ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
2.1.1 Hồ sơ bệnh án sản khoa
- Chọn HSBA sản khoa mổ đẻ và đẻ thường
Các hồ sơ sản khoa của bệnh nhân xuất viện từ ngày 01/06/2019 đến 31/07/2019 đã được hoàn chỉnh và trả về phòng Kế hoạch tổng hợp, nhưng chưa được lưu trữ ở kho hồ sơ bệnh án Việc không chọn hồ sơ sản khoa đã lưu trữ là do hồ sơ đã được bổ sung hoàn chỉnh, do đó kết quả nghiên cứu sẽ không phản ánh thực tế.
- HSBA sản khoa nhƣng chƣa sinh
- Phụ trách phòng Kế hoạch tổng hợp
- Bác sĩ kiểm tra hồ sơ bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợp
- Lãnh đạo khoa Khám, khoa Sản, PTGMHS và phòng Điều dƣỡng
- Các y, bác sĩ, hộ sinh trực tiếp tham gia ghi chép HSBA
- Hộ sinh trực tiếp trả Hồ sơ bệnh án tại khoa Sản, PTGMHS
- Cán bộ y tế không đồng ý tham gia nghiên cứu
- Các cán bộ y tế không có mặt tại bệnh viện trong khoảng thời gian nghiên cứu (đi học, đi công tác, nghỉ thai sản,…)
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Tháng 01/2019 đến tháng 8/2019
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang.
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu cắt ngang kết hợp với phân tích định tính được thực hiện sau nghiên cứu định lượng, nhằm bổ sung kết quả cho mục tiêu 1 và trả lời cho mục tiêu 2 Mục đích là tìm hiểu các yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA).
Mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu nghiên cứu định lƣợng đƣợc tính theo công thức:
+ n là số lƣợng bệnh án tối thiểu đƣa vào nghiên cứu
+ p là tỷ lệ ghi chép hồ sơ bệnh án đạt yêu cầu, p = 0,732 [36].
+ Z là hệ số tin cậy, ứng với độ tin cậy 95% thì Z = 1,96
+ d là sai số cho phép, chọn d=0,05 + Thay vào công thức trên ta đƣợc n = 302 HSBA (làm tròn)
Cỡ mẫu cho nghiên cứu này là 330 HSBA
- 01 Phụ trách phòng Kế hoạch tổng hợp
- 01 Bác sĩ phụ trách kiểm tra hồ sơ bệnh án tại phòng Kế hoạch tổng hợp
- Lãnh đạo khoa Sản, PTGMHS, Khám: 3 người
- 01 Lãnh đạo phòng Điều dƣỡng bệnh viện
- 04 Bác sĩ trực tiếp tham gia ghi chép HSBA
- 06 Hộ sinh, y sĩ trực tiếp ghi chép và trả Hồ sơ bệnh án tại khoa Sản, PTGMHS
Nghiên cứu sử dụng phương pháp chọn mẫu liên tiếp, trong đó 330 hồ sơ bệnh án sản khoa đã được chọn từ các bệnh nhân xuất viện Các hồ sơ này được hộ sinh hoàn tất và trả về phòng Kế hoạch tổng hợp trong 16 buổi chiều ngẫu nhiên, diễn ra vào các ngày hành chính từ 01/6/2019 đến 31/7/2019.
Sử dụng phương pháp chọn mẫu có chủ đích giúp tiếp cận đối tượng phỏng vấn dễ dàng và thu thập thông tin phù hợp qua các cuộc phỏng vấn sâu Nghiên cứu viên đã tiến hành phỏng vấn sâu các đối tượng từ ngày 10/8/2019 đến 13/8/2019 sau khi tổng hợp và phân tích số liệu định lượng.
Công cụ và phương pháp thu thập số liệu
Công cụ thu thập số liệu
Nghiên cứu này áp dụng bộ công cụ được thiết kế dựa trên mục tiêu nghiên cứu và khung lý thuyết, bao gồm “Quy chế bệnh viện” và “Hướng dẫn ghi mã và các thông số hồ sơ, bệnh án”, cùng với một số văn bản quy định tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang Các công cụ thu thập số liệu được sử dụng trong nghiên cứu này.
- Phiếu kiểm tra chất lƣợng ghi chép Hồ sơ bệnh án (Phụ lục 1)
- Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu theo từng đối tượng nghiên cứu (Phụ lục
Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang đã thành lập Hội đồng khoa học kỹ thuật, bao gồm Ban Giám đốc, lãnh đạo các khoa, phòng và chuyên gia từ Sở Y tế Tiền Giang, nhằm phê duyệt Đề cương, Phiếu kiểm HSBA và Phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu Sau khi Hội đồng thông qua và thực hiện các chỉnh sửa cần thiết, nghiên cứu viên sẽ tiến hành thử nghiệm và thu thập số liệu cụ thể.
Trong quá trình kiểm tra phiếu HSBA (Phụ lục 1), chúng tôi đã tiến hành thử nghiệm trên 10 phiếu và nhận thấy một số biến bị trùng lặp và khó thu thập do phải hồi cứu qua HSBA Do trình độ chuyên môn có hạn, một số biến đã được loại bỏ so với đề cương ban đầu.
Sau khi phân tích số liệu định lượng và thực hiện phỏng vấn thử với Hộ sinh trưởng khoa khám, chúng tôi nhận thấy bộ câu hỏi trong đề cương không phù hợp và không thu thập được thông tin cần thiết Do đó, chúng tôi đã điều chỉnh lại bộ câu hỏi trong phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu để đảm bảo tính phù hợp và hiệu quả trong việc thu thập dữ liệu.
Phương pháp thu thập số liệu định lượng
Nghiên cứu viên đã thực hiện kiểm phiếu trên 330 hồ sơ bệnh án sản khoa tại phòng KHTH trong 16 buổi chiều Khi có thắc mắc, bác sĩ tại phòng KHTH đã giải thích và thống nhất cách thu thập toàn bộ số liệu.
Nghiên cứu viên tiến hành tổng hợp các phiếu kiểm tra HSBA, kết hợp việc nhập số liệu và kiểm tra tính phù hợp trước khi thực hiện phân tích sau khi hoàn tất việc nhập liệu.
Phương pháp thu thập số liệu định tính
Nghiên cứu đã thực hiện 16 cuộc phỏng vấn sâu, bao gồm 4 cuộc phỏng vấn trực tiếp có ghi âm với Lãnh đạo phòng Điều dưỡng và khoa Sản, nhóm 3 nhân viên y tế khoa PTGMHS, và 1 nhân viên phụ trách quản lý hồ sơ bệnh án tại phòng Hậu phẫu – khoa PTGMHS Ngoài ra, còn có 3 cuộc phỏng vấn trực tiếp không ghi âm với nhóm nhân viên y tế khoa Sản, và các cuộc phỏng vấn gián tiếp thông qua bộ câu hỏi gửi qua email hoặc viết tay với Lãnh đạo khoa khám, 4 bác sĩ điều trị, Phụ trách phòng KHTH, và bác sĩ kiểm tra hồ sơ bệnh án tại phòng KHTH.
Hướng dẫn phỏng vấn sâu được tùy chỉnh cho từng đối tượng, với các cuộc phỏng vấn diễn ra trong phòng riêng và kéo dài từ 15 đến 30 phút.
Quy trình thu thập số liệu
Sau khi được Hội đồng khoa học kỹ thuật bệnh viện phê duyệt đề cương nghiên cứu, nghiên cứu viên đã làm đơn xin lấy số liệu từ phòng KHTH và Ban Giám đốc bệnh viện, bao gồm việc mượn 330 hồ sơ bệnh án (HSBA) và phỏng vấn sâu một số lãnh đạo khoa cùng nhân viên y tế Khi đơn được phê duyệt, nghiên cứu viên đã liên hệ với Phụ trách phòng KHTH để được hướng dẫn và gặp bác sĩ kiểm HSBA cùng người quản lý HSBA để thu thập dữ liệu qua phiếu kiểm Sau khi tổng hợp các phiếu kiểm và kiểm tra tính phù hợp của nội dung với mục tiêu nghiên cứu, nghiên cứu viên tiến hành xử lý và phân tích số liệu Khi có kết quả, nghiên cứu viên rà soát bộ câu hỏi trong phiếu hướng dẫn phỏng vấn sâu theo từng đối tượng trước khi thực hiện phỏng vấn Đầu tiên, nghiên cứu viên đã gặp NHS phụ trách và quản lý HSBA tại phòng Hậu phẫu – khoa PTGMHS để xin ý kiến và tiến hành phỏng vấn, sau đó phỏng vấn nhóm 3 NHS khoa PTGMHS, nhóm 3 NHS khoa Sản, lãnh đạo phòng Điều dưỡng, lãnh đạo khoa Sản, lãnh đạo khoa khám, cùng 04 bác sĩ điều trị và bác sĩ kiểm.
Trong quá trình phỏng vấn tại phòng KHTH, nghiên cứu viên đã trình bày rõ ràng về tên đề tài, mục tiêu nghiên cứu và quyền lợi của người tham gia Tại khoa PTGMHS, lãnh đạo phòng Sản và Điều dưỡng đã đồng ý cho ghi âm, trong khi đó, nhân viên tại khoa Sản không đồng ý, dẫn đến việc phỏng vấn phải được ghi chép tay Đối với những người không có thời gian tham gia phỏng vấn trực tiếp, họ đã yêu cầu nhận bộ câu hỏi để tự trả lời qua email sau khi sắp xếp được thời gian.
Các biến số nghiên cứu
Các biến số nghiên cứu được thiết lập dựa trên biểu mẫu số 5 (bệnh án sản khoa) và Hướng dẫn ghi chép cùng mã hóa các thông số hồ sơ, bệnh án của Bộ Y tế theo Quyết định số 4069/2001/QĐ-BYT.
Các nhóm biến số định lƣợng (phụ lục 1)
Phần 1: Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA gồm 4 phần, 36 mục:
Hành chính bao gồm các thông tin quan trọng như họ tên người bệnh, ngày sinh, nghề nghiệp, dân tộc, tình trạng ngoại kiều, địa chỉ cư trú, nơi làm việc, đối tượng bảo hiểm y tế (BHYT), cùng với họ tên, địa chỉ và số điện thoại của người cần báo tin.
- Quản lý người bệnh: vào viện, trực tiếp vào, nơi giới thiệu, vào khoa, chuyển khoa, chuyển viện, ra viện và tổng số ngày điều trị (8 mục)
Chẩn đoán bao gồm các thông tin quan trọng như nơi chuyển đến, khoa khám bệnh - cấp cứu, thời điểm vào đẻ, ngày đẻ (đặc biệt là mổ đẻ), ngôi thai, phương pháp sinh, tình hình phẫu thuật, tình trạng trẻ sơ sinh, tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật và tổng số lần phẫu thuật.
Tình trạng ra viện bao gồm các yếu tố quan trọng như kết quả điều trị, giải phẫu bệnh, tình hình tử vong, nguyên nhân tử vong, khám nghiệm tử thi, chẩn đoán giải phẫu tử thi, và chữ ký của bác sĩ trưởng khoa Mỗi mục cần được trình bày rõ ràng và không viết tắt tùy tiện để đảm bảo tính chính xác và minh bạch trong hồ sơ y tế.
Phần 2: Phần bệnh án gồm 4 phần, 20 mục:
- Hỏi bệnh: quá trình kỳ thai này, tiền sử bệnh, tiền sử phụ khoa và tiền sử sản khoa (4 mục)
Khám bệnh bao gồm việc kiểm tra toàn thân, khám ngoài và khám trong, cùng với các xét nghiệm cần thiết để đưa ra chẩn đoán chính xác Tiên lượng bệnh và hướng điều trị cũng rất quan trọng, và bác sĩ cần lập bệnh án một cách chi tiết, tránh việc viết tắt tùy tiện.
Theo dõi tại buồng đẻ bao gồm việc ghi nhận thời gian vào buồng đẻ, tên người theo dõi, chức danh của họ, đặc điểm sơ sinh, đặc điểm của sổ rau, tình trạng sức khỏe của sản phụ sau khi sinh và tình hình phẫu thuật nếu có.
Phần 3: Phần tổng kết bệnh án gồm 6 mục: hướng điều trị, giao hồ sơ phim ảnh, người giao hồ sơ, người nhận hồ sơ, bác sĩ điều trị và không viết tắt tùy tiện
Phần 4: Các nội dung bên trong HSBA gồm 13 mục: các phiếu xét nghiệm cơ bản; các phiếu xét nghiệm ghi đầy đủ nội dung; phiếu theo dõi truyền dịch/ máu cho người bệnh; phiếu theo dõi, chăm sóc; phần hành chính trong các phiếu cận lâm sàng, phiếu theo dõi, phiếu chăm sóc; biên bản hội chẩn, sơ kết 15 ngày điều trị; bác sĩ điều trị ghi khi khám bệnh; bác sĩ ký tên sau khi thăm khám, ra y lệnh; thông tin hành chính trong tờ điều trị, chế độ sau mỗi ngày điều trị; trình tự các phiếu trong HSBA; hình thức HSBA và dấu giáp lai
Chủ đề nghiên cứu định tính
Nghiên cứu định tính về các yếu tố ảnh hưởng đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) tại Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang đã được tổng hợp và phân tích theo các nhóm chủ đề khác nhau.
- Thực trạng chất lƣợng ghi chép HSBA sản khoa
Chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác nhau Đầu tiên, yếu tố con người bao gồm giới tính, trình độ chuyên môn, thâm niên công tác, kiến thức về quy chế HSBA, cũng như ý thức và trách nhiệm trong việc ghi chép, bên cạnh việc thiếu nhân lực Thứ hai, các quy định và chính sách như hướng dẫn ghi chép HSBA của Bộ Y tế, tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện, và các văn bản liên quan tại bệnh viện cũng đóng vai trò quan trọng Cuối cùng, yếu tố dịch vụ y tế, đặc biệt là loại hình bệnh án có bảo hiểm y tế hay không, cũng ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA.
HUPH o Yếu tố cơ sở vật chất: quá tải bệnh viện, trang thiết bị
Số lƣợng Thực trạng chất lƣợng ghi chép HSBA
Yếu tố dịch vụ y tế
Yếu tố thuộc quy định, chính sách
Yếu tố về cơ sở vật chất
2.7 Các khái niệm, thước đo, tiêu chuẩn đánh giá
Theo Quy chế bệnh viện và hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án, hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt chất lượng phải được hoàn thiện, đáp ứng đầy đủ các yêu cầu ghi chép Cụ thể, tất cả các mục trong HSBA cần được ghi chép đầy đủ, khoa học và chính xác, không được bỏ sót mục nào, đồng thời phải tuân thủ quy chế chuyên môn về chẩn đoán và điều trị Từ đó, chúng ta có thể quy ước mức chấm cho chất lượng ghi chép HSBA.
- Mức 1: Đạt 100%, HSBA hoàn chỉnh, chất lƣợng tốt
- Mức 2: Đạt từ 80% đến dưới 100%, chất lượng khá tốt
- Mức 3: Đạt từ 60% đến dưới 80%, chất lượng khá
- Mức 4: Đạt từ 40% đến dưới 60%, chất lượng trung bình
- Mức 5: Đạt dưới 40%, chất lượng kém
Cách tính điểm cho các phần và toàn bộ HSBA được quy định như sau: mỗi mục ghi đầy đủ và đạt yêu cầu sẽ được 1 điểm, trong khi các mục không ghi đầy đủ hoặc thiếu sẽ nhận 0 điểm.
- Phần 1: Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA có 36 mục vậy điểm tối đa là
- Phần 2: Phần bệnh án có 20 mục vậy điểm tối đa là 20 điểm
- Phần 3: Tổng kết bệnh án có 6 mục vậy điểm tối đa là 6 điểm
- Phần 4: Các nội dung bên trong HSBA có 13 mục vậy điểm tối đa là 13 điểm
- Nhƣ vậy, tổng điểm toàn bộ HSBA đƣợc gọi là đạt yêu cầu ghi chép khi tổng điểm là 75 điểm (100%)
Dựa trên các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ 80% được sử dụng để đánh giá chất lượng ghi chép HSBA Do đó, tôi đã chọn điểm cắt là 80% trên tổng số điểm để tính tỷ lệ ghi chép đạt trong từng phần và toàn bộ HSBA Chất lượng ghi chép sẽ được đánh giá thông qua số điểm tính toán được.
+ Nếu từng phần nội dung hoặc toàn bộ HSBA đạt ≥ 80% tổng điểm tối đa của từng phần nội dung hoặc toàn bộ HSBA thì đƣợc gọi là đạt trên 80%
+ Nếu từng phần nội dung hoặc toàn bộ HSBA đạt < 80% tổng điểm tối đa của từng phần nội dung hoặc toàn bộ HSBA thì được gọi là đạt dưới 80%
Nhƣ vậy, tổng điểm toàn bộ HSBA đƣợc gọi là đạt chất lƣợng ghi chép khi tổng điểm đạt trên 60 điểm
2.8 Điều tra viên, giám sát viên
- Điều tra viên gồm trực tiếp nghiên cứu viên
- Giám sát viên: Phụ trách phòng KHTH
Dữ liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án và đã được làm sạch, nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 Sau đó, dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng các phương pháp thống kê mô tả phù hợp Điểm cho từng phần và tổng điểm cho các tiêu chí đánh giá hồ sơ bệnh án được tính toán cụ thể Các giá trị trung vị, lớn nhất và nhỏ nhất được xác định cho các biến định lượng, trong khi các giá trị tần số và tỷ lệ được tính cho biến phân loại.
Số liệu định tính được thu thập thông qua phỏng vấn sâu, sau đó được ghi lại dưới dạng văn bản và phân tích theo chủ đề Các nội dung phù hợp sẽ được trích dẫn để phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.
2.10 Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Điều tra viên, giám sát viên
- Điều tra viên gồm trực tiếp nghiên cứu viên
- Giám sát viên: Phụ trách phòng KHTH.
Phân tích số liệu
Dữ liệu định lượng được thu thập qua phiếu kiểm tra hồ sơ bệnh án và đã được làm sạch trước khi nhập vào máy tính bằng phần mềm Epidata 3.1 Sau đó, dữ liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 18.0, sử dụng các phương pháp thống kê mô tả phù hợp Điểm số cho từng phần và tổng điểm cho các tiêu chí đánh giá hồ sơ bệnh án được tính toán cụ thể Các giá trị trung vị, lớn nhất và nhỏ nhất được xác định cho các biến định lượng, trong khi các giá trị tần số và tỷ lệ được tính cho biến phân loại.
Dữ liệu định tính được thu thập thông qua phỏng vấn sâu, sau đó được ghi lại dưới dạng văn bản và phân tích theo chủ đề Các nội dung phù hợp sẽ được trích dẫn để phục vụ cho mục tiêu nghiên cứu.
Vấn đề đạo đức của nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện sau khi nhận được sự phê duyệt từ Hội đồng nghiên cứu khoa học và Ban Giám đốc bệnh viện, cùng với Quyết định thông qua của Hội đồng đạo đức Trường Đại học Y tế công cộng (Quyết định số 229/2019/YTCC-HD3, ngày 23 tháng 4 năm 2019).
Thông tin thu thập chỉ nhằm mục đích nghiên cứu và đảm bảo tính bảo mật cho người tham gia Các thông tin định danh của bệnh nhân không được thu thập.
- Đối tƣợng nghiên cứu đƣợc thông báo về mục tiêu nghiên cứu và đƣợc tiến hành phỏng vấn khi đồng ý
- Trong quá trình phỏng vấn, đối tƣợng nghiên cứu có thể không trả lời và dừng phỏng vấn lại bất cứ khi nào muốn
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung về hồ sơ bệnh án sản khoa trong nghiên cứu
Bảng 3.1 Đặc điểm HSBA sản khoa
Phương thức đẻ Đối tƣợng bệnh nhân
Tổng cộng Không BHYT Có BHYT
Nghiên cứu khảo sát được thực hiện trên 330 hồ sơ bệnh án sản khoa tại phòng KHTH Bệnh viện Phụ Sản Tiền Giang trong 16 buổi chiều các ngày hành chính Trong số này, 288 hồ sơ bệnh án có thẻ bảo hiểm y tế, chiếm 87,3%, trong khi 42 hồ sơ không có thẻ, chiếm 12,7% Tỷ lệ sinh thường là 63,6% với 210 hồ sơ, trong khi tỷ lệ sinh mổ là 36,4% với 120 hồ sơ.
Nghiên cứu đã thống kê được 210 HSBA đẻ thường có 177 HSBA có thẻ BHYT chiếm 84,3% và trong 120 HSBA mổ đẻ có 111 HSBA có thẻ BHYT chiếm 92,5%
Bảng 3.2 Cán bộ y tế chăm sóc và ngày điều trị cho sản phụ
Phương thức đẻ Số lượng
Bác sĩ điều trị (người) Nữ hộ sinh chăm sóc (người) Ngày điều trị
Trung vị Thấp nhất Cao nhất
Trung vị Thấp nhất Cao nhất
Số liệu cho thấy rằng số lượng bác sĩ điều trị và nữ hộ sinh chăm sóc, cũng như tổng số ngày điều trị, phụ thuộc vào phương thức sinh Cụ thể, mổ đẻ có xu hướng yêu cầu nhiều bác sĩ và nữ hộ sinh hơn so với sinh thường.
Trong 210 trường hợp sinh sản khoa, số lượng bác sĩ điều trị dao động từ 2 đến 10 người, với trung vị là 4 Số lượng nữ hộ sinh chăm sóc từ 3 đến 17 người, trung vị là 8 Tổng số ngày điều trị ít nhất là 1 ngày, nhiều nhất là 10 ngày, và trung vị là 4 ngày.
Trong 120 trường hợp sản khoa mổ đẻ, số lượng bác sĩ điều trị dao động từ 2 đến 9 người, với trung vị là 6 người Số lượng nữ hộ sinh chăm sóc từ 7 đến 19 người, trung vị là 11 người Tổng số ngày điều trị ít nhất là 4 ngày, nhiều nhất là 22 ngày, và trung vị là 7 ngày.
Trong nghiên cứu về số hồ sơ bệnh án sản khoa, số lượng bác sĩ điều trị dao động từ 2 đến 10 người, với trung vị là 5 Số nữ hộ sinh chăm sóc có ít nhất 3 người và nhiều nhất là 19 người, trung vị đạt 9 Tổng số ngày điều trị ghi nhận từ 1 đến 22 ngày, với trung vị là 4 ngày.
Thực trạng chất lƣợng ghi chép hồ sơ bệnh án
Ghi chép thông tin chung ở bìa HSBA
Bảng 3.3 Thực trạng ghi chép thông tin hành chính
TT Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA
Ghi đạt Tần số (N30) Tỷ lệ %
10 Họ tên, địa chỉ, số điện thoại người cần báo tin 330 100,0
Tổng cộng phần Hành chính: 2964 89,8%
Phần hành chính bao gồm 10 mục, trong đó có 5 mục đạt tỷ lệ 100% Tuy nhiên, mục nơi làm việc lại có tỷ lệ đạt thấp nhất, chỉ đạt 0,0% do không được ghi đầy đủ.
3 mục gồm dân tộc, địa chỉ, đối tƣợng tỷ lệ ghi đạt là 99,7% và mục BHYT đạt 99,1%
Thống kê chi tiết các nội dung không đạt từ Bảng 3.3 nhƣ sau:
Bảng 3.4 Diễn giải chi tiết các nội dung không đạt trong phần hành chính
Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA
Lý do không đạt Tần số
1 Dân tộc Không ghi tên và mã dân tộc 1 0,3
2 Địa chỉ Không ghi số nhà và thôn, phố 1 0,3
3 Nơi làm việc Không ghi nơi làm việc 330 100,0
4 Đối tƣợng Không chọn ô nào trong các ô của mục đối tƣợng 1 0,3
5 BHYT Không ghi số thẻ BHYT vào ô trống 3 0,9
Theo Bảng 3.4, trong tổng số 330 hồ sơ bệnh án sản khoa, có 1 hồ sơ không ghi đầy đủ địa chỉ, 1 hồ sơ thiếu thông tin về dân tộc, 1 hồ sơ không chọn vào các ô trống của đối tượng, 3 hồ sơ có thẻ bảo hiểm y tế nhưng không ghi số thẻ, và không có hồ sơ nào ghi nơi làm việc.
Bảng 3.5 Thực trạng ghi chép phần Quản lý người bệnh
TT Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA
Ghi đạt Tần số (N30) Tỷ lệ %
8 Tổng số ngày điều trị 322 97,6
Tổng cộng phần quản lý người bệnh 2534 96,0%
Quản lý người bệnh bao gồm 8 mục, trong đó tỷ lệ đạt cao nhất là 100% cho hai mục vào viện và chuyển viện Mục trực tiếp vào có tỷ lệ đạt thấp nhất là 84,9%, trong khi mục nơi giới thiệu đạt 89,7% Các mục còn lại đều có tỷ lệ đạt trên 90%.
Thống kê chi tiết các nội dung không đạt từ Bảng 3.5 nhƣ sau:
Bảng 3.6 Diễn giải chi tiết các nội dung không đạt trong phần Quản lý người bệnh
Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA
Lý do không đạt Tần số
1 Trực tiếp vào Không chọn vào ô nào của mục 50 15,2
2 Nơi giới thiệu Không chọn vào ô nào của mục 34 11,3
3 Vào khoa Không ghi tên khoa vào ô trống 1 0,3
4 Chuyển khoa Không ghi tên khoa vào ô trống và ngày giờ vào khoa 5 1,5
5 Ra viện Không ghi ngày giờ ra viện và chọn vào ô trong mục ra viện 8 2,4
6 Tổng số ngày điều trị
Không ghi số ngày điều trị vào chỗ trống và ô trống 8 2,4
Trong Bảng 3.6, có 50 hồ sơ không được chọn vào mục Trực tiếp vào trong tổng số 330 HSBA sản khoa Ngoài ra, 34 hồ sơ không chọn vào mục Nơi giới thiệu, 01 hồ sơ không ghi tên khoa vào mục Vào khoa, 05 hồ sơ không ghi tên khoa vào mục Chuyển khoa, và 08 hồ sơ không ghi ngày giờ ra viện.
Trong 08 hồ sơ, không có hồ sơ nào ghi tổng số ngày điều trị, tuy nhiên, tỷ lệ đạt của phần này lên tới 96%, cao hơn so với phần hành chính.
Bảng 3.7 Thực trạng ghi chép Chẩn đoán
TT Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA
Ghi đạt Tần số (N30) Tỷ lệ %
7 Tình hình phẫu thuật (nếu có) 258 78,2
9 Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật 233 70,6
10 Tổng số lần phẫu thuật 226 68,5
Tổng cộng phần chẩn đoán: 2804 85,0%
Trong phần chẩn đoán, có 10 mục với tỷ lệ đạt không đồng đều; 5 mục đạt trên 92%, 1 mục trên 80%, 2 mục trên 70% và 2 mục trên 65% Mục có tỷ lệ đạt thấp nhất là lúc vào đẻ với 65,5%, trong khi mục ngôi thai đạt tỷ lệ cao nhất là 99,7%.
Thống kê chi tiết các nội dung không đạt từ Bảng 3.7 nhƣ sau:
Bảng 3.8 Diễn giải chi tiết các nội dung không đạt trong phần chẩn đoán
Thông tin chung ghi ở tờ bìa
Lý do không đạt Tần số
1 Nơi chuyển đến Không ghi chẩn đoán và mã ICD
2 KKB, cấp cứu Không ghi mã ICD 10 vào ô trống 17 5,2
3 Lúc vào đẻ Không ghi chẩn đoán và mã ICD
Thông tin chung ghi ở tờ bìa
Lý do không đạt Tần số
4 Ngày đẻ (mổ đẻ) Chừa trống, không ghi ngày đẻ vào hàng 8 2,4
5 Ngôi thai Không ghi ngôi thai mà ghi ngày đẻ 1 0,3
6 Cách thức đẻ Chừa trống, không ghi cách thức đẻ vào hàng 2 0,6
7 Tình hình phẫu thuật (nếu có)
Không chọn vào ô cấp cứu, chủ động 72 21,8
Chừa trống, không ghi bất kỳ thông tin nào vào mục này 2 0,6
Không ghi chẩn đoán và mã ICD
Không ghi mã ICD 10 vào ô trước, sau phẫu thuật 57 17,3
Không chọn vào ô đơn thai hoặc đa thai và điền vào ô trai/gái, sống/chết
Không ghi thông tin vào hàng dị tật trong mục trẻ sơ sinh 8 2,4
Chừa trống, không ghi thông tin vào mục trẻ sơ sinh 1 0,3
9 Tổng số ngày điều trị sau phẫu thuật Không ghi số ngày vào ô trống 97 29,4
10 Tổng số lần phẫu thuật Không ghi số lần vào ô trống 104 31,5
Bảng 3.8 cho thấy thực trạng ghi chép phần Chẩn đoán tại bệnh viện, với 57/330 hồ sơ bệnh án sản khoa không ghi chẩn đoán “Nơi chuyển đến”, 17 hồ sơ thiếu thông tin tại mục “KCB, cấp cứu”, và 114 hồ sơ không ghi đầy đủ thông tin vào mục “Lúc vào đẻ” do thiếu chẩn đoán hoặc mã ICD 10 Ngoài ra, có 8/330 hồ sơ không ghi “Ngày đẻ”, 1 hồ sơ ghi ngày đẻ vào mục “Ngôi thai”, 2 hồ sơ không ghi thông tin vào mục “Cách thức đẻ”, và 72 hồ sơ không ghi đầy đủ thông tin vào mục “Tình hình phẫu thuật” khi mổ đẻ Thêm vào đó, 24/330 hồ sơ không ghi đầy đủ thông tin về “Trẻ sơ sinh”, bao gồm giới tính, cân nặng và tình hình dị tật thai nhi; 97/330 hồ sơ không điền số ngày điều trị sau phẫu thuật và 104/330 không ghi số lần phẫu thuật trong đợt điều trị.
Bảng 3.9 Thực trạng ghi chép tình trạng ra viện
TT Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA
Ghi đạt Tần số (N30) Tỷ lệ %
6 Chẩn đoán giải phẫu tử thi 330 100,0
7 BS trưởng khoa ký tên 326 98,8
8 Không viết tắt tùy tiện ở phần thông tin chung 5 1,5
Tổng cộng phần tình trạng ra viện 2306 87,3%
Phần tình trạng ra viện có 8 mục, trong đó 5 mục đạt 100% và 3 mục còn lại đều đạt trên 98%, cho thấy tỷ lệ đạt cao hơn so với các phần trước đó.
HUPH phần này lại có mục viết tắt ở phần thông tin chung chiếm tỷ lệ cao (98,5%), nhƣ vậy tình trạng viết tắt ở phần thông tin chung khá phổ biến
Thống kê chi tiết các nội dung không đạt từ Bảng 3.9 nhƣ sau:
Bảng 3.10 Diễn giải chi tiết các nội dung không đạt trong phần tình trạng ra viện
Thông tin chung ghi ở tờ bìa HSBA
Lý do không đạt Tần số
1 Kết quả điều trị Không chọn vào ô trọng mục này 5 1,5
2 BS trưởng khoa ký tên
Không ghi ngày, tháng, năm ký tên 4 1,2
Không viết tắt tùy tiện ở phần thông tin chung
Việc sử dụng viết tắt không đúng quy định trong các mục chẩn đoán có thể gây nhầm lẫn, ví dụ như chuyển dạ tiềm thời được viết thành CDTT, theo dõi thành TD, và điều trị thay vì viết theo quy định là ĐTr thì lại viết thành Ө.
Bảng 3.10 mô tả 3 mục không ghi đạt trong phần tình trạng ra viện Trong
Trong số 330 hồ sơ bệnh án (HSBA), có 5 HSBA không được điền thông tin vào ô trống trong mục “Kết quả điều trị”, chiếm tỷ lệ 1,5% Ngoài ra, 4 HSBA có chữ ký của bác sĩ trưởng khoa nhưng không ghi rõ ngày, tháng, năm, chiếm tỷ lệ 1,2% Cuối cùng, 325/330 HSBA sử dụng viết tắt trong phần thông tin chung, chiếm tỷ lệ 98,5%, và phần này thường viết tắt chẩn đoán, dẫn đến việc không đạt yêu cầu.
Kết quả ghi đạt ở phần thông tin chung ở tờ bìa HSBA
Biểu đồ 3.1: Thực trạng phần thông tin chung ở tờ bìa HSBA
Tổng số điểm của phần thông tin chung trên tờ bìa HSBA đạt 10.608 điểm, tương ứng với tỷ lệ 89,3% Trong đó, phần quản lý người bệnh có tỷ lệ đạt cao nhất là 96,0%, trong khi phần chẩn đoán có tỷ lệ đạt thấp nhất là 85,0%.
Ghi thông tin phần bệnh án
Bảng 3.11 Thực trạng ghi chép Lý do vào viện và hỏi bệnh
Ghi đạt Tần số (N30) Tỷ lệ %
2 Quá trình kỳ thai này 328 99,4
Tổng cộng phần lý do vào viện và hỏi bệnh 1.611 97,6%
Bảng 3.11 cho thấy thực trạng ghi chép trong phần bệnh án, với mục Lý do vào viện đạt tỷ lệ 99,1% Hai mục tiền sử bệnh và tiền sử phụ khoa cũng có tỷ lệ ghi chép cao.
Hành chính (10) Quản lý NB (8) Chẩn đoán (10) Tình trạng ra viện (8)
Phần thông tin chung ở tờ bìa HSBA
HUPH chiếm 100%, mục chiếm tỷ lệ đạt thấp nhất là tiền sử sản khoa (89.7%) và mục cuối cùng là quá trình kỳ thai này chiếm tỷ lệ đạt 99,4%
Thống kê chi tiết các nội dung không đạt từ Bảng 3.11 nhƣ sau:
Bảng 3.12 Diễn giải chi tiết các nội dung không đạt trong phần lý do vào viện và hỏi bệnh
TT Phần bệnh án Lý do không đạt Tần số
1 Lý do vào viện Bỏ trống không ghi thông tin gì vào hàng 3 0,9
2 Quá trình kỳ thai này
Không ghi thông tin vào hàng dấu hiện lúc đầu, biến chuyển và thời gian bắt đầu chuyển dạ
Không ghi kỳ kinh cuối 1 0,3
3 Tiền sử sản khoa Không ghi tiền thai para 34 10,3
Bảng 3.12 chỉ ra rằng trong phần Lý do vào viện, có 03/330 HSBA (tỷ lệ 0,9%) không ghi lý do, trong khi phần Hỏi bệnh có 02/330 HSBA không cung cấp đầy đủ thông tin về “Quá trình kỳ thai này”, bao gồm 01 HSBA thiếu ngày kinh cuối và 01 HSBA không ghi thời gian bắt đầu chuyển dạ Ngoài ra, có 34/330 HSBA không ghi tiền thai para trong mục “Tiền sử sản khoa”, trong đó 31 HSBA không ghi do sản phụ sinh con thứ nhất.
Bảng 3.13 Thực trạng ghi chép phần khám bệnh
TT Phần bệnh án Ghi đạt
9 Không viết tắt tùy tiện ở phần bệnh án 45 13,6
Tổng cộng phần khám bệnh 2.340 78,8%
Bảng 3.13 gồm 9 mục, trong đó tỷ lệ đạt cao nhất là 100% cho mục khám ngoài và chẩn đoán, trong khi mục khám trong có tỷ lệ đạt thấp nhất là 0% Tỷ lệ đạt cho mục không viết tắt tùy tiện ở phần bệnh án là 13,6%, còn lại các mục khác đều có tỷ lệ đạt trên 96%.
Thống kê chi tiết các nội dung không đạt từ Bảng 3.13 nhƣ sau:
Bảng 3.14 Diễn giải chi tiết các nội dung không đạt trong phần khám bệnh
TT Phần bệnh án Lý do không đạt Tần số
1 Toàn thân Chừa trống, không ghi tình trạng bệnh tại hàng “Các bộ phận khác” 10 3,0
2 Khám trong Thiếu chỉ số Bishop 330 100,0
3 Các XN CLS cần làm Chừa trống, không ghi chỉ định CLS vào mục này 2 0,6
4 Tiên lƣợng Chừa trống không ghi tiên lƣợng 1 0,3
5 Hướng điều trị Chừa trống không ghi hướng điều trị 1 0,3
Không ghi ngày, tháng, năm ký tên
Không viết tắt tùy tiện ở phần bệnh án
Việc sử dụng viết tắt không đúng quy định trong các mục chẩn đoán có thể gây nhầm lẫn Ví dụ, "bình thường" nên được viết là "bt", "xét nghiệm thường quy" là "XNTQ", "chuyển dạ tiềm thời" là "CDTT", "theo dõi" là "TD", và "điều trị" nên được viết là "ĐTr" thay vì "Ө".
Phân tích một số yếu tố ảnh hưởng đến đến việc thực hiện ghi chép hồ sơ bệnh án sản khoa của nhân viên y tế tại bệnh viện
hồ sơ bệnh án sản khoa của nhân viên y tế tại bệnh viện
Nghiên cứu cho thấy giới tính ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Các bác sĩ nam thường viết chữ không đẹp, không đầy đủ và không sạch sẽ, với 3/5 bác sĩ nam có chữ viết khó đọc và viết tắt không đúng quy định Ngược lại, bác sĩ nữ thường ghi chép cẩn thận hơn, với 2/14 bác sĩ nữ có chữ viết khó đọc, cho thấy đa số họ ghi chép sạch sẽ và đầy đủ thông tin hơn.
(PVS BS4), “Nữ thường viết rõ ràng, chữ đẹp, đầy đủ nội dung Nam chữ không rõ ràng” (PVS PT PKHTH)
Trình độ chuyên môn, thâm niên công tác
Kết quả phỏng vấn cho thấy rằng trình độ chuyên môn và thâm niên công tác cao sẽ nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Những tài liệu thu thập được từ những người có kinh nghiệm thường có giá trị và độ chính xác cao hơn Cụ thể, một phỏng vấn viên từ Khoa khám đã nhận định: “Người có thâm niên sẽ có kinh nghiệm đánh giá người bệnh, do đó sẽ ghi bệnh án theo dõi sát hơn.”
Người có thâm niên cao thường có kinh nghiệm phong phú trong việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), sử dụng từ ngữ chính xác và cô đọng hơn so với những người ít kinh nghiệm Cụ thể, người lớn tuổi thường ghi chép nội dung đầy đủ nhưng hình thức có thể sơ sài, trong khi người trẻ tuổi lại ghi chép hành chính đầy đủ nhưng nội dung chưa được cô đọng.
Thâm niên công tác ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA), vì những nhân viên y tế mới vào nghề thường chưa nắm rõ cách ghi chép, báo cáo cho bác sĩ và trình tự làm việc Họ còn thiếu kinh nghiệm trong việc đánh giá tổng trạng bệnh nhân từ tổng quát đến chi tiết.
Trình độ chuyên môn cao giúp bác sĩ đánh giá bệnh nhân tốt hơn và cung cấp thông tin chất lượng khám chữa bệnh cao hơn Theo PVS PT P.KHTH, bác sĩ có thâm niên công tác lâu năm thường ghi chép nội dung một cách cô đọng, dễ hiểu và ít sai sót chuyên môn Điều này cho thấy rằng trình độ chuyên môn và kiến thức có ảnh hưởng lớn đến hướng xử trí bệnh.
HUPH quyết định can thiệp, khi có quyết định can thiệp sẽ ghi vào hồ sơ bệnh án” (PVS BS2)
Kiến thức về quy chế HSBA
Trong cuộc phỏng vấn, các đối tượng nhấn mạnh rằng kiến thức về quy chế hồ sơ bệnh án (HSBA) là rất quan trọng, đặc biệt đối với bác sĩ, vì nó ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép HSBA và có thể liên quan đến các vấn đề pháp lý khi xảy ra tranh chấp Một bác sĩ đã chia sẻ: “Có ảnh hưởng vì liên quan đến pháp lý nếu có xảy ra thưa kiện.”
Nhận thức, ý thức và trách nhiệm
Nhận thức và ý thức trách nhiệm của nhân viên y tế, đặc biệt là bác sĩ, đóng vai trò quan trọng trong việc nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) Bác sĩ là người quyết định phương pháp điều trị cho sản phụ, ảnh hưởng đến việc ghi chép thông tin trên HSBA Việc ghi chép sơ sài có thể dẫn đến khó khăn trong việc bảo vệ trách nhiệm sau này Chất lượng ghi HSBA không chỉ liên quan đến việc theo dõi và xử trí mà còn ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe của thai phụ và thai nhi Ghi chép đầy đủ giúp theo dõi quá trình chuyển dạ một cách sát sao và an toàn, đồng thời hỗ trợ bác sĩ trong việc giao tiếp và theo dõi chính xác hơn trong quá trình điều trị.
Người có nhận thức tốt thường có ý thức và trách nhiệm cao trong công việc, dẫn đến việc ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) đạt chất lượng tốt hơn về thông tin hành chính và điều trị cho sản phụ Việc này giúp công việc được chia sẻ, không tập trung vào một cá nhân Một số người chú trọng vào việc ghi HSBA sẽ cẩn thận hơn, trong khi những người không chú ý có thể ghi chép qua loa chỉ để hoàn thành nhiệm vụ Điều này có thể dẫn đến việc ghi chép sơ sài, đặc biệt trong các trường hợp bệnh nặng, do thiếu nhận thức Hơn nữa, một người thiếu ý thức có thể ảnh hưởng đến người khác, khiến họ cũng làm theo, dẫn đến sự không công bằng trong công việc.
Công việc của nhân viên y tế (NVYT) rất đa dạng và yêu cầu tốc độ làm việc cao, dẫn đến việc ghi chép nhanh chóng nhưng thường không chính xác Sự ghi chép ẩu, sai sót và việc sử dụng chữ viết tắt cùng với chữ viết khó đọc đã ảnh hưởng nghiêm trọng đến chất lượng hồ sơ bệnh án (HSBA).
“Khối lượng công việc có ảnh hưởng, nếu công việc nhiều ghi chép nhanh dễ ghi sót thông tin” (PVS LĐ Khoa khám)
“Bệnh đông, khối lượng công việc nhiều nên NHS thường hay bỏ bước ghi trong HSBA và chăm sóc bệnh nhân” (PVS LĐ khoa Sản)
Khối lượng công việc hàng ngày thường vượt quá 65 bệnh nhân, tạo áp lực về tốc độ Trong khi đó, hồ sơ bệnh án (HSBA) yêu cầu nhiều thông tin chi tiết, dẫn đến việc ghi chép có thể bị bỏ sót những điểm không quan trọng, sử dụng viết tắt và chữ viết khó đọc.
“Khám bệnh, giải quyết bệnh, làm HSBA cho nhiều bệnh nhân nội trú trong một ngày nên không thể không thiếu sót” (PVS BS3)
Bệnh viện hiện đang thiếu hụt nhân lực cần thiết cho một bệnh viện hạng II, dẫn đến việc phân bổ nhân sự không đồng đều giữa các khoa Nhiều nhân viên đang đi học hoặc có trách nhiệm gia đình, gây khó khăn trong việc sắp xếp lịch trực Tình trạng này không chỉ làm tăng khối lượng công việc của nhân viên y tế mà còn ảnh hưởng đến chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án.
“Nhân lực ít nên phải chăm sóc bệnh trước rồi mới ghi chép HSBA sau Cần
Hiện tại, trong số 112 nhân viên y tế, chỉ có 101 người đang làm việc, thiếu gần 10 người Nếu làm việc tập trung, tình hình sẽ khả quan hơn, nhưng khi phân bổ nhân lực cho từng khoa, số lượng nhân viên trực không đủ Đặc biệt, do phần lớn là nữ, tỷ lệ nghỉ hậu sản và nuôi con nhỏ rất cao.
Thiếu nhân lực tại Sản B tua 3, chỉ có 2 nhân viên hỗ trợ từ khoa khác, trong khi Sản A tua 4 cũng cần hỗ trợ Số lượng nhân lực trực tại Sản B là quá ít, không đủ để xử lý khi bệnh nhân đông hoặc khi có diễn biến khẩn cấp Do đó, Sản A thường phải can thiệp để giúp Sản B hoàn thành công việc.
3.3.2 Yếu tố thuộc quy định, chính sách
Quy định và hướng dẫn ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA) cùng với bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện của Bộ Y tế (BYT) có ảnh hưởng lớn đến chất lượng ghi chép HSBA Những quy định này không chỉ đánh giá toàn bộ chất lượng điều trị của bệnh nhân mà còn bảo vệ nhân viên y tế trong các vụ kiện Do đó, việc tuân thủ đúng các quy định này là rất quan trọng.
Thực hiện đúng quy định và hướng dẫn, cùng với Bộ tiêu chí đánh giá, sẽ nâng cao chất lượng ghi chép hồ sơ bệnh án (HSBA).
