Bài giảng nhi khoa viêm cơ tim ở trẻ em

Cận lâm sàng⚫X quang ngực ⚫Được thực hiện thường quy với bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim.. ⚫Khi có suy tim hai bên hoặc suy tim trái nặng, trên phim chụp nghiêng có thể thấy hình ảnh giã

VIÊM CƠ TIM

Tổng quan

⚫Viêm cơ tim là bệnh lý viêm của các tế bào cơ tim kèm với xơ hóa và/hoặc thoái hóa xung quanh, không có nguyên nhân thiếu máu cơ tim do bệnh lý mạch vành

⚫Những trường hợp viêm cơ tim nặng đến mức phát hiện trên lâm sàng rất hiếm, nhiều trường hợp nhẹ bị bỏ qua, không được phát hiện, do đó khó xác định chính xác tỷ lệ mắc bệnh

Nguyên nhân

⚫Đa số do nhiễm virus

⚫Enterovirus (Coxsackie A, B, Echovirus, Poliovirus), Adenovirus, Parvovirus B19, Cytomegalovirus,

Herpesvirus, Influenza, Varicella, Mumps, Measles, Hepatitis B, C, Rubella, RSV, HIV, EBV,

Nguyên nhân

⚫Các nguyên nhân nhiễm trùng không phải virus

⚫Ricketsial,

⚫Vi khuẩn (Meningococcus, Klebsiella, Leptospira, Mycoplasma, Salmonella, Clostridia, Tuberculosis, Brucella, Streptococcus, Smallpox),

⚫Protozoal, Fungi and Yeasts, Other parasites

Nguyên nhân

Neomercazole, Acetazolamide, Amphotericin B, Indomethacin, Tetracycline, Isoniazid, Methyldopa, Phenytoin, Penicillin),

hệ thống, xơ cứng bì, ),

⚫ Bệnh Kawasaki, Sarcoidosis,

Lâm sàng

⚫ Triệu chứng tùy thuộc lứa tuổi bệnh nhân, thường bắt đầu giống cảm cúm thông thường hoặc viêm dạ dày ruột rồi tiến triển đến suy tim sung huyết.

⚫ Sơ sinh và trẻ nhỏ

⚫ Bú kém, nôn trớ, sốt, kích thích hoặc li bì, nhợt nhạt, vã mồ hôi Lứa tuổi này có thể đột tử

⚫ Khám lâm sàng: nhợt nhạt, các triệu chứng điển hình của suy tim như gan to, thở nhanh, nhịp tim nhanh, nhịp gallop.

⚫ Cần lưu ý rằng trẻ càng nhỏ càng có nguy cơ cao bị suy tim mãn tính do viêm cơ tim trong bào thai.

Lâm sàng

⚫ Trẻ lớn và thiếu niên

⚫ Triệu chứng nhiễm virus 10 – 14 ngày trước khi biểu hiện bệnh.

⚫ Các triệu chứng ban đầu bao gồm: mệt mỏi, sốt nhẹ, nhợt nhạt, chán

ăn, nôn, van đau bụng cơn Vã mồ hôi, hồi hộp đánh trống ngực, nổi ban, nhanh mệt khi hoạt động, khó chịu bứt rứt.

⚫ Giai đoạn sau xuất hiện các triệu chứng hô hấp, ngất hoặc đột tử do trụy tim mạch.

⚫ Khám lâm sàng: các triệu chứng suy tim sung huyết Khác với trẻ sơ sinh, trẻ lớn có thể khám thấy tĩnh mạch cổ nổi, phổi nghe rales, nhịp tim nhanh lúc nghỉ Loạn nhịp tim bao gồm: rung nhĩ, nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh thất, block nhĩ thất.

Cận lâm sàng

⚫X quang ngực

⚫Được thực hiện thường quy với bệnh nhân nghi ngờ viêm cơ tim.

⚫Có thể bình thường nếu bệnh nhân đến sớm.

⚫Bóng tim to, ứ huyết phổi, hình ảnh suy tim trái.

⚫Khi có suy tim hai bên hoặc suy tim trái nặng, trên phim chụp

nghiêng có thể thấy hình ảnh giãn thất phải với biểu hiện mất khoảng sáng sau xương ức.

⚫Bệnh nhân viêm cơ tim mãn tính có biểu hiện giãn nhĩ trái, góc

giữa 2 phế quản rộng ra (bình thường < 75°).

Cận lâm sàng

⚫Điện tâm đồ

⚫Điển hình là nhịp nhanh xoang có hoặc không kèm theo phức bộ QRS thấp và/hoặc sóng T đảo ngược

⚫Hình ảnh biến đổi đoạn ST do tổn thương cơ tim Có thể thấy sóng Q rộng và có rãnh

⚫Viêm màng ngoài tim kèm theo biểu hiện đoạn ST chênh lên

⚫Loạn nhịp thất bao gồm nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp nhanh trên thất, rung nhĩ, block nhĩ thất

Cận lâm sàng

⚫Siêu âm tim

⚫Đánh giá kích thước các buồng tim, độ dày tâm thất, chức năng tâm thu, dịch màng tim So sánh theo chỉ số Z-scores dựa trên diện tích da cơ thể

⚫Đánh giá bất thường chức năng vận động vùng cơ tim Chức năng tâm trương

⚫Hình ảnh thường thấy: thất trái giãn, rối loạn chức năng vận động cơ tim Hở van hai lá Có thể giãn các buồng tim khác

Cận lâm sàng

⚫Xét nghiệm máu

⚫Được sử dụng để đánh giá mức độ tiến triển tổn thương cơ

tim và tiên lượng bệnh Tuy nhiên hiện nay chưa có xét nghiệm nào thực sự giúp phân biệt viêm cơ tim với các bệnh

lý rối loạn chức năng cơ tim khác (nhồi máu cơ tim)

⚫CK, CKMB, troponin, BNP (natriuretic peptide) tăng cao trong viêm cơ tim cấp

⚫Các xét nghiệm khác giúp đánh giá chức năng tưới máu cơ quan, theo dõi điều trị

Cận lâm sàng

⚫MRI

⚫Là phương tiện không xâm lấn cung cấp thông tin thể tích

và chức năng cũng như định vị vị trí cơ tim bị viêm, phù nề

⚫Giúp theo dõi đáp ứng điều trị và chỉ định những can thiệp khác như máy khử rung, ghép tim,

Cận lâm sàng

⚫Sinh thiết nội tâm mạc

⚫Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nguyên nhân viêm cơ tim cấp và mãn tính

⚫Mô sinh thiết được xét nghiệm giải phẫu bệnh, PCR, miễn dịch học,

⚫Sinh thiết tâm thất phải, lấy nhiều mẫu ở nhiều vị trí

⚫Nguy cơ cao, đặc biệt ở bệnh nhân trẻ nhỏ, thành tâm thất mỏng, đang viêm cấp tính

Chẩn đoán phân biệt

⚫Với bất kì nguyên nhân nào gây suy tuần hoàn cấp tính

⚫Ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ: nhiễm trùng huyết, thiếu oxy, hạ đường máu, hạ calci máu, bệnh tim cấu trúc, bệnh cơ tim giãn

vô căn, ALCAPA, dị dạng động tĩnh mạch não

⚫Ở trẻ lớn: bệnh cơ tim giãn vô căn, bệnh cơ tim giãn liên quan nhiễm sắc thể X, bệnh cơ tim giãn trội nhiễm sắc thể thường, ALCAPA, xơ chun nội tâm mạc, rối loạn nhịp nhanh mãn tính, viêm màng ngoài tim

Sinh lý bệnh

⚫ Nhiễm virus khởi phát quá trình viêm và làm tổn thương tế bào cơ tim, làm tim giãn và tăng thể tích cuối tâm trương Bình thường, thể tích các buồng tim tăng thì cơ tim đáp ứng tăng lực

co bóp, tăng cung lượng tim theo định luật Starling Trong viêm cơ tim, cơ tim không còn khả năng đáp ứng này nữa, làm giảm thể tích nhát bóp.

⚫ Đáp ứng thần kinh giao cảm gây co mạch, đáp ứng lưu lượng máu tới các cơ quan quan trọng, nhưng ngược lại gây tăng hậu gánh tim Giúp duy trì huyết áp tạm thời, tăng nhịp tim và vã

mồ hôi.

⚫ Khi bệnh tiến triển gây ra suy tim sung huyết Thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái tăng làm tăng áp lực nhĩ trái, tăng áp lực tĩnh mạch phổi Áp lực thủy tĩnh mao mạch phổi tăng vượt qua áp lực keo gây ra phù phổi.

⚫ Các buồng tim giãn, đặc biệt tâm thất trái, gây giảm chức năng tim, phù phổi Điều này còn làm giãn vòng van hai lá, gây hở van, càng làm tăng áp lực và thể tích nhĩ trái.

⚫Qua quá trình lành bệnh, các mô xơ thay thế tế bào cơ tim, hình thành sẹo Do đó làm giảm

tính đàn hồi và hoạt động của tim, gây suy tim Quá trình xơ hóa còn gây ra rối loạn nhịp tim.

Điều trị

⚫ Điều trị tùy từng trường hợp bệnh vì biểu hiện lâm sàng đa dạng từ không có triệu chứng cho đến sốc tim.

⚫ Đánh giá lại bệnh nhân nhiều lần vì bệnh cảnh lâm sàng có thể thay đổi nhanh chóng trong một thời gian ngắn.

huyết động sát đề phòng bệnh tiến triển nặng.

⚫ Nghỉ ngơi, giới hạn hoạt động.

bảo tưới máu mô, chống rối loạn chuyển hóa và rối loạn chức năng các cơ quan.

Điều trị

⚫ Thuốc lợi tiểu

⚫ Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

⚫ Thuốc ức chế thụ thể angiotensin II

⚫ Beta blocker

⚫ Thuốc đối kháng aldosterone

⚫ Thuốc tăng co bóp cơ tim

⚫ Thuốc chống rối loạn nhịp

⚫ Sốc điện

⚫ Máy tạo nhịp tạm thời hoặc vĩnh viễn

⚫ Thuốc kháng sinh

⚫ Thuốc ức chế miễn dịch và điều hòa miễn dịch

⚫ IVIG

⚫ Interferon

Điều trị

⚫Các phương pháp mới

⚫ECMO

⚫Dụng cụ hỗ trợ tâm thất (VAD)

⚫Tiêm chủng

⚫Giúp phòng ngừa bệnh.

⚫Vaccin bại liệt, quai bị, adeno virus,

Điều trị