Tổng quan
Sinh bệnh học của sốc nhiễm khuẩn
Nghiên cứu sinh bệnh học của sốt nhiễm khuẩn (SNK) chủ yếu tập trung vào vai trò của lipopolysaccharide (LPS) từ các tế bào vi khuẩn gram âm, nhằm hiểu rõ hơn về cơ chế sinh bệnh học của SNK.
- Ngoài LPS, ngời ta thấy ngoại độc tố của các VK gram dơng cũng là yếu tố khởi phát SNK [16, 28, 65, 66, 77, 87].
Sự xâm nhập của vi sinh vật hoặc độc tố của chúng vào tuần hoàn kích hoạt nhiều hệ thống dịch thể, dẫn đến việc khởi động các hệ thống tế bào.
1.1.2 Dây truyền dịch thể Đầu tiên là Histamin tham gia vào dây truyền sớm nhất, gây giãn mạch, tăng tính thấm thành mạch [14, 87].
LPS kích hoạt bổ thể, tạo ra các chất gây phản vệ như C3a và C5a, cùng với các chất độc tế bào như C5a và C9a Kết quả cuối cùng là giãn mạch và tăng tính thấm của thành mạch.
Hệ thống Kallicrein – Kinin được kích hoạt bởi yếu tố XII, dẫn đến sự chuyển đổi kininogen phân tử lượng cao thành bradykinin nhờ kallikrein, gây ra giãn mạch và tăng tính thấm thành mạch mạnh mẽ Gần đây, mối tương tác giữa hệ thống Kallicrein – Kinin, đông máu, hủy fibrin và hệ thống bổ thể đã được nhấn mạnh Quá trình này bắt đầu với bốn protein: yếu tố XII, preKallicrein, kininogen phân tử lượng cao và yếu tố XI, tất cả đều được kích hoạt khi huyết tương tiếp xúc với bề mặt tích điện âm của màng đáy mạch máu tổn thương.
Hệ thống prostaglandin được kích hoạt, thường có mặt trong các màng sinh học Tiền thân của axit arachidonic, một axit béo không bão hòa, tham gia vào hai con đường chuyển hóa như sau:
Prostacyclin (PGI2) và thromboxan A2 (TXA2) là hai chất quan trọng trong cơ thể PGI2 có tác dụng giãn mạch và chống ngưng kết tiểu cầu, trong khi TXA2 lại gây co mạch và thúc đẩy quá trình ngưng kết tiểu cầu.
Các đa peptid dạng opi nội sinh bao gồm enephalin và endorfin đợc bài tiết nhằm đáp ứng với stress Có thể điều trị phòng tụt huyết áp do nội độc tố bằng Naloxon [41, 87]
Các chất trung gian tế bào
Hoạt hoá bạch cầu đa nhân gây giải phóng men tiêu huỷ protein (Elastase, collagenase) gây tổn thơng tế bào cục bộ, kích thích đại thực bào tiết interleukin – 1 (IL- 1) tổng hợp leucotrien, bài tiết yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF) và giải phãng cÊc gèc tù do [41, 87].
- Interleukin: Là các polypeptid làm nhiệm vụ liên lạc các tế bào có khả năng miễn dịch khác nhau IL – 1 kích thích
Phospholipase A2 tế bào lympho T, tác động lên bạch cầu đa nhân làm bạch cầu đa nhân dễ dính vào thành mạch IL – 2 trên thực nghiệm với nồng độ cao gây giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) và phân số tống máu [11].
Leucotrien (LT) là dẫn xuất của axit arachidonic, được sản xuất từ bạch cầu hoạt hóa và có khả năng tự chuyển hóa trong phổi LT gây co mạch ở phổi, mạch vành, thận và da, với tác dụng chính là giãn mạch và tăng tính thấm của thành mạch.
Yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF) là một phospholipid có phân tử lượng thấp, có vai trò quan trọng trong việc làm dính tiểu cầu và bạch cầu đa nhân, đặc biệt là ở phổi PAF còn có tác dụng giảm huyết áp hệ thống, ức chế hoạt động của cơ tim, co mạch thận và tiêu hoá, cũng như gây co thắt phế quản.
Các gốc tự do được sản xuất bởi bạch cầu đa nhân khi bị kích hoạt bởi C5a, dẫn đến việc tạo ra superoxít H2O2 và OH từ các tổn thương tiểu thể Sự hình thành này làm biến đổi tính thấm của màng tế bào, cuối cùng dẫn đến cái chết của tế bào.
Là các tế bào chủ chốt trong bệnh sinh SNK Nó có chức năng thực bào, giải độc và sản sinh các protein, đặc biệt là
IL – 1 và TNF là 2 chất trung gian chính của SNK Ngoài ra nó còn giải phóng PAF, prostaglandin, leucotrien
Đại thực bào đóng vai trò quan trọng trong việc sản xuất TNF, một polypeptid có vai trò trung tâm trong sinh bệnh học của sốc nhiễm khuẩn (SNK) TNF gây giãn mạch mạnh, ảnh hưởng đến chuyển hóa, gây tiêu chảy, kích hoạt hệ đông máu, và có thể dẫn đến xuất huyết tụy và thận Ngoài ra, TNF còn làm ngừng tổng hợp lipoprotein-lipase, từ đó cản trở quá trình hấp thu và chuyển hóa lipid, đồng thời có tác dụng độc trực tiếp lên tế bào nội mạc, tạo điều kiện thuận lợi cho đông máu và rối loạn đông máu nội mạch (CIVD).
Dới tác dụng của IL - 1 các tế bào nội mạc hoạt hoá hệ đông máu và ức chế protein C điều này cho thấy đó là một trong các yếu tố gây CIVD Ngoài ra các tế bào nội mạc còn tạo điều kiện thuận lợi cho dính bạch cầu và làm sự di chuyển bạch cầu vào ổ nhiễm trùng đợc dễ dàng [61, 80].
Rối loạn huyết động trong sốc nhiễm khuẩn
Rối loạn tuần hoàn ngoại biên với giảm SVR và rối loạn chức năng cơ tim là các rối loạn chủ yếu đặc trng của SNK [16,
47, 48, 65, 71, 75] Những rối loạn tuần hoàn ngoại vi với giảm SVR là những rối loạn huyết động đầu tiên Do giảm SVR, hệ mạch giảm hoặc mất khả năng điều hoà huyết áp, khi đó huyết áp phụ thuộc vào CO (Cardiaroutput) là chủ yếu, lúc đầu CO tăng bằng cách tăng tần số tim hơn là tăng thể tích tâm thu để bù trừ cho giảm SVR (SVR giảm sẽ thông qua các receptor cảm nhận áp lực gây phản xạ tăng CO). Khi CO không bù đủ cho SVR, huyết áp giảm và bệnh nhân đi vào bệnh cảnh sốc [4, 11, 60, 65, 66, 94]
Theo kinh điển, ngời ta thấy SNK đợc biểu hiện chia làm
- Giai đoạn tăng động, xuất hiện trong giai đoạn đầu của sốc (sốc nóng) Trong giai đoạn này ngời ta thấy SVR giảm, CI tăng, đầu chi nóng, mạch nảy.
- Giai đoạn giảm động, xuất hiện ở giai đoạn sau của sốc (sốc lạnh) Trong giai đoạn này, ngời ta thấy SVR tăng, CO giảm, đầu chi lạnh, mạch yếu.
Theo kinh điển ngời ta cho rằng trong SNK, suy cơ tim là một hiện tợng muộn mà cuối cùng dẫn đến giảm CO và tụt huyết áp Tình trạng tăng động sẽ tiến triển từ từ thành tình trạng giảm động và bệnh nhân tử vong trong tình trạng giảm động [27, 75, 87, 88, 94].
Hiện nay tác giả thấy đa số bệnh nhân SNK ở trong tình trạng giảm SVR và CO bình thờng hoặc cao [62, 75,
87, 94], và bệnh nhân SNK, tử vong trong tình trạng giảm SVR nặng và tụt huyết áp không đáp ứng với thuốc vận mạch
[70, 80, 87] Ngay cả trớc khi chết CO thờng cũng không giảm
[56, 69, 6] M.M Parke [54] so sánh trên 2 nhóm bệnh nhân SNK sống và tử vong thấy ở những giờ đầu cả 2 nhóm đều có tăng CI và giảm SVR, ở 24 giờ sau nhóm sống có CI giảm dần đến mức bình thờng và SVR tăng dần đến giới hạn bình thờng Trong khi nhóm tử vong tiếp tục có CO cao và SVR thấp Theo L G Thijs [75] và A.R.Dal Nogare [27]: Mặc dù CO tăng cao trong SNK nhng không vẫn không đảm bảo đợc tới máu và cung cấp oxy cho tổ chức do tăng nhu cầu chuyển hoá oxy ở các cơ quan (hậu quả của quá trình nhiễm trùng nặng) Hậu quả là thiếu oxy tổ chức và tăng axít lactic máu do quá trình chuyển hoá yếm khí ở tổ chức gây ra [27, 65,
Ngoài ra trong SNK, chức năng co bóp của cơ tim bị suy giảm do có yếu tố ức chế cơ tim MDF (MDF: Myocardial depression factor) MDF đợc sinh ra trong đáp ứng viêm hệ thống Điều này càng làm nặng thêm rối loạn huyết động của sốc nhiễm khuẩn, do cơ tim mất khả năng bù trừ.
1.3.1 Rối loạn tuần hoàn ngoại biên
Theo L.G Thijs [75]: Các rối loạn tuần hoàn ngoại vi bao gồm: Giãn mạch, tái phân bố thể tích máu kèm theo hiện tợng ứ máu trong lòng mạch, vi huyết khối và tăng tính thấm thành mạch Sơ đồ
Giảm SVR là rối loạn huyết động đầu tiên, với hai cơ chế chính là giảm hoặc mất trương lực mạch và giãn mạch Giãn mạch ngoại vi có thể làm mất sự điều hòa huyết áp, khiến huyết áp phụ thuộc hoàn toàn vào cung lượng tim (CO) Tình trạng hạ huyết áp này thường kém đáp ứng với catecholamin Mặc dù giảm SVR, sức cản cục bộ lại khác nhau giữa các vùng, dẫn đến sự tái phân bố dòng máu tới các cơ quan Do đó, sốc do rối loạn phân bố còn được gọi là sốc NK Dòng máu động mạch vành tăng lên, trong khi sức cản mạch vành giảm, thậm chí thấp hơn cả SVR, trong khi dòng máu đến các tạng bụng và cơ tăng tỷ lệ với tình trạng này.
CO Trong khi đó giảm máu đến thận, lách, da [70, 80, 87]. Hiện tợng giãn mạch làm tăng dung tích hệ tĩnh mạch làm ứ máu lại hệ tĩnh mạch, kết hợp với tái phân bố thể tích và tăng tính thấm thành mạch do tổn thơng lớp tế bào nội mạc càng làm giảm thể tích tuần hoàn [69].
Các rối loạn ở vi tuần hoàn có thể do 3 cơ chế : Giãn mạch, vi tắc mạch, tổn thơng tế bào nội mạc [75, 94]
+ Giãn mạch ngoại biên bởi các chất trung gian hoá học làm giảm hoặc mất cơ chế tự điều hoà bình thờng của mạch máu nhằm đạt đợc một tình trạng tới máu mô thích hợp với nhu cầu oxy của tổ chức Khi cơ chế tự điều chỉnh này bị rối loạn, những mô có nhu cầu oxy thấp lại đợc tới máu nhiều qua mức và nó tách ít oxy, trong khi những mô có nhu cầu oxy cao lại đợc tới máu ít dẫn tới thiếu oxy tế bào và toan lactic, chênh lệch oxy máu động mạch – tĩnh mạch thấp (DavO2), tiêu thụ oxy phụ thuộc vào cung cấp oxy [27, 35, 75, 93].
+ Vi tắc mạch do ngng tập bạch cầu đa nhân và tiểu cầu ở vi tuần hoàn có thể dẫn đến rối loạn sử dụng oxy Hậu quả của vi tắc mạch là : Mất chức năng tự điều hoà của vi tuần hoàn, giảm diện tích trao đổi của hệ mao mạch, tăng thời gian máu tuần hoàn qua lới mạch, kết quả làm giảm khuyếch tán oxy đến tế bào.
Tổn thương tế bào nội mạc dẫn đến tăng tính thấm thành mạch, gây thoát dịch khỏi lòng mạch và làm giảm thể tích tuần hoàn, dẫn đến phù kẽ Nghiên cứu đã chỉ ra sự thoát albumin khỏi lòng mạch trong sốc nhiễm khuẩn (SNK), điều này càng làm xấu đi tuần hoàn vi mạch và giảm khả năng khuyếch tán oxy đến tế bào.
1.3.2 Rối loạn chức năng cơ tim
Do giảm SVR, hệ mạch giảm hoặc mất khả năng điều hoà huyết áp Khi đó huyết áp phụ thuộc vào CO Khi CO không đủ bù cho giảm SVR, huyết áp tụt và bệnh nhân đi vào bệnh cảnh sốc [11, 65, 66, 87, 93].
Theo kinh điển ngời ta cho rằng trong SNK, suy yếu cơ tim xuất hiện muộn mà cuối cùng giảm CO và giảm huyết áp
Theo các hiểu biết hiện nay, rối loạn chức năng cơ tim xuất hiện sớm trong giai đoạn tăng động ngay cả khi CO cao. Những rối loạn chức năng cơ tim bao gồm giãn thất, giảm phân số tống máu thất, thay đổi đờng cong Frank – Starling, thay đổi tơng quan áp lực – thể tích cuối tâm tr- ơng [27, 49, 63, 71, 73, 81, 94] Hầu hết các hậu quả trên là do tồn tại yếu tố ức chế cơ tim (MDF) trong máu ở bệnh nhân bị nhiễm trùng.
Theo L.G Thijs [75] có 2 kiểu đáp ứng với truyền dịch: Một số bệnh nhân có tăng thể tích cuối tâm trơng thất trái và tăng áp lực mao mạch phổi bít trong khi không tăng công thất trái, điều này đợc coi là tơng đơng với rối loạn co bóp thất trái Số bệnh nhân kia không tăng thể tích tâm trơng thất trái mặc dù áp lực mao mạch phổi bít tăng, điều này chứng tỏ có giảm khả năng giãn thất.
Giảm phân số tống máu thất trái (LVEF) và giãn thất trái thường gặp và xuất hiện sớm trong sốc nhiễm khuẩn M.M.Parker đã nhận xét rằng ở nhóm bệnh nhân sống, ban đầu có giảm LVEF và giãn thất trái với chỉ số thể tích cuối tâm trương (EDVI) và chỉ số thể tích cuối tâm thu (ESVI) tăng, nhưng các giá trị này trở về bình thường sau 7 – 10 ngày khi bệnh nhân phục hồi Ngược lại, ở những bệnh nhân tử vong, LVEF, EDVI, và ESVI vẫn bình thường cho đến trước khi chết, trong khi chỉ số kháng lực mạch máu hệ thống (SVR) giảm.
- Đờng cong Frank – Starling dịch xuống dới và sang phải ở những bệnh nhân SNK so với những bệnh nhân nhiễm trùng không có hạ huyết áp [79].
- Rối loạn chức năng thất phải biểu hiện bằng giảm phân số tống máu thất phải và giãn thất [72, 75, 94].
Sèc
Phân loại sốc [26]: sốc tim, sốc do phân bố, sốc giảm thể tích Theo bảng sau:
Phát sinh do tim Rối loạn cơ tim
Mục đích huyết động: PCWP 15-18mmHg MAP: 70 mmHg
Chảy ngợc van hai lá
Khuyết vách liên nhĩ cấp tÝnh
Hiệu suất thất phải > Hiệu suÊt thÊt trái O2 “tăng thêm” ở thất phải Nhồi máu thất phải
áp suất tâm nhĩ phải >
ChÌn Ðp tim RAP=RVEDP=PAD=PCWP
Mạch tăng nghịch lý Ph©n bè (distributive)
Hiệu suất tim có thể do rối loạn thất trái qua trung gian nhiÔm khuẩn, đặc biệt trong pha (giai đoạn) muộn (Sinh lý bệnh hỗn hợp phát sinh do tim nhiÔm khuÈn) Phản vệ Bệnh gan Sèc tuû sèng ThiÓun¨ng thợng thận
Epinephrine cho phản vệ, sau khi đã điều trrị nguyên nhân tiÒm Èn.
Thuốc đồng vận a thuần tuý trong sèc tuû sèng Giảm thể tích
Chỉ cần theo rõi kiểm tra xâm hại nếu có rối loại thất trái xảy ra đồng thời
Tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn
Định nghĩa tình trạng nhiễm trùng/hội chứng SNK đợc đa ra bởi R.C.Bone [21] chấp nhận là định nghĩa chuẩn.
Chẩn đoán hội chứng SNK dựa trên các tiêu chuẩn sau:
- Thân nhiệt trung tâm > 38 o 4 hoặc < 35 0 6.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
- Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO2 12.000/mm 3 , hoặc giảm < 4.000/mm 3 hoặc bạch cầu đũa chiếm > 10 %.
- HATĐ < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với số HATĐ nền của bệnh nhân, mà không có một nguyên nhân nào khác ngoài nguyên nhân nhiễm khuẩn
* Dấu hiệu giảm tới máu:
Điều trị sốc nhiễm khuẩn
* Theo J.E.Parrillo [65]: Cã 3 kh©u trong d©y truyÒn sinh bệnh học của SNK và điều trị vào các khâu đó :
- Thứ nhất, loại trừ ổ nhiễm trùng bằng kháng sinh thích hợp, dẫn lu ngoại khoa hoặc cả hai
- Thứ hai, các rối loạn tim mạch, chuyển hóa và rối loạn chức năng các cơ quan do nhiễm trùng cần đợc điều trị tích cùc
- Thứ 3, chất trung gian gây độc có thể đợc dùng.
* Hiện nay: Theo R Philip Dellinger và CS [69]: các hớng dẫn điều trị nhiễm khuẩn hệ thống nặng và sốc nhiễm khuẩn trong chiến dịch cứu sống bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn (Surviring sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and sepsis shock)
- Trong vòng 6h giờ đầu tiên của quá trình hồi sức phải đạt đợc mục đích sau
áp lực tĩnh mạch trung tâm: 8 – 12 mmHg
- Bệnh nhân thở máy áp lực tĩnh mạch trung t©m: 12 -15 mmHg
Huyết áp động mạch trung bình ≥ 65 mmHg
Lu lợng nớc tiểu ≥ 0,5 ml/kg/giờ
SvcO2 ≥ 70% (SvcO2: độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch trung tâm hoặc độ bão hòa khí oxy máu tĩnh mạch hỗn hợp) Nếu đã truyền dịch nâng áp lực tĩnh mạch trung tâm lên tới 8 – 12 mmHg mà SvcO2 vẫn không đạt đợc tới 70% thì phải truyền Dobutamin tới liều 20mg/kg/phút để đạt mục đích này a Liệu pháp truyền dịch:
- Dịch truyền : + Dịch tinh thể (natriclorua 9 ‰ hoặc rignerlactat)
Hiện nay cha có kết quả nghiên cứu dựa trên bằng chứng nào ủng hộ ý kiến cho rằng, một loại dịch này hơn hẳn loại khác
- Truyền dịch với tốc độ 500ml – 1000ml Dung dịch (natriclorua 9 ‰ hoặc ringerlactac), hoặc 300ml – 500ml dung dịch keo trong vòng 30 phút có thể truyền nhắc lại dựa trên đáp ứng (tăng huyết áp, tăng hiệu suất nớc tiểu) và dựa trên bằng chứng quá tải dịch : phù phổi và suy tim (triệu chứng lâm sàng: thở nhanh,gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phổi có ran ẩm, test truyền dịch, CVP tăng) Truyền tấn công liên tục trong vòng 24h đầu tiên của quá trình điều trị tăng c- ờng Theo Nguyễn Thị Phơng và Nguyễn Thị Dụ [8] nhận thấy để bồi phụ thể tích tuần hoàn duy trì huyết động, giúp bệnh nhân thoát sốc thì cần lợng dịch Natriclorua 9 ‰ là 80ml/giờ và HES là 20ml/giờ b Các thuốc co mạch
Khi liệu pháp dịch truyền không đủ hiệu quả trong việc hồi phục huyết áp và mức tưới máu ở các cơ quan, cần xem xét áp dụng liệu pháp co mạch.
Trong các thuốc vận mạch Dopamin và Noradrenalin đợc coi là thuốc có tác dụng co mạch đợc lựa chọn đầu tiên.
Hiện nay, việc sử dụng Dopamin liều thấp để bảo vệ thận không mang lại hiệu quả Cần xem xét việc áp dụng vasopresin cho những bệnh nhân sốc không phục hồi, ngay cả khi đã được truyền dịch đầy đủ và sử dụng thuốc co mạch truyền thống với liều cao Đồng thời, liệu pháp tăng co bóp cơ tim cũng cần được xem xét.
Dobutamin là thuốc tăng lực co cơ tim, được chỉ định cho bệnh nhân có hiệu suất tim thấp Nếu huyết áp vẫn thấp khi sử dụng Dobutamin, cần phối hợp với thuốc co mạch Ngoài ra, điều trị ngoại khoa bao gồm chích áp xe, dẫn lưu mủ, hoặc phẫu thuật lấy sỏi thận, sỏi mật và dẫn lưu các trường hợp có chỉ định.
+ Dùng kháng sinh sớm ngay giờ đầu ngay sau khi đã lấy bệnh phẩm thích hợp để cấy vi khuẩn.
+ Dùng kháng sinh diệt khuẩn đờng tiêm tĩnh mạch và phối hợp kháng sinh.
+ Lựa chọn kháng sinh: theo vị trí ổ nhiễm khuẩn, chọn kháng sinh phổ rộng nếu không có kháng sinh đồ.
+ Dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ
1.6.2 Các điều trị phối hợp
- Protein C ngời hoạt hoá tái tổ hợp
Protein C người hoạt hóa tái tổ hợp được chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ tử vong cao, suy đa tạng do nhiễm khuẩn nặng, sốc nhiễm khuẩn, hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tính (ARDS) do nhiễm khuẩn nặng Ngoài ra, thuốc này cũng được sử dụng cho những bệnh nhân không có chống chỉ định tuyệt đối liên quan đến nguy cơ chảy máu, hoặc không có chống chỉ định tương đối, trong trường hợp chống chỉ định này không quan trọng hơn lợi ích tiềm năng của protein người hoạt hóa tái tổ hợp.
Truyền máu là cần thiết khi bệnh nhân có tình trạng giảm hemoglobin dưới 7,0 g/dL, đặc biệt trong các trường hợp như bệnh động mạch vành nghiêm trọng, chảy máu cấp tính hoặc nhiễm acid Mục tiêu của việc truyền hồng cầu là nâng mức hemoglobin lên khoảng 7,0-9,0 g/dL để cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
- Truyền plasma tươi đông lạnh cho những trờng hợp có APTT < 50% và cần làm các thủ thuật xâm lấn đợc sử dụng thêng quy
- Không yêu cầu sử dụng anti-thrombin (kháng-thrombin) để điều trị cho các bệnh nhân bị nhiễm khẩn nặng, hoặc sèc nhiÔm khuÈn.
Erythropoietin không phải là biện pháp điều trị đặc hiệu cho thiếu máu do nhiễm khuẩn nặng, nhưng có thể được sử dụng trong trường hợp bệnh nhân có lý do khác cần điều trị bằng Erythropoietin.
- Phải truyền tiểu cầu cho các bệnh nhân bị nhiễm khuẩn nặng, khi nào số lợng tiểu cầu thấp dới 5.000/mm 3 (5 ´
Cần xem xét việc truyền tiểu cầu cho bệnh nhân khi số lượng tiểu cầu từ 5.000 đến 30.000/mm³, đặc biệt khi bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao Đối với các trường hợp phẫu thuật hoặc can thiệp xâm lấn, yêu cầu số lượng tiểu cầu tối thiểu là 50.000/mm³.
- Cần phải điều trị dự phòng huyết khối ở tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng hoặc bằng heparin không phân đoạn (unfractionated) với liều thấp hoặc bằng heparin trọng lợng phân tử thấp Đối với các bệnh nhân nhiễm khuẩn mà có chống chỉ định sử dụng heparin, thì nên sử dụng một dụng cụ dự phòng cơ học nh đi bi tất hay máy xoa bóp
- Thông khí nhân tạo không xâm nhập hoặc xâm nhập, thở máy nếu có suy hô hấp: PaO2< 60mmHg.
- Liệu pháp bicarbonat không đợc đề nghị sử dụng để đáp ứng các mục đích cải thiện huyết động, hoặc làm giảm các yêu cầu sử dụng thuốc co mạch, ở các bệnh nhân có tình trạng máu bị nhiễm acid lactic do giảm tới máu các cơ quan g©y ra, víi pH 7,15
- Chống suy thận: tránh dùng các thuốc độc với thận, nếu bắt buộc thì phải chỉnh liều thuốc theo chức năng thận, dùng thuốc lợi tiểu mạch nh furosemid, điều trị thay thế thận (RRT: Renal Replacement Therapy), gồm nhiều phơng pháp tùy mục đích điều trị lọc máu liên tục hoặc ngắt quãng
- Dùng corticoid để giảm đáp ứng quá mức của cơ thể theo đờng tĩnh mạch (Hydrocrtisol 200 – 300mg/ ngày với liều chia làm 3 hoặc 4 lần, hoặc truyền tĩnh mạch).
- ức chế tác dụng của nội độc tố: Sử dụng miễn dịch liệu pháp chống nhiễm khuẩn nh dùng Imumoglobulin không đặc hiệu hoặc đặc hiệu.
Thuốc vận mạch
Việc sử dụng thuốc vận mạch để điều chỉnh các rối loạn huyết động nhằm nâng huyết áp, tăng cường lưu lượng máu đến các tổ chức và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa là một trong ba phương pháp điều trị cơ bản cho sốc nhiễm khuẩn (SNK).
Kích thích receptor adrenergic bằng catecholamin được chia thành hai loại chính là α và β – adrenergic Tác dụng của α – adrenergic tương đối đồng nhất, bao gồm co thắt tiểu động mạch, co thắt phế quản và tăng tiết chất Ngược lại, kích thích β – adrenergic mang lại các tác dụng đa dạng, có thể là tăng co bóp cơ tim hoặc giãn cơ, như giãn tiểu động mạch và phế quản Do đó, receptor β adrenergic được phân thành hai nhóm: β1, tác động lên tim và phân hủy glycogen, và β2, có tác dụng giãn cơ trơn động mạch, phế quản và phân hủy lipid.
Dới đây là tóm tắt đặc điểm các recetor adrenergic [1,23].
Khu trú u thế của Receptor
Tác dụng dợc lý chủ yếu trên lâm sàng
Alpha 1 Mạch máu Kích thích gây giãn đồng tử, co thắt cơ trơn, co mạch
Alpha 2 Tiền synap Tác dụng vào quá trình tự kiểm soát giải phãng catecholamin
Beta 1 Tim Tăng co bóp cơ tim, tăng nhịp tim, phân hủy glycogen
Beta 2 Phổi Giãn cơ trơn mạch máu và phế quản, phân hủy lipit
Trong các thuốc vận mạch, các thuốc thờng đợc dùng nhiều là Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin, Adrenalin [1, 2,
J F Dainaut [87] cho rằng giảm huyết áp còn tồn tại sau khi đã bù đủ dịch có thể do các khả năng:
+ Giãn mạch quá mạnh: dùng thuốc có tác dụng α – agonist (Dopamin, Noradrenalin)
Suy cơ tim có thể được điều trị bằng thuốc tác dụng β – agonist như Dobutamin và Dopamin Tuy nhiên, nên phối hợp với một thuốc tác dụng α – agonist và một thuốc có tác dụng β – agonist, hoặc sử dụng một thuốc có tác dụng cả α – agonist và β – agonist như Dopamin hoặc Adrenalin để đạt hiệu quả tốt nhất.
Cách lựa chọn thuốc dựa theo các thông số huyết động cơ bản đợc trình bày trong bảng sau theo C.Martin [92].
Dopamin Dobutam in isoprenal in
Chỉ số tim bình thờng hoặc cao
Theo C Martin [92]: Đặc điểm của thuốc này đợc trình bày trong bảng sau:
Huyết động Điều trị khởi đầu Bàn luận
PCWP (hoặc huyết áp tĩnh mạch trung tâm)
Giãn thể tích tấn công: albumin không tốt hơn huyết thanh mặn [54]
Chỉ sử dụng thuốc tăng huyết áp nÕu cÇn; reeval mét lÇn nếu PCWP 18 hoặc CVP
DÉn truyÒn rối loạn nhịp ( β 1 )
Bài niệu tuÇn hoàn néi tạng (DA 1 ) Adrenalin Trùc tiÕp 0,1 – 1 α → β 5+ 4+ 4+ 4+ 2+ →
2+ nhịp chËm phản xạ ở ngêi b×nh thêng
Hiệu suất tim , lực cản mạch hệ thống
Dobutamine Các thuốc thay thế cho nhau gồm: milrinone hoặc dopamine cộng với nitroprusside
Hiệu suất tim lực cản mạch hệ thống
Dopamine Norepinephrrine là thuốc tuyến thứ 2 Lực cản mạch hệ thống hiệu suất tim
Dopamine liÒu cao hoặc noreinephrine
Thêm epinephrine hoặc phenylephrine nÕu tôt huyết áp dai dẳng.
Tác dụng tơng đối của các thuốc co mạch [26]
T¨ng lực cơ SVR Bàn luận
Dopami ne 0 0 Giãn mạch thận và tạng
Thuèc t¨ng huyÕt áp khi huyết áp t©m thu 70- 90mmHg
Thuốc co cơ & giãn mạch có thể hạ thấp huyết áp
Dùng cho hạ huyết áp không chịu dopamine; lùa chọn khởi đầu trong nhiÔm khuÈn huyÕt
Dùng cho suy tim dai dẳng (ví dụ sau CABG) hoặc phản vệ
Dùng cho hạ huyết áp dai dẳng, đặc biệt là phát sinh từ mạch
Nhịp tim tăng nguyên phát Có thể gây ra giảm huyết áp do phản xạ
Vasopressine V1a 0 0 Dù rằng nhiễm toan
C Martin [92] giới thiệu một phác đồ áp dụng trên lâm sàng Sau khi bù đủ dịch: - Nếu CI < 4lit/ph/m 2 :
+ Dopamin (5 - 15ug/kg/ph) hoặc Dobutamin cũng nh vậy hoặc phối hợp cả 2 Nếu huyết áp vẫn thấp và SVR 1 μg/kg/ph), tác dụng co mạch do kích thích α-adrenergic chiếm ưu thế, dẫn đến tăng huyết áp do tăng sức cản ngoại biên Nghiên cứu của Lê Văn Ký cho thấy Noradrenalin truyền tĩnh mạch với liều 0,12-1,2 μg/kg/phút có tác dụng làm tăng huyết áp động mạch toàn phần, huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, đồng thời tăng bài niệu và độ thanh thải creatinin Phùng Nam Lâm cũng nghiên cứu tác dụng của Adrenalin truyền tĩnh mạch trong điều trị sốc nhiễm khuẩn, khuyến nghị sử dụng Adrenalin hoặc Noradrenalin sau khi bù đủ dịch, bắt đầu từ liều thấp và tăng dần đến liều trung bình 0,1-0,6 μg/kg/phút để đạt hiệu quả tối ưu.
Các tác dụng ngoài ý muốn nhẹ: Lo lắng, đau đầu, đánh trống ngực, sợ ánh sáng, đau họng, buồn nôn, nôn (52, 90).
+ Các tác dụng ngoài ý muốn nguy hiểm do co mạch mạnh:
+ Hoại tử đầu chi do co mạch quá mức.
Noradrenalin có thể gây ra tác dụng ngoài ý muốn trên thận, với các ý kiến không thống nhất Một số nghiên cứu cho rằng Noradrenalin làm co mạch thận, dẫn đến giảm dòng máu thận Ngược lại, có quan điểm cho rằng Noradrenalin có thể làm giảm lượng nước tiểu ban đầu ở bệnh nhân hạ huyết áp, nhưng khi bệnh nhân được bù đủ dịch và huyết áp cải thiện, dòng máu thận và tốc độ lọc cầu thận sẽ tăng lên.
Rối loạn nhịp tim, bao gồm nhịp nhanh thất, ngoại tâm thu thất, rung thất và loạn nhịp tim, thường gặp ở những người bị nhồi máu cơ tim Đặc biệt, Noradrenalin được xem là ít gây ra loạn nhịp tim hơn so với Adrenalin.
Noradrenalin chủ yếu được sử dụng trong các trường hợp trụy mạch do liệt mạch không đáp ứng với bù thể tích, như trong ngộ độc hoặc gây tê tủy sống, và trong sốc tim không có phản ứng với Dopamin.
Tăng huyết áp, suy vành, loạn nhịp thất, phối hợp với IMAO gây mê bằng halothan, cloroform.
Chú ý rằng thuốc không nên được sử dụng đơn độc cho bệnh nhân có tình trạng giảm thể tích mà chưa được bù đủ dịch Cần phải bù đủ dịch trước và trong quá trình sử dụng thuốc Các tình trạng như giảm oxy, tăng CO2 và nhiễm toan có thể làm tăng nguy cơ xuất hiện tác dụng phụ, do đó cần phát hiện và điều chỉnh các rối loạn này Cần thận trọng khi sử dụng thuốc cho bệnh nhân bị tắc mạch ngoại vi.
1.7.1.6 Noradrenalin trong sèc nhiÔm khuÈn
Các nhận định kinh điển cho rằng noradrenalin chỉ có tác dụng co mạch và có tác dụng có hại trên chức năng thận.Trên thực tế ngời ta đã gây suy thận cấp trên chó khỏe mạnh bằng cách truyền Noradrenalin trong động mạch thận Trên ngời khỏe mạnh Noradrenalin gây giảm lu lợng máu đến thận
[61,79] Cùng lúc đó với sự ra đời của Dopamin và Dobutamin thì Noradrenalin đã bị bỏ quên [1, 28, 56, 87].
Năm 1987 J.C.Melchior [60] gây sốc nội độc tố trên chó bằng truyền nội độc tố và dùng noradrenalin thì thấy rằng Noradrenalin không có hại trên tới máu tổ chức (tách oxy ngoại biên và nồng độ acid lactic máu không thay đổi). Noradrenalin có cả tác dụng α và β–adrenergic, sự phối hợp 2 tác dụng này đã cải thiện các rối loạn huyết động trong sốc nội độc tố ở chó.
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Nghiên cứu tất cả bệnh nhân SNK của khoa Cấp Cứu và ĐTTC từ tháng 6/2005 – 6/2008.
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Tiêu chuẩn chẩn đoán SNK.Theo tiêu chuẩn của hội hồi sức Hoa Kỳ (ACCP / SCCM) (American Colleege of Phycians / Society of CritiCal Care Medicins Consensus Conference –
1992) Đợc đa ra bởi Bone RC [20]
- Thân nhiệt trung tâm > 38 o 4 hoặc < 35 0 6.
- Nhịp tim nhanh > 90 lần/phút.
- Thở nhanh > 20 lần/phút hay tăng thông khí với PaCO2
- Bạch cầu tăng > 12.000/mm 3 , hoặc giảm < 4.000/mm 3 hoặc bạch cầu đũa chiếm > 10 %.
- Có tình trạng nhiễm trùng
- HATĐ < 90 mmHg hoặc giảm > 40mmHg so với số
HATĐ cơ bản của bệnh nhân, không đáp ứng với truyền dịch Hoặc HATĐ không bị hạ nếu bệnh nhân đợc điều trị bằng thuốc tăng co bóp cơ tim hoặc thuốc co mạch vào lúc đánh giá tình trạng tới máu không bình thờng ở các cơ quan.
* Dấu hiệu giảm tới máu:
2.1.2 Loại trừ các bệnh nhân sau khỏi nghiên cứu
Dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán SNK loại trừ:
- Các trờng hợp sốc khác: Sốc tim, sốc phản vệ, sốc giảm thể tích khác.
- Dựa vào tiền sử, bệnh sử, xét nghiệm đợc ghi lại trong bệnh án để loại những bệnh nhân có các bệnh :
+ Nhịp nhanh trên thất, thất, ngoại tâm thu thÊt, rung thÊt.
+ Bệnh cơ tim, van tim.
2.1.3 Tùy thuộc bệnh nhân dùng thuốc vận mạch mà chia làm 2 nhóm
Thứ tự dùng thuốc: Dopamin đợc điều trị trớc nếu không nâng đợc HATĐ, phối hợp với Dobutamin
Noradrenalin điều trị trớc, không nâmg đợc HATĐ, phối hợp với Dobutamin.
Địa điểm nghiên cứu
Tại khoa Cấp Cứu và ĐTTC, Bệnh viện Bạch mai – Hà Nội
Phơng pháp nghiên cứu
phơng pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu
2.3.2.1 Thông tin liên quan đến các đối tợng nghiên cứu: Đợc khai thác từ toàn bộ hồ sơ bệnh án của các đối tợng nghiên cứu đã tổng kết sau khi bệnh nhân ra viện và đợc lu trữ tại phòng Hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai Số liệu đợc ghi lại theo mẫu bệnh án thống nhất
2.3.2.2 Thu thập dữ liệu 2.3.2.2.1 Khai thác hồ sơ bệnh án để xác định:
- Bệnh lý kèm theo mạn tính nặng (theo định nghĩa của Knaus), suy giảm miễn dịch và bệnh chính theo (IDC 10)
* Đái tháo đờng: XN: Glucose máu ≥ 7mmol/l HbA1C > 7
* COPD: hút thuốc lá thuốc lào nhiều năm đã đợc khoa hô hấp chẩn đoán xác định.
* Nghiện rợu: uống rợu > 200ml/ngày, liên tục > 5 năm. Khi bỏ rợu thì sẽ rối loạn tâm, sinh lý
* Suy vành: Điện tâm đồ có T(-) nhiều chuyển đạo, ST chênh
* Rối loạn nhịp tim: nhanh trên thất, ngoại tâm thu thất, rung nhĩ
* Hoại tử đầu chi: màu tím đen rõ ở đầu chi
* Điểm APACHE II: đánh giá mức độ nặng khi nhập viện (phô lôc)
Năm 1985, Knaus và cộng sự giới thiệu một chỉ số mới gọi là
- Phần đầu gồm 12 thông số lâm sàng và sinh học đợc theo dõi trong 24 giờ đầu nhập viện
- Phần hai là lứa tuổi bệnh nhân (đợc chia thành 5 nhãm).
Phần ba đánh giá mức độ nghiêm trọng của bệnh lý mạn tính trước đó của bệnh nhân, có thể có hoặc không có can thiệp ngoại khoa Điểm số càng cao cho thấy tình trạng bệnh càng nặng.
- Thời điểm đánh giá: 24 giờ đầu nhập khoa Cấp Cứu và ĐTTC.
2.3.2.2.2 Các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
* Các chỉ số lâm sàng: lúc vào viện
+ Mạch (lần/phút) + HAT§, HATT, HATB (mmHg)
+ý thức: điểm glassgow (khi không dùng thuốc an thÇn)
* Các chỉ số cận lâm sàng:
+ AST, ALT, Bilirubin (μgmol/l), glucose (mmo/l)
- Xét nghiệm đông máucơ bản: PT, D – Dimer
- Xét nhiệm khí máu : Lactate, PaO2, PCO2, PH, HCO3 -
- Cấy máu và bệnh phẩm
Liều lượng thuốc và hiệu quả của sự phối hợp thuốc vận mạch đóng vai trò quan trọng trong việc kiểm soát huyết động và các chỉ số cận lâm sàng trong suốt thời gian điều trị Việc điều chỉnh liều lượng phù hợp giúp tối ưu hóa hiệu quả điều trị và cải thiện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy sự phối hợp hợp lý giữa các loại thuốc có thể mang lại kết quả tích cực trong việc duy trì ổn định huyết áp và các chỉ số sinh lý khác.
- To: Liều lợng Dopamin, Noradrenalin trớc khi phối hợp
+ Sau khi phối hợp thuốc: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h
- To: Liều lợng Dobutamin khởi đầu phối hợp
+ Sau khi phối hợp thuốc: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h
2.3.2.2.5 Thông số lâm sàng sau khi phối hợp
- HATĐ, HATT, HATB, M, CVP: sau khi phối hợp thuốc vận mạch: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h
2.3.2.2.6 Thông số cận lâm sàng:
- Đánh giá chức năng thận
+ Lu lợng nớc tiểu tính (ml): Trớc khi điều trị phối hợp
+ Lu lợng ( ml/h) tính theo thời gian, sau khi điều trị phối hợp thuốc vận mạch: 1h, 3h, 6h, 9h, 15h, 24h, 48h
+ Ure, creatinin, pH: 24h + Lactate: + To: trớc khi phối hợp (khi nhập viện)
+ Sau khi phối hợp thuốc vận mạch: 6h, 12h, 24h, 48h
2.3.2.2.7 Tác dụng không mong muốn của thuốc
- Rối loạn nhịp tim, hoại tử đầu chi
Các biện pháp điều trị phối hợp
- Kháng sinh, loại trừ ổ nhiễm khuẩn
- Các điều trị phối hợp: chống đông, Hydrocortison,thăng bằng kiềm toan và chống suy thận
Yếu tố liên quan đến kết quả điều trị
+ Độ nặng khi nhập viện, tuổi, bệnh mạn tính
Kết quả điều trị
+ Thời gian điều trị tại ICU
+ Biến chứng liên quan đến thuốc vận mạch+ Tỉ lệ sống, tử vong và xin về
Số liệu nghiên cứu
- Số liệu đợc thu thập và sử lý bằng thuật toán thống kê y học
Tất cả các thông số đều đợc trình bày ở dạng trung bình ± độ lệch chuẩn.
- Các test thống kê đợc sử dụng bao gồm:
+ Test 2 để kiểm định sự khác biệt giữa các tỉ lệ %
+ Test studen để kiểm định sự khác biệt giữa hai số trung b×nh.
+ Test ANOVA để kiểm định sự khác biệt nhiều số trung b×nh.
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.(p*: đánh giá sự khác biệt từng nhóm)
Sơ đồ các bớc tiến hành Đánh giá tác dụng:
(+)Vi sinh vận và độc
Hành chính: tuổi, giới, tiền sử.
Tình trạng bệnh lý mạn tÝnh kÌm theo.
Chẩn đoán bệnh theo (IDC
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng khi vào viện được đánh giá qua điểm APACHE II, bao gồm yếu tố tuổi tác Các biện pháp điều trị hỗ trợ cần thiết bao gồm kháng sinh, cân bằng kiềm toan, điều trị chống suy thận và truyền dịch chung.
HAT§, HATT, HATB, M, CVP ý thức Glassgow: trớc và sau điều trị
Chức năng thận: Nớc tiểu, pH, creatinin, ure
Tác dụng không mong muốn của
Thay đổi: HATĐ, HATT, HATB, M CVP ý thức Glassgow: Trớc và sau điều trị
Chức năng thận: nớc tiểu, pH, creatinin, ure
ChuyÓn hãa: lactatte Đánh giá tác dông
Kết quả: - Thời gian nằm ICU
- Tỉ lệ: Thoát sốc, sống, Kết quả: - Thời gian nằm ICU
- Tỉ lệ: Thoát sốc, sống,
Chơng 3 Kết quả nghiên cứu
Hai nhóm bệnh nhân: Nhóm I: Dopamin + Dobutamin
Nhận xét: Cả 2 nhóm nam nhiều hơn nữ, sự khác biệt về giới giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.2 : Độ tuổi trung bình
Nhận xét: Độ tuổi trung bình cả 2 nhóm cao > 60, sự khác biệt về tuổi giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.1.2 Đặc điểm lâm sàng khi nhập viện
Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng và độ nặng khi vào viện
Nhận xét: Độ nặng và các triệu chứng lâm sàng khi nhập viện, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
3.1.3 Chỉ số cận lâm sàng khi nhập viện
Bảng 3.4 : Xét nghiệm số lợng bạch cầu hematocrit lúc vào viện
Nhận xét: Bạch cầu tăng hơn 10G/l, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.5 : Xét nghiệm khí máu trớc khi đa vào nghiên cứu
Các thông sè Nhãm I Nhãm II p n X ± SD n X ± SD
Nhận xét: Cả 2 nhóm lactate > 4 biểu hiện thiếu máu tổ chức
Xét nghiệm khí máu khi nhập viện, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.6: Xét nghiệm Sinh hóa khi nhập viện
Các thông số Nhóm I nhóm II p
Nhận xét: Xét nghiệm sinh hóa khi nhập viện, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.7: Bệnh mạn tính kèm theo
Nhận xét: Các bệnh lý mạn tính nghiện rợu cao nhất ở cả 2 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.8: Sánh tỉ lệ bệnh mạn tính
Số bệnh nh©n cã bệnh lý mạn tÝnh
Nhận xét: Các bệnh lý mạn tính ở cả 2 nhóm, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.9: ổ nhiễm khuẩn ổ nhiễm khuẩn Nhóm I n = 27
Nhiễm trùng hô hấp (viêm phổi, đợt cấp
Tổng 27 100 32 100 nhận xét: Nhiễm trùng hô hấp chiếm tỉ lệ cao nhất ở cả
2 nhóm (> 61%), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p
Bảng 3.10: Kết quả cấy máu
Cấy bệnh phẩm dơng tính (đờm dịch não tủy, nớc
Nhận xét: Tỷ lệ cấy máu và bệnh phẩm dơng tính thÊp
Bảng 3.11: Thời điểm cấy máu và bệnh phẩm dơng tính sau khi vào viện
Nhãm I Nhãm II n Thêi ®iÓm n Thêi ®iÓm
Cấy bệnh phẩm dơng tính (đờm dịch não tủy, nớc tiểu )
Nhận xét: Thời điểm cấy máu và bệnh phẩm dơng tính > 4 ngày sau khi vào viện ở cả 2 nhóm
Bảng 3.12 : Vi khuẩn gây bệnh
Vi khuÈn g©y bệnh Kết quả Nhóm I% Nhóm II%
Eschericlia coli Pseudomonas aeruginosa Staphylococus aureus
Cấy bệnh phÈm d- ơng tính
Nhận xét : Các vi khuẩn phát hiện đợc thông qua cấy máu và bệnh phẩm là các vi khuẩn do nhiễm khuẩn bệnh viện
3.2 Liều lợng thuốc và tác dụng của sự phối hợp thuốc trên triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
3.2.1 Liều lợng thuốc sử dụng tại các thời điểm
Bảng 3.13: Liều Dopamin đã sử dụng tại các thời điểm
Thêi ®iÓm LiÒu Dopamin (μg/kg/phót)
NhËn xÐt: p: So sánh sự thay đổi liều lợng thuốc theo thời gian của tõng nhãm
To: là thời điểm trớc khi phối hợp Liều Dopamin trớc và sau khi phối hợp, sự khác biệt tại các thời điểm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.14: Liều Noradrenalin đã sử dụng tại các thời ®iÓm ( μ g/kg/phót)
NhËn xÐt: p: So sánh sự thay đổi liều lợng thuốc theo thời gian của tõng nhãm
To: là thời điểm trớc khi phối hợp
Liều Noradrenalin trớc và sau khi phối hợp, sự khác biệt tại các thời điểm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05
Bảng 3.15: Liều Dobutamin đã sử dụng tại các thời ®iÓm
Liều Dobutamin đã dùng tại các thời ®iÓm (μg/kg/phót) p
NhËn xÐt: p*: So sánh sự thay đổi liều lợng thuốc theo thời gian của tõng nhãm
To: là thời điểm bắt đầu phối hợp
Liều lợng Dobutamin trớc và sau khi phối hợp tại các thời điểm của cả 2 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê với P*
> 0,05, sự khác biệt giữa 2 nhóm không có ý nghĩa thống với p > 0,05
3.2.2 Tác dụng của sự phối hợp thuốc trên các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
Bảng 3.16: Huyết áp tối đa (mmHg)
Thêi ®iÓm Nhãm I Nhãm II p
NhËn xÐt: p*: đánh giá tác dụng của sự điều trị phối hợp thuốc đối với HATĐ ở từng nhóm theo thời gian
Huyết áp tối đa tăng đáng kể sau khi phối hợp ở các thời điểm khác nhau trong từng nhóm với P* < 0,05 Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm tại các thời điểm này không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.17: Huyết áp tối thiểu (mmHg)
Thêi ®iÓm Nhãm I Nhãm II P
NhËn xÐt: p*: đánh giá tác dụng của sự điều trị phối hợp thuốc đối với HATT ở từng nhóm theo thời gian.
Huyết áp tối thiểu tăng đáng kể sau khi phối hợp ở cả hai nhóm, với giá trị P* < 0,05 Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm tại các thời điểm không đạt ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Bảng 3.18: Huyết áp Trung bình (mmHg)
Nhãm I Nhãm II p n X ± SD n X ± SD
NhËn xÐt: p*: đánh giá tác dụng của sự điều trị phối hợp thuốc đối với HATB ở từng nhóm theo thời gian.
Huyết áp trung bình tăng đáng kể sau khi phối hợp ở cả hai nhóm, với giá trị p* < 0,05 Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm tại các thời điểm không đạt ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
Bảng 3.19: Nhịp tim (lần/phút)
Thêi ®iÓm Nhãm I Nhãm II p
NhËn xÐt: p*: đánh giá tác dụng của sự điều trị phối hợp thuốc đối với nhịp tim ở từng nhóm theo thời gian.
Nhịp tim giảm đáng kể sau khi phối hợp ở cả hai nhóm, với các thời điểm có ý nghĩa thống kê (p* < 0,05) Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm tại các thời điểm khác lại không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05).
Thêi ®iÓm Nhãm I Nhãm II p
NhËn xÐt : p*: đánh giá tác dụng của sự điều trị phối hợp thuốc đối với nhịp tim ở từng nhóm theo thời gian.
CVP giảm đáng kể ở cả hai nhóm tại các thời điểm có ý nghĩa thống kê với P* < 0,05, trong khi sự khác biệt giữa hai nhóm tại các thời điểm khác không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.21: Lu lợng nớc tiểu (ml/h)
NhËn xÐt: p*: đánh giá tác dụng của sự điều trị phối hợp thuốc đối với lu lợng nớc tiểu ở từng nhóm theo thời gian.
To: là thời điểm trớc khi điều trị phối hợp phối hợp thuốc
Sự gia tăng lượng nước tiểu sau khi phối hợp thuốc ở cả hai nhóm có ý nghĩa thống kê với P* < 0,05 Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm tại các thời điểm đo không đạt ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Sau 24 giờ điều trị phối hợp thuốc, pH máu tăng, trong khi đó, mức ure và creatinin máu giảm ở cả hai nhóm Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê với P* < 0,05 Tuy nhiên, sự khác biệt giữa hai nhóm không đạt ý nghĩa thống kê với P > 0,05.
Bảng 3.23: Diễn biến Lactate theo thời gian
Nhãm I X ± SD Nhãm II X ± SD p
NhËn xÐt: p*: đánh giá tác dụng của sự điều trị phối hợp thuốc đối với sự thay đổi lactate ở từng nhóm theo thời gian
Thời điểm trước khi điều trị phối hợp thuốc là thời điểm quan trọng Sự giảm lactate được ghi nhận ở các thời điểm sau khi phối hợp thuốc, với ý nghĩa thống kê rõ rệt ở nhóm I: P* < 0,01.
2 P* < 0,05, sự khác biệt giữa 2 nhóm tại các thời điểm không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05.
Bảng 3.24: Dấu hiệu ý thức (điểm Glasgow)
Tríc khi ®iÒu trị phối hợp
Sau khi điều trị phối hợp
Điểm Glassgow không có sự thay đổi đáng kể trước và sau khi điều trị phối hợp thuốc ở cả hai nhóm, với giá trị p* > 0,05 Sự khác biệt giữa hai nhóm trước và sau điều trị cũng không đạt ý nghĩa thống kê, với p > 0,05.
3.2.3 Tác dụng không mong muốn của thuốc
Bảng 3.25: Rối loạn nhịp tim suy vành và hoại tử đầu chi
Nhận xét: Không có rối loạn nhịp tim, suy vành và hoại tử đầu chi, trong và sau khi điều trị phối hợp thuốc ở cả 2 nhóm đợc ghi trên bệnh án
3.3 Kết quả điều trị và biến chứng
Bảng 3.26: Bênh nhân thoát sốc và không thoát sốc
Bệnh nhân không thoát sốc
Nhận xét : Bệnh nhân thoát sốc và không thoát sốc ở cả 2 nhóm có sự khác biệt nhng không có ý nghĩa thống kê víi p > 0,05
Bảng 3.27: Thời gian nằm tại (ICU) của bệnh nhân sống và biến chứng
Tiêu chí Nhóm I Nhóm II P n = 7
Nhận xét : Thời gian nằm tại ICU với bệnh nhân sống, có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm với p > 0,05
Bảng 3.28: Tỉ lệ tử vong, nặng xin về và khỏi bệnh
Bệnh nhân nặng xin vÒ
Tỷ lệ tử vong tại viện
Nhận xét:Tỉ lệ xin về cả hai nhóm là cao, tỉ lệ tử vong tại viện thấp, có sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê gi÷a 2 nhãm víi p > 0,05.
