BỘ Y TẾ ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) bệnh nội tiết maṇ tính , biểu bệnh tình trạng tăng Glucose máu thường xuyên , bệnh gây tổn thương nhiều quan làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe người bệnh biến chứng cấp và mạn tính , phát điều trị muộn Về phương diện xã hội, bệnh ĐTĐ gánh nặng cho xã hội, điều trị chăm sóc phức tạp tốn Mỗi năm giới số tiền khổng lồ từ 232 tỷ đến 430 tỷ USD cho việc phòng chống điều trị [6] Hiện nay, ĐTĐ bệnh không lây nhiễm Tổ chức Y tế giới (WHO) quan tâm hàng đầu chiến lược chăm sóc sức khoẻ cộng đồng kỉ 21 [5], [6] Hiện nay, giới có khoảng 240 triệu người mắc bệnh đái tháo đường số tiếp tục tăng lên ¦íc tÝnh ®Õn năm 2005 lên tới 330 triệu người [5] Tại Hoa Kỳ, số người bị đái tháo đường tăng từ 5,3% năm 1997 lên 6,5% năm 2003 tiếp tục tăng nhanh Người tuổi 65 bị đái tháo đường gấp hai lần người tuổi 45–54 Tỷ lệ bệnh tăng lên nước phát triển 42%, nước phát triển 170% [8] Tại Việt Nam, theo kÕt qu¶ nghiên cứu tỷ lệ mắc bệnh Đái tháo đường Việt Nam tăng mạnh từ 2,7% (năm 2001) lên tới 5,7% (năm 2008) nước có tốc độ phát triển Bệnh ỏi thỏo ng tăng nhanh [9] Các quốc gia hàng năm thường phải dành phần ngân sách đáng kể ngành y tế để quản lý bệnh đái tháo đường, chủ yếu bao gồm chi phí cho điều trị biến chứng bệnh Bệnh đái tháo đường thường gặp đối tượng tuổi lao động, điều cho thấy bệnh đái tháo đường làm tăng gánh nặng cho cá nhân, gia đình mà cịn làm tăng gánh nặng cho tồn kinh tế xã hội http://vi.wikipedia.org/w/index.php?title=2025&action=edit&redlink=1 http://vi.wikipedia.org/wiki/Hoa_K%E1%BB%B3 http://vi.wikipedia.org/wiki/1997 http://vi.wikipedia.org/wiki/2003 http://vi.wikipedia.org/wiki/Vi%E1%BB%87t_Nam Nhiều cơng trình nghiên cứu giới chứng minh bệnh đái tháo đường biến chứng phịng ngừa Việc phát sớm bệnh yếu tố nguy gây bệnh, đặc biệt phát sớm người bị tiền ỏi tháo đường có giá trị lớn cơng tác phòng bệnh giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường, làm giảm chậm biến chứng, di chứng dẫn đến hạn chế dùng thuốc điều trị, nâng cao chất lượng sống người bệnh, làm giảm chi phí xã hội, đồng thời giúp cho công tác quản lý chăm sóc bệnh nhân đái tháo đường có hiu qu [5], [6] Yên Sơn huyện n»m ë phÝa nam cđa tØnh Tuyªn Quang, n»m bao bọc xung quanh thành phố Tuyên Quang có diện tích 1130 km2, dân số 159.608 người, có 22 dân tộc sinh sống, có 30 xà thị trấn Trong năm qua, bệnh nhân đái tháo đường phải Hà Nội khám điều trị cã chiỊu h­íng gia tăng mạnh thường phát giai đoạn mn ®· cã biÕn chøng, việc lại khó khăn tốn kinh tế người dân nghèo Hiện nay, số người mắc đái tháo đường hun có dấu hiệu ngày gia tăng Việc phát hin sm bnh ỏi thỏo ng người tiền đái tháo đường cộng đồng, việc tư vn, qun lý iu tr, phòng bnh l vô cần thiết Tuy nhiên, chưa có đề tài đánh giá thực trạng kết công tác quản lý bệnh đái tháo đường cộng đồng dân cư địa bàn huyÖn Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu thực trạng bnh ỏi thỏo ng v ỏnh giá kết quản lý chương trình phịng chống bệnh đái tháo đường người 30-69 tuổi huyện Yên Sơn tØnh Tuyªn Quang” với mục tiêu: Mơ tả thực trạng bệnh đái tháo đường hun Yên Sơn tỉnh Tuyên Quang năm 2010 ỏnh giá kÕt qu¶n lý chương trình phịng chống BƯnh ỏi thỏo đường ti huyện Yên Sơn tỉnh Tuyên Quang Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đặc điểm dịch tễ bệnh đái tháo đƣờng 1.1.1 Định nghĩa bệnh đái tháo đường Đái tháo đường nhóm bệnh chuyển hố có đặc điểm tăng glucose máu, hậu thiếu hụt tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động insulin hai Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với hủy hoại, rối loạn chức nhiều quan đặc biệt mắt, thận, thần kinh, tim mạch máu [9] 1.1.2 Thực trạng bệnh đái tháo đường người trưởng thành 1.1.2.1 Tình hình bệnh đái tháo đường Thế giới Bệnh ĐTĐ bệnh không lây phổ biến nhất, theo Liên đoàn đái tháo đường giới (IDF), năm 2000 có khoảng 151 triệu người tuổi 20 - 79 mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,6% Nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao khu vực Bắc Mỹ, Địa Trung Hải Trung Đông, với tỷ lệ tương ứng 7,8% 7,7%, tiếp đến khu vực Đông Nam Á: 5,3%, Châu Âu: 4,9%, Trung Mỹ: 3,7%, Tây Thái Bình Dương: 3,6%, Châu Phi 1,2% [8], [9], [14] Hiện nay, khu vực Tây Thái Bình Dương khu vực Đơng Nam Á hai khu vực có số người mắc bệnh ĐTĐ đông tương ứng 44 triệu người 35 triệu người Những báo cáo IDF khẳng định, tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp chiếm 85% - 95% tổng số bệnh nhân ĐTĐ nước phát triển tỷ lệ chí cao nước phát triển [8] Bệnh ĐTĐ bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng gây nhiều biến chứng Theo IDF, bệnh ĐTĐ nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư thứ năm nước phát triển coi dịch bệnh nhiều nước phát triển, nước công nghiệp hoá Những biến chứng bệnh ĐTĐ phổ biến (khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ có biến chứng) như: bệnh mạch vành, mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh lý thần kinh , cắt cụt chi, suy thận, tổn thương mắt Các biến chứng thường dẫn đến tàn tật giảm tuổi thọ [5], [48], [53] Bệnh ĐTĐ vấn đề y tế nan giải, gánh nặng phát triển kinh tế - xã hội, với phổ biến bệnh hậu nặng nề bệnh phát điều trị muộn Một nghiên cứu chi phí trực tiếp cho bệnh ĐTĐ nước thuộc Châu Âu cho thấy: chi phí trực tiếp cho 10 triệu người bị bệnh ĐTĐ năm 1998 tiêu tốn 26,97 tỷ USD chi phí trực tiếp cho điều trị bệnh ĐTĐ chiếm - 6% ngân sách dành cho toàn ngành y tế Năm 1997, giới chi 1030 tỷ USD cho điều trị bệnh ĐTĐ Trong đó, hầu hết chi phí chi cho điều trị biến chứng bệnh [8], [33], [64], [73] Tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp tăng nhanh theo thời gian tăng trưởng kinh tế Đầu kỷ 20, tần suất mắc bệnh ĐTĐ giới cịn mức thấp, WHO ước tính năm 1985 có khoảng 30 triệu người giới mắc bệnh ĐTĐ, tới 1994 110 triệu 1995 135 triệu (chiếm 4% dân số tồn cầu) Dự báo: năm 2010 221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ 2025 330 triệu người (chiếm 5,4% dân số toàn cầu) Tỷ lệ đái tháo đường châu Á gia tăng mạnh mẽ, đặc biệt khu vực Đông Nam Á (5,3%) [8] Nguyên nhân gia tăng bệnh nhanh chóng mức độ thị hóa nhanh, di dân từ khu vực nông thôn thành thị nhiều, thay đổi nhanh chóng lối sống cơng nghiệp, giảm hoạt động chân tay, tăng trưởng kinh tế nhanh chế độ ăn không cân đối, nhiều mỡ [8] Bảng 1.1 Phân bố bệnh đái tháo đường giới Địa điểm Dân số (triệu người) Số ngƣời mắc bệnh ĐTĐ (triệu người) Năm 1995 Năm 2000 Năm 2010 Thế giới 5697,04 118,42 151,23 220,72 Châu Phi 731,47 7,29 9,41 14,14 Châu Á 3437,79 62,78 84,51 132,29 Bắc Mỹ 296,52 12,98 14,19 17,53 Mỹ Latin 475,70 12,40 15,57 22,54 Châu Âu 727,79 22,04 26,51 32,86 Châu Úc 27,77 0,92 1,04 1,33 Nguồn:“The rising global burden of diabetes and its complications: estimates and projections to the year 2010”, Diabetic Med 11, pp 85-9 (10) Dự kiến vòng 15 năm (1995 - 2010), số người mắc ĐTĐ Châu Á, Châu Phi tăng lên tới lần so với Cụ thể: vùng Tây Á, số người mắc tăng từ 3,6 triệu lên 11,4 triệu; Đông Á, số người mắc tăng từ 21,7 triệu lên 44 triệu; Đông Nam Á từ 8,6 lên 19,5 triệu khu vực Bắc Á số người mắc ĐTĐ tăng từ 28,8 triệu lên 57,5 triệu Ở Hoa Kỳ, năm 1998 có 16 triệu người bị bệnh ĐTĐ, 90% ĐTĐ týp 2, hàng năm có tới 650.000 người mắc bệnh Bệnh ĐTĐ gặp lứa tuổi Độ tuổi  24 3,56 triệu người, chiếm 8,2 % tổng số người lứa tuổi, độ tuổi  64 6,3 triệu người, chiếm 18,4 % người độ tuổi Số người mắc bệnh ĐTĐ độ tuổi 24 123.000 người, chiếm 0,16 % Đặc biệt, năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ 18,2 triệu người, sau năm (năm 2005) 20,8 triệu người - ước tính tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ tăng 1,4% năm [64], [65] Các nước Trung Âu Đông Âu, (Ba Lan, Hungari, Bungari, Slovakia…) với số dân 96,6 triệu, có 4,3 triệu mắc ĐTĐ Dự đốn năm 2010, số bệnh nhân ĐTĐ khu vực triệu, 80% ĐTĐ týp Khu vực Tây Thái Bình Dương, theo ước đốn có 30 triệu người bị bệnh ĐTĐ, dự báo tăng gấp đôi vào năm 2025 Đặc biệt quan trọng gia tăng mạnh lại rơi vào nhóm tuổi lao động Ở Trung Quốc, người độ tuổi trưởng thành mắc bệnh ĐTĐ 38 triệu Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ nhóm nước khu vực Tây Thái Bình Dương Bảng 1.2 Phân bố bệnh Đái tháo đường khu vực Tây - Thái Bình Dương Nhóm nước Số người mắc bệnh ĐTĐ (x10 ) Tỷ lệ tăng 25 năm tới (%) 1995 2000 2010 Phát triển 50,974 54,810 72,248 42 Đang phát triển 84,313 99,582 227,725 170 Nguồn: King H, Aubert R and Herman H [9] Tại nước ASEAN, tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau: Malaysia 3%, Thái Lan 4,2% Singapore có tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng nhanh: năm 1975 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ 1,9%, sau 23 năm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ lên đến 9% 1.1.2.2 Tình hình bệnh đái tháo đường Việt Nam Ở Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ thời gian gần có chiều hướng gia tăng, đặc biệt tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, thành phố lớn Hà Nội năm 1991 1,1%, năm 2001 3,62%, Thành phố Hồ Chí Minh năm 1992 2,52% đến năm 2001 tăng lên 4,1%, Huế năm 1994 0,96% đến 10 năm sau 2,1% [10], [20], [22] Điều tra Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung 2,7%, khu vực thành phố 4,4%, khu vực đồng 2,1% khu vực miền núi 2,1% Điều tra quốc gia năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc 5,7%, tỷ lệ rối loạn đường huyết (ĐH) lúc đói 18,2%, tỷ lệ rối loạn dung nạp đường 15,4% Tỷ lệ ĐTĐ theo khu vực: thành phố 6,9%, đồng 6,3%, ven biển 3,8%, miền Núi 4,8% Như vậy, sau năm tỷ lệ mắc ĐTĐ nước ta tăng từ 2,7% lên 5,7% [9], [12], [16] Việc quản lý bệnh tập trung tỉnh, thành phố Số cán y tế có khả khám điều trị bệnh ĐTĐ khơng mặt số lượng, mà cịn không phổ cập kiến thức bệnh ĐTĐ, nên chất lượng phát điều trị bệnh ĐTĐ chưa tốt Chi phí cho quản lý, điều trị bệnh tốn chi phí lại, ăn ở, bệnh nhân ĐTĐ người nhà bệnh nhân, bệnh ĐTĐ phát muộn nên có nhiều biến chứng 1.1.2.3 Tình hình bệnh ĐTĐ tỉnh Tuyên Quang huyện Yên Sơn Tuyên quang tỉnh miền núi có dân số 725.427 người gồm có huyện thành phố Năm 2006, theo điều tra sơ ĐTĐ typ thành phố Tun Quang thấy có số kết sau: tỷ lệ người mắc 24/667 (3,59%); đó: nam 3,57% nữ 3,59% Tỷ lệ ĐTĐ khác nhau: cơng nhân, nơng dân 16,6% cơng chức hành chiếm tới 83,4% Tỷ lệ số người mắc hiểu biết ĐTĐ hạn chế 20,8% [21] Yên Sơn huyện nằm bao bọc xung quanh thành phố Tuyên Quang, huyện có kinh tế phát triển nhanh so với huyện thị khác tỉnh Tình hình Bệnh ĐTĐ huyện có nét giống thành phố Tun Quang Chương trình phịng chống Bệnh ĐTĐ triển khai từ năm 2010 nên hiểu biết người dân bệnh hạn chế, đa số trường hợp người bệnh ĐTĐ việc tuân thủ chế độ ăn uống, vận động, luyện tập dùng thuốc, số cán làm công tác phòng chống ĐTĐ vừa thiếu số lượng vừa yếu chất lượng hiểu biết bệnh Hiện nay, số người mắc ĐTĐ huyện có dấu hiệu ngày gia tăng, Thường phát khám có số biến chứng tim, thận, thần kinh, mắt… 1.2 Chẩn đoán bệnh đái tháo đƣờng 1.2.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Năm 1998 Tổ chức Y tế Thế giới (TCYTTG) công nhận tiêu chuẩn chẩn đoán Hiệp hội đái tháo đường Mỹ đề nghị áp dụng vào năm 1999, Người chẩn đoán đái tháo đường có ba tiêu chuẩn sau: - Một mẫu glucose huyết tương ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) - Mức glucose huyết tương lúc đói (sau khơng ăn) ≥126mg/dl (≥7,0 mmol/l) - Mức glucose huyết tương ≥200mg/dl (≥11,1mmol/l) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose 1.2.2 Chẩn đốn typ đái tháo đường Có nhiều cách phân loại bệnh đái tháo đường, theo WHO (1997) thống phân loại ĐTĐ sau [4], [6], [9], [11], [41], [43], [66]: 1.2.2.1 Đái tháo đường týp Đái tháo đường týp chiếm tỷ lệ khoảng - 10% tổng số bệnh nhân đái tháo đường giới Nguyên nhân tế bào bê-ta bị phá hủy, gây nên thiếu hụt insulin tuyệt đối cho thể (nồng độ insulin giảm thấp hoàn toàn) Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắn có mối liên quan chặt chẽ với phát triển đái tháo đường týp [41], [43], [45] Đái tháo đường týp phụ thuộc nhiều vào yếu tố gen thường phát trước 40 tuổi Nhiều bệnh nhân, đặc biệt trẻ em trẻ vị thành niên biểu nhiễm toan ceton triệu chứng bệnh Đa số trường hợp chẩn đoán bệnh đái tháo đường týp thường người trạng gầy, nhiên người béo không loại trừ Người bệnh đái tháo đường týp có đời sống phụ thuộc insulin hồn tồn Có thể có nhóm: - Đái tháo đường qua trung gian miễn dịch - Đái tháo đường týp không rõ nguyên nhân 1.2.2.2 Đái tháo đường týp Đái tháo đường týp chiếm tỷ lệ khoảng 85%-95% đái tháo đường giới, thường gặp người trưởng thành 40 tuổi Nguy mắc bệnh tăng dần theo tuổi Tuy nhiên, có thay đổi nhanh chóng lối sống, thói quen ăn uống, đái tháo đường týp lứa tuổi trẻ có xu hướng phát triển nhanh [3], [13] Đặc trưng đái tháo đường týp kháng insulin kèm với thiếu hụt tiết insulin tương đối Đái tháo đường týp thường chẩn đốn muộn giai đoạn đầu tăng glucose máu tiến triển âm thầm khơng có triệu chứng Khi có biểu lâm sàng thường kèm theo rối loạn khác chuyển hoá lipid, biểu bệnh lý tim mạch, thần kinh, thận…, nhiều biến chứng mức độ nặng [1], [11], [14] Đặc điểm lớn sinh lý bệnh đái tháo đường týp có tương tác yếu tố gen yếu tố môi trường chế bệnh sinh Người mắc bệnh đái tháo đường týp điều trị cách thay đổi thói quen, kết hợp dùng thuốc để kiểm soát glucose máu, nhiên q trình thực khơng tốt bệnh nhân phải điều trị cách dùng insulin [5], [18], [40] 10 1.2.2.3 Đái tháo đường thai nghén Đái đường thai nghén thường gặp phụ nữ có thai, có glucose máu tăng, gặp có thai lần đầu Sự tiến triển đái tháo đường thai nghén sau đẻ theo khả năng: Bị đái tháo đường, giảm dung nạp glucose, bình thường [7] 2.2.4 Các thể đái tháo đường khác (hiếm gặp) Nguyên nhân liên quan đến số bệnh, thuốc, hoá chất: - Khiếm khuyết chức tế bào bê-ta - Khiếm khuyết gen hoạt động insulin - Bệnh tụy ngoại tiết: Viêm tụy, chấn thương, carcinom tụy… - Các bệnh nội tiết: Hội chứng Cushing, cường tuyến giáp… - Thuốc hóa chất - Các thể gặp qua trung gian miễn dịch 1.2.3 Nguyên nhân chế bệnh sinh bệnh ĐTĐ Cơ chế bệnh sinh ĐTĐ có tương tác phức tạp yếu tổ gen yếu tố môi trường Đặc điểm bật kháng insulin quan đích (cơ, gan, tổ chức mỡ) kết hợp suy giảm chức tế bào beta đảo tuỵ biểu rối loạn tiết insulin Dước tác động yếu tố môi trường chế độ ăn nhiều lipid, đặc biệt nhiều acid béo bão hồ, nhiều carbonhydrat tinh, hoạt động thể lực, tăng lên tuổi tác, béo phì làm xuất tăng đề kháng quan đích ínulin đối tượng có gen định mắc ĐTĐ Sự kháng insulin quan đích dẫn đến tượng giảm sử dụng đường quan đích hậu tăng lượng đường máu rối loạn chuyển hoá khác 11 Sự tăng đường máu liên tục, tích luỹ sợi fibrin giống amiloid tế bào beta, tăng acid béo tự giảm khối lượng tế bào beta tuỵ dẫn đến tổn thương suy giảm chức tế bào beta Khi thể không cịn bù tình trạng kháng insulin chức tế bào beta khơng cịn khả bù trừ bệnh ĐTĐ xuất Dưới hình thức khác, khởi đầu trình bệnh lý giảm khối lượng chức tế bào beta tiếp tục diễn tiến 1.2.4 Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc bệnh đái tháo đường * Mục đích: Phát sớm bệnh ĐTĐ từ nhóm người có nguy mắc bênh cao nhằm hạn chế tiến triển bệnh ngăn chặn tác hại bệnh gây * Tiến hành: Dựa tiêu chuẩn sàng lọc chọn nhóm người có nguy mắc bệnh cao quần thể, tiến hành biện pháp quản lý chặt chẽ * Tiêu chuẩn Việt Nam qui định yếu tố nguy sau: - Tuổi > 30 tuổi - Tăng huyết áp vô - Chỉ số khối thể (BMI) ≥ 23 - Có liên quan ruột thịt với người mắc ĐTĐ - Phụ nữ giai đoạn quanh mãn kinh - Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt: ĐTĐ thai kỳ; sinh to 4000 gram - Người chẩn đoán RLDNG suy giảm dung nạp glucose lúc đói, rối loạn chuyển hoá lipid; rối loạn chuyển hoá acid uric; có microalbumin niệu - Người có hoạt động tĩnh tại, hoạt động thể lực; có thay đổi đột ngột môi trường sống 12 1.2.5 Triệu chứng bệnh đái tháo đường - Triệu chứng ăn nhiều, đái nhiều, uống nhiều, gầy nhiều thường mờ nhạt triệu chứng biến chứng chiếm ưu Điển hình triệu chứng nhiễm trùng mạn tính cấp tính, tổn thương mắt, răng, tim mạch, thận, thần kinh - Thể trạng thường béo - Các dấu hiệu thường người trẻ tuổi + Hội chứng buồng trứng đa nang + Chứng gai đen (Acantnosis nigricans): mảng da sẫm màu xuất quanh cổ bệnh nhân Thường dấu hiệu kháng insulin 1.2.6 Cận lâm sàng  Máu - Glucose máu tăng - HbA1c tăng - Kháng thể lưu hành máu ICA, anti - GAD, IA- 2, IAA Dương tính ĐTĐ typ 1, âm tính ĐTĐ typ - C-peptid thấp ĐTĐ typ 1, bình thường tăng ĐTĐ typ - Các số lipid máu rối loạn - Nặng pH máu động mạch giảm; bicacbonat huyết tương giảm; rối loạn điện giải  Nước tiểu: - Sinh hố: + Có đường niệu + Ceton niệu dương tính ĐTĐ typ ĐTĐ typ nặng + Protein niệu: albumin vi thể đại thể có tổn thương thận - Tế bào niệu, trụ niệu 13  Các thăm dò khác, đánh giá tổn thương: - Siêu âm Doppler tim, mạch máu - Điện tim - Soi đáy mắt - Các thăm dò đánh giá tổn thương thần kinh - Các thăm dò đánh giá chức hệ thống tuyến nội tiết 1.2.7 Biến chứng bệnh đái tháo đường Đái tháo đường không phát sớm điều trị kịp thời bệnh tiến triển nhanh chóng xuất biến chứng cấp mạn tính Bệnh nhân tử vong biến chứng 1.2.7.1 Biến chứng cấp tính Biến chứng cấp tính thường hậu chẩn đốn muộn, nhiễm khuẩn cấp tính điều trị khơng thích hợp Ngay điều trị đúng, hôn mê nhiễm toan ceton hôn mê tăng áp lực thẩm thấu hai biến chứng nguy hiểm Nhiễm toan ceton biểu nặng rối loạn chuyển hóa glucid thiếu insulin gây tăng glucose máu, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức Mặc dù y học đại có nhiều tiến trang thiết bị, điều trị chăm sóc, tỷ lệ tử vong cao - 10% Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu tình trạng rối loạn chuyển hóa glucose nặng, đường huyết tăng cao Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu chiếm 5-10% Ở bệnh nhân đái tháo đường týp nhiều tuổi, tỷ lệ tử vong từ 30-50% [11], [20] Nhiều bệnh nhân hôn mê, dấu hiệu bệnh tăng glucose máu Điều chứng tỏ hiểu biết bệnh đái tháo đường chưa phổ biến cộng đồng Hạ đường huyết biến chứng nguy hiểm gặp bệnh nhân ĐTĐ sử dụng insulin sulfamid hạ đường huyết thường để lại thường 14 để lại hậu nghiêm trọng thể lực lẫn tinh thần cho người bệnh [20] Nguyên nhân hạ đường huyết thường có liên quan đến sử dụng insulin chế độ ăn không tương xứng, quên bữa, hoạt động thể lực sức, liều insulin, stress, suy vỏ thượng thận, bệnh lý dày đái tháo đường, suy thận, thai nghén Sử dụng thuốc viên hạ glucose máu xảy biến chứng hạ đường huyết Trường hợp hạ đường huyết nhẹ bệnh nhân có cảm giác đói bụng, mệt mỏi thể lực tinh thần, vã mồ hôi, tim đập nhanh, nơn ỉa chảy Trường hợp nặng xảy bất ngờ từ từ triệu chứng biểu chủ yếu tâm thần kinh ý thức thống qua, chóng mặt Hôn mê hạ đường huyết thường không đột ngột, kèm co cơ, co giật bệnh nhân hồi phục truyền glucose sớm Nếu hạ glucose máu kéo dài thương tổn não khơng hồi phục tử vong, tỷ lệ tử vong bệnh nhân ĐTĐ typ hạ đường huyết 3-7% [30], [37] 1.2.7.2 Biến chứng mạn tính Biến chứng mạn tính biến chứng mạch máu mà người ta phân làm hai nhóm [41], [45], [51], [53] + Biến chứng mạch máu nhỏ chủ yếu mao mạch biểu mắt, thận, thần kinh + Biến chứng mạch máu lớn gồm biến chứng tim, mạch não, hoại tử thúc đẩy trình xơ vữa động mạch tăng tượng tắc mạch huyết khối bệnh nhân ĐTĐ Những yếu tố tham gia vào chế bệnh sinh vũa xơ động mạch bệnh nhân ĐTĐ: + Rối loạn chuyển hóa Lipid 15 + Tăng kết dính tiểu cầu tăng tổng hợp Thromboxan A2, giảm tổng hợp Prostaglandin (PG12) + Tăng tiết Endothelin, giảm tổng hợp nitric oxid + Tăng yếu tố VIII Volt Willezbrand + Giảm thủy phân Fibrin thành mạch, có tham gia PAII - Các yếu tố: + Tăng huyết áp, rối loạn chuyển hóa lipid, béo phì, hút thuốc lá, tuổi tác làm cho vữa xơ động mạch xuất sớm + Tăng đường máu, tăng insulin huyết thanh, tăng đơng máu có tác dụng làm cho xơ vữa động mạch bệnh nhân ĐTĐ tiến triển ngày nặng * Biến chứng tim - mạch Bệnh lý tim mạch bệnh nhân đái tháo đường biến chứng thường gặp nguy hiểm Mặc dù có nhiều yếu tố tham gia gây bệnh mạch vành, nghiên cứu cho thấy nồng độ glucose máu cao làm tăng nguy mắc bệnh mạch vành biến chứng tim mạch khác Người đái tháo đường có bệnh tim mạch 45%, nguy mắc bệnh tim mạch gấp - lần so với người bình thường Nguyên nhân tử vong bệnh tim mạch chung chiếm khoảng 75% tử vong người bệnh đái tháo đường, thiếu máu tim nhồi máu tim nguyên nhân gây tử vong lớn Một nghiên cứu tiến hành 353 bệnh nhân đái tháo đường týp người Mỹ gốc Mêhicơ năm thấy có 67 bệnh nhân tử vong 60% bệnh mạch vành [52] Tăng huyết áp thường gặp bệnh nhân đái tháo đường, tỷ lệ mắc bệnh chung tăng huyết áp bệnh nhân đái tháo đường gấp đơi so với người bình thường Trong đái tháo đường týp 2, có tới 50% bệnh nhân đái tháo đường chẩn đốn có tăng huyết áp Tăng huyết áp người đái tháo đường týp thường kèm theo rối loạn chuyển hoá tăng lipid máu [1], [53], [55] 16 Ngoài ra, tỷ lệ biến chứng mạch não bệnh nhân đái tháo đường gấp 1,5 - lần, viêm động mạch chi gấp - 10 lần so với người bình thường Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Tạ Văn Bình, khoảng 80% bệnh nhân đái tháo đường mắc thêm bệnh liên quan đến tim mạch [5], [7] Hình 1.1 Nhồi máu tim biến chứng nặng, nguy hiểm đái tháo đường * Biến chứng thận Biến chứng thận đái tháo đường biến chứng thường gặp, tỷ lệ biến chứng tăng theo thời gian Bệnh thận đái tháo đường khởi phát protein niệu; sau chức thận giảm xuống, ure creatinin tích tụ máu Bệnh thận đái tháo đường nguyên nhân thường gặp gây suy thận giai đoạn cuối, đặc trưng suất protein niệu giảm mức lọc cầu thận Ở người bình thường tiết albumin niệu từ 1,5 đến 20 mg/phút, albumin tiết từ 20-200 mg/ph gọi microalbumin niệu (+) Nếu xuất albumin niệu >50 mg/ngày chứng tỏ có bệnh màng cuộn mạch, mức lọc cầu thận giảm chậm khoảng 11 mol/phút/năm, xuất THA thúc đẩy trình suy thận [1], [29], [56] 17 Với người đái tháo đường týp 1, mười năm sau biểu bệnh thận rõ ràng, khoảng 50% tiến triển đến suy thận giai đoạn cuối sau 20 năm có khoảng 75% số bệnh nhân cần chạy thận lọc máu chu kỳ Khả diễn biến đến suy thận giai đoạn cuối bệnh nhân đái tháo đường týp so với bệnh nhân đái tháo đường týp 1, song số lượng bệnh nhân đái tháo đường týp chiếm tỷ lệ lớn nên thực số bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối chủ yếu bệnh nhân đái tháo đường týp Để theo dõi bệnh thận đái tháo đường định lượng microalbumin niệu, đo mức lọc cầu thận, định lượng protein niệu/24 Ngày nay, nhiều phòng xét nghiệm chọn phương pháp định lượng protein niệu mẫu nước tiểu qua đêm * Bệnh lý mắt bệnh nhân đái tháo đường Về biến chứng mắt, bao gồm bệnh võng mạc, đục thủy tinh thể, viêm móng mắt tái diễn Đó ngun nhân gây mù lồ Do đó, đối tượng đái tháo đường type năm cần khám chuyên khoa mắt theo dõi định kỳ Đục thuỷ tinh thể tổn thương thường gặp bệnh nhân đái tháo đường, tương quan với thời gian mắc bệnh mức độ tăng đường huyết kéo dài Đục thuỷ tinh thể người đái tháo đường cao tuổi tiến triển nhanh người không đái tháo đường Bệnh lý võng mạc đái tháo đường nguyên nhân hàng đầu mù lòa người 20-60 tuổi Bệnh biểu nhẹ tăng tính thấm mao mạch, giai đoạn muộn bệnh tiến triển đến tắc mạch máu, tăng sinh mạch máu với thành mạch yếu dễ xuất huyết gây mù loà Sau 20 năm mắc bệnh, hầu hết bệnh nhân đái tháo đường týp khoảng 60% bệnh nhân đái tháo đường týp có bệnh lý võng mạc đái tháo đường [11] 18 Hình 1.2 Võng mạc mắt bị tổn thương người bệnh đái tháo đường * Bệnh thần kinh đái tháo đường Bệnh thần kinh đái tháo đường gặp phổ biến, ước tính khoảng 30% bệnh nhân đái tháo đường có biểu biến chứng Người bệnh đái tháo đường týp thường có biểu thần kinh thời điểm chẩn đoán Bệnh thần kinh đái tháo đường thường phân chia thành hội chứng lớn sau: Viêm đa dây thần kinh, bệnh đơn dây thần kinh, bệnh thần kinh thực vật, bệnh thần kinh vận động gốc chi [6], [11], [45] 1.2.7.3 Một số biến chứng khác * Bệnh lý bàn chân đái tháo đường Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày quan tâm tính phổ biến bệnh Bệnh lý bàn chân đái tháo đường phối hợp tổn thương mạch máu, thần kinh ngoại vi địa dễ nhiễm khuẩn glucose máu tăng cao [5], [7] Theo số liệu nước tỷ lệ tổn thương loét bàn chân bệnh nhân ĐTĐ thay đổi từ 5-10%, có khoảng 5-15% bệnh nhân ĐTĐ phẫu thuật cắt cụt chi thời điểm đời [4], [6], [9] 19 Hình 1.3 Biến chứng loét bàn chân bệnh đái tháo đường * Nhiễm khuẩn bệnh nhân đái tháo đường Bệnh nhân bị đái tháo đường thường nhạy cảm với tất loại nhiễm khuẩn có nhiều yếu tố thuận lợi Có thể gặp nhiễm khuẩn nhiều quan như: Lao phổi, viêm đường tiết niệu, viêm lợi, viêm tủy xương, viêm túi mật sinh hơi, nhiễm nấm … * Biến chứng da xương khớp Ở da: teo da, u vàng; Ở xương khớp: co cứng Dupuytren, hạn chế vận động bàn tay "Juvenile diabetic cheiratropathy", viêm bao hoạt dịch, chất khoáng đầu xương 1.3 Các yếu tố nguy bệnh đái tháo đƣờng 1.3.1 Yếu tố nguy Các yếu tố nguy bệnh ĐTĐ nhóm vào bốn nhóm: di truyền, nhân chủng, hành vi lối sống nhóm nguy trung gian chuyển tiếp 1.3.1.1 Yếu tố di truyền Yếu tố di truyền đóng vai trị quan trọng bệnh ĐTĐ Những đối tượng có mối liên quan huyết thống với người bị ĐTĐ có nguy bị bệnh ĐTĐ cao gấp - lần người gia đình khơng có bị ĐTĐ Đặc biệt 20 người bên nội bên ngoại có người mắc bệnh ĐTĐ Khi cha mẹ mắc ĐTĐ nguy bị bệnh ĐTĐ 30%, cha mẹ bị bệnh nguy tăng tới 50% Hai trẻ sinh đôi trứng, người mắc bệnh ĐTĐ, người bị xếp vào nhóm đe doạ thực bị bệnh ĐTĐ 1.3.1.2 Yếu tố nhân chủng học Tỷ lệ mắc bệnh tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc Ở Tây Âu tỷ lệ mắc bệnh người da vàng trẻ hơn, thường 30 tuổi, người da trắng thường 50 tuổi Yếu tố tuổi, đặc biệt độ tuổi từ 50 trở lên, xếp vào vị trí số yếu tố nguy bệnh ĐTĐ typ Nhiều nghiên cứu chứng minh tuổi có liên quan đến xuất bệnh ĐTĐ typ 2, tuổi tăng tỷ lệ mắc ĐTĐ RLDNG cao Khi thể già đi, chức tụy nội tiết bị suy giảm theo khả tiết insulin giảm Nồng độ glucose máu có xu hướng tăng, đồng thời giảm nhạy cảm tế bào đích với insulin Khi tế bào tuỵ khơng cịn khả tiết insulin đủ với nhu cầu thể, glucose đói tăng lên bệnh ĐTĐ xuất 1.3.1.3 Yếu tố nguy liên quan đến hành vi lối sống * Béo phì: Ở người béo phì, tỷ lệ vịng bụng/vịng mơng tăng bình thường Béo bụng có liên quan chặt chẽ với tượng kháng insulin thiếu hụt sau thụ thể, dẫn đến thiếu insulin tương đối giảm số lượng thụ thể mơ ngoại vi Do tính kháng insulin giảm tiết insulin dẫn đến giảm sử dụng glucose tổ chức mỡ, giảm tổng hợp glycogen gan, tăng tân tạo đường bệnh ĐTĐ xuất 21 * Ít hoạt động thể lực: Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụng làm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương, đồng thời giúp trì bình ổn lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin * Chế độ ăn: Tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao người có chế độ ăn nhiều chất béo bão hoà, nhiều carbonhydrat tinh chế Ngoài thiếu hụt yếu tố vi lượng vitamin góp phần làm thúc đẩy tiến triển bệnh Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc dạng chưa tinh chế, ăn nhiều rau làm giảm nguy mắc bệnh ĐTĐ * Các yếu tố khác: - Stress - Lối sống phương tây hoá, thành thị hoá, đại hoá Bệnh ĐTĐ tăng nhanh nước phát triển, có tốc độ thị hố nhanh, nơi có chuyển tiếp dinh dưỡng, lối sống 3.1.4 Yếu tố chuyển hoá nguy trung gian - RLDNG, suy giảm dung nạp glucose lúc đói - Rối loạn chuyển hố lipid máu - Kháng insulin: hội chứng chuyển hoá, tăng huyết áp - Các yếu tố liên quan đến thai nghén tình trạng sinh to 4000 gram, ĐTĐ thai kỳ 1.3.2 Yếu tố nguy đái tháo đường huyện Yên Sơn Ngoài yếu tố nguy kể trên địa bàn huyện n Sơn cịn có số nét riêng kể đến sau: Do trình độ hiểu biết người dân bệnh hạn chế theo điều tra thành phố người bị mắc ĐTĐ có 20% có biết bệnh, đại đa số phát tình cờ khám bệnh có 22 biến chứng nặng Ngồi cịn phải kể đến thói quen uống bia rượu q nhiều, quan tâm đến sức khỏe, không kiểm tra sức khỏe định kỳ, đặc biệt nam giới, người sử dụng lao động không tổ chức khám sức khỏe cho người lao động, tất yếu tố nguy để bệnh tăng nhanh 1.4 Tình hình quản lý bệnh đái tháo đƣờng cộng đồng 1.4.1 Trên giới Có số mơ hình chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, chủ yếu tình nguyện Người tình nguyện tham gia vào việc chăm sóc sức khỏe cho người dân cộng đồng giáo dục sức khỏe nói chung phịng chống bệnh đái tháo đường nói riêng Mơ hình ứng dụng thành công số nước Thái Lan, Môzambic, Zimbabue [8] 1.4.2 Tại Việt Nam Việc quản lý bệnh tập trung tỉnh, thành phố Số cán y tế có khả khám điều trị bệnh ĐTĐ khơng mặt số lượng, mà cịn khơng phổ cập kiến thức bệnh ĐTĐ, nên chất lượng phát điều trị bệnh ĐTĐ chưa tốt Chi phí cho quản lý, điều trị bệnh tốn chi phí lại, ăn ở, bệnh nhân ĐTĐ người nhà bệnh nhân, bệnh ĐTĐ phát muộn nên có nhiều biến chứng Cơng tác phịng bệnh chưa đề cập, chưa đánh giá mức độ phổ biến, nguy hại bệnh gây nên, quan niệm thực hành phòng điều trị bệnh ĐTĐ týp chưa Cách phòng bệnh ĐTĐ týp hợp lý, chế độ ăn luyện tập thể lực chưa áp dụng rộng rãi Hiện nay, số tỉnh nước thực quản lý bệnh đái tháo đường cộng đồng, chủ yếu lấy Ban chăm sóc sức khỏe ban đầu địa phương làm nịng cốt, nên thành cơng nhiều có, thành cơng 23 có, điều tạo tranh đa dạng chăm sóc sức khoẻ nhân dân học có nghiên cứu, dự án Để công tác phòng chống ĐTĐ thực hiệu đưa vào chương trình mục tiêu Quốc gia Thủ tướng Chính phủ phê duyệt Quyết định số 172/2008/QĐ-TTg ngày 19 tháng 12 năm 2008 Tại Quyết định có nêu rõ Việt Nam có tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng nhanh giới (8 – 20%/năm) Bệnh gia tăng với tốc độ khoảng 300% vòng 10 năm trở lại Tuy nhiên, điều nguy hiểm số bệnh nhân chẩn đoán đến thời điểm cịn q ít, có tới 65% bệnh nhân cịn chưa biết mắc bệnh Bởi vậy, phấn đấu đạt tiêu 50% người dân cộng đồng hiểu biết bệnh ĐTĐ yếu tố nguy sức khỏe bệnh gây nội dung Chương trình mục tiêu quốc gia phòng, chống bệnh Đái tháo đường giai đoạn 2006-2010 Với mục tiêu: Đào tạo đào tạo lại số cán tuyến sở tham gia dự án, đảm bảo 100% cán tuyến tỉnh thành thạo sàng lọc đối tượng yếu tố nguy cao cộng đồng tư vấn thường xuyên cho đối tượng có yếu tố nguy cao; 20% bác sỹ tuyến tỉnh tham gia điều trị bệnh nội tiết nắm vững chẩn đoán điều trị bệnh ĐTĐ; Bảo đảm 70% số đối tượng có yếu tố nguy tư vấn sau sàng lọc Đồng thời, đẩy mạnh công tác truyền thông, thay đổi hành vi lối sống, dinh dưỡng luyện tập Tiếp tục trì củng cố mạng lưới đơn vị phịng bệnh ĐTĐ Hiện chương trình triển khai rộng rãi nước với hoạt động khám sàng lọc, lập sổ theo dõi quản lý, tư vấn cách phòng chống ĐTĐ thay đổi chế độ ăn, dùng thuốc thường xuyên theo dẫn, tuân thủ chế độ luyện tập, định kỳ kiểm tra đường huyết… Hiện nay, Ninh Bình có Dự án “Nghiên cứu can thiệp lối sống dựa vào cộng đồng để phòng chống bệnh đái tháo đường týp 2” Viện Đái tháo đường Rối loạn chuyển hóa (Đại học Y Hà Nội) thực dự 24 án vượt qua hàng trăm dự án gần 200 quốc gia giới Hội Đái tháo đường giới (IDF) lựa chọn sau lần kiểm tra gắt gao Dự án thực năm (2011-2014) Thành phố Ninh Bình thị xã Tam Điệp với tham gia tình nguyện vạn dân Theo , lựa chọn người độ tuổi từ 30-69 (nhóm̀ nguy cao ) nhóm mắc/có nguy mắc/và tiền đái tháo đường Tất khám sức khỏe, đo đường huyết, phân tích nguy trạng sức khỏe thể theo định kỳ 3, 6, 12 tháng/1 lần Số người nói tư vấn hướng dẫn cách sinh hoạt, ăn uống, vận động với chế độ hợp lý, khoa học Cứ sau 6-12 tháng, dự án kiểm tra lại sức khỏe xem xét sự̣ thay đổi số lượng mỡ, đường máu để đánh giá hiệu từ thay đổi chế độ sinh hoạt, phần ăn lối sống Sau năm thực dự án, kết để đưa mơ hình kỹ thuật, tài liệu phương thức can thiệp lối sống cộng đồng để phòng chống bệnh Ngày 27/9/2009 Hà Nội, Tổng hội Y học Việt Nam, Bộ Y tế, Viện Dinh dưỡng Quốc gia, Bệnh viện Nội tiết Trung ương, Công ty cổ phần truyền thông đầu tư Việt Nam CIC tổ chức lễ khởi động chương trình mục tiêu phịng chống bệnh ĐTĐ quốc gia Mục tiêu chương trình nhằm thay đổi nhận thức cộng đồng bệnh ĐTĐ Tư vấn cách phòng chống giúp cộng đồng có ý thức bảo vệ tốt thói quen sống tích cực hơn, giới thiệu tư vấn loại thuốc thực phẩm chức tối ưu cho bệnh nhân ĐTĐ, hỗ trợ kiến thức giúp họ cải thiện tình trạng bệnh sống chung cách tích cực với bệnh nguy hiểm Chương trình có góp mặt ban cố vấn uy tín: GS.VS Phạm Song - Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam, nguyên 25 Bộ trưởng Bộ Y tế giáo sư, tiến sĩ đầu ngành lĩnh vực Bộ Y tế, Viện Dinh Dưỡng Trung ương Tổng hội Y học Việt Nam Với thông điệp “Sống để sống khỏe dài lâu”, Chương trình Quốc gia phịng chống bệnh Đái tháo đường có nhiều hoạt động thiết thực, phong phú nhằm thức tỉnh ý thức cộng đồng xây dựng xã hội tích cực, khỏe mạnh 1.4.3 Tại huyện Yên Sơn Yên Sơn huyện triển khai dự án ĐTĐ từ năm 2010 Chương trình giao cho Trung tâm Y tế huyện quản lý, với dân số huyện gần 160.000 người, huyện có diện tích rộng 1130 km2, địa bàn có 31 xã, thị trấn Địa hình phức tạp có 12 xã bao bọc xung quanh Thành phố Tuyên Quang xã khác nằm rải rác Trên địa bàn huyện có tuyến quốc lộ chạy qua bị chia cắt sông lớn Lực lượng cán tập huấn ĐTĐ có cán trung tâm 31 cán trạm Y tế xã nên việc triển khai chương trình cịn gặp nhiều khó khăn Trong năm 2010, chương trình phịng chống Bệnh ĐTĐ triển khai tổ chức khám sàng lọc xã địa bàn huyện gồm xét nghiệm Glucose huyết cho đối tượng có nguy cao, người có độ tuổi từ 30-69, tổ chức làm nghiệm pháp tăng đường huyết cho đối tượng tiền ĐTĐ Tổ chức tư vấn, giới thiệu khám điều trị Bệnh viện, theo dõi, lập sổ quản lý cho người mắc Bệnh ĐTĐ, tư vấn chế độ ăn uống cho đối tượng người tiền ĐTĐ, nhóm nguy 26 Ch­¬ng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tƣợng nghiờn cu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu - Gồm tất người t 30 - 69 tuổi (cả nam nữ), sinh sống xà huyn Yờn Sn Các đối tượng n y cú thời gian sinh sống > năm địa bàn xó vµ sinh tr­íc ngµy 01/01/1980 Tiêu chuẩn chẩn ĐTĐ đường dựa vào tiêu chí sau: - Một mẫu glucose huyết tương ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l) - Mức glucose huyết tương lúc đói (sau khơng ăn) ≥126mg/dl (≥7,0 mmol/l) - Mức glucose huyết tương ≥200mg/dl (≥11,1mmol/l) thời điểm sau nghiệm pháp dung nạp glucose 2.1.2 Đối tượng loại khỏi nghiên cứu Là người dân hộ khu địa bàn nghiên cứu người có hộ thời gian sinh sống thường xuyên 2.2 Thi gian địa điểm nghiên cứu * Thời gian nghiên cu: Nghiên cứu thực từ tháng 2/2010 đến tháng 11/2011 * Địa im nghiên cứu: Ti xã huyện Yên Sơn tỉnh Tuyên Quang, bao gờm: Mỹ Bằng , Phú Lâm, Hồng Khai, Kim Phú, Trung Môn, Chân Sơn, Thắng Quân và Tứ Quâṇ Tất xã có đăc̣ điểm chung là nằm bao boc̣ xung quanh Thành phố Tuyên Quang, mâṭ ̣dân sớ khá đơng là 62.278 người gờm có 10 27 dân tôc̣ anh em sinh sống, đó chủ yếu là người kinh chiếm tỷ lê ̣: 59,6%, người dân tộc chiếm tỷ lê ̣là 40,4%, người có độ tuổi từ 30 - 69 28.267 người xã Chương trình phịng chống Bệnh ĐTĐ Quốc gia tiến hành triển khai từ năm 2010 với số hoạt động như: Khám phát hiện, tư vấn điều trị, quản lý bệnh nhân người có yếu tố nguy cơ, tuyên truyền, phổ biến kiến thức phòng chống bệnh ĐTĐ 2.3 Phương pháp nghiên cứu 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu - Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang để xác định tỷ lệ bệnh Đái tháo đường (ĐTĐ) người t 30-69 tuổi địa bàn nghiên cứu - Nghiên cứu tiến hành theo giai đoạn: + Giai đoạn 1: Xác định tỷ lệ bệnh Đái tháo đường người t 30- 69 tuổi Giai đoạn thực cán nghiên cứu đồng nghiệp đà tập huấn kỹ xác định ngi bị bệnh ĐTĐ theo tiêu chuẩn cđa Tỉ chøc Y tÕ ThÕ giíi + Giai ®o¹n 2: - Phương pháp can thiệp trước sau khơng đối chứng - Đánh giá kết quản lý bÖnh ĐTĐ hai nm can thip Trên sở đối tượng ĐTĐ xác định giai đoạn 57 người 13 người độ tuổi 30-69 địa bàn xã nghiên cứu xác định ĐTĐ trước sàng lọc, ta có tổng số 70 người bƯnh ĐTĐ thực có đưa vào nhóm can thiệp Tiến hành can thiệp cách phổ biến kiến thức bệnh, dùng thuốc hàng ngày, thay đổi lối sống, chế độ vận động, giảm BMI, vòng bụng, vòng eo, từ bỏ thói quen có hại cho bệnh uống rượu bia, hút thuốc đo đường huyết định kỳ 1tháng/lần 28 2.3.2 Chän mÉu vµ cì mÉu 2.3.2.1 Chän mÉu Chän mÉu cho nghiªn cøu mô tả cắt ngang Ti xó iu tra cú s dõn sng 62.278 ngi Phân bố dân số xà tng i đồng Trong người độ tuổi 30-69 28.267 người Số đối tượng chọn vào nghiên cứu tiến hành qua bước: + Liệt kê, lập danh sách số ngi t 30-69 tui xà dựa vào bảng phân tích cấu dân số xà huyn Yờn Sn + Chọn đối tượng phương pháp ngẫu nhiên đơn hệ thống đến đạt đủ cì mÉu cho nghiªn cøu * Cì mÉu cho nghiên cứu mô tả: ược tính theo c«ng thøc: )21( )( p p)p(Z n α/     Trong đó: - n cỡ mẫu - p tỷ lệ bệnh ĐTĐ ước đoán trước nghiên cứu ước lượng 0,05 - Z 1-/2 giá trị giới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy 95% (Tra bảng Z1-/2 = 1,96) -  độ xác tương đối chọn = 0,25 Cỡ mẫu chọn theo công thức là: n = 1,96 x 0,05 x (1 - 0,05) : (0,25 x 0,05) = 1168 Trong nghiên cứu này, thực nghiên cứu 1400 đối tượng * Phương pháp chọn mẫu: - Chọn ch ớch xÃ, mi xó tất xãm 29 - Bước 1: Lập danh sách tất người lứa tuổi từ 30 đến 69 tuổi tổ chọn (gọi danh sách chọn) - Bước 2: Tìm khoảng cách chọn: Lấy tổng số người lứa tuổi từ 30 đến 69 tuổi địa bàn xã 28.267 chia cho 1400 đối tượng nghiên cứu ta khoảng cách chọn K = 20,2 làm tròn số 20 - Bước 3: Chọn đối tượng thứ nhất: Chọn ngẫu nhiên số nằm khoảng từ đến khoảng cách chọn làm số thứ tự đối tượng chọn thứ - Bước 4: Chọn đối tượng + Đối tượng thứ số thứ tự đối tượng thứ chọn cộng với khoảng cách chọn, số chọn 1cộng khoảng cách chọn 20 số sẽ 21- 41- 61… Chọn đến đủ 1400 người thơi * Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu cho nghiên cứu can thiệp: Kết điều tra cắt ngang cho thấy có 70 bệnh nhân đái tháo đường đưa vào nhóm can thiệp - Tiêu chuẩn loại trừ: + Mắc bệnh cấp tính thời gian điều tra + Mắc bệnh có ảnh hưởng đến chuyển hoá đường như: Basedow, suy giáp trạng, Cushing, suy gan, suy thận + Đang sử dụng thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hố đường Corticoid, chẹn β giao cảm 2.4 C¸c chØ sè nghiªn cøu * Các thơng tin chung: Tuổi, giới, tính chất cơng việc để xác định: - Tû lƯ chung vỊ §T§ ng­êi 30-69 ti - Tû lƯ chung vỊ §T§ ng­êi 30-69 ti theo giíi tÝnh - Tû lƯ chung vỊ §T§ ë ng­êi 30-69 ti theo hoạt đôṇg thể lưc̣ 30 * Các số số yếu tố liên quan với bệnh ĐTĐ người 30-69 tuổi: - Yếu tố liên quan tiền sử gia đình với bệnh ĐTĐ - Yếu tố liên quan chế độ ăn uống với bệnh ĐTĐ - Yếu tố liên quan đến thói quen sinh hoạt hút thuốc lá, uống rượu, bia, hoạt động thể lực với bệnh ĐTĐ - Chỉ số khối của thể (BMI) - Huyết áp - Chỉ số vịng bụng/vịng hơng * Các số chăm sóc quản lý bệnh ĐTĐ người cao tuổi cộng đồng: - Kt qu chăm sóc bệnh ĐTĐ hộ gia đình - Kt qu chăm sóc bệnh ĐTĐ Trạm y tÕ x· * Các chỉ số can thiêp̣: - Thay đổi lối sống, hành vi - Chế đô ̣ăn hơp̣ lý - Chế đô ̣luyêṇ tâp̣ hơp̣ lý - Điṇh kỳ kiểm tra đường huyết 2.5 Các biện pháp quản lý đái tháo đường cộng đồng * Thành lập phòng tư vấn: - Tại Trung tâm dù phòng tỉnh: + Thành lập Ban đạo phòng chống bệnh ĐTĐ từ tháng 10/2009 + Chọn cán có lực khoa Nội tiết Trung tâm tập huấn Chương trình phịng chống bệnh ĐTĐ Bệnh Viện Nội tiết Trung ương + Tổ chức lớp tập huấn triển khai chương trình phịng chống Bệnh ĐTĐ theo tài liệu hướng dẫn Dự án phòng chống bệnh ĐTĐ Quốc gia 31 bao gồm cán Trung tâm Y tế tuyến huyện, bệnh viện tuyến huyện phòng khám đa khoa khu vực trạm Y tế xã + Chuẩn bị đầy đủ vật tư, trang thiết bị, sổ sách, tài liệu triển khai chương trình cho huyện + Cử cán có đủ lực tư vấn cho bệnh nhân cung cấp kiến thức cho tuyến trước cần thiết + Hàng tháng, thu thập toàn số liệu ĐTĐ qua báo cáo huyện Bệnh viện tổng hợp báo cáo Ban quản lý dự án Trung ương - Tại trung tâm y tế huyện: + Thành lập phòng tư vấn Trung tâm, chọn cán có lực khoa Kiểm soát dịch bệnh tập huấn trung ương trung tâm Y tế Dự phịng tỉnh, đủ khả triển khai chương trình tư vấn cho bệnh nhân hỗ trợ cho tuyến xã + Năm 2010 chọn xã khám phát bệnh nhân ĐTĐ tiền ĐTĐ + Tập huấn cho toàn cán tham gia khám điều tra bệnh ĐTĐ + Xây dựng kế hoạch triển khai khám phát Bệnh nhân ĐTĐ người tiền ĐTĐ + Cán Trung tâm thường xuyên theo dõi, giám sát hoạt động chương trình, tập hợp số liệu báo cáo tuyến xã, tổ chức tập huấn cho cán tuyến xã, TYT tuyên truyền đến cộng đồng chương trình biện pháp phòng chống Bệnh ĐTĐ + Phối hợp với TYT xã tổ chức đợt khám kiểm tra đường huyết định kỳ tháng/lần cho bệnh nhõn ỏi thỏo ng - Tại Trạm Y tÕ x·: + Cán y tế Tr¹m Y tÕ có nhiệm vụ lập sổ theo dõi: Quản lý, chăm sóc, tư vấn, theo dõi tuân thủ điều trị bệnh nhân đái tháo đường 32 + Truyền thơng đại chúng: làm phóng giáo dục người dân phòng chống bệnh ĐTĐ: chế độ ăn uống (nhiều rau, nhiều chất xơ, chất mỡ, chất dường), chế độ làm việc luyện tập, chế độ nghỉ ngơi + Chuẩn bị tranh, ảnh, báo, tạp chí … để tuyên truyền + Hàng tháng tổ chức xét nghiệm toàn Glucose cho bệnh nhân ĐTĐ quản lý 2.6 Phương pháp thu thập số liệu 2.6.1 Phần pháng vÊn - Pháng vÊn trùc tiÕp ®Ĩ thu thËp thông tin đối tượng nghiên cứu nhằm tìm yếu tố liên quan đến bệnh ĐTĐ (tuổi, tiền sử gia đình, nghề nghiệp cũ, chế độ ăn uống, thói quen sinh hoạt như: hút thuốc lá, uống rượu, hoạt ®éng thĨ lùc) - C«ng cơ: sư dơng bé dụng cụ câu hỏi dùng để vấn đà sửa đổi bổ sung thêm sau điều tra thử cộng đồng 2.6.2 Phần khám * Lấy mẫu máu xét nghiệm định lượng Glucose: Phân loại chọn lọc ngẫu nhiên lấy 175 đối tượng/xó chọn vào nhóm nghiên cứu người không bị mắc bệnh đái tháo đường có sẵn Lấy máu mao mạch đầu ngón tay làm xét nghiệm (ti hụm trc ăn nhẹ trước 21 giờ, sáng hôm sau nhịn ăn làm xét nghiệm lúc 5- giờ), c¸c xÐt nghiƯm đuợc tiến hành đo đường máu đói máy đo đường máu nhanh SD- CHECK ca Hn Quc Những trường hợp có tng ng huyt lỳc tiến hành nghiệm pháp tăng đường máu - Phng phỏp tiến hành nghiệp pháp tăng đường máu : + Chuẩn bị bệnh nhân: Ba ngày trước làm nghiệm pháp bệnh nhân ăn chế độ giầu carbohydrat, khoảng 150-200g/ngày Khơng thực nghiệm pháp có bệnh cấp tính, khơng dùng thuốc corticoid, thiazid, chẹn beta giao 33 cảm, phenytoin, thuốc ngừa thai có estrogen, acid nicotinic, không định cho bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, nằm liệt giường, nhiễm trùng, chấn thương tâm lý.v.v , không vận động sức trước làm nghiệm pháp, tối trước ngày làm nghiệm pháp không ăn sau 20 - Kỹ thuật: Có t