Bài giảng nhi khoa cái ôm đầu tiên và chăm sóc kangaroo cho trẻ non tháng nhẹ cân

Nội dung trình bàySinh non, nhẹ cân và tử vong sơ sinh Các biến chứng thường gặp ở trẻ sinh non Bằng chứng về lợi ích của Cái ôm đầu tiên và chăm sóc trẻ bằng phương pháp kangaroo Thực

Cái ôm đầu tiên và chăm sóc Kangaroo

cho trẻ non tháng nhẹ cân

Nội dung trình bày

Sinh non, nhẹ cân và tử vong sơ sinh

Các biến chứng thường gặp ở trẻ sinh non Bằng chứng về lợi ích của Cái ôm đầu tiên

và chăm sóc trẻ bằng phương pháp

kangaroo

Thực hành phương pháp Kangaroo

Định nghĩa

Sinh non: trước 37 tuần tuổi thai hoặc trước 259 ngày từ ngày kinh chót

Sinh non muộn: 34-<37

tuần Sinh non vừa: 32-<34

tuần Sinh rất non: 28-<32

tuần Sinh cực non: <28

Sinh non là nguyên nhân hàng đầu

của tử vong trẻ < 5 tuổi

5.2 triệu trẻ em chết trước

5 tuổi, trong năm 2018

• 47% (2·4 triệu) chết

sơ sinh.

• 18% tử vong do sinh non

Trẻ sinh non là nguyên nhân

gián tiếp của ít nhất 50%

và trực tiếp của 35% tử

vong sơ sinh

Source:

1) Blencowe et al 2013: Born too soon: the

globaidemiology of 15 million preterm births

Trên 20 triệu trẻ nhẹ cân sinh ra hàng năm 96% ở các nước đang phát triển

http://www.who.int/elena/titles/kangaroo_care_infants/en/

2) United Nation Children's Fund; World Health

Organization; World Bank Group; United Nations

Levels and Trends in Child Mortality Report 2019

Estimates Developed by the UN Inter-Agency Group

for Child Mortality Estimation 2019;

Tử vong sơ sinh tại Việt Nam

2000 2005

Tử vong trẻ < 5 tuổi

2013 2014

Tử vong nhũ nhi

5

201 9

2015 2016

Tử vong sơ sinh

Sơ sinh non tháng

Gánh nặng sinh non

15 triệu trẻ sinh non hàng năm

~85% sinh non giữa 32-37 tuần

và hầu hết các trẻ này có thể

được

cứu sống với các chăm sóc

thiết yếu sơ sinh

>75% tử vong trẻ sinh non có

thể được cứu sống mà không

cần các đơn vị hồi sức tích cực

(NICU)

>90 % sinh non và nhẹ cân ở

các nước đang phát triển

90% nguồn lực nghiên cứu về

trẻ nguy cơ cao lại tập trung ở

Phòng ngừa sinh non

Sinh non tự nhiên

Tuổi mang thai và

khoảng cách

mang thai

Vị thành niên, lớn tuổi, sinh dày Chăm sóc tiền sinh, kế hoạch

hóa gia đình, sức khỏe vị thành niên

Đa thai Đa thai và kỹ thuật hỗ trợ thụ thai Chính sách và kỹ thuật phù hợp Nhiễm trùng Nhiễm trùng tiểu, sốt rét, HIV, giang

mai, nhiễm trùng sinh dục Tình dục an toàn, phát hiện và điều trị sớm trước mang

thai Bệnh lý nội khoa

mạn tính Tiểu đường, cao huyết áp, thiếu máu, hen, bệnh tuyến giáp Kiểm soát trước và trong mang thai

Dinh dưỡng SDD, béo phì, thiếu vi chất

Lối sống Hút thuốc, uống rượu, nghiện thuốc, công

việc nặng nề Can thiệp hành vi và cộng đồng,hỗ trợ sức khỏe trẻ trong tuổi

sinh đẻ, phát hiện và điều trị biến

Bệnh lý võng mạc Vấn đề về nuôi ăn

và chậm tăng cân

Những vấn đề cấp tính thường gặp

Hạ thân nhiệt

Kiểm soát nhiệt độ ở trẻ sinh

với tuổi thai

Tăng chỉ số diện tích da so với chỉ số khối cơ

thể SA: BM

11

Gill West (2014), lecture for Da 1 N 2 ang neonatal unit

Hạn chế mỡ nâu+ dự trữ glucose

Glucose và oxy thấp – giảm khả năng sinh nhiệt Khi được sử dụng, dự trữ mỡ nâu nhanh cạn

kiệt- hạ đường máu và toan chuyển hóa

Kiểm soát nhiệt độ ở trẻ sinh

non

Hạ thân nhiệt

30% - 90% trong số những trẻ bệnh nhập vào NICU ở nước đang phát triển

(Kumar V et al Neonatal hypothermia in low resource settings:

a review Journal of Perinatology 2009;29(6):401-12)

89% trẻ đẻ non tại bệnh viện giảng dạy ở Nigeria

(Ogunlesi TA et al Prevalence and risk factors for

hypothermia on admission in Nigerian babies <72 h of age

Journal of Perinatal Medicine 2009;37(2):180-4.)

80% trẻ cân nặng thấp 1000-2000 grams

(2010-2011)

13

Biến chứng

Tăng nguy cơ xuất huyết não

Tăng nguy có tử vong sơ sinh lên gấp 3 lần

Mullany LC Neonatal Hypothermia in Low-Resource Settings Seminars

in Perinatology 2010;34(6):426-33.14

Chúng ta có thể làm gì?

25 độ

Lau khô ngay lập tức

Tránh gió lùa

Lồng ấp

Đắt

Thiếu bộ phận thay thế Không được huấn luyện

sử dụng, vệ sinh lồng ấp

Chăm sóc Kangaroo

Kangaroo Mother care Implementation gu 1 i 8 de (2012)

Lồng ấp

Da kề da

Kangaroo Mother care Implementation gu 1 i 9 de (2012)

Xảy ra khi phổi không phát triển đầy đủ và thiếu hụt surfactant

Yếu tố nguy cơ

Ngạt

Hạ thân nhiệt

Đa thai

Steroids trước sinh

Ối vỡ kéo dài

*Viêm màng ối, quá trình viêm có thể làm gây ra

sự trưởng thành phổi

21

Biểu hiện lâm sàng

Dấu hiệu hô hấp:

Hỗ trợ CPAP sớm và ổn

định thân nhiệt

 Ổn định nhiệt độ : chăm sóc Kangaroo

 Thở CPAP ngay tại phòng sinh làm

giảm nguy có thở máy và surfactant

(Morley et al N Engl J Med 2008)

CPAP với PEEP 5-6 cm H2O với mặt

nạ hoặc ngạnh mũi qua dụng cụ hồi sức chữ T(e.g Neopuff)

Google Images

Ngạ t

Nguyên nhân gây tử vong trẻ sơ sinh

Trẻ đẻ non:

Rất dễ tổn thương khi thiếu oxy

Phổi non yếu và trung tâm hô hấp chưa hoàn chỉnh

Dễ bị tổn thương bởi nhiễm trùng

Não non yếu nên dễ bị xuất huyết

Thể tích tuần hoàn nhỏ, tăng nguy cơ mất máu

24

Tần suất

 Tỷ lệ hiện mắc bệnh não thiếu oxy thiếu máu cục bộ: 1-3:1,000 trẻ đủ tháng và 4-5: 1,000 ở trẻ đẻ non

 Đa số biểu hiện triệu chứng trong vòng 24-48 giờ

 Co giật chiếm 70% trường hợp trung bình và nặng

25

Hậu quả của bệnh não thiếu oxy thiếu máu

cục bộ ở trẻ đủ tháng và non tháng

Nhóm nghiên cứu

Hậu quả Bình thường bất thường tử vong

Đủ tháng Non tháng

Compiled from reports of 1000 term infants and 550 preterm infants

Volpe, JJ Neurology of the Newborn 4th Edition 2001.

 Vàng da là sự biến đổi màu sắc da

do sự tích tụ bilirubin dưới da và củng mạc

 Khá phổ biến– thường nhẹ, thoáng qua

Hạ đường máu

Hạ đường máu sơ sinh được định nghĩa khi nồng

độ đường máu:

-Dưới 30mg/dl (1,65mmol/l) trong 24 giờ đầu của đời sống

- Sau đó: dưới 45mg/dl (2,5mmol/l)

- Vấn đề này khá thường gặp trẻ sơ sinh

2 8

Hạ đường máu

Hậu quả lâu dài sẽ gây tổn thương thần kinh

Sàng lọc đường máu

Cân nặng lúc sinh dưới 2.5 kg

Tam giác năng lượng

31

Tổn thương não

Xuất huyết trong não thất

Nhuyễn hóa chất trắng quanh não thất

32

Xuất huyết trong não thất

Thời điểm xuất huyết

sinh)

50 % trong vòng 24 giờ đầu

90 % trong vòng 72 giờ đầu

- 15% nặng

- 25% cả 2 bên

- 30% tiến triển

34

Bảo vệ hệ thần kinh

Magnesium sulfate trước sinh

Tác động lâu dài

Ảnh hưởng

đến thể chất Tổn thương thị giác: mù, rối loạn thị giác ~25% Sơ sinh cực nonẢnh hưởng đến trẻ sinh

non vừa nếu theo dõi liệu pháp oxy không tốt

Tổn thương thính lực 5-10% trẻ cực non

Tăng huyết áp, hen, chức năng phổi giảm, suy dinh dưỡng, tăng cân ở tuổi dậy thì Chưa rõ tần suấtPhát triển và

hành vi Rối loạn nhẹ chức năng cao cấp ví dụ như học khó, đọc khó,

Giảm toàn diện: nhận thức, chậm vận động, bại não Tùy theo tuổi thai Tâm thần/hành vi Tăng động

Lo lắng và trầm cảm Tác động lên

gia đình, kinh

tế, xã hội

Tâm lý, cảm xúc và kinh tế Chi phí điều trị bệnh cấp và mạn tính Nguy cơ sinh non

Tùy thuộc vào các biến chứng, tình trạng kinh tế

xã hội

Cách mạng khoa học kỹ thuật

1909:Lồng ấp

1960-1980s:NICU

Chăm sóc trẻ non tháng ở các nước

ở sơ và trong buồng tử cung

Gánh nặng và nguồn lực

Chăm sóc thiết yếu bà mẹ và trẻ sơ

sinh

Chăm sóc cho bà mẹ

trước & trong lúc sinh

Cái ôm đầu tiên cho tất cả trẻ sơ sinh

Chăm sóc kangaroo

Điều trị nhiễm trùng

Cái ôm đầu tiên

Khuyến cáo của WHO: Da kề da liên tục trong vòng 90 phút sau sinh và hoàn tất cử bú đầu tiên (trên 15

phút).

Da kề da ngay sau khi lau khô đối với trẻ sinh thường,

sau khi kẹp cắt rốn muộn đối với trẻ sinh mổ

Lợi ích của da kề da

Nghiên cứu tổng hợp 38 nghiên cứu trên 3472 cặp mẹ con trẻ khỏe, đủ tháng và non tháng muộn Nghiên cứu tại 21 quốc gia, trong đó có 8 nghiên cứu da kề da sau mổ đẻ:

Cho trẻ bú mẹ lâu hơn 64 ngày (95% CI 38-90 ngày- 6

Nghiên cứu từ Nam Phi

trong 6 giờ đầu đời

Nghiên cứu tại Từ Dũ (Chi

Luong, Long Nguyen et al

Average SCRIP score

Lợi ích của da kề da ngay sau sinh

đối với trẻ non tháng

Phương pháp kangaroo

1981: WHO chuyển tải thông điệp đến các nước, nhiều chuyên gia từ các nước nghèo lẫn giàu đến tham quan và nhân rộng KMC

1980-1990 : nghiên cứu cho bằng chứng đầu tiên của KMC ở Colombia

và châu Âu (tác động lên tử vong, điều hòa thân nhiệt)

1993: hướng dẫn và kỹ thuật KMC ở bệnh viện và theo dõi lâu dài

1994: Sáng lập Kangaroo Foundation ở Bogotá- Điều hành bởi BS

Charpak and Figueroa nhà dịch tể học Juan Gabriel Ruiz

Guide based on evidence for the optimal use of the Kangaroo Mother Care Method in the preterm and/or low birth weight infant”

trong bệnh viện: KMC cho trẻ sinh non và nhẹ cân- WHO khu vực Tây TBD

Trẻ sơ sinh nào nên được thực hiện

phương pháp kangaroo

WHO khuyến cáo thực hiện phương pháp

kangaroo cho tất cả trẻ non tháng và nhẹ cân <

nhân tử vong thường gặp do sinh non và tăng cường sự

phát triển thể chất và tâm thần vận động toàn diện cho trẻ.

EENC Module 4 Introducing and sustaining EENC in hospitals: Kangaroo Mother Care for

preterm and low birthweight infants

file:

http://iris.wpro.who.int/bitstream/handle/10665.1/14166/9789290618584-eng.pdf

Tư thế trẻ Kangaroo

Trẻ chỉ được mặc tã, mũ, tiếp xúc da kề da trực tiếp, ngực trẻ tiếp xúc ngực mẹ, ít nhất 20 giờ/ngày, mỗi lần ngừng ấp kangaroo tối đa 30 phút

Tư thế hỗ trợ trẻ không tắc nghẽn đường thở

Trẻ có thể cho ăn bất cứ lúc nào với tư thế

kangaroo Mọi thành viên gia đình đều có thể ấp

kangaroo

Người ấp phải ngủ ở tư thế nữa ngồi (>30°)

Tư thế kangaroo đến khi trẻ không thích

Cách cho ăn sữa

Theo dõi chặt chẽ và phát hiện bệnh lý

Lợi ích của phương pháp kangaroo

cho trẻ non tháng nhẹ cân

Tổng hợp 124 nghiên cứu (63 RCTs)

Nhóm được thực hiện KMC so sánh với không KMC: 36% giảm tỉ lệ tử vong (95% CI: 11-54%) 47% giảm nhiễm trùng huyết (95% CI: 17-66%) 78% giảm hạ thân nhiệt (95% CI: 59-88%)

88% giảm hạ đường máu (95% CI: 68-95%)

58% giảm tái nhập viện (95% CI: 24-77%)

50% tăng tỉ lệ bú sữa mẹ (95% CI:

26-78%)

Boundy EO et al Kangaroo Mother Care and Neonatal Outcomes:

A Meta-analysis Pediatrics 2016;137: e2 0152238

Giảm đau khi thực hiện các thủ thuật

Trẻ ngủ lâu hơn

và yên tĩnh hơn

Tăng khả năng trẻ được bú sữa

mẹ hoàn toàn lúc xuất viện,

40, 42 tuần hiệu chỉnh

Giảm thời gian và tần suất trẻ khóc

Skin-to-skin care for procedural

pain in neonates (Cochrane

Database Syst Rev 2014)

Trẻ trưởng thành

1)Ludington SM Energy

conservation during

skin-to-skin contact between

preterm infants and

physiologic measures and

behavior during paternal skin

contact with Colombian preterm

infants

1)Boundy et al Kangaroo Mother Care and Neonatal

Outcomes: A Meta-analysis

2)Hake-Brooks Randomized controlled trial of kangaroo

care and breastfeeding in mother-preterm infant dyads 0–

18 months.

3)Moore E Randomized controlled trial of very early

motherinfant skin-to-skin contact and breastfeeding

status

4)Mekonnen, A G., S S Yehualashet and A D Bayleyegn

(2019) "The effects of kangaroo mother care on the time

to breastfeeding initiation among preterm and LBW

infants: a meta-analysis of published studies." Int

Breastfeed J 14: 12.

Bastani, F., N (2017) "The Effects of Kangaroo Care on the Sleep and Wake States of Preterm Infants." J Nurs Res

25(3): 231-239.

KMC trong quá trình khám ROP

Moral-Pumarega, M.T., et al., Holding a baby in the Kangaroo

mother care position is feasible for retinopathy of

prematurity screening Acta Paediatr, 2019 108(10): p 1918

Phương pháp kangaroo tác động

lên sự phát triển não bộ

KMC giúp cải thiện tưới máu não ở trẻ non tháng

(Doppler mạch máu não giữa _ Korraa, El Nagger et al 2014)

KMC kích hoạt vùng trước võ não (pregenual anterior

cingulated cortex), giảm đau, lo lắng, stress và tăng cảm

giác khỏe mạnh (Lindgren, 2011)

Tăng cường sự đồng bộ, thời gian dẫn truyền và kết nối

của các đường dẫn truyền vận động trong nhóm KMC ≤

33 tuần

tuổi thai vào thời điểm vị thành niên qua nghiên cứu sử

dụng phương pháp kích thích từ xuyên sọ transcranial

magnetic stimulation ( Schneider et al 2012)

KMC giúp não trưởng thành tốt hơn

Tại thời điểm đủ tháng, trẻ non tháng được KMC có não trưởng thành tốt hơn trẻ không được làm KMC, và sự trưởng thành có thể tương tự não trẻ đủ tháng (Scher et al., 2009)

Da kề da-Bú sữa mẹ=Mối quan hệ

gần gũi yêu thương và phát triển

não bộ

Trẻ sơ sinh bị cách ly có nồng độ cortisol cao 2-4 lần bình thường, trẻ sinh non bị cách ly có nồng độ cortisol tăng gấp 10 lần bình thường Nồng độ cortisol cao gây độc thần

kinh Bergman, N.J., Birth

practices:

Maternal-neonate separation as a source

of toxic stress Birth Defects Res, 2019.

Phương pháp kangaroo tác động tích cực đến chỉ số IQ ở tuổi trưởng

trẻ được mời tham gia

nghiên cứu làm test về nhận

thức

Ở nhóm trẻ được làm KMC

có IQ cao hơn và tập trung

chú ý lâu hơn khi trưởng

Tác động của chăm sóc kangaroo so với chăm

sóc truyền thống sau 20 năm theo dõi

Tiếp tục theo dõi trẻ <1800g được làm nghiên cứu đối chứng ngẫu nhiên so sánh giữa 139 trẻ được KMC và

125 trẻ được chăm sóc truyền thống 1993-1996 tại

Colombia

Kết quả sau 20 năm của 433 trẻ

Tử vong tích lũy chung là 24 ca (5.5%), 95% CI: 3.4–

nhóm

chứng, odds ratio là 0.39 [95% CI: 0.16–0.94]; P = 04) sau khi điều chỉnh cho cân nặng và tuổi thai lúc sinh.

Nhóm KMC có ít trẻ vắng học ở trường hơn và có tiền

lương trung bình theo giờ cao hơn nhóm chứng p=0.01

Nhóm trẻ KMC có khối lượng não lớn hơn: chất xám, vỏ

não, nhân đuôi so với nhóm chứng trên phim cộng hưởng

Phương pháp kangaroo giúp giảm

chi phí điều trị

Nghiên cứu tại Nicaragua:

So

sánh chi phí 46 trẻ trước khi

triển khai KMC và 52 trẻ sau

khi triển khai KMC

Ước tính tiết kiệm được US$

233 000 sau 1 năm triển

khai tại 12 cơ sở y tế tại

Nicaragua

The cost-savings of implementing kangaroo mother care in Nicaragua (2011)

Nghiên cứu 63 trẻ cực non chia làm 2 nhóm KMC và không KMC tại

Ấn Độ:

• Tăng trưởng

tương đương

• Tiết kiệm US$ 452 cho

mỗi trẻ được chăm sóc

KMC

To compare growth outcomes and cost-effectiveness of

"Kangaroo ward care" with "intermediate intensive care" in stable

extremely low birth weight infants: randomized control trial J Matern Fetal Neonatal Med 2017 Jul;30(14):1659-1665

• Cho con bú sữa mẹ

•Co hồi tử cung tốt,

giảm mất máu

• Tự tin, giảm trầm

cảm

Gia đình và cộng đồng

•Tăng cường sự quan tâm

và tham gia chăm sóc nuôi dưỡng trẻ

Không có lý do gì để biện hộ cho việc không áp dụng phương pháp kangaroo Phương pháp