Bài giảng nhi khoa suy tim trẻ em

NGUYÊN NHÂN• Tại tim: Rối loạn nhịp, dị tật cấu trúc tim, rối loạn chức năng tâm thu/tâm trương viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim dãn… • Ngoài tim: Tăng tiền tải, tăng hậu tả

SUY TIM TRẺ EM

ĐỊNH NGHĨA

• Suy tim là tình trạng tim

không thể cung cấp đủ máu

(oxygen và chất dinh

dưỡng)để đáp ứng nhu

cầu chuyển hoá của cơ thể

SINH LÝ BỆNH

Các cơ chế điều hòa hoạt động của tim :

1.Cơ chế tự điều hòa: Hệ thần kinh tự động

2.Cơ chế điều hòa từ ngoài tim:

• Thần kinh: Giao cảm, phó giao cảm

• Thể dịch: Các hormon, lượng CO2 máu, điện giải…

NGUYÊN NHÂN

• Tại tim: Rối loạn nhịp, dị tật cấu trúc tim, rối loạn chức năng tâm thu/tâm trương (viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, bệnh cơ tim dãn…)

• Ngoài tim: Tăng tiền tải, tăng hậu tải, tăng nhu cầu tiêu thụ(NTH), giảm khả năng v/c O2 của máu(thiếu máu nặng)

Phân độ suy tim theo Ross

I Không có triệu chứng

II - Thở nhanh hoặc vả mồ hôi khi bú

- Chậm tăng trưởng (trẻ nhũ nhi)

- Khó thở khi gắng sức (trẻ lớn)

III -Thở nhanh hoặc vả mồ hôi đáng kể khi bú; bú lâu,

chậm tăng trưởng (nhũ nhi)

- Khó thở đáng kể khi gắng sức (trẻ lớn)

IV -Thở nhanh, rút lõm ngực, rên hoặc vả mồ hôi hiện

diện lúc nghỉ (nhũ nhi, trẻ lớn)

- Chậm tăng trưởng

Phân độ suy tim theo Peineman

Bữa ăn Số lượng 1 bữa ăn > 100g 70-100g <70g

Thời gian 1 bữa ăn < 40 phút > 40 phút

Thực thể

Tần số thở < 50l/phút 50-60l/phút > 60l/ph Tần số tim < 160l/ph 160-170l/ph > 170l/ph Kiểu thở Bình thường Không bình thường

Tiến ngựa phi Không Có Gan lớn < 2cm 2 - 3cm > 3cm

0-2 điểm: Không suy tim 7-9 điểm: Suy tim vừa.

3-6 điểm: Suy tim nhẹ 10- 12 điểm: Suy tim nặng

.

CẬN LÂM SÀNG

* Xét nghiệm máu:

- CTM, điện giải đồ (Na+, K+, Ca2+, lactate, HCO3-)

- BUN, creatinine, SGOT, SGPT, men tim

- BNP(Brain natriuretic peptide) bt < 100pg/ml

- NT-ProBNP(N-terminal pro Btype natriuretic peptide) < 300 pg/ml: loại trừ suy tim, >450pg/ml: xác định suy tim

CẬN LÂM SÀNG

* Điện tâm đồ

- Rối loạn nhịp tim : nhanh, chậm

- Thiếu máu cơ tim : thay đổi ST-T

- Tràn dịch màng ngoài tim : điện thế thấp, thay đổi ST-T

- Dày nhĩ, dày thất

- Những thông tin gợi ý tật TBS

* Siêu âm tim

-Không dùng để chẩn đoán suy tim

-Xác định bệnh lý tim tiềm ẩn: dị tật cấu trúc, hay bệnh cơ tim

- Đánh giá chức năng thất, cung lượng tim, áp lực ĐMP

ĐIỀU TRỊ

 Mục tiêu:

- Giảm tiền tải

- Tăng sức co bóp cơ tim

- Giảm hậu tải

- Cải thiện cung cấp oxy/mô

- Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy

- Tăng dinh dưỡng

* Tùy từng trường hợp cụ thể để điều chỉnh phù hợp!

 Nguyên tắc chung

• Điều trị hỗ trợ

• Điều trị đặc hiệu:

 Giảm tiền tải

 Giảm hậu tải

 Tăng sức co bóp cơ tim

• Điều trị nguyên nhân 

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị hỗ trợ

- Nằm đầu cao (tư thế nữa Fowler)

- Ngừng ngay dịch và kiểm tra CVP nếu đang truyền dịch.

-Thở oxy (nếu suy tim nặng)

-Giảm tiêu thụ oxy:

- Điều trị các yếu tố thuận lợi:

+ Nhiễm trùng, Thiếu máu, Toan máu, hạ đường huyết, rối loạn điện giải + Ngưng thuốc có hại (ức chế β, ức chế calci )

ĐIỀU TRỊ

• Điều trị đặc hiệu

- Giảm tiền tải

+ Lợi tiểu

Chỉ định: sung huyết phổi, suy tim.

Chống chỉ định: Sốc, Vô niệu, suy thận, Dị ứng thuốc

Liều luợng:

* Furosemide (Lasix): lợi tiểu mạnh, tác dụng nhanh, dùng trong cấp

cứu suy tim nặng

Tĩnh mạch: 0,5-1 mg/kg/lần, có thể lặp lại 2-3 lần/ ngày

Uống: 2-3 mg/kg/ngày chia 2 lần

* Thiazides: lợi tiểu trung bình, dùng điều trị duy trì

Chlorothiazide: 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần

Hydrochlorothiazide: 2-3 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

* Spironolactone (Aldactone): lợi tiểu nhẹ-trung bình, giữ kali,

1-3 mg/kg/ngày chia 2 lần uống

Theo dõi: ion đồ (Natri, Kali), chức năng thận để phát hiện hạ kali, hạ natri và suy thận trước thận

ĐIỀU TRỊ

* Isosorbide dinitrate (Risordan)Chỉ định: sung huyết phổi không đáp ứng với lợi tiểuLiều:

Ngậm dưới lưỡi: 0,25-0,5 mg/kg/lầnUống: 1 mg/kg/ngày chia 3 lần

ĐIỀU TRỊ

- Tăng sức co bóp cơ tim

Ngộ độc Digitalis

ĐIỀU TRỊ

Cách dùng:

Cấp cứu: đường tĩnh mạch, bình thường: đường uống

Tấn công trong 24 giờ đầu: 1/2-1/4-1/4 tổng liều mỗi 8 giờ

Sau đó 12 giờ chuyển sang duy trì Hoặc cho duy trì ngay từ đầu Hỏi tiền căn dùng Digoxin trước đó (liều, thời gian)

Liều:

 Liều tấn công uống:

Sơ sinh non tháng: 20µg/kg/ngày

Sơ sinh đủ tháng: 30µg/kg/ngày

< 2 tuổi: 40µg/kg/ngày

> 2 tuổi: 30-40µg/kg/ngày

> 10 tuổi: max 0,5mg/ngày

 Liều tấn công tĩnh mạch = 75% liều tấn công uống

 Liều duy trì = 1/4-1/3 liều tấn công

ĐIỀU TRỊ

* Dopamine và Dobutamine

Chỉ định: sốc tim

Liều:

Dopamine: 3-10 µg/kg/phútDobutamine: 3-10µg/kg/phút là thuốc lựa chọn trong trườnghợp phù phổi, bệnh cơ tim hay thất bại với Dopamine

ĐIỀU TRỊ

- Giảm hậu tải: thuốc dãn động mạch

* Ức chế men chuyển được ưu tiên lựa chọn

• Điều trị nguyên nhân

- Bệnh tim bẩm sinh: phẩu thuật/can thiệp

- Thấp tim tiến triển: aspirin, corticoides

- Cao huyết áp: thuốc hạ áp

- Điều trị rối loạn nhịp tim

- Thiếu máu nặng, Hct <20%: truyền hồng cầu lắng 5-10 ml/kg với tốc độ chậm

- Điều trị cường giáp, suy giáp …

ĐIỀU TRỊ

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Preload Reduction

Furosemide 1 mg/kg/dose PO or IV May increase to qid

Hydrochlorothiazide 2 mg/kg/d PO divided bid May increase to qid

Metolazone 0.2 mg/kg/dose PO Used with loop diuretic, may

increase to bid

Inotropic

Digoxin

Preterm infants: 0.005 mg/kg/d PO divided bid

or 75% of this dose IV; age 10 y: 0.005 mg/kg/d

PO qd or 75% of this dose IV

Dopamine 5-10 mcg/kg/min IV (usual dosage; maximal

dosage may be up to 28 mcg/kg/min)

Gradually titrate upward to desired effect

Dobutamine 5-10 mcg/kg/min IV Gradually titrate upward to desired

effect Epinephrine 0.01-0.03 mcg/kg/min IV Not to exceed 0.1-0.3 mcg/kg/min

Agent Pediatric Dose Comment

20 mg PO bid; not to exceed 40 mg/day

Lisinopril Not established Adults: Usual dosage is 10mg PO qd (range,

2.5-10 mg)

Losartan

Initial dose for hypertension is 0.1 mg/kg/

day PO; dosage for treatment of CHF is not established in children

Adults: 25-100 mg/d PO qd or divided bid

Nitroprusside 0.5-10 mcg/kg/min IV May need to monitor cyanide level

Nitroglycerin 0.1-0.5 mcg/kg/min IV Vasodilator

Nesiritide 0.01-0.03 mcg/kg/min IV Initiate with 0.01 mcg/kg/min

May cause dose-related hypotension

Alprostadil* 0.03-0.1 mcg/kg/min IV

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Agent Pediatric Dose Comment

Metoprolol Not established(1mg/kg/d) Adults: 25-100 mg PO qd

Selective Aldosterone Antagonists

Spironolactone 1-3.3 mg/kg/day PO in single or divided

doses

Adults: 12.5-50 mg PO qd; reduce dose

to 25 mg qod if hyperkalemia occurs

Eplerenone Not established 25-50 mg PO qd

*Prostaglandin E1 (PGE1).

CÁC THUỐC SỬ DỤNG TRONG ĐIỀU TRỊ SUY TIM

Đặc điểm điều trị suy tim cấp ở trẻ sơ sinh và nhũ nhi

* Sơ sinh:Thường liên quan đến nhiễm trùng hoặc bệnh TBS phụ

thuộc ống động mạch

* Điều trị ban đầu: ABCs, XN (… cấy máu/KSĐ), kháng sinh Điều chỉnh toan kiềm

Cung lượng tim thấp: Dopamine 5-10 mcg/kg/phút

- Siêu âm tim: cần làm sớm để có ∆+, đặc biệt là các bệnh TBS phụ thuộc ống

- Prostaglandin (PGE1): bệnh TBS phụ thuộc ống(mất mạch bẹn

hoặc PaO2 < 150mmHg trong hyperoxy test)(0,01- 0,1mcg/kg/min)

* Tình trạng suy tim kéo dài thường gặp: shunt T-P lớn(thông liên thất rộng, của sổ phế chủ, dò động-tĩnh mạch…)

* Rối loạn nhịp (SVPT, Bloc N-T): thuốc chống loạn nhịp, sốc điện

* Bệnh cơ tim hay bệnh lý cơ thứ phát do rối loạn chuyển hoá có loạn nhịp, rối loạn chức năng cơ tim

Đặc điểm điều trị suy tim cấp ở trẻ lớn

- Thường đã tiềm ẩn từ trước đó nhưng không được phát hiện/khởi phát cấp của 1 bệnh tim mắc phải  mất bù

- Điều trị đợt suy tim mất bù cấp gồm điều trị triệu chứng và điều chỉnh hoặc để khởi đầu điều trị lâu dài

* Suy tim cấp: (tại ICU)

- Furosemide tĩnh mạch

- HA hạ: Dopamin 5-10 mcg/kg/phút

hoặc Milrinone 0.3-1mcg/kg/phút đến khi tạm ổn định

- Nitrats(Nitroprusside, Nitroglycerin), Nessiritide có thể dùng khi có PCWP↑ hoặc

ứ máu phổi nhờ tác dụng dãn TM.

Đặc điểm điều trị suy tim mạn tính ở trẻ em

* Nội khoa:

- Ức chế men chuyển: có rối loạn chức năng thất trái, shunt T-P

dãn),có thể thay thế bằng ức chế Angiotensin (Losartan)

- Lợi tiểu: Furosemide liều thấp, nặng có thể dùng liều cao hơn hoặc phối hợp thuốc khác(Hydrochlorothiazide, Metolazone)

- ±Digoxin, ± ức chế beta

- Theo dõi triệu chứng ngộ độc digoxin và suy thận

- Khi triệu chứng khó kiểm soát hơn, có thể tăng liều Furosemide, kết hợp lợi tiểu thiazide/spironolacton

* Ngoại khoa: PT sữa chữa TBS…(khi suy tim ổn định)

Điều trị khác

*Các liệu pháp điều trị có thiết bị hỗ trợ

• Liệu pháp tái đồng bộ tim(CRT: cardiac resynchronization therapy)

• Thiết bị hỗ trợ tim cơ học

- ECMO(Extracorporeal membrane oxygenation)

- Thiết bị hỗ trợ thất(Ventricular assist devices: Berlin Heart, EXCOR Pediatric System, Thoratec VAD)

XIN CẢM ƠN!