Bài giảng chiến lược điều trị bệnh thận đái tháo đường

Tăng Albumin ni u ệueGFR: Độ lọc cầu thận ước tính Nghiên cứu NEFRON: National Evaluation of the Frequency of Renal Impairment Coexisting with NIDDM Thomas MC và CS MedJAust...

Tăng Albumin ni u ệu

eGFR: Độ lọc cầu thận ước tính

Nghiên cứu NEFRON: National Evaluation of the Frequency of Renal Impairment Coexisting with NIDDM

Thomas MC và CS MedJAust 2006;185(3):140-144

Các biến cố liên quan

đến albumin niệu,

sau khi đã chỉnh với

tuổi, giới HA tâm

thu, tâm trương,

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR

<60ml/1’/1,73m 2 )

ĐTĐ Không ĐTĐ

Không BTM

Đã bị NMCT ĐTĐ và BTM BTM (eGFR ĐTĐ

<60ml/1’/1,73m 2 )

Không ĐTĐ Không BTM

Nhồi máu cơ tim

Dự hậu của bệnh thận mạn dựa trên độ lọc cầu thận ước tính (eGFR) và albumin niệu KDIGO 2012:

Màu xanh: nguy cơ thấp

Màu vàng: nguy cơ trung bìnhMàu cam: nguy cơ cao

Màu đỏ: nguy cơ rất

cao

bệnh thần kinh ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại vi.

• ĐTĐ + tiểu albumin ≥ 300 mg/g creatinin + bệnh võng mạch đái tháo đường  khả năng có bệnh thận đái tháo đường rất cao.

.

• Thời gian mắc bệnh ĐTĐ ngắn

• Chức năng thận giảm nhanh: tổn thương thận cấp, suy thận tiến triển nhanh, giảm GFR nhanh >30% trong 2-3 tháng sau khi bắt

đầu dùng ACEI hoặc ARB

• Tiểu protein hoặc hội chứng thận hư đột ngột xuất hiện

• Không kèm tổn thương đáy mắt

• Tiểu máu kéo dài, trụ hồng cầu

• Tăng huyết áp kháng trị

• Triêu chứng khác của bệnh toàn thân sốt, giảm cân….

KDIGO 2012

ADA 2014

8

Kidn Int 30

2015;87:20-HbA1c ~

7%

Dinh dưởn g

HA

<130/80 mmHg

DCCT/EDIC (Đái tháo đường type 1)

DCCT Can thiệp

Năm nghiên cứu

EDIC Giai đoạn quan sát

Kết quả chuyển hóa

TB: trung

bình

10

Nathan DM, for the DCCT EDIC research

Group

11

1 UKPDS Group (33) Lancet 1998;352:837-853 2 Ismail-Beigi F et al Lancet 2010;376:419-430 3 ADVANCE Collaborative Group N

Engl J Med 2008;358:2560-2572 4 Zoungas S et al Diabetologia 2011;54(suppl 1):S23.

12

Giảm tiểu albumin và tiểu

đạm Thoái triển suy thận

Phòng ngừa bệnh thận giai đoạn cuối

UKPDS1 Tiểu alb: -24% (P=0.00062)

Tiểu đạm: không ý nghĩa

Không ý nghĩa Không ý nghĩa

ADVANCE3,4 Tiểu alb: -9% (P=0.02)

Tiểu đạm: -30%

(P<0.001)

-21% (P=0.006) -65% (P=0.02)

160 bệnh nhân ĐTĐ type 2 đã có microalbumin niệu, chia ngẫu nhiên, 80 bệnh nhân đều trị theo qui ước, 80 bệnh nhân điều trị tích cực đa yếu tố HbA1c<6.5%,

HA tâm thu<130mmHG, tâm trương<80 mmHg, Cholesterol toàn phần<175

2001: kết thúc giai đoạn chia

ngẫu nhiên, đánh giá các

biến chứng

Từ 2001:tất cả các bệnh nhân đều được điều trị tích cực đa yếu tố; 2006: đánh giá các biến chứng 2012: đánh giá biến

chứng thận

NGHIÊN CỨU STEO-2 THEO DÕI 8 NĂM

NGHIÊN CỨU STEO-2 THEO DÕI 13 NĂM

Gaede P et al NEJM 2008; 358:

580-91

EASD 2013

• Theo guidelines: metformin là thuốc lựa

chọn đầu tay

Reprinted with permission from DeFronzo R et al Diabetes

2009;58:773-795 Copyright © 2009 American Diabetes Association All

rights reserved.

* Cơ chế tác dụng của

thuốc

ETIOLOGY OFT2D M

Hyperglyce mia Increased DecreasedGlucose HGP Upake Secetio n ImpaiedInsulin IncreasedLipoyss

Tăng tiết Insulin

Giảm sản xuất Glucose

Tăng thải Glucose

Adapted from: Product Monographs as of March 1, 2013; CDA Guidelines 2008; and Yale JF J Am Soc Nephrol 2005; S10.

16:S7-Thuốc viên điều trị ĐTĐ và chức năng thận

Repaglinide

Saxagliptin Linagliptin

Thuốc Chuyển hóa

/thanh lọc Chỉnh liều trọng BTM

mL/ph 25 mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/ph

Saxagliptin Gan/thận 2.5 mg/ngày nếu ĐLCT< 30 mL/ph

Linagliptin Đường mật Không cần chỉnh liều

mL/phút 50mg/ngày nếu ĐLCT < 30 mL/phút

đầu hoặc tăng liều ở bệnh nhân suy thận

• FDA

2016

• Tác dụng phụ chính của Metformin: tiêu chảy, buồn nôn, khó

chịu ở dạ dày

• Dù hiếm, metformin vẫn có thể gây hạ glucose huyết khi bệnh nhân ăn uống kém, uống rượu, phối hợp thuốc để điều trị tăng đường huyết

• Khi nào cần theo dõi chức năng thận:

– Trước khi cho metformin, kiểm tra eGFR

– Chống chỉ định metformin khi eGFR< 30ml/phút/1,73 m2 da

• Nếu eGFR< 30-45 ml/phút/1,73m2: không khuyến cáo

dùng metformin

Bệnh nhân có nguy cơ bị suy thận thí dụ người già, kiểm tra

thường xuyên hơn

học với thuốc cản quang ở bệnh nhân có eGFR trong khoảng 30-60

suy tim; hoặc ở bệnh nhân sẽ tiêm thuốc cản quang có iod vào

động mạch Đánh giá lại eGFR sau 48 giờ chụp cản quang, sử

dụng lại metformin nếu chức năng thận ổn định

eGFR Liều Insulin

Insulin nội sinh

Insulin ngoại sinh

1/3 Insulin ngoại sinh được thoái giáng ở thận

Bệnh thận mạn: Tăng nguy cơ hạ glucose huyết do giảm dị hóa insulin ngoại

sinh

Charpentier G et al Diabetes Metabolism 2000;26(suppl

4):73-85

23

• Đánh giá chức năng thận (Độ lọc cầu thận ước tính)

– Cực kỳ quan trọng ở bệnh nhân lớn tuổi

thận), nếu có suy thận có cần chỉnh liều

hay không

thận thường xuyên để xem có cần chỉnh liều thuốc

Tỉ lệ tiểu đạm ở ĐTĐ type 2 thay đổi tùy sắc tộc

KIDOQI 2007

ĐTĐ type 1, tiểu đạm vi lượng 30-50

ĐTĐ type 1, tiểu đạm đại lượng 65-88

ĐTĐ type 2, tiểu đạm vi lượng 40-83

ĐTĐ type 2, tiểu đạm đại lượng 78-96

Tỉ lệ tăng huyết áp ở bệnh thận ĐTĐ

Tăng huyết áp (H) và đạm niệu (P) Ở người ĐTĐ type 2

Wang SL et al Diabetes Care 1996;19:305-312.

Tỉ suất tử vong

đã chuẩn

hóa

5001,000

KDIGO Blood Pressure Work Group Kidney Int Suppl 2012

• Dãn mạch hệ thống:

Giảm huyết áp

• Dãm mạch đi khỏi cầu thận nhiều hơn động mạch

đến cầu thận:

Giảm áp lực cầu thận

Giảm đạm niệu

Bảo vệ thận về lâu dài

• Giảm tiết aldosterone:

Có thể xảy ra tình trạng aldosterone

breakthrough

Dãn ĐM đi khỏi cầu thận > dãn ĐM tới cầu

thận

GlomerulusD9M

 Áp lực cầu thận

 Tỉ suất thải albumin niệuNang

Bowman

Brenner BM et al NEJM 2001 Lewis EJ et al NEJM 2001

RENAAL=The Reduction of Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist Losartan Study IDNT=The Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial

Thời gian đến kết cục chính (X2 serum creatinine, bệnh thận giai đoạn cuối, tử vong)

(n=1,514) (n=1,715)

Creatinine clearance (mL/min/1.73 m 2 ) Proteinuria (g/d)

Amlodipine

0 -1 -2 -3

-5 -6 -7 -8

Lewis EJ et al N Engl J Med 2001;345:851-860.

(J Am Soc Nephrol 3037)

2005;16:3027-Điều trị huyết áp

mmHg

dưới 130mmHg, nhất là khi HA tâm trương dưới 60-70 mmHg

chế beta

Xét nghiệm n(%) Simvastatin+

Fenofibrate (n+2765)

Simvasstatin+

Placebo (n=2753)

Giá trị p

Tỉ suất mới mắc

albumin niệu vi lượng

sau khi chia ngẫu nhiên

albumin niệu đại lượng

sau khi chia ngẫu nhiên

(>300mg/g)

ACCORD study group – NEJM 2010

• Mục tiêu LDL <100 mg/dL

– LDL<70mg/dL cũng là một chọn lựa

va LDL≥100mg/dL cần được điều trị bằng statin

đang điều trị lọc thận, không có một chỉ định tim mạch đặc biệt nào.

mất thăng bằng calci, phospho

• Bệnh thận mạn có khuynh hướng gia tăng ở bệnh

nhân ĐTĐ

• Bệnh thận mạn là yếu tố nguy cơ tim mạch, tăng

nguy cơ tử vong chung và tử vong do tim mạch

• Phát hiện sớm: thử albumin niệu, đánh giá độ lọc

cầu thận ước tính

38