Bước đầu xây dựng danh mục tương tác thuốc và đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tại các phòng khám nội bệnh viện đa khoa vĩnh long năm 2020

Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng của danh mục thuốc tương tác 57 Phụ lục 1: Bảng đánh giá hiệu quả sử dụng danh mục tương tác thuốc 77 Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN HOÀNG ANH

BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC

VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI CÁC

PHÕNG KHÁM NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

VĨNH LONG NĂM 2020

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆN

MÃ SỐ CHUYÊN NGÀNH: 8720802

HÀ NỘI, 2020 HUPH

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

TRẦN HOÀNG ANH

BƯỚC ĐẦU XÂY DỰNG DANH MỤC TƯƠNG TÁC THUỐC

VÀ ĐÁNH GIÁ MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TẠI CÁC

PHÕNG KHÁM NỘI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

đề trong suốt quá trình nghiên cứu, thực sự là những bài học vô cùng quý giá đối với tôi không chỉ trong quá trình viết luận án mà cả trong hoạt động nghiên cứu chuyên môn sau này

Tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành đến Quý Thầy Cô Phòng đào tạo sau Đại học - trường đại học Y tế Công cộng, đã tận tình giảng dạy trong quá trình học cũng như quá trình làm luận văn tốt nghiệp

Xin cảm ơn quý Thầy Cô trường Đại học Trà Vinh đã tận tình giúp đỡ trong quá trình học cũng như thực hiện nghiên cứu

Tôi xin cảm Lãnh đạo Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Long và tập thể nhân viên tại Bệnh viện, nơi tôi đang công tác, những đồng nghiệp đã chia sẻ, động viên, giúp

đỡ để tôi hoàn thành luận văn này

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn gia đình đã động viên và hỗ trợ tôi rất nhiều về mặt

thời gian, hy sinh về vật chất lẫn tinh thần để giúp tôi hoàn thành luận án này

Xin chân thành cảm ơn tất cả mọi người

HUPH

1.4 Thực trạng xây dựng và áp dụng danh mục tương tác thuốc trên thế giới

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc 18

3.1 Kết quả xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú ý có ý nghĩa lâm

HUPH

3.2 Tỷ lệ tương tác thuốc tại các phòng khám nội bệnh viện đa khoa Vĩnh

3.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến áp dụng danh mục thuốc tương tác tại phòng

4.1 Xây dựng, áp dụng danh mục tương tác thuốc tại phòng khám nội - Bệnh

4.2 Tỷ lệ tương tác thuốc tại các phòng khám nội bệnh viện đa khoa Vĩnh

4.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến sử dụng của danh mục thuốc tương tác 57

Phụ lục 1: Bảng đánh giá hiệu quả sử dụng danh mục tương tác thuốc 77 Phụ lục 2: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo bệnh viện 79 Phụ lục 3: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo Khoa Dược 81 Phụ lục 4: Hướng dẫn phỏng vấn sâu lãnh đạo Khoa Khám 83 Phụ lục 5: Hướng dẫn phỏng vấn sâu Bác sỹ điều trị và Dược sỹ dược lâm sàng 85

Phụ lục 7: Danh mục thuốc điều trị ngoại trú Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long 88

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

AAP Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kì (the American Academy

of Pediatrics ADR Phản ứng có hại của thuốc (Adverse Drug Reaction) ADE Biến cố bất lợi của thuốc (Adverse Drug Event)

CDC Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì

(Centers for Disease Control and Prevention)

SDI Stockley’s Drug Interactions Pocket Companion

WHO Tổ chức Y tế thế giới (The World Health Organization)

HUPH

DANH MỤC BẢNG VÀ SƠ ĐỒ DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Các quy định về kê đơn thuốc tại Việt Nam 10 Bảng 2.1: Quy ước mức độ đánh giá tương tác thuốc (4) 34 Bảng 3.1: Danh mục các cặp tương tác thuốc cần chú ý có ý nghĩa lâm sàng 36

DANH MỤC SƠ ĐỒ

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ xây dựng danh mục tương tác thuốc và đánh giá tỷ lệ tương tác

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Xây dựng và đánh giá hiệu quả danh mục tương tác nhằm giảm các tương tác bất lợi có thể xảy ra trong quá trình kê đơn thuốc Tại phòng khám Nội của Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long xảy ra nhiều tương tác thuốc bất lợi đặc biệt nhóm bệnh tim mạch, nghiên cứu thực hiện nhằm xây dựng, áp dụng danh mục tương tác thuốc

và mô tả một số yếu tố ảnh hưởng tới quá trình kê đơn thuốc sau khi sử dụng danh mục tương tác thuốc tại các phòng khám nội - Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, năm

2020

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa nghiên cứu định lượng và định tính Trong đó nghiên cứu định lượng khảo sát n=260 đơn thuốc sau khi áp dụng danh mục tương tác thuốc Nghiên cứu định tính phỏng vấn sâu các đối tượng

có liên quan trong nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu từ 269 hoạt chất trong danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện được đưa vào phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape.com và Drugs.Com

đã kiểm tra và chọn lọc được 23 cặp tương tác thuốc- thuốc thường gặp có ý nghĩa

lâm sàng Đặc điểm đơn thuốc sau khi áp dụng danh mục tương tác trong đó nhóm thuốc được chỉ định trong 1 đơn thuốc chủ yếu là 2 nhóm thuốc tim mạch 67,7% và tiêu hóa 60,4% Số lượng thuốc được sử dụng trung bình trong kê đơn: 4,55 ± 1,917 Đơn đơn xảy ra phổ biến từ 1 tương tác thuốc 25,8% và 2 tương tác thuốc 10,8% Số đơn thuốc xảy ra từ 3 là 5,8% và lớn hơn 3 tương là 1,9% Tương tác xảy

ra ở mức độ nghiêm trọng, thay thế thuốc khác 11,3% và có chống chỉ định 2,6% Một số yếu tố ảnh hưởng, đối tượng người bệnh đa số là người cao tuổi mắc nhiều bệnh kèm theo số lượng thuốc điều trị nhiều tăng nguy cơ xảy ra tương tác Kinh nghiệm và thâm niên của bác sỹ ảnh hưởng trực tiếp đến chất lượng của một đơn thuốc Thiếu đội ngũ dược lâm sàng, làm giảm khả năng phát hiện tương tác thuốc nguy hiểm Tình trạng quá tải không thường xuyên, tuy nhiên ở một số thời điểm vẫn xảy ra tình trạng quá tải Danh mục tương tác trên văn bản, gây khó khăn

cho việc tra cứu, bệnh viện chỉ có phần mềm kê đơn thuốc nhưng chưa có tích hợp

HUPH

cảnh báo tương tác thuốc Tập huấn đào tạo chưa được tổ chức thường xuyên, cảnh báo tương tác thuốc bất lợi chủ yếu trên các cuộc họp chuyên môn, chưa tập huấn

cụ thể cho từng bác sỹ Công tác bình đơn thuốc chưa thực hiện tốt, còn mang tính hình thức, chưa mang lại hiện Vì vậy, việc hoàn thiện danh mục tương tác thuốc trong danh mục thuốc của bệnh viện góp phần làm giảm tương tác thuốc, từ cơ sở

đó phát triển danh mục tương tác thuốc điện tử nhằm sử dụng hiệu quả trong kê đơn thuốc của bệnh viện

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc là vấn đề thường gặp trong thực hành lâm sàng và là một trong những nguyên nhân gây ra các biến cố bất lợi của thuốc, bao gồm các phản ứng có hại hoặc xuất hiện độc tính trong quá trình sử dụng, dẫn đến thất bại điều trị, thậm chí có thể gây tử vong cho bệnh nhân (1), (2) Theo “Sách tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” thì tỷ lệ các phản ứng có hại (ADR) khi kết hợp nhiều loại thuốc

sẽ tăng theo cấp số nhân Một thống kê dịch tễ học cho thấy tỷ lệ ADR là 7% ở bệnh nhân dùng phối hợp 6-10 loại thuốc, nhưng tỷ lệ này sẽ là 40% khi dùng phối hợp 16-20 loại (3) Để kịp thời phát hiện, ngăn ngừa và xử trí tương tác thuốc, các bác sĩ và dược sĩ thường phải tra cứu thông tin trong các cơ sở dữ liệu (CSDL) khác nhau như sách tham khảo, phần mềm, tra cứu trực tuyến, tuy nhiên việc này trong thực tế còn gặp nhiều khó khăn

Các CSDL về tương tác thuốc thường không đồng nhất trong việc liệt kê tương tác và nhận định mức độ nghiêm trọng của các tương tác, khiến cán bộ y tế mất nhiều thời gian tra cứu các CSDL khác nhau, không phù hợp với thực tế vốn yêu cầu xử lý vấn đề một cách nhanh chóng Mặt khác, trong nhiều trường hợp các CSDL còn đưa ra “cảnh báo giả”, nghĩa là cảnh báo về những tương tác thuốc không có ý nghĩa trên lâm sàng Nếu những “cảnh báo giả” xuất hiện quá nhiều, các bác sĩ có xu hướng bỏ qua cảnh báo được đưa ra và điều này trở nên nguy hiểm nếu

họ bỏ qua cả những cảnh báo về tương tác nghiêm trọng Để giảm thiểu những khó khăn trên và ngăn ngừa các tương tác thuốc bất lợi nghiêm trọng xảy ra trên lâm sàng, việc tra cứu CSDL nên được kết hợp với hoạt động tư vấn sử dụng thuốc của Dược sĩ lâm sàng (4)

Trên thế giới có nhiều nghiên cứu đã ghi nhận hiệu quả hoạt động tư vấn của dược sĩ lâm sàng trong giảm thiểu tương tác thuốc Tại Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long, thông qua hoạt động giám sát sử dụng thuốc trong đơn thuốc ngoại trú hàng tháng đã phát hiện nhiều đơn thuốc có xảy ra tương tác thuốc trong đơn và tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc ngày càng tăng do phối hợp nhiều thuốc Vì vậy, việc xây dựng một danh mục tương tác thuốc cần chú ý trong thực hành lâm sàng tại Bệnh

HUPH

viện Đa khoa Vĩnh Long là rất cần thiết với bác sĩ kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú

Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long là bệnh viện đa khoa hạng II có quy mô lớn tại Vĩnh Long với mô hình bệnh tật đa dạng và luôn tiếp nhận số lượng lớn bệnh nhân trên địa bàn tỉnh điều trị không thành công ở các bệnh viện tuyến dưới hoặc cơ

sở điều trị tư nhân chuyển đến Với số lượng khám chữa bệnh lớn như hiện nay sẽ không tránh khỏi những sai sót và bất cập trong việc kê đơn sử dụng thuốc Chính

vì vậy, công tác giám sát việc sử dụng thuốc an toàn hợp lý mang lại hiệu quả điều trị cao tiết kiệm chi phí cho người bệnh, ngân sách nhà nước… Do đó, tương tác thuốc luôn là vấn đề được quan tâm trong điều trị, là một trong những nhiệm vụ quan trọng góp phần tăng cường kiểm soát tương tác thuốc bất lợi nâng cao chất lượng dịch vụ y tế, hiệu quả sử dụng chi phí Bảo hiểm Y tế tại Bệnh viện Câu hỏi đặt ra: “Hiệu quả của việc xây dựng danh mục tương tác thuốc tại phòng khám nội khoa của bệnh viện như thế nào? Yếu tố ảnh hưởng là gì?”

Xuất phát từ yêu cầu thực tế trên, tôi tiến hành thực hiện đề tài “Bước đầu xây dựng danh mục tương tác thuốc và đánh giá một số yếu tố ảnh hưởng tại các phòng khám nội bệnh viện đa khoa Vĩnh Long năm 2020”

HUPH

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

1 Xây dựng và áp dụng danh mục tương tác thuốc tại phòng khám nội - Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long năm 2020

2 Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng tới tương tác thuốc trong kê đơn thuốc tại các phòng khám nội - Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long, năm 2020

HUPH

Chương 1

TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm dùng trong nghiên cứu

1.1.1 Khái niệm thuốc kê đơn và thuốc không kê đơn

Thuốc không kê đơn là: “thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng không cần

đơn thuốc thuộc Danh Mục thuốc không kê đơn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành”

(5)

Thuốc kê đơn là thuốc khi cấp phát, bán lẻ và sử dụng phải có đơn thuốc, nếu

sử dụng không theo đúng chỉ định của người kê đơn thì có thể nguy hiểm tới tính mạng, sức khỏe (5)

1.1.2 Khái niệm về ADR

Một phản ứng có hại của thuốc (ADR) là: “Phản ứng có hại của thuốc là

phản ứng độc hại, không được định trước, xuất hiện ở liều thường dùng cho người

để phòng bệnh, chẩn đoán hay chữa bệnh hoặc nhằm thay đổi một chức năng sinh

lý Định nghĩa này không bao gồm các trường hợp thất bại trị liệu, quá liều, lạm dụng thuốc, không tuân thủ và sai sót trong trị liệu”(6)

Phản ứng có hại của thuốc có thể dự đoán được (nghĩa là có thể kiểm soát, có thể tránh được hoặc không) hoặc không thể dự đoán được; nó có thể xảy ra thường xuyên hoặc không thường xuyên đối với một thuốc hay nhiều thuốc mà hậu quả của

nó có thể nghiêm trọng hoặc không nghiêm trọng Việc phát hiện nhanh những phản ứng có hại phụ thuộc vào thời gian xử trí và công tác tổ chức hệ thống Cảnh giác Dược (6)

Nghiên cứu về ADR là mối quan tâm của lĩnh vực được gọi là cảnh giác

dược Một sự kiện thuốc bất lợi (ADE) đề cập đến bất kỳ thương tích nào xảy ra tại

thời điểm sử dụng thuốc, cho dù nó có được xác định là nguyên nhân gây thương tích hay không ADR là một loại ADE đặc biệt trong đó mối quan hệ nhân quả có thể được hiển thị ADR chỉ là một loại tác hại liên quan đến thuốc, vì tác hại cũng

có thể được gây ra bằng cách bỏ qua để dùng thuốc được chỉ định (7)

HUPH

1.1.3 Kê đơn thuốc điều trị ngoại trú

Kê đơn là một khâu quan trọng trong chu trình cung ứng thuốc Theo Quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, đơn thuốc là căn cứ hợp pháp để bán thuốc, cấp phát thuốc, pha chế thuốc theo đơn và sử dụng thuốc (8)

Nguyên tắc kê đơn thuốc ngoại trú

1 Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

2 Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

3 Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc dạng đơn chất hoặc thuốc generic

4 Việc kê đơn thuốc phải phù hợp với một trong các tài liệu sau đây:

a) Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hoặc Hướng dẫn điều trị và chăm sóc HIV/AIDS do Bộ Y tế ban hành hoặc công nhận; Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của cơ sở khám, chữa bệnh xây dựng theo quy định tại Điều 6 Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện trong trường hợp chưa có hướng dẫn chẩn đoán và điều trị của Bộ Y tế

b) Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc đi kèm với thuốc đã được phép lưu hành c) Dược thư quốc gia của Việt Nam;

5 Không được kê vào đơn thuốc các nội dung quy định tại Khoản 15 Điều 6 Luật dược, cụ thể:

a) Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

b) Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,

HUPH

thuốc Kết quả là làm tăng hoặc giảm tác dụng và độc tính của một trong các thuốc

đó (1), (10), (11)

Tương tác có thể gây hại, như warfarin làm chảy máu ồ ạt khi phối hợp với phenylbutazon (1) Liều thấp cimetidin cũng có thể làm tăng nồng độ theophylin trong huyết tương tới mức gây ngộ độc (co giật) Isoniazid (INH) làm tăng nồng độ phenytoin trong huyết tương tới ngưỡng gây độc Tương tác thuốc có khi làm giảm hiệu lực thuốc Uống các tetracyclin hoặc fluoroquinolon cùng thuốc kháng acid hoặc chế phẩm của sữa sẽ tạo phức hợp và mất tác dụng kháng khuẩn(1)

Tương tác thuốc đôi lúc mang lại lợi ích đáng kể, như phối hợp thuốc hạ huyết áp với thuốc lợi tiểu để điều trị tăng huyết áp (1)

Tương tác thuốc có thể vừa lợi vừa hại (con dao 2 lưỡi), ví dụ kết hợp rifampicin với isoniazid để chống trực khuẩn lao (có lợi), nhưng dễ gây viêm gan (có hại) (1)

Nhìn chung, thầy thuốc chủ động phối hợp thuốc nhằm lợi dụng tương tác thuốc để tăng hiệu quả điều trị, giảm tác dụng phụ hoặc để giải độc thuốc

Tuy nhiên, trong thực tế điều trị có những tình huống thầy thuốc không lường trước được tương tác thuốc: cùng một thuốc, cùng một mức liều điều trị nhưng khi phối hợp với thuốc này lại giảm hoặc mất tác dụng; ngược lại khi phối hợp với thuốc kia, lại xảy ra ngộ độc Kết quả là gây nguy hiểm cho bệnh nhân, giảm hiệu quả điều trị và có thể ảnh hưởng tới các kết quả xét nghiệm khác (3), (12)

Chính vì vậy, công việc phát hiện, kiểm soát và xử trí tình trạng tương tác thuốc trong kê đơn thuốc có ý nghĩa rất quan trọng tăng hiệu quả trong quá trình điều trị cho người bệnh

1.1.2.2 Tầm quan trọng của tương tác thuốc

Tương tác thuốc là yếu tố quan trọng có thể dẫn đến thất bại điều trị hoặc làm tăng khả năng xuất hiện các ADR ở mức độ nặng Một nghiên cứu tiến hành trên cơ sở dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện được của Cơ quan Quản lý Dược phẩm

và Thiết bị y tế của Croatia đã cho thấy 7,8% số ADR được báo cáo có liên quan đến tương tác thuốc Một tổng quan hệ thống thực hiện năm 2007 đã chỉ ra rằng

HUPH

tương tác thuốc là nguyên nhân của 0,054% trường hợp cấp cứu, 0,57% trường hợp nhập viện và 0,12% trường hợp tái nhập viện Trên bệnh nhân cao tuổi, tương tác thuốc là nguyên nhân dẫn đến 4,8% các trường hợp nhập viện Cùng với các hậu quả trong điều trị, tương tác thuốc còn gây ra những thiệt hại về mặt kinh tế cho cả bệnh nhân và các hãng dược phẩm Tương tác thuốc là một trong các nguyên nhân làm tăng chi phí và kéo dài thời gian nằm viện của bệnh nhân Đối với các hãng sản xuất dược phẩm, tương tác thuốc gây thiệt hại lớn tài chính và tiêu tốn thời gian nếu một thuốc bị rút khỏi thị trường do liên quan đến tương tác thuốc (12), (13)

1.1.2.3 Phân loại tương tác

Các tương tác thuốc được chia làm 2 loại theo cơ chế xảy ra tương tác:

- Tương tác dược lực học:

Đây là loại tương tác thể hiện tại receptor hoặc trên cùng hướng tác dụng của một hệ thống sinh lý Kết quả của phối hợp thuốc có thể dẫn đến tăng hiệu quả hoặc độc tính (hiệp đồng) hoặc ngược lại, giảm tác dụng (đối kháng)

- Tương tác dược động học

Tương tác xảy ra trong quá trình hấp thu, phân bố, chuyển hóa và thải trừ của thuốc; hậu quả làm tăng hoặc giảm nồng độ thuốc trong máu dẫn đến quá liều hoặc ngược lại giảm hiệu quả điều trị Nguy hiểm thường xảy ra khi phối hợp những thuốc có độc tính cao hoặc có chỉ số điều trị hẹp, vì nồng độ thuốc chỉ thay đổi ít có thể đã dẫn đến những hậu quả có hại rõ rệt trên lâm sàng Tương tác loại này khó đoán trước vì không liên quan đến tác dụng dược lý

Tương tác theo cơ chế dược động học có thể xảy ra ở cả 4 giai đoạn trong vòng tuần hoàn của thuốc:

- Tương tác dược động học trong giai đoạn hấp thu

Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình hấp thu thuốc theo một số cơ chế như thay đổi pH dạ dày, thay đổi nhu động tiêu hóa, tạo phức khó hấp thu giữa hai thuốc, do cản trở cơ học tạo lớp ngăn tiếp xúc với niêm mạc dạ dày (1), (10)

- Tương tác dược động học trong giai đoạn phân bố

Tương tác thuốc xảy ra khi một thuốc đẩy thuốc khác ra khỏi protein liên kết gây tăng nồng độ thuốc tự do, dẫn đến tăng tác dụng và tăng độc tính

HUPH

Tương tác này đặc biệt có ý nghĩa với thuốc có tỉ lệ gắn vào protein huyết tương cao (trên 90%) và có phạm vi điều trị hẹp như: thuốc chống đông máu loại kháng vitamin K, sulfamid hạ đường huyết, thuốc chống ung thư, đặc biệt là methotrexat (2)

- Tương tác dược động học trong giai đoạn chuyển hóa

Tương tác thuốc xảy ra khi phối hợp các thuốc chuyển hóa thuốc chủ yếu diễn ra ở gan với thành phần tham gia chuyển hóa là hệ enzym cytocrom P450 ở gan (CYP450) Hiện tượng cảm ứng hoặc ức chế enzym gan làm thay đổi chuyển hóa thuốc, dẫn đến làm tăng hoặc giảm tác dụng dược lý và độc tính của thuốc (1)

Phụ nữ đang dùng thuốc tránh thai đường uống, nếu bị lao dùng thêm rifampicin, hoặc bị động kinh dùng thêm phenytoin, có thể sẽ bị “vỡ kế hoạch” do estrogen trong thuốc tránh thai bị giảm hiệu quả vì bị chuyển hóa nhanh, hàm lượng trở nên thấp (1)

- Tương tác dược động học trong giai đoạn thải trừ

Các thuốc bị ảnh hưởng nhiều bởi tương tác này là những thuốc bài xuất chủ yếu qua thận ở dạng còn hoạt tính Tương tác thuốc làm thay đổi quá trình thải trừ thuốc qua thận theo cơ chế như thay đổi pH nước tiểu, cạnh tranh chất mang với các thuốc thải trừ qua ống thận(1)

Dùng probenecid sẽ làm chậm thải trừ penicilin, thiazid làm giảm thải trừ acid uric nên có thể gây nên bệnh gout (1)

1.2 Phần mềm kiểm tra tương tác thuốc

Các phần mềm tra cứu tương tác thuốc ra đời với ưu điểm nổi bật như cho phép phát hiện và đưa ra những thông tin về tương tác thuốc một cách đầy đủ và nhanh chóng, hỗ trợ khả năng tra cứu, phân loại dược phẩm, thông tin về ảnh hưởng của thuốc đối với các kết quả xét nghiệm… nên có tính linh hoạt cao, đáp ứng được những thay đổi liên tục trong điều trị Vì vậy áp dụng phần mềm duyệt tương tác thuốc trong điều trị sẽ đem lại hiệu quả thiết thực cho mỗi cơ sở y tế

1.2.1 Sơ lược về Drugs.com và cơ sở dữ liệu Drug interaction:

Drugs.com là một cơ sở dữ liệu lớn chứa thông tin nhiều loại thuốc được tìm thấy ở gần 185 quốc gia trên thế giới, chứa hơn 40.000 tên thuốc tại cả thị trường

HUPH

trong và ngoài nước Mỹ Drug interactions là một trong những ứng dụng của website này Nó hoàn toàn miễn phí và có thể dễ dàng đăng ký tài khoản để sử dụng hoặc sử dụng mà không cần đăng ký (14)

Cơ sở dữ liệu trong Drug interaction phát triển bởi công ty Cerner Multum (gọi tắt là Multum) Cơ sở dữ liệu của Multum được lấy từ những nguồn như Trung tâm kiểm soát và phòng ngừa dịch bệnh Hoa Kì (Centers for Disease Control and Prevention - CDC), Tổ chức Y tế Thế giới (the World Health Organization - WHO) và Viện Hàn lâm Nhi khoa Hoa Kì (the American Academy

of Pediatrics – AAP) Đây là một nguồn tài nguyên thông tin được thiết kế để giúp các nhân viên y tế trong việc chăm sóc bệnh nhân của họ và cung cấp cho người dùng các thông tin thuốc cụ thể

Đây là cơ sở dữ liệu thường được dùng tra cứu tương tác thuốc được khuyến

cáo sử dụng Nghiên cứu về tương tác thuốc có sử dụng Drugs.com như Trần

Quang Thịnh tại Bệnh viện Bưu Điện, Nghiên cứu của Hoàng Kim Huyền và Ngô Chí Dũng khảo sát đánh giá một số phần mềm tra cứu tương tác thuốc online đây là trang web có nguồn dữ liệu lớn và được sử dụng bởi Cục quản lý dược phẩm và thực phẩm Hoa Kỳ (14)

Tra cứu Drugs.com có ưu điểm là thao tác đơn giản, dễ thực hiện, cho kết

quả nhanh, có giải thích cơ chế của mỗi tương tác thuốc, mức độ tương tác (nghiêm trọng, trung bình, nhẹ) và trong một số trường hợp, có thể cung cấp các khuyến cáo

để quản lý tương tác

1.2.2 Sơ lược về Medscape.com và cơ sở dữ liệu

Medscape.com là phần mềm hỗ trợ tra cứu trực tuyến kiểm tra tương

tác thuốc của hàng chục ngàn tương tác giữa thuốc thương hiệu và thuốc generic, thuốc không kê đơn khác nhau trong việc điều trị cùng một loại bệnh, các phản hồi của các bệnh nhân đã từng điều trị Với hơn 8000 các chuyên mục hoàn thiện về Bệnh, các rối loạn, được viết bởi các chuyên gia, đầy đủ cho các chuyên khoa

Kết quả cho thấy, về mức độ tiện lợi, các phần mềm đều đáp ứng được đa số các tiêu chuẩn đề ra (có nhiều cửa sổ, phím tắt; nhập được cả tên hoạt chất, biệt dược, tên viết tắt; có thể thay đổi thành phần đơn khi tra cứu…) với sai khác không

HUPH

đáng kể Về khả năng quản lý tương tác, cả 2 phần mềm đều có khả năng phát hiện

3 loại tương tác chính là thuốc - thuốc, thuốc - thức ăn, thuốc - đồ uống và đều đưa

ra cơ chế của tương tác cũng như hướng xử trí Số điểm đạt được ở các phần mềm tương tự nhau, khoảng 6-7/13 tiêu chí Về khả năng phát hiện tương tác, không có phần mềm nào đạt điểm tối đa (= 1) Từ đó, đề tài đưa ra đề xuất là cần phải nhanh chóng xây dựng phần mềm hỗ trợ kê đơn thuốc của Việt Nam dựa trên những kinh nghiệm và ưu điểm của các phần mềm đã có với cơ sở dữ liệu đầy đủ, chính xác và phù hợp với hoàn cảnh Việt Nam (14)

1.3 Các quy định về kê đơn thuốc tại Việt Nam

Bảng 1.1: Các quy định về kê đơn thuốc tại Việt Nam

Thời gian Tên văn bản Nội dung liên quan đến công tác

quản lý kê đơn thuốc

10/6/2012 Thông tư số

BYT quy định

22/2012/TT-tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện

Yêu cầu, chức trách, nhiệm vụ của dược sĩ làm công tác dược lâm sàng

- Yêu cầu về trình độ tối thiểu là dược sĩ đại học

- Chức trách, nhiệm vụ:

+ Chịu trách nhiệm về thông tin thuốc trong bệnh viện, triển khai mạng lưới theo dõi, giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốn của thuốc và công tác cảnh giác dược

+ Tư vấn về sử dụng thuốc an toàn, hợp lý cho Hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ y tế và người bệnh

+ Tham gia theo dõi, kiểm tra, giám sát việc kê đơn thuốc nội trú và ngoại trú nhằm đẩy mạnh việc sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả + Hướng dẫn và kiểm tra việc sử dụng thuốc trong bệnh viện; chịu trách nhiệm tính toán hiệu chỉnh liều đối với người bệnh cần điều chỉnh

HUPH

liều; được quyền xem xét thay thế thuốc (nếu phát hiện thấy có tương tác trong kê đơn, kê đơn cùng hoạt chất, thuốc trong kho của khoa Dược hết) bằng thuốc tương đương đồng thời thông tin lại cho khoa lâm sàng biết và thống nhất việc thay thế thuốc

+ Tham gia nghiên cứu khoa học và bồi dưỡng nghiệp vụ

20/12/2012 Thông tư

BYT hướng dẫn hoạt động dược lâm sàng trong bệnh viện

31/2012/TT Thông tư 31/2012/TT-BYT Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư hướng dẫn hoạt động dược

lâm sàng trong bệnh viện ngày 20 tháng 12 năm

2012

08/08/2013 Thông tư số

BYT quy định

21/2013/TT-về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc

và điều trị trong bệnh viện

Xây dựng các quy định về quản lý và sử dụng thuốc trong bệnh viện

Hội đồng xây dựng các quy định cụ thể về:

- Các tiêu chí lựa chọn thuốc để xây dựng danh mục thuốc bệnh viện;

- Lựa chọn các hướng dẫn điều trị (các phác đồ điều trị) làm cơ sở cho việc xây dựng danh mục thuốc;

- Quy trình và tiêu chí bổ sung hoặc loại bỏ thuốc

ra khỏi danh mục thuốc bệnh viện;(15)

04/3/2016 Quyết định số

772/QĐ-BYT Hướng dẫn thực hiện quản lý sử dụng kháng sinh

Thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh

- HĐT và ĐT tư vấn cho lãnh đạo bệnh viện ra quyết định thành lập nhóm quản lý sử dụng kháng sinh (QLSDKS) tại bệnh viện và phân công nhiệm vụ cho từng thành viên, quy định vai

HUPH

trong bệnh viện trò và sự hỗ trợ qua lại của các thành viên trong

Sử dụng thuốc trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được thực hiện theo quy định của pháp luật

về khám bệnh, chữa bệnh

Nội dung hoạt động dược lâm sàng

- Tư vấn và giám sát việc kê đơn và sử dụng thuốc

- Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, người sử dụng thuốc và cộng đồng

- Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc và giám sát việc thực hiện các quy trình này

- Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc tại

52/2017/TT-Nguyên tắc kê đơn thuốc

- Chỉ được kê đơn thuốc sau khi đã có kết quả khám bệnh, chẩn đoán bệnh

- Kê đơn thuốc phù hợp với chẩn đoán bệnh và mức độ bệnh

- Việc kê đơn thuốc phải đạt được mục tiêu an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn thuốc

HUPH

điều trị ngoại trú dạng đơn chất hoặc thuốc generic

Không được kê vào đơn thuốc:

- Không được kê vào đơn thuốc: được mục tiêu

an toàn, hợp lý và hiệu quả Ưu tiên kê đơn t

- Các thuốc, chất không nhằm mục đích phòng bệnh, chữa bệnh;

- Các thuốc chưa được phép lưu hành hợp pháp tại Việt Nam,

- Thực phẩm chức năng;

- Mỹ phẩm (17)

19/4/2018 Văn bản hợp

nhất số 07/2018/VBHN-BYT

Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc

- Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền

sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc

- Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau:

+ Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; + Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

+ Phù hợp với tuổi và cân nặng;

+ Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

+ Không lạm dụng thuốc

- Cách ghi chỉ định thuốc(18)

22/8/2018 Thông tư

18/2018/TT-Thông tư 18/2018/TT-BYT ngày 22/8/2018 của

Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư sửa đổi,

HUPH

BYT bổ sung một số Điều của Thông tư số

52/2017/TT-BYT ngày 29 tháng 12 năm 2017 quy định về đơn thuốc và kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong Điều trị ngoại trú

1.4 Thực trạng xây dựng và áp dụng danh mục tương tác thuốc trên thế giới

và tại Việt Nam

1.4.1 Trên thế giới

Một nghiên cứu của Remesh và các cộng sự được thực năm 2013 nghiên cứu cắt ngang trong 2 tháng năm 2012 tại các khoa Phẫu thuật, Chỉnh hình, Tai Mũi Họng, Mắt, Nội và Nhi của một bệnh viện ở Ấn Độ cho thấy số thuốc trung bình được kê đơn cho 1 bệnh nhân là: 4,1 2,9, số kháng sinh trung bình được kê đơn cho một bệnh nhân 1,5 0,89, kháng sinh chiếm 36,8% số thuốc được kê đơn, tỷ lệ bệnh nhân được kê đơn kháng sinh là 46%, kháng sinh được sử dụng nhiều nhất thuộc nhóm Beta-lactam (60,2%), có 60% kháng sinh được dùng theo đường tiêm

(19)

Lara Magro và cộng sự (2012) Tương tác thuốc là một vấn đề thường xảy ra trên lâm sàng Tần suất xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác thuốc xảy ra rất khác nhau, phụ thuộc rất lớn vào đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân nội trú, bệnh nhân ngoại trú, bệnh nhân được chăm sóc tại gia đình, bệnh nhân trẻ tuổi hay bệnh nhân cao tuổi ), phụ thuộc vào phương pháp nghiên cứu (tiến cứu hay hồi cứu), loại tương tác được ghi nhận (bất kỳ tương tác nào hay chỉ tương tác gây ra ADR) Các nghiên cứu khác nhau, sử dụng các công cụ phát hiện tương tác thuốc khác nhau, trên các đối tượng khác nhau, cho kết quả đơn thuốc có tương tác thuốc bất lợi

“tiềm tàng” rất cao (dao động từ 35-60%) (11)

Baxter Karen và cộng sự (2010) đã chỉ ra các cặp tương tác thuốc bất lợi

“tiềm tàng” (Potential Adverse Drug Interaction): > 2500 cặp; tuy nhiên không phải lúc nào chúng cũng biểu hiện hậu quả hoặc thực tế phát hiện trên lâm sàng (20)

Một nghiên cứu hồi cứu trên 520 bệnh nhân tại Bệnh Viện Đại Học Y Ljubljana (Slovenia) năm 2010 nhận thấy tương tác thuốc bất lợi “tiềm tàng” lên

HUPH

đến 51% trong các đơn thuốc bệnh nhân đang dùng (đánh giá tại thời điểm nhập viện), 63% trong đơn thuốc ra viện; trong đó tương tác thuốc được phần mềm xếp vào loại “Major” - tương tác thuốc nghiêm trọng tương ứng là 13% và 18% Tuy nhiên, trong số các trường hợp đơn thuốc nhập viện có tương tác thuốc “tiềm tàng”, chỉ có 2,4% bệnh nhân có lý do nhập viện liên quan đến tương tác thuốc (21)

Tương tác thuốc cũng là nguyên nhân liên quan đến các ADR Người cao tuổi nhập viện do ADR liên quan tới tương tác thuốc với tỷ lệ đến 14,7% (22) Tại Italia, một nghiên cứu trên 45.315 ADR, 21,7% có thể được giải thích liên quan đến tương tác thuốc (23)

Phân tích dữ liệu báo cáo ADR tự nguyện tại trung tâm cảnh giác dược Canada, trong 1.193 báo cáo ADR trên bệnh nhi, có 1% liên quan đến tương tác thuốc Nghiên cứu thuần tập hồi cứu trên 433 BN >60 tuổi tại một trung tâm chăm sóc sức khỏe ban đầu (Brazil) trong thời gian từ 11/2010 đến 11/201 1, kết quả: Tỷ

lệ tương tác thuốc gây ADR: 6% (n=30) Trong đó các thuốc thường gặp TTT: warfarin (37 %), acetylsalicylic acid (17 %), digoxin (17 %), spironolacton (17 %) Một số ADR do tương tác thuốc được kể đến như xuất huyết tiêu hóa (37%), tăng kali máu (17%), bệnh lý cơ (13%) (24)

Nghiên cứu năm 2019 của tác giả Tayane Oliveira Dos Santos nghiên cứu ước tính tỷ lệ tương tác thuốc và các yếu tố liên quan ở người lớn tuổi được theo dõi trong dịch vụ quản lý thuốc toàn diện tại Chăm sóc Ban đầu Kết quả nghiên cứu trong đó, độ tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 70,2 7,8 tuổi; 52,2% từ 60 đến 69 tuổi và 61,3% là nữ Trong số người lớn tuổi, 94,5% sử dụng hai loại thuốc trở lên (điều kiện để xảy ra tương tác thuốc - thuốc) Tỷ lệ tương tác thuốc theo tiêu chí của Beers là 4,9% Sau khi phân tích đa biến, các bệnh về hệ thần kinh trung ương, rối loạn nhịp tim, số lượng thuốc và giới tính nữ có liên quan tích cực đến tương tác thuốc Tỷ lệ tương tác thuốc theo Dumbreck là 27,2% Sau khi phân tích

đa biến, số lượng thuốc, sự hiện diện của suy tim và chỉ số bệnh đi kèm Charlson lớn hơn 1 là những tình trạng có liên quan tích cực đến tương tác thuốc Phương pháp tiếp cận tổng thể và cá nhân hóa được sử dụng trong các dịch vụ quản lý thuốc

HUPH

toàn diện cho bệnh nhân lớn tuổi là quan trọng, xem xét tỷ lệ tương tác thuốc và nhu cầu giảm thiểu các tác dụng phụ (25)

Nghiên cứu năm 2018 của tác giả SMM Meslin năm 2018 nghiên cứu cảnh báo tương tác thuốc được thực hiện trong hệ thống máy tính của bệnh viện nhập đơn đặt hàng của nhà cung cấp (CPOE) với đánh giá hạn chế Điều này làm tăng nguy cơ người kê đơn gặp quá nhiều cảnh báo không liên quan, dẫn đến mệt mỏi khi cảnh báo Trong nghiên cứu này, chúng tôi nhằm mục đích đánh giá mức độ phù hợp lâm sàng của các cảnh báo trước khi thực hiện trong CPOE bằng cách sử dụng hai cách tiếp cận phổ biến: bản tóm tắt và đánh giá của hội đồng chuyên gia Kết

quả nghiên cứu cho thấy không có sự thống nhất giữa các bản trích yếu trong việc

phân loại mức độ nghiêm trọng của DDI (α của Krippendorff: 0,03; khoảng tin cậy 95%: -0,07 đến 0,14) Chỉ 10% cảnh báo DDI được xếp vào loại nghiêm trọng trong tất cả các bản tóm tắt Mặt khác, hội đồng đã đạt được sự đồng thuận về 12 trong số

13 cảnh báo đã được đưa ra cho họ về việc liệu chúng có nên được đưa vào CPOE hay không Việc sử dụng một nhóm chuyên gia và cho phép họ thảo luận quan điểm của mình một cách cởi mở có khả năng dẫn đến sự nhất trí cao về những cảnh báo nào nên được đưa vào hệ thống CPOE Trình bày các cảnh báo trong bối cảnh các trường hợp bệnh nhân cho phép các tham luận viên xác định các điều kiện mà các cảnh báo có liên quan về mặt lâm sàng Sự thống nhất không tốt giữa các bản trích yếu cho thấy rằng phương pháp luận này có thể không lý tưởng để đánh giá các cảnh báo DDI Thực hiện đánh giá trước khi thực hiện các cảnh báo DDI trước khi chúng được kích hoạt tạo cơ hội giảm thiểu nguy cơ mệt mỏi khi cảnh báo trước khi người kê đơn tiếp xúc với cảnh báo dương tính giả (26)

1.4.2 Tại Việt Nam

Theo Trần Nhân Thắng, Cẩn Tuyết Nga (2012) nghiên cứu 100 bệnh án của bệnh nhân điều trị nội trú tại Viện Tim mạch- Bệnh Viện Bạch Mai từ 1/2007 đến hết tháng 6/2007 Bằng cách lấy mẫu ngẫu nhiên phân tầng Phát hiện tương tác thuốc bằng các phần mềm: MIMs Interactive 2001 và Drug Interaction Facts 1998 Kết quả cho thấy tỷ lệ bệnh án có tương tác thuốc (TTT) ở các cấp độ gặp phải trong thực hành lâm sàng tại Viện Tim mạch là tương đối cao (80-91%) Tỷ lệ TTT

HUPH

gặp phải tăng theo số lượng thuốc sử dụng trong bệnh án TTT gặp ở tất cả các cấp

độ tương ứng là: nặng: 8-9%, trung bình: 34-56% và nhẹ là 36-56% (24)

Năm 2012, Nguyễn Đức Phương đã xác định được 1 tương tác chống chỉ định và 44 tương tác nghiêm trọng /45 tương tác xây dựng trong danh mục Tỷ lệ xuất hiện tương tác trong đơn thuốc ngoại trú là 4% và không có bệnh án điều trị nội trú xuất hiện tương tác trong danh mục đã xây dựng (27)

Năm 2014, nghiên cứu Nguyễn Thị Hoài khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện E Hà Nội cho thấy rằng: trên 301 đơn thuốc của 58 bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa hồi sức tích cực - bệnh viện E,

tỉ lệ tương tác thuốc là 78,1%, tương ứng 93,1% số bệnh nhân có ít nhất 1 tương tác tiềm ẩn trong thời gian điều trị nội trú Số đơn có tương tác từ mức độ nghiêm trọng trở nên chiếm 59,8% (180 đơn) (28)

Năm 2016, nghiên cứu hồi cứu các tương tác thuốc thường gặp trong kê đơn tại các phòng khám nội Bệnh viện Đa Khoa Trung Tâm An Giang kết quả cho thấy trong 18.275 đơn thuốc BHYT ngoại trú của các phòng khám nội Tỷ lệ toa thuốc

có tương tác thuốc theo Medscape.com và Thongtinthuoc.com là 25% (4.558/18.275) và 30% (5.433/18.275) Theo Medscape.com có 292 cặp tương tác thuốc với 19 cặp tương tác ở mức độ nghiêm trọng Theo thongtinthuoc.com có 250 cặp tương tác thuốc với 19 cặp tương tác ở mức độ nặng Tỷ lệ toa thuốc có tương tác thuốc và mức độ của các cặp tương tác theo 2 nguồn tra cứu có thể khác nhau nhưng mục tiêu của nghiên cứu nhằm đưa ra các cặp tương tác thuốc thường gặp ở các phòng khám nội cần chú ý để có thể phòng tránh và sử dụng phù hợp mang lại hiệu quả trong điều trị (29)

1.5 Một số yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc

Trên thực tế nhiều yếu tố ảnh hưởng dẫn đến tình trạng tương tác thuốc bất lợi Hậu quả của tương tác thuốc có xảy ra hay không, nặng hay nhẹ phụ thuộc vào đặc điểm của từng cá thể bệnh nhân như tuổi, giới, bệnh lý mắt kém và phương pháp điều trị Trong đó, bác sỹ cũng trực tiếp khám chữa bệnh phải đặc biệt chú ý đến quá trình phối hợp thuốc đặc biệt là nhiều loại thuốc kết hợp nhằm làm giảm nguy cơ xảy ra tương tác bất lợi Một tương tác thuốc xảy ra không phải lúc nào

HUPH

cũng nguy hiểm Chính vì thế, đôi khi chỉ cần chú ý thận trọng đặc biệt cũng đủ làm giảm nguy cơ và hậu quả tương tác thuốc (4), (30)

1.5.1 Yếu tố liên quan đến thuốc

Số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng càng tăng thì bệnh nhân càng có nguy cơ cao gặp phải tương tác thuốc bất lợi Tỉ lệ gặp tương tác thuốc trong đơn có 3 đến dưới 6 thuốc gấp 3,39 lần so với ở những đơn có dưới 3 thuốc, tỉ lệ TTT trong đơn

có từ 6 thuốc trở lên gấp 7,69 lần so với đơn có ít hơn 3 thuốc (31)

Việc phối nhiều loại thuốc trong các bệnh về lão khoa, nhiễm trùng, bệnh nhân mắc các bệnh như lao, HIV,…Các nhóm thuốc có khoảng điều trị hẹp như các kháng sinh nhóm aminoglycosid, digoxin, wafarin, Gây nhiều tương tác thuốc bất lợi không mong muốn trong quá trình kê đơn

Nhiều bệnh lý đòi hỏi bệnh nhân phải sử dụng nhiều thuốc để đạt được hiệu quả điều trị mong muốn Ví dụ trong các bệnh lý đái tháo đường, tăng huyết áp, suy tim, hội chứng AIDS, bệnh Lao, động kinh hay bệnh tâm thần Trong khi đó, nhiều thuốc dùng trong điều trị lao hay cho bệnh nhân mắc hội chứng AIDS và thuốc chống động kinh lại có khả năng cảm ứng hay ức chế enzym chuyển hóa, dễ gây tương tác với các thuốc khác Một số tình trạng bệnh lý khác đòi hỏi phải được điều trị bằng những thuốc có khoảng điều trị hẹp Ví du, Lithium dùng để điều trị rối loạn lưỡng cực, thay đổi nhỏ nồng độ lithium trong máu do tương tác thuốc cũng có thể làm xuất hiện độc tính trên bệnh nhân (30, 32)

Liều lượng và liệu trình điều trị (ngắt quản/liên tục, ngắn hạn/dùng trong thời gian dài) Thời điểm dùng thuốc: ảnh hưởng của các thuốc làm thay đổi pH dạ dày, làm tăng hoặc giảm hấp thụ thuốc (30, 32)

Chế độ dùng thuốc có thể ảnh hưởng tới tương tác thuốc trên bệnh nhân Ví

dụ khi tăng liều fluconazol thì khả năng ức chế chuyển hóa của một số thuốc cũng tăng, tuy nhiên khi dùng liều duy nhất fluconazol ít gặp phải tương tác thuốc nghiêm trọng so với bệnh nhân dùng fluconazol hằng ngày (30, 32)

Liều dùng và tính chất dược động học của thuốc Nhiều tương tác thuốc xảy

ra phụ thuộc nồng độ của thuốc trong máu, do đó, liều dùng và tính chất dược động

HUPH

học của thuốc quyết định đến việc xảy ra tương tác và hậu quả của tương tác đó (33)

1.5.2 Yếu tố liên quan đến người bệnh

Các tương tác bất lợi thường được quan tâm nhiều hơn vì ý nghĩa bệnh lý của chúng, và cũng bởi vì chúng thường bất ngờ, và thậm chí có thể không được chẩn đoán Bằng cách nghiên cứu các điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện của các tương tác, có thể ngăn chặn chúng, hoặc ít nhất là chẩn đoán chúng kịp thời Các yếu tố hoặc điều kiện dẫn đến sự xuất hiện của các tương tác bất lợi từ phía người bệnh bao gồm (34):

Tuổi già : các yếu tố liên quan đến sinh lý con người thay đổi như thế nào theo tuổi có thể ảnh hưởng đến tương tác của thuốc Ví dụ, sự trao đổi chất của gan, chức năng thận, dẫn truyền thần kinh hoặc chức năng của tủy xương đều giảm theo tuổi tác Ngoài ra, ở tuổi già, cảm giác bị suy giảm làm tăng khả năng mắc sai sót trong việc quản lý thuốc (35) Ở những đối tượng bệnh nhân đặc biệt như: trẻ em, người cao tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú, bệnh nhân suy giảm chức năng gan, thận, bệnh nhân mắc các bệnh chuyển hóa hoặc nội tiết, các thông số dược động học

sẽ có những khác biệt tương đối so với người khỏe mạnh, dẫn đến nguy cơ gặp tương tác thuốc cao hơn Ngoài ra yếu tố di truyền cũng là một yếu tố nguy cơ xảy

ra tương tác thuốc Những bệnh nhân có gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen “chuyển hóa nhanh”

Trẻ em, người cao tuổi, giới tính nữ, người suy giảm chức năng gan, thận dễ xảy ra tương tác thuốc Người già có tỷ lệ gặp tương tác thuốc cao hơn, do bệnh nhân cao tuổi thường mắc bệnh mạn tính hoặc mắc kèm nhiều bệnh, dẫn đến phải

sử dụng nhiều thuốc cùng lúc và ở nhóm đối tượng này, có nhiều thay đổi sinh lý do quá trình lão hóa (như chức năng gan thận suy giảm) Phụ nữ có nguy cơ bị tương tác thuốc cao hơn so với nam giới Bệnh nhân béo phì hay suy dinh dưỡng, thường

có sự thay đổi mức độ chuyển hóa enzym vì thế đối tượng này nhạy cảm hơn và dễ

bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc hơn Những đối tượng khác có nguy cơ cao là những bệnh nhân bệnh nặng, bệnh nhân mắc bệnh tự miễn hay những bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cấy ghép cơ quan

HUPH

Đa phương pháp : Việc một bệnh nhân sử dụng nhiều loại thuốc để điều trị một hoặc nhiều bệnh Bệnh nhân càng dùng nhiều thuốc thì càng có nhiều khả năng tương tác với thuốc (35)

Yếu tố di truyền : Gen tổng hợp các enzym chuyển hóa thuốc Một số chủng tộc có các biến thể kiểu gen có thể làm giảm hoặc tăng hoạt động của các enzym này Hệ quả của điều này đôi khi là khuynh hướng tương tác thuốc lớn hơn và do đó

có khuynh hướng lớn hơn đối với các tác dụng phụ xảy ra Điều này được thấy trong các biến thể kiểu gen trong các isozyme của cytochrome P450 Yếu tố di truyền quyết định tốc độ chuyển hóa enzym Những bệnh nhân mang gen “chuyển hóa chậm” có tỷ lệ gặp phải tương tác thuốc thấp hơn so với những người mang gen

“chuyển hóa nhanh” (35)

Bệnh gan hoặc thận : Nồng độ trong máu của các loại thuốc được chuyển hóa ở gan và / hoặc được thải trừ qua thận có thể bị thay đổi nếu một trong hai cơ quan này không hoạt động bình thường Nếu đây là trường hợp, sự gia tăng nồng độ trong máu là bình thường (35)

Các bệnh nghiêm trọng có thể trở nên trầm trọng hơn nếu giảm liều lượng thuốc Một số có thể làm cho bệnh nhân có nguy cơ cao gặp tương tác thuốc, bệnh tim mạch (loạn nhịp, suy tim sung huyết), đái tháo đường, động kinh, bệnh lý tiêu hóa (loét đường tiêu hóa, chứng khó tiêu), bệnh lý gan, tăng lipid máu, suy chức năng tuyến giáp, bệnh mang virus HIV, bệnh nấm, bệnh tâm thần, suy chức năng thận, bệnh hô hấp (hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính) (30), (32)

1.5.3 Một số yếu tố khách quan

Tương tác thuốc có thể xảy ra do nhiều yếu tố khách quan từ quá trình hoạt động của bệnh viện cũng như từ CBYT trong đó khi nhiều bác sĩ cùng kê đơn Đôi khi khối lượng công việc: số lượng bệnh nhân quá đông, hay nguồn truy cập tương tác thuốc khác nhau sách vở, phần mềm hay trang web trực tuyến, cũng có thể ảnh hưởng đến kết quả duyệt tương tác thuốc Cụ thể:

Từ phía bác sỹ điều trị:

Thông tư 52/2017/TT-BYT về quy định đơn thuốc và việc kê đơn thuốc hóa dược, sinh phẩm trong điều trị ngoại trú do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành ngày

HUPH

29/12/2017 Thầy thuốc thực hiện chỉ định thuốc Khi khám bệnh, Thầy thuốc phải khai thác tiền sử dùng thuốc, tiền sử dị ứng, liệt kê các thuốc người bệnh đã dùng trước khi nhập viện trong vòng 24 giờ và ghi diễn biến lâm sàng của người bệnh vào hồ sơ bệnh án (giấy hoặc điện tử theo quy định của Bộ Y tế) để chỉ định sử dụng thuốc hoặc ngừng sử dụng thuốc (18)

Thuốc chỉ định cho người bệnh cần bảo đảm các yêu cầu sau: Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh; Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh; Phù hợp với tuổi và cân nặng; Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có); Không lạm dụng thuốc

Nhiều bác sỹ kê toa cho 1 bệnh nhân: Nếu bệnh nhân được điều trị bởi nhiều bác sỹ cùng lúc (khám nhiều chuyên khoa) mỗi bác sỹ có thể không nắm hết được đầy đủ thông tin về những thuốc bệnh nhân đã được kê đơn đang sử dụng Điều này

có thể dẫn đến những tương tác thuốc nghiêm trọng không được kiểm soát (30, 32) Theo quy định đối với người bệnh phải khám từ 3 chuyên khoa trở lên trong ngày thì người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc người được người đứng đầu

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ủy quyền (trưởng khoa khám bệnh, trưởng khoa lâm sàng) hoặc người phụ trách chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau khi xem xét kết quả khám bệnh của các chuyên khoa trực tiếp kê đơn hoặc phân công bác sỹ có chuyên khoa phù hợp để kê đơn thuốc cho người bệnh (9)

Từ bệnh viện: Một số nghiên cứu cho thấy, tình trạng quá tải là phổ biến tại

hầu hết các BV ở các tuyến, đặc biệt quá tải trầm trọng ở tuyến trung ương và tuyến tỉnh TLSD giường thường xuyên trên 100% và dao động từ 120% đến 150%, thậm chí tới 200% ở một số bệnh viện lớn như BV Bạch Mai, BV K và BV Ung bướu TP Hồ Chí Minh Tình trạng quá đông bệnh nhân xuất hiện cả ở khu vực phòng khám lẫn khu vực điều trị nội trú: 2-3 bệnh nhân nội trú/1 giường, 1 bác sỹ phòng khám phải khám 60 - 100 bệnh nhân/ngày là phổ biến (36) Tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh quá tải cũng là tình trạng đang diễn ra Mặc khác, phần mềm cảnh báo tình trạng quá tải bệnh viện tuyến tỉnh dẫn đến không kiểm soát nghiêm ngặt quá trình kê đơn thuốc đôi khi xảy ra tương tác không mong muốn (30, 32)

HUPH

Công nghệ thông tin: Thiếu nguồn truy cập thông tin về tương tác thuốc: tài

liệu hướng dẫn, phần mềm cảnh báo, các trang wed trực tuyến khác nhau Chưa có nhiều tài liệu chính thống cũng như tài liệu nghiên cứu khoa học về vấn đề tương tác thuốc trong điều trị là nguồn tham khảo cho bác sỹ điều trị Mặc khác, chưa áp dụng phần mềm cảnh báo tương tác thuốc vào phần mềm kê đơn thuốc của bệnh viện là một khó khăn cho bác sỹ khi kê đơn, đặc biệt là ở đơn thuốc có nhiều loại thuốc khác nhau (30, 32)

1.6 Giới thiệu địa điểm nghiên cứu

1.6.1 Giới thiệu sơ lược về Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long

Căn cứ Quyết định số: 16/QĐ-SYT, ngày 16/5/1992 của Sở Y tế Vĩnh Long

về việc thành lập Bệnh viện Bệnh viện đa khoa tỉnh được thành lập trên cơ sở sáp nhập Bệnh viện Đa Khoa Vĩnh Long là đơn vị sự nghiệp y tế, trực thuộc sở Y tế tỉnh, là tuyến khám bệnh, chữa bệnh cao nhất của tỉnh Vĩnh Long Bệnh viện đa khoa tỉnh có tư cách pháp nhân, có trụ sở làm việc tại địa bàn tỉnh, có con dấu và được mở tài khoản tại Kho bạc Nhà nước theo quy định của pháp luật

Hiện nay bệnh viện có 29 khoa phòng và một đội ngũ chuyên môn nhiều kinh nghiệm với trên 100 cán bộ đại học gồm các bác sĩ, dược sĩ, chuyên khoa I, chuyên khoa II, trang thiết bị hiện đại Bệnh viện đang ngày càng phát triển xứng đáng là Bệnh viện trung tâm điều trị và nguyên cứu khoa học của Tỉnh (37)

Hiện tại BVĐK Vĩnh Long có tổng số cán bộ công nhân viên: 682 nhân viên trong đó: Bác Sĩ 133, Dược sĩ 29

- Cán bộ sau đại học : 61, trong đó 01 Tiến sĩ Bác sĩ, 03 chuyên khoa II, 04 Thạc sĩ và 53 Chuyên khoa I

- Cán bộ đại học : 123 với 87 Bác sĩ và Dược sĩ, 13 Cử nhân, còn lại 13 cán bộ thuộc các ngành đại học khác (37)

1.6.2 Danh mục thuốc sử dụng tại Bệnh viện

Khoa dược bệnh viện lập kế hoạch, cung ứng thuốc bảo đảm đủ số lượng, chất lượng cho nhu cầu điều trị và thử nghiệm lâm sàng nhằm đáp ứng yêu cầu chẩn đoán, điều trị và các yêu cầu chữa bệnh khác (phòng chống dịch bệnh, thiên tai, thảm họa)

HUPH

Nguyên tắc xây dựng danh mục thuốc:

Bảo đảm phù hợp với mô hình bệnh tật và chi phí về thuốc dùng điều trị trong bệnh viện;

Phù hợp về phân tuyến chuyên môn kỹ thuật;

Căn cứ vào các hướng dẫn hoặc phác đồ điều trị đã được xây dựng và áp dụng tại bệnh viện hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

Đáp ứng với các phương pháp mới, kỹ thuật mới trong điều trị;

Phù hợp với phạm vi chuyên môn của bệnh viện;

Thống nhất với danh mục thuốc thiết yếu, danh mục thuốc chủ yếu do Bộ Y

tế ban hành; danh mục thuốc phải nằm trong danh mục thuốc chủ yếu được thanh toán với BHYT

Ưu tiên thuốc sản xuất trong nước

Danh mục được thông qua Hội đồng thuốc và điều trị Bệnh viện xem xét phê duyệt đấu thầu rộng rãi và sử dụng theo kết quả đã trúng thầu

1.6.3 Công tác dược lâm sàng tại bệnh viện

Theo quy định của Nghị định 131/2020/NĐ-CP của Chính Phủ quy định “Cơ

sở khám bệnh, chữa bệnh có từ 200 giường bệnh trở lên phải bố trí 01 người phụ trách công tác dược lâm sàng và phải có số lượng người làm công tác dược lâm sàng với tỉ lệ ít nhất 01 người cho mỗi 200 giường bệnh nội trú và ít nhất 01 người cho mỗi 1.000 đơn thuốc được cấp phát cho người bệnh ngoại trú có thẻ bảo hiểm y

tế trong một ngày” (38) Thực tế tại bệnh viện chỉ có 3 dược sỹ dược lâm sàng phụ

trách chung cho toàn bệnh viện, vì vậy theo kế hoạch để thực hiện đúng theo Nghị định 131/2020/NĐ-CP của Chính Phủ thì khoa Dược cần thêm ít nhất từ 3 dược sỹ lâm sàng mới đảm bảo đúng theo định

Hiện tại công tác dược lâm sàng tại bệnh viện còn rất non trẻ chưa khai thác hết chức trách nhiệm vụ theo qui định, cụ thể:

Chịu trách nhiệm về thông tin thuốc trong bệnh viện, triển khai mạng lưới theo dõi, giám sát, báo cáo tác dụng không mong muốn của thuốc và công tác cảnh giác dược Định kỳ tham gia bình bệnh án giám sát việc kê đơn thuốc nội trú và

HUPH

ngoại trú tham mưu cho Hội đồng thuốc và điều trị, cán bộ y tế về các trường hợp tương tác và một số thông tin liên quan việc xuất toán bảo hiểm y tế

Hoạt động dược lâm sàng tại khoa dược

- Tư vấn trong quá trình xây dựng các danh mục thuốc tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhằm mục tiêu sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả:

- Tư vấn, giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng thuốc:

- Thông tin, hướng dẫn sử dụng thuốc cho người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, người sử dụng thuốc và cộng đồng:

- Tham gia xây dựng quy trình, hướng dẫn chuyên môn liên quan đến sử dụng thuốc và giám sát việc thực hiện các quy trình này, bao gồm:

- Phân tích, đánh giá hiệu quả sử dụng thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

- Tham gia theo dõi, giám sát phản ứng có hại của thuốc:

- Tham gia nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng, thử nghiệm tương đương sinh học của thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và các nghiên cứu khoa học khác về

sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu quả

1.6.4 Ứng dụng danh mục tương tác thuốc trong điều trị sau khi được xây dựng

Hiện tại, Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long chưa có xây dựng danh mục tương tác thuốc Gây khó khăn cho bác sỹ trong việc kê đơn thuốc đảm bảo không xảy ra tương nguy hiểm cho người bệnh trong điều trị

Tại khoa dược Bệnh viện bộ phận dược lâm sàng chỉ xây dựng Qui trình giám sát sử dụng thuốc, theo đó hàng năm khoa dược sẽ lập kế hoạch sử dụng thuốc hàng năm trong kế hoạch có đưa ra việc kiểm tra tương tác thuốc và theo dõi các phản ứng có hại của thuốc,… Trong năm 2017 một nghiên cứu Lê Thị Bé Năm thực hiện tại các Phòng khám nội của bệnh viện xác định tỷ lệ xảy ra tương tác thuốc còn rất cao, làm tiền đề xây dựng danh mục tương tác thuốc nghiên Từ kết quả cho thấy tỷ lệ xảy ra tương tác thuốc giảm sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc tuy nhiên tỷ lệ giảm chưa cao Việc xây dựng các danh mục tương tác thuốc chỉ dựa trên các tài liệu sẵn có của Bộ Y tế, kèm theo công cụ hỗ trợ từ phần

HUPH

mềm tra cứu tương tác, ở địa bàn NC/ BV Vĩnh Long hiện tại chưa có văn bản cụ thể

.Nghiên cứu xây dựng danh mục cảnh báo tương tác thuốc là cơ sở quan trọng cho bệnh viện trong công tác kê đơn thuốc ngoại trú Danh mục thuốc sau khi xây dựng được sử dụng chứng minh qua thực tế lâm sàng nhằm xác định tình hình tương tác thuốc sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc Từ đó làm cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo ứng dụng danh mục tương tác thuốc vào phần mềm tương tác thuốc cho toàn bệnh viện cũng như các bệnh viện khác trong tỉnh

1.7 Khung lý thuyết

Tỷ lệ tương tác thuốc tại phòng khám nội

Xây dựng danh mục tương tác thuốc cần chú

ý trong thực hành lâm sàng Danh mục thuốc của bệnh viện

HUPH

HUPH

Khung lý thuyết được xây dựng dựa trên các nghiên cứu đã được thực hiện trước tại các bệnh viện tại Việt Nam: Trần Đắc Thanh năm 2017 (39), Đàm Văn Nồng năm 2019 (40), Lê Huy Dương (41) Trong đó do đặc thù là bệnh viện đa khoa hạng II tuyến cao nhất của tỉnh Vĩnh Long Nghiên cứu xây dựng danh mục tương tác thuốc dựa trên danh mục thuốc sử dụng tại các phòng khám nội khoa của bệnh viện Danh mục thuốc được xây dựng sau khi được phê duyệt của Hội đồng thuốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Long phê duyệt được triển khai sử dụng tại các phòng khám nội của bệnh viện Nghiên cứu tập trung khảo sát tỷ lệ xảy ra tương tác thuốc sau khi áp dụng danh mục tương tác thuốc, các yếu tố ảnh hưởng đến từ phía thuốc, từ phía bệnh nhân và những một số yếu tố khách quan khác như: phía bác sỹ điều trị, bệnh viện, công nghệ thông tin

HUPH

Chương 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Số liệu thứ cấp: Danh mục thuốc sử dụng tại các phòng khám nội Bệnh viện Đa khoa Vĩnh Long (Bao gồm 6 phòng khám: Nội tổng quát, Nội tiết, Tim mạch – lão khoa, Thần kinh, Hô hấp, Tiêu hóa – gan – mật)

- Các đơn thuốc ngoại trú tại các phòng khám nội Bệnh viện Đa khoa Vĩnh

Long

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Sử dụng thuốc trong danh mục thuốc của BVĐK Vĩnh Long

- Các đơn thuốc tại phòng khám nội có từ 2 loại thuốc trở lên

- Các đơn thuốc ngoại trú tại các phòng khám nội có sử dụng danh mục thuốc tương tác tại BVĐK Vĩnh Long

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Thuốc đa thành phần, thực phẩm chức năng, thuốc nguồn gốc dược liệu, vitamin và khoáng chất, thuốc sử dụng ngoài da, dịch truyền

- Các cặp tương tác thuốc trong đơn thuốc ngoại trú của các phòng khám khác (Ngoại, Sản, Nhi, Da liễu, Tai Mũi Họng…)

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 12/2019 – 12/2020

- Địa điểm nghiên cứu: Các Phòng khám nội thuộc Khoa khám Bệnh - BVĐK

Vĩnh Long

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang kết hợp giữa nghiên cứu định lượng và định tính Trong đó định lượng thực hiện trước và định tính thực hiện sau

2.4 Cỡ mẫu

2.4.1 Nghiên cứu định lượng

Cỡ mẫu dùng để đánh giá tỷ lệ đơn thuốc có xảy ra tương tác tại phòng khám nội bệnh viện đa khoa Vĩnh Long:

HUPH

n = 2

2 2 /

1 (1 )

d

P P

Z 

Trong đó: Z(1-α/2) = 1,96 (Kết quả mong muốn với độ tin cậy 95%)

p = 0,787 dựa trên nghiên cứu của Trần Thái Nguyên năm 2014 tại khoa nội tim mạch - lão học bệnh viện đa khoa tỉnh Hậu Giang trên khảo sát tương tác trên phần mềm Drugs.com là 78,7% (30)

d = 0,05 sai số ước lượng

n: cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu nghiên cứu theo công thức tính được n = 257 đơn thuốc, chúng tôi

đã tiến hành chọn 260 đơn thuốc tại phòng khám nội điều trị ngoại trú

Phương pháp chọn mẫu

Áp dụng phương pháp chọn mẫu ngẫu nhiên hệ thống Trong đó để đảm bảo khả năng lấy mẫu bao quát tất cả các phòng khám Tiến hành chia điều cơ mẫu cho tất cả phòng khám nội Tại mỗi phòng khám nội áp dụng hệ số ngẫu nhiên k được tính bằng cách k=N/n trong đó N là tổng số đơn thuốc ngoại trú, n là cỡ mẫu cần chọn Như vậy, trong quá trình thu thập đơn thuốc được chọn bằng cách trong thời gian bắt đầu chọn mẫu đơn thuốc thứ 1, đơn thuốc thứ 2 là 1 + k,…n+k cho đến khi

đủ mẫu

2.4.2 Cỡ mẫu trong nghiên cứu định tính

Tiến hành các cuộc phỏng vấn sâu nhằm khảo tình hình tương tác thuốc các thuận lợi khó khăn khi sử dụng danh mục thuốc tương tác xây dựng

Số người phỏng vấn chọn đại diện mỗi phòng, khoa 1 đại diện quản lý và 1 bác sỹ của các phòng khám nội bao gồm:

- Lãnh đạo bệnh viện: 1 giám đốc/phó giám đốc phụ trách Dược

- Lãnh đạo khoa Dược: 1 Trưởng/ phó phụ trách dược lâm sàng

- Lãnh đạo khoa khám bệnh: 1 trưởng/phó khoa

- Dược sỹ dược lâm sàng: 2 dược sỹ

- Bác sỹ điều trị tại các phòng khám nội: 6 bác sĩ

2.5 Công cụ và phương pháp thu thập số liệu

2.5.1 Công cụ thu thập số liệu

HUPH

2.5.1.1 Công cụ xây dựng danh mục tương tác thuốc

Để xây dựng danh mục tương tác thuốc, hai tài liệu tra cứu chính của nhóm nghiên cứu sử dụng:

- Phần mềm tra cứu Medscape.com

- Phần mềm tra cứu Drugs.Com

Đây là 2 phần mềm hiện nay được sử dụng rất thông dụng cho việc tra cứu các cặp tương tác thuốc; Việc kết hợp 2 phần mềm để tra cứu và xây dựng danh mục nhằm tìm sự đồng thuận chung của tương tác và loại bỏ bớt những cảnh báo giả không cần thiết;

2.5.1.2 Công cụ đánh giá tỷ lệ tương tác thuốc

Sau khi xây dựng danh mục tương tác thuốc để đánh giá hiệu quả sử dụng danh mục thuốc tương tác dựa trên bảng đánh giá đơn thuốc sử dụng DMT tương

tác (Phụ lục 1)

2.6 Phương pháp thu thập số liệu

2.6.1 Phương pháp xây dựng danh mục tương tác thuốc

- Bước 1: Nghiên cứu viên tổng hợp danh mục thuốc sử dụng tại phòng khám nội ngoại trú của Bệnh viện đa khoa Vĩnh Long

- Bước 2: Dựa trên cơ sở của 2 phần mềm tra cứu Medscape.com và Drugs.Com để kiểm tra và chọn mức độ tương tác thuốc mà 02 phần mềm đồng thuận

- Bước 3: Tổng hợp các cặp thuốc có xảy ra tương tác có ý nghĩa lâm sàng

+ Mức độ 2: Quan trọng, cần theo dõi

+ Mức độ 3,4: Nghiêm trọng, thay thế thuốc khác – chống chỉ định

- Bước 4: Trình danh mục thuốc đã xây dựng cho Hội đồng thuốc điều trị xét duyệt thông qua

- Bước 5: Tiến hành áp dụng danh mục thuốc vào kê đơn thuốc điều trị tại các phòng khám nội ngoại trú trong thời gian 3 tháng sau khi ban hành danh mục

HUPH

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu - xây dựng danh mục tương tác thuốc và đánh giá

tỷ lệ tương tác thuốc

Danh mục tương tác thuốc cần chú ý

Phê duyệt và ban hành danh mục tương tác thuốc cần

chú ý

Đề xuất danh mục với HĐT& ĐT

Dược sĩ phổ biến danh mục và gửi các phòng khám và

khoa lâm sàng

Đối chiếu danh mục

Đơn thuốc ngoại trú 01 tháng sau khi ban

hành danh mục tương tác

Tương tác thuốc được phát hiện

Tỷ lệ tương tác thuốc trong đơn thuốc Đánh giá tỷ lệ tương tác

Nhập xử lý số liệu – viết báo cáo

HUPH