Bài giảng nhi khoa các viêm khớp trẻ em

KHÁM LÂM SÀNG Dấu sinh tồn: mạch, nhiệt , HA, nhịp thở  Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc  Tìm ngõ vào, nêu nghi ngờ viêm khớp mủ  Dấu hiệu viêm khớp: sưng, nóng, đỏ, đau  Tìm đấu hiệ

CÁC BỆNH VIÊM KHỚP TRẺ

EM

MỤC TIÊU HỌC TẬP

1 Tiếp cận được 1 bệnh nhi viêm khớp

2.Nêu được những đặc điểm khi khám lâm sàng

3.Chỉ định được các xét nghiệm trong viêm khớp ở trẻ em

4.Trình bày được các bệnh viêm khớp thường gặp ở trẻ em

ĐẠI CƯƠNG

Viêm khớp là sưng hay có dịch khớp hay

có >= 2 triệu chứng sau: đau khớp hay đau khi vận động, giới hạn vận động khớp, biểu hiện tăng nóng tại khớp.

( Hiệp hội Thấp khớp Hoa kỳ ACR 1982)

Đại cương

Thời điểm đau trong ngày? Giảm đau khi nghỉ ngơi hoặc dùng thuốc hay tăng khi vận động hay không?

Khởi phát, thời gian đau kéo dài bao lâu?

• Thuốc đã điều trị và đáp ứng bệnh

KHÁM LÂM SÀNG

 Dấu sinh tồn: mạch, nhiệt , HA, nhịp thở

 Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc

 Tìm ngõ vào, nêu nghi ngờ viêm khớp mủ

 Dấu hiệu viêm khớp: sưng, nóng, đỏ, đau

 Tìm đấu hiệu đau khi di chuyển khớp, giới hạn khớp (so sánh với bên lành)

 Dấu toàn thân: tim, gan, lách, hạch, hồng ban…

CẬN LÂM SÀNG

 Huyết đồ, VS, CRP

 Tùy kết quả lâm sàng, huyết đồ, VS:

 xét nghiệm miễn dịch học (ANA, RF, điện di đạm…)

 huyết thanh chẩn đoán (ASO…)

 Siêu âm tim: nếu nghi ngờ thấp khớp cấp, bệnh Kawasaki

 X quang khớp: khi nghi ngờ nhiễm trùng, chấn thương, khối

u hay khám thấy biến dạng khớp

 Tổn thương khớp sâu: siêu âm, MRI

 Chọc dò dịch khớp, gởi:

 tế bào học: viêm khi > 1000 BC/mm3

 vi trùng học (khi nghi ngờ viêm khớp do nhiễm trùng hoặc xuất huyết khớp)

Chlamydia Trachomatis +Mycoplasma pneumoniae)

+ Các khớp thường gặp: Khớp gối, khớp cổ chân và bàn

chân cột sống, khớp cùng chậu, viêm các điểm bán gân, viêm dây chằng.

*Điều trị: kháng sinh (nhiễm trùng gốc)

Và chống viêm (điều trị triệu chứng) thường dùng nhóm Nsaid ( kháng sinh không corticoid)

Một số bệnh thường gặp

2 Thấp khớp cấp

Do nhiễm liên cầu trùng tan huyết nhóm A.

Bệnh toàn thể: tổn thương khớp, tim, mô

Thấp khớp cấp

viêm đa khớp cấp, di chuyển, khớp lớn

 viêm 1 khớp, giống viêm khớp mủ, tổn thương

1 khớp chi dưới

 sốt đơn thuần, kéo dài 38° sau viêm họng cấp không điều trị, không triệu chứng khớp

 Tổn thương tim: âm thổi van 2 lá, ECG: rối

loạn nhịp (viêm màng ngoài tim, nội tâm mạc, viêm cơ tim)

 Tổn thương thần kinh: múa vờn (chorée) , nốt cục dưới da: hiếm

- Sốt (≥ 38,5 ° C) Khoảng PR kéo dài (trên ECG)

Bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A

• Chẩn đoán xác định: 2 chính hoặc 1 chính +2 phụ Và bằng chứng nhiễm liên cầu nhóm A

Một số bệnh thường gặp

4 Ban xuất huyết dạng thấp ( sholenin

henoch), còn gọi là Viêm mạch do IgA

 Là tình trạng viêm các mạch máu nhỏ thường không kèm giảm tiểu cầu

 Biểu hiện lâm sàng:

 Ban xuất huyết điển hình

CẬN LÂM SÀNG

- Huyết đồ: thiếu máu đẳng sắc đẳng bào do xuất huyết tiêu hóa, bạch cầu có

thể giảm nhẹ Tiểu cầu và tốc độ lắng máu bình thường hoặc tăng nhẹ.

- Chức năng thận: giảm ở những trường hợp suy thận cấp hoặc viêm cầu

thận tiến triển nhanh.

- TPTNT: HC niệu (+), đạm niệu có thể (-) hoặc ở ngưỡng thận hư.

- Đạm niệu 24 giờ: nếu có đạm niệu trên tổng phân tích nước tiểu, hoặc tỉ số

protein/creatinin niệu.

- IgA có thể tăng (30%) nhưng không giúp ích chẩn đoán.

Chẩn đoán xác định:

Theo tiêu chuẩn của EULAR/ PRES/ PRINTO (Ankara 2008):

Tiêu chuẩn bắt buộc: Ban xuất huyết hoặc chấm xuất huyết ở chi dưới, mông hoặc/và chi trên không kèm theo giảm tiểu cầu và rối loạn đông máu

Kèm 1 trong 4 tiêu chuẩn sau:

+ Đau bụng (lan tỏa và khởi phát cấp tính)

+ Viêm khớp hoặc đau khớp (khởi phát cấp tính)

+ Tổn thương thận (đái máu và/ hoặc protein niệu)

+ Giải phẫu bệnh: sinh thiết da biểu hiện viêm mao mạch hủy bạch cầu trung tính hoặc sinh thiết thận biểu hiện viêm cầu thận tăng sinh có sự lắng đọng chủ yếu IgA

Chẩn đoán phân biệt:

- Có ban xuất huyết: Bệnh lý đông máu, Xuất huyết giảm tiểu cầu, Rối

loạn chức năng tiểu cầu, Viêm mạch máu khác

- Ban xuất huyết xảy ra chậm: Bụng ngoại khoa, Viêm khớp ở trẻ em,

Viêm cầu thận

ĐIỀU TRỊ

Không có điều trị đặc hiệu, chủ yếu là điều trị là chống viêm và điều trị triệu chứng

Tổn thương da đơn thuần: Vitamin C uống Tổn thương ngoài da nặng hoặc

kéo dài: Có thể dùng Colchicine, antihistamines, kháng viêm non – steroid

Tổn thương khớp hoặc mô mềm: giảm đau bằng Acetaminophen, ibuprofen Tổn thương tiêu hóa, viêm tinh hoàn: prednisone 2 mg/kg/ngày trong 1 tuần

Trong các trường hợp xuất huyết tiêu hóa có thể dùng phối hợp thêm thuốc ức chế tiết dịch vị (omeprazol, ranitidine…) và thuốc bọc niêm mạc dạ dày Đau bụng nhiều có thể dùng thêm thuốc giảm đau, an thần

4.Viêm khớp do vi trùng: thường xảy ra ở một khớp đơn

độc (90% trường hợp), hay gặp nhất là khớp gối.

+ Triệu chứng tại khớp: sưng nóng đỏ đau, có thể tràn dịch khớp, co

cơ, hạn chế vận động.

+ Hội chứng nhiễm trùng: sốt, kèm rét run, môi khô, lưỡi bẩn, hơi thở hôi

Cận lâm sàng

- BC tăng cao, VSS, CRP, Procalcitonin thường tăng.

- Dịch khớp: đếm tế bào, soi tươi, nhuộm Gram, cấy dịch khớp tìm VK.

- Cấy máu

- Chụp X-quang quy ước, siêu âm khớp, CT, MRI, chụp xạ hình xương tùy trường hợp.

• Điều trị:

• Liệu pháp kháng sinh: chọn lựa kháng sinh ban

đầu dựa vào tác nhân gây bệnh, theo tuổi, kết quả nhuộm Gram dịch khớp và các tình trạng đi kèm Thông thường là các KS Oxacillin, Cephalosporin thế hệ 2, 3 Clindamycin, Vancomycin

• Thời gian sử dụng kháng sinh tuỳ thuộc vào tác nhân gây bệnh và diễn biến lâm sàng.

• Phẫu thuật: chọc hút dịch khớp mỗi ngày hoặc

dẫn lưu khớp nếu dịch mủ tích tụ nhiều

5.Viêm màng hoạt dịch cấp ( viêm khớp háng):

Nguyên nhân chính xác còn chưa rõ Có thể liên quan đến nhiễm virus đường hô hấp dưới hoặc chấn thương xảy ra ngay trước khi có triệu chứng viêm màng hoạt dịch X uất hiện 5-

10 tuổi,

 Liệt chức năng nhanh chóng, không sốt, không tăng BC

 Siêu âm khớp: tràn dịch trong khớp lượng ít

 Bệnh tự khỏi trong vòng 3 -5 ngày, hoặc sau khi dùng thuốc chống viêm, sau nghỉ ngơi

6.Viêm khớp tự phát thiếu niên:

 Định nghĩa: Tổn thương viêm khớp xuất hiện <16 tuổi và kéo dài > 6 tuần

 Rất hiếm (50 ca /100 000 trẻ <16 tuổi)

 Bệnh có 3 dạng lâm sàng thường gặp trên lâm sàng

1.Thể viêm đa khớp(> 4 khớp): nữ > nam

2 Thể viêm ít khớp (< 4 khớp)

3 Thể hệ thống

- Đây là biểu hiện tổn thương nội tạng của bệnh VKDTTN (bệnh Still - Chauffard), với sốt cao đặc trưng của bệnh, kèm biểu hiện ngoài khớp (da,

mạch máu, tim, phổi, gan, lách, hạch ) Trong thể này các tổn thương ngoài khớp thường nặng và kéo dài có thể gây tử vong cho trẻ

- Cần phân biệt với các bệnh: nhiễm trùng huyết, viêm da cơ, viêm đa cơ, bạch huyết cấp,

Kawasaki, Lupus ban đỏ.

• - Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Viêm khớp dạng thấp thiếu niên của Hiệp hội Thấp khớp Hoa Kỳ(ACR: American College of Rheumatology) 1982, được

bổ sung theo Cassidy.JT 1987

•+ Tuổi khởi phát < 16 tuổi

•+ Viêm  một khớp (sưng hay tràn dịch khớp; hoặc có 2 dấu hiệu sau: giới hạn biên độ cử động, nhạy cảm hay đau khi cử động và nóng)

• Thời gian viêm khớp  6 tuần, theo ACR; hoặc  3 tháng theo EULAR + Chẩn đoán xác định sau khi loại trừ các bệnh khớp khác ở trẻ em

Chẩn đoán loại trừ: cần loại trừ các nhóm bệnh lý sau

- Neoplasm (neuroblastome, bướu xương nguyên phát).

- Không viêm (đau chi lành tính, bệnh xương khớp di truyền, còi xương, viêm mạch máu,

- Bệnh mô liên kết (Lupus đỏ, Kawasaki, viêm đa cơ …).

- Viêm khớp thứ phát sau viêm ruột, bệnh vẩy nến …

- Khác: giảm gamma globulin máu, sarcoidosis…

• Thuốc điều trị triệu chứng:

• Bao gồm các thuốc kháng viêm tác dụng nhanh

• KHÁNG VIÊM KHÔNG CORTICOID (NSAIDs)

• - Chỉ định: VKDTTN có phản ứng viêm tăng nhẹ hoặc vừa, tổn thương khớp khu trú, chưa có tăng globulin miễn dịch, chưa có tổn thương xương

• + Naproxen: 15-20 mg/kg/ngày, chia 2 lần

• + Ibuprofen: 10mg/kg, ngày dùng 3 – 4 lần

• + Celecoxib: 2 – 4 mg/kg, uống 2 lần/ ngày

• + Diclophenac: 1mg/kg, ngày dùng 2 lần

• Thuốc điều trị cơ bản:

• THUỐC THAY ĐỔI DIỄN TIẾN BỆNH (DISEASE MODIFYING ANTIRHEUMATIC DRUGS,

7 Lupus ban đỏ hệ thống (SLE)

Là bệnh tự miễn gây tổn thương đa cơ quan, đặc trưng

là phản ứng viêm lan rộng ở mạch máu và mô liên kết, gây ra bởi sự hiện diện của kháng thể kháng nhân (Antinuclear antibodies: ANA) đặc biệt là kháng thể kháng deoxyribonucleic acid (anti DNA)

Tổn thương thận chiếm khỏang 2/3 trường hợp bệnh nhân mắc bệnh Lupus

Lupus ban đỏ hệ thống

6.Viêm các màng (tim, phổi)

7.Tổn thương thận (tiểu đạm, tiểu máu)

8.Tổn thương thần kinh (co giật, rối loạn tâm thần kinh)

LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG

9.Bất thường huyết học:

Thiếu máu tán huyết, Giảm bạch cầu < 4000/mm3, BC

lympho < 1500/m³ Giảm tiểu cầu <100.000/mm3

10.Rối loại miễn dịch:

 Tế bào LE, KT kháng cardiolipin, KT kháng DNA tự nhiên dương tính.

 Hoặc huyết thanh chẩn đoán giang mai dương tính giả ít nhất 6 tháng

11.Kháng thể kháng nhân dương tính

Chẩn đoán Lupus:

 ≥ 4/11 tiêu chuẩn

 có thể ≥ 3/11 tiêu chuẩn