Bài giảng nhi khoa tiếp cận sốc ở trẻ em

• Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch • Giảm huyết áp tâm thu theo tuổi hay huyết áp kẹp... DẤU HIỆU CỦA SỐCSỐC CUNG LƯỢNG TIM TƯỚI MÁU NGOẠI BIÊN TƯỚI MÁU CƠ QUAN HÔ HẤP... DẤU HIỆU CỦA SỐ

TIẾP CẬN SỐC Ở TRẺ EM

lần/phút, SpO2 93% Huyết áp 85/30 mmHg Vùng cánh tay phải tổn

thương mô mềm sưng to ~3x5cm, sờ nóng, ấn đau Tim rõ nhanh tần số

CASE 2

❖Dấu hiệu bệnh nặng- Chẩn đoán- Xử trí

viện trẻ có được chủng ngừa vacxin MMR Sau đó được theo dõi tại trung tâm tiêm chủng 30 phút, trẻ vẫn bú tốt, chơi thường Chiều cùng ngày mẹ thấy trẻ quấy , khó chịu , khóc liên tục không tài nào dỗ

viện

thân, tay chân lạnh, mạch nhanh nhẹ khó bắt, nhiệt độ 38 độ, Nhịp tim

170 lần phút, thời gian đổ đầy mao mạch 3s, nhịp thở 45lần/ phút, môi tái, SpO2 93%, Trẻ cân nặng 15 kg

CASE 3

❖Dấu hiệu bệnh nặng- Chẩn đoán- Xử trí

sốt nhẹ, ho ít, sổ mũi trong, tự điều trị thuốc không rõ loại, vẫn bú

được Ngày nhập viện trẻ thở mệt, da môi xanh tái, vã mồ hôi nhiều,

số thở 52l/p,SpO2 88% rút lõm lồng ngực (+) Tim nhanh, TS

180l/p, Âm thổi liên tục hạ đòn trái,T2 đanh, Phổi thông khí ran ẩm 2 bên , bụng mềm, gan lớn 3 cmHSP,tiểu ít, thóp phẳng

CASE 4

với sốt cao, đi cầu phân lỏng 5 lần ngày, vẫn bú được, tươi tỉnh, tự

điều trị tư không rõ loại Ngày nhập viện trẻ còn sốt cao liên tục, còn

đi cầu phân lỏng 5 lần/ngày, sau đó đột ngột lên cơn co giật ½ người trái, thời gian co giật khoảng 30s, sau cơn giật trẻ lơ mơ,thở rên ➔ vào viện Trong quá trình từ nhà vào viện trẻ lên cơn có giật tương tự 2

lần

tái,mạch nhanh nhẹ khó bắt,CRT 3s, huyết áp 68/35mmHg,thở rên,

thở tần số thở 25 lần/ phút, có cơn ngưng thở, SpO2 92% Tim rõ

nhanh, không nghe âm thổi, phổi thông khí rõ 2 bên, ít ran ứ đọng,

bụng mềm gan lách (-), Thóp phồng

SINH LÝ BỆNH

Oxygen delivery = cardiac output x oxygen

Cardiac Output

Heart Rate Stroke

Volume

Preload Afterload Contractility

Oxygen Content

Hemoglobin Bound Dissolved in Plasma

Hg x SaO 2 x 1.34 PaO 2 x 0.003

SINH LÝ BỆNH

SINH LÝ BỆNH

1 Còn bù

• Duy trì tưới máu cơ quan

• Duy trì huyết áp bằng cách tăng nhịp tim

2 Mất bù

• Giảm tưới máu vi mạch

• Dấu hiệu/ Triệu chứng suy đa cơ

quan

• Tụt huyết áp

3 Không hồi phục

• Suy đa tang tiến triển

• Toan hoá tế bào- chế tế bào

PHÂN LOẠI SỐC

• Tiêu hoá : Tiêu chảy, nôn

• Tiểu : Tiểu đường, đái tháo nhạt.

• R3 : Viêm phúc mạc, xoắn ruột, HCClarkson,

• Bỏng

• Sốt xuất huyết

SỐC PHÂN BỐ

• Sốc nhiễm trùng

• Sốc thần kinh

• Sốc phản vệ

SỐC TIM

Chức năng tim không đáp ứng

nhu cầu chuyển hoá của cơ thể

Classification of Shock and

Common Underlying Causes

Hemorrhage Diarrhea Diabetes insipidus, diabetes mellitus Burns

Adrenogenital syndrome Capillary leak

ve no us po olin g → decreased preload

<P[SXbcaXQdcX^] ^U regional b lo o d

f l ^ f

0]P_Wh[PgXb 2=B/b_X]P[ X]Ydah 3a d V X]c^gXRPcX^]

myocardial contractility

Congenital heart disease Arrhythmia

7h_^gXR/XbRWT\XR X]YdaXTb Cardiomyopathy

Metabolic derangements Myocarditis

3a d V X]c^gXRPcX^]

Kawasaki disease

Obstructiv e

Mechanical obstruction to eT]caXRd[Pa f[[X]V

^a ^dcfl^f

Cardiac tamponade Massive

pulmonary embolus CT]bX^] _]Td\

^cW^aPg Cardiac tumor

Dissociativ e

>ghVT] ]^c appropriately bound or released Ua^\

WT\^V[^QX]

2PaQ^] \^]^gXST poisoning

Methemoglobinemi a

CNS, Central nervous

system.

Classification of Shock and Common Underlying

CHẨN ĐOÁN

• Dấu hiệu tim mạch

• Nhịp tim nhanh theo tuổi.

• Mạch nhẹ, lăn tăn hay mất mạch

• Giảm huyết áp tâm thu theo tuổi hay huyết áp

kẹp (<20mmHg)

• Dấu hiệu giảm tưới máu

• Rối loạn tri giác : kích thích, lơ mơ, mê.

• Giảm thế tích nước tiểu

ĐÁNH GIÁ MẠCH

 Femoral

 Brachial (in infants)

 Carotid (in older children)

 Axillary

 Radial

 Dorsalis pedis

 Posterior tibial

dẫn đến trương lực mạch phần xa giảm ➔ mạch lăn tăn

• Nếu CLT tiếp tục giảm➔ Không bắt mạch xa được

Thời gian phục hồi da

Press o n the skin of the s te rnum or a digit at the level of the heart

A ppl y blanchi ng pressure

for 5 s M e a s u re tim e for

blush to return Pro lo nged

capillary refill if > 2 s

Capillary refill time

CÁC GIAI ĐOẠN CỦA SỐC

Signs of Decreased Perfusion

Central nervous

system

— Restless, apathetic, anxious Agitated/confused, stuporous,

coma

acidemia

Uncompensated metabolic acidemia

Kidney ↓ Urine volume Oliguria (<0.5 mL/kg/hr) Oliguria/anuria

↑ Urinary specific gravity

Skin Delayed capillary refill Cool extremities Mottled, cyanotic, cold

extremities Cardiovascular

system

↑ Heart rate ↑↑ Heart rate ↑↑ Heart rate

↓ Peripheral pulses ↓ Blood pressure, central pulses

only

Table 3 Stages of Shock

Organ System Compensated Shock Uncompensated Shock Irreversible Shock

Central Nervous System

Agitation Anxiety Lethargy Somnolence

Altered mental status Encephalopathy Hypoxic-ischemic injury

Hypoxic-ischemic injury and

cell necrosis

Tachycardia Bradycardia

Myocardial ischemia Cell Necrosis

Acute Tubular Necrosis

Gastrointestinal Tract

Ileus Feeding intolerance

Stress gastritis

Pancreatitis Acalculouscholecystitis

GI Bleeding Gut Translocation

GI Bleeding Sloughing

Metabolic

Glycogenolysis Gluconeogensis Lipolysis Proteolysis

Glycogen depletion

DẤU HIỆU CỦA SỐC

SỐC

CUNG LƯỢNG TIM

TƯỚI MÁU NGOẠI BIÊN

TƯỚI MÁU

CƠ QUAN

HÔ HẤP

DẤU HIỆU CỦA SỐC

CUNG LƯỢNG TIM

TẦN SỐ TIM Nhanh so với tuổi Rất nhanh- Hoặc chậm( trễ) HUYẾT ÁP Huyết áp kẹp, hạ áp tư thế Thấp, không đo được

NƯỚC TIỂU Giảm Thiểu niệu, vô niệu

HÔ HẤP TẦN SỐ – KIỂU THỞ Thở nhanh Kussmaul- Chậm(trễ)

DẤU HIỆU CỦA SỐC

Mức độ tri giác giảm

Thiểu niệu hoặc vô niệu

Thở Kussmaul

Tưới máu ngoại biên giảm Chi rất lạnh (đông

cứng) Da bông, tím CRT rất dài

Huyết áp tâm trương và tâm

thu thấp hoặc không đo được

Mạch ngoại biên rất nhẹ

hoặc mất mạch

Nhịp tim nhanh

Tỉnh táo

Giảm cung lượng nước

tiểu

Thở nhanh (mức độ nhẹ)

Tưới máu ngoại biên giảm

Chi lạnh và tái CRT kéo dài

Trương lưc mạch yếu, mạch

nhẹ Nhịp tim nhanh

Tăng huyết áp tâm thu

hoặc tăng

BÙ

Huyết áp tâm thu bình thường

- 5 trong 1 “magic touch” CCTV-R

- 30s chạm vào tay bệnh nhân để nhận diện sốc

1 Màu sắc

3 Nhiệt độ (T)

4 Trương lực mach (V)

5 Tần số mach (R)

ĐẶC ĐIỂM CÁC LOẠI SỐC

Loại sốc Nhịp tim Huyết

áp

Cung lượng tim CRT Nhiệt độ chi Khág lực ngoại biên

trùng

Sốc phản vệ

Su ppo rtive history

Fever, s upportiv e history

Fever, su ppo rtive history History of t rauma

Brad yc ardi a, neck,

D e c r e a s e d voltages Electrical alternans

NGUYÊN TẮC ĐIỂU TRỊ

1 CẢI THIỆN TÌNH TRẠNG OXY HOÁ MÁU

2 CẢI THIỆN TƯỚI MÁU MÔ VÀ CÁC CƠ QUAN

3 ĐIỀU TRỊ NGUYÊN NHÂN

4 ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ- RỐI LOẠN

CHỨC NĂNG ĐA CƠ QUAN.

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

Box 29–3 Etiologies of Hypovolemic Shock

I Whole blood loss

A Absolute loss: hemorrhage

1 External bleeding

2 Internal bleeding

a Gastrointestinal

b Intra-abdominal (spleen, liver)

c Major vessel injury

d Intracranial (in infants)

e Fractures

B Relative loss

3 Pharmacologic (barbiturates, vasodilators)

4 Positive pressure ventilation

5 Spinal cord injury

III Fluid and electrolyte loss

D Vomiting and diarrhea

E Excessive diuretic use

F Endocrine

1 Adrenal insufficiency

2 Diabetes insipidus

3 Diabetes mellitus

Courtesy Mark S McConnell, MD, and Ronald M Perkin, MD.

Bệnh sử : Ghi nhận tiêu chảy, tiểu nhiều, chướng bụng, xuất huyết tiêu hoá, bỏng

Khám Dấu hiệu mất nước Dấu hiệu thiếu máu Đánh giá độ sâu và diện tích bỏng.

Thở toan chuyển hoá Hiệu áp hẹp

CVP thấp Hct cao do cô đặc

Physical findings of volume depletion in infants and children

(3 to 5%)

Moderate (6 to 9%)

Severe

(≥10%)

Pulse Full, normal rate Rapid Rapid and weak or absent

Systolic pressure Normal Normal to low Low

Respirations Normal Deep, rate may be

increased Deep, tachypnea ordecreased to absentBuccal mucosa Tacky or slightly dry Dry Parched

Anterior fontanelle Normal Sunken Markedly sunken

Urine output Normal or mildly reduced Markedly reduced Anuria

Systemic signs Increased thirst Listlessness, irritability Grunting, lethargy, coma

WHO guidelines for assessment of dehydration

Clinical feature

Predicted degree of dehydration

None (<5 percent)

Some dehydration (5-10 percent)

Severe dehydration (>10 percent) General appearance Well, alert Restless, irritable Lethargic or unconscious

Thirst Drinks normally, not thirsty Thirsty, drinks eagerly Drinks poorly or unable to drink

Skin pinch Goes back quickly Goes back slowly Goes back very slowly

Estimated fluid deficit <50 mL/kg 50-100 mL/kg >100 mL/kg

-Đảm bảo các bước cấp cứu cơ bản ban đầu

-Nếu sốc bỏng, điều trị theo phác đồ bỏng

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

• Nằm đầu bằng

• Thở oxy canula Duy trì Spo2 >94%

• Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại biên./ Hoặc trong xương

• Bù dịch chống sốc LR/ NS 20ml/kg/15p Có thể lặp lại 2-3 liều

• Đánh giá sát lâm sàng các dấu hiệu quá tải tuần hoàn

• Sau khi ra sốc ➔chuyển phác đồ mất nước C➔B➔A

SỐC GIẢM THỂ TÍCH TOAN CETON ĐÁI THÁO

ĐƯỜNGTổng dịch = Dịch mất + Dịch nhu cầu – Dịch bolus.

❖Dịch Bolus

hoàn, đánh giá lại sau mỗi lần bolus cho đến khi ra sốc

khi tưới máu mô đủ

SỐC GIẢM THỂ TÍCH TOAN CETON ĐÁI THÁO

❖Dịch mất.

• DKA trung bình mất 7% dịch

khoảng5-• _DKA nặng mất khoảng 10% dịch

7-Assessment of severity of diabetic ketoacidosis in

SỐC GIẢM THỂ TÍCH TOAN CETON ĐÁI THÁO

cung cấp dịch trong vòng 24-48h

• Ex.Trẻ 10 kg DKA trung bình được xử trí

20ml/kg/1h sau đó ổn định dịch truyên duy trì là ( 1000ml + 500 ml -200ml )/24h

=54ml/h

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

BỎNG

SỐC GIẢM THỂ TÍCH

1 Trẻ không có dấu hiệu quá tải : 20ml/kg/15p có thể lặp lại 2-3 liều

2 Trẻ có dấu hiệu quá tải ( ran rít, suy hô hấp nặng hơn khi truyền

dịch, tăng nhu cầu oxy,gan to, tiếng tim ngựa phi, phù phổi )

hoặc nghi ngờ sốc tim : truyền dịch với mức thấp nhất + đánh giá

kĩ + theo dõi sát, cân nhắc sớm vận mạch- đặt nội khí quản

3 Trẻ có các bệnh lý nặng như thiếu máu nặng, suy dinh dưỡng

nặng,SIADH, sốc tắc nghẽn cần đánh giá truyền dịch cẩn thận (

thường 5-10ml/kg/30-60p

Luôn đánh giá lại tình trạng bệnh nhi sau mỗi liều dịch- Cần các phương pháp hỗ trợ đánh giá dịch- Dũng cảm ngừng truyền dịch nếu dịch làm nặng thêm tình trạng bệnh nhi

SHOCK PHẢN VỆ

• Phản ứng nặng, nhanh, đe doạ tính mạng

• Diễn tiến nhanh, khó tiên đoán

• Chẩn đoán và xử trí sớm cải thiện tiên lượng

• Tử vong do suy hô hấp và tuần hoàn

SHOCK PHẢN VỆ

Pamela w Ewan Anaphylaxiis BMJ 1998 316 (9).

SHOCK PHẢN VỆ

-Phù nề

.Sưng đỏ ngứa,

-Khò khè -Khó thở :

-Giảm HA tư thế -Sốc

- Tiêu chảy, tiêu không tự chủ

-Co giật

.Sưng đỏ , ngứa

vành tai

(20% không có

tr/ch)

SHOCK PHẢN VỆ

. l a i , h u : i , , i ! , ,

SHOCK PHẢN VỆ

SHOCK NHIỄM TRÙNG

ĐỊNH NGHĨA

Sốc nhiễm khuẩn là tình trạng suy tuần hoàn cấp gây giảm tưới máu các tạng, thúc đẩy phản ứng viêm hệ thống và rối loạn

chuyển hóa kéo dài đưa đến tình trạng suy đa tạng và tử vong.

52

Pediatric Definitions N e w A du l t Definitions b

or o herwise unexplained persis en elev ion over a 0.5- o 4-hr ime

perio OR for c h i l d r e n < 1 yr old: bradycardia, defined as a mean heart

r a t e < 10th percentile for age in the absence of ex em I vagal stimulus, -blocker drugs, or congeni al hear disease; or o herwise unexplained persistent depression over 0.5-hr t im e period

• Mean respira ory rate > 2 SD above normal for age or mechanical ventilation for n cu te process not related to underlying neuromuscula disease or the receipt of general anes hesia SIRS in he presence of or s a resul o suspec ed or proven infec

ion

Severe sepsis

Septic shock

Sepsis plus I of the following: cardiovascul r org n ys unction

OR acu e respira ory dis ress syndrome OR 2 or more o her organ dysfunctions

Sepsis nd cardiov scul r org n ysfunction

Term no longer used

Li e- hre ening organ dysfunction caused by a dysregula

ed response to infec ion

Clinical criteria

Sus ected or do cument ed infection an n acu e increase

of 2 SOFA p a i n s (a proxy or organ dysfunction) Terr no longer used

A subse of sepsis in which underlying circulatory and cellul r metabolic abnormalities are profound e n o u g h to substan ially increase mor a lity

Criteria

Sepsis and vasopressor herapy needed o elevate me n

ar erial pressure > 65 mm Hg, and lactate > 2 m m o l / L despi e adequate fluid resuscitation

)

From Goldstein 8, Giroir 8, Randolph A lntema ional pedia ric sepsis consensus conference: de 1nitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics Ped;acrCrit Care Med 2005;6(1):2-8

From Singer M, Deu schman CS, Seymour CW et al The Third In ernational Consensus definitions for sepsis and septic shock (Sepsis-3) JAMA 2016;315(8}:801-810.

No e ha he new Sepsis-3 defini ions are based on nonspecific physiological derangemen -an increased in a severity of illness sc ore-rather hanmarkers o sepsis, per se.

<;(') r n rirrl rl@vi;itlnn· <;1R<; vc; P i i n f l ; i m m t n r v rpc;nnn P v n r l n p • <;OFA c;pouP ti I o r o ; i n f: ' I t rP;ic;<;pc;c;mpnr <:co P

Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân ( Systemic inflammatory response

Có mặt ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn, 1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là bất thường về thân nhiệt và bạch cầu máu ngoại vi

_Nhịp tim nhanh, trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi

_Tần số thở trên 2SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh thần kinh hoặc thuốc mê

_Bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi

54

x 1 0 3 / m m 3)

b l o o d

p r e s s u r e ( m m H g )

▪ Nhiễm trùng ( Infection ): Gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với

bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao Bằng chứng của nhiễm trùng bao gồm các dấu hiệu lâm sàng,chẩn đoán hình ảnh hoặc các xét nghiệm ( như là bạch cầu máu trong dịch

vô khuẩn của cơ thể, thủng tạng, Xquang lồng ngực có hình ảnh viêm phổi, tử ban hoặc ban xuất huyết.)

trong các dấu hiệu sau : suy tuần hoàn hoặc hội chứng suy hô hấp cấp nguy kịch hoặc suy chức năng từ 2 tạng trở lên ( HIỆN KHÔNG CÒN DÙNG ĐỊNH NGHĨA NÀY)

suy tuần hoàn

56

•Các dấu hiệu giúp hỗ trợ chẩn đoán tình trạng nhiễm khuẩn Rối loạn tri giác.

Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc

Tử banNgõ vào ( da – bỏng- mô mềm ) Nhiễm khuẩn catheter

Viêm phổi Mạch dộiTăng CRP >10mg/dl – Procalcitonin

>0,5ng/ml Tăng lactat máu

57

KHÁI NIỆM KHÁC

58

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

nhanh (flas), mạch dội (bounding).

ngoại biên giảm, chi lạnh ẩm.

Thường là giai đoạn cuối của bệnh.

kahcs biệt, chi ấm, bài niệu >0.5ml/kg/giờ.tri giác bình thường Chỉ số

bình thường theo tuổi , độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch chủ trên hoặc máu tĩnh

PHÂN LOẠI SỐC

Sốc huyết áp tâm thu có thể bình thường.

59

SINH LÝ BỆNH

Nội độc tố và các

thành phần khác của VK

Hoạt hóa bổ thể

Trực tiếp

và gián

C3 a

C 3

Factor XII

TF TFPI, thrombomodulin,

protein C

tự do

HUYẾT KHỐI

VI TUẦN HOÀN (DIC)

DÀN MẠCH, TĂNG TÍNH THẤM GIẢM TƯƠI MÁU

TÁC DỤNG TOÀN THÂN

PAI-Sốt, giảm co bóp cơ tim bất thường

chuyển hóa

Các chất kháng viêm

IL-10, apoptosis , sTNFR

TNF, IL-1, HMGB1

Hoạt hóa bạch cầu đơn nhân, đa nhân

60

Organ

system

Definition of dysfunction

▪ Unexplained metabolic acidosis (base deficit >5 mEq/L)

▪ Increased arterial lactate >2× upper limit of normal

▪ Oliguria: Urine output <0.5 mg/kg/hr

▪ Prolonged capillary refill >5 s

▪ Core to peripheral temperature gap >3°C

Respirator

y

Presence of ANY of the following:

PaO2/FiO2 <300 in absence of cyanotic heart disease or pre-existing lung disease PaCO2 >65 Torr or 20 mm Hg over baseline PaCO2

Proven need for >50% FiO2 to maintain saturation >92%

Need for nonelective invasive or noninvasive mechanical ventilation