Họ và Tên NGUYỄN TẤN TÀI Lớp Chuyên Khoa I Điều Dưỡng MÔN HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG Bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới[2][5][]Bệnh mạch vành do xơ vữa là tình trạng thành mạ[.]
Trang 1Họ và Tên: NGUYỄN TẤN TÀI.
Lớp: Chuyên Khoa I Điều Dưỡng
MÔN : HỌC THUYẾT ĐIỀU DƯỠNG
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới[2][5][]Bệnh mạch vành do
xơ vữa là tình trạng thành mạch vành nuôi tim bị xơ cứng và do sự lắng đọng của các chất béo trong lòng mạch, làm hình thành nên các mảng xơ vữa Các mảng này sẽ làm cho hạn chế máu lưu thông và làm thiếu máu về tim.Theo thống kê Năm 2017 có 8,93 triệu ca tử vong trên toàn thế giới do bệnh mạch vành, tăng 22,3% so với năm 2007 [8] Ước tính, tỷ lệ tử vong do BMV ở các nước Đông Á khoảng 37%, ở châu Âu là 54% trong số các bệnh lý tim mạch nói chung [9] Tại Việt Nam, trong giai đoạn 2005-2016, bệnh tim mạch đứng hàng thứ hai trong các nguyên nhân gây tử vong, trong đó chủ yếu là bệnh mạch vành [4] Theo thống kê của Bộ Y tế năm 2017, tỷ lệ tử vong của bệnh tim mạch là
200000 người chiếm 33% tổng số ca tử vong, gấp 2 lần số tử vong do ung thư và gấp 10 lần số tử vong
vì tai nạn giao thông[6] Hiện nay, bên cạnh điều trị nội khoa, can thiệp động mạch vành qua da ngày càng được sử dụng rộng rãi để điều trị bệnh nhân bệnh mạch vành Tuy nhiên, tỷ lệ sống sót sau thủ thuật vẫn chưa đạt được như mong muốn đặc biệt là các trường hợp Nhồi máu cơ tim Việc chăm sóc theo dõi bệnh nhân trước, trong và sau can thiệp đóng vai trò hết sức quan trọng giúp giảm rủi ro và các biến chứng nặng có thể dẫn đến tử vong, đòi hỏi người điều dưỡng phải nhạy bén, nắm vững kiến thức và vận dụng vào thực hành thành thạo tốt
Ngày nay điều dưỡng khi thực hiện chăm sóc trên người bệnh không chỉ dựa vào kinh nghiệm, trải nghiệm lâm sàng mỗi cá nhân của điều dưỡng để đưa ra lựa chọn kế hoạch chăm sóc phù hợp cho từng người bệnh Theo xu hướng phát triển chung, việc thực hành của điều dưỡng dựa trên bằng chứng là các kết quả của các nghiên cứu mà khung lý thuyết chính là học thuyết (10) Việc ứng dụng các học thuyết vào trong thực hành trong quá trình lâm sang rất cần thiết Học thuyêt điều dưỡng là kết quả những khái niệm được xác định, công nhận một cách có hệ thống qua các nghiên cứu khoa học điều dưỡng, có liên quan những hiện tượng, sự kiện chăm sóc thực hành điều dưỡng nhằm hướng dẫn việc chăm sóc điều dưỡng đạt hiệu quả tốt Trong quá trình lịch sử phát triển nghành điều dưỡng có rất nhiều nhà khoa học đã đưa ra các học thuyết khác nhau như: Học thuyết của Nightingale dùng môi trường như một phương tiên chăm sóc người bệnh, ĐDV cần biết rằng môi trường có ảnh hưởng đến bệnh tật và ứng dụng trong công tác chăm sóc tại các cơ sở y tế Bệnh viện phải xanh, sạch, đẹp; phải được kiểm soát nhiễm khuẩn; phải hạn chế các nguy cơ dẫn đến nhiễm trùng khi thực hành kỹ thuật [1],[7] Hay học
Trang 2cơ bản cho người bệnh khi bị ốm đau [1],[7] Và đặc biệt không thể không nhắc đến một trong những ứng dụng rất cao trong thực hành đó là học thuyết của Orem học thuyết này nhấn mạnh nhu cầu của mỗi cá nhân về tự chăm sóc Học thuyết xác định 3 hệ thống của hoạt động điều dưỡng, đó là: Hệ thống chăm sóc toàn bộ; Hệ thống chăm sóc một phần; Hệ thống hỗ trợ - giáo dục Trong hệ thống chăm sóc, đặc biệt là giai đoạn hiện nay, người điều dưỡng cần hiểu biết
về kiến thức khoa học cơ bản, kiến thức điều dưỡng cơ bản, kiến thức về khoa học hành vi… Các kiến thức này rất cần để lý giải các vấn đề đã nghiên cứu và để ứng dụng các kết quả sau nghiên cứu [1],[7] Học thuyết này cung cấp nền tảng cho thực hành điều dưỡng và khá tương đồng với các khái niệm sức khỏe hiện nay Do đó em đang áp dụng “học thuyết của Orem mô hình chăm sóc toàn diện chăm sóc bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành nhằm 2 mục tiêu sau:
1 Phân tích học thuyết OREM vào trong chăm sóc toàn bộ bệnh nhân can thiệp động mạch vành
2 Thực hành các ứng dụng của học thuyết vào trong chăm sóc bệnh nhân toàn bộ cho bệnh nhân sau can thiệp động mạch vành
Phần I Tổng quan về học thuyết
1
Sơ lược tiểu sử của OREM.
Bà Orem sinh năm 1914 và mất 2007 Bà sinh ra tại Baltimore, Maryland, Hoa Kỳ năm 1914
Bà là một trong những nhà học thuyết điều dưỡng hàng đầu và đã từng giữ vai trò là nhân viên, chuyên gia, quản lý Năm 1976 bà tốt nghiệp tiến sĩ danh dự của ĐH Georgetown Học thuyết đầu tiên được xuất bản năm 1971 Trong suốt sự nghiệp chuyên môn điều dưỡng của mình, Bà Orem đã nhận được rất nhiều bằng danh dự và giải thưởng nghề nghiệp Học thuyết của bà được xây dựng dựa trên nhu cầu tự chăm sóc và khả năng tự chăm sóc của người bệnh Dựa vào các yếu tố con người, sức khỏe, môi trường và điều dưỡng Các giả định bà đưa ra: Mọi người có mong muốn chăm sóc cho bản thân, con người có khả năng và sẵng sàng tham gia vào việc tự chăm sóc cũng như chăm sóc cho các thành viên trong gia đình, Con người là những cá thể riêng biệt, Sự hiểu biết của con người về vấn đề sức khỏe tiềm ẩn là điều cần thiết để thúc đẩy các hành vi tự chăm sóc, Sự phát triển và đạt được nhu cầu tự chăm sóc là yếu tố quan trọng trong phòng ngừa bệnh tật Tự chăm sóc và chăm sóc phụ thuộc là những hành vi học
Trang 3được thông qua sự giao tiếp và tương tác với người khác, Chăm sóc ĐD là một hình thức trợ giúp, là sự tương tác giữa hai hay nhiều người
2 Các khái niệm chính:
- Tự chăm sóc( Self Care):Sự thực hiện các hoạt động theo cách của bản thân để duy trì cuộc sống, sức khỏe và hạnh phúc
- Khả năng tự chăm sóc ( Self care agency): Khả năng/sức mạnh của con người để thực hiện việc tự chăm sóc, bị ảnh hưởng các yếu tố điều kiện cơ bản
- Yếu tố điều kiện cơ bản (Basic conditioning Factor): Tuổi, giới, tình trạng phát triển, tình trạng sức khoẻ, định hướng văn hoá xã hội, hệ thống chăm sóc sức khoẻ, yếu tố môi trường xã hội
- Yêu cầu tự chăm sóc ( Self care requisites): Các yêu cầu duy trì chức năng và cấu trú của cơ thể như đủ lượng khí hít vào, nước , thực phẩm, duy trì quá trình bài tiết…, tự điều chỉnh để phù hợp với những thây đổi của cơ thể, tình trạng tổn thương hay bệnh tật
- Yêu cầu tự chăm sóc trị liệu ( Therapeutic self care demand): Là các hành động tự chăm sóc trong một khoảng thời gian để đáp ứng các yêu cầu tự chăm sóc bằng các phương pháp hợp lý
và các hành động có liên quan
3 Các học thuyết chính của Orem.
3.1.Học thuyết tự chăm sóc (Theory of self-care): mô tả lý do và cách con người tự chăm
sóc cho bản thân họ như: Tự chăm sóc, khả năng chăm sóc, yếu tố điều kiện, yêu cầu tự chăm sóc và trị liệu
3.2 Học thuyết thiếu hụt tự chăm sóc (Theory of self-care deficit): mô tả và giải thích lý
do chăm sóc ĐD có thể hỗ trợ con người
- Là trọng tâm của học thuyết Orem
- Người bệnh cần sự hỗ trợ của điều dưỡng
- 5 Phương pháp hỗ trợ của điều dưỡng: Hành động (ĐD thực hiện những chăm sóc cần thiết cho NB) Hướng dẫn trong một số hoạt động tự chăm sóc, Hỗ trợ Sắp xếp hoặc điều
Trang 4dục cho người bệnh tự chăm sóc.
3.3 Hệ thống điều dưỡng (Nursing system) : hỗ trợ hoàn toàn, hỗ trợ một phần, hỗ trợ giáo
dục sức khỏe
+ Phụ thuộc hoàn toàn: người bệnh không có khả năng thực hiện các hoạt động tự chăm sóc ,
hầu như người điều dưỡng phải làm cho người bệnh
+ Phụ thuộc một phần: người điều dưỡng chia sẽ công việc chăm sóc với người bệnh, người bệnh có thể thực hiện một số hoạt động tự chăm sóc còn lại vẫn cần sự hỗ trợ của Điều dưỡng + Không cần phụ thuộc: người bệnh tự mình hoàn toàn chăm sóc, điều dưỡng là người hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh
Thiếu khả năng tự chăm sóc (Self care deficit): người bệnh cần sự hỗ trợ của điều dưỡng 5 phương pháp hỗ trợ: điều dưỡng thực hiện những chăm sóc cần thiết cho người bệnh, hướng dẫn người bệnh trong một số hoạt động tự chăm sóc, tư vấn về cách tự chăm sóc, sắp xếp hoặc điều chỉnh môi trường nhà ở để phù hợp với nhu cầu hiện tại hoặc tương lai của người bệnh, hỗ trợ người bệnh
Tự chăm sóc (self care):
+ Tự chăm sóc: tự thực hiện những hoạt động cá nhân cơ bản để duy trì cuộc sống, sức khỏe + Năng lực tự chăm sóc: khả năng hoặc sức mạnh của con người để thực hiện việc tự chăm sóc, bị ảnh hưởng bởi những yếu tố cơ bản: tuổi, giới, tình trạng phát triển, tình trạng sức khỏe, định hướng văn hóa xã hội, hệ thống chăm sóc sức khỏe, yếu tố môi trường…
+ Yêu cầu phải tự chăm sóc: để duy trì chức năng và cấu trúc của cơ thể như đủ lượng khí hít vào, nước, thực phẩm, duy trì quá trình bài tiết, tự điều chỉnh để phù hợp với những thay đổi của cơ thể, tình trạng tổn thương hay bệnh tật
+Yêu cầu tự chăm sóc trị liệu
_ Trong học thuyết bà đưa ra điều dưỡng có những vai trò: Tạo và duy trì mối quan hệ với người bệnh, gia đình, nhóm Thiết kế, lập kế hoạch , thiết lập và quản lý hệ thống chăm sóc Đáp ứng với các yêu cầu, nhu cầu và mong muốn của NB Điều phối việc chăm sóc Phối hợp trong chăm sóc với các bên liên quan.Cho NB xuất viện khi họ có khả năng tự chăm sóc
4 Ứng dụng học thuyết vào quy trình điều dưỡng:
Trang 54.1 Nhận định: Từ các hoạt động thăm khám, quan sát, hỏi bệnh điều dưỡng nhận định được
hoạt động chăm sóc của người bệnh hiện tại, đánh giá khả năng tự chăm sóc của họ đến đâu?
- Tình trạng sức khoẻ của người bệnh
- Đánh giá của bác sỹ về tình trạng sức khoẻ người bệnh
- Người bệnh tự đánh giá về sức khoẻ của mình
- Yêu cầu tự chăm sóc của người bệnh
- Khả năng tự chăm sóc của người bệnh
4.2 Chẩn đoán và lập kế hoạch chăm sóc: Thiết lập hệ thống chăm sóc và lập kế hoạch triển
khai
- Hệ thống chăm sóc: Cấp độ trong chăm sóc 3 cấp
- Lựa chọn các phương pháp hỗ trợ phù hợp với người bệnh
4.3 Thực hiện kế hoạch và lượng giá:
- Điều dưỡng trợ giúp người bệnh hoặc gia đình trong các vấn đề tự chăm sóc để đạt được kết quả mong muốn
- Thu thập bằng chứng trong việc đánh giá kết quả đạt được so với kết quả được đề ra trong kế hoạch chăm sóc
5 Học thuyết có những ứng dụng vào trong :
5.1 Thực hành ĐD: là nền tảng cho thực hành lâm sàng, được sử dụng trong ngữ cảnh quy
trình ĐD để hướng dẫn NB gia tăng khả năng tự chăm sóc để lượng giá thực hành chăm sóc và phân biệt thực hành ĐD với thực hành y khoa
5.2 Đào tạo: học thuyết tập trung vào chương trình trong đào tạo ĐD ở rất nhiều trường 5.3 Nghiên cứu: là khung khái niệm nghiên cứu của nhiều nghiên cứu.
Phần II Mô tả tình huống:
Bệnh nhân nam 70 tuổi vào viện với lý do đau ngực và ngừng tuần hoàn hô hấp Được hồi sức tích cực và chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp, đái tháo đường, tăng huyết áp, ngừng tuần hoàn hô hấp hồi sức có đáp ứng Bệnh nhân đã can thiệp mạch vành , thở máy, đang duy trì an thần và đặt máy tạo nhịp tạm thời Sau 1 ngày điều trị tại hồi sức tình trạng hiện tại: bệnh nhân
mê, đang duy trì thở máy, đặt sond dạ dày, đặt sonde tiểu lưu nước tiểu qua sonde màu đỏ
Trang 6bệnh nhân đang duy trì Noadenalin qua bơm tiêm điện tốc độ 5ml/giờ
Y lệnh thuốc:
Nacl 0,9% x 500ml x 2 chai TMC xxx g/ph
Tazopelin 4,5g x 4 lọ, hòa 80ml nước cất, Dd Nacl 0,9% 100ml x 4 chai CTM xxx g/ph ( 9h, 15h, 20h, 5h)
Aspilets 80mg x 1 viên bơm qua sonde 8h
Brinlinta 90mg x 2 viên bơm qua sonde 8h-16h
Crestor 20mg x 1 viên bơm qua sonde 8h
Concor 2,5g x 1/2 viên bơm qua sonde 8h
Exforge 5/80mg x 2 viên bơm qua sonde 8h-16
Nexium 40mg x 2 lọ TMC 8-16h
TMO1 Súp, sữa bơm qua sonde 250ml/6 lần/ ngày
Chăm sóc cấp 1
Phần III Kết hoạch áp dụng học thuyết.
- Với bệnh nhân ở tình huống trên thì hiện tại bệnh nhân mê, đang duy trì thở máy, bệnh nhân được mắc Monitoring theo dõi, nhu cầu chế độ ăn uống, vệ sinh cá nhân của bệnh nhân phụ thuộc hoàn toàn vào người điều dưỡng chăm sóc Nên bệnh nhân không có khả năng tự chăm
Trang 7sóc vì vậy em vận dụng học thuyết của OREM để áp dụng học thuyết hệ thống điều dưỡng ( chăm sóc toàn bộ) đối với bệnh nhân này
Nhận định - Bênh nhân mê, đang thở máy
- NB đang đặt máy tạo nhịp tạm thời
- NB có đặt sonde dạ dày và nguy cơ thiếu hụt dinh dưỡng
- Có đặt sonde tiểu lưu
- Nguy cơ ngừng tuần hoàn hô hấp
- Nguy cơ xuất huyết ở da và các cơ quan khác
- Nguy cơ loét ép
- Nguy cơ nhiễm khuẩn chéo
- Nguy cơ teo cơ cứng khớp
- Gia đình lo lắng
Chẩn đoán ĐD
và lập kế hoạch
chăm sóc
Thiết kế hệ thống chăm sóc và lập kế hoạch triển khai
- Hệ thống chăm sóc toàn diện ( toàn bộ)
- Các phương pháp hỗ trợ phù hợp với bệnh nhân
+ Thở máy do suy hô hấp: CS tình trạng hô hấp đảm bảo quá trình trao đổi khí
+ Đặt máy tạm thời do bệnh nhân ngừng tuần hoàn: đảm bảo hoạt động của máy
+ Sonde dạ dày do bệnh nhân mê: CS sonde và đảm bảo chất dinh dưỡng
+ Sonde tiểu để hỗ trợ điều trị do bệnh hôn mê: TD ống sonde
và hạn chế nhiễm trùng ngược dòng
+ Nguy cơ ngừng tuần hoàn do bệnh trở nặng không đáp ứng điều trị: TD sát DHST và pháp hiện sớm những bất thường xảy ra
+ Nguy cơ loét ép do nằm lâu: hạn chế nguy cơ xảy ra
+ Nguy cơ nhiễm khuẩn chéo do môi trường bệnh viện: không
để xảy ra nguy cơ
+ Teo cơ cứng khớp do nằm lâu: hạn chế nguy cơ xảy ra
Trang 8Thực hiện kế
hoạch và lượng
giá
- TD đánh giá sát tri giác và sinh hiệu, da niêm mạc
- TD Kiểm tra vị trí nội khí quản, áp lực bóng chèn, hoạt động máy thở, đảm bảo hệ thống thông khí cho bệnh nhân, sự tăng tiết đàm giải,
- TD sự hoạt động máy tạo nhịp tạm thời
- Chăm sóc và theo dõi vị trí ống sonde dạ dày, dịch và tiêu hóa thức ăn bữa trước, cho ăn 6 lần/ ngày 3 lần cháo xoay xen lẫn thêm sữa không đường, đánh giá tình trạng chướng bụng
- TD chăm sóc sonde tiểu, số lượng, màu sắc, cần phải đảm bảo nguyên tắc vô trùng để tránh nhiễm trùng ngược dòng, xã nước tiểu khi đầy 2/3 túi nước tiểu
- TD lương nước xuất nhập
- Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ an toàn người bệnh
- Theo dõi các CLS
- Thay đổi tư thế tư thế, xoay trở bệnh nhân, đặt bệnh nhân nằm bằng nệm hơi hoăc nệm nước, xoa bóp vùng bị tùy đè: khủy tay cùng cụt, bả vai, vố rung
- Vệ sinh da và đánh giá tình trạng da, răng miệng sạch sẽ, lâu khô da sau khi vệ sinh
- Thường xuyên kiểm tra các vị trí da tỳ đè
- Phòng ngừa nguy cơ nhiễm trùng
- Td xuất huyết ở da và các lỗ tự nhiên,
- Khi làm thủ thuật trên người bệnh phải đảm bảo nguyên tắc
vô khuẩn và phải sát khuẩn tay trước khi làm trên bênh nhân
và sau khi chăn sóc, nhằm tránh làm lây nhiễm chéo, vệ sinh môi trường bệnh viện sạch sẽ
- Tập vận động cho bệnh nhân tránh co cứng cơ và xương khớp
- TD sát toàn trạng, DHST, tình trạng phù, Nếu phát hiện dấu
Trang 9hiệu nặng hay bất thường thì báo bác sĩ để kịp thời sử trí
- Giải thích cho người nhà hiểu tình trạng của người bệnh để người nhà yên tâm điều trị, luôn động viên cho người nhà
Phần IV: Kết luân, kiến nghị
- Học thuyết của Dorothea Orem được xây dựng dựa trên nhu cầu tự chăm sóc và khả năng tự chăm sóc của người bệnh Học thuyết về điều dưỡng của Orem đã cung cấp nền tảng cho sự phát triển kiến thức ngành điều dưỡng Những nỗ lực của các nhà học giả và nghiên cứu điều dưỡng để củng cố nền tảng này sẽ hỗ trợ ĐD trong việc cung cấp chăm sóc cho mọi người theo
3 cấp hệ thống chăm sóc: Toàn bộ, một phần và giáo dục hỗ trợ Học thuyết của OREM ra đời rất lâu nhưng nó còn nguyên giá trị ứng dụng vào thực tiễn ngày nay Với tình huống trên người bệnh không có khả năng tự chăm sóc mà cần phải phụ thuộc hoàn toàn điều dưỡng chăm sóc Học thuyết của bà đã giúp cho điều dưỡng đưa ra các bước nhận định, lập kế hoạch cần phải xác định những vấn đề gì cần phải ưu tiên, chăm sóc đầu tiên và thực hiện chăm sóc phù hợp nhu cầu người bệnh cần, giúp điều dưỡng tự đánh giá, lượng giá lại những kế hoạch chiến lược và thay đổi kế hoạch nếu như bệnh nhân có sự diễn biến khác hay phát sinh các nhu cầu mới Kế hoạch chăm sóc của mỗi người khác nhau không áp dụng kế hoạch của người này cho người khác nên đòi hỏi người điều dưỡng phải luôn trao dồi và nắm vững các kiến thức chuyên môn, áp dụng những thực hành dựa vào bằng chứng để đưa ra kế hoạch của mình đưa ra khi chăm sóc bệnh nhân sao cho phù hợp
V TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Lê Thị Bình (2008), Đánh giá thực trạng năng lực chăm sóc người bệnh của Điều dưỡng viên
và đề xuất giải pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ, Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, tr.3-37
2 Nguyễn Cao Nhật Linh, Trần Ngọc Dung, Nguyễn Thị Diễm Tình hình tăng huyết áp và kết quả kiểm sát huyết áp ở bệnh nhân bệnh mạch vành mạn tại Bệnh viện Đa Khoa Trung ương Cần Thơ năm 2018- 2020 tr 122 TẠP CHÍ TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM – SỐ 93-2021
3 Nguyễn Ngọc Quang Dự phòng bệnh tim mạch đúng cách - Bệnh không lây Sở Y Tế Hà Nội 2019
4 Nguyen T Tuan, Hoang V Minh (2018), Non-communicable diseases, food and nutrition in Vietnam from 1975 to 2015: The burden and national response.Asia Pac J Clin Nutr,27(1), pp.19-28
Trang 10ĐỘNG MẠCH VÀNH KHÔNG DÙNG TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY” TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 500- SỐ 3- THÁNG 1- 2021tr 244
6 Nguyễn Văn Công (2012), Nghiên cứu đặc điểm tổn thương động mạch vành, mối liên quan với tổn thương microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái táo đường type 2, Luận án Tiến sĩ, Trường Đại học Y Hà Nội
7 Phí Thị Nguyệt Thanh (2009), Nghiên cứu về thái độ đối với nghề nghiệp của học sinh, sinh viên điều đưỡng, đề xuất các giải pháp can thiệp, Luận án tiến sĩ Viện vệ sinh dịch tễ trung ương, tr.4-22
8 Roth GA, et al.(2018), Global, regional, and national age-sex-specific mortality for 282 causes
of death in 195 countries and territories, 1980-2017: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 The Lancet,392(10159), pp.1736-1788
9 Thomas Gaziano, Doairaj Prabhakaran et al (2019), ”Global Burden of cardiovascular disease”, Braunwald’s Heart Disease - A textbook of cardiovascular medicine 11st edition, pp 1-17
10 Vũ Trọng Tứ, Vũ Văn Đấu, (2021), Đánh giá học thuyết quản lý triệu chứng (SYMPTOM MANAGEMENT THEORY): ứng dụng trong thực hành điều dưỡng, Khoa học điều dưỡng- Tập 04- Số 02 tr 76-86