Đại cương bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính đa tầng
Bệnh tắc hẹp động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chủ yếu do xơ vữa động mạch, gây thiếu máu chi dưới với các triệu chứng như đau cách hồi, đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi Tình trạng tắc hoặc hẹp có thể xảy ra ở một hoặc nhiều tầng giải phẫu, được gọi là THĐMCDMTĐT khi xuất hiện trên hai hoặc ba tầng động mạch chủ, động mạch chậu, động mạch đùi – động mạch khoeo và động mạch dưới gối Bệnh thường gặp ở người cao tuổi và nếu không được điều trị kịp thời, có thể dẫn đến thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Chronic limb threatening ischemia), với các biểu hiện nghiêm trọng như đau khi nghỉ, loét và hoại tử chi Ở giai đoạn này, nguy cơ cắt cụt chi và các biến cố tim mạch có thể gây tử vong cho bệnh nhân rất cao nếu không được điều trị thích đáng.
Các yếu tố nguy cơ
BĐMCDMT là biểu hiện của xơ vữa động mạch ở chi dưới, có nhiều yếu tố nguy cơ chung với các bệnh lý xơ vữa động mạch ở các cơ quan khác như bệnh mạch vành và bệnh lý mạch máu não Tuy nhiên, mức độ ảnh hưởng của các yếu tố nguy cơ này đối với từng loại bệnh lý là khác nhau.
Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chính đối với bệnh đái tháo đường type 2 Bệnh này hiếm khi xuất hiện ở người dưới 40 tuổi, nhưng tỷ lệ mắc bệnh tăng cao ở độ tuổi từ 60 đến 80, với khoảng 25% người trên 80 tuổi mắc bệnh.
Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ độc lập và mạnh mẽ đối với bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) Một phân tích gộp năm 2018 cho thấy 50% bệnh nhân BĐMCDMT có liên quan đến việc hút thuốc Các nghiên cứu dịch tễ lớn chỉ ra rằng hút thuốc lá có thể làm tăng nguy cơ mắc BĐMCD từ 2 đến 4 lần Ngoài ra, bệnh nhân tiếp xúc với khói thuốc lá cũng có nguy cơ cao hơn mắc BĐMCDMT, mặc dù dữ liệu nghiên cứu về vấn đề này vẫn còn hạn chế.
Đái tháo đường (ĐTĐ) có mối liên hệ chặt chẽ với bệnh động mạch vành mãn tính (BĐMCDMT), tương tự như tác động của việc hút thuốc lá ĐTĐ làm tăng nguy cơ mắc BĐMCDMT từ 2 đến 4 lần, đồng thời giảm tỷ lệ sống và tăng nguy cơ mất chi lên tới 5 lần Mối liên quan này thay đổi theo độ tuổi và thời gian mắc bệnh ĐTĐ, đặc biệt ở những bệnh nhân lớn tuổi và có thời gian mắc bệnh lâu dài.
Trong 10 năm, nguy cơ mắc bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) cao nhất Sự kết hợp giữa đái tháo đường và hút thuốc lá làm gia tăng đáng kể nguy cơ mắc BĐMCDMT ở giai đoạn tiến triển, đồng thời tăng nguy cơ cắt cụt chi và tử vong.
Rối loạn lipid máu, đặc biệt là tăng cholesterol toàn phần và giảm lipoprotein tỷ trọng cao, có liên quan chặt chẽ đến bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) Tỷ số cholesterol toàn phần/lipoprotein tỷ trọng cao được xem là một yếu tố tiên lượng bệnh mạnh mẽ, như đã được chứng minh trong hai nghiên cứu lớn tại Mỹ Mặc dù có mối liên hệ giữa BĐMCDMT và lipoprotein tỷ trọng thấp, nhưng lipoprotein tỷ trọng thấp không được coi là giá trị đích trong điều trị BĐMCDMT.
Béo phì có mối liên quan chưa đầy đủ với bệnh động mạch vành và đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) Nghiên cứu cho thấy béo phì phần thân có liên hệ trực tiếp với đái tháo đường và hội chứng chuyển hóa, do đó, nó có mối liên quan chặt chẽ hơn với BĐMCDMT so với béo phì nói chung.
Viêm hệ thống có mối liên quan chặt chẽ tới xơ vữa động mạch, đặc biệt là bệnh động mạch vành cấp tính Nồng độ protein C phản ứng và fibrinogen liên quan mật thiết đến mức độ trầm trọng của bệnh động mạch vành cấp tính, ảnh hưởng đến tiên lượng của bệnh nhân có triệu chứng Những bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là đối tượng chịu ảnh hưởng nhiều nhất từ các yếu tố này Ngoài ra, cytokine lưu hành như interleukin-6 cũng tăng cao trong bệnh động mạch vành cấp tính Tuy nhiên, giá trị ứng dụng lâm sàng của các chất đánh dấu viêm hệ thống vẫn chưa được xác định rõ ràng.
THA thường gặp ở bệnh nhân mắc BĐMCDMT, nhưng mối liên quan giữa hai bệnh này không mạnh mẽ như với ĐTĐ và hút thuốc lá Tuổi tác là yếu tố nguy cơ chung cho cả BĐMCDMT và THA, dẫn đến mối liên hệ độc lập giữa hai bệnh lý này trong các phân tích đa biến khá yếu.
Suy thận mạn, đặc biệt là giai đoạn cuối, làm tăng nguy cơ mắc bệnh động mạch chi dưới và nguy cơ cắt cụt chi, nhất là khi có bệnh tiểu đường đi kèm Bệnh nhân thường gặp tình trạng vôi hóa mạch máu nghiêm trọng và tắc hẹp các mạch máu nhỏ ở đầu chi.
Nghiên cứu cho thấy có mối liên quan thống kê giữa tăng homocystein máu và bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT), nhưng mối liên hệ này không chặt chẽ Hơn nữa, nồng độ homocystein trong máu không rõ ràng ảnh hưởng đến sự tiến triển của BĐMCDMT, và các liệu pháp điều trị nhằm giảm homocystein máu không mang lại hiệu quả cho bệnh này.
Phân bố về giải phẫu của bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Hình 1.1 Giải phẫu ĐM chi dưới
“Nguồn: Grant’s atlas of anatomy 2021” 32
Theo Rutherford, hệ thống động mạch chi dưới được chia thành ba tầng riêng biệt: tầng chủ-chậu, tầng đùi-khoeo và tầng dưới gối Phân loại động mạch bao gồm: động mạch chậu ngoài, động mạch chậu chung, động mạch chậu trong, động mạch mũ chậu sâu, động mạch thượng vị dưới, động mạch mũ chậu nông, động mạch đùi chung, động mạch đùi sâu, động mạch lỗ bịt, động mạch mũ đùi ngoài, động mạch mũ đùi trong, động mạch đùi nông, động mạch xuyên, động mạch gối xuống, động mạch khoeo, nhánh xuống động mạch gối trên trong, động mạch gối trên ngoài, động mạch khoeo ngang gối, động mạch chày trước, động mạch chày sau và động mạch mác.
Nhánh xuyên của động mạch mông trên kết nối với động mạch mông dưới, trong khi động mạch chày trước và động mạch khoeo đóng vai trò quan trọng trong việc cung cấp máu cho vùng gối Động mạch gối dưới ngoài và động mạch gối dưới trong cũng góp phần vào hệ thống tuần hoàn của chân, cùng với động mạch quặt ngược chày trước, tạo nên một mạng lưới mạch máu phức tạp và hiệu quả.
Nhánh xuyên ĐM mác ĐM mắt cá ngoài ĐM mắt cá trong ĐM mu chân
Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân
Các nhánh bàn chân Các nhánh bàn chân ĐM gối dưới ngoài ĐM gối dưới trong
Nhìn trước và nhìn sau tầng có ý nghĩa quan trọng về lâm sàng và yếu tố nguy cơ Bệnh nhân hút thuốc lá có tần suất mắc bệnh lý ở tầng chủ-chậu và đùi-khoeo cao hơn, trong khi bệnh nhân tiểu đường thường gặp tổn thương ở tầng đùi-khoeo và dưới gối Có mối liên hệ rõ ràng giữa tổn thương giải phẫu theo tầng và triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân đau cách hồi thường chỉ có tổn thương ở một tầng, chủ yếu là tầng chủ-chậu và/hoặc đùi-khoeo Ngược lại, bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường có tổn thương đa tầng, phản ánh sự phát triển của tuần hoàn bàng hệ qua các tổn thương đơn tầng.
Tầng chủ-chậu bao gồm động mạch chủ bụng, là phần tiếp theo của động mạch chủ ngực sau khi đi qua cơ hoành, chạy dọc bờ trái cột sống và chia thành hai nhánh tận là động mạch chậu gốc Đoạn động mạch chủ - chậu dễ bị tổn thương do xơ vữa, dẫn đến hẹp hoặc phồng mạch Nhánh bên của động mạch chủ bụng bao gồm các động mạch tạng và động mạch thắt lưng, có vai trò quan trọng trong việc tái lập tuần hoàn khi có tắc nghẽn Động mạch chậu gốc dài 4-6 cm, chia thành động mạch chậu ngoài và động mạch hạ vị, với động mạch chậu ngoài đổi tên thành động mạch đùi chung Các nhánh bên của động mạch chậu ngoài cung cấp máu cho thành bụng và tạo thành vòng nối.
Tầng đùi-khoeo: Bao gồm ĐM đùi chung, đùi nông, đùi sâu và ĐM khoeo
- ĐM đùi chung đổi tên từ ĐM chậu ngoài ở ngang mức cung đùi, xuống dưới
ĐM đùi có kích thước 4-5 cm và chia thành ĐM đùi nông và ĐM đùi sâu Xung quanh ĐM là hệ thống đám rối thần kinh giao cảm cùng với hệ bạch mạch phong phú Các nhánh bên của ĐM đùi chung bao gồm nhánh dưới da và nhánh thẹn ngoài trên-dưới, cung cấp máu cho cơ quan sinh dục ngoài.
ĐM đùi sâu có kích thước 6-8 mm, chạy chếch xuống dưới và ra ngoài, dọc theo khối cơ khép, chia thành 3 nhánh xiên ĐM này đóng vai trò quan trọng trong việc nuôi dưỡng chi dưới khi ĐM đùi nông bị tắc, thông qua các nhánh bên như ĐM mũ trước và sau, tạo vòng nối quanh khớp háng Các nhánh ĐM xiên cũng kết nối với ĐM ngồi (nhánh ĐM hạ vị) Khi ĐM đùi bị tắc, các ĐM của cơ tứ đầu đùi sẽ giãn to và có thể sờ thấy ở 1/3 giữa mặt ngoài đùi.
ĐM đùi nông, hay còn gọi là ĐM đùi, có đường kính từ 8-9 mm và chạy trong ống Hunter, bắt chéo cơ may Nó tận cùng ở vòng cơ khép lớn, tại đây đổi tên thành ĐM khoeo Tại vị trí này, ĐM đùi nông cho nhánh nối lớn, là ngành bên quan trọng nhất trong việc tạo thành vòng nối quanh khớp gối với các nhánh của ĐM khoeo Khu vực nối giữa đùi và khoeo có thể bị ép bởi vòng cơ khép lớn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc hình thành tổn thương XVĐM tại đoạn này.
ĐM khoeo có kích thước từ 6 - 7mm, bắt đầu từ vòng cơ khép lớn đến cung cơ dép Để phân chia ĐM khoeo thành ba đoạn liên quan đến kỹ thuật và kết quả tái lập tuần hoàn, chúng ta lấy khe khớp làm mốc: ĐM khoeo cao (trên gối), ĐM khoeo ngang gối và ĐM khoeo thấp (dưới gối) Sự phì đại của các tổ chức phần mềm trong khoeo có thể dẫn đến hội chứng chèn ép ĐM khoeo, hay còn gọi là bẫy ĐM khoeo.
Tầng dưới gối: Bao gồm ĐM chày trước, ĐM chày sau và ĐM mác
ĐM khoeo khi tới cung cơ dép sẽ tách ra thành ĐM chày trước và thân chày mác Thân chày mác chạy xuống khoảng 2 cm và chia thành hai nhánh tận là ĐM chày sau và ĐM mác ĐM khoeo cung cấp bảy nhánh bên và có nhiều nối tiếp với các nhánh từ ĐM chày trước và chày sau, tạo thành hai mạng mạch phong phú là mạng mạch khớp gối và mạng mạch bánh chè Tuy nhiên, các nhánh nối này chủ yếu là nhỏ, nên khi ĐM khoeo bị tắc, việc tái lập tuần hoàn trở nên khó khăn, thường dẫn đến hoại tử ở dưới cẳng chân.
Động mạch chày trước là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo, bắt đầu từ bờ dưới cơ khoeo và đi qua bờ trên màng gian cốt ra khu cẳng chân trước Nó tiếp tục đi xuống, chui qua giữa các gân duỗi bàn chân và đổi tên thành ĐM mu chân Tại cổ chân, ĐM chày trước tách ra nhánh ĐM mắt cá trước ngoài, kết nối với nhánh xiên và các nhánh mắt cá ngoài của ĐM mác Ngoài ra, còn có vòng nối giữa ĐM gan chân ngoài của ĐM chày trước và ĐM gan chân ngoài của ĐM chày sau, cung cấp máu cho bàn chân Những vòng nối này rất quan trọng trong can thiệp mạch, giúp đưa dụng cụ từ ĐM mác và chày sau sang can thiệp ĐM chày trước.
Động mạch chày sau là nhánh chính của động mạch khoeo, bắt nguồn từ bờ dưới cơ khoeo Nó phân nhánh thành nhiều nhánh bên, cung cấp máu cho hầu hết các cơ ở vùng cẳng chân sau Khi đi xuống rãnh cơ gấp dài ngón cái ở mặt trong xương gót, động mạch chày sau chia thành hai nhánh tận: động mạch gan chân trong và động mạch gan chân ngoài.
Động mạch mác, tách ra từ thân chày mác, là một trong ba nhánh tận của ĐM khoeo Nó nằm giữa cơ chày sau và cơ gấp dài ngón cái, sau đó đi sâu vào giữa cơ gấp dài ngón cái và xương mác, đến cổ chân và chia thành các nhánh tận cho cổ chân và gót ĐM mác có các nhánh mắt cá sau ngoài nối với ĐM mắt cá trước ngoài của ĐM chày trước, cùng với nhánh nối tiếp nối với ĐM chày sau, tạo thành các vòng nối quan trọng trong can thiệp ở vùng cẳng và bàn chân.
Lâm sàng
Hỏi bệnh là một bước quan trọng để phát hiện các dấu hiệu cơ năng, yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp Việc khai thác dấu hiệu đau cách hồi là điều cần thiết nhất trong quá trình này.
Đau mỏi chân thường xuất hiện ở một hoặc cả hai bên sau khi vận động đi lại một khoảng cách nhất định Vị trí đau phụ thuộc vào vị trí mạch tổn thương: đau ở mông nếu tổn thương mạch hạ vị, đau ở đùi nếu tắc động mạch chậu ngoài, và đau ở bắp chân cùng gan bàn chân nếu tổn thương động mạch khoeo hoặc động mạch dưới gối.
Đau thường xuất hiện ở một bên chân và có xu hướng nặng dần theo thời gian, nhưng cũng có thể xảy ra ở cả hai chân nếu bị tắc động mạch chủ-chậu hai bên.
1.4.2 Khám da và phần mềm
Bệnh nhân có thể xuất hiện các triệu chứng cường giao cảm, bao gồm vã mồ hôi, cảm giác lạnh và giảm tuần hoàn vi mạch ở đầu chi Một dấu hiệu cụ thể là khi ấn vào ngón chân, màu sắc sẽ chậm trở lại hồng sau khi thả ra.
Biến đổi màu sắc như nhợt, tím và hoại tử, cùng với chi phù, các nốt phỏng ngoài da, teo cơ, và cứng khớp cổ chân, khớp gối là những dấu hiệu quan trọng của tình trạng thiếu máu muộn.
- Khám vận động, cảm giác, phản xạ thần kinh cho chẩn đoán mức độ thiếu máu cũng như giúp chẩn đoán nguyên nhân
Các triệu chứng như cảm giác lạnh ở chân, da khô, teo cơ và thiểu dưỡng móng chân, mặc dù không đặc hiệu, nhưng thường gặp ở bệnh nhân mắc bệnh BĐMCDMT.
Khám mạch là một động tác thăm khám cơ bản, giúp chẩn đoán bệnh lý động mạch Khi mạch yếu hoặc mất, điều này cho thấy có thể có bệnh lý liên quan Việc khám mạch cần được thực hiện một cách hệ thống để phát hiện các thương tổn phối hợp ở các vị trí mạch khác.
1.4.4 Nghe để tìm tiếng thổi động mạch
Tiếng thổi xuất hiện khi có sự thay đổi khẩu kính lòng mạch Thông thường là tiếng thổi tâm thu nghe được trên đường đi của ĐM 1
1.4.5 Đo chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay (ABI: Ankle - Brachial
Đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay là một thăm khám quan trọng do các bác sĩ lâm sàng thực hiện nhằm đánh giá hậu quả của tình trạng thiếu máu bên dưới tổn thương Phương pháp thực hiện bao gồm việc đo huyết áp ở hai tay và huyết áp ở cổ chân, sau đó lấy huyết áp động mạch ở cổ chân chia cho huyết áp ở động mạch cánh tay Để có kết quả chính xác, nên sử dụng máy Doppler bỏ túi với đầu dò 8 MHz khi đo huyết áp cổ chân.
ĐM chày trước và chày sau có sự khác biệt, do đó cần lấy chỉ số HA cao nhất vì ĐM này đảm nhiệm việc tưới máu cho bàn chân Các hướng dẫn điều trị lâm sàng gần đây khuyến cáo sử dụng chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay như một phương pháp thăm khám đầu tay cho tất cả bệnh nhân nghi ngờ mắc BĐMCDMT.
Hình 1.2 Cách đo chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay
Bảng 1.1 Giá trị và ý nghĩa chỉ chỉ số huyết áp cổ chân - cánh tay Giá trị Ý nghĩa lâm sàng
> 1,3 Thành ĐM cứng không ép được
(0,7 - 0,9] Bệnh ĐM chi dưới còn bù trừ tốt
(0,4 - 0,7] Bệnh ĐM bù trừ trung bình, áp lực xa chỉ đủ để tưới máu cho nhu cầu chuyển hoá lúc nghỉ
< 0,4 (Hoặc HA cổ chân dưới 50 mm Hg): bệnh ĐM gây rối loạn huyết động nghiêm trọng
Chẩn đoán hình ảnh trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính
Bệnh nhân bị bệnh động mạch vành cần được thực hiện các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh để xác định bệnh, mức độ lan tỏa và độ nặng của tình trạng Điều này sẽ hỗ trợ cho các quyết định trong điều trị lâm sàng và tái thông mạch.
Siêu âm là công cụ chẩn đoán hình ảnh chính trong việc xác định bệnh BĐMCDMT, cung cấp thông tin về giải phẫu, mức độ lan tỏa của bệnh và dòng chảy, giúp xác định vị trí tắc và phân biệt giữa các động mạch Khi kết hợp với chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu, siêu âm hỗ trợ phẫu thuật viên đánh giá hệ thống mạch máu ngoại vi và lập kế hoạch phẫu thuật hoặc can thiệp Gần đây, siêu âm độ tương phản cao đã cho phép phát hiện bất thường huyết động ở vi tuần hoàn trong bệnh nhân BĐMCDMT có chỉ số huyết áp cổ chân- cánh tay bình thường Tuy nhiên, siêu âm có thể không chính xác trong việc đánh giá mức độ hẹp tổng thể của các tổn thương tắc hẹp động mạch đa tầng, đặc biệt là ở vùng động mạch dưới gối, nơi độ chính xác của siêu âm Doppler rất thấp.
Mặc dù có nhiều kỹ thuật siêu âm (SA) mới, Doppler liên tục vẫn là phương pháp thăm dò quan trọng nhờ vào ưu điểm chi phí thấp, gọn nhẹ và tiện lợi cho việc thăm khám nhanh cũng như thăm khám tại giường Các tín hiệu Doppler có thể được phân tích theo ba cách: dựa vào tín hiệu âm thanh, phân tích qua đồ thị Doppler thường, và phân tích phổ ở sau chỗ tổn thương.
Doppler liên tục rất nhạy cảm với các bài kiểm tra động học, giúp phát hiện hẹp động mạch chậu tiềm tàng qua nghiệm pháp gây tăng xung huyết khi gắng sức Ngoài ra, các nghiệm pháp tư thế cũng được sử dụng để chẩn đoán hội chứng chèn ép động mạch dưới đòn và động mạch khoeo.
1.5.1.2 Siêu âm Doppler xung kết hợp với siêu âm kiểu B (Duplex) 1
SA kiểu B không chỉ phát hiện bất thường về hình thái học mà còn nâng cao độ chính xác trong việc ghi tín hiệu Doppler Phương pháp này xác định vị trí, hình dạng và kích thước của tổn thương ngay từ giai đoạn sớm, giúp phân biệt cấu trúc mạch với các cấu trúc ngoài mạch khác.
Phối hợp Doppler xung với siêu âm kiểu B giúp thăm dò chọn lọc các cấu trúc mạch, từ đó cung cấp hình ảnh phổ Doppler để đánh giá chi tiết mức độ tổn thương.
Phát hiện các thương tổn kích thước nhỏ, đặc biệt ở những vị trí phân nhánh, là một trong những ưu điểm nổi bật Việc phân biệt giữa tắc và hẹp cũng trở nên dễ dàng hơn, nhất là trong trường hợp tắc động mạch đùi có nhiều tuần hoàn phụ (động mạch đùi sâu) làm thay đổi dòng chảy phía sau.
Nhược điểm của siêu âm (SA) kiểu B là khả năng đánh giá mức độ hẹp không chính xác, có thể bỏ sót một số tổn thương với đậm độ SA giảm Đối với siêu âm Doppler xung, phương pháp này không ghi nhận được các tốc độ tăng cao và có hạn chế về chiều sâu thăm dò.
Doppler màu là một loại đặc biệt của Doppler xung, trong đó tín hiệu Doppler được mã hóa bằng màu sắc, tạo ra một "bản đồ động" thể hiện dòng Doppler trên hình ảnh siêu âm cắt lớp.
Phát hiện các cấu trúc mạch sâu, mạch nhỏ và mạch bất thường một cách dễ dàng là ưu điểm nổi bật của phương pháp này Nó cũng cho phép xác định chính xác mức độ nặng của tổn thương, đặc biệt là với các thương tổn bị canxi hóa, và phân biệt các mảng xơ vữa ở các giai đoạn khác nhau Tuy nhiên, kết quả của Doppler màu phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của người thực hiện, tương tự như các phương pháp siêu âm khác.
1.5.1.4 Siêu âm nội mạch máu (IVUS)
Siêu âm nội mạch máu là một phương pháp thăm dò mới, cho phép đánh giá trực tiếp tình trạng lòng mạch và thành mạch, bao gồm đo bề dày thành mạch, bề dày mảng xơ vữa, tỷ lệ hẹp lòng mạch và mức độ lan rộng của tổn thương Phương pháp này đặc biệt hữu ích trong phẫu thuật để phát hiện sớm các biến chứng như hẹp miệng nối, bong nội mạc và huyết khối, đồng thời hỗ trợ ước lượng kích cỡ giá đỡ nội mạch trong can thiệp, giúp giảm tỷ lệ biến chứng Tuy nhiên, siêu âm nội mạch là một thăm dò xâm lấn, yêu cầu trang thiết bị phù hợp và chi phí cao.
Sau gần 40 năm kể từ khi tia X được phát minh bởi Rơntgen vào năm 1895, Reynaldo Dos Santos đã thực hiện chụp ĐM chủ đầu tiên bằng cách chọc trực tiếp vào ĐM chủ bụng qua đường thắt lưng Kể từ đó, với sự phát triển của chụp ĐM số hóa xóa nền và tiến bộ trong khoa học kỹ thuật, kỹ thuật này đã trở thành tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán bệnh lý mạch máu.
Xác định sự hiện diện của thương tổn động mạch, bao gồm vị trí, mức độ, tình trạng thành mạch và lòng mạch, cũng như tình trạng mạch trên và dưới khu vực tổn thương, là cần thiết để đưa ra quyết định về hướng xử trí phù hợp, bao gồm khả năng phẫu thuật và tiên lượng bệnh.
Nguyên nhân của bệnh XVĐM được xác định qua hình ảnh đặc trưng trên phim chụp mạch, cho thấy thương tổn lan tỏa ở cả mạch lớn, đặc biệt là đoạn cuối của động mạch chủ bụng, cùng với các mạch vừa và nhỏ Hình ảnh cho thấy thành mạch nham nhở, có hiện tượng vôi hóa, và lòng mạch có sự không đồng đều với những chỗ rộng và chỗ hẹp.
Dị ứng thuốc cản quang và suy thận nặng là những yếu tố cần xem xét kỹ lưỡng Trong trường hợp thiếu máu cấp tính hoặc thiếu máu nặng, việc chụp động mạch có thể gây ra sự chậm trễ không mong muốn.
Phân loại bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.6.1 Phân loại lâm sàng theo Fontaine và Rutherford
Hệ thống phân loại các giai đoạn BĐMCDMT do Fontaine và cộng sự công bố vào năm 1954 vẫn giữ nguyên giá trị cho đến nay, chủ yếu dựa trên triệu chứng lâm sàng và thường được sử dụng trong các nghiên cứu lâm sàng Trong khi đó, hệ thống phân loại của Rutherford, được giới thiệu vào năm 1986 và chỉnh sửa vào năm 1997, tương tự như của Fontaine nhưng bổ sung các tiêu chuẩn khách quan về huyết động.
Bảng 1.2 Các giai đoạn BĐMCDMT theo Fontaine và Rutherford
I 0 Không Test thảm lăn bình thường
IIa 1 Đau cách hồi nhẹ
- Làm hết Test thảm lăn
- HA cổ chân sau tập > 50 mm Hg nhưng thấp hơn ít nhất 20 mmHg so với khi nghỉ IIb 2 Đau cách hồi vừa
- Không làm hết Test thảm lăn
- HA cổ chân gắng sức < 50 mm Hg
- HA cổ chân khi nghỉ < 30-50 mm Hg
- Áp lực ngón cái < 30 mm Hg
IV 5 Mất mô ít HA cổ chân khi nghỉ < 50-70 mm Hg, áp lực ngón cái < 40 mm Hg với BN không ĐTĐ, < 50mm Hg với BN ĐTĐ
Như Rutherford giai đoạn 5 (Fontaine IV)
1.6.2 Phân loại sang thương theo TASC II
Bệnh tắc động mạch mạn tính chi dưới có thể được phân loại dựa trên hình ảnh học, với phân loại phổ biến nhất theo khuyến cáo năm 2007 của TASC II và bản cập nhật năm 2015 Phân loại năm 2007 chỉ đề cập đến tổn thương ở tầng chủ-chậu và tầng đùi-khoeo, trong khi phân loại năm 2015 bổ sung thêm tầng dưới gối Đây là tiêu chuẩn được nhiều nghiên cứu lớn trên thế giới áp dụng cho chẩn đoán và điều trị bệnh lý động mạch chi dưới Đồng thuận này chia sang thương thành ba loại: tầng ĐM chủ - ĐM chậu, tầng ĐM đùi – ĐM khoeo, và tầng ĐM dưới gối, với mỗi tầng được phân độ thành TASC II A và TASC II B.
TASC II C, và TASC II D Mỗi phân loại đều có những khuyến cáo sử dụng phương pháp điều trị riêng dựa trên những bằng chứng thu được trên lâm sàng và cận lâm sàng
Theo phân loại TASC II, sang thương TASC II A được điều trị chủ yếu bằng can thiệp nội mạch Đối với sang thương TASC II D, phẫu thuật là phương pháp điều trị ưu tiên Sang thương TASC II B thường được điều trị bằng can thiệp nội mạch, trong khi sang thương TASC II C lại nghiêng về phẫu thuật hơn.
1.6.3 Phân loại bệnh theo hệ thống phân loại WIfI
Bảng phân loại SVS WIfI, được hiệp hội Phẫu thuật mạch máu (SVS) giới thiệu vào năm 2014, nhằm nâng cao khả năng phân loại bệnh nhân thiếu máu trầm trọng đe dọa chi (TMTTĐDC) và cải thiện tiên lượng bệnh Phân loại TMTTĐDC dựa trên ba yếu tố chính: Vết loét (Wound), tình trạng thiếu máu chi (Ischemia) và tình trạng nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection), mỗi yếu tố được chia thành bốn độ khác nhau.
- Độ 0: Không có vết loét, không hoại từ
Mô tả lâm sàng: Thiếu máu chi khi nghỉ, không có vết thương
- Độ 1: Vết loét nhỏ, nông ở đầu chi, không lộ xương Không có hoại tử
Mô tả lâm sàng: mất mô ít Chi có thể bảo tồn, chỉ cần cắt ngón hoặc vá da đơn giản
- Độ 2: Vết loét sâu hơn, có lộ xương, gân hoặc khớp, không lan đến gót
Có thể có hoại tử đầu ngón
Mô tả lâm sàng: Mất mô nhiều, có thể bảo tồn chi nhưng phải cắt cụt nhiều ngón
- Độ 3: Loét sâu, lan rộng sang mu bàn chân và gót, loét vùng gót lộ xương Hoại tử sâu vùng gót có viêm xương gót
Độ thiếu máu chi (Ischemia) được đánh giá thông qua yếu tố huyết động dựa trên chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay Có bốn mức độ thiếu máu chi: 0, 1, 2, 3, tương ứng với các chỉ số huyết áp cổ chân cánh tay là ≥0,8, 0,6-0,79, 0,4-0,59 và ≤0,39.
+ Độ nhiễm trùng bàn chân (Foot Infection):
- Độ 0: Không có dấu hiệu nhiễm trùng
- Độ 1: Nhiễm trùng tại chỗ, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:
- Sưng hoặc chai tại chỗ
- Quầng đỏ từ 0,5-2 cm xung quanh vết loét
Nhiễm trùng vết loét độ 2 được xác định khi có quầng đỏ lớn hơn 2cm hoặc khi nhiễm trùng lan tới các cấu trúc dưới da, tuy nhiên không có phản ứng viêm hệ thống như ở độ 3.
- Độ 3: Nhiễm trùng bàn chân có phản ứng viêm hệ thống, thể hiện bằng 2 trong số các tiêu chí sau:
Nhiệt độ cơ thể >38 và 20l/p hoặc PaCO2 < 32mm Hg
Bệnh nhân được phân loại theo hệ thống WIfI, chẳng hạn như WIfI 030, để đánh giá nguy cơ cắt cụt trong vòng 1 năm và mức độ cải thiện lâm sàng sau khi tái thông mạch Các mức độ nguy cơ và cải thiện được xác định rõ ràng trong bảng đánh giá.
- Nguy cơ cắt cụt sau 1 năm: VL: Very low: Nguy cơ rất thấp, L: Low: Nguy cơ thấp, M: Moderate: Nguy cơ trung bình, H: High: Nguy cơ cao
- Mức độ cải thiện sau tái thông mạch: VL: Very low: Cải thiện rất ít, L: Low: cải thiện ít, M: Moderate: cải thiện trung bình, H: High: cải thiện nhiều.
Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính
1.7.1 Chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ BĐMCDMT
Chẩn đoán bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) chủ yếu dựa vào việc khai thác các yếu tố nguy cơ, tiền sử bệnh, dấu hiệu cơ năng và khám lâm sàng Đánh giá mức độ thiếu máu theo phân loại Rutherford là cần thiết để xác định phương án điều trị phù hợp Tại các trạm y tế cơ sở, việc hỏi bệnh và khám lâm sàng kết hợp với đo chỉ số ABI là đủ để chẩn đoán BĐMCDMT Ở các bệnh viện có trang thiết bị, siêu âm Doppler rất hữu ích trong việc chẩn đoán xác định BĐMCDMT với độ nhạy và độ đặc hiệu cao Chụp cắt lớp vi tính đa lát cắt mạch máu, chụp cộng hưởng từ mạch máu và chụp động mạch thường chỉ được sử dụng cho những bệnh nhân có kế hoạch phục hồi lưu thông mạch máu.
1.7.2 Chẩn đoán phân biệt và chẩn đoán nguyên nhân BĐMCDMT
Cần phân biệt cơn đau cách hồi với các nguyên nhân gây đau chi dưới khác:
- Đau cách hồi tĩnh mạch (do huyết khối tĩnh mạch) xuất hiện khi BN đứng bất động lâu, nằm thì đau giảm dần
- Thông ĐM-TM chậu hoặc đùi cũng gây cơn đau cách hồi ĐM do tình trạng
- Đau TK tọa: đau dọc mặt sau mông-đùi, cẳng chân (khám phát hiện các dấu hiệu Laser, Valex), khi ngồi thì đỡ đau
- Đau do tuỷ thường biểu hiện bằng liệt mềm hai chân, có dấu hiệu kích thích bó tháp sau gắng sức
- Bệnh lý xương khớp (thoái hoá) gây đau ngay khi đi
Bệnh Buerger thường xảy ra ở nam giới dưới 40 tuổi, đặc biệt là những người nghiện thuốc lá Bệnh gây ra tình trạng mất mạch ngoại vi ở tay và chân, trong khi mạch ở đùi và cánh tay vẫn còn Trên phim chụp mạch, thành động mạch có vẻ nhẵn, nhưng khẩu kính mạch càng xuống dưới càng nhỏ dần.
Viêm nút quanh động mạch (Takayasu) thường gặp ở phụ nữ dưới 40 tuổi, không có yếu tố thuận lợi cho viêm động mạch Triệu chứng bao gồm mất mạch quay một bên và chênh lệch huyết áp giữa hai tay trên 10 mmHg Các phương pháp chẩn đoán như Doppler và chụp mạch cho thấy tổn thương hẹp tại các vị trí phân chia của động mạch lớn như động mạch cảnh, động mạch thận và động mạch dưới đòn, có thể xảy ra ở một hoặc cả hai bên.
Loạn sản xơ cơ thành mạch là một tình trạng bẩm sinh thường gặp ở người trẻ, chủ yếu ảnh hưởng đến các mạch máu vừa và nhỏ Tình trạng này có xu hướng xuất hiện nhiều hơn ở chi trên so với chi dưới Thương tổn có thể được quan sát qua hình ảnh X-quang.
"chuỗi hạt cườm" (chỗ hẹp và giãn sau hẹp liên tiếp nhau)
Tắc mạch cấp là tình trạng thiếu máu xảy ra đột ngột ở những người có bệnh lý huyết khối như van tim hoặc ung thư Chụp mạch cho thấy hình ảnh thuốc cản quang dừng lại đột ngột trong lòng mạch Nếu lòng mạch đều đặn, có thể xác định đây là tắc mạch từ xa, nhưng nếu thấy thành mạch nham nhở không đều, có thể là huyết khối trên nền mạch xơ vữa từ trước.
- Giả phình ĐM, thông ĐM-TM: tiền sử chấn thương, nhiễm trùng Chụp mạch thấy thuốc cản quang thoát ra ngoài lòng mạch hay thoát sang tĩnh mạch
Một số bệnh lý như hẹp eo động mạch chủ có thể dẫn đến tăng áp lực ở chi trên và mất mạch ở chi dưới Ngoài ra, còn có sự tồn tại của động mạch ngồi, động mạch khoeo bị bẫy, và các bệnh di truyền liên quan đến tổ chức liên kết như bệnh Ehler-Danlos Bệnh giả u của sợi đàn hồi cũng cần được xem xét Để chẩn đoán chính xác, cần khai thác yếu tố gia đình, thực hiện xét nghiệm gen, siêu âm Doppler và chụp mạch.
Điều trị nội khoa bệnh động mạch chi dưới mạn tính
BĐMCDMT là bệnh lý nội - ngoại khoa có tính chất toàn thân, do đó việc điều trị nội khoa kịp thời và toàn diện trước, trong và sau mổ là rất quan trọng Trong giai đoạn mạn tính, mục tiêu điều trị nội khoa là ngăn ngừa sự tiến triển của tổn thương xơ vữa, giảm thiểu biến chứng tim mạch, bảo tồn và cải thiện chức năng chi, cũng như tình trạng tuần hoàn ngoại vi Việc phối hợp điều trị và kiểm soát các yếu tố nguy cơ là cần thiết Các hướng dẫn điều trị hiện nay khuyến cáo thay đổi lối sống, tập luyện đều đặn và duy trì cân nặng tối ưu.
Khuyến khích bệnh nhân ngưng thuốc lá là yếu tố quan trọng trong việc điều trị và phòng ngừa biến chứng của bệnh đái tháo đường Mặc dù quá trình này tốn nhiều thời gian, nhưng việc khuyến khích bệnh nhân từ bỏ thuốc lá là một trong những biện pháp can thiệp hiệu quả nhất để giảm nguy cơ cho bệnh nhân Điều này cần được thực hiện và đánh giá trong mỗi lần tái khám.
Kiểm soát huyết áp là yếu tố quan trọng nhất để giảm nguy cơ tim mạch ở người bệnh tăng huyết áp (THA) và bệnh nhân bệnh đái tháo đường type 2 (BĐMCDMT) Các khuyến cáo gần đây đề xuất mức huyết áp cần kiểm soát dưới 130/80 mmHg Thuốc hạ huyết áp đầu tay được khuyến nghị cho bệnh nhân BĐMCDMT bao gồm thuốc ức chế men chuyển và thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II, nhờ vào lợi ích trong việc ngăn ngừa nguy cơ tim mạch và giảm biến cố chi Ngoài ra, thuốc chẹn β có thể được sử dụng cho những bệnh nhân có tăng huyết áp và nhịp nhanh mà không làm tăng nguy cơ cho chi thể.
Các thuốc statin là cần thiết cho tất cả bệnh nhân bị đái tháo đường và bệnh mạch vành nhằm giảm nguy cơ tim mạch Nghiên cứu cho thấy statin có thể giảm mức độ nghiêm trọng của cơn đau cách hồi, cải thiện chức năng chi và giảm nguy cơ cắt cụt Những loại statin phổ biến bao gồm atorvastatin, rosuvastatin, fluvastatin, lovastatin, pitavastatin, pravastatin và simvastatin.
Một số thuốc giãn mạch cơ bản trong điều trị bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) bao gồm Cilostazol (Pletaal), Naftidrofuryl Oxalate (Praxilene), Buflomedil (Fonzylane), Pentoxifylline (Torental) và chiết xuất chuẩn của Ginkgo biloba Tuy nhiên, hiện tại chỉ có Cilostazol và Naftidrofuryl được công nhận trong việc điều trị triệu chứng đau cách hồi và cải thiện chức năng sống.
Các thuốc giãn mạch thường được chỉ định để điều trị cơn đau cách hồi, giúp tăng cường khoảng cách đi bộ Khi được kết hợp với điều trị nội khoa, thuốc giãn mạch có tác dụng làm chậm sự tiến triển của bệnh xơ vữa.
1.8.5 Các thuốc chống huyết khối
1.8.5.1 Thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Bệnh nhân bị bệnh mạch vành, bao gồm bệnh động mạch vành cấp tính, cần sử dụng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tim mạch Các thuốc thường được chỉ định bao gồm Acid acetylsalicylic và Clopidogrel, trong khi các thuốc ít phổ biến hơn như Ticagrelor, Ticlodipin, Iloprost, dipyridamole và flurbiprofen cũng có thể được sử dụng Đặc biệt, bệnh nhân bệnh động mạch vành cấp tính sau can thiệp nội mạch cũng cần dùng thuốc chống ngưng tập tiểu cầu để giảm nguy cơ tái hẹp.
Heparin thường được sử dụng trong điều trị huyết khối cấp tính trên nền xơ vữa động mạch để ngăn ngừa sự phát triển của huyết khối Đối với bệnh nhân can thiệp nội mạch, việc sử dụng Heparin trong quá trình tái thông mạch đã được chứng minh và được khuyến cáo trong các hướng dẫn điều trị Tuy nhiên, đối với bệnh nhân tái thông mạch bằng phẫu thuật mở, việc sử dụng Heparin vẫn còn gây tranh cãi Mặc dù các thao tác phẫu thuật có thể làm tăng nguy cơ huyết khối, nhưng hiệu quả của Heparin toàn thân tại vùng nối mạch chưa được chứng minh rõ ràng Dù vậy, các tác giả vẫn khuyến cáo nên sử dụng Heparin toàn thân với liều 50-150 UI/kg trước khi kẹp mạch máu.
1.8.5.3 Các thuốc chống đông dạng uống:
Thuốc kháng Vitamin K ngăn cản quá trình tổng hợp các yếu tố tiền đông máu và các protein phụ thuộc vitamin K Việc thay đổi liều điều trị cần thời gian 7 ngày để đạt mức ổn định mới Nồng độ điều trị của thuốc kháng Vitamin K đường uống khác nhau ở từng người và bị ảnh hưởng bởi tương tác thuốc cũng như chế độ ăn uống Do đó, việc theo dõi tỷ lệ INR là cần thiết Những nhược điểm này khiến thuốc kháng Vitamin K ít được sử dụng trong điều trị bệnh.
Các thuốc kháng đông dạng uống mới không phải là thuốc kháng Vitamin K, với Dabigatran là thuốc kháng thrombin trực tiếp đầu tiên xuất hiện trên thị trường Tiếp theo là các thuốc kháng yếu tố Xa như Rivaroxaban, Apixaban, và Edaxaban, đã khắc phục những nhược điểm của thuốc kháng Vitamin K Hiện nay, một số tác giả khuyến cáo bệnh nhân bị đột quỵ não do thiếu máu cục bộ sau tái thông mạch nên sử dụng Aspirin kết hợp với Rivaroxaban liều 2.5 mg.
1.8.5.4 Các thuốc tiêu sợi huyết: Plasmin là men quan trọng nhất của hệ thống tiêu fibrin Men này có tác dụng gây tiêu cục huyết khối fibrin và cả fibrinogen lưu hành trong máu lẫn các yếu tố V và VIII Plasminogen được chuyển thành plasmin dưới tác dụng của các chất hoạt hoá như Streptokinase, Urokinase là các chất tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên, có tác dụng tiêu fibrin của huyết khối nhưng cũng gây tiêu fibrinogen trong huyết thanh Các thuốc này tác động lên cả plasminogen gắn với fibrin lẫn plasminogen huyết tương Các thuốc tiêu sợi huyết mới được nghiên cứu ít tác dụng phụ hơn Dùng đường truyền TM toàn thân hoặc tiêm trực tiếp vào chỗ có huyết khối
- Streptokinase: Được sản xuất từ Streptocoque B tan máu nhóm C
Urokinase, trước đây được phân lập từ nước tiểu, hiện nay được sản xuất thông qua công nghệ cấy tế bào thận của bào thai người Thuốc này có tác dụng trực tiếp trong việc chuyển plasminogen thành plasmin.
- Các thuốc thế hệ thứ 2: Chất hoạt hoá plasminogen tổ chức Pro-urokinase và các tPA như Alteplase
- Các thuốc thế hệ thứ 3: Reteplase, Tenecteplase, Nateplase và Staphylokinase
Thuốc tiêu sợi huyết thường được chỉ định cho các trường hợp tắc động mạch cấp tính, với khả năng thông lại khoảng 70% nếu sử dụng trong vòng 6 giờ đầu Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc này có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng Gần đây, sự phát triển của các loại thuốc và dụng cụ mới đã cho phép can thiệp nội mạch, như hút huyết khối hoặc bơm thuốc tiêu sợi huyết trực tiếp, mang lại kết quả khả quan trong điều trị huyết khối cấp tính và giảm tỷ lệ biến chứng nặng.
1.8.6 Điều trị các bệnh phối hợp khác
- Đái tháo đường: Điều trị đường máu ổn định có tác dụng cải thiện vi tuần hoàn, qua đó gián tiếp tác động lên bệnh mạch chi dưới
Nhiễm khuẩn là một yếu tố có thể phòng ngừa và điều trị hiệu quả Khi bệnh nhân nhập viện, việc cắt lọc và làm sạch vết thương là rất cần thiết để ngăn ngừa nhiễm trùng toàn thân do vết loét ở chân.
Điều trị tái thông mạch máu trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính 26
Tái thông mạch nhằm tái lập dòng máu đến vùng cẳng chân, giúp giảm thời gian lành vết thương, bảo tồn chức năng chi và giảm nguy cơ cắt cụt chi Có nhiều kỹ thuật tái thông mạch khác nhau, tùy thuộc vào vị trí, mức độ tổn thương và tình trạng người bệnh Theo Rutherford, tái thông mạch được chia thành kỹ thuật tái tạo mạch và kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch Kỹ thuật tái tạo mạch bao gồm phẫu thuật mở như làm cầu nối bằng mạch nhân tạo hoặc tự thân, cắt đoạn mạch và nối trực tiếp Kỹ thuật phục hồi lưu thông mạch bao gồm lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, bơm thuốc tiêu sợi huyết, nong bóng, khoan phá mảng xơ vữa và các kỹ thuật can thiệp nội mạch khác.
1.9.1 Tái thông mạch bằng can thiệp nội mạch
Charles Dotter, bác sĩ điện quang nổi tiếng ở Mỹ, đã thực hiện thành công 11 ca lấy huyết khối bằng ống thông Fogarty, sau đó áp dụng phương pháp nong động mạch bằng bóng với kết quả khả quan Sự phát triển nhanh chóng của các dụng cụ can thiệp được thúc đẩy bởi những tiến bộ trong khoa học công nghệ, trong đó có sáng chế ống thông hai nòng và bóng chắc chắn của Andréas Gruntzig, giúp bẻ gãy mảng xơ vữa trong lòng mạch.
Vào năm 1980, can thiệp nội mạch đã có những bước tiến đáng kể, với sự ra đời của các giá đỡ nội mạch Trước đây, chỉ định can thiệp thường chỉ áp dụng cho các thương tổn ngắn và tình trạng mạch tốt Tuy nhiên, nhờ vào sự phát triển của kỹ thuật và dụng cụ, hiện nay can thiệp nội mạch có thể xử lý các tổn thương phức tạp và lan tỏa Ưu điểm của can thiệp nội mạch so với phẫu thuật mở bao gồm thủ thuật nhẹ nhàng, đơn giản, có thể thực hiện với gây tê tại chỗ hoặc gây tê vùng, và có thể thực hiện nhiều lần với kết quả tốt trong ngắn và trung hạn Do đó, can thiệp nội mạch đang dần thay thế các kỹ thuật tái tạo mạch bằng phẫu thuật mở.
Tạo hình lòng mạch máu bằng nong bóng:
Tạo hình lòng mạch bằng nong bóng là phương pháp can thiệp nội mạch hiệu quả, giúp làm nứt vỡ mảng xơ vữa và mở rộng lòng mạch mà không để lại dị vật, giảm độ phức tạp cho các can thiệp sau Tuy nhiên, tình trạng co hồi của lòng mạch có thể dẫn đến tái hẹp nhanh chóng, đặc biệt ở những bệnh nhân can thiệp mạch máu nhỏ, do đó cần theo dõi sát để nong lại khi phát hiện tái hẹp Sự ra đời của các loại bóng phủ thuốc đã cải thiện đáng kể kết quả can thiệp nội mạch cho các mạch máu nhỏ.
Giá đỡ nội mạch là một khung hình trụ làm từ hợp chất kim loại không rỉ, thường là nitinol, được thiết kế để phù hợp với đường kính lòng mạch Mục đích của nó là ngăn ngừa tái hẹp lòng mạch máu, đảm bảo lưu thông dòng máu qua các khu vực bị tắc hẹp.
Việc can thiệp nội mạch bằng cách đặt giá đỡ nội mạch phụ thuộc vào vị trí và loại sang thương Có hai loại giá đỡ nội mạch chính: loại bung bằng bóng và loại tự bung Giá đỡ tự bung thường được sử dụng cho các vị trí động mạch có độ cong và di động cao, trong khi loại có bóng nong thích hợp cho các vị trí thẳng, ít di động và yêu cầu độ chính xác cao Khẩu kính và độ dài của giá đỡ cần được tính toán cẩn thận để tránh biến chứng nghiêm trọng Trong trường hợp sang thương động mạch có đoạn thẳng và cong, có thể đặt hai giá đỡ nối tiếp nhau thay vì sử dụng một giá đỡ duy nhất.
Can thiệp nội mạch khoan phá mảng xơ vữa:
Khoan phá mảng xơ vữa sử dụng mũi khoan với lưỡi kim loại hoặc tinh thể kim cương nhân tạo, quay với tốc độ 150.000-200.000 vòng/phút, giúp bào mòn lớp xơ vữa và canxi hóa thành những mảnh siêu nhỏ mà vẫn bảo toàn lớp tế bào nội mô mạch máu Kỹ thuật này làm thông thoáng lòng mạch, loại bỏ mảng xơ vữa vôi hóa, và hỗ trợ việc nong bóng cũng như đặt stent Đặc biệt, khoan phá mảng xơ vữa rất quan trọng trong trường hợp tổn thương vôi hóa nặng, nhưng chưa thay thế hoàn toàn kỹ thuật bóc nội mạc đối với tổn thương ĐM đùi chung Mặc dù kỹ thuật này được áp dụng rộng rãi ở các nước phát triển, nhưng chi phí cao khiến nó chưa phổ biến tại Việt Nam.
Chỉ định phẫu thuật can thiệp nội mạch áp dụng tốt nhất cho những bệnh nhân sau 1,12 :
• Sang thương hẹp chứ không phải tắc
• Sang thương hẹp đồng tâm
• Sang thương không vôi hóa
• Liên quan mạch máu lớn
• Không có nguy cơ bệnh mạch vành hoặc đang điều trị bệnh mạch vành
• Không có bệnh tiểu đường, chức năng thận bình thường
• Tưới máu đầu xa tốt
Hiện nay, với sự tiến bộ của kỹ thuật và các dụng cụ, can thiệp nội mạch đã có thể được áp dụng cho hầu hết các dạng tổn thương trong bệnh động mạch vành.
1.9.2 Các kỹ thuật mổ mở hỗ trợ cho can thiệp nội mạch
Trong một số trường hợp BĐMCDMT, can thiệp nội mạch có thể không hiệu quả do thiếu phương tiện mới hoặc tổn thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt Các phẫu thuật viên có thể áp dụng kỹ thuật mổ mở để hỗ trợ can thiệp nội mạch Theo hướng dẫn của Hiệp hội Phẫu thuật Mạch máu (SVS), tái thông mạch trong BĐMCDMT được coi là can thiệp nội mạch khi quy trình chính sử dụng các kỹ thuật nội mạch để tái thông phần lớn tổn thương Các phẫu thuật hỗ trợ, như can thiệp động mạch chậu bên đối diện hoặc mở mạch bóc nội mạc, nhằm tăng cường hiệu quả của can thiệp nội mạch chính Những phẫu thuật này được phân loại thành phẫu thuật theo chương trình và không theo chương trình, trong đó phẫu thuật theo chương trình là một phần của chiến lược tái thông mạch đã được quyết định trước, còn phẫu thuật không theo chương trình là để xử lý biến chứng hoặc khi thủ thuật chính không đạt kết quả mong muốn.
1.8.2.1 Kỹ thuật bóc mảng xơ vữa động mạch
Bóc mảng xơ vữa động mạch là một kỹ thuật hỗ trợ quan trọng trong điều trị bệnh động mạch vành, đặc biệt là đối với những trường hợp phức tạp có tổn thương động mạch đùi chung.
Jean Cid Dos Santos là người thực hiện kỹ thuật này lần đầu tiên vào năm
Năm 1946 tại Lisbon, kỹ thuật bóc mảng XVĐM đùi chung dưới được thực hiện với gây tê tại chỗ Nguyên tắc của kỹ thuật này là loại bỏ hoàn toàn mảng xơ vữa cho đến ranh giới giữa phần trong và phần ngoài của lớp áo giữa động mạch.
Có ba kỹ thuật bóc mảng XVĐM: Kiểu mở, trong đó rạch dọc ĐM trên toàn bộ chiều dài của thương tổn và bóc mảng xơ vữa dưới quan sát trực tiếp; Kiểu nửa mở, với rạch ĐM theo chiều dọc hai đầu để kiểm tra mảng xơ vữa và bóc bằng vòng Vollmar; và Kiểu lộn ĐM, cắt ngang ĐM ở phần xa và sử dụng Spatules hoặc vòng Vollmar để lộn lớp mảng xơ vữa ra ngoài.
- Chỉ định tốt với các trường hợp thương tổn ngắn khu trú
Bóc nội mạc có ưu điểm là giảm thiểu biến chứng khi sử dụng mạch nhân tạo và bảo tồn các nhánh bên, nhưng chỉ định của phương pháp này bị hạn chế do thương tổn mạch chi dưới thường lan tỏa và kỹ thuật thực hiện khó khăn Tỷ lệ tái tắc tại chỗ cao do không lấy hết thương tổn hoặc thành mạch không còn lớp nội mạc nhẵn nhụi, dễ dẫn đến giãn mạch và phình mạch sau này Sau khi bóc nội mạc, vị trí động mạch mở thường được dùng để can thiệp vào động mạch bị tổn thương phía trên hoặc dưới, giúp máu lưu thông tốt hơn từ động mạch chậu xuống vùng đùi khoeo Tuy nhiên, việc can thiệp tại vị trí chạc ba của động mạch đùi gặp nhiều khó khăn, có thể gây tắc động mạch đùi sâu khi nong bóng Mặc dù kỹ thuật can thiệp nội mạch đang phát triển, bóc mảng xơ vữa vẫn là một kỹ thuật hỗ trợ quan trọng trong những trường hợp không thể áp dụng kỹ thuật khoan phá do chi phí cao hoặc tổn thương ở vị trí giải phẫu đặc biệt.
1.8.2.2 Kỹ thuật lấy huyết khối động mạch
Trong điều trị bệnh động mạch vành mạn tính bằng can thiệp nội mạch, các trường hợp có nhiều huyết khối mới trên nền tổn thương xơ vữa thường không đáp ứng tốt với nong bóng và đặt giá đỡ Nếu không có thiết bị hút huyết khối, phẫu thuật viên có thể áp dụng kỹ thuật mổ mở để loại bỏ huyết khối mới, sau đó tiếp tục thực hiện can thiệp nội mạch.
Kỹ thuật lấy huyết khối ĐM được phát triển từ năm 1895 bởi bác sĩ Yvan Sabaneew, khi ông thực hiện thành công ca mở ĐM đùi cho một nữ y tá bị thiếu máu cấp tính Các tác giả từ Pháp và Thụy Điển đã tiếp tục cải tiến kỹ thuật này vào năm 1915 Tuy nhiên, sự ra đời của thuốc chống đông và ống thông có bóng lấy huyết khối của Thomas Fogarty vào năm 1963 đã mang lại bước tiến lớn, giúp giảm tỷ lệ tử vong từ 50% xuống 20% và cứu sống tới 90% chi Mặc dù vậy, phương pháp này vẫn có hiệu quả hạn chế trong các trường hợp huyết khối trên nền tổn thương xơ vữa, thường cần kết hợp với can thiệp nội mạch.
Các tiêu chí đánh giá kết quả sau tái thông mạch đối với BN THĐMCDMTĐT
Các tiêu chí đánh giá kết quả tái thông mạch đối với bệnh nhân bệnh động mạch chi dưới phụ thuộc vào chỉ định và mục tiêu điều trị cá nhân Kết quả sớm, trong vòng 30 ngày sau tái thông mạch, bao gồm đánh giá huyết động, lâm sàng, biến chứng, tử vong và cắt cụt chu phẫu, phản ánh mức độ an toàn của can thiệp Kết quả muộn, sau 30 ngày, nhằm đánh giá tổng quát quá trình điều trị, bao gồm sự thông mạch, tỷ lệ cắt cụt chi, tỷ lệ tử vong và các tiêu chí tổng hợp khác.
Các nghiên cứu về tái thông mạch trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) đã được thực hiện hơn 20 năm, nhưng phần lớn đều bao gồm bệnh nhân đau cách hồi Điều này dẫn đến việc một số tiêu chí đánh giá kết quả không phù hợp với những đối tượng thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6) Mục tiêu chính của tái thông mạch cho bệnh nhân đau cách hồi là tăng khoảng cách đi bộ, trong khi đối với bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, mục tiêu chính là bảo tồn chi Hầu hết bệnh nhân trong nghiên cứu đều có triệu chứng thiếu máu mạn tính đe dọa chi.
Đánh giá kết quả sớm sau tái thông mạch trong bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) thường dựa vào hai tiêu chí chính: cải thiện huyết động và lâm sàng Hai tiêu chí này cho phép đánh giá kết quả một cách trực tiếp và khách quan, ít bị ảnh hưởng bởi các yếu tố khác Thành công về huyết động là yếu tố quan trọng trong việc đánh giá hiệu quả của bất kỳ phương pháp tái thông mạch nào Theo hướng dẫn của Hội phẫu thuật Mạch máu, thành công huyết động có thể được xác định qua việc đo chênh áp trực tiếp và so sánh chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay trước và sau can thiệp Đối với bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi, Hội phẫu thuật mạch máu khuyến nghị sử dụng thang điểm Rutherford để đánh giá sự cải thiện lâm sàng Ngoài ra, tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chu phẫu cũng được sử dụng để phản ánh mức độ an toàn của phẫu thuật, do những sai lầm trong chẩn đoán và điều trị có thể dẫn đến các biến chứng nghiêm trọng.
Bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi thường gặp phải các triệu chứng nghiêm trọng, với tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt là những tiêu chí quan trọng nhất để đánh giá tình trạng của họ Những tiêu chí này được áp dụng trong nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả của quá trình điều trị bệnh, bao gồm tái thông mạch, điều chỉnh yếu tố nguy cơ, điều trị nội khoa, chăm sóc vết thương và tập vật lý trị liệu Tử vong muộn, xảy ra sau 30 ngày từ khi tái thông mạch, thường phụ thuộc vào việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ và bệnh nền của bệnh nhân, cũng như các biến chứng có thể xảy ra Tỷ lệ cắt cụt, đặc biệt là từ cổ chân trở lên, là một chỉ số quan trọng để đánh giá kết quả điều trị trong cả ngắn hạn và dài hạn.
BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi do mục tiêu chính của tái thông mạch trong trường hợp này là bảo tồn chi 66,72
Sự thông mạch (patency) là mục tiêu quan trọng trong đánh giá kết quả tái thông mạch, được sử dụng trong 50% các nghiên cứu về BĐMCDMT Theo khuyến cáo của SVS, sự thông mạch nên được theo dõi bằng siêu âm Doppler đo vận tốc đỉnh tâm thu (PSV), nhưng chỉ 32,7% nghiên cứu thực hiện đúng khuyến cáo này Việc đánh giá sự thông mạch trong trường hợp THĐMCDMTĐT rất phức tạp và không liên quan trực tiếp đến kết quả bảo tồn chi Hướng dẫn của SVS cũng chỉ ra rằng theo dõi bằng siêu âm đối với bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi là không cần thiết, và theo dõi lâm sàng quan trọng hơn để giảm tỷ lệ cắt cụt chi và hạn chế biến chứng tim mạch Đo chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay và đánh giá cải thiện lâm sàng được coi là quan trọng hơn so với theo dõi sự thông mạch bằng siêu âm.
Lành vết thương là yếu tố quan trọng trong điều trị bệnh nhân có loét chi (Rutherford 5,6), nhưng chỉ 20% nghiên cứu sử dụng tiêu chí này để đánh giá kết quả tái thông mạch Nguyên nhân là do quá trình lành vết thương phức tạp và phụ thuộc vào nhiều yếu tố, đặc biệt là quy trình chăm sóc vết thương, hơn là chỉ dựa vào lượng máu tới chi.
Ngoài các tiêu chí chính, còn có những tiêu chí bổ sung được sử dụng trong các nghiên cứu tùy thuộc vào mục tiêu thiết kế, như biến cố nặng của chi (MALE) bao gồm cắt cụt chi và tái thông mạch, tỷ lệ sống không bị cắt cụt chi (AFS), và tỷ lệ bệnh nhân phải tái thông lại mạch máu đích (TLR), thường được dùng để thay thế cho sự thông mạch Các biến cố tim mạch nặng (MACE) cũng là một yếu tố quan trọng trong các nghiên cứu này.
Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị bệnh THĐMCDMTĐT
Trong điều trị bệnh động mạch vành cấp tính, cải thiện huyết động và lâm sàng sau tái thông mạch là kết quả phản ánh kỹ thuật tái thông và mức độ phức tạp của tổn thương Ở những bệnh nhân có bệnh động mạch vành, việc tái thông mạch có thể chỉ một phần hoặc toàn bộ tổn thương, tùy thuộc vào mục tiêu và chiến lược của từng phẫu thuật viên Khi không tái thông hoàn toàn, máu sẽ không đến được vùng hạ lưu mà phải thông qua tuần hoàn bàng hệ, do đó, việc tái thông hoàn toàn các tổn thương có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị.
Các kết quả theo dõi trung hạn như lành vết thương, cắt cụt chi và tử vong chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố phức tạp ngoài việc tăng cường tưới máu chi Bệnh nhân THĐMCDMTĐT thường nhập viện với chẩn đoán thiếu máu mạn tính đe dọa chi (Rutherford 4,5,6), và nếu không được tái thông mạch, có thể dẫn đến mất chi Trong những năm gần đây, can thiệp nội mạch đã trở thành phương pháp chính trong tái thông mạch cho bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi Tuy nhiên, trên thực tế lâm sàng, những bệnh nhân có tổn thương tương tự theo hình ảnh học lại cho kết quả điều trị khác nhau sau can thiệp nội mạch, đặc biệt là kết quả điều trị lâu dài Do đó, nhiều nghiên cứu đã được thực hiện để xác định các yếu tố ảnh hưởng và phát triển các thang điểm tiên lượng kết quả điều trị, nhưng các yếu tố này không ổn định và có ảnh hưởng khác nhau tùy theo từng nghiên cứu.
Lành vết thương là một quá trình phức tạp, chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu, cơ chế và các yếu tố ảnh hưởng đến sự lành vết thương sau tái thông mạch vẫn chưa rõ ràng Theo Antonopoulos, các yếu tố như nhiễm trùng vết thương nặng, đái tháo đường, suy thận mạn, suy kiệt, béo phì, hút thuốc lá và tuần hoàn đầu xa kém có thể ảnh hưởng đến sự lành vết thương ở bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi Young-Nam Roh cũng chỉ ra rằng tuổi, giới, huyết áp cao, hút thuốc lá, suy tim, suy thận mạn, tổn thương TASC II C,D, tổn thương động mạch dưới gối, ABI thấp và mất khả năng tự vận động là những yếu tố có thể ảnh hưởng đến sự lành vết thương sau can thiệp nội mạch ở động mạch đùi - khoeo.
Tỷ lệ tử vong và tỷ lệ cắt cụt chi là hai tiêu chí quan trọng trong nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) Nghiên cứu của Rutherford chỉ ra rằng các yếu tố như đái tháo đường, suy tim, hoại tử chi, mổ cấp cứu, tuổi trên 75, tiền sử can thiệp mạch và suy thận mạn có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ này Grant W Reed nhấn mạnh rằng lành vết thương cũng là yếu tố quan trọng đối với bệnh nhân BĐMCDMT sau tái thông mạch Shiraki cho rằng tuổi trên 75, mất khả năng vận động, suy thận mạn và suy tim có thể ảnh hưởng đến tỷ lệ tử vong trong 2 năm Federico Biscetti đã tổng hợp các yếu tố như tuổi, bệnh mạch vành, hút thuốc lá và béo phì có thể tác động đến kết quả tái thông mạch Các nghiên cứu của Tepperman, Bath và Su cho thấy tỷ lệ Neutrophil/Lymphocyte có mối liên hệ với tỷ lệ cắt cụt chi và tử vong Schanzer đã phát triển thang điểm PIII để tiên lượng nguy cơ tử vong và cắt cụt chi dựa trên các yếu tố nguy cơ, trong khi Sara-Azhari Mohamed phát triển thang điểm ERICVA với các yếu tố tương tự.
Tình hình nghiên cứu về bệnh THĐMCDMTĐT
1.12.1 Tình hình nghiên cứu trên thế giới
Trong các nghiên cứu về bệnh động mạch chi dưới mãn tính (BĐMCDMT) trên toàn cầu, tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị tắc hẹp động mạch chủ - động mạch chậu (THĐMCDMTĐT) đang gia tăng và chiếm một phần lớn trong tổng số BN BĐMCDMT David C Brewster (1981) đã nghiên cứu 181 BN được phẫu thuật mở để làm cầu nối chủ chậu và phát hiện rằng 49% trong số các BN có triệu chứng bị tắc hoàn toàn động mạch đùi Nghiên cứu của Carlos A Rueda vào năm 2008 trên 450 BN thiếu máu mạn tính đe dọa chi cho thấy 38% trong số họ bị THĐMCDMTĐT.
(2009) nghiên cứu 626 BN BĐMCDMT thấy có tới 64% BN là THĐMCDMTĐT, trong đó hình thái thường gặp nhất là tắc hẹp ĐM đùi khoeo và dưới gối phối hợp 98
Các nghiên cứu trước năm 2000 về tái thông mạch điều trị bệnh lý tắc hẹp động mạch chi dưới đa tầng chủ yếu tập trung vào kết quả phẫu thuật mở tái thông mạch cho tổn thương động mạch chủ - động mạch chậu kết hợp với tổn thương động mạch đùi - động mạch khoeo, ít đề cập đến vai trò của phẫu thuật tái thông tầng động mạch dưới gối Tác giả Royster (1976) đã nghiên cứu 53 bệnh nhân và nhận thấy tái thông tầng động mạch chủ - động mạch chậu là đủ để giải quyết triệu chứng thiếu máu mà không cần tái thông tầng động mạch đùi - động mạch khoeo Nghiên cứu của R L Dalman (1991) trên 62 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ giảm triệu chứng cao hơn ở những bệnh nhân được tái thông toàn bộ các tổn thương so với những bệnh nhân chỉ được tái thông tầng động mạch chủ - động mạch chậu Tác giả Harward, T R (1995) đã so sánh 450 bệnh nhân và kết luận rằng phẫu thuật mở trong một thì nên được thực hiện cho các trường hợp tổn thương tầng động mạch đùi - động mạch khoeo đơn giản, trong khi các trường hợp phức tạp nên chia thành hai thì.
Các nghiên cứu từ giai đoạn 2000 đến 2010 về THĐMCDMCTĐT chủ yếu tập trung vào bệnh nhân có tổn thương ĐM chủ - ĐM chậu kết hợp với tổn thương ĐM đùi – ĐM khoeo, mà không đề cập đến tổn thương tầng ĐM dưới gối Tuy nhiên, khác với giai đoạn trước, các nghiên cứu này không chỉ xem xét phẫu thuật mở mà còn nghiên cứu phương pháp can thiệp nội mạch ĐM chậu kết hợp với phẫu thuật mở làm cầu nối ĐM đùi – ĐM khoeo Faries (2001) đã nghiên cứu 126 bệnh nhân tắc ĐM chủ - chậu và tắc ĐM đùi – khoeo, cho thấy can thiệp nội mạch ĐM chậu và phẫu thuật mở là phương pháp hiệu quả trong điều trị THĐMCDMCTĐT Miyahara (2005) so sánh kết quả điều trị giữa phương pháp mổ mở và phương pháp phối hợp can thiệp ĐM chậu với mổ mở, nhận thấy phương pháp phối hợp có hiệu quả tương đương nhưng tỷ lệ biến chứng thấp hơn.
Từ năm 2011, các báo cáo về kỹ thuật tái thông mạch đối với tầng ĐM dưới gối đã được công bố, với nghiên cứu của Nathan Fernadez (2011) trên 123 bệnh nhân cho thấy can thiệp nội mạch trong tắc ĐM đa tầng đùi – khoeo và dưới gối mang lại kết quả tốt, cải thiện dòng máu nuôi chi và giảm thời gian lành vết thương Daijirou Akamatsu (2017) cũng báo cáo rằng tái thông tầng ĐM chủ - ĐM chậu là đủ để cải thiện triệu chứng ở bệnh nhân Rutherford 3,4,5, trong khi bệnh nhân Rutherford 6 cần can thiệp thêm ở tầng ĐM đùi khoeo Tương tự, Hyuk Jae Jung (2018) khẳng định rằng can thiệp nội mạch với bóc nội mạc ĐM đùi chung có tỷ lệ thành công cao, cải thiện huyết động và giảm tỷ lệ đoạn chi cũng như tử vong, có thể thay thế cho phẫu thuật mở.
Tác giả Ahmed Elbadawy đã áp dụng kỹ thuật an toàn cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT với tỷ lệ cắt cụt thấp David Barilla nghiên cứu các bệnh nhân THĐMCDMTĐT có tổn thương ở tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối, cho thấy phương pháp kết hợp can thiệp tầng ĐM đùi – khoeo và mổ mở để tạo cầu nối ĐM khoeo – ĐM bàn chân (ĐM chày trước hoặc chày sau) mang lại kết quả tốt với tỷ lệ cắt cụt chi và tỷ lệ tử vong thấp.
Từ năm 2018, báo cáo về kết quả tái thông mạch trên cả 3 tầng ĐM đã được công bố, sử dụng phương pháp phối hợp giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở Nghiên cứu của tác giả Soon Cheon Lee (2018) trên 134 bệnh nhân có THĐMCDMTĐT cho thấy chỉ số huyết áp cổ chân – cánh tay tăng rõ rệt sau khi tái thông mạch, với tỷ lệ bệnh nhân sống sót và bảo tồn chi lên tới 97,1% sau 12 tháng theo dõi Kết luận cho thấy phương pháp phối hợp này là an toàn và hiệu quả trong việc tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT.
Trong những năm gần đây, nghiên cứu đã chỉ ra rằng can thiệp nội mạch mang lại kết quả khả quan trong việc tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT Ivan Benaduce Casella (2020) đã so sánh hiệu quả điều trị giữa can thiệp nội mạch và phẫu thuật mở làm cầu nối ở những bệnh nhân có tổn thương ở tầng ĐM đùi – khoeo và dưới gối Kết quả cho thấy cả hai phương pháp đều có tỷ lệ cắt cụt và tỷ lệ tử vong tương tự sau 2 năm theo dõi Nghiên cứu cũng xác định hai yếu tố nguy cơ độc lập đối với cắt cụt sau 2 năm là ĐTĐ và vòng nối mạch máu tại bàn chân kém.
1.12.2 Tình hình nghiên cứu trong nước
Các nghiên cứu trong nước chỉ ra rằng tổn thương đa tầng ngày càng gia tăng và chiếm tỷ trọng lớn trong số bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính Theo nghiên cứu của Đoàn Quốc Hưng năm 2007, 44,2% bệnh nhân thiếu máu mạn tính ở chi dưới gặp phải tổn thương đa tầng, điều này gây ra nhiều khó khăn trong việc phục hồi lưu thông mạch.
Năm 2015, Đỗ Kim Quế nghiên cứu 52 bệnh nhân thiếu máu mạn tính đe dọa chi và phát hiện 84.6% số bệnh nhân có tắc hẹp 2 tầng và 3 tầng Năm 2016, Trần Đức Hùng nghiên cứu 236 chi can thiệp nội mạch, cho thấy 34.3% bệnh nhân có tổn thương 2 tầng động mạch và 2.9% có tổn thương cả 3 tầng, với kết quả can thiệp nội mạch khả quan Năm 2018, Nguyễn Duy Thắng nghiên cứu 50 bệnh nhân thiếu máu mạn tính chi dưới, phát hiện 76% bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng mạch máu, thuộc loại TASC II C và D Tuy nhiên, các tác giả không đề cập đến đặc điểm và kết quả điều trị của nhóm bệnh nhân THĐMCDMTĐT này.
Mặc dù có nhiều nghiên cứu về bệnh động mạch vành mãn tính do tiểu đường (BĐMCDMT) trên thế giới và tại Việt Nam, nhưng nghiên cứu chuyên sâu về bệnh lý thiểu năng động mạch vành mãn tính do tiểu đường (THĐMCDMTĐT) vẫn còn hạn chế, trong khi tỷ lệ mắc bệnh này đang gia tăng Xu hướng can thiệp nội mạch trong điều trị THĐMCDMTĐT ngày càng phổ biến, nhưng kết quả nghiên cứu chưa đồng nhất và các khuyến cáo về tái thông mạch cho bệnh nhân THĐMCDMTĐT còn nhiều khác biệt, thậm chí trái ngược Do đó, chưa có phác đồ điều trị cụ thể được thống nhất cho bệnh lý này, và các khuyến cáo gần đây chỉ đạt mức độ khuyến cáo 2C.