PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
- Đối tượng nghiên cứu định lượng: Dữ liệu điện tử chi phí KCB BHYT
Giai đoạn 2015 - 2017, BHXH thành phố Hà Nội đã thực hiện giám định và quyết toán cho các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế quản lý, liên quan đến khám và điều trị nội trú cũng như ngoại trú.
Đối tượng nghiên cứu định tính bao gồm lãnh đạo BHXH thành phố, cụ thể là 01 lãnh đạo phụ trách công tác giám định, 01 trưởng phòng Giám định BHYT và 05 giám định viên.
Mục đích: Để bổ sung về tình hình triển khai thực hiện công tác giám định cho nghiên cứu định lượng.
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
Thời gian nghiên cứu: 07/2019 – 12/2019 Địa điểm: Bảo hiểm Xã hội thành phố Hà Nội
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang, hồi cứu số liệu, kết hợp nghiên cứu định lượng và nghiên cứu định tính.
Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Đối với nghiên cứu định lượng, chúng tôi đã chọn mẫu toàn bộ dữ liệu hồ sơ thanh toán chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế phát sinh trong giai đoạn từ năm 2015 đến 2017 tại các cơ sở y tế thuộc Sở.
Y tế Hà Nội đã được giám định và quyết toán (5.123.710 hồ sơ năm 2015, 6.282.539 hồ sơ năm 2016 và 7.600.467 hồ sơ năm 2017)
- Đối với nghiên cứu định tính: chọn 7 đối tượng: phỏng vấn sâu 01 lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội phụ trách giám đinh, 01 trưởng phòng giám định BHYT và
05 giám định viên đã tham gia vào công tác giám định chi phí KCB BHYT năm 2015
Phương pháp thu thập số liệu
+ Dữ liệu do BHXH thành phố Hà Nội cung cấp
Collect information from the electronic file (data file structure in Appendix 1) The data file is opened using SQL Server Management Studio, followed by the extraction of relevant data.
HUPH trường dữ liệu phù hợp với các biến nghiên cứu ra File excel để nhập vào phần mềm SPSS 19.0 để phân tích
- Giám định hồ sơ mẫu:
Giám định các khoản chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm chi phí cận lâm sàng như xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh, chi phí thuốc, chi phí phẫu thuật và thủ thuật, chi phí máu, chi phí khám, chi phí vật tư y tế, cùng với chi phí dịch vụ kỹ thuật.
Giám định trực tiếp từng hồ sơ trong danh sách mẫu được chọn theo Quy trình giám định chi phí KCB BHYT, theo Quyết định số 1456/QĐ-BHXH ngày 24/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam, đảm bảo các khoản mục chi phí phải đúng giá, đúng bệnh, đúng danh mục và thủ tục hành chính.
Dữ liệu hồ sơ thanh toán chi phí KCB BHYT được quản lý bằng phần mềm SQL Server 2012, chứa thông tin về quá trình khám và điều trị của bệnh nhân BHYT từ năm 2015 đến 2017 tại các cơ sở y tế từ tuyến xã đến thành phố Các biểu mẫu được tổng hợp thành file dữ liệu Excel và nhập vào phần mềm quản lý của cơ quan BHXH để tổng hợp và đối chiếu với cơ sở KCB BHYT Sau khi giám định và thanh toán, dữ liệu này được quản lý trên máy chủ SQL Server tại BHXH Việt Nam và BHXH thành phố Hà Nội.
Liên hệ với lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội để xin phỏng vấn nhằm tìm hiểu sâu về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định chi phí KCB BHYT và giải thích kết quả nghiên cứu định lượng Thời gian dự kiến cho mỗi cuộc phỏng vấn là khoảng 30 – 40 phút.
Công cụ phỏng vấn sâu bao gồm bộ câu hỏi (phụ lục 2) và được thực hiện thông qua ghi chép và ghi âm Các cuộc phỏng vấn diễn ra tại trụ sở BHXH thành phố Hà Nội, tập trung vào tổ chức công tác giám định chi phí KCB BHYT, phương pháp và quy trình giám định, cũng như các khó khăn và vướng mắc trong công tác này Học viên chịu trách nhiệm thực hiện phỏng vấn và ghi chép thông tin.
Các biến số nghiên cứu
(1)- Phần định lượng có 2 nhóm biến chính:
- Thông tin về chi phí BHYT
- Thông tin về kết quả công tác giám định
(2)- Nội dung và chủ đề nghiên cứu định tính
Trong giai đoạn 2015 – 2017, công tác tổ chức giám định tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đã được thực hiện với các phương pháp giám định cụ thể Quy trình giám định được áp dụng một cách chặt chẽ, đảm bảo tính chính xác và hiệu quả Trình độ của giám định viên được nâng cao, với số lượng giám định viên tham gia vào các đợt giám định tăng lên, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
- Các khó khăn, vướng mắc trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT tại CSYT thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 – 2017
Nội dung và chủ đề nghiên cứu định tính
Trong giai đoạn 2015 – 2017, công tác tổ chức giám định tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đã được thực hiện với các phương pháp giám định cụ thể Quy trình giám định được áp dụng một cách chặt chẽ, đảm bảo tính chính xác và hiệu quả Trình độ của giám định viên được nâng cao, với số lượng giám định viên tham gia vào các đợt giám định ngày càng tăng, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế.
- Các khó khăn, vướng mắc trong hoạt động giám định chi phí KCB BHYT tại CSYT thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn năm 2015 – 2017
* Mô tả bộ dữ liệu định lượng dùng trong nghiên cứu:
Các bệnh viện cần gửi các biểu mẫu C79a-HD và C80a-HD trước ngày 5 hàng tháng và trước ngày 5 của tháng đầu quý, kèm theo file dữ liệu điện tử đúng định dạng quy định Các biểu mẫu này bao gồm danh sách người bệnh BHYT khám, chữa bệnh ngoại trú và nội trú đề nghị thanh toán Công tác giám định sẽ được thực hiện bởi các nhóm giám định BHYT 1, BHYT 2 và BHXH tại các quận, huyện, thị xã, đặc biệt đối với các cơ sở KCB BHYT được phân quyền ký hợp đồng bởi BHXH Thành phố.
Bộ Tài chính và Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam đã ban hành quy định về các biểu mẫu thanh quyết toán giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám chữa bệnh (KCB) bảo hiểm y tế (BHYT) Cụ thể, mẫu C79a-HD và C80a-HD được quy định tại Thông tư số 178/2012/TT-BTC, ban hành ngày 23/10/2012.
HUPH cung cấp hướng dẫn kế toán cho Bảo hiểm xã hội (BHXH) Việt Nam, dựa trên Quyết định số 1399/QĐ-BHXH ban hành ngày 22/12/2014 của Tổng Giám đốc BHXH Việt Nam Quyết định này quy định về tổ chức thực hiện Bảo hiểm y tế (BHYT) trong quá trình khám chữa bệnh.
- Báo cáo quyết toán, hồ sơ đề nghị thanh toán chi phí KCB BHYT của CSYT
Cơ quan BHXH và Bệnh viện thống nhất rằng tổng số hồ sơ đề nghị và chi phí KCB BHYT sẽ được thanh toán chậm nhất vào ngày mùng 5 của tháng tiếp theo.
Hàng tháng, dựa trên danh sách khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) do cơ sở KCB BHYT gửi, cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) sẽ thực hiện thanh toán cho các dịch vụ khám và điều trị ngoại trú cũng như nội trú Cần loại bỏ các hồ sơ trùng lặp và những hồ sơ có hai tên trên một thẻ BHYT Sau đó, tiến hành tính toán chi phí bình quân và chọn mẫu phù hợp.
Phương pháp phân tích số liệu
+ Dữ liệu được quản lý bằng phần mềm SQL server, lọc thông tin theo cấu trúc dữ liệu
+ Các thông tin được nhập vào phần mềm Microsoft Excel để chuyển sang xử lý bằng phần mềm SPSS 19.0
- Nghiên cứu định tính: gỡ băng, phân tích và trích dẫn theo chủ đề nghiên cứu phù hợp
Sai số trong quá trình hồi cứu số liệu thường xuất phát từ việc các giám định viên không nhớ chính xác thông tin khi phỏng vấn về giám định chi phí KCB BHYT Để giảm thiểu sai số này, học viên nên tiến hành phỏng vấn lãnh đạo BHXH Thành phố trước khi thực hiện các cuộc phỏng vấn khác.
Đạo đức nghiên cứu
- Nghiên cứu được triển khai sau khi Hội đồng đạo đức thông qua
- Lãnh đạo cơ quan Bảo hiểm Xã hội ủng hộ nội dung nghiên cứu
Đối tượng tham gia nghiên cứu đã được thông tin rõ ràng về mục đích và nội dung của nghiên cứu Nghiên cứu chỉ được tiến hành khi có sự hợp tác từ phía đối tượng tham gia.
- Các thông tin, số liệu thu thập chỉ dùng cho mục đích nghiên cứu và không sử dụng cho mục đích khác
Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu này chủ yếu tập trung vào việc giám định chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT), nhưng chưa đề cập đến các chi phí dịch vụ mà người bệnh phải chi trả, cũng như các chi phí khác và các yếu tố liên quan.
- Nghiên cứu chưa đề cập đến hành vi của đơn vị cung cấp dịch vụ KCB BHYT và người sử dụng dịch vụ KCB BHYT
- Nghiên cứu còn hạn chế về các kiểm định thống kê
- Hạn chế do hệ thống ghi nhận dữ liệu chưa đồng nhất qua các năm Từ năm
Năm 2014, BHXH thành phố Hà Nội bắt đầu áp dụng phương pháp giám định theo tỷ lệ Tuy nhiên, trong các năm 2015 và 2016, BHXH Việt Nam đã tiến hành xây dựng lại hệ thống dữ liệu điện tử, dẫn đến sự thay đổi trong việc phản ánh chi phí xuất toán Hầu hết các cơ sở đã phản ánh đúng số tiền xuất toán, nhưng lý do xuất toán vẫn chưa được mã hóa rõ ràng Đến cuối năm 2017, hệ thống dữ liệu điện tử đã hoàn thiện, nhưng việc định danh các lỗi xuất toán chỉ được thực hiện đầy đủ vào năm 2018 Điều này đã gây ra hạn chế trong nghiên cứu, khi chưa thể tách biệt các nguyên nhân sai sót từ năm 2015 đến 2017.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm về loại hình cơ sở KCB
Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Loại hình cơ sở y tế
Năm 2015, Hà Nội có 205 cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh BHYT, trong đó 54 cơ sở tuyến thành phố (26,3%), 72 cơ sở tuyến huyện (35,1%) và 79 cơ sở tuyến xã (38,5%) Về loại hình cơ sở, có 83 bệnh viện (40,5%), 43 cơ sở y tế là TTYT hoặc PKĐK (21,0%), và 79 đơn vị y tế trường học, cơ quan (38,5%) Trong tổng số, 171 cơ sở y tế công lập ký hợp đồng KCB BHYT (83,4%), trong khi 34 cơ sở y tế tư nhân chiếm 16,6%.
Vào năm 2016 và 2017, số lượng cơ sở y tế ký hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế giảm xuống còn 190 đơn vị Trong đó, 54 cơ sở y tế tuyến thành phố chiếm 28,4%, 72 cơ sở y tế huyện chiếm 37,9%, và 33,7% là cơ sở y tế tuyến xã Theo loại hình, có 83 cơ sở y tế là bệnh viện, chiếm 43,7%, và 43 cơ sở y tế là trung tâm y tế.
PKĐK (chiếm tỷ lệ 22,6%), y tế cơ quan, trường học có 64 CSYT (chiếm tỷ lệ 33,7%)
Bảng 3.2: Số lượng đề nghị thanh toán giai đoạn năm 2015 - 2017
Trong giai đoạn 2015-2017, chi phí bảo hiểm y tế (BHYT) tại các cơ sở y tế Hà Nội đã có sự gia tăng đáng kể Năm 2015, tổng chi phí BHYT là 2.941.961 triệu đồng, với 5.123.710 hồ sơ đề nghị thanh toán, trong đó chi phí ngoại trú là 900.499 triệu đồng và nội trú là 2.041.463 triệu đồng Đến năm 2016, số hồ sơ đề nghị thanh toán tăng lên 6.282.539, tổng chi phí BHYT đạt 4.415.625 triệu đồng, với chi phí ngoại trú là 1.615.110 triệu đồng và nội trú là 2.800.515 triệu đồng Năm 2017, tổng số lượt khám và điều trị lên tới 7.600.467, tổng chi phí BHYT đề nghị thanh toán đạt 6.088.588 triệu đồng, trong đó chi phí ngoại trú là 2.129.025 triệu đồng và nội trú là 3.959.564 triệu đồng.
Giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý
tế Hà Nội quản lý
3.2.1 Kết quả công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế do Sở Y tế Hà Nội quản lý
Bảng 3.3: Số lượng hồ sơ đề nghị thanh toán và hồ sơ được giám định
Số hồ sơ đề nghị thanh toán 4.399.386 5.535.346 6.716.463
Số hồ sơ giám định 1.548.584 1.808.258 2.781.018
Tỷ lệ hồ sơ được giám định (%) 35,2 32,7 41,4
Số hồ sơ đề nghị thanh toán 724.324 747.193 884.004
Số hồ sơ giám định 298.422 365.351 422.754
Tỷ lệ hồ sơ được giám định (%) 41,2 48,9 47,8
Số hồ sơ đề nghị thanh toán 5.123.710 6.282.539 7.600.467
Số hồ sơ giám định 1.883.500 2.173.609 3.203.772
Tỷ lệ hồ sơ được giám định (%) 36,8 34,6 42,2
Trong năm 2015, tổng số hồ sơ được giám định là 1.883.500, chiếm 36,8% tổng số hồ sơ, với 41,2% hồ sơ nội trú và 35,2% hồ sơ ngoại trú được giám định Đến năm 2016, tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT được giám định giảm xuống còn 34,6% với 2.173.609 hồ sơ, trong đó tỷ lệ hồ sơ nội trú được giám định là 48,9% và tỷ lệ hồ sơ ngoại trú là 32,7%.
Năm 2017, tổng cộng 3.203.772 hồ sơ đã được giám định, chiếm 42,2% tổng số hồ sơ để nghị thanh toán Trong đó, tỷ lệ hồ sơ khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (KCB BHYT) nội trú được giám định đạt 47,8%, trong khi tỷ lệ hồ sơ KCB BHYT ngoại trú được giám định là 41,4%.
Bảng 3.4: Số lượng hồ sơ sai sót
Số hồ sơ được giám định 1.548.584 1.808.258 2.781.018
Số hồ sơ sai sót 292.682 201.285 289.108
Tỷ lệ hồ sơ sai sót (%) 18,9 11,1 10,4
Số hồ sơ được giám định 298.422 365.351 422.754
Số hồ sơ sai sót 65.951 53.068 56.961
Tỷ lệ hồ sơ sai sót (%) 22,1 14,5 15,6
Số hồ sơ được giám định 1.883.500 2.173.609 3.203.772
Số hồ sơ sai sót 346.192 254.353 346.069
Tỷ lệ hồ sơ sai sót (%) 18,4 11,7 10,8
Năm 2015, Sở Y tế Hà Nội ghi nhận 346.192 hồ sơ y tế có sai sót, chiếm 18,4% tổng số hồ sơ Trong đó, tỷ lệ sai sót ở hồ sơ ngoại trú là 18,9%, còn tỷ lệ sai sót ở hồ sơ nội trú là 22,1%.
Năm 2016, tỷ lệ hồ sơ có sai sót là 11,7%, với 254.353 hồ sơ, trong đó hồ sơ ngoại trú sai sót chiếm 11,1% và hồ sơ nội trú sai sót là 14,5% Đến năm 2017, tỷ lệ hồ sơ sai sót giảm xuống còn 10,8%, tương ứng với 346.069 hồ sơ, với tỷ lệ hồ sơ ngoại trú sai sót là 10,4% và hồ sơ nội trú sai sót tăng lên 15,6%.
Bảng 3.5: Chi phí xét nghiệm bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 527.377.751 2.295.811.880 2.877.420.392 Xuất toán nội trú (đồng) 2.830.444.415 3.496.929.235 4.193.660.409 Tổng xuất toán (đồng) 3.357.822.167 5.792.741.115 7.071.080.801
Từ năm 2015 đến năm 2017, chi phí xét nghiệm ngoại trú bị xuất toán đã có sự gia tăng đáng kể Cụ thể, năm 2015, chi phí này là 527.377.751 đồng, nhưng đến năm 2016, con số này đã tăng lên 2.295.811.880 đồng Đến năm 2017, chi phí xét nghiệm ngoại trú bị xuất toán tiếp tục tăng lên 2.877.420.392 đồng.
Chi phí xét nghiệm nội trú bị xuất toán đã có sự biến động qua các năm, cụ thể năm 2015 là 2.830.444.415 đồng, năm 2016 tăng lên 4.946.929.235 đồng, và năm 2017 giảm xuống còn 4.193.660.409 đồng.
Bảng 3.6: Chi phí chẩn đoán hình ảnh bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 336.164.766 1.463.412.251 1.834.145.162 Xuất toán nội trú (đồng) 698.654.001 863.166.077 1.035.144.025 Tổng xuất toán (đồng) 1.034.818.767 2.326.578.328 2.869.289.187
Năm 2015, chi phí chẩn đoán hình ảnh ngoại trú bị xuất toán là 336.164.766 đồng, chi phí này lần lượt các năm 2016 và 2017 là 1.463.412.251 đồng và 1.834.145.162 đồng
Về chi phí xuất toán nội trú, năm 2015 chi phí này là 698.654.001 đồng, chi phí này tăng lên ở các năm 2016 và 2017 là 863.166.077 đồng và 1.035.144.025 đồng
Bảng 3.7: Chi phí thuốc bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 1.434.097.394 6.242.997.218 7.824.564.223 Xuất toán nội trú (đồng) 9.476.614.529 11.708.073.199 14.040.799.724 Tổng xuất toán (đồng) 10.910.711.924 17.951.070.417 21.865.363.946
Chi phí thuốc ngoại trú bị xuất toán đã tăng đáng kể từ năm 2015 đến 2017 Cụ thể, năm 2015, chi phí này là 1.434.097.394 đồng, tăng lên 6.242.997.218 đồng vào năm 2016, và đạt 7.824.564.223 đồng vào năm 2017.
Năm 2015, chi phí thuốc nội trú bị xuất toán là 9.476.614.529 đồng Đến năm
2016 và 2017, chi phí này lần lượt là 11.708.073.199 đồng và 14.040.799.724 đồng
Bảng 3.8: Chi phí phẫu thuật thủ thuật bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 419.434.937 1.825.908.864 2.288.474.697 Xuất toán nội trú (đồng) 2.920.015.441 3.607.591.553 4.326.371.181 Tổng xuất toán (đồng) 3.339.450.378 5.433.500.416 6.614.845.879
Năm 2015, tổng chi phí thủ thuật phẫu thuật bị xuất toán đạt 3.339.450.378 đồng, trong đó chi phí cho thủ thuật phẫu thuật ngoại trú là 419.434.937 đồng và chi phí cho thủ thuật phẫu thuật nội trú là 2.920.015.441 đồng.
Năm 2016, chi phí thủ thuật phẫu thuật bị xuất toán đạt 5.433.500.416 đồng, bao gồm 3.607.591.553 đồng cho nội trú và 1.825.908.864 đồng cho ngoại trú Đến năm 2017, chi phí xuất giảm trừ thủ thuật phẫu thuật tăng lên 6.614.845.879 đồng, trong đó chi phí cho thủ thuật phẫu thuật ngoại trú là 2.288.474.697 đồng và chi phí cho thủ thuật phẫu thuật nội trú là 4.326.371.181 đồng.
Bảng 3.9: Chi phí vật tư y tế bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 225.137.871 980.083.434 1.228.372.448 Xuất toán nội trú (đồng) 1.701.849.490 2.102.584.034 2.521.504.676 Tổng xuất toán (đồng) 1.926.987.361 3.082.667.468 3.749.877.124
Năm 2015, chi phí VTYT bị xuất toán ngoại trú là 225.137.871 đồng Năm
2016, chi phí này tăng lên là 980.083.434 đồng Đến năm 2017, chi phí VTYT bị giảm trừ tăng lên thành 1.228.372.448 đồng
Chi phí giảm trừ VTYT nội trú năm 2015 là 1.701.849.490 đồng, năm 2016 là 2.102.584.034 đồng và đến năm 2017 tăng lên là 2.521.504.676 đồng
Bảng 3.10: Chi phí công khám, tiền giường bị xuất toán
Xuất toán ngoại trú (đồng) 141.867.699 617.586.822 774.042.912 Xuất toán nội trú (đồng) 286.627.283 354.119.416 424.674.472 Tổng xuất toán (đồng) 428.494.982 971.706.238 1.198.717.384
Năm 2015, chi phí công khám, tiền giường bị xuất toán ngoại trú là 141.867.699 đồng Năm 2016, chi phí này tăng lên là 617.586.822 đồng Đến năm
2017, chi phí công khám, tiền giường bị giảm trừ tăng lên thành 774.042.912 đồng Chi phí giảm trừ công khám, tiền giường năm 2015 là 286.627.283 đồng, năm
2016 là 354.119.416 và đến năm 2017 là 424.674.472 đồng
Bảng 3.11: So sánh chi phí xuất toán 3 năm
Chi phí đề nghị (triệu đồng) 900.499 1.615.110 2.129.025 Chi phí xuất toán (triệu đồng) 3.084 13.425 16.827
Chi phí đề nghị (triệu đồng) 2.041.463 2.800.515 3.959.564 Chi phí xuất toán (triệu đồng) 17.914 22.132 26.542
Chi phí đề nghị (triệu đồng) 2.941.961 4.415.625 6.088.588 Chi phí xuất toán (triệu đồng) 20.998 35.558 43.369
Năm 2015, tỷ lệ xuất toán ngoại trú chiếm 0,34%, đến năm 2016, tăng lên là 0,83% Năm 2017, tỷ lệ xuất toán ngoại trú giảm xuống 0,79%
Về tỷ lệ xuất toán nội trú, năm 2015, tỷ lệ xuất toán nội trú chiếm 0,88%, đến năm 2016 tỷ lệ này giảm xuống 0,79% và còn 0,67% vào năm 2017
Tổng tỷ lệ xuất toán năm 2015 là 0,71%, năm 2016, tỷ lệ này tăng lên 0,81% và giảm xuống về 0,71% vào năm 2017
Bảng 3.12: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2015
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%) Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ (%)
Năm 2015, tổng chi phí xuất toán ngoại trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế đạt 3,08 tỷ đồng Trong đó, chi phí của các cơ sở y tế tuyến huyện là 711 triệu đồng, chiếm 25% tổng chi phí, trong khi chi phí của các cơ sở y tế tuyến thành phố là 2,3 tỷ đồng, chiếm 75% Chi phí xuất toán thuốc là phần lớn nhất, chiếm 47,3% tại các cơ sở tuyến huyện và 47% tại các cơ sở tuyến thành phố Ngược lại, chi phí xuất toán công khám có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 5,4% ở các cơ sở tuyến huyện và 4,1% ở các cơ sở tuyến thành phố.
Bảng 3.13: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2015
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%) Cơ sở y tế thành phố
Năm 2015, tổng chi phí xuất toán nội trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đạt 17,9 tỷ đồng, trong đó chi phí của các cơ sở y tế tuyến huyện là 1,5 tỷ đồng (chiếm 8,3%) và chi phí của các cơ sở y tế tuyến thành phố lớn là 16,4 tỷ đồng (chiếm 91,7%) Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 52,9% tổng chi phí tại các cơ sở y tế tuyến huyện và 51% tại các cơ sở y tế tuyến thành phố Ngược lại, chi phí xuất toán tiền giường có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 1,3% tổng chi phí xuất toán của cả hai tuyến.
Bảng 3.14: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2016
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%) Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ (%)
Năm 2016, tổng chi phí xuất toán ngoại trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế
Chi phí xuất toán ngoại trú tại Hà Nội đạt 13,4 tỷ đồng, trong đó chi phí của các cơ sở y tế (CSYT) tuyến huyện là hơn 3,3 tỷ đồng và của các CSYT tuyến thành phố gần 10,1 tỷ đồng Thuốc là khoản chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 51,5% chi phí xuất toán ngoại trú của các CSYT tuyến huyện và 49,1% của các CSYT tuyến thành phố Ngược lại, chi phí xuất toán công khám có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 5,0% tại các CSYT tuyến huyện và 3,8% tại các CSYT tuyến thành phố.
Bảng 3.15: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2016
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%) Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ (%)
Năm 2016, tổng chi phí xuất toán nội trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đạt 22,1 tỷ đồng, trong đó chi phí của các cơ sở y tế tuyến huyện là hơn 3,1 tỷ đồng và tuyến thành phố là hơn 19 tỷ đồng Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 53,1% tại các cơ sở y tế tuyến huyện và 52,4% tại các cơ sở y tế tuyến thành phố Ngược lại, chi phí xuất toán tiền giường có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 1,4% ở các cơ sở y tế tuyến huyện và 1,6% ở các cơ sở y tế tuyến thành phố.
Bảng 3.16: So sánh chi phí KCB BHYT ngoại trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2017
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%) Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ (%)
Năm 2017, tổng chi phí xuất toán ngoại trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế
Chi phí xuất toán ngoại trú tại Hà Nội đạt 16,8 tỷ đồng, trong đó chi phí của các cơ sở y tế (CSYT) tuyến huyện là gần 4,4 tỷ đồng và của các CSYT tuyến thành phố là hơn 12,4 tỷ đồng Thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất trong chi phí xuất toán ngoại trú, với 52,0% tại các CSYT tuyến huyện và 49,5% tại các CSYT tuyến thành phố Ngược lại, chi phí xuất toán công khám có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 3,0% ở các CSYT tuyến huyện và 3,5% ở các CSYT tuyến thành phố.
Bảng 3.17: So sánh chi phí KCB BHYT nội trú xuất toán giữa các cơ sở y tế tuyến thành phố và tuyến huyện năm 2017
Cơ sở y tế huyện Tỷ lệ (%) Cơ sở y tế thành phố Tỷ lệ (%)
Năm 2017, tổng chi phí xuất toán nội trú của các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội đạt 26,5 tỷ đồng Trong đó, chi phí xuất toán ngoại trú của các cơ sở y tế tuyến huyện gần 4,1 tỷ đồng, còn chi phí của các cơ sở y tế tuyến thành phố gần 22,5 tỷ đồng Chi phí xuất toán thuốc chiếm tỷ lệ lớn nhất, với 52,9% đối với các cơ sở y tế tuyến huyện và 52,8% đối với các cơ sở y tế tuyến thành phố Ngược lại, chi phí xuất toán tiền giường có tỷ lệ thấp nhất, chỉ chiếm 1,0% tại các cơ sở y tế tuyến huyện và 1,4% tại các cơ sở y tế tuyến thành phố.
Bảng 3.18: So sánh chi phí xuất toán 3 năm theo loại cơ sở KCB
Chi phí xuất toán năm 2015 (tỷ đồng)
Chi phí xuất toán năm 2016 (tỷ đồng)
Chi phí xuất toán năm 2017 (tỷ đồng)
Một số yếu tố ảnh hưởng đến công tác giám định chi phí khám chữa bệnh Bảo hiểm Y tế tại các cơ sở y tế thuộc Sở Y tế Hà Nội giai đoạn 2015 - 2017
3.3.1 Công tác tổ chức giám định
Từ năm 2015 đến 2017, BHXH thành phố Hà Nội đã áp dụng phương pháp giám định tập trung theo tỷ lệ theo hướng dẫn của BHXH Việt Nam, yêu cầu các cơ sở KCB BHYT thực hiện giám định tối thiểu 30% hồ sơ thanh toán BHXH Việt Nam đã hướng dẫn cách chọn mẫu hồ sơ giám định, và sau khi hoàn tất giám định mẫu, kết quả sẽ được nhân theo tỷ lệ để tính toán kết quả chung cho toàn bộ hồ sơ Mô hình giám định tập trung theo tỷ lệ đã được BHXH Việt Nam xây dựng và hướng dẫn các địa phương tham gia thực hiện.
Hình 3.1: Sơ đồ tổ chức giám định
(Nguồn: Quyết định số 1456/QĐ-BHXH)
Tại cơ quan BHXH Tại cơ sở KCB BHYT
Hồ sơ thanh toán BHYT
Hồ sơ thanh toán trực tiếp
Tư vấn, giải đáp thắc mắc
(1)- Tổ Giám định tổng hợp
Thành phần gồm 4-5 viên chức có trình độ y, dược, công nghệ thông tin và kế toán tổng hợp, làm việc tại Phòng Giám định BHYT
Tổ Giám định tổng hợp có các nhiệm vụ chính là:
- Tiếp nhận các dữ liệu từ cơ sở KCB (các mẫu báo cáo như C79a-HD, C80a-
HD, 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT); quản lý, cập nhật và lưu trữ hồ sơ liên quan đến hợp đồng KCB BHYT;
Giám định dữ liệu tổng hợp nhằm phát hiện các sai sót, bao gồm việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật không đúng thẩm quyền, áp giá thuốc và giá dịch vụ kỹ thuật không chính xác, cũng như việc sử dụng thuốc không có trong danh mục thầu.
Đánh giá và phân tích chi phí thuốc cùng dịch vụ kỹ thuật là cần thiết để xác định các vấn đề cần tập trung giám định tại các cơ sở khám, chữa bệnh Việc so sánh chi phí giữa các cơ sở KCB cùng tuyến, cùng hạng và giữa các thời điểm sẽ giúp phát hiện các chi phí bất thường.
Thực hiện việc chọn mẫu giám định và lập danh sách các mẫu chuyển cơ sở KCB, đồng thời rút hồ sơ bệnh án, bao gồm cả danh sách các trường hợp cần giám định ngoài mẫu.
(2)- Tổ Giám định tại cơ sở khám, chữa bệnh
Nhiệm vụ của nhóm giám định tập trung tại cơ sở khám, chữa bệnh:
- Phối hợp với có cơ sở KCB BHYT chọn hồ sơ, bệnh án để thực hiện giám định;
- Thực hiện giám định hồ sơ bệnh án theo mẫu đã chọn và các vấn đề đã được tổ giám định tổng hợp định hướng;
- Thống nhất về việc xử lý chi phí sai sót với cơ sở KCB, tổng hợp và báo cáo về cơ quan BHXH
(3)- Về cách chọn mẫu giám định:
Phòng Giám định BHYT thực hiện thống kê và xác định số hồ sơ đề nghị thanh toán sau khi loại trừ các hồ sơ bị từ chối thanh toán toàn bộ hoặc các hồ sơ trùng lặp về thời gian điều trị Điều này là cơ sở để xác định phương pháp chọn mẫu giám định và số lượng hồ sơ cần được chọn.
Để xác định phương pháp lấy mẫu, cần thực hiện việc chọn ngẫu nhiên theo ngày trong tháng Sử dụng chức năng chọn ngẫu nhiên của phần mềm giám định nhằm lựa chọn hồ sơ giám định, đảm bảo đáp ứng đủ chi phí và số lượng theo quy định, sau đó lập danh sách các hồ sơ đã được chọn.
Phòng Giám định BHYT sẽ thông báo cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về số lượng hồ sơ giám định theo tỷ lệ trong vòng 03 ngày làm việc trước khi tiến hành giám định tập trung Trưởng nhóm giám định cần phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để thu thập hồ sơ giám định, lập danh sách và ký xác nhận trước khi tổ chức giám định.
Việc chọn mẫu giám định hồ sơ khám, điều trị ngoại trú theo ngày trong tuần đã tạo thuận lợi cho việc lấy mẫu Sau khi triển khai thí điểm tại một số cơ sở y tế như Bệnh viện Xây dựng và Bệnh viện Thanh Nhàn, việc phân tầng hồ sơ ngoại trú với số lượng lớn, hơn 900 lượt khám chữa bệnh BHYT/ngày, đã gây khó khăn cho cơ sở KCB BHYT trong việc tìm kiếm hồ sơ bệnh án Do đó, BHXH Việt Nam đã đồng ý với đề xuất của BHXH thành phố Hà Nội về việc chọn ngẫu nhiên các ngày cho đến khi đảm bảo đủ 30% số lượng hồ sơ đề nghị sẽ chốt.
Lãnh đạo BHXH thành phố Hà Nội)
Các hồ sơ điều trị nội trú được chọn mẫu giám định dựa trên phân tầng chi phí và tính chi phí bình quân Sau đó, các hồ sơ có chi phí lớn hơn 5 lần chi phí bình quân sẽ được giám định 100% Đối với các hồ sơ chưa được chọn mẫu, sẽ tiến hành tính toán mẫu tiếp theo.
Tầng chi phí 1 bao gồm các hồ sơ có chi phí từ 3 đến 5 lần CPBQ; Tầng chi phí 2 gồm hồ sơ có chi phí từ 2 đến dưới 3 lần CPBQ; và Tầng chi phí 3 là các hồ sơ còn lại Mỗi tầng chi phí chiếm 30% tổng số hồ sơ Một giám định viên cho biết: “Việc giám định theo tỷ lệ quy định giúp chọn mẫu một cách rõ ràng, với hồ sơ ngoại trú được chọn theo ngày và hồ sơ nội trú theo tầng chi phí Cơ sở KCB BHYT gửi danh sách bệnh nhân thanh toán hàng tháng hoặc hàng quý (dữ liệu 79a và 80a) Sau khi nhận dữ liệu, bộ phận tổng hợp của BHXH thành phố sẽ làm sạch thông tin (kiểm tra mã thẻ, lọc trùng) và tiến hành chọn mẫu hồ sơ theo quy định Tất cả quy trình này được thực hiện trên phần mềm do Trung ương cung cấp, đảm bảo tính ngẫu nhiên và khách quan.”
Nội dung giám định có ảnh hưởng lớn đến chất lượng của quá trình này, do cần đảm bảo tiến độ quyết toán Vì vậy, việc thực hiện giám định chuyên sâu thường chưa được thực hiện hoặc chỉ được thực hiện ở mức độ hạn chế.
(1)- Giám định hồ sơ trùng lặp:
Các sai sót trùng lặp gồm: Trùng điều trị nội trú; Trùng KCB ngoại trú; Trùng đợt điều trị nội trú - KCB ngoại trú
(2)- Giám định danh mục thuốc, danh mục vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
Kiểm tra hồ sơ thầu mua thuốc, vật tư y tế và hóa chất tại các cơ sở KCB BHYT là rất quan trọng, bao gồm cả các hình thức mua sắm khác Việc Bệnh viện thực hiện mua sắm bổ sung trong khi chờ kết quả thầu thường không tuân thủ quy định về hồ sơ mua sắm, do Thủ trưởng đơn vị tự quyết định, dẫn đến thủ tục thường qua loa và không đầy đủ.
Kiểm tra và đối chiếu danh mục thuốc, vật tư y tế tại cơ sở với danh mục đấu thầu là cần thiết Nhiều cơ sở KCB BHYT đã chỉ định thuốc không có trong danh mục của Bộ Y tế, sử dụng thuốc ngoài thầu và yêu cầu bệnh nhân tự túc nhiều loại thuốc mà theo quy định phải được cung ứng đầy đủ.
Kiểm tra giá thanh toán BHYT cho thuốc, vị thuốc y học cổ truyền và vật tư y tế phải dựa trên hóa đơn nhập, không vượt quá giá trúng thầu từ đấu thầu tập trung hoặc các hình thức hợp pháp khác, đảm bảo giá không cao hơn giá kê khai Cần kiểm tra định mức sử dụng và giá của vật tư y tế sử dụng nhiều lần, vật tư khó định lượng, và các vật tư có đơn vị tính là “bộ” nhưng sử dụng riêng lẻ Kết quả giám định cho thấy nhiều cơ sở KCB BHYT áp giá thanh toán cao hơn giá trúng thầu, đặc biệt là các thuốc gây tê, gây mê và vật tư y tế như bơm kim tiêm, găng tay đã được tính trong giá ngày giường và giá dịch vụ kỹ thuật Một số cơ sở y tế còn thống kê số lượng thuốc và vật tư y tế cao hơn thực tế sử dụng để thanh toán với cơ quan BHXH.
(3)- Giám định danh mục, giá dịch vụ y tế tại cơ sở KCB:
Kiểm tra danh mục dịch vụ y tế cần đảm bảo đúng thẩm quyền và phù hợp với phân tuyến chuyên môn kỹ thuật của Bộ Y tế, cùng với bảng giá dịch vụ áp dụng tại cơ sở KCB theo quy định của liên Bộ Chứng chỉ hành nghề của người thực hiện dịch vụ y tế cũng phải được xác minh Kết quả giám định cho thấy có nhiều sai sót trong việc thực hiện dịch vụ kỹ thuật tại cơ sở KCB BHYT, bao gồm việc ghi chỉ định xét nghiệm không đúng quy định, thực hiện dịch vụ kỹ thuật mà không có y lệnh của bác sĩ, không ghi kết quả điều trị, áp dụng sai giá dịch vụ kỹ thuật, thống kê sai các dịch vụ kỹ thuật, và ghi chỉ định điều trị không rõ ràng.
(4)- Giám định thẻ BHYT và thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán BHYT:
- Kiểm tra tính hợp pháp của thẻ BHYT:
+ Thẻ BHYT không có trong cơ sở dữ liệu thẻ BHYT;
+ Đối chiếu thông tin trên thẻ về mã đối tượng, mã quyền lợi, tên, giới tính, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, thời hạn sử dụng;
- Kết quả giám định việc thống kê thanh toán thuốc, vật tư y tế, dịch vụ y tế tại các cơ sở y tế cho thấy: