Bài giảng nhi khoa tiếp cận suy hô hấp ở trẻ em

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HÔ HẤPSức cản đường thở Độ đàn hồi phổi Các cơhô hấp Hệ thần kinh... SUY HÔ HẤP GIẢM OXY MÁUHồi phục thông khí bình thường; cung cấp 02 Nhiễm trùng hệ thần kinh tru

TIẾP CẬN SUY HÔ

HẤP Ở TRẺ EM

CASE 1

Bé trai N 2 tuổi nhập viện vì ngạt nước

Khởi bệnh N1 Cách nhập viện 1 giờ đồng hồ, trẻ đang chơi vô tình rơi xuống hồ tiểu cảnh trước nhà, sau đó được người nhà phát hiện, trẻ tím tái, được hỗ trợ hà hơi thổi ngạt + xoa bóp tim ngoài lồng ngực, sau đó trẻ tỉnh, khóc  vào viện

Tình trạng lúc nhập viện : trẻ lơ mơ, tăng trương lực cơ tứ chi, P/AVPU, không sốt, da niêm hồng nhạt, M 120l/p,HA 100/70mmHg, SpO2 92%, thở 15l/p,có cơn ngưng thở

 C h ẩ n đoán – Xử trí

CASE 2

Bé trai M 3 tháng tuổi nhập viện vì thở mệt

Bệnh N3, trẻ khởi bệnh sốt nhẹ, ho ít, sổ mũi trong, tự điều trị thuốc không rõ loại, vẫn bú được Ngày nhập viện trẻ thở mệt, da môi xanh tái, vã mồ hôi nhiều, bỏ bú  vào viện

Tình trạng lúc nhập viện : trẻ đừ, vẻ mệt, tay chân lạnh, da niêm tím tái,

vã mồ hôi nhiều, mạch nhanh, tần số 180l/p, không sốt, thở mệt, TST 60l/p, rút lõm lồng ngực (+) Tim nhanh, TS 180l/p, ATTT 3/6 trước

tim lan nan hoa,T2 đanh , Phổi thông khí rõ 2 bên, ít ran ẩm, Bụng

mềm, gan lớn 2cmHSP

 C h ẩ n đoán- Xử trí

CASE 3

Bé trai K 6 tháng tuổi nhập viện vì sốt Bệnh N3

Bệnh N1 : Trẻ khởi bệnh với sốt cao, đi cầu phân lỏng 4 lần ngày, vẫn

bú được, tươi tỉnh  nhập viện.

N2 : Trẻ được chẩn đoán viêm ruột, điều trị với kháng sinh Ceftriaxone, vẫn còn sốt cao liên tục, đừ hơn, ăn uống kém.

N3 Trẻ còn sốt cao, bỏ bú, đột ngột lên cơn co giật trợn mắt, tím môi, co giật tay (T), được xử trí chống co giật  chuyển BV PSN.

Tình trạng lúc vào viện : Trẻ lơ mơ,sốt 38.5 độ, tri giác kém , GCS 12 điểm,

M 80-100l/p, không đều HA 110/70 mmHg, thở chậm, TST 15l/p,SpO2

95%/oxy, có cơn ngưng thở Tăng trương lực cơ tứ chi, 2 mắt lác

ngoài.Sau đó trẻ lên cơn co giật nửa người bên (T) được xử trí…

 C h ẩ n đoán- Xử trí phù hợp

MỤC TIÊU

1 Trình bày được định nghĩa và các nguyên nhân suy hô hấp.

2 Chẩn đoán và phân độ suy hô hấp.

3 Xử trí trẻ suy hô hấp.

4 Các phương pháp hỗ trợ oxy.

ĐẶC ĐIỂM HÔ HẤP Ở TRẺ

EM • Mũi nhỏ  dễ tắc

• Lưỡi to so với khoang miệng  dễ tắc nghẽn, khó đặt NKQ.

• Thanh thiệt lớn,nếp lưỡi thanh thiệt yếu  d ễ tắc đường thở.

• Cổ ngắn  gập cổ dễ gây tắc nghẽn.

tốn công

• Đường kính khí quản tương đối nhỏ , sức cản lớn  thở.

• Khí quản đàn hồi, sụn nâng đỡ còn yêu  dễ bị xẹp.

• Thở chủ yếu cơ hoành.

• Cơ hô hấp dễ kiệt sức.

• Phổi đàn hồi kém, các cấu trúc nâng đỡ chưa hoàn thiện 

dễ xẹp phổi.

• Nhu cầu thông khí cao 6-8ml/kg/p.

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HÔ HẤP

Sức cản đường thở

Độ đàn hồi phổi Các cơhô hấp

Hệ thần kinh

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HÔ

HẤP

1.Sức cản đường thở

• Mối liên quan giữa sức cản luồng

khí và bán kính đường thở

2.Độ đàn hồi của phổi.

• Giảm độ đàn hồi phổi

• NN ngoài phổi : TKMP-TDMP

phổi,ARDS, xơ phổi.

• Sự co lõm thành ngực

• Bệnh lý thần kinh -cơ

CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HÔ

HẤP

3 Cơ hô hấp.

• Thở bình thường : cơ hít vào chủ

yếu là cơ hoành, cơ liên sườn giữ

cứng thành ngực

• Yếu tố ảnh hưởng cơ hoành

• Phổi căng quá mức

• Trung tâm hô hấp ở thân não

• Các hoá thụ thể ngoại vi và trung ương

• Sự kiểm soát chủ động : nín thở, thở hỗ hễn, thở dài

ĐỊNH NGHĨA SUY HÔ HẤP

• Suy hô hấp là tình trạng hệ hô hấp không thể duy trì sự oxy hoá máu hay sự thông khí hay cả 2.

• Chẩn đoán SHH được xác định dựa vào khí máu động mạch khí PaO2 <60mmHg và/hay PaCO2 >50mmHg với FiO2=21%.

• Đây là nguyên nhân chính gây ngưng tim ở trẻ em.

SUY HÔ HẤP GIẢM OXY MÁU

-Giảm oxy máu là tình trạng độ bão hoà oxy máu động

mạch < 94%.

-Các cơ chế bù trừ làm tăng lưu lượng máu và khả năng

chuyên chở oxy để duy trì oxy mô.

-Lượng oxy ĐM= (1.36x Hbx SaO2)+(0.003 xPaO2)

SUY HÔ HẤP GIẢM OXY MÁU

Hồi phục thông khí bình thường;

cung cấp 02

Nhiễm trùng hệ thần kinh trung ương Tổn thương não do chấn thương Quá liều thuốc

Giảm khuếch tán Giảm khuếch tán 02 và C02 qua màng phế nang mao

mạch, dẫn đến giảm Pa02 và nếu nặng sẽ tăng PaC02

Cung cấp ôxy với áp lực dương liên tục (CPAP) hay thông khí với áp lực dương cuối kỳ thở ra (PEEP)

Tích tụ protein phế nang Viêm phổi mô kẽ

và tăng PaC02 (ưu thán) ở mức độ ít hơn

PEEP để tăng áp lực trung bình đường thở; cung cấp ôxy, hỗ trợ thông khí *

Viêm phổi ARDS Hen Viêm tiểu phế quản Viêm phổi hít Shunt Shunt tuyệt đối/cố định hoặc tưới máu những vùng không

được thông khí của phổi, dẫn đến giảm Pa02 và cuối cùng là tăng PaC02

Điều trị nguyên nhân (cung cấp ôxy đơn thuần không giải quyết được)

Tim ( bệnh tim bẩm sinh tím) Ngoài tim (phổi)

Nguyên nhân tương tự bất tương xứng V/Q**

SUY HÔ HẤP GIẢM OXY MÁU

Các dấu hiệu thiếu oxy mô

SUY HÔ HẤP GIẢM THÔNG KHÍ

• Nguyên nhân

o Tổn thương trung tâm hô hấp ( giảm thông khí trung ương ), bệnh lý TK-Cơ.

o Bất thường lồng ngực-màng phổi.

o Tắc nghẽn hô hấp- bệnh lý nhu mô phổi.

• Dấu hiệu thường không đặc hiệu

NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP

Tại đường hô hấp

• Tắc nghẽn HH trên : dị vật , viêm thanh thiệt ,

viêm thanh khí phế quản , phù nề thanh quản

do phản vệ hoặc sau đặt NKQ , áp xe thành

sau họng , ở trẻ sơ sinh có thể do hẹp mũi sau

• Tắc nghẽn HH dưới : viêm tiểu phế

Ngoài đường hô hấp

• Bệnh lí tim mạch : suy tim , viêm cơ tim ,

TDMT

• Tổn thương thần kinh trung ương : viêm não ,

viêm màng não , ngộ độc , chấn thương , viêm tuỷ cổ

• Bệnh lí dây thần kinh : Guillain Barre

• Bệnh lí hệ cơ xương : nhược cơ , gù vẹo

cột sống

TIẾP CẬN SUY HÔ HẤP TRẺ EM

Bước 1.Chẩn đoán xác định bệnh nhi suy hô hấp

Bước 2.Chẩn đoán mức độ suy hô hấp

Bước 3.Chẩn đoán vị trí suy hô hấp

Bước 4.Chẩn đoán nguyên nhân suy hô hấp

Bước 5.Điều trị

B1.XÁC ĐỊNH BỆNH NHI SUY HÔ HẤP

 Đ á n h giá tình trạng tăng công thở

 Đ á n h giá thở hiệu quả

 Đ á n h giá hậu quả của suy hô hấp

 K h í máu động mạch

 P u l s e Oxymetry

B1.XÁC ĐỊNH BỆNH NHI SUY HÔ

HẤP

 Đ á n h giá tình trạng tăng công thở.

• Thở nhanh : triệu chứng đầu tiên khi suy hô hấp

(Grugling) Tiếng thở bất thường do có nhiều chất tiết ở đường hô hấp trên

B1.XÁC ĐỊNH BỆNH NHI SUY HÔ

HẤP

 Đ á n h giá thở hiệu quả : nhìn sự di động của lồng ngực, nghe phế

âm phổi 2 bên.

 Đ á n h giá hậu quả của suy hô hấp.

• Tím tái, SpO2 giảm

• Nhịp tim nhanh giai đoạn đầu, chậm giai đoạn sau

• Tăng HA(gđ đầu), giảm HA ( gđ sau)

• CRT kéo dài khi sốc

• Rối loạn tri giác

• Đánh giá các dấu hiệu bệnh tim đi kèm

B1.XÁC ĐỊNH BỆNH NHI SUY HÔ

HẤP

 K h í máu động mạch.

• Là xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định khi :

PaO2 < 60mmHg và/ hay PaCO2 >50mmHg với FiO2= 21%

• Bình thường PaO2 : 80 – 100 mmHg với FiO2 = 21%

• Khi cung cấp oxy : PaO2 tt = 5 x FiO2

• SHH do tổn thương phổi nặng

o PaO2/FiO2 < 200 mmHg

o AaDO2 > 450 mmHg

o PaO2 < 60 mmHg và không cải thiện khi cung cấp oxy

 P u l s e Oxymetry (95-98%): ảnh hưởng bởi sốc, tắc mạch, phù nề ,Hb

B2.MỨC ĐỘ SUY HÔ HẤP.

ngưng thở

B3 VỊ TRÍ SUY HÔ HẤP

 T ắ c nghẽn hô hấp trên.

• Dị vật

• Viêm thanh thiệt

• Viêm thanh khí phế quản

B3 VỊ TRÍ SUY HÔ HẤP

 B ệ n h nhu mô phổi.

B4 NGUYÊN NHÂN SUY HÔ HẤP

 Tại đường hô hấp

B5 ĐIỀU TRỊ

o Ngưng thở, thở hước,phế âm giảm, LN kém di động.

o Tím tái, lơ mơ, SpO2< 90% khi cung cấp Oxy, PaO2<60mmHg vs FiO2 ≤ 60%

o Tăng PaCO2 ≥60 mmHg không cải thiện khi can thiệp

o Tắc đường thở do abcess hầu họng, phù nề thanh quản.

CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ OXY

CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ

OXY

• Bệnh nhân nghi ngờ suy hô hấp cần cung cấp oxy khởi đầu và nồng độ

oxy hít vào cao

o PaO2 < 60 mmHg, SpO2 <90% ở trẻ sơ sinh.

o PaO2 < 80 mmHg, SpO2 <94% ở trẻ em.

o Các tình trạng giảm oxy máu như sốc, ngộ độc, chấn thương.

• Lựa chọn dụng cụ cung cấp oxy phụ thuộc

o Tình trạng suy hô hấp.

o FiO2 dụng cụ cung cấp.

o Dung nạp của bệnh nhi.

o Ưu nhược điểm của phương pháp.

Nguy cơ- biến chứng của oxy liệu pháp

• Ức chế trung tâm hô hấp.

CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ OXY

1 Oxy lưu lượng thấp : <10L/p

o Đáp ứng 1 phần nhu cầu hít vào của bệnh nhi,

o FiO2 thay đổi theo bệnh nhi.

o Canula mũi, mặt nạ đơn giản- túi dự trữ, mặt nạ thở lại-không thở lại

2 Oxy lưu lượng cao : >10L/p

o Đáp ứng hoàn toàn nhu cầu hít vào của bệnh nhi.

o FiO2 ổn định.

o NCPAP, CPAP qua mặt nạ, Venturi mask, BiPAP, máy thở

CÁC PHƯƠNG PHÁP HỖ TRỢ

OXY

 T r ẻ đáp ứng với oxy.

• Hồng hào, hết tím

• Nhịp thở chậm lại , hết gắng sức, nhịp tim giảm

• Tri giác cải thiện, trẻ nói được hay khóc

• Mục tiêu SpO2 :

o 94% - 98% (PaO2 giữa 80 - 100 mmHg) ở bệnh nhân không mắc bệnh tim bẩm sinh hoặc bệnh phổi mãn

o > 70% (PaO2 37 mmHg) ở TBS tím đã được phẫu thuật

o > 60% (PaO2 32mmHg) trong TBS tím chưa phẫu thuật

Nasal Cannula

-2 ngạnh mũi khoảng 1cm

-Thông dụng nhất ( được WHO khuyến cáo)

-Dễ chịu

-Ít nguy cơ tổn thương mũi hầu

-Dễ tuột khỏi mũi

-Sử dụng bình làm ẩm sủi bọt khi lưu lượng

oxy

≧4l/p

Simple mask

-Che kín cả mũi miệng

-Thể tích dự trữ ~100-200ml

-Hít thêm khí vào qua lỗ thông bên

-Lưu lượng oxy phải > 5l/p

-FiO2 có thể thay đổi theo liều O2, thể tích

mask, thất thoát và kiểu thở của bệnh

nhân

Mask có túi dự trữ thở lại một phần

(Partial rebreathing mask)

• Thể tích túi chứa dự trữ 1L

• Cung cấp FiO2 cao hơn

• Không có van ngăn cách các khoang

• Oxy hít vào : lưu lượng trực tiếp+ túi dự

trữ+khí trời

• Thở ra : ra khí trời+đọng lại trong mask+ túi

dự trữ.

Mask có túi dự trữ không thở lại ( non rebreathing mask with

reservoise bag)

• Có van 1 chiều ngăn khí thở ra vào lại túi dự trữ

• Van 1 chiều ngăn cản khí phòng vào mask

• Túi thải còn phòng >1/3 ở cuối thì hít vào

• Mask phải bó chặt gây khó chịu.

• FiO2 cao 90-99%

• Thường 10-15l/p

Nguyên lý hoạt động

CPAP: hỗ trợ hô hấp cho bệnh nhân tự thở bằng áp lực dương liên tục suốt chu kỳ thở

Cấu tạo hệ thống CPAP

Cấu tạo hệ thống CPAP

Cấu tạo hệ thống

CPAP

Hệ Thống CPAP qua van Benveniste

Hệ thống CPAP qua van Benveniste

Tác dụng của

CPAP

CPA P

Tăng dung tích cặn chức năng FRC

Giữ phế nang không xẹp cuối kì thở ra

Mở lại các phế nang xẹp.

Tăng thể tích phế nang trao đổi khí

Cải thiện shunt phổi

Tái phân bố nước ngoài mạch

máu phổi

Dãn nở các phế quản nhỏ

Giảm công thở.

Giảm công thở khi hít vào

Hỗ trợ lực hít vào

Dãn nỡ các phế quản nhỏ, dẫn lưu đàm, giảm sức cản đường

thở

Tăng dung tích cặn chức năng FRC

Giữ phế nang không xẹp cuối kì thở ra

Mở lại các phế nang xẹp.

Tăng thể tích phế nang trao đổi khí

Cải thiện shunt phổi

Tái phân bố nước ngoài mạch

máu phổi

Dãn nở các phế quản nhỏ

Giảm công thở.

Giảm công thở khi hít vào

Hỗ trợ lực hít vào

Dãn nỡ các phế quản nhỏ, dẫn lưu đàm, giảm sức cản đường

Tác dụng của CPAP

Rối loạn chức nă n g t hất phải Rối loạn sự giãn nở t hất trái.

Tác dụng của CPAP

KÍch thích phản xạ tự thở ở trẻ sinh non.

Tăng áp lực nội sọ

• FiO2 Khởi đầu 40-60%

• FiO2 khởi đầu 100% nếu trẻ tím.

 L ắ p hệ thống CPAP vào bệnh nhân

 T h e o dõi diễn tiến lâm sàng và SpO2

 Đ i ề u chỉnh FiO2 và áp lực từ 5-10cmH20

tuỳ theo đáp ứng lâm sàng của bệnh nhi để

SpO2 từ 95-98%.

 N ế u đáp ứng tốt, lâm sàng cải thiện, giảm

dần FiO2 cứ 10% sau mỗi giờ và áp lực 1

cmH20 sau mỗi 2 h

Kỹ thuật thở NCPAP qua van Benveniste.

 T h e o dõi và đánh giá kỹ lưỡng.

 N g ư n g hỗ trợ oxy khi không còn chỉ định

TÀI LIỆU THAM KHẢO

 Đ ạ i học Y dược thành phố Hồ Chí Minh Nhi khoa Tập 1,2

 B s Đặng Thanh Tuấn -Hướng dẫn sử dụng hệ thống thở áp lực dương liên tục.

 B ạ c h Văn Cam (2013) “Suy hô hấp cấp”, Phác đồ điều trị nhi khoa Bệnh

viện Nhi đồng 1

 T o k a r c z y k 2015Chapter 14 oxygen delivery systems.\

 N e l s o n essentials of pediatrics by Kliegman, Robert Marcdante, Karen J

 R i c h a r d G Bachur (ed.), Kathy N Shaw (ed.) - Fleisher & Ludwig’s

Textbook of Pediatric Emergency Medicine (2015, LWW).

 N e l s o n Textbook of Pediatrics 21editon

….