TỔNG QUAN
Lịch sử và tình hình nghiên cứu
CTSN não đã đƣợc nghiên cứu từ lâu Hippocrates và Galien (460 -
Vào năm 377 trước Công nguyên, đã có những nghiên cứu về chảy máu nội sọ do chấn thương Celse, sống từ 25 năm trước Công nguyên đến 50 năm sau Công nguyên, đã nhận thức được rằng một sang chấn vào đầu có thể dẫn đến chảy máu nội sọ Tuy nhiên, phải đến thời kỳ của Parre (1510-1590) và Vasale (1514-1564) thì các công trình mổ xác mới được thực hiện để nghiên cứu vấn đề này.
Năm 1773, Petit lần đầu tiên chia CTSN kín ra làm 3 thể cơ bản [22]:
Jacobson W.H.A là người đầu tiên mô tả khái niệm "khoảng tỉnh", phản ánh sự thay đổi tri giác sau chấn thương sọ não, và đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán máu tụ nội sọ kinh điển: "khoảng tỉnh - giãn đồng tử cùng bên - liệt nửa người bên đối diện" Lawrence H P và cộng sự cho rằng MTDMC cấp tính biểu hiện trong 24 giờ đầu sau chấn thương.
Một số tác giả khác dựa trên tiêu chuẩn bệnh học nhƣ Munro [52] và Lekía J.S cho rằng MTDMC cấp tính thường phối hợp với tổ chức não dập
Puech (1950) [54] cho rằng: nên phân biệt 2 loại MTDMC khác nhau về cơ chế, nguyên nhân sinh bệnh, lâm sàng và thái độ điều trị:
MTDMC cấp tính là tình trạng tiến triển nhanh chóng trong những giờ đầu sau chấn thương, thường đi kèm với dập não, gây khó khăn trong việc chẩn đoán phân biệt với máu tụ ngoài màng cứng (MTNMC) Việc điều trị cho loại máu tụ này rất phức tạp và có tiên lượng nặng.
MTDMC bán cấp và mạn tính sau chấn thương thường tiến triển từ từ, với tri giác xấu dần từ ngày thứ 3 trở đi Việc điều trị trong trường hợp này thường ít phức tạp hơn và tiên lượng thường tốt.
Theo Talalla A và cộng sự [61] thì tiêu chuẩn để xác định MTDMC cấp tính do chấn thương là:
- Tiền sử chấn thương rõ ràng
- Thời gian từ khi bị chấn thương đến khi điều trị là 3 ngày
- Thể tích khối máu tụ tối thiểu là 30 ml
Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jennet tại Glasgow đã phát triển thang điểm hôn mê Glasgow (GCS), một bảng đánh giá tri giác dựa trên ba phản ứng của bệnh nhân: mở mắt, trả lời và vận động, nhằm thay thế phương pháp đánh giá tri giác theo 4 độ cổ điển.
Theo nghiên cứu của Fell D.A và cộng sự vào năm 1975, tiêu chuẩn chẩn đoán MTDMC cấp tính do chấn thương được xác định dựa trên thời gian từ khi xảy ra chấn thương đến khi bệnh nhân nhập viện, với thời gian này phải dưới 72 giờ.
Năm 1981, nghiên cứu của Seelig J.M và cộng sự về 82 trường hợp bệnh nhân hôn mê liên tục do MTDMC cấp tính cho thấy tỷ lệ tử vong là 30% nếu phẫu thuật được thực hiện trong vòng 4 giờ, nhưng tăng lên 90% nếu phẫu thuật diễn ra sau 4 giờ.
Năm 1988, Reilly P.L và cộng sự đã đề xuất các tiêu chuẩn đánh giá tri giác cho trẻ em, do trẻ em dưới 6 tuổi không thể sử dụng thang điểm Glasgow, vốn được thiết kế cho người lớn.
Năm 2003, Boris B và cộng sự đã nghiên cứu 3700 trường hợp chấn thương sọ não (CTSN) có tiền sử uống rượu, trong đó 25% là CTSN nặng Trong số các trường hợp nặng này, 33% đã được điều trị phẫu thuật, với tỷ lệ phẫu thuật cho các trường hợp MTDMC (mạch máu não) chiếm 49% Đáng chú ý, số lượng MTDMC cấp tính và mãn tính là tương đương nhau.
Sự ra đời của máy chụp cắt lớp vi tính vào năm 1972 đã thúc đẩy nhiều tác giả nghiên cứu sâu về máu tụ nội sọ, trong đó có Pospiech J và Kalff (1993), Tomida M (1998), và Korinth M (2002).
Các nghiên cứu về máu tụ nội sọ do chấn thương sọ não (CTSN) đã được thực hiện bởi Nguyễn Thường Xuân (1963), Lê Xuân Trung (1972), và Dương Chạm Uyên (1974) tại Bệnh viện Việt-Đức, mở ra hướng nghiên cứu mới cho ngành phẫu thuật thần kinh tại Việt Nam Những công trình này bao gồm các nghiên cứu về máu tụ trong sọ do CTSN kín có MTDMC.
Nguyễn Công Tô (1994) đã nghiên cứu 58 trường hợp vết thương xoang TM sau phẫu thuật và nhận thấy phần lớn bệnh nhân có tổn thương phối hợp như lún xương, vỡ xương, dập não, MTDMC, và MTNMC Kết quả phẫu thuật cho thấy tỷ lệ thành công đạt 60,3%.
Nguyễn Thế Hào (1995) đã tiến hành nghiên cứu 271 trường hợp MTDMC cấp tính do CTSN kín tại BV Việt-Đức, cho thấy tỷ lệ tử vong và di chứng nặng của bệnh này vẫn còn cao, với 49,1% trường hợp tử vong, 25,4% gặp di chứng thần kinh và 2,9% sống thực vật.
Năm 1992, Nguyễn Đình Tuấn đã nghiên cứu giá trị của chẩn đoán CT-Scanner sọ não trong cấp cứu chấn thương sọ não So với các phương pháp chẩn đoán kinh điển, nghiên cứu này cho thấy những ưu điểm nổi bật của CT-Scanner trong việc phát hiện và đánh giá tình trạng chấn thương.
- Thời gian chẩn đoán bằng CT-Scanner rất nhanh so với các phương pháp chẩn đoán khác
Quá trình phát hiện bệnh không gây sang chấn, đau đớn hay nguy hiểm cho người bệnh, đồng thời cho phép thực hiện chẩn đoán nhiều lần một cách an toàn.
- Hình ảnh CT-Scanner rõ giúp chẩn đoán và định hướng tốt trong phẫu thuật
Trần Duy Hƣng (1996) tổng kết và đánh giá kết quả nghiên cứu 148 trường hợp máu tụ DMC cấp tính đã mổ tại bệnh viện Chợ Rẫy từ 05/1995 - 05/1996 [13]
Đặc điểm giải phẫu
Tổ chức não đƣợc bảo vệ trong hộp sọ, có cân cơ và da bao phủ bên ngoài
1.2.1 Da đầu và tổ chức dưới da
Da đầu và tổ chức dưới da bao phủ vòm sọ gồm bốn lớp: da, mô liên kết cứng, cân Galéa và màng xương sọ Những lớp này có chức năng bảo vệ và chống đỡ các chấn thương từ bên ngoài Trong trường hợp chấn thương sọ não, các thành phần này có thể bị tổn thương một phần hoặc hoàn toàn.
Hộp sọ bao gồm các xương như xương trán, xương chẩm, hai xương đỉnh, hai xương thái dương, xương sàng, xương bướm và một số xương nhỏ khác Về mặt giải phẫu lâm sàng, sọ não được chia thành năm vùng: vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dương, vùng chẩm và vùng hố sau Hộp sọ có hình trứng và được chia thành hai phần chính là vòm sọ và nền sọ.
Vòm sọ được hình thành từ xương trán, xương thái dương, xương đỉnh và xương chẩm Cấu trúc của xương vòm sọ bao gồm hai bản trong và bản ngoài, với lớp xương xốp ở giữa chứa nhiều mạch máu, dẫn đến chảy máu khi xương sọ bị vỡ.
Nền sọ đƣợc chia làm ba phần:
- Tầng trước: Liên quan tới hốc mắt nên khi vỡ gây dấu hiệu đeo kính râm hoặc chảy máu, dịch não tuỷ qua mũi
Tầng giữa của sọ bao gồm hố yên phía trước với rãnh thị giác, hai bên là xoang hang, khe bướm và hố thái dương Khu vực này có nhiều khe núm và mạch máu, do đó, khi nền sọ giữa bị vỡ, có nguy cơ cao gây rách mạch máu, dẫn đến máu tụ nếu tổn thương động mạch cảnh, hoặc có thể gây ra dò động mạch cảnh xoang hang.
Tầng sau của não có các cấu trúc quan trọng như răng nền, lỗ chẩm, mào chẩm và ụ chẩm, liên quan đến ngã tư Herophile Hai bên của khu vực này là hố tiểu não, nơi có nguy cơ vỡ và gây rách xoang tĩnh mạch, dẫn đến chảy máu não nghiêm trọng.
Màng não bao gồm màng cứng, màng nhện và màng nuôi, tạo thành một hệ thống bảo vệ cho não Giữa xương và các màng, cũng như giữa các màng với nhau, có các khoang giúp giảm nhẹ va chạm Đặc biệt, các khoang dưới nhện và các não thất chứa dịch não tuỷ, có tác dụng bảo vệ và nuôi dưỡng cho não.
1.2.4 Não thất và sự lưu thông của dịch não tuỷ
Não thất là các khoang trống trong não bộ chứa dịch não tuỷ, được tiết ra từ nhiều nguồn như đám rối màng mạch, màng ống nội tuỷ, các não thất, màng nhện và mô thần kinh Trong số đó, dịch não tuỷ chủ yếu được sản xuất từ các đám rối màng mạch trong não thất, đặc biệt là não thất bên.
Dịch não tuỷ được sản xuất từ đám rối mạch mạc ở các não thất, chảy từ não thất bên vào não thất III qua lỗ Monro, sau đó xuống não thất IV qua cống Sylvius Tại đây, dịch não tuỷ đi qua các lỗ của màng mái não thất IV (lỗ Magendie và lỗ Luschka) để vào các khoang dưới nhện của não và tuỷ sống.
Dịch não tuỷ được hấp thu phần lớn qua hệ thống TM từ khoang dưới nhện chủ yếu từ hạt Pachioni đổ vào các xoang TM sọ
Hình 1.1 Màng cứng, khoang dưới màng cứng [37]
Hình 1.2 Sự lưu thông dịch não tủy [12]
Trong nghiên cứu về sự phát triển của hệ thống thần kinh, hai bán cầu đại não được xác định là phần não phát triển mạnh mẽ nhất, bao trùm lên các phần não khác Não tận, thuộc về não trước, đóng vai trò quan trọng trong quá trình này.
Hai bán cầu đại não là phần lớn nhất của hệ thống thần kinh trung ương, ở người nặng tới 1350g gồm có bán cầu Đại não - Tiểu não – Thân não
Bán cầu đại não có ba mặt (trên, dưới, trong) và ba cực (trán, chẩm, thái dương) Các mặt của bán cầu được chia thành nhiều phần nhỏ gọi là thuỳ và hồi nhờ các khe, rãnh, trong đó có các mạch máu não đi kèm.
Có 2 rãnh não quan trọng cần lưu ý: Rãnh Sylvius và rãnh Rolando
Bài viết mô tả cấu trúc của tiểu não, bao gồm hai bán cầu và thuỳ giun ở giữa Phần dưới của hai bán cầu có thuỳ hạch nhân, và khi thuỳ hạch nhân tụt vào lỗ chẩm, nó có thể chèn vào hành tuỷ, dẫn đến nguy cơ ngừng hô hấp đột ngột.
Thân não, nằm giữa hai bán cầu đại não và tiểu não, bao gồm hành tuỷ, cầu Varole, cuống não, củ não sinh tư và não trung gian (đồi thị, vùng dưới đồi), là trục chính của não bộ Đây là cơ sở cho các phản xạ có điều kiện, với vùng não trung gian đóng vai trò là trung tâm vận mạch và điều hoà nhiệt độ Hành tuỷ là trung tâm điều hoà hô hấp và hoạt động tim mạch Thương tổn ở thân não có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
1.2.6 Hệ thống cấp máu cho não và màng não Động mạch nuôi não gồm hai hệ thống là động mạch cảnh và động mạch đốt sống Động mạch cảnh trong chia ra thành hai động mạch là động mạch não trước và động mạch não giữa (cấp máu cho bán cầu đại não) Động mạch đốt sống hai bên hợp lại thành động mạch sống nền Từ động mạch sống nền phân chia thành động mạch tiểu não trên, hai động mạch tiểu não trước dưới và sau dưới cấp máu cho tiểu não,thân não, hành não Hai hệ thống này nối với nhau bởi đa giác Wiliis Là vòng động mạch (ĐM) quây xung quanh yên bướm và nằm dưới nền não Vòng ĐM này tạo nên do sự tiếp nối giữa các nhánh của ĐM cảnh trong và ĐM nền Gồm ĐM thông trước, ĐM thông sau, ĐM não trước, não giữa và não sau
Tĩnh mạch bao gồm hai hệ thống là hệ thống tĩnh mạch nông và hệ thống tĩnh mạch sâu:
Hệ thống tĩnh mạch nông, hay còn gọi là hệ vỏ não, có chức năng dẫn máu từ vỏ não và kết nối với các tĩnh mạch khác Một số tĩnh mạch đi lên xoang tĩnh mạch dọc trên, trong khi những tĩnh mạch khác đổ xuống các tĩnh mạch ở đáy não Hệ thống này bao gồm nhiều mạch nối giữa hai nhóm tĩnh mạch, tạo thành các tĩnh mạch Trolard và Labbé Một số tĩnh mạch sẽ đổ vào xoang tĩnh mạch dọc trên và dọc dưới, trong khi một số khác đi xuống tĩnh mạch sâu.
Hệ thống tĩnh mạch sâu có vai trò quan trọng trong việc dẫn lưu máu từ các nhân xám trung ương và não thất, đổ vào tĩnh mạch nền Các tĩnh mạch lớn này sau đó sẽ đổ về các xoang tĩnh mạch, bao gồm xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang tĩnh mạch dọc dưới và xoang sigma, trước khi chảy vào bể Herophille và cuối cùng là tĩnh mạch cảnh trong, đưa máu trở về tim.
Đặc điểm của MTDMC cấp tính do chấn thương
Máu tụ trong chấn thương sọ não kín là loại thường gặp, thường không đơn thuần mà đi kèm với dập não và các thương tổn khác trong sọ Điều này cho thấy tiên lượng của loại máu tụ này xấu hơn so với máu tụ nội sọ không có triệu chứng.
MTDMC cấp tính có thể xảy ra ở cả hai bên bán cầu não, thường là bên đối diện với vị trí va đập Máu tụ DMC cấp tính tiến triển nhanh chóng trong những giờ đầu sau chấn thương, thường đi kèm với dập não, dẫn đến việc điều trị phức tạp và tiên lượng nặng.
Máu tụ thường xảy ra chủ yếu ở nền sọ, đặc biệt là ở vùng thái dương và trán, trong khi ít gặp hơn ở vùng đỉnh và chẩm Hiện tượng này là hệ quả của chấn thương khiến não bị đụng dập vào các thành xương ở khu vực thái dương và trán.
Cơ chế chấn thương
Đầu được giữ bởi cột sống cổ, tạo thành một trục di động và mềm dẻo Khi có lực tác động vào đầu, mức độ tổn thương sẽ phụ thuộc vào tình trạng của đầu tại thời điểm va chạm.
- Hiện tượng giảm tốc đột ngột khi va chạm (đầu di động trước khi bị va chạm)
- Hiện tƣợng tăng tốc đột ngột khi va chạm (đầu bị chuyển động bởi va chạm)
Hiện tượng này dẫn đến sự di chuyển của khối tổ chức não so với xương sọ, cũng như sự dịch chuyển của các lớp tổ chức não có tỷ trọng khác nhau Điều này khiến não va chạm với các gờ xương nền sọ và các nếp màng cứng, cùng với xung động lực tác động từ bên ngoài.
Thương tổn tổ chức não bao gồm dập não và đứt các mạch máu vỏ não, có thể xảy ra tại điểm va chạm, đối diện với vị trí va chạm, hoặc ở cả hai bên bán cầu, dẫn đến tình trạng dập não lan tỏa.
- Đứt các TM cầu đi từ vỏ não đến màng cứng
Máu chảy ra từ các mạch máu bị thương tổn (mạch máu vỏ não, TM cầu) tạo nên MTDMC
Hình 1.3 Hình ảnh giải phẫu bệnh MTDMC cấp tính [37]
Tăng áp lực nội sọ sau chấn thương sọ não
1.5.1 Sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ
Hội chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS) xảy ra khi áp lực trong hộp sọ không giãn nở tăng lên, ngoại trừ ở trẻ nhỏ và sơ sinh Ở người trưởng thành, thể tích trung bình trong sọ khoảng 1350 ml.
1500 mm 3 , thể tích não chiếm 80%, máu 10%, dịch não tuỷ 10% [33]
Bình thường áp lực trong sọ có chỉ số giống nhau khi đo ở trong não thất, vỏ não, ngoài màng cứng, ALNS bình thường như sau:
Bảng 1.1 Áp lực nội sọ bình thường
Lứa tuổi Áp lực bình thường
Người lớn và trẻ > 10 tuổi 10 - 15 mmHg
Theo thuyết Monro-Kellie, tính toàn vẹn của hộp sọ được thể hiện qua sự hằng định của các thể tích trong sọ Sự tăng áp lực nội sọ (ALNS) phụ thuộc vào sự cân bằng giữa sự gia tăng thể tích trong sọ và sự giảm bù trừ của các thành phần bên trong.
V não + V máu + V dịch não tuỷ = V trong sọ(hằng số)
Sự gia tăng thể tích của một trong ba yếu tố trong sọ có thể dẫn đến tăng áp lực nội sọ (ALNS) Nếu một trong các thành phần này thay đổi thể tích, các thành phần còn lại phải điều chỉnh theo chiều ngược lại để duy trì thể tích trong sọ ở mức hằng số.
Khi có tổn thương lớn và đột ngột, đặc biệt là khi có chèn ép tuần hoàn dịch não tuỷ ở vùng chẩm hoặc hố sau, áp lực nội sọ (ALNS) sẽ tăng nhanh và rõ rệt Sự bù trừ trong tình huống này chủ yếu phụ thuộc vào khả năng giãn nở của các khoang chứa dịch não tuỷ Khi thành của các khoang này không còn khả năng đàn hồi, tình trạng sẽ trở nên nghiêm trọng hơn.
Khi áp lực nội sọ vượt quá 5 mmHg, ALNS sẽ tăng đáng kể mặc dù chỉ có sự gia tăng nhỏ về thể tích (ml) (Ruben 1977) Trong giai đoạn này, cơ chế bù trừ bằng cách giảm thể tích máu trong sọ hoặc giảm thể tích não trở nên kém hiệu quả (Berker, Vries 1972) [28], [35], [44].
1.5.2 Các nguyên nhân gây tăng ALNS sau CTSN
Tất cả các loại máu tụ trong sọ, bao gồm máu tụ nội mạc não (MTNMC) và máu tụ dưới màng cứng (MTDMC), đều có khả năng gây tăng áp lực nội sọ (ALNS) Tốc độ hình thành và thể tích của các loại máu tụ này quyết định mức độ tăng ALNS Đặc biệt, khi máu tụ trong sọ kết hợp với phù não, ngay cả với thể tích không lớn cũng có thể làm tăng ALNS một cách đáng kể.
Phù não sau chấn thương là tình trạng phổ biến trong các trường hợp chấn thương sọ não, được đặc trưng bởi sự gia tăng thể tích não do lượng nước trong não tăng lên Tình trạng này chủ yếu xảy ra ở phần chất trắng, chiếm 68% thể tích não, trong khi phần chất xám ít bị ảnh hưởng hơn.
1.5.2.3 Liệt mạch sau chấn thương
Liệt mạch não tại chỗ xung quanh vùng tổn thương là tổn thương thứ phát sau chấn thương sọ não (CTSN), do rối loạn điều hoà mạch não và tác động của các chất độc hại như H+, glutamate, acid arachidonic Khi có nguyên nhân gây giãn mạch não, thường gặp sau chấn thương, chỉ các mạch máu ở vùng lành giãn ra, trong khi vùng tổn thương không có quá trình này, dẫn đến giảm lưu lượng máu và hiện tượng “ăn cắp” máu não, làm tổn thương lan rộng Để hạn chế hiện tượng này trong điều trị hồi sức CTSN, cần duy trì áp lực tưới máu não bằng cách kiểm soát ALNS và huyết áp động mạch, đồng thời chống thiếu ôxy và ưu thán.
1.5.3 Hậu quả của hội chứng tăng ALNS
1.5.3.1 Chèn ép gây hiện tượng tụt kẹt não
Tăng áp lực nội sọ (ALNS) chủ yếu dẫn đến hiện tượng tụt kẹt não, trong đó hộp sọ được chia thành các khoang bởi các vách màng cứng như lều tiểu não và liềm não Tụt kẹt não là sự dịch chuyển cơ học của não, dịch não tuỷ và các mạch máu lớn từ khoang này sang khoang khác trong hộp sọ hoặc qua các lỗ tự nhiên Trong chấn thương sọ não (CTSN), có nhiều loại tụt kẹt khác nhau thường gặp.
- Tụt kẹt qua khe Bichat
- Tụt kẹt trung tâm qua lều
- Tụt kẹt hạch nhân tiểu não
1.5.3.2 Làm giảm hoặc ngừng dòng máu tới não
Lưu lượng máu não chiếm khoảng 15% tổng lưu lượng tim, tương đương với khoảng 50ml/100g mô não mỗi phút Chất xám trong não có khối lượng gấp 4 lần so với chất trắng, và lưu lượng máu não ở trẻ em cao hơn so với người lớn.
Theo Miller (1973): tưới máu não chỉ đủ khi áp lực tưới máu não (ALTMN) 60 mmHg [18]
ALTMN được xác định bằng công thức HAĐM trung bình trừ ALNS Theo nghiên cứu của Victor Campkin (1980), khi huyết áp động mạch bình thường, lưu lượng máu não sẽ giảm nếu ALNS vượt quá 30mmHg Phản ứng Cushing làm tăng huyết áp động mạch để duy trì lưu lượng máu não, dẫn đến việc ALNS tăng cao hơn và ALTMN giảm nhiều hơn Hơn nữa, tình trạng thiếu máu cục bộ có thể xảy ra do sự gia tăng ALNS tại khu vực đó, mặc dù chưa có dấu hiệu thiếu máu não toàn bộ.
Tăng ALNS > 40mmHg vẫn có thể không phối hợp với triệu chứng thần kinh, trong khi ALNS > 30mmHg bắt đầu làm tổn thương thần kinh [18], [54]
Khi ALNS tăng lên bằng hoặc vượt quá HAĐM trung bình, tuần hoàn não sẽ bị ngừng, tương tự như trong trường hợp ngừng tim Theo nghiên cứu của Pitts, nếu ALNS duy trì ở mức này trong khoảng 5 - 10 phút, có thể coi não đã chết.
Chẩn đoán và điều trị MTDMC cấp tính do chấn thương sọ não
Hình 1.4 Mô hình thương tổn MTDMC cấp tính [37]
Trước đây, việc đánh giá rối loạn tri giác ở bệnh nhân chấn thương sọ não (CTSN) và hôn mê được phân loại thành 4 độ, từ hôn mê nông đến hôn mê sâu Tuy nhiên, phương pháp này gặp khó khăn trong việc ghi nhớ, sử dụng và độ tin cậy không cao.
Năm 1974, Graham Teasdale và Bryan Jennet đã phát triển Glasgow Coma Scale, một bảng đánh giá tình trạng rối loạn tri giác cho bệnh nhân chấn thương sọ não Bảng này nổi bật với tính đơn giản, dễ sử dụng và độ tin cậy cao.
Máu tụ dưới màng cứng
Bảng 1.2 Bảng Glasgow Coma Scale (GCS)
Mở mắt (E) Đáp ứng lời nói (V) Đáp ứng bằng vận động
Bảo làm đúng 6 đ Đúng nhanh 5 đ Cấu gạt đúng 5 đ
Tự nhiên 4 đ Chậm lơ mơ 4 đ Cấu gạt không đúng 4 đ Gọi mở 3 đ Không chính xác 3 đ Gấp cứng chi trên 3 đ Cấu mở 2 đ Không hiểu ( kêu rên ) 2 đ Duỗi cứng tứ chi 2 đ
Bệnh nhân được xác định là hôn mê khi không mở mắt, không có hoạt động ngôn ngữ và không thực hiện theo lệnh đơn giản, với điểm GCS dưới 8 Theo Kraus J K, có các mức độ hôn mê khác nhau dựa trên ba đáp ứng về tri giác: mở mắt, trả lời và vận động.
Điểm Glasgow trên 12 cho thấy tình trạng chấn thương sọ não nhẹ Nếu điểm Glasgow giảm từ hai điểm trở lên, điều này được coi là sự suy giảm tri giác Thang điểm Glasgow không được áp dụng cho những người say rượu, có rối loạn tâm thần, sử dụng thuốc an thần, hoặc trẻ em dưới năm tuổi.
- 1982 các nhà phẫu thuật TK ở Liège (Pháp) đƣa ra 5 phản xạ thân não để đánh giá tổn thương theo chiều sâu và giúp tiên lượng bệnh nhân
- Simpson và cộng sự (1982) cải tiến thang điểm Glasgow dùng cho lứa tuổi dưới 15
- P.L.Reily và cộng sự (1988) đƣa ra tiêu chuẩn để đánh giá mức độ tri giác trẻ dưới 6 tuổi, không thể đánh giá bằng thang điểm Glasgow
Bảng 1.3 Thang điểm Children Coma Score ( CCS ) Đáp ứng Điểm
Mở mắt Mắt cử động theo vật khám
Vận động nhãn cầu bình thường và phản xạ ánh sáng là những yếu tố quan trọng trong chức năng thị giác Khi đồng tử mất phản xạ ánh sáng, điều này có thể dẫn đến rối loạn vận động nhãn cầu và liệt vận nhãn, ảnh hưởng đến khả năng nhìn và điều tiết ánh sáng của mắt.
Khóc Thở tự nhiên Rối loạn nhịp thở
Gập duỗi tự nhiên tốt
Co tay chân khi kích thích đau Tăng trương lực cơ
Thấp nhất là 3 điểm, cao nhất là 11 điểm
1.6.1.2 Dấu hiệu thần kinh khu trú
Giãn đồng tử cùng bên với ổ máu tụ xuất hiện từ từ, với tỷ lệ khoảng 38% theo nghiên cứu của Jamieson và Yelland Ban đầu, đồng tử chỉ giãn ít, nhưng khi khối lượng máu tụ tăng lên, đồng tử sẽ giãn to hơn và mất phản xạ ánh sáng Nếu giãn đồng tử một bên ở mức độ vừa phải và vẫn còn phản xạ với ánh sáng, não vẫn có khả năng bù trừ, do đó phẫu thuật ở giai đoạn này thường mang lại kết quả tốt.
- Liệt nửa người bên đối diện với ổ máu tụ
Hai dấu hiệu này rất có giá trị định khu vị trí ổ máu tụ nhƣng khi có dấu hiệu khu trú thường là muộn
1.6.1.3 Dấu hiệu thần kinh thực vật:
Mạch thường chậm do kích thích phản xạ ở nhân dây thần kinh phế vị (dây X), có thể giảm từ 90 lần/phút xuống còn 60-50 lần/phút Trong trường hợp đa chấn thương phối hợp hoặc giai đoạn muộn, mạch sẽ nhanh hơn.
Huyết áp động mạch thường tăng là dấu hiệu của sự đè ép thân não, và sự thay đổi huyết áp này rất quan trọng trong việc chẩn đoán tình trạng đè ép do khối máu tụ gây ra Huyết áp động mạch có thể dao động từ 150/90 mmHg đến 250/150 mmHg.
- Rối loạn thân nhiệt: có thể không sốt hoặc sốt nhẹ do phản ứng của cơ thể
- Rối loạn hô hấp: thở nhanh 30- 40 lần/phút
Nếu khối máu tụ không được loại bỏ kịp thời, nó có thể dẫn đến hiện tượng tụt kẹt não, gây ra tình trạng não mất bù Hệ quả là mạch đập trở nên yếu, huyết áp giảm, sốt cao, và nhịp thở chậm dần, có thể dẫn đến ngừng thở Tiên lượng bệnh nhân rất xấu với tỷ lệ tử vong cao.
1.6.1.4 Các triệu chứng thần kinh khác:
- Hội chứng bó tháp gây liệt nửa người đối diện với ổ máu tụ, tăng phản xạ gân xương Dấu hiện Babinsky (+)
- Tổn thương thần kinh VII kiểu Trung ương
- Đau đầu, buồn nôn do kích thích trung khu nôn nằm ở hành tuỷ
Ba triệu chứng lâm sàng kinh điển để chẩn đoán máu tụ nội sọ theo Jacobson bao gồm: khoảng tỉnh, giãn đồng tử cùng bên và liệt nửa người bên đối diện.
1.6.2.1 Chụp X quang quy ước 4 tư thế: thẳng trán, thẳng chẩm,nghiêng phải, nghiêng trái để phát hiện đường vỡ xương (Tư thế Worms-Bretton là chụp phía chẩm để phát hiện vỡ xương vùng chẩm, hoặc đường vỡ lan xuống lỗ chẩm)
1.6.2.2 Chụp cắt lớp vi tính : Hounsfield G.N và cộng sự (1974) đã sáng chế máy chụp cắt lớp vi tính đầu tiên, là một cuộc cách mạng lớn trong Y học nói chung và trong chẩn đoán chấn thương sọ não nói riêng
Chụp CLVT hiện nay được sử dụng phổ biến, góp phần nâng cao độ chính xác và tốc độ chẩn đoán máu tụ nội sọ, từ đó giúp can thiệp kịp thời và giảm thiểu tỷ lệ tử vong.
Hiện nay các tác giả đều thống nhất chung rằng trong CTSN cần phải chụp CLVT khi có những dấu hiệu sau:
+ Tri giác giảm hai điểm trở lên
+ Ngủ gà, ý thức lú lẫn sau hồi sức ban đầu
+ Có cơn động kinh cục bộ hay toàn thể
+ Có dấu hiệu vỡ nền sọ (chủ yếu chảy dịch não tuỷ ở mũi, tai…)
+ Có dấu hiệu thần kinh khu trú
+ XQ sọ qui ước có đường vỡ xương
+ Say rượu, có tổn thương phối hợp kèm theo ( ngực, bụng, cột sống, tứ chi)
- Về thể tích khối máu tụ: theo WANG đo bằng công thức sau
Chiều dài ổ máu tụ x Chiều rộng ổ máu tụ x Số lớp cắt có máu tụ
- Về mức độ di lệch đường giữa (mm):
Theo Abderakhman S.M (1984) chia ra các mức độ di lệch nhƣ sau:
+ Đẩy > 14mm: tiên lƣợng tử vong
- Về thay đổi não thất bên: biến dạng, thu nhỏ, xoá 1 phần, xoá toàn bộ
- Về tình trạng bể đáy: bình thường, xoá một phần, xoá toàn bộ
- Về các tổn thương phối hợp: máu tụ NMC, máu tụ trong não, giập não, lún xương sọ, đường vỡ xương kèm theo
Hình 1.5 Hình ảnh CLVT MTDMC cấp tính [53]
1.6.3.1 Điều trị nội khoa trước và sau mổ:
Mục đích sớm phát hiện những thay đổi về tri giác qua theo dõi lâm sàng, điều trị dự phòng để hạn chế thấp nhất tổn thương thứ phát
- Đảm bảo lưu thông đường thở: hút sạch đờm rãi, chất nôn, dị vật ở miệng và đường thở, đặt Canul tránh tụt lưỡi, cho bệnh nhân thở oxy
- Đặt NKQ, thở máy và tăng thông khí khi cần thiết:
+ Khi tri giác giảm, GCS dưới 8 điểm
+ Khi cần thiết để tăng thông khí: để đạt PaCO 2 = 30- 35mmHg,
PaO2 0mmHg Nếu PaCO2< 25mmHg sẽ gây co mạch não gây thiếu máu cục bộ, não sẽ bị tổn thương thứ phát
+ Khi có chấn thương hàm mặt dễ gây tụt lưỡi
+ Nếu kích động, vật vã phải dùng thuốc an thần
Để duy trì huyết áp động mạch trên 90 mmHg, cần bù đắp bằng các dung dịch keo như Haesteril 6% hoặc Haesteril 9%, máu tươi, và dung dịch Natrichlorid 0,9% Cần giữ Hematocrit trên 30% và giải quyết kịp thời các nguyên nhân chảy máu gây hạ huyết áp Sử dụng thuốc trợ tim sớm có thể giúp phòng ngừa hạ huyết áp và giảm lượng dịch truyền Đồng thời, cần chú ý đến việc cân bằng nước và điện giải.
Các biện pháp hồi sức như tăng thông khí, duy trì lưu lượng tuần hoàn, ức chế chuyển hoá, điều chỉnh tư thế bệnh nhân và tránh kích động có tác dụng gián tiếp trong việc ngăn ngừa tăng áp lực nội sọ Một phương pháp hiệu quả để giảm áp lực nội sọ là sử dụng thuốc lợi tiểu.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Bài viết này đề cập đến các bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật MTDMC cấp tính do chấn thương sọ não tại khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ trong khoảng thời gian từ tháng 1 năm 2008 đến tháng 7 năm 2009.
2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
Bệnh nhân chẩn đoán xác định MTDMC cấp tính sau chấn thương trên lâm sàng và phim chụp CLVT tại BV đa khoa Tỉnh Phú Thọ
Đƣợc khám, theo dõi và mổ tại khoa PTTK BV Tỉnh Phú Thọ
Có hồ sơ đầy đủ, các xét nghiệm cơ bản, phim CLVT và phiếu ghi phẫu thuật
Không phân biệt lứa tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dƣ
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
Các BN có hồ sơ bệnh án không đạt các tiêu chuẩn trên
Bệnh nhân được chẩn đoán máu tụ dưới màng cứng cấp tính không mổ
Bệnh nhân mổ máu tụ Dưới màng cứng không do chấn thưong hoặc không phải là cấp tính
Bệnh nhân không đồng ý hợp tác nghiên cứu.
Phương pháp nghiên cứu
Nghiên cứu này là một nghiên cứu mô tả lâm sàng, cắt ngang, tiến cứu không đối chứng, thực hiện thông qua việc khám trực tiếp và lập bệnh án theo mẫu có sẵn Nghiên cứu bao gồm việc chụp ảnh phim CLVT sọ não và tham gia điều trị phẫu thuật cho các bệnh nhân MTDMC cấp tính tại khoa Phẫu thuật thần kinh, Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Phú Thọ, trong khoảng thời gian từ 1/1/2008 đến 31/7/2009 với tổng số 109 bệnh nhân.
Chúng tôi đã áp dụng cỡ mẫu nghiên cứu ngẫu nhiên không chọn lọc có chủ đích để nghiên cứu quần thể dân cư Mẫu được chọn bao gồm tất cả bệnh nhân đã được chẩn đoán mắc máu tụ DMC cấp tính và phẫu thuật tại khoa phẫu thuật thần kinh, cũng như điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu của Bệnh viện Đa khoa tỉnh Phú Thọ trong khoảng thời gian từ tháng 1-2008 đến tháng 7-2009.
Xây dựng mẫu bệnh án thống nhất để thu thập các chỉ tiêu nghiên cứu
Lập kế hoạch khám lại BN nhằm đánh giá kết quả điều trị.
Các chỉ tiêu nghiên cứu
Tuổi, giới bệnh nhân, nghề nghiệp
Địa dƣ: thành thị, nông thôn…
Phân tích nguyên nhân gây chấn thương: TNGT, TNSH, TNLĐ…
Sơ cứu ban đầu là quá trình quan trọng tại cơ sở tiếp nhận bệnh nhân, bao gồm ba bước chính: A (đường thở phải thông, không bị ứ đờm dãi hoặc dị vật), B (đảm bảo hô hấp cung cấp đủ oxy cho người bệnh), và C (kiểm tra huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương để đảm bảo tuần hoàn).
Thời gian từ khi bị CTSN đến khi vào viện
Thời gian từ khi bị CTSN đến khi đƣợc phẫu thuật
Tri giác sau tai nạn có thể được khai thác thông qua thông tin từ tuyến trước hoặc lời kể của người chứng kiến Điều này giúp xác định liệu nạn nhân có trong trạng thái tỉnh táo hay mê man ngay từ đầu.
Tri giác khi vào viện: đánh giá theo thang điểm Glasgow (GCS)
Diễn biến tri giác trong thời gian chờ phẫu thuật có thể thay đổi đáng kể, đặc biệt khi đối mặt với tình trạng máu tụ DMC nặng Tình trạng này được phân loại thành ba mức độ dựa trên thang điểm GCS: GCS dưới 8 điểm, GCS từ 8 đến 12 điểm, và GCS từ 13 đến 15 điểm.
Dấu hiệu thần kinh khu trú
- Liệt 1/2 người đối diện với bên tổn thương
- Giãn đồng tử cùng bên với bên tổn thương, khám phản xạ ánh sáng
Dấu hiệu sinh tồn: mạch, huyết áp, nhiệt độ, nhịp thở
Các dấu hiệu tại chỗ: rách da đầu, tụ máu dưới da đầu, dấu hiệu của vỡ nền sọ (tầng trước, tầng giữa…)
Các thương tổn phối hợp: ngực, bụng, cột sống, tứ chi…
Thời gian từ khi xảy ra tai nạn đến khi bệnh nhân được đưa vào viện và từ khi tai nạn đến khi phẫu thuật là rất quan trọng Tiêu chuẩn vàng cho phẫu thuật máu tụ DMC là thực hiện trong vòng 4 giờ.
Xử trí tuyến trước: hô hấp, đường thở, tuần hoàn… nhằm giảm thiểu các yếu tố nguy cơ khi tiến hành phẫu thuật
2.3.3 Đặc điểm cận lâm sàng
X quang quy ước: chú ý tìm đường vỡ xương, thường là dấu hiệu gây MTNMC
- Vị trí khối máu tụ trán, thái dương, đỉnh, chẩm, hố sau
- Bề dày khối máu tụ
- Độ di lệch đường giữa
- Các dấu hiệu phù não xoá bể đáy
- Biến dạng xẹp não thất cùng bên
- Các tổn thương phối hợp như: lún sọ, dập não, máu tụ trong não, MTNMC, chảy máu khoang dưới nhện, chảy máu não thất…
- Tri giác xấu dần, hoặc có khoảng tỉnh
Hình ảnh CLVT cho thấy ổ MTDMC đè đẩy đường giữa với độ dày ≥ 5mm Khối máu tụ có độ dày trên 3 lớp cắt và khối lượng từ 30ml đến 60ml là chỉ định phẫu thuật.
* Phương pháp vô cảm: gây mê nội khí quản
- Đường rạch da: tuỳ vị trí ổ máu tụ trên bán cầu đại não mà mổ vùng trán, thái dương - đỉnh, chẩm
+ Mở sọ theo hình dấu hỏi (question mark flap) theo Becker chỉ định trong CTSN nặng vùng trán – thái dương nền để cầm máu tốt, tránh phù não
+ Mở xương sọ (volet): theo vị trí MTDMC
+ Khoan 1 lỗ rồi gặm rộng (trường hợp cấp cứu, không có điều kiện mở xương sọ)
Hình 2.1 Mở nắp sọ theo hình dấu hỏi [12]
- Quan sát màng cứng: màu tím sẫm, không đập
- Mở màng cứng hình sao: nước máu vọt ra (do tăng ALNS), lớp máu tụ mỏng hoặc dày
+ Màu trắng, căng do phù não
+ Màu tím bồ quân, lan toả do chảy máu màng mềm
Nếu không có dấu hiệu căng thẳng hoặc đập, cần nghi ngờ về khả năng có dập não hoặc máu tụ trong não Trong trường hợp này, nên sử dụng trocart để thăm dò Nếu phát hiện có máu tụ trong não, cần tiến hành mở vỏ não để hút máu tụ.
- Nếu não đập trở lại, không phù não có thể đóng màng não
- Nếu não phù căng: không đóng màng não, bỏ nắp sọ xuống vùng hố chậu phải hoặc gửi ngân hàng mô
- Đặt dẫn lưu ngoài màng cứng 48 giờ
- Đóng da đầu một lớp toàn thể
Hồi sức nội khoa, đảm bảo hô hấp, tuần hoàn, chống phù não, an thần, kháng sinh, giảm đau…
Theo dõi lâm sàng và thực hiện chụp CLVT là cần thiết khi có sự suy giảm tri giác hoặc xuất hiện các dấu hiệu thần kinh khu trú Trong trường hợp có chảy máu tái phát, cần tiến hành phẫu thuật để loại bỏ hoàn toàn máu tụ và xử lý nguyên nhân gây chảy máu.
Cho bệnh nhân ăn sớm
Phục hồi chức năng sau mổ
- Máu tụ lại sau mổ
Nhiễm khuẩn sau mổ có thể dẫn đến nhiều biến chứng nghiêm trọng như nhiễm trùng vết mổ, viêm màng não, áp xe não sớm, viêm xương sọ, viêm phổi, loét, và viêm đường tiết niệu do tác động của mê và nằm lâu.
2.3.5 Đánh giá kết quả phẫu thuật
Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ở các mức độ: tốt, khá, trung bình, xấu, tử vong theo GOS (Glasgow outcome scale)
Đánh giá kết quả gần (khi ra viện)
Đánh giá kết quả xa sau 1 đến 3 tháng sẽ được thực hiện thông qua việc thăm khám trực tiếp với các bệnh nhân gần và gửi phiếu phỏng vấn qua đường bưu điện cho các bệnh nhân ở xa Dự kiến, tỷ lệ bệnh nhân quay lại khám sẽ đạt 50%.
Bảng 2.1 Đánh giá kết quả điều trị theo Glasgow Outcome Scale (GOS)
GOS ĐÁNH GIÁ Độ I TỐT: BN trở lại cuộc sống gia đình và xã hội như trước khi bị
CTSN không có di chứng Đối với độ II KHÁ, bệnh nhân có thể trở về với cuộc sống gia đình nhưng chưa thể lao động như trước, có di chứng nhẹ Ở độ III KÉM, bệnh nhân tỉnh táo nhưng cần người khác hỗ trợ trong sinh hoạt hàng ngày, với di chứng nặng Độ IV là tình trạng sống thực vật, trong khi độ V dẫn đến tử vong trong quá trình điều trị.
2.3.6 Đặc điểm lâm sàng liên quan đến kết quả phẫu thuật:
- Tri giác sau tai nạn để xác định có khoảng tỉnh hoặc không
- Tri giác lúc vào viện theo thang điểm Glasgow (GCS) để xác định tri giác có xấu đi sau tai nạn
- Thay đổi tri giác trong quá trình chờ mổ
- Dấu hiệu thần kinh khu trú: giãn đồng tử, bại hoặc liệt nửa người
- Dấu hiệu thần kinh thực vật: mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ
- Dấu hiệu tại chỗ: Vết thương rách da đầu,tụ máu dưới da đầu, vỡ nền sọ( chảy dịch não tuỷ qua tai-mũi).v.v
* Phối hợp các chấn thương khác: ngực, bụng, cột sống, tứ chi.vv…
2.3.7 Đặc điểm cận lâm sàng liên quan đến kết quả phẫu thuật:
Dựa vào kết quả chụp CLVT:
- Vị trí trán, thái dương, đỉnh, chẩm, hố sau
- Đè đẩy của khối máu tụ (đường giữa, não thất, xoá bể đáy )
- Tổn thương phối hợp nội sọ (máu tụ NMC, trong não, dập não, phù não, chảy máu não thất )
2.3.8 Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
- Tuổi: người có tuổi, trẻ em
- Tình trạng tri giác khi vào viện
Đã thực hiện xử trí ban đầu tại tuyến trước bao gồm khai thông đường thở, hút đờm rãi, thở O2 và đảm bảo huyết động học Vai trò của xử trí tuyến trước rất quan trọng trong việc đánh giá tiên lượng bệnh.
- Hình ảnh chụp CLVT: đè đẩy đường giữa > 10mm, dãn não thất bên đối diện, xoá bể đáy
- Phẫu thuật sớm, muộn (từ khi nhập viện đến khi mổ), triệt để hay không
- Thương tổn đơn thuần hay phối hợp
- Dấu hiệu tụt kẹt: giãn đồng tử, liệt nửa người
- Xử trí các biến chứng (nếu có)
- Săn sóc và theo dõi sau mổ.
Xử lý số liệu
Dữ liệu thu thập được đã được xử lý bằng phương pháp thống kê y học trên phần mềm Epi-Info 6.04, với kết quả được trình bày dưới dạng tần số tỷ lệ % Một số mối liên quan đến kết quả phẫu thuật đã được kiểm định bằng phương pháp χ² và so sánh t-student với ngưỡng p ≤ 0,05 Nếu giá trị so sánh nhỏ hơn 5, thì áp dụng kiểm định Fisher.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung
Theo thống kê, tỷ lệ bệnh nhân mắc MTDMC cấp tính trong tổng số bệnh nhân bị CTSN tại Bệnh viện Tỉnh Phú Thọ là 14% Trong số các trường hợp MTDMC cấp tính, tỷ lệ phẫu thuật chiếm 40,8%.
Trong 109 BN nghiên cứu, số BN nam là 90, số BN nữ là 19
Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi và giới
Nam Nữ Tổng số n Tỷ lệ
Đối tượng nghiên cứu có độ tuổi từ 8 đến 76, với tuổi trung bình là 35,7 ± 14,9 Nhóm tuổi phổ biến nhất là từ 17 đến 30, chiếm 36,7% tổng số bệnh nhân Trong đó, bệnh nhân nam chiếm 82,6% (90 người), trong khi bệnh nhân nữ chiếm 17,6% (19 người).
Bảng 3.2 Phân bố bệnh nhân theo địa phương và nguyên nhân tai nạn Địa phương
Nông thôn Thành thị Tổng số n Tỷ lệ
Trong nghiên cứu với 109 bệnh nhân, 76,1% đến từ vùng nông thôn, trong khi 24,9% là bệnh nhân ở thành phố Tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ cao nhất với 82,6% (90 trường hợp), tiếp theo là tai nạn sinh hoạt với 11,0% (12 trường hợp), tai nạn lao động với 4,6% (5 trường hợp), và bạo lực chiếm 1,8% (2 trường hợp).
Biểu đồ 3.1: Phân bố tỷ lệ BN được sơ cứu
Trong số 109 bệnh nhân, 63,4% đã nhận được sơ cứu ban đầu như hút đờm, thở oxy, truyền dịch và kháng sinh Ngược lại, 36,6% bệnh nhân không được sơ cứu mà được chuyển thẳng vào cấp cứu tại bệnh viện tỉnh.
Chẩn đoán MTDMC cấp tính sau chấn thương
Bảng 3.3 Tình trạng bệnh nhân khi vào viện
Số bệnh nhân lơ mơ chiếm 43,1%, số bệnh nhân mê chiếm 33,0%
Bảng 3.4 Tình trạng tri giác tại thời điểm chụp CLVT và khi có chỉ định phẫu thuật theo thang điểm GCS
Tri giác Khi chụp CLVT Khi có chỉ định phẫu thuật n % n %
Thời gian chờ đợi từ khi chụp CLVT đến khi có chỉ định phẫu thuật có thể ảnh hưởng tiêu cực đến tri giác, từ đó làm giảm hiệu quả của quá trình điều trị.
Rõ nhất là số bệnh nhân tri giác là 13 - 15 điểm có tiên lƣợng tốt hơn là 27 bệnh nhân chiếm 24,8% thì khi mổ còn 9 bệnh nhân có GCS 13- 15 chiếm 8,3%
Bảng 3.5 Thời gian từ khi tai nạn đến khi vào viện
Thời gian từ tai nạn đến vào viện n Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân được cấp cứu vào viện trước 6 giờ chiếm 79,8% Bệnh nhân đến sau 24 giờ chiếm 4,6%
Bảng 3.6 Thời gian trước phẫu thuật
Thời gian từ trước phẫu thuật n Tỷ lệ (%)
Bệnh nhân được phẫu thuật trước 6 giờ chiếm tỷ lệ 35,8% , sau 24 giờ chiếm tỷ lệ 11,9%
60 Đều Giãn một bên Giãn hai bên Giãn đồng tử
Biểu đồ 3.2 Các dấu hiệu giãn đồng tử
Tỷ lệ BN đồng tử giãn một bên chiếm tỷ lệ 38,5%, giãn hai bên chiếm tỷ lệ 4,6%
Không liệt Liệt Không rõ Liệt nửa người
Biểu đồ 3.3: Dấu hiệu liệt nửa người
Bệnh nhân không liệt chiếm tỷ lệ 57,8%, liệt chiếm tỷ lệ 29,4%, không rõ chiếm 12,8%
Bảng 3.7 Mối liên quan giữa giãn đồng tử với liệt nửa người
Liệt nửa người Đều Giãn một bên
Giãn hai bên Tổng số n Tỷ lệ
Trong nhóm đồng tử đều có 60 bệnh nhân không liệt chiếm 96,8%, liệt và không rõ liệt có 1 bệnh nhân chiếm 1,6%
Nhóm giãn đồng tử 1 bên có 3 bệnh nhân không liệt chiếm 7,1%, liệt có 29 bệnh nhân chiếm 69,0%, không rõ có 10 bệnh nhân chiếm 23,8%
Nhóm giãn đồng tử hai bên chỉ có bệnh nhân liệt là 2 chiếm 40,0%,không rõ liệt là 3 chiếm 60,0%
Mối liên quan giữa giãn đồng tử và liệt nửa người có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p15mm là 4chiếm 3,6%
Bảng 3.10 Các tổn thương phối hợp trên phim chụp CLVT
Các tổn thương phối hợp n Tỷ lệ (%)
Phối hợp với dập não 37 33,9
Phối hợp với máu tụ trong não 12 11,0
Tổn thương phối hợp của MTDMC gặp nhiều nhất là dập não 33,9%, máu tụ trong não là 11,0%,chảy máu dưới nhện 8,3%.
Điều trị
- Tri giác xấu dần, hoặc có khoảng tỉnh
- Trên hình ảnh CLVT có ổ MTDMC đè đẩy đường giữa 5mm
Bảng 3.11 Đường rạch da Đường rạch da n Tỷ lệ (%) Đường chân tóc 24 22,1 Đường vòng cung 58 53,2 Đường dấu hỏi 27 24,7
Đường rạch da chủ yếu được phân loại thành ba hình dạng: hình cung chiếm 53,2%, đường chân tóc 22,1%, và hình dấu hỏi 24,7% Những loại đường rạch này thường được áp dụng cho các tổn thương ở vùng trán-thái dương gần nền sọ, đặc biệt trong trường hợp phù não nhiều và khó khăn trong việc cầm máu.
Bảng 3.12 Đánh giá thương tổn trong khi mổ
Tổn thương n Tỷ lệ (%) Đứt tĩnh mạch cầu vỏ não - màng cứng 54 49,6
Tổn thương vỏ não màng nhện 18 16,5
Nguồn chảy máu trong phẫu thuật từ tĩnh mạch cầu vỏ não - màng cứng 49,6%, từ ổ dập não 33,9%
Bảng 3.13 Xử lý màng cứng khi mổ MTDMC
Màng cứng n Tỷ lệ (%) Để hở hoàn toàn 37 33,9 Đóng kín màng cứng 9 8,3
Vá màng chùng màng cứng 63 57,8
- Tỷ lệ vá màng cứng là 57,8%
Vật liệu vá màng cứng là cân cơ thái dương
Bảng 3.14 Xử lý nắp sọ khi mổ MTDMC
Nắp sọ n Tỷ lệ (%) Đặt lại sau mổ 9 8,3 Đặt dưới da bụng HCT 100 91,7
Tỷ lệ đặt lại nắp sọ sau mổ chỉ có 8,3%, còn 91,7% là đặt dưới da bụng HCT để đặt lại sau này.
Kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính
3.4.1 Tỷ lệ tử vong sau mổ
Bảng 3.15 Tỷ lệ MTDMC cấp tính tử vong sau phẫu thuật
Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật trong 109 BN nghiên cứu là 20,2 %
3.4.2 Kết quả phẫu thuật MTDMC cấp tính khi ra viện (kết quả gần)
Bảng 3.16 Đánh giá tình trạng tri giác BN khi ra viện (theo thang điểm GCS) Điểm GCS n Tỷ lệ (%)
Trong 87 BN còn sống khi ra viện, tỷ lệ BN có điểm GCS 13 là 71,3 %
Có 27,6 % số BN có điểm GCS 9 – 12 điểm, GCS ≤ 8 điểm có 1,1% bệnh nhân
Bảng 3.17 Kết quả bệnh nhân khi ra viện theo GOS1(Glassgow Outcome Scale)
Kết quả n Tỷ lệ (%) Độ I : Phục hồi tốt 62 56,9 Độ II: Phục hồi khá 15 13,8 ĐộIII:Phục hồi chậm 9 8,3 Độ IV: Sống thực vật 1 0,9 Độ V: Tử vong 22 20,2
Bệnh nhân phục hồi tốt chiếm 56,9%, phục hồi khá chiếm 13,8%, phục hồi chậm chiếm 8,3%, có 1 bệnh nhân sống thực vật chiếm 0,9%, bệnh nhân tử vong chiếm 20,2%
3.4.3 Đánh giá kết quả xa
Khám lại Trả lời bằng thƣ
Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ BN khám lại
Trong 87 BN ra viện sau điều trị phẫu thuật tại BV Tỉnh Phú Thọ có 53
BN đƣợc khám lại chiếm 60,9 %, trả lời bằng thƣ 34 bệnh nhân chiếm 39,1%
Bảng 3.18 Kết quả kiểm tra theo GOS
Tình trạng BN khám lại sau điều trị
Theo bảng GOS, tỷ lệ (%) được phân loại như sau: Độ I cho thấy bệnh nhân hồi phục hoàn toàn mà không để lại di chứng, Độ II có di chứng thần kinh nhẹ, Độ III có di chứng thần kinh nặng, Độ IV là tình trạng sống thực vật, và Độ V là tử vong.
Trong số 87 BN đƣợc khám lại sau 6 tháng, số BN GOS ở độ IV chiếm 1,1% Số còn lại GOS ở độ III chiếm 10,3% Bệnh nhân độ II chiếm 17,2%, độ I chiếm 71,3%
Bảng 3.19 Di chứng vận động
Di chứng vận động n Tỷ lệ
Trong 87 bệnh nhân khám lại có 4 bệnh nhân liệt nặng chiếm 4,6%, liệt vừa là 3 chiếm 3,4%, liệt nhẹ là 7 chiếm 8,1%, không liệt là 73 chiếm 83,9%
Bảng 3.20 Di chứng tâm thần kinh
Di chứng tâm thần kinh n Tỷ lệ (%)
Trong số 87 bệnh nhân khám lại có 1 bệnh nhân bị loạn thần kinh chiếm 1,1%, động kinh 2 chiếm 2,3% , sa sút trí tuệ là 16 chiếm 18,4%, bệnh nhân bình thường là 68 chiếm 78,2%.
Các yếu tố liên quan đến kết quả phẫu thuật
Bảng 3.21 Liên quan nhóm tuổi với kết quả phẫu thuật(Theo GOS1)
Tuổi Độ V Độ IV Độ III Độ II Độ I p
Tỷ lệ giữa các nhóm tuổi và kết quả phẫu thuật không có sự khác biệt đáng kể (p>0,05) Nhóm tuổi 17-30 có tỷ lệ tử vong cao nhất với 31,8% (7/22), tiếp theo là nhóm 51-60 tuổi với 27,3% (6/22), trong khi nhóm bệnh nhân dưới 16 tuổi không ghi nhận trường hợp tử vong.
Bảng 3.22 Liên quan tri giác vào viện với kết quả phẫu thuật
Tri giác Độ V Độ IV Độ III Độ II Độ I P
Trong nghiên cứu, nhóm bệnh nhân có điểm GCS từ 3-8 ghi nhận 15/22 ca tử vong, chiếm 68,2%, trong khi nhóm 9-12 điểm có 7/22 ca tử vong, chiếm 31,8% Đặc biệt, nhóm 13-15 điểm không có ca tử vong nào Kết quả cho thấy có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm điểm GCS1 và kết quả phẫu thuật với p 0,05
Bảng 3.26 Liên quan đồng tử với kết quả phẫu thuật Đồng tử Độ V Độ IV Độ III Độ II Độ I P
Trong một nghiên cứu với 109 bệnh nhân, 62 bệnh nhân có đồng tử bình thường, chiếm 59,6% Số bệnh nhân có giãn một bên là 42, chiếm 38,5%, trong khi 5 bệnh nhân có giãn hai bên, chiếm 4,6% Kết quả khảo sát cho thấy nhóm bệnh nhân có đồng tử bình thường có sự khác biệt có ý nghĩa với p < 0,05.
Bảng 3.27 Liên quan bể đáy với kết quả phẫu thuật
Bể đáy Độ V Độ IV Độ III Độ II Độ I P
Trong 109 bệnh nhân bao gồm 82 có bể đáy bình thường chiếm 75,2%
Bể đáy mờ một phần chiếm 22,9%, trong khi bể đáy mờ hai bên chỉ chiếm 1,8% Sự khác biệt giữa nhóm bể đáy bình thường và các nhóm còn lại là có ý nghĩa với p