Đánh giá độ không đảm bảo đo và sai số tổng phân tích của một số xét nghiệm hóa sinh tại bệnh viện tim hà nội năm 2022

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT CLIA : Clinical Laboratory Improvement Amendments Các quy định sửa đổi cải tiến phòng thí nghiệm lâm sàng CV : Coefficient Of Variation Hệ số biến thiên EQA :

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN ĐÌNH ĐOÀN

ĐÁNH GIÁ ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO VÀ SAI SỐ TỔNG PHÂN TÍCH CỦA MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2022

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO - BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y TẾ CÔNG CỘNG

NGUYỄN ĐÌNH ĐOÀN

ĐÁNH GIÁ ĐỘ KHÔNG ĐẢM BẢO ĐO VÀ SAI SỐ TỔNG PHÂN TÍCH CỦA MỘT SỐ XÉT NGHIỆM HÓA SINH TẠI BỆNH VIỆN TIM HÀ NỘI NĂM 2022

LỜI CẢM ƠN

Sau thời gian học tập, phấn đấu và rèn luyện tại Trường Đại Y tế Công cộng, đến nay tôi đã hoàn thành các môn học và Luận văn Thạc sĩ Có được các kết quả tốt đẹp như ngày hôm nay, đầu tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới TS Hoàng Thị Yến - Vữa là lãnh đạo khoa xét nghiệm vừa là Cô giáo đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và truyền đạt cho tôi những kiến thức quý báu trong suốt quá trình thực hiện luận văn

Tôi xin chân thành cảm ơn Ths Đặng Thị Nga - Giáo viên vô cùng tận tình, nhiệt huyết và mẫu mực đã định hướng và giúp đỡ, chỉ bảo tôi trong thời gian làm

đề tài nghiên cứu này

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu, các thầy cô giáo, các bộ môn và các phòng ban Trường Đại học Y tế Công cộng đã trang bị kiến thức và giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này

Tôi vô cùng biết ơn các thầy cô giáo trong hội đồng và các bạn đồng nghiệp

đã đóng góp nhiều ý kiến giá trị cho luận văn được hoàn thiện

Tôi xin tỏ lòng biết ơn tới Lãnh Đạo BV Tim Hà Nội cùng toàn thể cán bộ làm tại Khoa Xét nghiệm BV Tim Hà Nội đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong thời gian thực hiện nghiên cứu

Tôi chân thành cảm ơn gia đình đã luôn ở bên cạnh đồng hành, ủng hộ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này

Hà Nội, ngày 05 tháng 01 năm 2023

Tác giả

Nguyễn Đình Đoàn

HUPH

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận văn có tên: “Đánh giá độ không đảm bảo đo và sai số tổng phân tích tại Bệnh viện Tim Hà Nôi năm 2022” là thành quả nghiên cứu khoa

học của riêng tôi Các số liệu sử dụng phân tích trong luận văn có nguồn gốc rõ ràng, đã công bố theo đúng quy định Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi

tự tìm hiểu, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của Việt Nam Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được

ai công bố trong bất cứ công trình nào khác

Tác giả

Nguyễn Đình Đoàn

HUPH

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

CLIA : Clinical Laboratory Improvement Amendments

(Các quy định sửa đổi cải tiến phòng thí nghiệm lâm sàng)

CV : Coefficient Of Variation (Hệ số biến thiên)

EQA : External Quality Assessment (Ngoại kiểm tra chất lượng)

GUM : Guide to the Expression of Uncertainty in Measurement

(Hướng dẫn biểu thị độ không đảm bảo đo) HDLC : High Density Lipoprotein Cholesterol

IEC : International Electrotechnical Com-mission

(Ủy ban kỹ thuật điện quốc tế) IFCC : International Federation of Clinical Chemistry and Laboratory

Medicine (Liên đoàn Quốc tế về Hóa học Lâm sàng và Phòng thí nghiệm Y học)

ILAC : International Laboratory Accreditation Cooperation

(Tổ chức Hợp tác Công nhận Phòng thí nghiệm Quốc tế) IQC : Internal Quality Control (Nội kiểm tra chất lượng)

ISO : International Organization for Standarlization

(Tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế) IUPAC : International Union of Pure and Applied Chemistry

(Tổ chức quốc tế về Hóa học và ứng dụng) IUPAP : International Union of Pure and Applied Physics

(Hiệp hội Vật lý thuần túy và ứng dụng quốc tế) LDLC : Low Density Lipoprotein Cholesterol

OIML : International Organization of Legal Metrology

(Tổ chức đo lường pháp lý quốc tế) PXN : Phòng xét nghiệm

QA : Quality Assurance (Đảm bảo chất lượng)

HUPH

QC : Quality Control (Kiểm tra chất lượng)

RiliBÄK : Richtlinien der Bundesärztekammer

(hướng dẫn của Hội đồng Y khoa Liên bang Đức) RSD : Relative standard deviation (độ lệch chuẩn tương đối)

SD : Standard Deviation (Độ lệch chuẩn)

SGOT/AST : Enzyme glutamic-oxaloacetic transaminase/Aspartate Transferase SGPT/ALT : Enzyme glutamate-pyruvate transaminase/Alanin Transaminase

TE : Total analytical error (Sai số tổng)

TEa : Total allowable error (sai số tổng cho phép)

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 5

1.1 Độ không đảm bảo đo 5

1.1.1 Khái niệm 5

1.1.2 Nội dung việc đánh giá độ không đảm bảo đo 5

1.1.3 Nguyên nhân gây ra độ không đảm bảo đo 6

1.1.4 Ước-tính độ không đảm bảo đo 6

1.1.5 Ứng dụng độ không đảm bảo đo trên lâm sàng 15

1.2 Sai số tổng 15

1.2.1 Khái Niệm 15

1.2.2 Ứng dụng sai số tổng phân tích 17

1.2.3 Mối liên quan giữa độ không đảm bảo đo và sai số tổng phân tích 18

1.3 Nghiên cứu trong nước và quốc tế 18

1.3.1 Nghiên cứu quốc tế 18

1.3.2 Nghiên cứu trong nước 20

1.4 Các phương pháp xét nghiệm hóa sinh cơ bản 21

1.4.1 Phương pháp đo quang 22

1.4.2 Phương pháp miễn dịch 22

1.4.3 Phương pháp điê ̣n cực cho ̣n lo ̣c ion 23

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 25

2.1 Chất liệu nghiên cứu 25

2.2 Máy móc và trang thiết bị 25

2.3 Các kỹ thuật định lượng các thông số nghiên cứu trên máy phân tích hóa sinh tự đô ̣ng 25

2.3.1 Nguyên lý định lượng glucose bằng phương pháp hexokinase 25

2.3.2 Nguyên lý xét nghiệm acid uric 25

2.3.3 Nguyên lý xét nghiệm ure 26

2.3.4 Nguyên lý xét nghiệm Cholesterol 26

2.3.5 Nguyên lý xét nghiệm triglycerides 27

2.3.6 Nguyên lý xét nghiệm HDL 27

2.3.7 Nguyên lý đo hoạt độ AST 28

HUPH

2.3.8 Nguyên lý đo hoạt độ ALT 28

2.3.9 Nguyên lý định lượng điện giải 29

2.4 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 30

2.5 Thiết kế nghiên cứu: 30

2.6 Sơ đồ nghiên cứu 32

2.7 Cỡ mẫu và tiêu chuẩn chọn mẫu 33

2.7.1 Cỡ mẫu 33

2.7.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu 33

2.7 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.8 Nhóm biến số nghiên cứu 34

2.9 Phương pháp phân tích, xử lý số liệu 35

2.10 Đạo đức nghiên cứu 36

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 Ước tính độ không đảm bảo đo của các xét nghiệm 37

3.2 Sai số tổng cho phép trong việc đánh giá chất lượng một số xét nghiệm hóa sinh tại Bệnh viện Tim Hà Nội 43

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 46

4.1 Độ không đảm bảo đo 46

4.2 Sai số tổng phân tích 51

4.3 Hạn chế của nghiên cứu: 54

KẾT LUẬN 55

KIẾN NGHỊ 57 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Biến số nghiên cứu 34

Bảng 3.1 Giá trị trung bình, độ lệch chuẩn và độ biến thiên dài hạn của các xét nghiệm 37

Bảng 3.2 So sánh độ biến thiên của các xét nghiệm với tiêu chuẩn chấp nhận 38

Bảng 3.3 Độ không chính xác trung gian của phép đo 40

Bảng 3.4 So sánh độ lệch của phép đo với tiêu chuẩn chấp nhận 41

Bảng 3.5 Độ không đảm bảo đo của các xét nghiệm 42

Bảng 3.6 Sai số tổng phân tích của các kết quả xét nghiệm 43

Bảng 3.7 So sánh độ không đảm bảo đo, sai số tổng phân tích với tổng sai số cho phép (TEa Ricos) 44

Bảng 3.8 So sánh Um, TE của Na+, Cl- với các tiêu chuẩn cho phép TEa Ricos, CLIA, RiliBÄK 45

HUPH

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1: Sai số tổng phân tích 16 Hình 1.2: Sai số tổng cho phép 17

HUPH

TÓM TẮT NGHIÊN CỨU

Chất lượng xét nghiệm ảnh hưởng trực tiếp đến quá trình chẩn đoán, điều trị, theo dõi và tiên lượng cho người bệnh Một kết quả xét nghiệm sai lầm có thể ảnh hưởng xấu đến quyết định lâm sàng Để nâng cao chất lượng xét nghiệm, rất nhiều các công cụ đã được đưa ra, trong đó Tiêu chuẩn ISO 15189 quy định các phòng xét nghiệm phải xác định độ không đảm bảo đo của mỗi quy trình đo lường như là một hoạt động bắt buộc đảm bảo chất lượng xét nghiệm, đánh giá hiệu suất phân tích

Song song với hướng tiếp cận từ độ không đảm bảo đo là tính toán sai số tổng phân tích (TE) Khái niệm TE lần đầu tiên được Westgard cùng cộng sự giới thiệu vào năm 1974, là tổng số lỗi tối đa hay là sai số toàn bộ bao gồm sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống của một thử nghiệm

Phương pháp: Áp dụng phương pháp Top-down theo hướng dẫn của

EURACHEM/CITAC để tính Um và phương pháp của Westgard để tính TE trên thiết bị Roche Cobas 8000 từ tháng 2/2022 - 7/2022 tại Bệnh viện Tim Hà Nội Các Chỉ số hóa sinh tham gia thực hiện nghiên cứu: Glucose, Triglyceride, Cholesterol, HDL-C, LDL-C, Ure, Acid uric, ALT, AST, Na+, K+, Cl-

Kết quả:

Độ không đảm bảo đo mở rộng (Ue) xét nghiệm định lượng Glucose là 3,35%; xét nghiệm định lượng AST là 15,43%; xét nghiệm định lượng ALT là 11,96%; xét nghiệm định lượng Na+ là 4,72%; xét nghiệm định lượng K+ là 5,49%; xét nghiệm định lượng Clo- là 5,41%, xét nghiệm định lượng Ure là 10,27%; xét nghiệm định lượng Acid Uric là 7,57%; xét nghiệm định lượng Triglyceride là

HUPH

6,55%; xét nghiệm định lượng Cholesterol là 5,49%; xét nghiệm định lượng

HDL-C là 3,8%; xét nghiệm định lượng LDL-HDL-C là 10,29%

Sai số tổng phân tích (TE) xét nghiệm định lượng Glucose là 3,44%, xét nghiệm định lượng AST là 8,91%, xét nghiệm định lượng ALT là 7,03%; xét nghiệm định lượng Na+ là 4,11%, xét nghiệm định lượng K+ là 4,48%; xét nghiệm định lượng Clo- là 5,04%; xét nghiệm định lượng Ure là 7,83%; xét nghiệm định lượng Acid Uric là 6,43%; xét nghiệm định lượng Triglyceride là 5,92%; xét nghiệm định lượng Cholesterol là 5,12%; xét nghiệm định lượng HDL-C là 4,05%; xét nghiệm định lượng LDL-C là 6,84%

Khuyến nghị:

 PXN nên tập trung kiểm soát chất lượng vào chất phân tích có Um và TE không đạt tiêu chuẩn

 Đánh giá Um và TE định kỳ thường xuyên hoặc khi cần

 Độ không đảm bảo đo không đưa vào kết quả hàng ngày nhưng có thể được

áp dụng cho các trường hợp cần thiết nhằm đáp ứng các yêu cầu cao hơn về chất lượng

HUPH

ĐẶT VẤN ĐỀ

Xét nghiệm là một khâu thiết yếu trong quá trình chẩn đoán, điều trị, theo dõi

và tiên lượng cho người bệnh Khoảng 60-70% các quyết định của Bác sĩ dựa trên kết quả xét nghiệm (1) Các kết quả thử nghiệm càng tiệm cận với giá trị thực thì độ tin cậy càng cao Độ tin cậy của các quyết định này phụ thuộc vào việc biết đến độ không đảm bảo đo (UM) của kết quả Các kết quả của một phép đo chỉ là giá trị gần đúng của đại lượng đo (2) Một kết quả xét nghiệm sai lầm có thể ảnh hưởng xấu đến quyết định lâm sàng Chính vì vậy, độ tin cậy của kết quả xét nghiệm có vai trò

vô cùng quan trọng trong việc đưa ra một quyết định lâm sàng đúng đắn Tuy nhiên, tất cả các phép đo trong phòng thí nghiệm đều có sai số nhất định, làm cách nào có thể ước tính được những sai số có thể gây ra là một câu hỏi lớn vẫn đang được bàn luận trong lĩnh vực nghiên cứu nói chung và trong xét nghiệm y khoa nói riêng Hiện nay có hai mô hình tiếp cận khác nhau để đánh giá chất lượng PXN, đó là theo

mô hình tính toán Sai số tổng phân tích (Total analytical error - TE) và ước tính độ không đảm bảo đo (Uncertainty in measurement - Um) Tuy nhiên, việc sử dụng độ không đảm bảo đo hay sai số tổng phân tích để đánh giá hoạt động của phòng thí nghiệm hiện vẫn đang còn nhiều tranh cãi

Năm 1997 hướng dẫn toàn cầu về độ không đảm bảo đo GUM được xuất bản bởi tổ chức tiêu chuẩn hóa quốc tế ISO hợp tác với 6 tổ chức quốc tế: IEC, IFCC, ILAC, IUPAC, IUPAP, OIML, được chấp nhận như tài liệu chính trên thế giới hướng dẫn tính Um (2)

Độ không đảm bảo đo thể hiện mức độ dao động có thể có của kết quả xét nghiệm, Độ không đảm bảo là thông số gắn với kết quả của phép đo, đặc trưng cho

sự phân tán của các giá trị có thể quy cho đại lượng đo một cách hợp lý (3)

Tiêu chuẩn ISO 15189 phần 5.6 về đảm bảo chất lượng của các quy trình xét nghiệm quy định bắt buộc các phòng xét nghiệm phải xác định độ không đảm bảo

đo của mỗi quy trình đo lường trong giai đoạn xét nghiệm với các phương pháp đo

HUPH

và định kỳ xem xét, đánh giá độ không đảm bảo đo Ở Việt Nam, phòng xét nghiệm

y tế tham gia thực hiện xây dựng chất lượng phòng xét nghiệm theo tiêu chuẩn ISO

15189 đang diễn ra khá phổ biến, trong đó việc ước tính độ không đảm bảo đo là bắt buộc cho phòng xét nghiệm (4),5)

Tiêu chuẩn ISO/IEC 17052 (International Organization for Standardization /International Electrotechnical Commission) về Việc đánh giá độ không đảm bảo đo

là yêu cầu chung về năng lực phòng xét nghiệm trong các điều 5.4.6.2 và 5.4.6.3 của Điều 5.4.6.2 nêu rõ Các phòng xét nghiệm phải có và áp dụng độ không đảm bảo đo (6)

Tổ chức tiêu chuẩn phòng xét nghiệm Vương quốc Anh CPA (Clinical Pathology Accreditation (UK)) được đề cập trong phần F3 (đảm bảo chất lượng xét nghiệm) Đoạn F3.3 quy định “Phòng thí nghiệm phải xác định độ không đảm đo bảo của kết quả xét nghiệm.” (6), Liên đoàn Hóa học lâm sàng và xét nghiệm y học IFCC (8), tổ chức công nhận phòng xét nghiệm quốc tế ILAC (9), đều yêu cầu đánh giá Um trong đo lường:

Song song với hướng tiếp cận từ độ không đảm bảo đo để đánh giá hiệu suất phân tích - đó là tính toán sai số tổng phân tích (TE) vẫn đang được rất nhiều phòng xét nghiệm ưa chuộng và ủng hộ mạnh mẽ Khái niệm TE lần đầu tiên được Westgard cùng cộng sự giới thiệu vào năm 1974, là tổng số lỗi tối hay là sai số toàn

bộ bao gồm sai số ngẫu nhiên và sai số hệ thống của một thử nghiệm (10),(11)

Như vậy, sai số tổng phân tích là khoảng xung quanh giá trị tham chiếu (giá trị “đúng”) mà kết quả phân tích có thể nằm trong đó với một xác suất nhất định Trong khi đó, độ không đảm bảo đo là khoảng xung quanh kết quả phân tích khi giá trị “đúng” có thể nằm trong đó với một xác suất nhất định Cả hai mô hình đều thể hiện độ tin cậy của kết quả phân tích theo các góc nhìn khác nhau và đều có ưu điểm và nhược điểm (5),(12),(13)

Thời gian gần đây một số nghiên cứu trên thế giới tại, Ấn Độ (14), Trung Quốc (15), Thổ Nhĩ Kỳ (16),(17),(18),(19), đã tiến hành xác định, so sánh Um và

TE của các xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch, đông máu Nhằm mục đích đánh giá

HUPH

và so sánh hai thông số Um và TE để đưa ra khuyến nghị trong công tác quản lý và nâng cao chất lượng xét nghiệm

Khoa xét nghiệm, Bệnh viện tim Hà Nội mỗi ngày tiếp nhận hàng 1000 mẫu xét nghiệm, phục vụ nhu cầu khám chữa bệnh của nhân dân Vì vậy công tác đảm bảo chất lượng xét nghiệm là tối quan trọng Thời gian tới Khoa đặt mục tiêu đạt được Chứng chỉ chất lượng theo tiêu chuẩn ISO 15189, mà theo tiêu chuẩn ISO

15189 việc tính Um là một trong những yêu cầu thiết yếu cần thực hiện để đạt được tiêu chuẩn trên (20) Mặt khác việc tính Um và TE như hai con đường khác nhau,

bổ khuyết cho nhau cùng dẫn đến một mục tiêu là nâng cao chất lượng xét nghiệm (21) Để làm rõ luận điểm này và thực hiện được mục tiêu chất lượng theo tiêu

chuẩn ISO 15189, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá độ không đảm bảo đo và sai số tổng phân tích của một số xét nghiệm hóa sinh tại Bệnh viện Tim Hà Nội năm 2022”

HUPH

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Độ không đảm bảo đo

1.1.1 Khái niệm

Độ không đảm bảo đo (Measurement Uncertainty): Thông số gắn với kết quả của phép đo, đặc trưng cho sự phân tán của các giá trị có thể quy cho đại lượng đo một cách hợp lý (2)

Bên cạnh đó cũng có một số khái niệm đi kèm:

+ Độ không đảm bảo chuẩn (Ustd): Là độ không đảm bảo khi được mô tả như

là độ lệch chuẩn (SD) Độ đảm bảo đo chuẩn tương đối được dưới dạng CV (%)

+ Độ không đảm bảo chuẩn phối hợp (Uc): Khi đo được một kết quả “X” độ không đảm bảo toàn phần Uc(X) được ước tính bằng căn bình phương của sự thay đổi toàn phần thu được từ sự phối hợp các thành phần không đảm bảo đo

+ Độ không đảm bảo mở rộng (Ue): Đưa ra một khoảng giá trị mà trong đó nồng độ đo được nằm ở một mức tin cậy cao

+ Hệ số biến thiên phân tích (CVa- analytical coefficient variance), thu được từ

việc tính toán các dữ liệu nội kiểm (QC), đó là độ lệch chuẩn tương đối (RSD)

- Hệ số bao phủ: Hệ số được sử dụng làm bội số của độ không đảm bảo đo

chuẩn kết hợp để thu được độ không đảm bảo đo mở rộng

1.1.2 Nội dung việc đánh giá độ không đảm bảo đo

Phương pháp GUM được sử dụng cho các phép đo vật lý, nhưng các nguyên tắc của nó có thể áp dụng cho các phép đo trong lĩnh vực hóa học và sinh học Dựa trên phương pháp GUM, các nguyên tắc ước tính độ không đảm bảo để đảm bảo kết quả xét nghiệm phù hợp với mục đích sử dụng trên lâm sàng bao gồm các bước sau (3):

- Bước 1: xác định chất cần đo lường được

- Bước 2: Tìm nguyên nhân làm cho kết quả xét nghiệm thay đổi

- Bước 3: Xác định các thành phần của độ không đảm bảo đo:

HUPH

+ Loại 1: Các thành phần độ không đảm bảo đo có thể được ước tính bằng cách phân tích thống kê các phép đo thu được trong các điều kiện đo lường đã quy định + Loại 2: Thành phần của độ không đảm bảo đo có được nhờ cách đánh giá khác loại 1, như từ chứng chỉ của chất chuẩn

- Bước 4: Chuyển đổi thành các độ không đảm bảo đo chuẩn

- Bước 5: Tính độ không đảm bảo đo phối hợp

- Bước 6: Tính độ không đảm bảo đo mở rộng

1.1.3 Nguyên nhân gây ra độ không đảm bảo đo

Trong phòng xét nghiệm y tế có nhiều nguyên nhân tiềm ẩn gây ra độ không đảm bảo làm ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm bao gồm trước, trong và sau quá trình xét nghiệm (quá trình phân tích)

- Giai đoạn trước xét nghiệm: Chuẩn bị bệnh nhân, vị trí lấy, kỹ thuật lấy mẫu xét nghiệm, phương pháp lấy mẫu, thời gian lấy và Vận chuyển mẫu, nhiệt độ bảo quản mẫu, Các biến thiên sinh học trong một cá thể và giữa các cá thể…

- Giai đoạn trong xét nghiệm: Nhân viên xét nghiệm, nhiệt độ, độ ẩm Hệ thống các thiết bị đo lường: Pipet, dụng cụ thuỷ tinh, nhiệt kế Thuốc thử, độ không đảm bảo của giá trị chất chuẩn, chất chuẩn, thể tích hút, biến thiên ngẫu nhiên khi thực hiện lại phép đo trong cùng điều kiện, Độ thu hồi của phương pháp

và hiệu chuẩn máy

- Giai đoạn sau xét nghiệm: Phân tích diễn giải kết quả, Kiểm tra lại kết quả xét nghiệm, ký duyệt, báo cáo kết quả, khoảng tham chiếu

Tuy nhiên, Các tác động của giai đoạn trước phân tích và sau phân tích không ảnh hưởng đến độ không đảm bảo đo tồn tại sẵn trong quá trình phân tích, do đó các yếu tố này được loại trừ khỏi việc tính độ không đảm bảo đo (4)

1.1.4 Ước - tính độ không đảm bảo đo

1.1.4.1 Tiêu chuẩn của độ không đảm bảo đo

Tiêu chí của độ không đảm bảo được coi là chỉ tiêu dùng để đánh giá chất lượng của các xét nghiệm trong phòng xét nghiệm y học Chúng đôi khi được coi như là “tiêu chuẩn chất lượng xét nghiệm” (analytical goal), dựa trên tiêu chuẩn phù hợp với mục đích Thuật ngữ này không nên nhầm lẫn với “giá

HUPH

trị đích” (target value) thường được sử dụng trong phòng xét nghiệm y học để

mô tả các “giá trị thực” (true value) (22),(23)

Phòng xét nghiệm ban đầu nên đặt một hoặc nhiều tiêu chí trước khi tính toán

độ không đảm bảo đo Các tiêu chí đề ra có thể dựa trên biến đổi sinh học, khuyến cáo của các chuyên gia quốc tế; các hướng dẫn hay quy định trong nước về tiêu chí của các xét nghiệm lâm sàng Các tiêu chuẩn chính để thực hiện so sánh nên có liên quan đến ứng dụng trên lâm sàng của kết quả xét nghiệm Cách tiếp cận dựa trên sự biến đổi sinh học trong một cá thể được sử dụng phổ biến để thiết lập tiêu chuẩn độ không đảm bảo đo của các chất được đo lường (22)

Dựa vào biến thiên sinh học trong một cá thể có ba mức độ chấp nhận của tiêu chuẩn chất lượng cho độ phân tán của một phương pháp xét nghiệm (22):

- Mức 1: Tối ưu: CV imp ≤0,25 CV intra

- Mức 2: Mong muốn: CV imp ≤ 0,50 CV intra

- Mức 3: Tối thiểu: CV imp ≤ 0,75 CV intra

Trong đó:

CVimp = Hệ số biến thiên có nguồn gốc từ việc đo lường không chính xác

CVintra = Hệ số biến thiên sinh học trong một cá thể của một chất phân tích nhất định

Dựa vào sự biến đổi sinh học trong một cá thể có ba mức độ chấp nhận của tiêu chuẩn chất lượng cho độ lệch:

- Mức 1:Tối ưu: Blab ≤ 0,125 2 2

inter intra CV

CV 

- Mức 2: Mong muốn: Blab ≤ 0,250 2 2

inter intra CV

- Mức 3: Tối thiểu: Blab ≤ 0,375 2 2

inter intra CV

Trong đó:

 Blab: Độ lệch của phòng xét nghiệm

 CVintra: Hệ số biến thiên sinh học của một chất phân tích cụ thể trong một cá thể xác định

 CVinter: Hệ số biến thiên sinh học giữa các cá thể

HUPH

Với cách tiếp cận này phù hợp với sinh lý của một số chất trong phân tích (Ví dụ: albumin huyết thanh, calci huyết thanh, …) nhưng với một số chất khác thì không phù hợp (ví dụ: hCG khi mang thai, Natri nước tiểu bị ảnh hưởng bởi chế độ

ăn uống,) Nguyên tắc khi đưa ra là độ không đảm bảo của một chất phân tích không nên bị cộng thêm đáng kể vào sự biến đổi không thể tránh khỏi của một số chất phân tích trong cơ thể bệnh nhân nguyên nhân do biến thiên sinh học

Do đó, theo nguyên tắc chung, tiêu chuẩn về độ chính xác của phương pháp thử phải nhỏ hơn một nửa độ biến thiên sinh học trong cá thể (CVimp < 0,50 CVintra) Ví dụ: CVintra của cholesterol là 5,2 %, thì tiêu chuẩn kỹ thuật mong muốn của độ chính xác là 2,6 % Với mục đích là để chứng minh tính chính xác của phương pháp này cho dù có thể có sự biến đổi sinh học Điều này cho phép bất kỳ phòng thí nghiệm nào ở bất kỳ đâu có thể so sánh có ý nghĩa các kết quả xét nghiệm (22)

Từ dữ liệu thu được trong quá trình tính toán độ không đảm bảo sẽ được so sánh với tiêu chuẩn độ không đảm bảo Kiểm tra phải được thực hiện thường xuyên trong phòng xét nghiệm hoạc khi cần thiết như có sự thay đổi lô hóa chất, thuốc thử, kết quả nội, ngoại kiểm bất thường Nếu đạt được các tiêu chí và sự thay đổi phân tích nhỏ hơn một cách hợp lý so với sự biến đổi sinh học, thì xét nghiệm có thể được sử dụng để chẩn đoán và theo dõi trong lâm sàng Nếu các tiêu chí về độ không đảm bảo đo không được đáp ứng, nguyên nhân cần được xác định và khắc phục Nếu việc cải thiện chỉ số CVimp không thành công hoặc không khả thi, thì chúng ta cần xem xét một cách tiếp cận mới

1.1.4.2 Xác định đại lượng đo

Là đại lượng cần đo hoặc đặc tính định lượng được của chất phân tích được

sử dụng trong hệ thống đo lường (ví dụ: hoạt độ enzym…) Với độ không đảm bảo

đo và độ lớn các thành phần độ không đảm bảo đo phụ thuộc nhiều vào định nghĩa đại lượng đo Đại lượng đo yêu cầu phải mô tả về cả số lượng dự tính sẽ được đo,

mô tả về hệ thống, thành phần trong hệ thống và các đơn vị đo

- Hệ thống sẽ được đánh giá (ví dụ: huyết thanh, huyết tương, nước tiểu,…)

- Thành phần trong hệ thống (chất phân tích: canxi, bạch cầu, hồng cầu…)

- Các đơn vị đo (ví dụ: nồng độ lượng chất, hoạt độ…)

HUPH

Ví dụ: đo AST huyết thanh đơn vị đo là hoạt độ (U/L), thành phần (chất phân tích) là AST, hoạt độ AST huyết thanh là đại lượng đo Nhưng cần định nghĩa cả điều kiện đo lường (nhiệt độ, pH, chất xúc tác…)

Cần lưu ý rằng hầu hết các phương pháp đo không định lượng trực tiếp chất phân tích (22) Ví dụ, đếm số lượng hồng cầu trong nước tiểu là một phép đo trực tiếp số lượng Ngược lại, đối với nồng độ Sắt huyết thanh, đại lượng cần đo là số nguyên tử sắt trong một thể tích huyết thanh nhất định, nhưng không thể đo trực tiếp mà phải đo tính chất Các đặc tính khác của sắt, chẳng hạn như lượng ánh sáng được hấp thụ ở các bước sóng cụ thể khi sắt tạo phức với thuốc nhuộm Thông qua tín hiệu của dung dịch chuẩn đã biết nồng độ sắt, ta có thể tính được nồng độ sắt trong huyết thanh bằng công thức tính theo tín hiệu của mẫu huyết thanh Nếu sắt huyết thanh được đo bằng phép đo quang phổ hấp thụ nguyên tử, lượng đo được sẽ thay đổi, nhưng đại lượng đo sẽ không thay đổi

1.1.4.3 Phương pháp tính độ không đảm bảo đo

Đối với các phòng thí nghiệm lâm sàng, điểm cuối cùng trong việc ước tính độ không đảm bảo đo là xác định dải giá trị mà giá trị thực của phép nằm trong đo ở một mức độ tin cậy nhất định Độ không đảm bảo đo có thể được ước tính theo hai cách khác nhau:

 Phương pháp bottom-up

Tính theo các bước như sau:

* Bước 1 Xác * định đại lượng đo

Bước đầu tiên là xác định đại lượng đo, là một tuyên bố rõ ràng về cái gì được

đo và có yêu cầu việc*diễn giải định lượng (phương trình định lượng) sự liên quan giữa giá trị của đại lượng đo và các tham số mà nó phụ thuộc Tất cả thông tin cần được có trong “Quy trình thực hành chuẩn” (Standard Operating*Procedure -SOP) hoặc mô tả thiết bị và mô tả phương pháp của nhà sản xuất

* Bước 2 Xác định nguyên nhân gây ra độ không đảm bảo

Tất cả các nguyên nhân gây ra độ không đảm bảo đo nên được đưa vào một danh sách Thông thường cần phải xây dựng tài liệu và lập thành danh sách các nguồn độ không đảm bảo đo liên quan đến phương pháp phân tích Trong xét nghiệm y khoa, các nguồn không đảm bảo thường được chia thành các giai đoạn tiền phân tích và sau phân tích

HUPH

Trong lĩnh vực xét nghiệm, cần thực hiện các bước để giảm thiểu tối đa độ không đảm bảo đo trong các giai đoạn trước và sau xét nghiệm bằng cách sử dụng các quy trình chuẩn để chuẩn bị bệnh nhân, đào tạo nhân viên, thu thập mẫu bệnh phẩm, vận chuyển, bảo quản v.v Xin lưu ý rằng lỗi, sai sót hoặc bất kỳ sự không tuân thủ nào không được coi là nguyên nhân của độ không đảm đo

Để thuận tiện, chúng ta bắt đầu với phương trình đo lường được sử dụng để tính toán giá trị đo Mối quan hệ của các đại lượng đầu vào trong phương trình sẽ xác định độ không đảm bảo (chẳng hạn như CV, SD), sẽ được đưa vào khi tính độ không đảm bảo kết hợp Tất cả dữ liệu đầu vào trong phương trình có thể có độ không đảm bảo kết hợp với giá trị của chúng và sẽ góp phần vào độ không đảm bảo tổng hợp Sử dụng sơ đồ nguyên nhân và kết quả để giúp liệt kê các nguồn gây ra sự không đảm bảo Nó giúp kết hợp các nguyên nhân tương tự, tránh việc tính hai lần các nguồn gây ra độ không đảm bảo đo và loại bỏ các nguồn có ít ảnh hưởng

* Bước 3 Định lượng các thành phần không đảm bảo

Khi đã xác định được nguyên nhân của độ không đảm bảo và sự liên quan của chúng, bước tiếp theo là định lượng độ không đảm bảo do các nguồn này tạo ra Thông tin được lấy từ các phòng thí nghiệm (kiểm*soát chất lượng nội bộ), nhà sản xuất thiết bị (thông*số kỹ thuật, báo cáo thử nghiệm), chứng chỉ (chất chuẩn, thuốc thử), và tài liệu khoa học

Các thành phần độ không đảm bảo đo được biểu thị bằng độ lệch chuẩn (SD) hoặc độ lệch chuẩn tương đối (CV) Độ không đảm bảo đo Loại A thường được ước tính là SD của các phép đo lặp lại Độ không đảm bảo đo kiểu B dựa trên tài liệu, chứng chỉ hiệu chuẩn, kinh nghiệm chuyên môn v.v

Thông*thường, kết quả của một giá trị cụ thể về số lượng đo có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố không có trong phương trình đo lường, chẳng hạn như ảnh hưởng của chất nền, độ nhạy thiết-bị Đến mức mà những yếu tố này có thể được xác định, độ không đảm bảo đóng góp vào của mỗi yếu tố được định lượng, một-hàm số mở rộng có thể được xác định

HUPH

* Bước 4 Tính - độ không đảm bảo đo chuẩn

Bằng cách ước-lượng từng thành phần hoặc tập hợp các thành phần độ không đảm bảo và biểu thị chúng dưới dạng độ không đảm bảo đo tiêu chuẩn, giai đoạn tiếp theo là tính toán độ không đảm bảo đo kết hợp bằng cách sử dụng "luật đơn giản của các quy-tắc" Mối quan hệ giữa độ không đảm bảo đo kết hợp (Uc) của một giá trị và độ không đảm bảo của các tham số độc lập x1, x2, xn mà nó phụ thuộc vào đó là:

Uc(y) =-độ không đảm bảo chuẩn kết hợp

- f =-hàm số mô tả các ước tính của đại lượng đo y theo xi

- u(xi) =-độ không đảm bảo chuẩn cho mỗi thành phần gây ra

* Bước 5 Tính độ không đảm bảo mở rộng

Nhân*độ không đảm bảo chuẩn phối hợp (Uc) với hệ số k (hệ số bao phủ, thông thường k=2 với độ tin cậy 95%):

U= k*uc(y)

Sự cần thiết của độ không đảm bảo đo mở rộng được để cung cấp một khoảng giá trị mà tông đó kết quả sẽ có độ tin cậy cao.-Khi phân phối xác suất được đặc trưng bởi y và Uc(y) là khoảng phân phối bình thường,-k = 2 tạo ra một khoảng giá trị có mức độ của sự tin cậy khoảng 95% và việc-k = 3 tạo ra một khoảng giá trị có mức độ của sự tin cậy khoảng 99%

* Bước 6 Thông - báo độ không đảm bảo đo

Báo cáo kết quả của một giá trị đo, tối thiểu nên:

- Cung cấp một mô tả đầy đủ về cách xác định-Y

- Đưa ra kết quả đo lường là-Y = y ± U và cung cấp các đơn vị của y và U

HUPH

- Cho giá trị của yếu tố-k được sử dụng để có được U

- Cung cấp gần đúng mức độ-tin cậy liên quan đến khoảng giá trị y ± U

Độ không đảm bảo mở rộng U nên được làm tròn để có cùng chữ số thập phân với kết quả đo, để thuận lợi sử dụng trong phòng xét nghiệm y học

 Phương - pháp top-down

Trong nghiên cứu của chúng tôi, cách tiếp cận của phương pháp top-down sẽ được sử dụng để ước tính độ không đảm bảo đo Sử dụng phương pháp này, độ không đảm bảo đo kết hợp được ước lượng trực tiếp từ các phép đo lặp lại của các mẫu đã chọn Phương pháp này phù hợp trong các phòng thí nghiệm y tế, một phần

vì sự sẵn có của các vật liệu kiểm tra chất lượng và thực tế là nhiều quy trình đo giống như hệ thống "hộp-đen" trong đó các thành phần không thể đánh giá độ không đảm bảo Phương pháp ưu tiên là sử dụng dữ liệu từ các quả nội kiểm và ngoại kiểm, giả định rằng vật liệu-QC tương tự như mẫu bệnh nhân

Dữ liệu đo lường nên được thu thập trong ít nhất 6 tháng, nhưng phụ thuộc vào tần suất xét nghiệm Điều này giúp đảm bảo rằng các thay đổi do các kỹ thuật viên khác nhau, lô thuốc thử và tiêu chuẩn, hiệu chuẩn lại và bảo trì thiết bị định kỳ

có thể được ghi lại trong dữ liệu Với-phương pháp mới, cần ít nhất 30 lần phân tích lặp lại các mẫu QC thích hợp hoặc vật liệu chuẩn để tính độ lệch chuẩn tạm thời Trong trường hợp độ lệch ý nghĩa hoặc biết-được, cần được loại trừ hoặc giảm thiểu bằng cách hiệu chuẩn lại Độ không đảm bảo của giá trị sử dụng cho bất kỳ hiệu chuẩn độ-lệch nào nên được tính và nếu tương-đối lớn so với độ không chính xác, sẽ bao gồm trong tính toán độ không đảm bảo đo chuẩn phối hợp Các dữ liệu về độ chính xác và xác thực từ các thực nghiệm thẩm-định phương pháp có thể sử dụng cho đến khi không có các thay đổi có ý-nghĩa trong quá trình sau khi thẩm định

Phương pháp-top-down thường được sử dụng nhiều hơn phương pháp

bottom-up để ước tính độ không đảm bảo đo Tuy nhiên, phòng xét nghiệm sẽ quyết định lựa chọn phương-pháp thích hợp nhất với hoàn cảnh của mình và các dữ liệu có sẵn Phương pháp-top-down được tính theo các bước như sau:

* Bước 1: Xác - định chất phân tích

Xác-định đại lượng đo bao gồm cả hệ thống chứa chất phân tích quan tâm, ví

dụ huyết tương, huyết thanh, máu toàn phần

HUPH

* Bước 2: Ước - tính độ không chính xác của phép đo

Độ không chính xác viết tắt-Uprec là độ không đảm bảo do sai số ngẫu-nhiên của quá trình xét nghiệm

*Uprec được ước tính từ độ lệch-chuẩn tương đối (RSD-relative standard deviation) hay CV của các mức vật liệu nội kiểm theo phương trình sau:

Uprec =-((RSD1)2 + (RSD2)2)/2)1/2

Trong đó:

- RSD1: độ lệch-chuẩn tương đối (CV) của vật liệu kiểm tra mức 1

- RSD2: độ lệch-chuẩn tương đối (CV) của vật liệu kiểm tra mức 2

Nếu có nhiều mức vật liệu kiểm tra được sử dụng, công thức ước tính Uprec như sau:

*Uprec = ((n1xRSD1)2 +-(n2xRSD2)2 +….nx(RSD)x)2+ )/(n1+n2+…+nx))1/2 Trường hợp RSD thay đổi theo nồng độ QC hoặc các điểm quyết định lâm sàng thì độ không đảm bảo đo sẽ tính cho từng mức nồng độ

* Bước * 3: Ước tính độ - lệch của phép đo từ dữ liệu ngoại kiểm

UB =-((RMS)2 + (SD/sqrN nhóm)2)1/2

Trong-đó:

- RMS (Root mean square of the bias): Độ không đảm bảo liên quan đến độ lệch tương đối của trung bình các PXN

- SD/SqrN nhóm: Độ không đảm bảo liên quan đến trung bình các PXN

* Bước 4: Tính - độ không đảm bảo đo kết hợp

- Trường-hợp 1: Nếu-Ubias< 10% Uprec, độ lệch sẽ được loại bỏ và độ không đảm bảo đo ước tính chỉ dựa trên Uprec, nghĩa là:

Uc=-Uprec

- Trường-hợp 2: Nếu-Ubias ≥ 10% Uprec, độ-không đảm bảo đo phối hợp sẽ được tính theo công-thức sau:

2 2

bias prec

* Bước 5: Tính - độ không đảm bảo đo mở rộng

Độ không đảm bảo đo mở rộng*Ue được tính bằng nhân độ không đảm bảo đo phối hợp*Uc với hệ số bao phủ-k Nghiên cứu lựa chọn hệ số bao phủ là 1.96 cho

độ tin cậy là-95%

-Ue =-Uc x 1,96

HUPH

* Bước * 6: Thông báo độ - không đảm bảo đo

Thông báo độ không đảm bảo đo mở rộng cho các xét-nghiệm theo cấu trúc:

Kết quả xét nghiệm (ghi - tên - chất - phân - tích) có độ không đảm bảo đo là

±*(Ue) % Độ không đảm bảo đo công bố là-độ không đảm bảo đo mở rộng với hệ

số bao-phủ 1,96 độ tin cậy 95%

1.1.4.4 Làm tròn kết quả

Các phòng xét nghiệm phải báo cáo kết quả xét nghiệm bằng các con số có ý nghĩa phù hợp với kết quả độ không đảm bảo đo Phòng xét nghiệm báo cáo kết quả xét nghiệm bệnh nhân phải sử dụng số liệu thích hợp, vì việc sử dụng số liệu phù hợp có ý nghĩa là rất quan trọng vì có thể ảnh hưởng đến việc nhận định kết quả xét nghiệm, tiên lượng của bệnh nhân trên lâm sàng

Độ không đảm bảo kết hợp và độ không đảm bảo mở rộng nên có nhiều nhất là

2 con số có ý nghĩa (theo GUM) Số chữ số thập phân thể hiện kết quả của phép đo cũng giống như độ không đảm bảo Ví dụ, kết quả y = 35,386 mg và U = 2,1 mg, thì

y phải được làm tròn thành 35,4 mg Trong các phòng thí nghiệm y tế, độ không đảm bảo đo thường được làm tròn tương đương như kết quả xét nghiệm được báo cáo Làm tròn có thể ảnh hưởng đến việc thống kê các kết quả (ví dụ như dữ liệu kiểm soát chất lượng, so sánh các kết quả, thử nghiệm lâm sàng) và nên được thực hiện ở bước cuối cùng của việc tính toán kết quả (22)

1.1.4.5 Đánh giá lại thường xuyên độ không đảm bảo đo

Trong lý thuyết về độ không đảm bảo đo thì độ không đảm bảo bao gồm các thành phần gây ra độ không đảm bảo và điều quan trọng là phải hiểu cách tính toán và kết hợp các thành phần này

Nếu bất kỳ nguồn độ không đảm bảo nào (được liệt kê trong mục Nguyên nhân của độ không đảm bảo) thay đổi đáng kể, thì độ không đảm bảo đó phải được đánh giá lại như trong giai đoạn thử nghiệm, những thay đổi lớn từ hệ thống đo lường, tiêu chuẩn, thuốc thử hoặc quy trình thử nghiệm thường được phản ánh trong hệ thống kiểm soát chất lượng nội bộ Nếu có những thay đổi này thì độ không đảm bảo đo cần được đánh giá lại

HUPH

Đối Với lô thuốc thử mới do nhà sản xuất cung cấp chỉ có thể được tiếp tục sử dụng nếu nhà sản xuất xác minh rằng độ không đảm đo, các thông số kỹ thuật và độ

ổn định của lô mới phù hợp với lô cũ Nếu độ không đảm bảo của lô chuẩn mới trong giấy chứng nhận của nhà sản xuất thay đổi, thì độ không đảm bảo đó phải được tính toán lại (22)

1.1.5 Ứng dụng độ không đảm bảo đo trên lâm sàng

Độ không bảo đo có thể được ứng dụng để diễn giải kết quả xét nghiệm, đánh giá sự khác biệt giữa hai kết quả xét nghiệm liên tiếp trên cùng bệnh nhân để theo dõi bệnh nhân, so sánh kết quả xét nghiệm với khoảng tham chiếu/giá trị quyết định lâm sàng

Với việc dùng để diễn giải kết quả, cần có một bảng tóm tắt các thông tin độ không đảm bảo đo cho tất cả các xét nghiệm định lượng ở trong phòng xét nghiệm

và sẵn sàng cung cấp cho bác sĩ lâm sàng khi cần thiết Việc sử dụng độ không đảm bảo đo như số liệu đã kiểm chứng đánh giá có ý nghĩa so sánh với kết quả trước đó

HUPH

Sự khác biệt này trong thực hành phòng thí nghiệm lâm sàng đã thúc đẩy sự ra đời của khái niệm TE

Sau khi Westgard, Carey và Wold đưa ra định nghĩa này, Krouwer đã khuyến nghị ước tính trực tiếp TE bằng cách so sánh với phương pháp tham chiếu (4), và Viện Tiêu chuẩn Phòng thí nghiệm Lâm sàng (CLSI) sau đó đưa ra hướng dẫn EP21A (5) - phương pháp ước tính trực tiếp này yêu cầu tối thiểu chạy trên 120 mẫu bệnh nhân Đối với các phòng thí nghiệm lâm sàng, hướng dẫn của Trung tâm Dịch vụ Medicare và Medicaid trực thuộc Bộ Y tế Hoa Kỳ có trách nhiệm chứng nhận tiêu chuẩn chất lượng phòng xét nghiệm lâm sàng để đáp ứng các quy định của CLIA đề xuất tối thiểu 20 mẫu QC để ước tính độ chụm và tối thiểu 20 mẫu bệnh nhân để ước tính độ lệch Do đó, thực tế hơn là ước tính TE bằng cách kết hợp các kết quả từ việc chạy lập lại và so sánh phương pháp Phòng thí nghiệm cũng có thể thực hiện bằng cách ước tính liên tục dữ liệu SQC dài hạn và ước tính độ lệch (bias) từ thử nghiệm thành thạo (PT) hoặc từ kết quả ngoại kiểm (EQA) Đây là cách mà nghiên cứu của chúng tôi chọn để tiến hành Sau khi tính toán, TE sẽ được

so với sai số tổng cho phép (Total allowable error - TEa) (5)

TE = Bias + 2*SD với độ tin cậy là 97,7% hoặc

TE = Bias + 1,96*SD với độ tin cậy là 97,5% hoặc

TE = Bias + 1,65*SD với độ tin cậy là 95%

Hình 1.1: Sai số tổng phân tích

HUPH

Giá trị thật(True Value)

Đủ gần với giá trị thật để có thể xem như là giá trị thật

Giới hạn dưới

của TE A (Lower Limit)

Giới hạn trên của TE A (Upper Limit)

Kết quả đúng

Kết quả sai

CV  + 1,65 (0,5 CVintra ) 1.2.2 Ứng dụng sai số tổng phân tích

Đối với các thử nghiệm được miễn trừ, FDA yêu cầu các nhà sản xuất ước tính

TE Đối với các thử nghiệm không được miễn trừ, bao gồm phần lớn thử nghiệm trong các phòng thí nghiệm lâm sàng, các quy định của CLIA cũng yêu cầu các phòng thí nghiệm xác minh lại các tuyên bố của nhà sản xuất về độ chụm và độ lệch, thực hiện quy trình thống kê nội kiểm (SQC) tối thiểu với mức nồng độ mỗi ngày và tham gia chương trình kiểm tra thành thạo (PT)

Nhưng một hệ thống tối ưu hơn sẽ yêu cầu xác định mục tiêu TE cho tất cả các phương pháp, kể cả các phương pháp miễn trừ và không miễn trừ Ngoài ra, các phòng thí nghiệm cũng sẽ được yêu cầu tham gia vào PT cho tất cả các phương pháp Hiện tại, các phòng thí nghiệm được khuyên nên tối ưu hóa hệ thống quản lý chất lượng bằng cách xác định các mục tiêu chất lượng cho riêng PXN và sử dụng một số công cụ như six sigma, đồ thị lựa chọn quy trình nội kiểm dựa trên Sigma,

đồ thị quyết định phương pháp (26)

HUPH

1.2.3 Mối liên quan giữa độ không đảm bảo đo và sai số tổng phân tích

Sai số tổng phân tích là khoảng xung quanh giá trị tham chiếu (giá trị “đúng”) khi mà kết quả phân tích có thể nằm trong đó với một xác suất nhất định Trong khi

đó, độ không đảm bảo đo là khoảng xung quanh kết quả phân tích khi giá trị “đúng”

có thể nằm trong đó với một xác suất nhất định Và sự khác nhau cơ bản giữa độ không đảm bảo đo và sai số tổng nằm ở phần tính toán độ lệch (bias) - đại diện cho sai số hệ thống Trong các bài báo của mình, Westgard có đề cập đến độ lệch, tuy nhiên lại không có cách thức tiếp cận hữu hiệu nào để đánh giá đúng đắn độ lệch Trái lại, trong định nghĩa về độ không đảm bảo đo của VIM đưa ra rằng: những thành phần ảnh hưởng đến sai số hệ thống có thể xuất hiện trong quá trình ước tính

độ chụm (ví dụ độ lệch có thể tăng lên khi mà thay đổi lô chất chuẩn) Như vậy, trong trường hợp bias được giảm hoặc được loại bỏ thì lúc này độ không đảm bảo

đo cũng chính là sai số tổng phân tích và đều sử dụng để đánh giá độ chụm

Cả sai số tổng và độ không đảm bảo đo (theo GUM) (2) đều góp phần vào việc hiểu rõ sự không chắc chắn (không đảm bảo) trong đo lường các xét nghiệm y học Chúng cung cấp thông tin tương tự để xác định hiệu năng phương pháp và chứng minh chất lượng của xét nghiệm theo cách khác nhau Độ không đảm bảo đo ước tính độ lệch và độ chụm một cách riêng biệt và phát hiện các nguồn lỗi có thể

có trong mối quan hệ nguyên nhân - kết quả Sai số tổng phân tích ước tính độ chụm và độ lệch trong một biểu thức duy nhất Tuy nhiên, các phương pháp sử dụng để ước tính độ không đảm bảo đo vẫn chưa có tiêu chuẩn cụ thể (27) Trong khi đó, có những bài báo khẳng định rằng, bất kì giá trị tính toán nào nếu tính được bằng TE cũng có thể tính bằng Um nhưng điều ngược lại thì không đúng (tính được bằng Um nhưng tính bằng TE chưa chắc tính được)

1.3 Nghiên cứu trong nước và quốc tế

1.3.1 Nghiên cứu quốc tế

Năm 2021 tác giả: Ahmet Rifat Balik & Funda Gücel tại Bệnh viện nghiên cứu và đào tạo Ankara, Thổ Nhĩ Kỳ Nghiên cứu: “Đánh giá Um và TE của 20 xét nghiệm hóa sinh và 12 xét nghiệm miễn dịch” Kết quả nghiên cứu: Tất cả 32 xét nghiệm đều có kết quả Um cao hơn TE Tác giả khuyến cáo phòng xét nghiệm nên

HUPH

thông báo cho bác sĩ lâm sàng về các xét nghiệm có Um cao để giúp họ đưa ra quyết định lâm sàng chính xác (16)

Năm 2021 tác giả: Ranjna Chawla1, Manju Subberwal, Ankush Singhal tại Khoa hóa sinh Khoa Hóa sinh, Viện Nghiên cứu và Giáo dục Y khoa Sau đại học Govind Ballabh Pant, New Delhi, Ấn Độ Nghiên cứu: “Đánh giá Um của phương pháp đo và thiết lập mục tiêu chất lượng riêng cho các phương pháp có độ ổn định thấp” Um của 26 xét nghiệm sinh hóa được so sánh với sai số tổng cho phép TEa% (Total allowable error) theo CLIA cho kết quả Um của Albumin, Canxi và Natri không đạt tiêu chuẩn của sai số tổng cho phép TEa% và được thiết lập mục tiêu chất lượng riêng cho 3 xét nghiệm trên (14)

Năm 2018 Nghiên cứu của Tác giả: Qingtao Wang cùng cộng sự tại: Khoa Xét nghiệm Lâm sàng Bệnh viện Chao-Yang Bắc Kinh, Khoa Truyền máu Bệnh viện Ditan Bắc Kinh và Trung tâm Phòng thí nghiệm Lâm sàng Đại học Y, Bắc Kinh, Trung Quốc; Thực hiện nghiên cứu: “Đánh giá Um của các xét nghiệm hóa sinh, miễn dịch, huyết học và đông máu dựa trên kết quả ngoại kiểm” Dữ liệu được thu thập từ 142 phòng xét nghiệm và kéo dài 24 tháng sử dụng để tính Um của 25 xét nghiệm Kết luận: Sử dụng dữ liệu ngoại kiểm (EQA) có sẵn là một cách hiệu quả để tính Um đối các xét nghiệm định lượng (15)

Nghiên cứu năm 2018 của tác giả Tony Badrick và Robert Frenkela đã nói về

TE - MU như 2 con đường khác nhau nhưng cùng đưa đến một mục tiêu là chất lượng xét nghiệm Tác giả đưa ra nhận định: cả hai phương pháp đều giúp chúng ta hiểu về độ không đảm bảo trong phép đo trong phòng xét nghiệm y khoa và mỗi phương pháp sẽ phù hợp với các phép đo khác nhau, tùy từng điều kiện của từng phòng xét nghiệm (28)

Tương tự, đến tháng 10 năm 2019 Tại hội nghị quốc gia của Thổ Nhĩ Kỳ về chuyên đề xét nghiệm trong các bệnh chuyển hóa, tác giả Kubranur Unal đã nghiên cứu và đưa ra kết luận rằng: hai công cụ TE và MU đều có thể sử dụng để đánh giá hiệu suất phân tích MU đánh giá độ đúng và độ chụm một cách riêng biệt và cho phép phát hiện các nguồn sai số TE tính toán các đặc tính hiệu suất bằng cách kết hợp độ đúng và độ chụm trong một biểu thức duy nhất, tuy nhiên TE và MU tiếp

HUPH

tục là phương pháp bổ sung cho nhau và thường được sử dụng trong đánh kết quả phân tích (29)

Năm 2015, Hội nghị Milan chiến lược đầu tiên “Xác định mục tiêu hoạt động phân tích, 15 năm sau Hội nghị Stockholm” được tổ chức vào mùa thu năm 2014 tại Milan Các khái niệm TE và TEa do Jim Westgard và các cộng sự khởi xướng đã phục vụ tốt cho hóa học lâm sàng trong nhiều thập kỷ và vẫn thể hiện công dụng chi phối đến lý thuyết và thực hành của hóa học lâm sàng Um được chấp nhận rộng rãi trong các lĩnh vực đo lường khác nhưng phải sử dụng công thức toán học phức phức tạp (30)

1.3.2 Nghiên cứu trong nước

DS Trần Cao Sơn đã giới thiệu hai cách đánh giá độ không đảm bảo đo hiện nay đang được áp dụng trong cuốn “Thẩm định phương pháp trong phân tích hóa học”, đầu tiên là ước lượng độ không đảm bảo đo từ tất cả các yếu tố cấu thành nó theo hướng dẫn của EURACHEM và cách thứ 2 là ước lượng độ không đảm bảo đo tổng từ việc bố trí thí nghiệm và xác định theo phương pháp thống kê Trong phạm

vi các phòng thử nghiệm hiện nay ở Việt Nam thì cách tiếp cận thứ 2 thuận lợi hơn

và có tính khả thi cao (31)

2015 khóa luận tốt nghiệp cử nhân y khoa của Đỗ Văn Sơn về “Đánh giá độ không đảm bảo đo của một số xét nghiệm hóa sinh” tại khoa Sinh hóa-Bệnh viện Nhi Trung Ương ước tính: Độ không đảm bảo đo mở rộng (Ue) xét nghiệm định lượng Glucose là 10,46%, xét nghiệm định lượng AST là 14,12%, xét nghiệm định lượng ALT là 10,28%, xét nghiệm định lượng Na+ là 3,00%, xét nghiệm định lượng

K+ là 3,04%, xét nghiệm định lượng Cl- là 3,10%, xét nghiệm định lượng CRP là 19,32% (32)

Gần đây nhất, nghiên cứu năm 2021 của Nguyễn Hải Phương và cộng sự về

“Đánh giá độ không có đảm bảo đo của xét nghiệm TSH, FT3, FT4 Cobas E801sử dụng phương pháp tính toán của Nordtest dựa trên hướng dẫn của tổ chức EURACHEM/CITAC với các dữ liệu thu được từ kết quả nội kiểm và ngoại kiểm của phòng xét nghiệm và ứng dụng vào phiên giải kết quả xét nghiệm” tại Khoa Sinh hóa, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương từ tháng 12 năm 2020 đến tháng 5 năm

HUPH

2021 ước tính độ không đảm bảo đo mở rộng của xét nghiệm TSH, FT3, FT4 lần lượt là 8%, 9% và 10% Tác giả kết luận việc ước tính độ không đảm bảo đo của phòng xét nghiệm cung cấp cho các nhà lâm sàng sự tin tưởng vào kết quả xét nghiệm của bệnh nhân (33)

- Hiện nay, tại Việt Nam, có rất ít nghiên cứu đánh giá độ không đảm bảo đo

và sai số tổng cho phép của một số xét nghiệm trong Phòng Xét nghiệm y khoa

1.3.3 Giới thiệu chung về Bệnh viện Tim Hà Nội

Giới thiệu về khoa xét nghiệm:

Từ năm 2013 khoa được trang bị thêm nhiều máy xét nghiệm phân tích hiện đại, công nghệ tiên tiến, công suất lớn kiểu module: Hệ thống máy xét nghiệm sinh hóa tự động Cobas 6000, Cobas 8000 gồm 3 module sinh hóa (Cobas C501, C502, C702) và 3 module miễn dịch (Cobas E601, E602 và E801)

Phần mềm Infinity giúp kiểm soát hiệu quả đường đi của mẫu bệnh phẩm, cũng như dữ liệu phân tích xét nghiệm, đồng thời hỗ trợ quản lý chất lượng xét nghiệm thông qua việc thu thập, quản lý, phân tích dữ liệu nội kiểm để kiểm soát chất lượng xét nghiệm đây là hệ thống phần mềm IT hiện đại nhất của Roche hiện nay

Đối với xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch khoa thực hiện các xét nghiệm hóa sinh cơ bản đánh giá chức năng gan thận, các xét nghiệm đánh giá rối loạn chuyển hóa Lipid, Glucose, rối loạn nội tiết, thăng bằng acid-base và các xét nghiệm miễn dịch đánh giá chức năng tim mạch

Khoa xét nghiệm Bệnh viện Tim Hà Nội thực hiện quản lý chất lượng xét nghiệm theo bộ tiêu chí đánh giá chất lượng Bệnh viện Việt Nam được Bộ Y Tế ban hành năm 2016 Khoa cũng đã đạt được Chứng chỉ Công nhận chất lượng theo Tiêu chuẩn ISO 9001

Đây là cơ sở có đủ điều kiện cả về nhân lực và trang thiết bị để chúng tôi thực hiện nghiên cứu này

1.4 Các phương pháp xét nghiệm hóa sinh cơ bản

Hiện nay, các xét nghiệm hóa sinh được tiến hành trên các máy xét nghiệm hóa sinh đươc tự động chủ yếu sử dụng 3 phương pháp: đo quang, điện cực chọn lọc ion và miễn dịch

HUPH

1.4.1 Phương pháp đo quang

Nguyên tắc cơ bản: Khi ánh sáng đi qua dung dịch chất phân tích, các photon

trong tia sáng sẽ bị hấp thụ bởi các phân tử trong dung dịch Sự giảm cường độ chùm tia sáng tỉ lệ với nồng độ của dung dịch chất phân tích Đo sự giảm cường độ ánh sáng, từ đó xác định nồng độ của mẫu thử (34), (35)

1.4.2 Phương pháp miễn dịch

1.4.2.1 Phương pháp miễn dịch điện hóa phát quang

Một số phương pháp xét nghiệm dựa trên sự tạo thành các phần tử không tan tương tác với ánh sáng chiếu qua dung dịch Chất phân tích phản ứng với thuốc thử tạo các phần tử không tan treo lơ lửng trong dung dịch Ánh sáng được truyền qua một bộ lọc để tạo ra ánh sáng có bước sóng biết trước, sau đó được truyền qua một cuvette có chứa dung dịch Khi ánh sáng tác động vào các phần tử này, một lượng

sẽ bị phản xạ theo các hướng khác nhau Khi nồng độ chất phân tích tăng lên, lượng các phần tử tạo thành tăng, kết quả là lượng ánh sáng phản xạ bởi các phần tử này tăng lên và lượng ánh sáng truyền qua dung dịch giảm

Có thể đo lượng ánh sáng mất đi khi đi thẳng qua dung dịch (turbidimetry) hoặc lượng ánh sáng phản xạ tăng lên ở hướng khác (nephelometry) Trong phương pháp đo độ đục (turbidimetry), đầu dò (detector) được đặt trên đường thẳng của ánh sáng tới và lượng ánh sáng tới đầu dò sẽ giảm khi số lượng phần tử tăng lên Trong phương pháp đo độ đục tán xạ (nephelometry), đầu dò được đặt ở một góc để tránh thu nhận ánh sáng qua dung dịch, lượng ánh sáng tán xạ tới đầu dò tăng khi số lượng phần tử trong dung dịch tăng lên (36)

1.7.2.2 Miễn di ̣ch đo độ đục

Miễn dịch đo độ đục là phương pháp đo độ đục để xác định nồng độ của chất phân tích Sau khi thêm thuốc thử, kháng nguyên và kháng thể sẽ kết hợp với nhau tạo thành phức hợp miễn dịch dạng hạt, làm tăng độ đục của mẫu Khi ánh sáng đi qua mẫu thử, một phần bị tán xạ bởi mẫu, một phần được hấp thụ bởi mẫu và một phần còn lại đi qua mẫu Đo sự hấp thụ ánh sáng bởi mẫu, nồng độ của chất phân tích

sẽ được xác định bằng cách so sánh với dung dịch chuẩn có nồng độ đã xác định (37)

HUPH

1.4.3 Phương pha ́ p điê ̣n cực chọn lọc ion

* Nguyên ly ́ :

Phương pháp đo điện thế (potentiometry) dựa trên việc đo lường hiệu điện thế giữa hai điện cực Một điện cực đo lường tiếp xúc với ion trong dung dịch Điện thế giữa điện cực này và điện cực chuẩn (stable reference electrode) sẽ thay đổi khi nồng độ ion trong dung dịch thay đổi Phương pháp đo điện thế thích hợp nhất cho việc đo lường các ion (chất điện giải) như Na+, K+ và Cl- Sự thay đổi điện thế là một hàm phức của nồng độ các ion và có mối liên hệ logarit được thể hiện bằng phương trình Nernst (36)

Phương pháp điện cực chọn lọc ion dựa trên nguyên lí của kỹ thuật đo điện thế (potentiometry), sự chênh lệch điện thế giữa điện cực chuẩn và điện cực chỉ thị (điện cực đo lường) tỷ lệ thuận với nồng độ của ion được đo lường Một điện cực chọn lọc ion lý tưởng bao gồm một màng mỏng có khả năng thẩm thấu một loại ion đặc hiệu Với sự có mặt của ion đặc hiệu, màng sẽ tạo ra một hiệu điện thế tỉ lệ với

sự hoạt động của ion đó Có 4 loại màng điện cực chọn lọc chính hay được sử dụng: Điện cực màng rắn, Điện cực màng thủy tinh, Điện cực màng lỏng, Điện cực hợp chất Màng thủy tinh được chế tạo có tính chọn lọc với Na+ và loại bỏ các cation khác Màng valinomycin được dùng cho đo lường K+ có thể loại bỏ hiệu quả Na+ và các ion nhiều khác Thành phần đặc trưng của phương pháp định lượng Cl- là điện cực clorua bạc hoặc sulfide bạc (38)

Phương pháp điện cực chọn lọc ion có thể trực tiếp hoặc gián tiếp Phương pháp trực tiếp không đòi hỏi pha loãng mẫu, đo lường ion trong nước huyết tương chứ không phải trong tổng thể tích Vì vậy, các chất hòa tan như lipid, protein khi tăng cao sẽ không ảnh hưởng đến phép đo Phương pháp gián tiếp chỉ cần một lượng mẫu nhỏ Khi pha loãng sẽ dựa trên thể tích toàn phần, vì vậy khi lipid máu cao hoặc protein máu cao sẽ ảnh hưởng đến kết quả Nước trong huyết tương chiếm 93% thể tích toàn phần Khoảng quy chiếu bằng phương pháp trực tiếp cao hơn phương pháp gián tiếp và quang kế ngọn lửa khoảng 7% (38)

HUPH

Huyết tương, huyết thanh, máu toàn phần, nước tiểu, các dịch thể khác đều có thể dùng làm mẫu bệnh phẩm để đo Na+ và K+, Cl- Nếu là huyết tương, chất chống đông phải là lithium heparin vì sodium heparin làm việc định lượng Na+ không còn

ý nghĩa Huyết tương và huyết thanh cần tách tế bào trong vòng 3 giờ để tránh sự thoát K+ từ tế bào ra Huyết tán bất kể mức độ nào cũng có thể gây tăng giả tạo K+ Cần phải loại bỏ các mẫu huyết tán hoặc ghi chú trên phiếu trả kết quả nếu không thể lấy được mẫu bệnh phẩm mới Huyết tương và huyết thanh ổn định ít nhất một tuần ở nhiệt độ phòng hoặc tủ lạnh (38)

HUPH

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Chất liệu nghiên cứu

- Kết quả nội kiểm ở hai mức nồng độ của một số chỉ số sinh hóa (mức 1, mức 2) của hãng Roche phân tích 1 lần/ngày

- Kết quả mẫu ngoại kiểm hóa sinh 1 lần/tháng do hãng Randox cung cấp (Tham gia chương trình ngoại kiểm với hãng Randox)

2.2 Máy móc và trang thiết bị

 Máy phân tích hóa sinh tự động Cobas 8000

 Pipet tự động, ống nghiệm, máy trộn

2.3 Ca ́ c kỹ thuật định lượng các thông số nghiên cứu trên máy phân tích

ho ́ a sinh tự đô ̣ng

2.3.1 Nguyên lý định lượng glucose bằng phương pháp hexokinase

glucose‑6‑phosphate nhờ ATP

Glucose‑6‑phosphate dehydrogenase oxy hóa glucose‑6‑phosphate thành gluconate‑6‑phosphate dưới sự hiện diện của NADP Carbohydrate khác không bị oxy hóa Tốc độ NADPH tạo thành trong suốt phản ứng tỷ lệ thuận với nồng độ glucose và được đo bằng phương pháp đo quang

G‑6‑P + NADP+ G‑6‑PDH gluconate‑6‑P + NADPH + H+

2.3.2 Nguyên lý xét nghiệm acid uric

Xét nghiệm đo màu sử dụng men Uricase cắt acid uric tạo thành allantoin và hydrogen peroxide

HUPH

Uric acid + 2 H2O + O2 Uricase allantoin + CO2 + H2O2 Với sự hiện diện của peroxidase, 4-aminophenazone bị oxy hóa bởi hydrogen peroxide tạo thành chất nhuộm quinone-diimine

2 H2O2 + H+ + TOOSa Peroxidase chất nhuộm

+ 4-aminophenazone quinone-diimine + 4 H2O

nồng độ acid uric và được xác định bằng cách đo sự gia tăng độ hấp thu

2.3.3 Nguyên lý xét nghiệm ure

thủy phân bởi urease tạo thành ammonium và carbonate

Urea + 2 H2O Urease 2 NH4+ + CO32-

Trong phản ứng thứ hai, 2-oxoglutarate phản ứng với ammonium với

sự hiện diện của glutamate dehydrogenase (GLDH) và coenzyme NADH tạo thành L-glutamate Trong phản ứng này hai mol NADH bị oxy hóa thành NAD+ ứng với một mol urea bị thủy phân

NH4 + + 2-oxoglutarate + NADH GLDH L-glutamate + NAD+ + H2O

Tốc độ giảm nồng độ NADH tỷ lệ thuận với nồng độ urea trong mẫu thử và được đo bằng phương pháp đo quang

2.3.4 Nguyên lý xét nghiệm Cholesterol

Phương pháp đo màu men: Cholesterol ester bị phân cắt bởi men cholesterol esterase sinh ra cholesterol và acid béo tự do Cholesterol oxidase xúc tác quá trình oxy hóa cholesterol thành cholest-4-en-3-one và hydrogen peroxide Dưới sự hiện diện peroxidase, hydrogen peroxide tạo thành tác động lên sự bắt cặp oxy hóa giữa 4-aminophenazone và phenol sinh ra chất quinone-imine có màu đỏ

Cholesterol esters + H2O CE Cholesterol + RCOOH CHOD Cholesterol + O2 CHOD Cholest-4-en-3-one + H2O2

2 H2O2 + 4-AAP + phenol POD Chất nhuộm quinone-diimine + 4 H2O

HUPH

Cường độ màu đậm nhạt của chất nhuộm tỷ lệ thuận với nồng độ cholesterol Chất này được xác định bằng cách đo sự gia tăng của độ hấp thu

2.3.5 Nguyên lý xét nghiệm triglycerides

Xét nghiệm đo màu sử dụng men

triglycerides + 3 H2O LPL glycerol + 3 RCOOH glycerol + ATP GK glycerol-3-phosphate + ADP

-2.3.6 Nguyên lý xét nghiệm HDL

Xét nghiệm đo màu sử dụng men đồng nhất Các lipoprotein không phải HDL như LDL, VLDL và chylomicrons được kết hợp với polyanion và chất tẩy tạo thành một phức hợp tan trong nước Trong phức hợp này phản ứng men của CHER và CHOD đến các lipoprotein không phải HDL được chặn lại Cuối cùng chỉ có các hạt HDL có thể phản ứng với CHER và CHOD Nồng độ của HDL-cholesterol được xác định theo phương pháp men bởi CHER và CHOD

Các cholesterol ester bị phá vỡ liên kết tạo thành cholesterol và các acid béo tự do bởi CHER

HDL-cholesterol esters + H2O CHER HDL-cholesterol + RCOOH Khi có mặt oxy, cholesterol bị oxy hóa bởi cholesterol oxidase tạo thành Δ4-cholestenone và hydrogen peroxide

HDL-cholesterol + O2 CHOD Δ4-cholestenone + H2O2

Khi có mặt peroxidase, hydrogen peroxide tạo ra sẽ phản ứng với 4-amino-antipyrine và EMSEa) để tạo thành một chất có màu Cường độ màu

HUPH

đậm nhạt của chất màu này tỷ lệ thuận với nồng độ cholesterol và được đo bằng phương pháp đo quang

2 H2O2 + 4-amino-antipyrine Peroxidase chất có màu + 5 H2O + EMSE + H+ + H2O

2.3.7 Nguyên lý đo hoạt độ AST (GOT)

Xét nghiệm này dựa theo khuyến cáo của IFCC, nhưng được tối ưu hóa

về hiệu năng và độ ổn định AST trong mẫu xúc tác sự chuyển dịch của nhóm amin giữa L‑aspartate và 2‑oxoglutarate để tạo thành oxaloacetate và L‑glutamate Sau đó oxaloacetate phản ứng với NADH, dưới sự hiện diện của malate dehydrogenase (MDH), để tạo thành NAD+

L‑Aspartate + 2‑oxoglutarate AST oxaloacetate + L‑glutamate

Oxaloacetate + NADH + H+ MDH L‑malate + NAD+

Tỷ lệ sự oxy hóa NADH tỷ lệ thuận với hoạt tính xúc tác của AST Tỷ lệ này được xác định bằng cách đo sự giảm độ hấp thu

2.3.8 Nguyên lý đo hoạt độ ALT (GPT)

Xét nghiệm này dựa theo khuyến cáo của IFCC, nhưng được tối ưu hóa

về hiệu năng và độ ổn định ALT xúc tác phản ứng giữa L‑alanine và 2‑oxoglutarate Pyruvate tạo thành bị khử bởi NADH trong một phản ứng xúc tác bởi lactate dehydrogenase (LDH) để tạo thành L‑lactate và NAD+

L‑Alanine + 2‑oxoglutarate ALT Pyruvate + L‑glutamate Pyruvate + NADH + H+ LDH L‑lactate + NAD+

HUPH