Bài giảng bệnh lý tồn tại ống phúc tinh mạc

Thất bại trong quá trình này sẽ dẫn đến sự tồn tại ống phúc tinh mạc và thoát vị bẹn gián tiếp có thể xảy ra thoát vị bẹn nếu ruột hay cơ quan khác đi vào ống phúc tỉnh mạc hoặc tràn dịc

BỆNH LÝ TỒN TẠI ỐNG PHÚC TINH MẠC

I.THOÁT VỊ BẸN

1.DỊCH TỂ

Phẫu thuật thoát vị bẹn vẫn là loại phẫu thuật phổ biến nhất ở trẻ em Tỷ lệ thoát vị bẹn trẻ em dao động từ 0,8- 4,4%

Tỷ lệ thoát vị bẹn cao nhất được ghi nhận là ở trẻ sinh non, từ 16-25% Bé trai dễ bị thoát vị hơn, với tỉ lệ nam/ nữ được báo cáo khoảng từ 1/1 - 10/1 Khoảng 60% thoát vị nằm bên phải cho cả hai giới nam và nữ Thoát vị hai bên hiện diện trong khoảng 10% trường hợp

2 PHÔI THAI HỌC

Thoát vị bẹn gián tiếp là hậu quả của sự thất bại trong quá trình đóng kín ống phúc tinh mạc Ống phúc tinh mạc là phần trồi ra của phúc mạc xuyên qua lỗ bẹn sâu Tinh hoàn từ trong ổ bụng đi qua ống phúc tinh mạc trong tháng thứ 7 của thai kỳ Trong thời gian này, ống phúc tinh mạc kéo dải ra Sau đó, phần ống nằm phía trên tinh hoàn bít lại, lỗ bẹn sâu đóng lại, trong khi phần xa bọc lấy tinh hoàn trở thành tinh mạc Thất bại trong quá trình này sẽ dẫn đến sự tồn tại ống phúc tinh mạc và thoát vị bẹn gián tiếp có thể xảy ra thoát vị bẹn (nếu ruột hay cơ quan khác đi vào ống phúc tỉnh mạc) hoặc tràn dịch màng tinh hoàn (nếu chi có dịch màng bụng)

Ở bé gái, ống Nuck tương ứng với ống phúc tinh mạc, môi lớn tương ứng với bìu Ông Nuck thường đóng vào khoảng tháng thứ 7 của thai kỳ, sớm hơn so với nam

Thời điểm đóng kín chính xác của ống phúc tinh mạc chưa được biết rõ ràng Nghiên cứu cho thấy 80-100% trẻ sinh

ra có tồn tại ống phúc tinh mạc và sự bít kín thường xảy ra trong vòng 6 tháng đầu sau sinh Sau 6 tháng tuổi, tỉ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc giảm từ từ và không thay đổi ở tuổi từ 3-5 năm Sau khi ống phúc tinh mạc bịt kín, nó tồn tại như một dây xơ, sau đó biến mất và hòa nhập với mạc tinh ngoài Tỉ lệ tồn tại ống phúc tinh mạc cao liên quan đến tinh hoàn không xuống, gợi ý rằng sự bít kín thường chỉ xảy ra sau khi tinh hoàn đi xuống bìu hoặc hai tiến trình này có mối liên hệ với nhau

3 HÌNH THÁI LÂM SÀNG

Thoát vị bẹn trẻ em (trong bài này thoát vị bẹn sẽ được hiểu là thoát vị bẹn gián tiếp) thường được phát hiện bởi cha

mẹ khi tắm cho trẻ hoặc bởi bác sĩ nhi khi thăm khám cho trẻ Bệnh sử điển hình là một khối phồng lên từng đợt ở môi lớn hoặc vùng bìu, thường được quan sát rõ nhất khi có tăng áp lực ổ bụng như khi đang khóc hay đang căng thẳng Khi đó, việc phân biệt thoát vị bẹn với tràn dịch màng tinh hoàn thông thương, tinh hoàn không xuống và hạch bẹn rất quan trọng Thoát vị bẹn có thể xuất hiện ngay lúc sinh hoặc sau vài ngày, vài tuần, vài tháng hoặc thậm chí vài năm sau đó và thường không có triệu chứng

Thoát vị bẹn nghẹt (incarcerated hernia) xảy ra khi ruột hay cơ quan nội tạng khác kẹt trong túi thoát vị và không đi lên ổ bụng lại được Vị trí nghẹt có thể xảy ra ở lỗ bẹn nông hay lỗ bẹn sâu, trong đó lỗ bẹn sâu có phần nhiều hơn Tình trạng này có thể gây đau bụng quặn cơn và quấy Sau đó, triệu

chứng tắc ruột xuất hiện như chướng bụng, nôn ói và táo bón Nếu khối thoát vị không được đẩy lên, máu nuôi đến các tạng

bị nghẹt sẽ giảm đi, dẫn đến nhồi máu, gây ra "thoát vị bẹn thắt nghẹt" (strangulated inguinal hemia) Bệnh chỉ có thể có biểu hiện tình trạng viêm phúc mạc vào thời điểm này Quá trình đó có thể xảy ra rất nhanh trong vòng 2 giờ Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra nhất trong 6 tháng đầu sau sinh và hiếm gặp sau 5 tuổi

Điều đáng ngại ở những bệnh nhi này là chúng chưa nói được và người chăm sóc trẻ không dễ nhận ra các dấu hiệu và triệu chứng của thoát vị bẹn nghẹt kịp thời Do đó, cần hướng dẫn thân nhân của những bệnh nhỏ chưa biết nói, đang chờ phẫu thuật thoát vị bẹn biết phân biệt những triệu chứng của thoát vị bẹn nghẹt ở đứa trẻ đang khóc với các tình trạng quấy khóc thông thường khác như: đòi ăn, cần được thay tã, buồn ngủ

4 THĂM KHÁM

Để khám một trường hợp thoát vị bẹn, trẻ cần được cởi toàn bộ quần áo và đặt năm ngửa trên bàn khám trong một căn phòng ấm Người khảm trước hết quan sát tìm khối vùng bẹn hoặc sự bất đối xứng của vùng bẹn hai bên Đặt một ngón tay người khám phía trên bìu của tré để xác định đủ cả hai tinh hoàn và giúp phân biệt khối phổng vùng bẹn thật sự với tinh hoàn co rút, Nếu không tìm thấy khối vùng bẹn, cho trẻ lớn đứng dậy để làm nghiệm pháp Valsalva, ở trẻ nhỏ thì làm cho chúng quấy khóc để làm khối thoát vị xuất hiện Nếu vẫn không thấy, có thể sờ để xác định độ dầy của thừng tinh: "dấu hiệu cọ sát lụa" (the silk glove sign) bằng cách đặt một ngón

tay lên thừng tinh ngay vị trí củ mu, miết nhẹ nhàng thừng tinh qua lại Đấu hiệu cọ sát lụa dương tính cho biết thừng tinh trong ống bẹn dày hơn so với bình thường và người khám

sẽ có cảm giác giống sự cọ xát của hai tấm lụa hoặc của hai thành túi nhựa dẻo chứa vài giọt nước ("plastic bag sign") Tuy vậy, những dấu hiệu này không hoàn toàn chính xác và mang tính chủ quan

Ở những trường hợp không rõ ràng, cần hướng dẫn cha

mẹ cách theo dõi (đặc biệt khuyến cáo cha mẹ chụp hình khi khối thoát vị xuất hiện), tái khám kiểm tra để tránh được phẫu thuật không cần thiết

5 KHẢO SÁT HÌNH ẢNH HỌC

Trong đa số các trường hợp, chẩn đoán thoát vị bẹn có thể được thực hiện chỉ bằng bệnh sử và thăm khám lâm sàng Tuy nhiên, ở một số ít bệnh nhi, chẩn đoán hình ảnh có thể có giá trị

Siêu âm bẹn-bìu có ích trong việc hỗ trợ chẩn đoán cùng với thăm khám lâm sàng Ưu điểm là tiến hành nhanh chóng, không xâm lấn và không có biến chứng và là một công cụ đáng tin cậy trong chẩn đoán thoát vị bẹn khi có một bệnh sử đầy đủ nhưng thăm khám lại không rõ ràng cũng như hữu ích trong việc đánh giá vùng bẹn đối bên ở những bệnh nhi chỉ có thoát vị một bên

6.ĐIỀU TRỊ

6.1 Thời điểm phẫu thuật

Hầu hết các phẫu thuật viên đề nghị nên tiến hành phẫu thuật sớm sau khi có chấn đoán thoát vị bẹn giúp giảm thiểu đáng kể biến chứng của thoát vị bẹn Đối với trẻ non tháng, đa

số các phẫu thuật viên đề nghị phẫu thuật khi trẻ đạt được cân nặng khoảng 2 kg

6.2 Kỹ thuật

Nguyên tắc là cột cắt cao túi thoát vị Đối với thoát vị bẹn ở bé gái cần thiết phải kiểm tra tạng chứa bên trong

Phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thoát vị với ưu điểm là

ít dau, sớm hồi phục, chữa được thoát vị hai bên qua cùng một

vị trí phẫu thuật và dễ dàng thực hiện cho thoát vị tái phát Nhược điểm bao gồm chi phi cao, thời gian phẫu thuật lâu hơn và phụ thuộc kinh nghiệm của phẫu thuật viên

Tuy nhiên, đa số các phẫu thuật viên nhi cho rằng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn là không cần thiết đối với trẻ

em vì mổ mở có đường rạch da ngắn và dễ thực hiện hơn so với người lớn, cũng như đau rất ít sau mổ so với khi phải vào bụng cûa mổ nội soi và trẻ có thể nhanh chóng trở lại sinh hoạt bình thường Chỉ mới gần đây, phẫu thuật nội soi ổ bụng điều trị thoát vị bẹn ở trẻ em mới trở thành phương pháp được chọn lựa

7 THOÁT VỊ BẸN KHÔNG ĐÂY LÊN ĐƯỢC

Phần lớn các thoát vị bẹn có thể trở lại ổ bụng Những trưởng hợp khó đẩy lên được gọi là nghẹt (incarcerated) Một thoát vị bẹn thắt nghẽn (strangulated hernia) xảy ra khi có tổn thương mạch máu của tạng bị nghẹt do sự siết chặt của lỗ bẹn

sâu hoặc nông có kích thước hẹp Đa số trẻ nhỏ sẽ diễn tiến nhanh chóng thành thắt nghẽn nếu như khối thoát vị nghẹt không được đẩy lên, có thể rất ngắn trong khoảng 2 giờ,

Đầu tiên, sự co thắt của lỗ bẹn sẽ gây tắc mạch bạch huyết và tĩnh mạch, khiến cho tạng kẹt bị phù nề Tổn thương động mạch xảy ra sau đó nếu không được phát hiện kịp thời,

sẽ dẫn đến hoại tử hoặc thủng ruột hoặc nội tạng khác Sự nghẹt và thắt ngẽn của thoát vị bẹn có thể gây tổn thương tinh hoàn vì làm giảm cung cấp máu cho tinh hoàn: bệnh nhi có thoát vị bẹn thắt nghẽn có thể bị teo tinh hoàn sau phẫu thuật

Nhiều nghiên cứu đã báo cáo tỉ lệ mắc thoát vị bẹn nghẹt trong khoảng từ 12 - 17% và tương đương nhau ở nam và nữ Thoát vị bẹn nghẹt thường xảy ra trong năm đầu đời và giảm dần về sau Trẻ non tháng ít bị thoát vị nghẹt hơn trẻ đủ tháng mặc dù có ti lệ mắc bệnh cao hơn, có thể do chúng có lỗ bẹn lớn hơn

7.1 Chẩn đoán

Nếu một đoạn ruột bị nghẹt trong túi thoát vị, bệnh nhi sẽ trở nên quấy khóc và đau nhiều, sau đó sẽ xuất hiện các dấu hiệu của tắc ruột (chướng bụng, nôn ói, không xì hơi/đi cầu) Một khối căng, không di động sẽ được tìm thấy ở vùng bẹn,

có thể lan rộng xuống bìu Khi tạng thoát vị bị nghẹt, khối phồng đó sẽ ngày càng đau nhiều hơn Đôi khi khối phồng này thấu quang gây nhầm lẫn với tràn dịch màng tinh hoàn Trong trường hợp này, không được chọc hút để chẩn đoán hay điều trị

Triệu chứng cuối cùng của bệnh nhi có thoát vị bẹn thắt nghẽn là sốc, có máu trong phân, và viêm phúc mạc X-quang bụng biểu hiện tắc ruột hoàn toàn hoặc bán tắc ruột Ở những trường hợp không chắc chắn, siêu âm có thể giúp ích trong việc phân biệt ruột với tràn dịch màng tinh hoàn hay xoắn tinh hoàn

7.2 Điều trị không phẫu thuật

Ở những bệnh nhi không có triệu chứng sốc hay viêm phúc mạc, điều trị bảo tồn (đẩy tạng thoát vị vào lại ổ bụng) là lựa chọn đầu tiên Nếu thành công, khối thoát vị sẽ biến mất vào trong lỗ bẹn sâu Để chắc chắn nó đã lên ổ bụng, cần so sánh với vùng bẹn đối bên Nếu kỹ thuật không thành công hay đứa trẻ không chịu đựng được, có thể sử dụng thuốc an thần nhưng không được gây mê toàn thân vì ruột có thể đã tổn thương hoặc bị thủng có thể tuột vào ổ bụng Cần theo dõi trẻ tại bệnh viện trong 24 giờ ở những trường hợp đẩy ruột khó Nên trì hoàn phẫu thuật ít nhất 24-48 giờ để hiện tượng phù nề giảm bớt

7.3 Điều trị phẫu thuật

Trong những trường hợp điều trị bảo tồn thất bại hay bệnh nhi có dấu hiệu sốc, viêm phúc mạc, phẫu thuật sẽ được chỉ định Bệnh nhi được chuẩn bị tiền phẫu bao gồm đặt đường truyền dịch tĩnh mạch và theo dõi lượng nước tiểu, kháng sinh phổ rộng được sử dụng, nếu bệnh nhi có dấu hiệu tắc ruột thì đặt ống thông mũi dạ dày Nếu khối thoát vị tự lên sau khi tiến hành gây mê toàn thân nhưng trước khi bắt đầu phẫu thuật, cuộc phẫu thuật vẫn nên được tiến hành

Nếu tạng thoát vị vẫn còn tưới máu tốt, chúng sẽ được kiểm tra, các tạng được đẩy lên lại khoang phúc mạc và túi thoát vị được xử trí theo cách thông thường Nếu quai ruột non không thể đẩy lên, tiến hành cột bó mạch thượng vị dưới

và đẩy sàn bẹn xuống để làm rộng lỗ bẹn sâu Sau khi chữa khối thoát vị gián tiếp, cần sửa lại sàn bẹn

Nếu quai ruột trong túi thoát vị không rõ khả năng còn sống, có thể phủ một miếng gạc ấm lên và kiểm tra sau vài phút Nếu lỗ bẹn sâu đang co thắt, có thể được nới rộng ra, cần thận không để quai nuột trượt vào lại khoang phúc mạc Nếu quai ruột được xác định là không có khả năng sống, cần cắt nối Nếu quai ruột còn khả năng sống, nó được đặt trở lại khoang phúc mạc và tiến hành phẫu thuật cho túi thoát vị

Khó khăn nảy sinh nếu như tạng thoát vị tự lên trước khi được kiểm tra Trong những trường hợp này, túi thoát vị được

mở ra để kiểm tra Nếu không có bằng chứng nhồi máu ruột như nhìn thấy chất chứa trong nuột hay có mùi hôi hay dịch lẫn máu, sẽ tiến hành khâu túi thoát vị Nội soi có thể được dùng trong những tình huống này để xác định khả năng sống của ruột với camera được đặt qua rốn bay qua túi thoát vị

Đối với bệnh nhi nữ với kẹt buồng trứng trong túi thoát

vị không triệu chứng cần được phẫu thuật khẩn trong vòng 12

- 24 giờ sau khi phát hiện

8 BIÊN CHỨNG SAU PHẪU THUẬT

8.1 Phù bìu

Sau mổ thoát vị bẹn, đặc biệt là tràn dịch màng tinh hoàn

có thông thương, dịch có thể tụ ở phần xa của túi, hình thành một tràn dịch màng tinh hoàn không thông thương Thường thị nó sẽ tự thoái lui, hiếm khi cần phải chọc hút hay phẫu thuật lần hai Tụ máu bìu có thể xảy ra sau khi cắt đầu xa của túi

8.2 Tinh hoàn không xuống

Bất thường này là do không hay không thể đẩy tinh hoàn

về bìu trong quá trình phẫu thuật Tình trạng này đòi hỏi phải được phẫu thuật để cố định tính hoàn

8.3 Tái phát

Tỷ lệ tái phát được báo cáo ở phẫu thuật thoát vị không biển chứng là từ 0 - 0,8%, con số này tăng lên khoáng 15% ở trẻ non tháng và khoảng 20% sau mổ thoát vị bẹn nghẹt

Phần lớn thoát vị bẹn tái phát là gián tiếp và có thể là do túi bị rách, cắt bỏ túi không được, nút thắt cổ túi bị tuột hay không cột nút cao tại lỗ bẹn sâu

8.4 Tổn thương ống dẫn tinh

Shandling và Janick đã chỉ ra rằng ống tinh dẫn dễ bị tổn thương trong phẫu thuật thoát vị bẹn Trong thử nghiệm của

họ, ông dẫn tinh của chuột được bộc lộ và nắm bằng ngón tay, kẹp phẫu tích không mấu, bằng bulldog kẹp mạch máu hoặc kẹp cầm máu mũi nhỏ Sau 6 tháng, tổn thương ống dẫn tinh được ghi nhận trong tất cả trường hợp ngoại trừ trưởng hợp thao tác bằng tay, Ceylan cho rằng việc kẻo căng thừng tinh cũng có thể gây tổn thương ống dẫn tinh và tinh hoàn

8.5 Teo tinh hoàn

Bó mạch tinh hoàn có thể bị tổn thương khi phẫu thuật, đặc biệt là ở trẻ nhỏ, nhưng có rất ít báo cáo về teo tinh hoàn sau phẫu thuật thoát vị bẹn Tỷ lệ teo tinh hoàn theo nhiều báo cáo vào khoảng 1%

Với thoát vị ben nghẹt, cung cấp máu cho tinh hoản có thể bị giảm đi do mạch máu tinh hoàn bị ép bởi tạng thoát vị

Tỉ lệ tổn thương tinh hoàn có liên quan đến thoát vị bẹn nghẹt

từ 2,6-5%

11 TRÀN DỊCH MÀNG TINH HOÀN

Tràn dịch màng tinh hoàn là sự ứ dịch trong khoang màng tinh Tràn dịch màng tinh hoàn có thể thông thương (tồn tại ông phúc tinh mạc với dòng dịch tự do) hoặc không thông thương (thường vùng bìu ở bé trai và có thể lan rộng đến lỗ bẹn sâu) Nếu có thông thương, nó có thể có kích thước khác nhau, thường to lên vào ban ngày khi trẻ đứng và nhỏ lại vào buổi tối khi trẻ nằm

Thông thường, tràn dịch màng tinh hoàn có thể phân biệt được với thoát vị bẹn gián tiếp bằng thăm khám lâm sàng Điển hình là một nang căng to, không đau ở vùng bìu bao quanh tinh hoàn và khi soi lên ánh sáng lọt qua được dễ dàng Phương pháp soi đèn đơn thuần không đặc hiệu trong chẩn đoán tràn dịch màng tinh hoàn vì đoạn ruột đầy hơi bị kẹt cũng cho ánh sáng đi qua Vì thế, không nên tiến hành chọc hút để chẩn đoán

Phẫu thuật không được khuyến cáo ở trẻ dưới 2 tuổi trừ khi tràn dịch màng tinh hoàn thông thương hoặc không loại trừ được thoát vị bẹn Một ngoại lệ khác là tràn dịch màng tinh hoàn lớn và căng gây khó chịu cho trẻ cũng cần được phầu thuật sớm Tràn dịch màng tinh hoàn tồn tại sau 2 tuổi hoặc những trường hợp xuất hiện ở trẻ lớn cần được tiến hành phẫu thuật Phẫu thuật được tiến hành bằng cột cao ống phúc tinh mạc Phần xa của túi được mở ra và thoát dịch Túi sau

đó được để lại và không cần khâu các bờ lại

III NANG THỪNG TINH

Đó là một khối tròn hoặc bầu dục, nằm trên đường đi của thừng tinh Khối thường trơn láng, không đau, nắn không nhỏ lại Chiếu ánh sáng xuyên thấu Tinh hoàn sờ thấy rõ ở bên dưới của khối.Siêu âm có thể giúp chẩn đoán chính xác hơn Sự thoái hồi của bệnh cũng được ghi nhận Sự kết hợp giữa nang thừng tinh, thoát vị bẹn rất thường gặp Chỉ định phẫu thuật ở trẻ lớn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.”Ngoại Nhi lâm sàng” - Bộ môn Ngoại Nhi - Đại học Y dược Thành Phố Hồ Chí Minh,Nhà xuất bản Y Học

2 ASHCRAFT’S Pediatric surgery, 6th edition (2014)-Elsevier