Nghiên Cứu Đặc Điểm Lâm Sàng Chẩn Đoán Hình Ảnh Và Mô Bệnh Học Của Ung Thư Sàng Hàm(1).Pdf

Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rấtnhọn Sieur và Jacobe, đó là khe mắt sàng hàm Portmann.Liên quan này rất quan trọng rất dễ bỏ sót bệnh tích tronglan tràn của ung th.. Lan từ xo

chiếm khoảng 0,2- 0,8% tổng số các ung th nói chung vàkhoảng 3% các ung th vùng đầu cổ [45] Ung th sàng hàm làung th xuất phát từ xoang sàng, xoang hàm, xơng khẩu cái vàlan ra lân cận Về phân loại cổ điển, ung th sàng hàm th-ờng xuất phát từ một trong ba tầng: tầng sàng, tầng hàm,tầng khẩu cái ở nớc ta ung th sàng hàm chiếm một tỷ lệ khácao trong ung th đầu mặt cổ, đứng thứ ba sau ung th vòmmũi họng (NPC) và ung th hạ họng thanh quản, khoảng 92,7%các u có nguồn gốc biểu mô 12 ở các nớc Âu - Mỹ, ung thsàng hàm đã đợc nghiên cứu từ lâu Một số nớc Châu Âu đãxếp ung th sàng hàm trong danh mục bệnh nghề nghiệp do

Tỷ lệ ung th sàng hàm đợc che đậy dới dạng viêm mũixoang mạn tính có thoái hoá cuốn giữa, polyp khe giữa cũng

Ung th sàng hàm thờng chỉ lan tràn tại chỗ vì ít di căn

xa và di căn chậm, có thể phẫu thuật đợc Phẫu thuật cónhiều khả quan hơn so với các loại ung th đầu mặt cổ khác.Tuy nhiên, thực tế ở Việt Nam, ngời bệnh ung th sàng hàmthờng đến muộn, vào các giai đoạn cuối của bệnh Lúc nàyung th sàng hàm đã xâm nhập vào ổ mắt, khẩu cái cứng Gây nên những biến đổi rõ rệt nh biến dạng xơng hàmtrên, ổ mắt và răng hàm mặt, nên bệnh nhân thờng đếnkhám tại những chuyên khoa này

Để phẫu thuật đợc triệt để vấn đề quan trọng là cần

đánh giá chính xác mức độ lan tràn của u trớc khi mổ Nókhông những giúp cho phẫu thuật viên có đợc đờng vào hợp

lý nhằm tiếp cận và cắt bỏ hoàn toàn u mà còn giúp dự kiếnnhững kế hoạch tạo hình và phục hồi chức năng ngay trongkhi mổ và về sau này

Trớc đây chẩn đoán ung th sàng hàm chủ yếu là dựatrên lâm sàng và XQ thờng quy Tuy nhiên, chụp XQ thờngquy có nhợc điểm là khó đánh giá chính xác kích thớc, liênquan, mức độ xâm lấn của u Việc thiếu chẩn đoán môbệnh học vừa không đảm bảo tính chính xác của chẩn đoán

và vừa thiếu dữ kiện để đánh giá tiên lợng bệnh cũng nhliệu pháp điều trị bổ sung Ngày nay, nhờ những tiến bộtrong chụp cắt lớp vi tính, phân loại mô bệnh học cập nhật

biệt còn rất ít các nghiên cứu tìm hiểu đối chiếu giữa lâmsàng - chẩn đoán hình ảnh và mô bệnh học

Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài

“Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình

ảnh và mô bệnh học của ung th sàng hàm” với các mục

tiêu sau:

1 Mô tả các đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung th biểu mô sàng hàm.

2 Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với chụp cắt lớp vi tính và mô bệnh học từ đó đề xuất chẩn đoán thích hợp.

Chơng 1

Tổng quan tài liệu

1.1 Vài nét lịch sử nghiên cứu

Ung th sàng hàm đã đợc các tác giả trong nớc và ngoài

n-ớc đề cập đến từ lâu

1.1.1 Một số nghiên cứu trên thế giới

Những nghiên cứu về ung th sàng hàm đã có từ lâu.Công trình đầu tiên đợc ghi nhân trên y văn là của Morgagni,

Bichat 43] vào khoảng thế kỷ 17 Đến năm 1906 Sébileau đã

loại và đa ra hớng điều trị ung th sàng hàm 39 Năm 1979,Colin Parson, Neil Hodson đã mô tả tỷ trọng khối ung th sànghàm tăng lên sau khi tiêm thuốc cản quang không có giá trịphân biệt các khối tân tạo ở mặt, tuy nhiên khi ung th sànghàm xâm lấn nội sọ làm cho hàng rào máu não bị tổn thơngthì hình ảnh u ngấm thuốc tăng tỷ trọng lại rất có giá trị.Năm 1984, các tác giả Anton N Hasso 16 đã dùng máy CTScanner có độ phân giải cao, chụp không và có tiêm thuốccản quang tĩnh mạch Có thể phát hiện nguyên uỷ của khốiung th sàng hàm, đánh giá mức độ phá huỷ xơng và lan tràncủa khối ung th sàng hàm ra lân cận Ngoài ra, CT Scannercòn cho phép đánh giá giai đoạn phát triển của khối ung thsàng hàm Vào năm 1998, Yuan.Y và cộng sự qua nghiên cứu

13 trờng hợp u nguyên bào thần kinh khứu giác bằng CTScanner phát hiện 6 trờng hợp có u tăng tỷ trọng, 3 trờng hợp

tỷ trọng không đồng đều và 3 trờng hợp có vôi hoá trong u

CT Scanner còn giúp đánh giá sự tái phát của u sau phẫuthuật Cùng năm 1998, Wolfgang Dahnert nhận thấy tần suấtcarcinoma sàng hàm chiếm 5- 6% của carcinoma xoang cạnhmũi, 90% là carcinoma tế bào vẩy, sau đó là sarcoma,carcinoma tuyến ống, carcinoma tuyến kén và thờng thứphát từ carcinoma xoang hàm

1.1.2 Một số nghiên cứu trong nớc

ở Việt Nam ung th sàng hàm đã đợc quan tâm nghiên

1978, Nguyễn Mạnh Cờng nghiên cứu những biểu hiện lâmsàng tổ chức bệnh học, XQ của 52 trờng hợp ung th biểu môkhối sàng hàm 2 Vào năm 1991, Nguyễn Công Thành 14 quanghiên cứu 46 trờng hợp ung th sàng hàm tại khoa ung th, ViệnTMH từ năm 1986 - 1990, nhận thấy rằng ung th sàng hàm haygặp trong các u ác tính vùng đầu cổ, trung bình mỗi năm 9-10

ca bằng 1/3 số lợng ung th vòm trung bình hàng năm, tỷ lệbệnh nhân đợc chẩn đoán giai đoạn T4 là 47,8% Hình ảnhtrên phim Blondeau và Hirtz có 17/19 bệnh nhân (89,4%) hình

ảnh đều xoang hàm, sàng và phá vỡ vách ngăn mũi xoang 14/19bệnh nhân (73,7%) Tuy nhiên, các nghiên cứu này chỉ sử dụng

XQ thờng quy, cha áp dụng CT Scanner vào trong nghiên cứu,nên không đánh giá hết đợc mức độ xâm lấn và phá huỷ của

u Năm 1996, Vũ Công Trực 15 nghiên cứu 96 ca ung th sànghàm đợc chẩn đoán và điều trị tại Viện TMH thấy ung th sànghàm chiếm > 6% các u ác tính đờng hô hấp trên Ung th sànghàm đứng th 3 sau ung th vòm họng và ung th thanh quản.Phim Blondeau và Hirtz ít có giá trị và chỉ giá trị khi tổn th-

ơng đã ở giai đoạn muộn Phim CT Scanner u điểm hơn so vớiphim XQ thờng qui giúp chẩn đoán bệnh sớm và các nhà phẫuthuật có phơng pháp phẫu thuật triệt để hơn Đến năm 2001Ngô Ngọc Liễn và cộng sự qua tổng kết 277 trờng hợp ung thsàng hàm tại Viện TMH từ năm 1986 – 2001, có nhận xét CTScanner cho phép đánh giá đợc đầy đủ tổn thơng và nhất là

1.2 bào thai học, Giải phẫu và mô học khối sàng hàm

1.2.1 Bào thai học

Nguyên uỷ của các xoang chính là nguyên uỷ của hốcmũi tạo nên, do đó còn gọi xoang là những hốc phụ của mũi

Hình 1.1 Bào thai học 30

Xoang sàng xuất hiện sớm nhất từ đầu thời kỳ bào thai

và điểm xuất phát chính là nụ phễu sàng bài thai(Infundibilum embryonnaire), nó là điểm xuất phát chínhcủa tiến trình xâm nhập và phát triển các xoang Các tếbào sàng có trớc tiên, chủ đạo, nó phát triển theo nhiều hớng

và tạo nên tế bào các xoang khác tùy theo hớng đi

Xoang hàm xuất hiện muộn hơn, bắt đầu từ tuần lễ thứ

4 của bào thai Khởi đầu xoang xuất phát từ một khe ở thànhbên của hốc mũi, giữa cuốn giữa và cuốn dới Khe này ngàycàng tăng thể tích và di chuyển sâu vào thân xơng hàm.Hốc xoang đợc bao phủ niêm mạc từ xoang sàng bó vào

1.2.2 Giải phẫu khối sàng hàm

1.2.2.1 Giải phẫu khối sàng

Theo Rouviere - Brizon và Gastaing, Legent và Vanden –Brouck [7] có thể mô tả nh sau:

Khối sàng đợc tạo bởi 4 phần, một mảnh dọc ở chínhgiữa, một mảnh ngang cắt phần trên mảnh dọc ở phía trớc

và hai khối bên dính vào hai đầu bên của mảnh ngang Khốisàng giống hình hộp chữ nhật có 6 mặt

- Mặt trên: Liên quan đến nền sọ, chia làm 2 phần: mộtphần ba trớc thành trên xoang sàng tạo nên sàn xoang trán.Hai phần ba sau ngăn cách với hố não trớc bởi một mảnh xơngrất mỏng gọi là mảnh sàng, liên quan với rãnh khứu và hànhkhứu

Hình 1.2 Sơ đồ giải phẫu khối sàng 8

1 Mào xơng sàng 4 Hốc mũi 7 Bóng sàng

2 Mảnh thủng xơng

sàng 5 Các tế bào sáng 8 Cuốn mũi giữa

3 ổ mắt 6 Cuốn mũi trên 9 Mảnh đứng xơng

phát triển ở góc sau bên trong Tổn thơng ung th thờng xuấthiện ở đây để lan tràn vào sàng và hàm.

- Mặt trớc: Liên quan gai mũi của xoang trán và xơngchính mũi khớp với mảnh thẳng, ngoài cùng là ngành lên xơnghàm trên

- Mặt sau: Ngăn cách với xơng bớm bởi ngành sàng bớm

và liên quan tới xoang bớm

- Mặt ngoài: Liên quan với hốc mắt và các thành phầntrong ổ mắt qua xơng giấy Nó dễ vỡ, khi nó phát triển sẽ

đẩy lồi mắt

- Mặt trong (mặt liên quan mũi): Rất phức tạp tạo nên

2/3 trên của thành ngoài hốc mũi Nó tạo ra cuốn trên, cuốngiữa và mỏm móc Thành này có nhiều chỗ lồi lõm và lỗthông bào nằm trong bề dày của khối bên sàng nó gồm 8-12hốc nhỏ bằng hạt ngô, gọi là tế bào sàng, các tế bào sàng códạng đa giác với các mặt dẹt Thể tích to nhỏ khác nhau,trung bình 2-3mm3, sắp xếp lộn xộn, nên còn gọi là mê đạosàng

Các tế bào sàng chia làm hai loại:

- Sàng trớc có 5-7 tế bào, kích thớc nhỏ hơn tế bào sàngsau và đổ vào khe giữa

- Sàng sau có 3-5 tế bào đổ vào mũi ở khe bớm sàng

1.2.2.2 Xoang hàm

Là một hốc hình tháp nằm ở trong xơng hàm trên có ba

mặt một nền và một đỉnh

Hình 1.3 Sơ đồ giải phẫu xoang hàm (cắt đứng giữa) 10

1 Xơng trán 9 Mỏm khẩu cái xơng hàm trên

7 Cuốn dới 15 Chân bớm trong

8 Mỏm huyệt răng xơng hàm trên 16 Mảnh ngang xơng khẩu cái.

* Mặt trong của xoang còn gọi là nền của hốc xoanghay là vách mũi xoang Là một mảnh tứ giác có những cạnhgần bằng nhau:

- Phía trên tiếp giáp với tế bào sàng, hố bầu dục, với mộtphần của ống lệ mũi

- Phía sau tiếp xúc với hố chân bớm hàm ở trên và rễcủa mào bớm phía dới

- Phía trớc ở trên tiếp giáp với cung răng từ răng cửa số 1

đến răng khôn số 8

Các cuốn giữa và cuốn dới nằm vắt ngang vách mũi xoang

* Mặt trớc ngoài: Là mặt phẫu thuật, cố lỗ thần kinh dới

ổ mắt (là nhánh của dây thần kinh số V) và hố nanh.

* Mặt trên: Là sàn ổ mắt, mỏng, tạo thành trần củaxoang hàm Nó gặp hốc mũi tạo thành góc trên trong rấtnhọn (Sieur và Jacobe), đó là khe mắt sàng hàm (Portmann).Liên quan này rất quan trọng rất dễ bỏ sót bệnh tích tronglan tràn của ung th

Liên quan của xoang hàm và các tế bào sàng trớc chỉthu gọn từ 1 đến 2 mm, nhng ở phía sau, bên cạnh góc sautrên chiếm một độ dài khoảng 1cm Đây là những vùng màcác u ở vùng sàng qua đó xâm nhập vào xoang hàm hay ngợclại, vùng này tơng đơng với vùng tam giác xung kích Delima,

đây là nơi mở vào sàng hàm trong phẫu thuật nạo sànghàm cổ điển

* Mặt sau: Dày, tạo bởi xơng gò má Ngăn cách xoanghàm hố tiếp và hố chân bớm hàm

nhóm: dẫn lu trớc đổ vào tĩnh mạch mặt, dẫn lu sau đổvào tĩnh mạch bớm khẩu cái, ngoài ra tĩnh mạch sàng còn

đổ trực tiếp vào các tĩnh mạch nội sọ

C Bạch mạch

Hệ thống bạch huyết của xoang sàng và xoang hàm, nốiliền với nhau và cùng lu thông với hệ bạch mạch của hốc mũi.Chúng đổ vào hạch dới hàm hoặc hạch thuộc dãy cảnh Hệbạch huyết của mũi xoang nghèo hơn hệ bạch huyết của vòmmũi họng

D Thần kinh

- Thần kinh sàng: Chi phối cảm giác cho xoang sàng xuấtphát từ dây thần kinh tam thoa (dây V) bởi nhánh mũi củadây mặt Willis, nhánh mũi này cho hai nhánh mũi trong và mũingoài cảm giác cho niêm mạc vùng sàng Ngửi do các dây thầnkinh khứu giác chui qua mảnh sàng, xuất phát từ 1/3 trên hốcmũi

- Thần kinh hàm: Do dây thần kinh tam thoa chi phốicác mặt trong, vùng dẫn lu, góc sau trên mặt trong Mặtmắt do nhánh thần kinh dới ổ mắt Mặt sàn do thần kinhkhẩu cái, bớm khẩu cái, thần kinh hàm trên

1.2.3 Giải phẫu ứng dụng khối sàng hàm

Ung th sàng hàm có khả năng lan tràn, xâm lấn vào cáccấu trúc lân cận bằng cách phát triển trực tiếp hoặc tạo các

u nhầy xâm lấn Tuỳ thuộc vào vị trí lan từ xoang sàng hayxoang hàm mà có thể có các cách lan tràn khác nhau

1.2.3.1 Lan từ xoang sàng

Ung th từ đây có thể lan vào hốc mũi, vào các xoanglân cận, vào ổ mắt, lên nền sọ.

* Lan lên trên

- Xoang trán: Xoang trán có liên hệ mật thiết với xoangsàng U lan lên đây có thể bằng con đờng trực tiếp hoặcqua đờng ống mũi trán Tuy nhiên u thực sự lan vào xoangtrán thờng chỉ thấy trong giai đoạn muộn Các biểu hiện ởxoang trán thờng là viêm, u nhầy do bít tắc phức hợp lỗngách

- ở vùng trần sàng, màng cứng không dính vào xơng, nó

có khả năng kháng cự lâu dài với sự phát triển của u

- ở vùng hốc mũi (mảnh sàng) các lỗ thủng cho phép uphát triển trong rãnh khứu, đây là vị trí hay gặp tái pháttrong trờng hợp lấy u qua đờng mũi thông thờng CTScanner có thể phát hiện hình ảnh phá huỷ vùng này quahình ảnh “nụ nấm” do u xuyên qua lỗ sàng đẩy lùi rồi xâmlấn vào nhu mô não thuỳ trán

* Lan vào trong hốc mũi

Là nơi lan tràn thờng thấy U thờng phát triển từ từ gâytriệu chứng ngạt mũi tăng dần Trong hốc mũi vách ngăn làvùng có sức đề kháng tơng đối lâu với sự phát triển của u

* Lan ra ngoài

- U từ xoang sàng thờng sớm xâm lấn vào xoang hàm,nhng các u này thờng phát triển chậm do bị giới hạn bởi cácthành xoang

- Lan vào ổ mắt: Dễ gặp do xơng giấy có sức đềkháng kém với sự lan tràn của u, nhất là trong trờng hợp xơng

này bị hổng tự nhiên Những u nhầy do u tạo ra đôi khi cóthể xuyên qua xơng giấy để vào ổ mắt Tuy vậy màng x-

ơng này thực sự là rào chắn tốt đối với sự xâm lấn của u.Phân tích hình ảnh CT Scanner đôi khi khó xác định đợc

ổ mắt bị đè đẩy bởi tổ chức viêm nhiễm, u nhầy, hay bị uthâm nhiễm, do đó đòi hỏi phẫu thuật bóc tách cốt mạc mộtcách có hệ thống để phân biệt

* Lan ra sau

U có thể lan ra sau vào xoang bớm qua đờng kế cận

Đây là một chống chỉ định phẫu thuật kinh điển Tuy vậy

để phân biệt thực sự là u lan tới hay chỉ là phản ứng do bíttắc đờng thông (do viêm, u nhầy) đôi khi phải dùng tới phẫuthuật

1.2.3.2 Lan từ xoang hàm

Xơng hàm có thể đợc coi là một hộp xơng, gắn với cáccấu trúc xơng lân cận qua 4 cuống xơng:

2 cuống chắc chắn: Xơng gò má và xơng khẩu cái

1 cuống yếu và dễ thâm nhập: Xơng sàng

1 cuống ở phía sau: Xơng bớm

U có thể phát triển từ niêm mạc xoang hoặc niêm mạckhẩu cái rồi từ đó có thể lan theo các hớng sau:

* Lan lên trên (vào ổ mắt)

Trần xoang hàm là hàng rào xơng có vùng yếu là đờng

lệ và ống dới ổ mắt (thờng bị hở) Tuy nhiên, có một hàngrào khá chắc chắn là màng xơng phía ổ mắt

* Lan ra trớc

Phía trớc xoang có một vùng xơng yếu đó là hố nanh

Vùng này có sức đề kháng kém U thờng lan qua vùng này

để vào tổ chức phần mềm ở phía trớc

* Lan ra sau

ở đây là vùng đề kháng yếu với sự xâm lấn của u, cócác tổ chức giàu mạch máu, thần kinh hố chân bớm hàm vàcác cơ chân bớm

* Lan vào trong

Đây là vùng dễ xâm lấn nhất với các khe hở xơng tựnhiên của vách mũi xoang và các lỗ thông xoang Hàng rào t-

ơng đối chắc chắn nh đã nêu trên là vách ngăn

1.2.4 Cấu tạo mô học của khối sàng hàm 13

- Niêm mạc khứu giác phủ mặt dới mảnh sàng ở phía trớc,phần trên của vách ngăn và cuốn trên Niêm mạc nhẵn, màu vàngnhạt gồm một lớp biểu mô trụ tầng Lớp này gồm ba loại tế bào: tếbào cảm nhận khứu giác, tế bào đỡ, tế bào đáy

- Phần còn lại của xoang sàng và xoang hàm đợc phủ bởilớp niêm mạc thở (niêm mạc Schneider) là lớp niêm mạc đỏhồng đợc lợp bởi lớp biểu mô trụ có lông chuyển giả bè gồm cócác tế bào khác nhau: tế bào trụ không có lông chuyển, tếbào trụ có lông chuyển, tế bào đài, tế bào đáy

- Giới hạn sâu là màng đáy rất đàn hồi, phía dới cónhững nhú bao gồm sợi liên kết đàn hồi chứa nhiều hồ máu

đa số là hệ tĩnh mạch, ở giữa chúng là tuyến tiết thanhdịch hoặc nhầy

1.3 dịch tễ học và một số yếu tố nguy cơ của ung th sàng hàm 1.3.1 Dịch tễ học

Những nghiên cứu về dịch tễ học ung th sàng hàmkhông nhiều, đặc biệt ở Việt Nam thì hầu nh không thấytrên y văn, có lẽ vì tỷ lệ mắc bệnh không cao TheoMichael MD, ung th các xoang chiếm khoảng 0,2% tổng sốcác u ác tính ở ngời, 3% các ung th đầu cổ, thời gian sốngthêm 5 năm chiếm khoảng 50% Trong số các ung th xoang,xoang hàm chiếm 58%, hốc mũi 30%, xoang sàng 10%,xoang trán và xoang bớm khoảng 1% [45] Theo TCYTTG,tổng số ung th biểu mô của khoang mũi, và các xoang cạnhmũi chiếm khoảng 0,2-0,8% toàn bộ các u ác tính vàkhoảng 3% các u ác tính vùng đầu cổ, trong đó ung thxoang hàm chiếm 58-60%, hốc mũi chiếm 20-30%, 10-15%của xoang sàng và khoảng 1% của xoang trán và xoang bớm[45] Các u ác tính của vùng này đang có xu hớng thay đổi

về tỷ lệ mắc bệnh Tỷ lệ mắc ung th xoang khá thấp, chỉchừng <1,5/100.000 dân ở nam giới và <1,0/100.000 dân ởnữ giới [45] Tuy nhiên, tỷ lệ mắc bệnh thay đổi ở một sốvùng lãnh thổ Tỷ lệ mắc bệnh cao ở Nhật Bản, một phầnTrung Quốc và ấn Độ [45] Trong số các ung th biểu mô, ung

th biểu mô vảy gặp nhiều nhất Tỷ lệ mắc bệnh ung thxoang trong thời gian gần đây trong cộng đồng tơng đối

ổn định hoặc có xu hớng giảm nhẹ [21]

1.3.2 Sinh bệnh học và một số yếu tố nguy cơ

Cũng giống nh nhiều loại ung th ở các vị trí khác, ngời

ta cha hiểu biết thực sự rõ về cơ chế và căn nguyên gâybệnh của các ung th vùng đầu cổ nói chung và các ung th

vùng sàng hàm nói riêng Tuy nhiên, có một số yếu tố đợc coi

là yếu tố nguy cơ bao gồm: các viêm mạn tính tại chỗ, các ờng hợp nhiễm HPV (vi rut sinh u nhú), EBV, yếu tố nghềnghiệp, thói quen sinh hoạt nh hút thuốc, uống rợu và một sốyếu tố về gen, liên quan tình trạng thai nghén [22, 23, 27,

tr-36, 44]

1.3.2.1 Viêm nhiễm mạn tính tại chỗ

Vấn đề viêm nhiễm tại chỗ nh viêm mũi xoang (VMX)mạn tính, VMX mạn tính thoái hoá polyp, có nhiều ý kiến khácnhau: Bourguet [46]: 56% J.Traser- Parareda [50] 33% liênquan tới ung th sàng hàm Ngời ta cũng cha phân biệt đợc rõnhững trờng hợp viêm mũi xoang mạn tính ung th hoá hay đóchính là biểu hiện sớm của một ung th mà ta cha phát hiệnra

1.3.2.2 U nhú đảo ngợc (Inverted Papilloma)

Các tác giả còn quan tâm tới một loại u lành tính có thểbiến đổi thành ác tính đó là các u nhú đảo ngợc

- U nhú đảo ngợc xuất phát từ lớp biểu mô Schneider lót

ở xoang và thành ngoài hốc mũi, nên còn gọi là u nhú đảongợc Schneider

- Mô học của u nhú đảo ngợc Thể hiện cấu trúc biểu môthuộc loại chuyển tiếp nên còn gọi theo tên cũ là u nhú tế bàochuyển tiếp

- U nhú đảo ngợc khác u nhú thờng: Các u nhú khôngchồi ra ngoài mà găm sâu xuống lớp tổ chức phía dới, nhngkhông phá vỡ màng đáy

1.3.2.3 Yếu tố nghề nghiệp

ở châu Âu sự liên quan giữa ung th sàng hàm với nhữngngời làm nghề tiếp xúc với bụi gỗ đã đợc nhận thấy từ lâu.Theo TCYTTG, tỷ lệ mắc bệnh cao ở những ngời tiếp xúc vớibụi gỗ, đặc biệt là các loại gỗ cứng nh gỗ sồi Đặc biệt sự giatăng của các ung th biểu mô tuyến ở các nếp niêm mạc và thờigian xuất hiện u thờng sau lần tiếp xúc đầu tiên khoảng 40năm hoặc lâu hơn Một yếu tố nguy cơ khác trong việc làmgia tăng các ung th sàng hàm xuất hiện ở nhóm công nhântiếp xúc với niken, crom trong công nghệ mạ hoặc một số thợhàn Một số yếu tố khác nh formaldehyde, isopropyl sulfate

và dichloroethyl sulfide cũng đang đợc coi là những yếu tốnguy cơ mặc dù ngời ta cha chứng minh đợc một cách chắcchắn [33] Tuy nhiên, ở Việt Nam qua nghiên cứu của NgôNgọc Liễn và Vũ Công Trực [15] không tìm thấy sự liên quangiữa các yếu tố nghề nghiệp với các ung th vùng mũi xoang

1.3.2.4 Yếu tố nhiễm độc rợu và thuốc lá

Về các yếu tố này, ngời ta thấy chúng chỉ có một mốiliên quan yếu giữa tỷ lệ mắc bệnh và nhóm ngời hútthuốc, uống rợu, không giống nh mối liên quan chặt chẽ giữacác yếu tố này với các ung th của đờng hô hấp và tiêu hóa

1.3.2.5 Về yếu tố gen

Những hiểu biết về sự biến đổi gen khá hạn chế.Ngời ta mới tìm thấy khoảng 10-15% các trờng hợp ung thbiểu mô tuyến có sự thay đổi của gen K-RAS hoặc H-RAS,khoảng từ 18-44% các trờng hợp có sự thay đổi của P53.Một số trờng hợp có sự chuyển đoạn của gen 17p13 và9q21 [33, 40]

1.4 Chẩn đoán ung th sàng hàm 1.4.1 Chẩn đoán lâm sàng

- Ung th tầng giữa là ung th xuất phát từ xoang hàm

- Ung th tầng dới xuất phát từ răng, lợi, hàm ếch, sànxoang hàm

* U tầng trên + Giai đoạn sớm: Giống nh viêm mũi xoang thông thờng.

Cơ năng:

- Bệnh nhân chảy máu mũi, nhất là xì mũi thấy máu

- Bệnh nhân đau trong hốc mắt hoặc dới ổ mắt hoặc

đau nửa đầu

- Biểu hiện về mắt: Chảy nớc mắt, nhìn đôi, nhiễmkhuẩn ở mi mắt tuyến lệ

1.4.1.2 Triệu chứng thực thể

- Khám mũi: Không có gì đặc biệt, có thể thấy polypmột bên mũi

+ Giai đoạn toàn phát

Cơ năng: Các triệu chứng gợi ý rõ rệt hơn

- Dấu hiệu mũi: Ngạt mũi, xì mũi nhầy máu, chảy máumũi một bên

- Dấu hiệu mắt: Chảy nớc mắt, nhìn đôi, nhìn mờ,

- Mắt: Các u tầng trên triệu chứng về mắt nổi trội nhất.

Có sự biến dạng mặt chủ yếu ở gốc mũi, vùng trong hốc mắt,

có thể thấy một khối đẩy lồi góc trong mắt ranh giới không

rõ, ấn hơi đau, mật độ chắc không đều

Mi mắt sng nề đỏ, nhất là mi dới, có thể thấy xunghuyết kết mạc mi Mắt đầy lồi ra ngoài và ra trớc Liệt vậnnhãn hoặc nhìn đôi ấn nhãn cầu hơi đau Mất cảm giác

đau hoặc tê bì dới ổ mắt

+ Giai đoạn lan tràn: U phát triển từ xoang sàng có thể

lan tràn vào ổ mắt, hốc mũi, não, xoang trán, xoang bớm,

nh-ng hay gặp là:

- Lan tràn vào ổ mắt:

U phá vỡ thành trong ổ mắt, gây đẩy lồi mắt, chèn épcơ thẳng trong gây liệt vận nhãn, thấy phồng góc trongmắt nhiều, gây sụp mi

Nặng hơn thị lực giảm (do ảnh hởng thần kinh thị giác),

có thể gây mù cho ngời bệnh

- Lan tràn vào não:

U có thể lan tràn theo 3 đờng: Qua trần xoang sàng, qua

thành sau xoang trán, qua trần hốc mắt.

Thờng có biểu hiện của tăng áp lực nội sọ: Đau đầu, buồnnôn, nôn

- U xâm lấn vào xoang trán và xoang bớm: Chủ yếu pháthiện trên phim CT Scanner

Thực thể:

- ở mũi có thể chỉ thấy biểu hiện viêm mũi xoang mạntính thông thờng 1 bên hoặc polyp mũi 1 bên hoặc polypkhe giữa

+ Giai đoạn toàn phát

Cơ năng: nh trên nhng rõ hơn

Thực thể: Các triệu chứng ở mũi nổi trội và rõ rệt hơn

- Khám thấy u ở khe giữa đỏ tím, sùi, đụng vào dễchảy máu

- Có trờng hợp không có u trong hốc mũi mà thấy váchngăn mũi xoang bên đó bị đẩy phồng ép cuốn dới vào váchngăn mũi làm hẹp hốc mũi

- Các triệu chứng ngoài mặt cũng rõ rệt: Một nửa mặtsng nề, sng làm mất rãnh mũi má hoặc bè cánh mũi

- ấn thần kinh dới ổ mắt thấy tê bì 1/2 mặt bên đó

+ Giai đoạn lan tràn

Các u tầng giữa và dới lan tràn tơng đối giống nhau, ở

đây chúng tôi chỉ nêu những tổn thơng lan tràn hay gặp ởtầng này

U lan tràn vào hốc mũi: U lan vào hốc mũi choán toàn bộhốc mũi U thâm nhiễm vào niêm mạc hốc mũi, niêm mạcvách ngăn Một số trờng hợp u ăn thủng vách ngăn mũi lansang bên đối diện

Lan vào hố chân bớm hàm Thâm nhiễm vào cơ chân

b-ớm gây co thắt nửa mặt, khít hàm Tổn thơng thần kinhhàm trên gây đau răng nửa hàm trên

Có thể lan vào ổ mắt qua việc phá vỡ sàn ổ mắt

Lan tràn phần mềm ngoài mặt: Sờ thấy u ngay dới da Udính vào da, thâm nhiễm gây co kéo biến dạng, có hìnhsần da cam

* U tầng dới + Giai đoạn sớm: Ngoài các dấu hiệu gợi ý ở mũi giống u

tầng giữa, còn có các dấu hiệu răng miệng

- Sng nề chân răng 6, 7 lung lay răng do nhổ răng chỗnhổ không liền, dễ chảy máu hoặc có những nụ sùi

- Có các biểu hiện khác quanh răng nh: Viêm tấy lợi,quanh răng, phồng vòm khẩu cái cứng hoặc phồng rãnh tiền

đình lợi môi hoặc có lỗ thủng hàm ếch nhỏ, xung quanhthâm nhiễm

+ Giai đoạn toàn phát: Nổi bật là dấu hiệu răng, hàm ếch.

- Hố răng đầy nụ sùi, bẩn, giả mạc, dễ chảy máu Răngbên cạnh lung lay có thể rụng tự nhiên Bờ lợi xung quanh loéthôi thối và chảy máu

- U đẩy phồng hàm ếch rãnh tiền đình lợi môi một cách

rõ rệt, gây biến dạng hàm ếch và cung răng, sờ thấy mật độ

không đều, ấn hơi đau, u có thể loét, ăn lan ra vùng lợi vàchân răng lân cận gây một ổ loét lớn.

+ Giai đoạn lan tràn

Có thể lan tràn giống nh u tầng giữa nh vào hốc mũi, hốchân bớm hàm, da ngoài mặt Ngoài ra còn có thể thấy

- Lan tràn ra phía sau về vòm khẩu cái mềm, gây đẩyphồng màu hầu

- Lan tràn tới vùng răng số 8 hàm trên, hố chân bớm hàmgây khít hàm

Ung th trong giai đoạn muộn có thể lan tràn ra cả 3 tầng Ngoài ra ung th còn có thể di căn xa tới hạch và các tạngkhác trong cơ thể

Di căn xa

Các u sàng hàm ít di căn hạch, hoặc di căn muộn, tiêuchuẩn về hạch trong ung th sàng hàm không quan trọng nhngcũng giúp cho chúng ta chẩn đoán xác định và phân loạiTNM Di căn xa hay gặp: Xơng, phổi

1.4.2 Chẩn đoán hình ảnh

* Nội soi mũi [10]

Dới nội soi phóng đại có thể thấy đó chỉ là khối polypche dấu u sùi ở khe giữa hoặc xoang, hoặc có tổ chức sùi ởkhe giữa, hoặc u sùi, mủn nát chiếm toàn bộ hốc mũi, chephủ giả mạc, có thể loét, hoại tử

* X Quang [11]

+ Blondeau

- có đám mờ đậm lan toả trong xoang hàm, cá biệt cóthể thấy hình ảnh u trong xoang, khi u xâm lấn vào hốc mũi

thấy mờ đặc trong hốc mũi.

- các thành xoang bị mờ, mất nét do thâm nhiễm u.Thành xoang bị vỡ do u xâm lấn Hay gặp nhất là vách ngănmũi xoang, sàn ổ mắt, thành ngoài

+ Hirtz

- Thấy sàng trớc và sàng sau mờ hoặc giãn rộng haibên Có thể thấy vùng cánh bớm, các nét xơng mờ không rõnét nh bên kia

+ CT Scanner

Hiện nay CT Scanner đợc coi nh là một sự lựa chọn cầnthiết để đánh giá các xoang và các cấu trúc lân cận trongkhối xơng mặt Nó có thể giúp chúng ta đánh giá đợc các tổnthơng xơng, phần mềm và sự lan rộng của bệnh tích vùngnày So với XQ thờng qui, CT Scanner giúp chúng ta đánh giátốt hơn hẳn về mức độ tổn thơng giải phẫu cũng nh là sựlan tràn của các u

T thế chụp tuỳ theo mặt phẳng cắt, bệnh nhân sẽ nằm

2 t thế khác nhau

* Chụp t thế mặt phẳng trán (Coronal): Bệnh nhân

nằm sấp trên bàn, hai tay buông xuôi, cằm đặt lên mặt bànhoặc nằm ngửa trên bàn hai tay xuôi theo ngời, cổ ngửa tối

đa, đầu đặt trên giá đỡ

ở t thế này thực hiện các lớp cắt vuông góc với đờng nối

lỗ ống tai ngoài tới điểm hố mắt ngoài (đờng OM)(Orbito Meatal) với các lớp cắt liên tục từ bờ trớc xoang trán đến bờsau của xoang bớm độ dày lớp cắt 3mm

-* Chụp t thế trục (Axial): Bệnh nhân nằm ngửa trên bàn,

hai tay buông xuôi theo ngời, đầu dựa trên giá đỡ.

ở t thế này các lớp cắt song song với đờng OM, các lớpcắt liên tục từ mào huyệt răng hàm trên tới đỉnh xoang trán

độ dày lớp cắt 3mm Đặc biệt, trong các trờng hợp bệnhnhân không thể ngửa đầu hết cỡ nh trờng hợp bệnh nhân có

đặt ống nội khí quản, bệnh nhân có tật ở đốt sống, bệnhnhân có tổn thơng đốt sống ta cần chụp bằng t thế Axialsau đó có thể dựng lại bằng t thế Coronal nếu cần

+ Hình ảnh giải phẫu chụp CT Scanner vùng sàng hàm [4]

- Lớp cắt trán (Coronal): T thế này cho phép đánh giátốt về cấu trúc giải phẫu bình thờng và tổn thơng theomặt phẳng đứng ngang của xoang là: mảnh sàng, bờ bên

và bờ dới của ổ mắt, cuốn mũi, thành hốc mũi, các xoang

đặc biệt là xoang sàng và xoang hàm, nền sọ, lỗ mũi sau

và thành họng

H

ì n h 1 4

Hình ảnh giải phẫu trên phim

CT (t thế Coronal)4

H

ì n h 1 5

Hình ảnh giải phẫu trên phim

CT (t thế Axial)4

- Lớp cắt trục (Axial): T thế này cho phép thấy cấu trúcgiải phẫu bình thờng và tổn thơng vùng sàng hàm theo mặtphẳng nằm ngang nh: khẩu cái, ổ răng hàm trên, thành

xoang sàng, xoang bớm, sàn ổ mắt, nền sọ, các cơ vùng hốchân bớm, hố thái dơng Những cơ riêng biệt đợc bao bọcxung quanh bởi lớp mỡ đợc thể hiện rõ trên phim CT Scanner,nếu có u hoặc nhiễm trùng, đờng mỡ bên ngoài lớp cơ có thể

bị mất do sự lan tràn của tổ chức có tỷ trọng cao hơn trêncửa sổ mỡ

+ Hình ảnh chụp CT Scan của ung th sàng hàm4

Trên thực tế giá trị của chụp CT Scanner hơn chụp XQthờng quy là có thể đánh giá hình ảnh tổn thơng là khối có

tỷ trọng phần mềm trong xoang sàng, hàm, ranh giới không

rõ, kèm theo có hình ảnh phá huỷ thành xoang Tiêm thuốccản quang tĩnh mạch đợc sử dụng trong chụp CT Scanner giúp

đánh giá tình trạng mạch máu và tính chất ngấm thuốc cảnquang của u, mức độ xâm lấn cuả u sang lân cận nh: hốcmắt, hố chân bớm, lỗ mũi sau, vòm họng, đặc biệt có giá trịtrong chẩn đoán u xâm lấn nội sọ, giúp sơ bộ chẩn đoánphân biệt, gợi ý cho làm xét nghiệm GPB Ngoài ra chụp CTScanner trong chẩn đoán ung th sàng hàm giúp cho các nhàlâm sàng vạch ra kế hoạch xạ trị trớc mổ và đa ra phơngpháp phẫu thuật tối u

+ U nhỏ:

- ở giai đoạn T1: Trên phim XQ thờng quy không thể xác

định đợc tổn thơng, dễ bị bỏ sót khi thăm khám Còn trênphim CT Scanner có thể thấy sự khác nhau giữa lớp niêm mạc

và dới niêm mạc bị thâm nhiễm, khi tiêm thuốc cản quangthấy sự dày niêm mạc xoang khu trú

+ U lớn hơn:

- U thâm nhiễm niêm mạc xoang, phá huỷ cấu trúc xơngthành xoang làm biến dạng xoang và u xâm lấn vào các tổchức lân cận Hay gặp u xoang xâm lấn vào hốc mũi, phá huỷcác cuốn mũi, vách ngăn mũi U xoang hàm phát triển ra phíasau vào lỗ mũi sau vòm họng, hố chân bớm hàm và hố dới tháidơng, u đợc nhận ra nh một khối xâm lấn làm lớp mỡ bao bọcgiữa các cơ bị mất do sự lan tràn của các tế bào có tỷ trọngcao hơn mỡ trên cửa sổ mỡ U phá huỷ mảnh chân bớm hàm, usàng hàm xâm lấn vào nền sọ xuyên qua trần sàng, mảnhsàng lúc đó sẽ có hình ảnh đẩy phồng hoặc khuyết xơngtrần sàng, u có thể xâm lấn vào thuỳ trán, hình ảnh nhu mônão bị xâm lấn ngấm thuốc cản quang mạnh hơn vùng nhu mônão không bị tổn thơng ở xung quanh U sàng hàm xâm lấnphá huỷ xơng giấy họăc rãnh dới hốc mắt, sàn hốc mắt xâmlấn vào hốc mắt, hình ảnh khối tỷ trọng nhu mô mềm lan vàochiếm chỗ, thâm nhiễm các thành phần trong hốc mắt nh:thần kinh thị giác, cơ vận nhãn gây lồi mắt

- Giá trị của chụp CT Scanner ở giai đoạn này là đánh giáchính xác sự lan tràn của u để phân loại giai đoạn bệnh,giúp các nhà lâm sàng tiên lợng bệnh và đa ra chiến lợc điềutrị thích hợp cho từng bệnh nhân

trong chẩn đoán ung th sàng hàm, t thế Coronal đánh giá

đợc sự xâm lấn, đè đẩy theo thứ tự lần lợt từ trớc ra sau của uvào các thành ổ mắt, thành ngoài hốc mũi, nền sọ, khẩu cái,

đây là các hớng lan căn bản của loại ung th này.

1.4.3 Chẩn đoán giải phẫu bệnh

Trong các phơng pháp chẩn đoán ung th nói chung,chẩn đoán ung th sàng hàm nói riêng, bộ ba chẩn đoán(Trépied diagnostic) gồm chẩn đoán hình ảnh, chẩn đoánnội soi và chẩn đoán mô bệnh học thì chẩn đoán mô bệnhhọc có ý nghĩa tiêu chuẩn vàng Chính vì vậy, chẩn đoánmô bệnh học luôn đợc các nhà ung th học quan tâm bởi nókhông chỉ mang ý nghĩa chẩn đoán quyết định mà còngiúp đánh giá tiên lợng bệnh, giúp nhà lâm sàng lựa chọnphơng pháp điều trị thích hợp TCYTTG đã khuyến cáo sựchậm trễ trong điều trị do phải chờ đợi kết quả chẩn đoánmô bệnh học không nguy hại bằng việc điều trị ngay màkhông có chẩn đoán mô bệnh học Vì những lý do trên, từlâu đã có nhiều phân loại mô bệnh học các ung th này đợccông bố trên y văn, chỉ tính riêng TCYTTG cũng đã có tới 3lần phân loại vào các năm 1978, 1998 và 2005; mỗi lầnphân loại sau lại tỏ rõ sự u việt so với các lần phân loại trớc

đó cả về tiêu chuẩn chẩn đoán, bản chất và sự hiểu biếtngày càng sâu của y học về các ung th này Để cập nhật vớikiến thức của y học trên thế giới, trong nghiên cứu này chúngtôi đã áp dụng bảng phân loại mô bệnh học cập nhật 2005của TCYTTG hiện đã đợc áp dụng rộng rãi trên phạm vi toàncầu [45]

1.4.3.1 Bảng phân loại mô bệnh học các ung th biểu

mô mũi xoang của TCYTTG năm 2005 [45]

Ung th biểu mô vảy

- Ung th dạng mụn cơm

- Ung th biểu mô vảy typ nhú

- Ung th biểu mô vảy typ dạng

đáy

- Ung th biểu mô vảy typ tế bào hình thoi

- Ung th biểu mô vảy tuyến

- Ung th biểu mô vảy tiêu gai

Ung thư dạng biểu mụ lympho Ung th biểu mô không biệt hóa

Ung th biểu mô tuyến

- Ung th biểu mô tuyến typ ruột

- Ung th biểu mô tuyến không phải typ ruột

Ung th typ tuyến nớc bọt

- Ung th biểu mô dạng tuyến nang

- Ung th biểu mô nang

- Ung th dạng biểu bì nhầy

- Ung th biểu mô- cơ biểu mô

- Ung th biểu mô tế bào sáng cổ

1.4.3.2 Kỹ thuật nhuộm hóa mô miễn dịch

a, Nguyên lý chung: Trong số các kỹ thuật bổ trợ, hoá mô miễn

dịch đang càng ngày chứng tỏ là một công cụ hữu ích, gópphần đắc lực cho các nhà bệnh học nâng cao tính chính xáccủa chẩn đoán Hiện nay, kỹ thuật này đang đợc áp dụng rộngrãi trong các phòng xét nghiệm giải phẫu bệnh (GPB) trên thếgiới để chẩn đoán, tiên lợng và lựa chọn phơng án điều trị tối ucho ngời bệnh [20, 34] Trong chẩn đoán các ung th, HMMDkhông những phát hiện sự biệt hóa của các tế bào u giúpphân loại chính xác từng typ MBH và phân biệt với các ung

th khác mà còn phát hiện các protein bất thờng sinh ra từ cácgen kết hợp do chuyển đoạn đặc hiệu u hay những proteinbất thờng sinh do đột biến một số gen liên quan đến cơ chế

sinh u Bởi vậy, mặc dù là một kỹ thuật về miễn dịch nhng lạiphản ánh đặc điểm tổn thơng ở mức phân tử [20].

Kỹ thuật HMMD là sự kết hợp giữa hai lĩnh vực hoá mô

và miễn dịch học Sự biểu hiện kháng nguyên của một mô

đợc phát hiện bằng kháng thể đặc hiệu và hệ thống chấtphát hiện cho phép quan sát đợc qua kính hiển vi quang học.Những sự khác nhau về kháng nguyên biểu hiện trên nhữngdòng tế bào khác nhau, thể hiện chức năng và nguồn gốc của

tế bào sẽ đợc phân biệt bằng những kháng thể khác nhau

đặc hiệu với từng kháng nguyên đó Với những u thế nh vậy,nhuộm HMMD đã giúp các nhà bệnh học đa ra đợc chẩn

đoán chính xác trong khi bằng các phơng pháp nhuộm thờngqui không thể xác định đợc [34]

HMMD là một xét nghiệm đặc biệt, sử dụng nguyên lýphản ứng kết hợp kháng nguyên (KN) với kháng thể (KT) đặchiệu để phát hiện nguồn gốc của sự biệt hoá tế bào trongmô Trong phơng pháp này, các KT đợc sử dụng nhằm mục

đích xác định sự hiện diện của các KN đặc hiệu trongvà/hoặc trên bề mặt tế bào và mô, qua đó xác định chínhxác bản chất của tế bào và mô Nó đợc sử dụng không chỉ

để xác định xem một mô có biểu hiện hay không biểu hiệnmột KN riêng biệt mà còn xác định tình trạng KN của các tếbào riêng biệt trong mô và vị trí KN đó trong tế bào Chúng

ta đều biết rằng, các tế bào có các KN khác nhau và nếu nh

sự kết hợp đặc hiệu giữa KN và KT có thể quan sát đợc nhờ

sự hiển thị của các chất đánh dấu có màu tạo nên sự khácbiệt dới kính hiển vi quang học thì ngời ta có thể xác định

đợc các dòng tế bào khác nhau trong một quần thể tế bàocũng nh xác định đợc một số đặc điểm sinh học khác nhautrong cùng một dòng tế bào Để có thể quan sát đợc phức hợpKN-KT dới kính hiển vi quang học cần làm cho các phức hợpnày thể hiện dới dạng các thành tố có màu và để đạt đợc

điều này, ngời ta phải sử dụng các KT đợc đánh dấu với cácchất hiện màu Về nguyên lý, hệ thống hiển thị này gồm 2phần: KT bắc cầu (KT thứ 2), hệ thống phóng đại và bắtmàu KT thứ hai là cầu nối KT thứ nhất với hệ thống phóng đại

và bắt màu, thực chất đó là KT chống globulin miễn dịch(Ig) của vật chủ sản xuất ra KT thứ nhất

Trong các phơng pháp nhuộm HMMD, phơng phápAvidin- Biotin- Complex (ABC) đợc sử dụng phổ biến nhất Sửdụng phơng pháp ABC, KT thứ 2 phải đợc gắn với biotin Hệthống phóng đại và bắt màu gồm một enzyme và chất màu.Enzyme đợc sử dụng rộng rãi là peroxidase đợc chiết xuất từ

rễ cây cải ngựa hoặc alkaline phosphatase (AP) chiết xuất

từ vi khuẩn E.Coli Enzyme này đợc gắn với KT thứ 2 (gắntrực tiếp hoặc bằng cầu nối hoá học nh gắn enzyme với với

KT thông qua cầu nối avidin và biotin) Chất màu hiển thịhiện hay đợc sử dụng là hợp chất diaminobenzidin (DAB) vì

nó tạo ra màu nâu khá bền vững

b, Một số dấu ấn miễn dịch thờng đợc sử dụng trong chẩn

đoán ung th sàng hàm

Cytokeratin (CK) là một nhóm gồm 19 polypeptid riêng

biệt có trọng lợng phân tử từ 40- 67 Kd CK đợc phân bốtrong biểu mô của nhiều loại tế bào và u khác nhau Sự biểu

lộ của CK phụ thuộc vào loại tế bào và mức độ biệt hoá.Những kháng thể đơn dòng với từng chủng loại của nó chophép phân loại sâu hơn những u biểu mô, nhng quan trọnghơn, những kháng thể đơn dòng này thờng cho phép phânbiệt những u biểu mô với những u không phải biểu mô

LCA (leucocyte common antigen, kháng nguyên chung bạch cầu) là một glycoprotein màng chỉ có ở các bạch cầu và

đợc xác định trên các mẫu mô đã chuyển đúc trong các khốinến Nó đợc sử dụng trong chẩn đoán phân biệt giữa ulymphô và những u không thuộc lymphô

HMB-45 là một glycoprotein có mặt trong các tiền hạt

melanin, vì thế nó là một dấu ấn có độ đặc hiệu cao củacác tế bào hắc tố và u hắc tố HMB-45 dơng tính trong100% các ung th hắc tố và đặc biệt dơng tính trong 95%các ung th hắc tố của phần mềm (sacôm tế bào sáng) Nócũng dơng tính với một số u có hình thành sắc tố nh u thầnkinh ngoại bì có sắc tố hoặc u thợng thận có sắc tố

- CD34 là glycoprotein vận chuyển màng (110kd) đợc tìm

thấy trên những tế bào gốc của hệ tạo máu và những tế bàonội mô mạch máu CD34 có mặt trong 70% sacôm mạch, 90%sacôm Kaposi và 100% của u nội mô mạch máu dạng biểu mô.CD34 không có trong tất cả các ung th biểu mô nhng hiệndiện trong 50% các sacôm dạng biểu mô Vì vậy, chỉ có ba

u dơng tính với CD34 và CK là sacôm dạng biểu mô, sacômmạch dạng biểu mô và biến thể tuyến của u tế bào Schwann

- CD31 là một glycoprotein màng (130kd) có mặt trong một

vài tế bào tạo máu và tế bào nội mô Những nghiên cứu gần

đây trên các sacôm mạch đã khẳng định độ nhạy cao củaCD31 trong những tổn thơng ác tính của mạch máu Tuy vậy,CD31 cũng đợc phát hiện trong các UTBM và u trung mô vớimột cờng độ yếu.

- Actin cơ trơn (smooth muscle actin, SMA): đợc xác định

trong những u của cơ trơn và dù đợc tạo ra bởi tế bào ngoạimạch nhng actin cơ trơn âm tính trong sacôm mạch

1.5.1.2 Đối với u tầng giữa và tàng dới

- Sử dụng phẫu thuật mổ xuyên mũi hàm hoặc phẫu

thuật xén gờ lợi (nếu u ở tầng dới) hoặc cắt bỏ bán phần

x-ơng hàm trên (nếu u ở tầng giữa)

1.5.2 Xạ trị

- Nếu phối hợp với phẫu thuật tối thiểu 60 GV trong 6,5tuần

- Nếu xạ trị đơn thuần: tối thiểu 65 GV trong 6 - 8 tuần

Đối với các ung th không phải ung th biểu mô (ví dụ: U lympho

ác tính không Hodgkin) có độ nhạy cảm với xạ trị cao hơn.Việc đánh giá mức độ lan tràn bằng CT Scanner giúp cho việcchuẩn liều xạ trị và xác định các trờng chiếu trên máy mô

phỏng độ chính xác hơn nhằm hạn chế tổn thơng tới các môlành xung quanh.

- Có thể điều trị xạ trị đơn thuần hoặc phối hợp với phẫuthuật hay hoá chất

1.5.3 Hoá chất

- Điều trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ trị

- Tuỳ theo TNM và giai đoạn, nhất là bản chất mô học củaung th mà sử dụng: Cisplatin, Methotrexat, 5 Fluo - Ouracil [3]

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

- Gồm 38 trờng hợp trong đó có 23 trờng hợp hồi cứu và

15 trờng hợp tiến cứu Tất cả các trờng hợp đều đã đợc chẩn

đoán xác định của MBH là ung th sàng hàm, có hồ sơ bệnh

án lu trữ và điều trị tại Bệnh viện TMH TƯ trong thời gian từtháng 06/2007 đến tháng 06/2009

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Tất cả 38 trờng hợp đều đợc chẩn đoán là ung th sànghàm qua khám bệnh phát hiện các triệu chứng lâm sàng,chụp phim CT Scanner và chẩn đoán MBH

- Bệnh án đợc lu trữ đầy đủ các phần hành chính, lý

do vào viện

- Quá trình bệnh sử rõ ràng

- Có đầy đủ các phần: Triệu chứng lâm sàng, cận lâmsàng, CT Scanner

- Tổn thơng đợc xác định và đợc phân loại MBH lạitheo phân loại mô học của TCYTTG năm 2005 Nghiên cứuthực hiện cắt coup đọc lại toàn bộ bệnh phẩm nến để cóchẩn đoán thống nhất về mô bệnh học với các bệnh phẩmtiến cứu

- Những trờng hợp đợc phẫu thuật có ghi chép rõ ràngcách thức phẫu thuật vị trí của u và các tổn thơng quan sátthấy đợc trong quá trình phẫu thuật

- Bản thân làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không thoả mãn 1 trong các tiêu chuẩn trên

2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Phơng pháp nghiên cứu mô tả từng ca

- Có 23 trờng hợp hồi cứu, 15 trờng hợp tiến cứu theo cáctiêu chuẩn thống nhất về chẩn đoán lâm sàng, chẩn đoánhình ảnh và chẩn đoán MBH

2.2.2 Phơng tiện nghiên cứu

- Máy chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc Siemens Somatomemotison

- Máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz của Đức, nguồnsáng và ống dẫn ánh sáng lạnh Halogen Dây dẫn ánh sáng

đợc cấu tạo bằng những sợi thuỷ tinh đặc biệt có khả năngdẫn truyền ánh sáng tốt và có thể uốn cong đợc

- ống nội soi cứng thẳng 00 và xiên chếnh 300, thông ờng sử dụng ống nội soi đờng kính 4mm, trong trờng hợp hốcmũi hẹp, mào, hoặc vẹo vách ngăn nhiều có thể sử dụngống 2,7 mm

- Máy ảnh kĩ thuật số

Hình 2.1 Bộ máy nội soi Tai Mũi Họng Karl - Storz

- Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với chụp cắt lớp vi tính

- Đối chiếu tổn thơng lâm sàng với MBH

2.2.3.2 Cách thức tiến hành

Trên cơ sở thông tin từ các hồ sơ bệnh án ung th sànghàm hồi cứu và những bệnh án tiến cứu, theo dõi bệnh nhântrong quá trình điều trị chúng tôi tiến hành thu thập cácthông tin sau

* Đặc địểm của đối tợng nghiên cứu

- Tuổi

- Giới

- Nghề nghiệp

- Các yếu tố nguy cơ

+ VMX mạn tính cha hoặc đã phẫu thuật

+ Đợc chẩn đoán và điều trị ở tuyến trớc

+ Thời gian từ lúc điều trị tới khi phát hiện ung th.

* Triệu chứng lâm sàng: Phát hiện đầy đủ các triệu chứng

khi đến

Các triệu chứng mũi xoang Các triệu chứng về thần

kinh

Các triệu chứng về mắt Các triệu chứng về hạch.Các triệu chứng về răng

- Phim CT Scanner: Chụp CT Scanner ở hai t thế Axial là

Coronal không và có bơm thuốc cản quang tĩnh mạch, mỗicoup cách nhau 3mm

+ T thế Axial

Hình 2.2 T thế Axial [11]

Mặt phẳng cắt đờng OM (Orbito - Meatal) là mặtphẳng song song với nền sọ, đi qua ổ mắt và ống tai ngoài

từ đỉnh xoang trán đến mào huyệt răng xơng hàm trên, cáccắt lớp cắt có độ dày 3mm, WW = 1.700đv, WL = 370 đv

ở các lớp cắt t thế Axial cho thấy rõ đợc vách mũi xoang,xoang hàm, xơng hàm trên, sàn ổ mắt ở t thế này chophép đánh giá tổn thơng lan theo chiều trớc sau từ trênxuống dới

+ T thế Coronal

Hình 2.3 T thế Cornal [11]

Bệnh nhân nằm ngửa cổ tối đa, mặt cắt đi từ sau ratrớc, song song với đờng bờ lỗ tai - xơng hàm dới và vuông gócvới đờng OM, lát cắt đi từ bờ trớc xoang trán đến bờ sauxoang bớm, độ dày 3mm

ở các lớp cắt này cho phép đánh giá các tổn thơng củavách ngăn mũi, xơng giấy, thành xoang hàm xoang sàng sau,mảnh sàng, xoang bớm

CT Scanner có vai trò quan trọng trong đánh giá mức độ

di căn của u sang các vùng lân cận nh mũi, ổ mắt, nhất làlan vào não.

Khi dùng cửa sổ xơng CT Scanner cho phép đánh giá

đ-ợc sự phá huỷ xơng thành xoang và các xơng lân cận

* Nghiên cứu MBH của ung th sàng hàm

- Bệnh phẩm sinh thiết trớc hoặc sau mổ đợc cố địnhbằng dung dịch formol trung tính 10%

- Nhuộm mô bằng phơng pháp nhuộm Eosin (HE) và PAS (Periodic Acid Schiff) tại khoa GPB Bệnhviện TMH TƯ và Bộ môn GPB trờng Đại học Y Hà Nội theo các b-

Gắn lá kính

Kết quả: Nhân tế bào xanh đến xanh đen, bào tơng tế bào hồng đến đỏ, hồng cầu hồng đậm, sợi tạo keo hồng nhạt.

b, Nghiên cứu hoá mô miễn dịch

+ Cả 38 trờng hợp đều đợc nhuộm HMMD với các dấu ấn

CK

+ Có 3 trờng hợp đợc nhuộm thêm dấu ấn HMB45, LCA,

chromogranin, SMA, (Actin cơ trơn- smooth muscle actin),

desmin, CD34 do cha chẩn đoán đợc trên tiêu bản HE, cần loạitrừ u hắc tố ác tính, sacôm cơ trơn, u thần kinh nội tiếthoặc u lympho ác tính không Hodgkin

+ Có 1 trờng hợp đợc nhuộm thêm CD31 và CD34 vì cầnphân biệt giữa một sacôm tế bào quanh mạch với ung th biểumô dạng sacôm quanh mạch

Tất cả các trờng hợp này đợc nhuộm tại Trung tâm GPB

-Tế bào bệnh học Bệnh viện Bạch mai và Khoa GPB - Bệnhviện K Hà nội theo phơng pháp ABC Quy trình nhuộm hóamô miễn dịch nh sau:

* Các bớc chuẩn bị trớc khi nhuộm

- Chuẩn bị tiêu bản

+ Các lam kính dùng để nhuộm HMMD cần đợc sử lý trớc