Bài giảng nhi khoa suy hô hấp sơ sinh và phương pháp hỗ trợ hô hấp

Xử trí chung• Giữ ấm • Thông đường thở - HSSS nếu có chỉ định • Hỗ trợ hô hấp liên tục • Theo dõi nhịp tim, SpO2, các dấu hiệu suy hô hấp • Hạn chế các thủ thuật không cần thiết • Hỗ trợ

SUY HÔ HẤP SƠ SINH VÀ PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ HÔ HẤP

Nội dung bài học

1 Triệu chứng lâm sàng của suy hô hấp

2 Các nguyên nhân thường gặp của suy hô hấp

sơ sinh

3 Các phương pháp hỗ trợ hô hấp

Sự trưởng thành phổi

Surfactant

THAI NHI TRẺ SƠ

SINH

Áp lực âm nhờ những lần thở vào tự phát

Dịch di chuyển từ phế nang đến phế bào đến khoảng kẽ

Lấy đi dần dần dịch từ khoảng kẽ qua hệ thống bạch huyếtNhịp thở đầu tiên

Định nghĩa

Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi, gây ra sự thất bại trong quá trình trao đổi khí, dẫn đến thiếu Oxy và tăng CO2 máu

Hội chứng này rất hay gặp ở trẻ sơ sinh, đặc biệt

là trẻ sơ sinh non tháng

 Là nguyên nhân hàng đầu trong tử vong sơ sinh

CÁC DẤU HIỆU SUY HÔ HẤP

Dấu hiệu suy hô hấp

Nguyên nhân thường

Nguyên nhân tắc nghẽn đường thở

Nguyên nhân ngoài

tháng, thần kinh- cơ, khối u chèn ép, nguyên nhân tại thần kinh ( viêm màng não mủ, xh não, rlchbs)

Bệnh màng trong

- Xảy ra ở hầu hết trẻ sinh

non, do sự chưa trưởng

- Liệu pháp corticoid trước sinh

và Surfactant sau sinh đã

cứu sống rất nhiều trẻ

Bệnh phổi do thiếu Surfactant

Bệnh màng trong

Respiratory Distress Syndrome (RDS)

trong vòng 24-48 giờ đầu

+/- thở máy (đôi khi vài

ngày/vài tuần)

- Độ 3: lưới hạt lan tỏa,

xóa bờ tim, KPQ nổi

bật

- Độ 4: Mờ cả 2 phổi

Dự phòng SHH

1 Dự phòng sinh non

2 Liệu pháp corticoid

• Dùng Corticoid cho các sản phụ mang thai

24-34 tuần có nguy cơ sinh non trong vòng 7 ngày

• Dùng betamethasone hoặc Dexamethasone

Giảm tỷ lệ SHH, XH não và tử vong chu

sinh

Thực hành hỗ trợ hô hấp cho trẻ sinh non

Govindaswami B, Nudelman M, Narasimhan SR, Huang A, Misra S, Urquidez G, et al Eliminating Risk of Intubation in Very Preterm Infants with

Kiểm soát nhiệt độ

- NÊN ĐỘI MŨ !

Dịch phổi thai nhi bị giữ lại Cơn thở nhanh thoáng qua ở trẻ sơ sinh

Transient Tachypnoea of the Newborn (TTN)

Viêm phổi sơ sinh

1 Viêm phổi khởi phát

sinh non, OVS >18h,

chuyển dạ kéo dài, mẹ

nhiễm khuẩn ối, nước

ối hôi.

Viêm phổi sơ sinh

2 Viêm phổi khởi phát muộn:

sau 3 ngày sau sinh

-VP cộng đồng: phế cầu, tự

cầu, HI, virus

-Mắc phải trong quá trình

Kháng sinh

1 Viêm phổi cộng đồng :

Ampicillin và Gentamycin trước đó.

2 Viêm phổi mắc phải ở bệnh viện:

- Có thể cần dùng Ticarcillin/Cefepim +/- Amikacin.

-Thất bại với các kháng sinh này có thể dùng Imipenem.

Tràn khí màng phổi

Dẫn lưu khí màng phổi

Loạn sản phổi

Hẹp lỗ mũi sau • Khi ngậm miệng– Tím

– Suy hô hấp

• Thở bằng miệng

Teo thực

quản

Chẩn đoán: -Đa ối

-Bú bị sặc kèm tím

-Ứ đọng nhiều đàm giải ở mũi họng, phổi

-Đặt ống thông dạ dày không vào được

-Chụp xquang

Chẩn đoán Teo thực

quản

quang

Thoát vị hoành

• Phát triển không hoàn toàn

của cơ hoành

• 75% xảy ra ở bên trái

• Các tổ chức trong bụng di

chuyển lên trên

• Hậu quả là thiểu sản phổi

• Thường kèm các dị tật

khác

• Tử vong do thiểu sản phổi

Tim bẩm sinh phụ thuộc ống

Bệnh cảnh lâm sàng của TBS có tuần hoàn

Khám lâm sàng phát hiện tim bẩm sinh

2 Đo SpO 2

Tay phải và chi dưới.

• < 90% : bất thường.

• 90-94%  đo lại sau 12 giờ.

• Khác biệt chi dưới và chi trên

> 3-5%  gợi ý TBS.

Khám lâm sàng TBS

PGS.TS Vũ Minh Phúc Chẩn đoán và xử trí ban đầu tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh

3 Đo Huyết áp

Tay phải và chi dưới.

Trị số huyết áp sơ sinh: App Critical

peds HA chân < HA tay:  gợi ý.

Khám lâm sàng TBS

PGS.TS Vũ Minh Phúc Chẩn đoán và xử trí ban đầu tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh

4 Lấy nhịp thở

5 Khám các cơ quan như bình thường

6 Lưu ý các dị tật ngoài tim đi kèm.

Khám lâm sàng các cơ quan khác

PGS.TS Vũ Minh Phúc Chẩn đoán và xử trí ban đầu tim bẩm sinh nặng ở trẻ sơ sinh

Xử trí TBS có tuần hoàn phổi lệ

XỬ TRÍ SUY HÔ HẤP TRẺ SƠ SINH

Xử trí chung

• Giữ ấm

• Thông đường thở - HSSS nếu có chỉ định

• Hỗ trợ hô hấp liên tục

• Theo dõi nhịp tim, SpO2, các dấu hiệu suy hô hấp

• Hạn chế các thủ thuật không cần thiết

• Hỗ trợ: tư thế, dinh dưỡng

• Điều chỉnh các rối loạn điện giải, toan kiềm

• Làm các xét nghiệm để chẩn đoán nguyên nhân

Sự thay đổi về chế độ thông

khí trong HSTC

Lei, Y (2017-06) Mechanical Ventilation Modes In Medical Ventilator System Basics: A clinical guide Oxford, UK: Oxford University Press Retrieved 28 Oct

Hỗ trợ hô hấp tại phòng

sinh, phòng mổ

Các mode thở không xâm lấn

Thở CPAP & Đặt NKQ tại phòng sinh,

phòng mổ

Shi Y, Muniraman H, Biniwale M, Ramanathan R A Review on Non-invasive Respiratory Support for Management of Respiratory Distress in Extremely Preterm

Điều trị trẻ sơ sinh tại

NICU

Xu hướng đặt NKQ giảm dần ở trẻ sinh non

Govindaswami B, Nudelman M, Narasimhan SR, Huang A, Misra S, Urquidez G, et al Eliminating Risk of Intubation in Very Preterm Infants with

Nguồn khí trong hỗ trợ hô

vi nhung mao -> tăng nguy cơ VP, xẹp phổi

- Tăng nguy cơ nhiễm trùng

- Chất Surfactant kém hoạt động

- Giảm sự đàn hồi phổi

-> giảm sự trao đổi khí

- Tăng công thở

Cài đặt nhiệt độ của hệ thống làm ẩm

Nhiệt độ tối ưu Độ ẩm

Thở máy xâm lấn 37 o C 100%

Thở máy không xâm lấn >= 34 o C 100%

Hồi sức tại phòng sinh,

phòng mổ

36 o C 100%

Govindaswami B, Nudelman M, Narasimhan SR, Huang A, Misra S, Urquidez G, et al Eliminating Risk of Intubation in Very Preterm Infants with

CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ HÔ HẤP TẠI HỒI SỨC SƠ SINH

Mục tiêu và các phương pháp trong

• Thở máy không xâm lấn

• Đặt nội khí quản và thở máy xâm lấn

• Thở oxy lưu lượng thấp qua canulla

• HFNC

Máy thở - CPAP hiện có tại Đà Nẵng

– Thở áp lực dương liên tục (CPAP) là một phương pháp hỗ trợ cho trẻ bị suy

hô hấp còn khả năng tự thở bằng cách duy trì một áp lực dương liên tục trong suốt chu kỳ thở.

– NCPAP (Nasal Continuous Positive Airway Pressure): Thở áp lực dương liên tục qua đường mũi.

– PEEP (Positive End Expiratory Airway Pressure): Áp lực dương cuối thì thở ra.

1 Thở CPAP

Tăng trao đổi oxy, Giảm công thở

Khi tự thở, áp suất đường thở sẽ âm hơn so

với áp suất khí quyển trong thì hít vào, dương

hơn trong thì thở ra và trở về bằng 0 ở cuối

thì thở ra Đường biểu diễn áp suất là đường

nằm ngang ở mức 0.

Khi thở CPAP ở mức áp lực dương là 5 cmH2O, hệ thống CPAP sẽ tạo ra một áp lực dương liên tục trên đường thở, kể cả thời gian hít vào và thở ra Khi đó áp lực cuối thì thở ra là dương 5 cmH2O Đường biểu diễn áp suất đường thở được nâng lên hơn so với trục hoành là 5 cmH2O.

Thở CPAP

Chỉ định thở CPAP

 Bệnh màng trong, cơn thở nhanh thoáng qua, viêm phổi, xẹp phổi

Chống chỉ định thở

CPAP

Tràn khí màng phổi chưa dẫn lưu

Các bệnh lý gây chướng hơi nguy hiểm với CPAP:

Cài đặt thông số thở

CPAP

- Ban đầu: FiO2= 21-40% , PEEP= 5-7 cmH20

- Đáp ứng tốt: giảm dần FiO2 mỗi 5% , PEEP mỗi 1cm H20

Cai CPAP: lâm sàng tốt, FiO2 21- 30%, PEEP

Cai CPAP cho trẻ sơ sinh đẻ non

1 Tiêu chuẩn cân nhắc:

– PEEP = 5 cmH20- FIO2: 21%

– Lâm sàng: Không thở gắng sức- không ngưng thở- không thở nhanh – Không điều trị đóng PDA

– Không điều trị nhiễm trùng

– Tuổi thai 32-33 tuần và P= 1600 g

2 Thành công: ổn định với khí trời trong 7 ngày với khí trời, không suy hô hấp

Hỗ trợ oxy cho trẻ sinh non

• Lưu lượng < 0,3 l/p

• Không cần sử dụng hệ thống làm

ẩm

• Sử dụng lưu lượng kế với 1 lít

• Giảm dần mỗi 0,02 l/p khi cai oxy

 Chỉ định:

• > 36 tuần hiệu chỉnh

• Thở oxy kéo dài -> thở oxy về nhà

2 Thở

HFNC

• Sử dụng dòng khí lưu lượng cao, được làm ấm, ẩm hỗ trợ qua gọng mũi cho trẻ

• Giúp trẻ trao đổi khí tốt hơn, giảm ngừng thở, nhưng áp lực hỗ trợ rất ít.

• Ít xâm lấn hơn NCPAP

Ưu điểm của HFNC vs

• Giảm nguy cơ trẻ bị chướng bụng

• Người nhà dễ dàng chăm sóc trẻ, trẻ thấy

dễ chịu hơn

Roberts CT, Hodgson KA Nasal high flow treatment in preterm infants Maternal Health Neonatal Perinatal 2017;3:15 Published

Chỉ định thở HFNC

Cơn ngưng thở ở trẻ non tháng

Bệnh màng trong, hội chứng hít phân su (MAS)

Loạn sản phổi, viêm phổi

Cai CPAP hoặc cai CPAP do tổn thương vách mũi

Sau rút nội khí quản

Cài đặt HFNC

1 Cài đặt nhiệt độ : 36–38°C

2 Lưu lượng: 4–6 L/min

3 Gắn ngạnh mũi cho trẻ với kích thước phù hợp (đường kính 50% so với đường kính lỗ mũi)

4 Kiểm tra thấy có tiếng khí rò ra quanh mũi

– FiO2 < 0,3 với khí máu ổn định

Shehadeh AMH Non-invasive respiratory support for preterm infants following extubation from mechanical ventilation A narrative review and guideline suggestion

Thở NCPAP & NSIMV/NIPPV

SNIPPV có ưu thế so với

NCPAP

Không có sự khác biệt trong tỉ lệ bệnh tật

4 Chỉ định thở máy xâm lấn

1 Thở nấc, ngừng thở

2 Suy hô hấp + Sốc/ Hạ huyết áp/ Cao áp phổi tồn tại

3 Chỉ định khi thở NIV thất bại

– Cơn ngưng thở 3 cơn/ 1 giờ

– SpO2 <85% với FiO2 = 60%

– PaCO2 >60% kèm pH<7.2

4 Suy hô hấp hậu phẫu

Thở SIMV

(Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation)

• Là mode thở hỗn hợp

• Chia 2 giai đoạn:

 Pha SIMV (nhịp thở bắt buộc

- mandatory)

 Pha bệnh nhân tự thở (nhịp

thở spontaneous)

• Trong GD SIMV máy thở cung cấp 1 nhịp thở bắt buộc (có thể do máy khởi phát hoặc do bệnh nhân khởi phát)

• Trong GD tự thở cho phép bệnh nhân tự kiểm soát chu kì của nhịp thở, có thể kèm theo hỗ trợ áp lực hoặc không.

SIMV

(Synchronized Intermittent Mandatory

Ventilation)

Phương pháp hỗ trợ hô hấp sau

rút NKQ

THẤT BẠI Nguy cơ cao rút NKQ

• PDA

• Thiếu máu

• Viêm phổi trước đó hoặc trẻ bị nhiễm

trùng

• Thở máy kéo dài >7days.

• tổn thương phổi nặng (AaDO2>2000

Shehadeh AMH Non-invasive respiratory support for preterm infants following extubation from mechanical ventilation A narrative review and guideline suggestion

5 Thở rung tần số cao

(HFOV)High Frequency Oscillatory Ventilation

• Hệ thống máy thở đặc biệt, với hai thì hít vào và thở ra đều chủ động

• Tần số máy thở cao hơn nhiều lần so với sinh lý (300 1.500 lần/phút)

-• Thể tích khí lưu thông bằng với khoảng chết.

• Đây là kiểu thở máy có khả năng cải thiện tình trạng giảm oxy hoá máu nặng và bảo vệ phổi.

Chỉ định HFOV

 Đo chiều dài trước khi hút- tránh hút quá sâu

 Hút NKQ trước – hút miệng sau- thời gian hút không quá 10s

 Theo dõi chỉ số nhịp tim, Sp02 khi tiến hành hút NKQ

Hỗ trợ tư thế trẻ

Tư thế nằm sấp

• Hỗ trợ cho hô hấp

• Giảm mất nhiệt và tiêu tốn

năng lượng

• Hỗ trợ tiêu sữa tốt hơn

• Khi có thể nhanh chóng cho

trẻ được ấp KMC với cha mẹ

Dịch truyền và nuôi

dưỡng

Nhiễm trùng

– Đánh giá các yếu tố nguy cơ

– Bắt đầu điều trị kháng sinh : NTSS

– Tiếp tục kháng sinh khi có chỉ định lâm sàng

– Làm các xn nhiễm trùng