Tổng quan
Một số đặc điểm bệnh học tăng huyết áp
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Hội Tăng huyết áp Quốc tế (ISH) năm 1999, tăng huyết áp (THA) được xác định cho người trên 18 tuổi khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt từ 140 mmHg trở lên, huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90 mmHg trở lên, hoặc huyết áp trung bình (HATB) lớn hơn 110 mmHg Ngoài ra, kết quả Holter huyết áp 24 giờ cũng cho thấy HATT trung bình ≥ 135 mmHg và HATTr trung bình ≥ 85 mmHg.
- Trẻ em dưới 16 tuổi chưa có mức huyết áp quy định để chẩn đoán THA mà phải dựa vào tuổi cụ thể
- Huyết áp bình thường và bình thường cao (Normal Hypertension), khi huyết áp tâm thu từ 100mmHg-139mmHg, huyết áp tâm trương ≤ 89mmHg
Để đo huyết áp chính xác, nên thực hiện vào buổi sáng sớm (4-6 giờ sáng) khi còn nằm trên giường hoặc vào ban ngày sau khi đã nằm yên tĩnh từ 15-30 phút Cần đo huyết áp 3 lần, mỗi lần cách nhau 3-5 phút, và lấy giá trị trung bình của 3 lần đo Ngoài ra, có thể theo dõi huyết áp trong 3 ngày liên tiếp hoặc ở 3 thời điểm khác nhau, hoặc sử dụng phương pháp theo dõi huyết áp liên tục (ABPM) với khoảng cách 30 phút đến 1 giờ trong 24 giờ Nếu huyết áp tâm thu đạt ≥140mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg, được xác định là tăng huyết áp Những trường hợp có huyết áp ở mức độ giữa bình thường và bệnh được gọi là tăng huyết áp giới hạn.
Huyết áp ở người bình thường thường cao hơn vào ban ngày so với ban đêm Tuy nhiên, ở những người bị tăng huyết áp, huyết áp ban ngày có thể tương đương hoặc thậm chí cao hơn huyết áp ban đêm, hiện tượng này được gọi là tăng huyết áp đảo ngược.
Bệnh nhân tăng huyết áp có thể trải qua cơn tăng huyết áp kịch phát khi huyết áp tâm thu đạt từ 220 mmHg trở lên hoặc huyết áp tâm trương từ 120 mmHg trở lên Tình trạng này được gọi là cơn tăng huyết áp kịch phát (Crisis Hypertension) Nếu cơn tăng huyết áp kịch phát đi kèm với các biến chứng, nó sẽ được xác định là tăng huyết áp ác tính.
Trong trường hợp hở van động mạch chủ, nếu huyết áp tân trương không đạt 120 mmHg, cần dựa vào huyết áp tâm thu (≥ 229 mmHg) để chẩn đoán tăng huyết áp kịch phát hoặc tăng huyết áp ác tính.
- Biến đổi huyết áp khi thay đổi tư thế: tư thế ngồi chuyển thành đứng huyết áp tâm thu tăng thêm từ 10-15mmHg, huyết áp tâm trương tăng 5mmHg
Khi vận động thể lực, huyết áp tâm thu có thể tăng từ 20-40 mmHg, trong khi huyết áp tâm trương tăng từ 80-90 mmHg Mức huyết áp này tăng tương ứng với khả năng hoạt động thể lực tối đa và sẽ trở về mức bình thường trong khoảng 3-10 phút sau khi ngừng hoạt động.
1.1.1 Phân loại tăng huyết áp
Cách phân loại như sau:
- Tăng huyết áp vô căn: bệnh THA
- Tăng huyết áp có nguyên nhân: THA triệu chứng
* Một số định nghĩa THA
Tăng huyết áp tâm thu đơn độc (THA tâm thu đơn độc) thường gặp ở người lớn, với huyết áp tâm thu (HATT) có xu hướng tăng và huyết áp tâm trương (HATTr) có xu hướng giảm Khi HATT vượt quá 140 mmHg và HATTr dưới 90 mmHg, tình trạng này được xác định là THA tâm thu đơn độc.
- THA tâm thu đơn độc ở người trẻ tuổi,
Trẻ em và thanh niên thường có sự phát triển nhanh chóng về chiều cao và độ đàn hồi của mạch máu, dẫn đến sự gia tăng bình thường của sóng áp lực giữa động mạch chủ và động mạch cánh tay Điều này tạo ra huyết áp tâm thu (HATT) cao, trong khi huyết áp tâm trương (HATTr) và huyết áp bình thường (HATB) vẫn ở mức bình thường.
- THA tâm trương đơn độc:
Thường xảy ra ở người trung niên, khi HATT 90mmHg
- THA “áo choàng trắng” và hiệu ứng “áo choàng trắng”
Chẩn đoán khi HA phòng khám ≥140/90mmHg (nhiều lần đi khám) và
Thường ít gặp hơn THA “áo choàng trắng” nhưng khó phát hiện hơn
HA bình thường ở phòng khám và THA ở nơi khác
Gặp ở một số lượng nhỏ bệnh nhân lớn tuổi do động mạch nuôi cơ ngoại biên trở nên cứng
- Hạ huyết áp tư thế đứng:
Là sự giảm HATT tối thiểu 20mmHg hoặc HATTr 10mmHg trong vòng
3 phút khi đo tư thế đứng Những bệnh nhân này có THA trầm trọng trong tư thế nằm ngửa trong đêm
Theo Tổ chức Ytế Thế giới (WHO) 2003 phân độ huyết áp như sau:
Bảng phân độ THA theo WHO/ISH, 2003 ở người ≥ 18 tuổi Độ tăng huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
THA độ 1 (nhẹ) 140 - 159 và hoặc 90 - 99
THA độ 2 (trung bình) 160 - 179 và hoặc 90 - 99
THA đơn độc tâm thu ≥ 140 và 2,3 mmol/l và/hoặc tăng cholesterol > 5,2 mmol/l
* Tiêu chuẩn chẩn đoán hút thuốc lá:
- Hút 10 điếu/ngày trong 2 năm liên tục
2.3.4 Các mạch máu đƣợc thăm dò
- Động mạch não trước (Anterior Cerebral Artery - ACA)
- Động mạch não giữa (Middle Cerebral Artery - MCA)
- Động mạch não sau (Posterior Cerebral Artery - PCA)
- Động mạch thân nền (Basilar Artery - BA)
- Động mạch đốt sống (Vertebral Artery - VA)
2.3.5 Các chỉ tiêu nghiên cứu
- Vận tốc tâm thu tối đa (PEAK Systolic Velocity - PEAK)
- Vận tốc trung bình (MEAN Velocity - MEAN) = (PEAK - 2DV)/3
- Chỉ số mạch đập ( Pulsatility Index - PI) = (PEAK - DV)/MEAN
- Chỉ số kháng mạch ( Resistivity Index - RI) = (PEAK - DV)/PEAK
Hình 2.1: Sơ đồ các trị số về vận tốc máu
2.3.6 Các tiêu chuẩn để đánh giá mức độ tổn thương mạch máu
Theo Aaslid (1992) tiêu chuẩn để đánh giá mức độ tổn thương mạch máu:[22]
1 Mạch máu bị tổn thương khi các chỉ số vận tốc thay đổi so với giới hạn bình thường theo từng lứa tuổi
2 Mạch máu bị hẹp: phổ Doppler thời kỳ tâm thu tăng cao hơn so với giới hạn bình thường khi đo tại vị trí hẹp và giảm sau vị trí hẹp Nhưng khi hẹp khít không còn nhìn thấy rõ hình phổ Doppler
3 Tắc mạch: không thấy hoặc chỉ thấy vết hình phổ Doppler, kết hợp với dấu hiệu đổi dòng, hoặc tăng vận tốc ở một số mạch khác
A Tại ví trí hẹp vận tốc tâm thu tối đa tăng cao
B Sau vị trí hẹp phổ vận tốc bị rối và bị chặn lại
C Hẹp vừa - trên phổ A đỉnh () cho vận tốc tâm thu tối đa, và mũi tên () cho vận tốc cuối tâm trương
Hình 2.2 Hình ảnh phổ Doppler của hẹp động mạch
4 Co thắt mạch: khi có hình ảnh nhiều mạch bị hẹp mạch cùng xảy ra trên phổ Doppler của một bệnh nhân
Hình 2.3 Hình ảnh phổ Doppler co thắt mạch
Kỹ thuật thu thập số liệu
- Lập phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất cho các đối tượng nghiên cứu
Khám lâm sàng cho từng đối tượng nghiên cứu bao gồm việc kiểm tra kỹ lưỡng các dấu hiệu của hệ thần kinh trung ương, hệ vận động, hệ cảm giác và các cơ quan giác quan Đồng thời, cần đánh giá các dấu hiệu thần kinh khu trú, tình trạng tim mạch, huyết áp và thực hiện kiểm tra lâm sàng cho các cơ quan khác.
- Xét nghiệm cơ bản về chẩn đoán hình ảnh và sinh hoá như: chụp
Xquang, điện tim đồ, công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,…)
- Lấy máu làm xét nghiệm đường huyết theo yêu cầu của tiêu chuẩn lựa chọn BN ĐTĐ
- Làm siêu âm xuyên sọ cho từng trường hợp nghiên cứu
- Theo dõi diễn biến lâm sàng trong quá trình điều trị.
Kỹ thuật tiến hành siêu âm Doppler xuyên sọ
Máy siêu âm Doppler "Multi Dopp-P" sử dụng đầu dò 2MHz để thực hiện siêu âm xuyên sọ theo phương pháp Doppler ngắt quãng Dòng máu hướng về phía đầu dò được coi là dương, trong khi dòng máu hướng ngược lại được coi là âm Các chỉ số được đánh giá dựa trên phổ màu của dòng máu, và kết quả được lưu trữ trong phần mềm máy vi tính cũng như được ghi ra giấy.
* Kỹ thuật làm siêu âm xuyên sọ:
Đường vào qua cửa sổ thái dương (Transtemporal Approach) được sử dụng để xác định vị trí của động mạch não giữa, não trước và não sau, như thể hiện trong Hình 2.4.
Đầu dò được đặt vào vị trí thái dương xương sọ, hướng về khớp xương gò má, ngay phía trước và hơi trên gờ bờ tai của vành tai.
Tư thế II: Đầu dò dịch được lùi lại một chút so với vị trí đầu tiên Tư thế này có thể được chấp nhận trong một số trường hợp, đặc biệt là đối với động mạch não sau.
Cửa sổ thăm dò mạch máu não
Tư thế III: Đầu dò dịch về phía trước Khi sử dụng đường vào qua thái dương, sóng âm có thể tạo thành góc hướng về phía trước hoặc phía sau, tương ứng với tư thế đầu dò trên mặt đối xứng của não Động mạch não giữa đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.
+ Hướng sóng âm về phía trước
+ Dòng máu hướng tới đầu dò
+ thường có vận tốc lớn nhất so với các mạch, tuỳ theo lứa tuổi dao động từ 50-80 cm/s Động mạch não trước:
+ Hướng đi hơi chếch về phía trước, tăng độ sâu từ 60-75 mm bắt đầu từ phân nhánh động mạch não trước và não giữa
+ Dòng máu có hướng ngược với đầu dò
+ Thường có vận tốc thấp hơn so với động mạch não giữa Động mạch não sau:
Góc sóng âm hơi lùi về phía sau và nhẹ hướng xuống dưới, tạo độ sâu từ 60-75 mm, bắt đầu từ phân nhánh của động mạch não trước và não giữa.
+ Dòng máu hướng tới đầu dò
Động mạch đốt sống thường có vận tốc thấp hơn so với động mạch não giữa Để nhận biết động mạch đốt sống và thân nền, có thể sử dụng đường vào dưới lỗ chẩm (Suboccipital Approach) Đầu dò cần được đặt chính xác giữa bờ sau lỗ chẩm và mỏm gai đốt sống cổ đầu tiên, hướng về phía sống mũi Vị trí này cũng có thể được sử dụng để tìm động mạch não sau khi việc tìm kiếm qua cửa sổ thái dương gặp khó khăn.
+ Góc sóng âm hướng tới sống mũi ở độ sâu từ 60 -75 mm
+ Lệch nhẹ về từng bên để xác định động mạch đốt sống phải và trái + Dòng máu có hướng ngược với đầu dò Động mạch thân nền:
+ Góc sóng âm hướng tới sống mũi có độ sâu từ 75-100 mm
+ Đi thẳng và sâu hơn so với động mạch đốt sống
+ Dòng máu có hướng ngược với đầu dò
+ Thường có vận tốc lớn hơn so với động mạch đốt sống.
Xử lý số liệu
- Số liệu được xử lý phân tích theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm chương trình EPI - INFO 6.04.
Kết quả nghiên cứu
Kết quả thăm dò huyết động các ĐMN chính trên TCD
Các mạch máu Số mạch bị tổn thương Tỷ lệ (%)
Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong tổng số 1008 mạch máu được phát hiện qua siêu âm Doppler xuyên sọ, có 324 mạch máu bị tổn thương, chiếm 32,1% Tổn thương này phân bố đồng đều giữa các mạch máu.
Bảng 3.5 Tổn thương tắc, hẹp và co thắt mạch máu não trên TCD
Dạng mạch máu tổn thương n = 324 Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Tổn thương hẹp mạch chiếm tỷ lệ cao nhất (7,7%), trong tổng số mạch bị tổn thương tắc, hẹp và co thắt
Bảng 3.6 Thay đổi vận tốc tối đa của các mạch máu não
Vận tốc tối đa của MCA, ACA, và PCA ở bệnh nhân THA giảm so với nhóm chứng, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Cụ thể, vận tốc tối đa của MCA là 6917 cm/s (88,5%), ACA là 5416 cm/s (90%), và PCA là 5516 cm/s (90,2%).
Vận tốc tối đa của các mạch thuộc hệ sống nền ở BN THA tăng có ý nghĩa thống kê với p
