Bài giảng nhi khoa hôn mê, giảm tri giác ở trẻ em

◉ Nhận biết các nguyên nhân giảm tri giác ở trẻ nhũ nhi và trẻ em ◉ Mô tả sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ ◉ Mô tả cách đánh giá trẻ bị giảm tri giác ◉ Mô tả cách hồi sức cấp cứu

TRẺ BỊ GIẢM TRI GIÁC

◉ Nhận biết các nguyên nhân giảm tri giác ở trẻ nhũ nhi

và trẻ em

◉ Mô tả sinh lý bệnh của tăng áp lực nội sọ

◉ Mô tả cách đánh giá trẻ bị giảm tri giác

◉ Mô tả cách hồi sức cấp cứu trẻ bị giảm tri giác

MỤC TIÊU

q Tổn thương não do thiếu oxy,

thiếu máu cục bộ (xảy ra sau

suy hô hấp, suy tuần hoàn

§ Đo lường bán định

lượng mức độ tri giác.

§ Phương tiện trao đổi

chuyên môn giữa các nhân viên y tế

o Trước khi thóp đóng, sự tăng thể tích nội sọ vẫn có thể xảy ra

(vd: não úng thủy)

o Nếu quá trình này diễn ra nhanh và hộp sọ của trẻ không thay

đổi, tăng thể tích nội sọ do phù não, chảy máu hoặc tắc dịch não tủy tăng áp lực nội sọ  tăng áp lực nội sọ

o Cơ chế bù trừ: giảm thể tích dịch não tủy và máu tĩnh mạch nội

sọ càng về sau không còn hiệu quả  tăng áp lực nội sọ

II SINH LÝ

BỆNH

o Áp lực nội sọ tăng áp lực tưới máu não giảm và lưu lượng máu  tăng áp lực nội sọ

động mạch não giảm

phút Nếu dưới 20 ml/100 g mô não/phút, não sẽ bị thiếu máu

tùy theo tuổi.

II SINH LÝ

BỆNH

II SINH LÝ BỆNH

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

III ĐÁNH GIÁ BAN ĐẦU

VÀ HỒI SỨC

Lưu đồ xử trí trẻ bị hôn mê

ü Chọc dịch não tủy không nên được thực hiện ở trẻ hôn mê.

ü Mục đích: xác định chẩn đoán viêm màng não/viêm não, xác

định căn nguyên gây bệnh và làm kháng sinh đồ

ü Thủ thuật chọc dịch não tủy có thể thực hiện sau đó vài ngày khi

bệnh nhân ổn định, nhằm xác định hoặc loại trừ viêm não/viêm màng não nếu đã bắt đầu điều trị kháng sinh hoặc acyclovir

ü Bệnh nhân có tăng áp lực nội sọ có nguy cơ tụt kẹt hoặc tử vong

sau khi chọc dịch não tủy

• Co giật khu trú hoặc kéo dài.

• Dấu hiệu thần kinh khu trú như

thường, duỗi cứng mất não hoặc

tư thế bóc vỏ, hoặc tư thế đạp xe.

Mục tiêu chính trước mắt là ổn định bệnh nhân và điều trị “những tình trạng bệnh có thể điều trị”.

• Bữa ăn cuối

• Rối loạn chuyển hóa hoặc tiền sử gia đình có người mắc bệnh này

• Tiền sử những đợt bị bệnh có tổn thương bệnh não

• Tiền sử du lịch

IV ĐÁNH GIÁ LẦN 2

Khám các dấu hiệu thần kinh bao gồn:

• Khám mắt:

Kích thước và phản xạ đồng tử.

Vận động nhãn cầu: chảy máu hoặc phù gai thị (chấn thương, tăng huyết áp), và

Liệt mắt: nhìn ngang hoặc dọc

• Đánh giá lại tư thế và trương lực cơ: tìm dấu hiệu thần kinh khu trú

Dấu hiệu khu trú gợi ý tổn thương một phần nhiều hơn là tổn thương lan rộng.

• Trẻ em hầu hết cần chụp CT scan hoặc MRI sọ.

IV ĐÁNH GIÁ LẦN 2

Chảy máu hoặc dịch trong: tổn thương nền sọ, và

Bằng chứng của viêm tai giữa hoặc viêm xương chũm: có thể kèm viêm màng não.

• Cổ mềm hoặc cổ cứng: viêm màng não, chấn thương mạch não.

• Bụng: gan to (kết hợp với hạ đường máu, bệnh chuyển hoá di truyền)

IV ĐÁNH GIÁ LẦN 2

Ø Duy trì nhu cầu dịch thông thường, tránh hạ đường huyết và duy trì thăng

bằng điện giải, trừ khi có bằng chứng của tăng áp lực nội sọ hoặc tăng tiết hóc môn bài niệu.

Ø Duy trì đường huyết ổn định

Dùng DD glucose 5% (glucose 10% cho trẻ nhỏ), tăng nồng độ nếu cần, và

Cẩn trọng khi dùng insulin cho bệnh nhân có tăng đường huyết, vì có thể do stress

Ø Đánh giá và duy trì cân bằng điện giải:

Nếu có thể duy trì Natri máu trong giới hạn bình thường, 135 - 145 mmol/l,

Ø Điều trị co giật nếu có và dùng thuốc chống co giật duy trì nếu trẻ co

giật tái diễn.

Ø Đặt sonde dạ dày để tránh sặc do trào ngược dịch dạ dày Thực hiện

rửa dạ dày tuỳ tình huống.

Ø Điều hoà nhiệt độ cơ thể, tránh tăng thân nhiệt trên 37,5°C.

Ø Xử trí tăng áp lực nội sọ nếu có như trình bày ở trên.

Ø Chăm sóc da và phòng loét do đè ép, và băng mắt để tránh khô mắt.

V XỬ TRÍ CHUNG BỆNH

NHÂN HÔN MÊ

Nên sử dụng cấu trúc tiếp cận này trong đánh giá và xử trí trẻ giảm tri giác:

◉ Đánh giá ban đầu.

CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ

?

Câu 1 Câu nào sau đây đúng về sự giãn đồng tử:

A Đồng tử giãn 1 bên do tổn thương dây thần kinh số III do chèn ép bởi tụt kẹt thuỳ thái dương

B Đồng tử giãn hai bên đối xứng và mất phản xạ ánh sáng do tiêm thuốc Atropin hoặc chế phẩm thuốc chứa cà độc dược

C Đồng tử giãn hai bên không phản xạ ánh sáng do tổn thương thân não nặng

D Đồng tử giãn hai bên là giai đoạn cuối của hôn mê mất não

E Tất cả câu trên đều đúng

Câu 2 Cháu trai 43 ngày tuổi được đưa đến bệnh viện vì hôn mê, hỏi

bệnh được biết trẻ mắc bệnh 2 ngày nay, có khóc cơn, bú kém, hay nôn rồi bỏ bú, co giật, khám khi đến viện trẻ da xanh nhợt, thóp căng phồng, rối loạn nhịp thở, trẻ mềm nhũn, có sụp mi mắt trái Chẩn đoán nào dưới đây có thể nhất:

A Chảy máu não, màng não

B Viêm màng não mủ

C Hôn mê do động kinh nặng

D Hôn mê do rối loạn chuyển hoá: rối loạn điện giải hoặc đường máu

E Tất cả các câu trên đều sai

Câu 3 Các tình trạng nặng của hôn mê cần khẩn cấp đánh giá trừ

Câu 4 Hôn mê ở trẻ em là:

A Một bệnh khá thường gặp, nó chiếm khoảng 5% nguyên nhân vào cấp cứu

B Một rối loạn nghiêm trọng vì thường để lại nhiều di chứng

C Một rối loạn nghiêm trọng vì khi hôn mê, trẻ có thể tử vong đột ngột

do bị mất đi một số phản xạ tự bảo vệ

D Một rối loạn nghiêm trọng và việc có cứu sống được đứa trẻ bị hôn

mê không và chất lượng đời sống của trẻ về sau phụ thuộc hoàn toàn vào trang thiết bị hồi sức

E Tất cả các câu trên đều đúng

Câu 5 Về mặt thực hành, ta cần nghi ngờ là trẻ có thể đang bị hôn mê

khi nhìn thấy trẻ có triệu chứng nào sao đây, ngoại trừ:

A Hai mắt nhìn sững

B Đang có tư thế duỗi cứng mất não

C Đang có cơn giật toàn thân

D Đang sốt cao rét run

E Hai mắt nhắm, lay gọi không đáp ứng

Câu 6 Việc cần làm đầu tiên trong sơ cứu 1 trẻ đang bị hôn mê là:

A Cung cấp đủ Glucose cho não bộ

B Bảo đảm thông khí phổi

C Bảo đảm 1 tuần hoàn hữu hiệu

D Giữ thông đường thở

E Chống phù não

Câu 7 Tư thế nằm nên đặt cho một trẻ bị hôn mê là:

Câu 8 Trong khi hỏi bệnh sử của 1 trẻ bị hôn mê, thì những lĩnh vực có

tác dụng giúp ta khu trú khả năng nguyên nhân là, ngoại trừ:

A Tuổi của trẻ

B Bệnh diễn tiến từ từ hay cấp tính

C Trước đó có bị chấn thương không

D Tiền sử sinh non

E Có những bệnh nặng toàn thân hay không

Câu 9 Một trẻ đang hôn mê mà huyết áp tăng thì gợi ý cho ta các khả

năng nào sau đây, ngoại trừ:

A Bệnh não cao huyết áp

B Xuất huyết dưới màng nhện

C Nhồi máu cơ tim gây thiếu máu não

D Ngộ độc thuốc cường giao cảm

E Ngộ độc Amphetamin

Câu 10 Một trẻ 5 tuổi vào viện trong tình trạng vật vã, hai mắt nhắm

nghiền, gọi không trả lời, khi kích thích gây đau thì trẻ không ú ớ, không mở mắt, gạt tay tuy chậm nhưng đúng thì điểm số Glasgow là:

Câu 11 Một trẻ 10 tuổi, Gọi không trả lời ; khi kích gây đau mạnh trẻ

không khóc hay phản ứng bằng lời được, không mở mắt, hai tay và hai chân duỗi cứng thì điểm số Glasgow là:

Câu 12 Một trẻ 6 tuổi, nằm im, 2 mắt nhắm ; ta gọi lớn tiếng trẻ không

có phản ứng gì; khita ấn mạnh vào điểm giữa 2 cung mày của trẻ thì trẻ

mở mắt , ú ớ , 2 tay uốn vặn Nếu đánh giá theo thang điểm hôn mê Glasgow thì số điểm ở trẻ này là:

Câu 13 Khi khám một trẻ 15 ngày tuổi bị hôn mê, nếu thấy trẻ vàng da

đậm, thì ta cần cảnh giác đến khả năng nào sau đây, ngoại trừ:

A Trẻ bị hôn mê do vàng da nhân

B Trẻ đang bị hôn mê gan

C Có thể trẻ hôn mê do xuất huyết não màng não

D Có thể trẻ đang hôn mê tăng đường huyết

E Có thể trẻ đang hôn mê hạ đường huyết

Câu 14 Ở trẻ bị hôn mê, biến chứng thường gặp hàng đầu là:

A Những biến chứng hô hấp

B Những rối loạn điện giải, nhất là Hạ Natri máu

C Những rối loạn chuyển hoá: Tăng Urê máu; Hạ đường máu

D Những rối loạn dinh dưỡng nhất là loét mục

E Biến chứng phù não và tăng áp lực nội sọ

Câu 15 Các dấu hiệu tăng áp lực nội sọ, ngoại trừ:

A Thở bất thường

B Tư thế bóc vỏ

C Tư thế mất não

D Đồng tử co nhỏ một hoặc hai bên

E Đồng tử giãn một hoặc hai bên

Câu 16 Các bước hồi sức bệnh nhi giảm tri giác, bước nào sai:

A Xử trí theo ABCD

B Bolus muối đẳng trương liều 20ml/kg cho trẻ hôn mê có tăng áp lực nội sọ

C Dùng kháng sinh phổ rộng nếu nghi ngờ nhiễm trùng

D Kiểm tra đường máu ở tất cả trẻ bị hôn mê

E Hỗ trợ thở oxy cho tất cả trẻ bị hôn mê

Câu 17 Các nguyên nhân gây hôn mê ở trẻ em, ngoại trừ:

A Trạng thái động kinh kéo dài

Câu 18 Một trẻ trai 52 ngày tuổi, khởi bệnh 2 ngày, vào viện có thiếu

máu nặng, co giật, hôn mê, thóp căng phồng, sụp mi mắt phải Xét nghiệm có huyết sắc tố 60 g/L, thời gian prothrombin kéo dài Các biện pháp xử trí dưới đây là đúng ngoại trừ:

A Tiêm bắp vitamin K1

B Truyền hồng cầu khối cùng nhóm

C Nằm ngửa cổ, đầu thấp

D Thở oxy qua mask

E Cho ăn qua ống sonde dạ dày

Câu 19 Các nguyên nhân chuyển hóa gây hôn mê ở trẻ em là, ngoại

Câu 20 Các bước điều trị chống phù não đúng:

A Truyền dịch, kháng sinh, dexamethasone 0,15 mg/kg/ngày

B Hạ sốt, kháng sinh, truyền glucose 20%

C Chống co giật, kháng sinh, dexamethasone 0,2 mg/kg/ngày

D Nằm đầu thấp, hạ sốt, truyền dịch

E Hạ sốt, chống co giật, hạn chế truyền dịch, dexamethasone 0,15mg/kg/6 giờ/lần tiêm tĩnh mạch