Tổng quan
Giải phẫu và chức năng của buồng trứng
Buồng trứng là tuyến sinh dục nữ, nằm ở hai bên tử cung trên thành chậu hông bé, gắn vào lá sau dây chằng rộng và phía sau vòi tử cung Vị trí buồng trứng được xác định bởi điểm giữa đường nối gai chậu trước trên với khớp mu, cách eo chậu trên 10mm Buồng trứng có hai mặt (mặt trong và mặt ngoài), hai bờ (bờ tự do và bờ mạc treo), cùng với hai đầu (đầu vòi và đầu tử cung).
Hình 1.1 Buồng trứng và các cấu trúc liên quan chỗ phân chia các mạch chậu
+ Mặt trong tiếp xúc với các tua của phễu vòi tử cung và liên quan với các quai ruột
+ Bờ tự do lồi, quay ra sau, liên quan với các quai ruột. + Bờ mạc treo hớng ra trớc, có mạc treo dính vào.
Đầu vòi tròn hướng lên trên là vị trí bám của dây chằng treo buồng trứng, trong đó chứa mạch máu và thần kinh của buồng trứng Ngoài ra, đầu vòi còn có tua vòi úp vào.
+ Đầu tử cung hớng về phía tử cung và là nơi bám của dây chằng riêng buồng trứng.
- Phơng tiện giữ buồng trứng
Buồng trứng đợc giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệ thống dây chằng:
Mạc treo buồng trứng là phần phúc mạc kết nối buồng trứng với lá sau của dây chằng rộng Khác với các tạng khác, buồng trứng không được phúc mạc bao phủ hoàn toàn, mà chỉ dính vào buồng trứng dọc theo bờ mạc treo.
Dây chằng treo buồng trứng gắn vào đầu vòi của buồng trứng và chạy lên trên dưới phúc mạc thành, bắt chéo bó mạch chậu ngoài, kết thúc ở thành lưng phía sau manh tràng hoặc đại tràng lên Cấu trúc chính của dây chằng này bao gồm mạch và thần kinh buồng trứng.
Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kết quan trọng, nằm giữa hai lá dây chằng rộng Nó kéo dài từ đầu tử cung của buồng trứng đến góc bên của tử cung, ngay phía sau và dưới vòi tử cung.
+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn đi từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tử cung
- Mạch và thần kinh của buồng trứng
Động mạch buồng trứng được cấp huyết bởi động mạch buồng trứng và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung Động mạch buồng trứng tách ra từ động mạch chủ bụng, dưới nguyên uỷ của động mạch thận, và khi tới eo trên, nó bắt chéo phần trên của động mạch và tĩnh mạch chậu ngoài trước khi vào trong chậu hông Động mạch này chạy bên trong dây chằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng và nằm dưới vòi tử cung Từ đó, động mạch phân ra các nhánh như nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của động mạch tử cung, trong khi động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong và cho nhánh nối với nhánh của động mạch buồng trứng.
+ Tĩnh mạch Tĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rối hình dây cuốn ở gần rốn buồng trứng
Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạch huyết cạnh động mạch chủ.
Từ đám rối buồng trứng đi theo động mạch buồng trứng vào buồng trứng.
1.1.2 Chức năng của buồng trứng [3], [11], [14].
Buồng trứng là một tuyến kép có chức năng nội tiết và ngoại tiết, hai chức năng này liên quan chặt chẽ với nhau Trong đó, chức năng nội tiết đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định chức năng ngoại tiết.
Buồng trứng có nhiều nang noãn, nhưng số lượng này giảm nhanh theo thời gian, chỉ còn khoảng 20.000 - 30.000 nang noãn vào tuổi dậy thì Trong mỗi chu kỳ kinh nguyệt, dưới tác dụng của FSH, thường chỉ có một nang noãn phát triển thành nang chín hay nang De-Graff Khi có LH, nang noãn chín sẽ vỡ và giải phóng noãn, hiện tượng này được gọi là phóng noãn Đáng lưu ý, buồng trứng không có khả năng sản sinh thêm nang noãn mới.
Chức năng nội tiết của buồng trứng được điều hòa bởi trục dưới đồi tuyến yên thông qua các yếu tố như GnRH, FSH và LH Buồng trứng sản xuất các hormon sinh dục chính, bao gồm Estrogen, Progesteron và Androgen, được gọi là steroid sinh dục do có cấu trúc nhân steroid.
Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen.
Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết Progesteron Các tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen
Các hormon từ nang noãn và hoàng thể có vai trò quan trọng trong việc thay đổi niêm mạc tử cung, tạo điều kiện cho trứng làm tổ Nếu không xảy ra thụ thai, những hormon này cũng đủ để kích thích quá trình kinh nguyệt.
Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng
Buồng trứng là cơ quan sinh sản và tuyến nội tiết với quá trình hình thành phức tạp Trong suốt cuộc đời, buồng trứng trải qua nhiều thay đổi về hình thái và chức năng, có thể dẫn đến rối loạn không phục hồi và phát triển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u.
U nang buồng trứng thường phát sinh do rối loạn chức năng của buồng trứng, thường lớn nhanh nhưng có thể tự tiêu biến mà không cần điều trị, chỉ tồn tại trong vài chu kỳ kinh Những u này thường có vỏ mỏng và kích thước không vượt quá 5 - 6 cm, có khả năng gây rối loạn kinh nguyệt Có ba loại u nang cơ năng chính: u nang bọc noãn, u nang hoàng tuyến và u nang hoàng thể.
Nang noãn đã trưởng thành nhưng không phóng noãn do nang De-Graff vỡ muộn, dẫn đến việc tiếp tục tiết Estrogen mà không hình thành hoàng thể Dịch trong nang thường có màu vàng chanh và chứa nhiều Estrogen Hiện tượng này có thể quan sát thấy trong trường hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung.
U nang hoàng tuyến thường lớn hơn nang bọc noãn, có nhiều thùy và kích thước to với vỏ dày Chúng thường xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng và chứa nhiều lutein Tình trạng này thường gặp ở những người chửa trứng hoặc mắc ung thư nguyên bào nuôi, do mức độ hormone β-HCG quá cao.
Hoàng thể có thể phát triển quá mức trong trường hợp mang thai nhiều hoặc nhiễm độc thai nghén, dẫn đến tình trạng chỉ xuất hiện trong thời kỳ thai nghén.
Thành nang thờng dầy hơn nang bọc noãn Nang chế tiết nhiều Estrogen và Progesteron.
U nang có kích thước từ vài cm đến vài chục cm và trọng lượng từ vài trăm gam đến chục kg Mặc dù thường là lành tính, nhưng chúng vẫn có khả năng trở thành ác tính U nang thực thể được phân thành 5 loại khác nhau.
1.2.2.1 U từ tế bào biểu mô buồng trứng:
Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồng trứng có thể bị vùi vào trong nhu mô, dẫn đến sự phát triển của các loại u nang hoặc khối u tổ chức vỏ buồng trứng, chiếm 80% số trường hợp Các u từ tế bào biểu mô buồng trứng bao gồm nhiều loại u nang khác nhau.
- U nang tuyến nớc: dịch u thờng trong.
- U nang tuyến nhầy: dịch u thờng nhầy.
- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịch n©u ®en
- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)
U tế bào sáng (Clear cell) có thể cho thấy tính ác tính cao khi vỏ u mất tính nhẫn bóng, xuất hiện các nhú sùi bên trong, cùng với những vùng nát đỏ thẫm hoặc các sùi li ti giống trứng ếch, hạt kê.
1.2.2.2 Các u từ tế bào mầm:
Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triển thành những khối u buồng trứng U các tế bào mầm buồng trứng chiếm 10% các khối u buồng trứng [6].
1.2.2.3 Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:
Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinh dục cũng phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồng trứng
Những u này thường gây rối loạn nội tiết, ảnh hưởng đến sự phát triển giới tính và chu kỳ kinh nguyệt Để đánh giá tính chất lành hay ác của các loại u này, cần dựa vào mô bệnh học.
1.2.2.4 Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng:
Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính
1.2.2.5 Các u di căn đến buồng trứng:
U Krukenberg thường xuất phát từ các khối u tiêu hóa, phổ biến nhất là ung thư dạ dày U này có thể xuất hiện ở một hoặc hai bên buồng trứng, có cấu trúc đặc, mặt cắt mềm, ánh vàng và chứa các hốc nhỏ chứa nhầy.
Khối u buồng trứng và thai nghén
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là những khối u thuộc về tổ chức buồng trứng, có thể được phát hiện trước khi mang thai hoặc trong quá trình khám thai, chuyển dạ, hoặc ngay sau khi sinh Những khối u này khá hiếm gặp trong thời kỳ mang thai, với tỷ lệ từ 2,4% đến 6,59% theo các nghiên cứu tại Việt Nam.
1.3.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng
Các dấu hiệu lâm sàng của bệnh nhân có khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai thường không điển hình, dẫn đến việc phát hiện khối u thường chỉ xảy ra một cách tình cờ Khối u có thể được phát hiện trước khi mang thai qua khám sức khỏe định kỳ hoặc khi bệnh nhân tự sờ thấy khối u lớn Ngoài ra, khối u cũng có thể được phát hiện trong quá trình khám thai.
Chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén thường dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và giải phẫu bệnh Các dấu hiệu lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý, trong khi chẩn đoán xác định khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai cần dựa vào siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh, được coi là tiêu chuẩn vàng.
Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén…
Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung. Đái khó, đái nhiều, táo bón
Bụng to lên không tơng ứng với tuổi thai.
Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong
3 tháng đầu. Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong tr- ờng hợp xoắn nang.
Sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểu khung thì khó xác định đợc, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổ bông.
Hình dạng bụng không đồng đều do sự xuất hiện của hai khối: một bên có thể nghe được tim thai và cảm nhận được thai máy, trong khi bên còn lại lại căng, phẳng và có bề mặt gồ ghề không đều.
1.3.1.2 Dấu hiệu cận lâm sàng
Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén chủ yếu là dạng nang, hiếm khi là dạng đặc và thường không phải là u dạng nội tiết Siêu âm đóng vai trò quan trọng trong việc chẩn đoán khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai, giúp phân biệt u nang cơ năng với u nang thực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tính của khối u Việc phân biệt này hỗ trợ trong việc xác định hướng xử trí cho bệnh nhân UBT trong thời kỳ mang thai.
Nang cơ năng thường có kích thước nhỏ (≤ 5cm) và thành mỏng, dịch trong nang có thể không có âm vang hoặc có âm vang Theo dõi cho thấy nang thường mất đi sau 3 tháng đầu của thai kỳ.
Siêu âm có thể xác định rõ ràng bờ viền, độ dày vỏ, và vách của u nang buồng trứng thực thể Ngoài ra, nó còn giúp phân tích cấu trúc âm vang bên trong u, mối liên hệ của khối u với các vùng xung quanh, cũng như các tổn thương kèm theo.
U nang buồng trứng thường có kích thước từ 6cm trở lên, với bờ có thể rõ ràng hoặc không Độ dày của thành u có thể thay đổi, và mật độ cũng như cấu trúc bên trong phụ thuộc vào bản chất của khối u.
Trong ba tháng đầu của thai kỳ, siêu âm là phương pháp chẩn đoán khối u buồng trứng chính xác nhất Ngoài việc phát hiện tử cung có thai, siêu âm còn có thể phát hiện khối u buồng trứng Kết quả siêu âm sẽ cho ra những hình ảnh khác nhau tùy thuộc vào tính chất của khối u.
- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùng tăng âm vang và các điểm canxi hoá trong lòng nang [9].
- U nang nớc: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âm vang tha, có thể có vách U thờng có một thuỳ.
- U nang nhầy: thành dày, kích thớc thờng to, nhiều vách ngăn trong nang, có dịch thuần nhất.
- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dày không đồng nhất
- U ác tính thờng là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nang thờng có phần đặc, có thể có nhú).
Siêu âm là công cụ quan trọng trong việc đánh giá các đặc điểm của khối u như số lượng, kích thước, vị trí và bản chất Nó cũng có khả năng phân biệt các khối u khác trong tiểu khung, bao gồm u xơ tử cung, thận lạc chỗ và chửa ngoài tử cung Hơn nữa, siêu âm hỗ trợ theo dõi sự tiến triển của khối u trong quá trình mang thai, đặc biệt khi có tới 37% u nang buồng trứng ở phụ nữ mang thai không có triệu chứng.
Giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng, giúp xác định nguồn gốc và phân loại chính xác khối u Điều này đóng vai trò quan trọng trong việc quyết định các phương pháp xử trí và tiên lượng bệnh Đặc biệt, phương pháp cắt lạnh cho phép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thương, từ đó đưa ra quyết định xử trí thích hợp ngay trong quá trình phẫu thuật.
Các phương pháp chụp bụng không cần chuẩn bị, chụp tử cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính và định lượng các chất đánh dấu khối u có thể được sử dụng, nhưng không áp dụng cho phụ nữ đang mang thai.
1.3.2 Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghÐn
1.3.2.1 Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén
Giai đoạn này thường dễ dàng chẩn đoán, với phần lớn các khối u buồng trứng được phát hiện Ngoài ra, giai đoạn này cũng thường gặp u cơ năng, loại u có khả năng tự mất vào tuần thứ 14 của thai kỳ.
Dấu hiệu lâm sàng của thai ngoài tử cung bao gồm sự hiện diện của khối tròn cạnh tử cung, có ranh giới di động biệt lập Siêu âm cho thấy thai trong tử cung ở cạnh tiểu khung, với đặc điểm khối u rõ ràng Việc chẩn đoán có thể gặp khó khăn, dễ nhầm lẫn với u xơ tử cung có cuống, chửa ngoài tử cung, hoặc các tình trạng như ứ nước vòi trứng và thận lạc chỗ Cần phân biệt với bàng quang bị ứ nước tiểu, dịch trong ổ bụng, và khối u ở sau phúc mạc.
Tại Việt Nam, nhiều phụ nữ không đi khám thai đúng thời gian, thậm chí không thực hiện bất kỳ lần khám nào, dẫn đến việc phát hiện khối u buồng trứng trong ba tháng đầu thai kỳ gặp khó khăn Hơn nữa, ở nhiều cơ sở y tế, khả năng chẩn đoán kỹ thuật cao còn hạn chế.
Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai
Khối u buồng trứng thường được phát hiện trong quá trình khám thai hoặc siêu âm, mặc dù có thể được phát hiện trước khi mang thai Tuy nhiên, phần lớn các trường hợp chỉ được phát hiện khi có biến chứng xảy ra.
Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện u nang buồng trứng mà không có biến chứng như xoắn u, chảy máu hay vỡ u, thì nên tiếp tục theo dõi đến 3 tháng giữa của thai kỳ trước khi can thiệp Điều này cũng giúp loại trừ các nang hoàng thể.
Phát hiện u nang buồng trứng trong thai kỳ cần phẫu thuật chủ động để giảm nguy cơ sảy thai và đẻ non Thời điểm phẫu thuật lý tưởng là từ tuần 16 đến 20 của thai kỳ Đối với u ác tính, không nên trì hoãn quá lâu.
1.4.1.3 Ba tháng cuối ở giai đoạn này nếu khối u buồng trứng không gây biến chứng gì thì nên chờ đến khi có dấu hiệu chuyển dạ Nếu có biến chứng nh: xoắn u, vỡ u… thì phải cấp cứu ngay bằng phẫu thuật mở bụng.
Khối u buồng trứng ở PNCT 3 tháng đầu
Khối UBT trong tiểu khung có thể trở thành u tiền đạo, gây rối loạn cơn co và cản trở quá trình lọt xuống của ngôi thai Điều này thường dẫn đến chỉ định mổ lấy thai và cắt bỏ khối u.
Khối u có cuống dài có thể thay đổi vị trí và xoắn sau khi sổ thai, dẫn đến tình trạng cần phải mổ cấp cứu Nếu xuất hiện dấu hiệu nhiễm trùng hoặc vỡ u sau khi xoắn, can thiệp ngoại khoa là cần thiết ngay lập tức.
1.4.2 Cách xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai Đối với khối u buồng trứng trong thai kỳ phải có sự lựa chọn thời điểm phẫu thuật chủ động Thái độ xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai theo chuẩn hoá y văn tại các bệnh viện ở
Sơ đồ hớng xử trí khối u buồng trứng ở PNCT 3 tháng ®Çu
16 tuần đến đủ tháng với nang phức hợp
Mổ thăm dò Nội soi/ Mở bụng
Nang hoàng thể hoặc nang hoàng tuyến Lành tính Nang hoàng thể hoặc nang hoàng tuyến ác tính Lành tính ác tính
Cắt BT Mức độ thấp
U tế bào đệm của dây sinh dục
Cắt BT Nguyên phátDo di căn
Cắt TC hoàn toàn và 2 phần phụ Cắt mạc nối lớn
XN tế bào dịch ổ bụng Sinh thiết phúc mạc thành bụng
Cắt TC hoàn toàn và 2 phần phụ
Cắt 1 bên buồng trứng Làm XN tế bào dịch ổ bụng Cắt mạc nối lớn
Có thể sinh thiết phúc mạc thành bụng
Sơ đồ hớng xử trí khối u buồng trứng trong thai kỳ từ 16 tuần đến đủ tháng
Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai là vấn đề đang đợc đặt ra
- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:
+ Quan sát rõ ràng hơn.
+ Động tác có độ chính xác hơn.
+ Giảm nguy cơ dính sau mổ + Thời gian can thiệp thủ thuật ngắn.
+ Giảm đau thành bụng đáng kể, nhu động ruột trở lại nhanh và trở về hoạt động bình thờng nhanh sau phÉu thuËt.
+ Cã u thÕ vÒ thÈm mü
- Nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi:
+ Chọn lựa bệnh nhân kỹ lỡng và t vấn cho bệnh nh©n tríc khi phÉu thuËt
+ Gây mê toàn thân đặt nội khí quản + Dẫn lu nớc tiểu bằng sonde Foley
+ Có khả năng thực hiện mở bụng ngay nếu cần thiÕt.
+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nội soi.
+ Điểm khác của phẫu thuật nội soi trên phụ nữ có thai là không đợc đặt cần nâng tử cung.
- Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi: + Sèc.
+ Tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền nhịp tim, mới bị nhồi máu cơ tim.
+ Hô hấp: suy hô hấp, bệnh tắc nghẽn đờng hô hấp nặng (hen phế quản, viêm phế quản).
+ Tiêu hoá: tắc ruột cơ năng hoặc thực thể, biểu hiện viêm phúc mạc toàn thể, thoát vị ngoài không co nhỏ lại đợc.
+ Tại chỗ: khối u buồng trứng quá to.
- Chống chỉ định tơng đối của phẫu thuật nội soi:
+ Có nhiều sẹo mổ cũ trên thành bụng.
+ Thành bụng bị nhiễm khuẩn.
+ Bệnh máu và rối loạn đông máu.
- Dụng cụ mổ nội soi u buồng trứng là một hệ thống gồm cã:
+ Hệ thống video – camera và màn hình.
+ Dụng cụ bơm hơi dòng lớn có kiểm soát.
+ Kẹp đốt điện hai cực và máy đốt.
+ Kim để hút dịch, kéo nội soi, kẹp chấn thơng và không chấn thơng.
+ Kẹp (d = 11mm) để lấy tổ chức
+ Dụng cụ khâu qua nội soi và kẹp cầm máu dùng mét lÇn.
+ Dao điện một cực để cắt bằng laser.
+ ống soi nhỏ để soi trong nang (dùng ở những cơ sở nâng cao).
+ Băng dính cầm máu tổ chức sinh học (dùng ở những cơ sở nâng cao).
Phẫu thuật viên nội soi ở Mỹ được phân thành bốn mức độ, trong đó mức độ 1 là những phẫu thuật viên nắm vững trang thiết bị cần thiết và có khả năng thực hiện các thủ thuật cơ bản của phẫu thuật nội soi Các thủ thuật này bao gồm nội soi chẩn đoán, triệt sản, gỡ dính, gỡ dính mỏng và sinh thiết.
Mức độ 2 cho thấy phẫu thuật viên có khả năng thực hiện các ca mổ vòi tử cung, bao gồm lấy khối chửa, cắt vòi tử cung, gỡ dính dày có mạch máu, và đốt cắt những tổn thương nội mạc tử cung bám vào tổ chức.
Mức độ 3 cho thấy phẫu thuật viên có khả năng thực hiện các thủ thuật phức tạp như cắt vòi tử cung và buồng trứng, gỡ dính lan rộng bao gồm cả ruột, bóc tách nang buồng trứng, cắt ruột thừa, bóc nhân xơ tử cung, và nội soi hỗ trợ cắt tử cung Ngoài ra, phẫu thuật viên còn có khả năng tạo hình vòi tử cung và điều trị áp xe vòi tử cung – buồng trứng, cũng như treo tử cung.
Mức độ 4 cho thấy phẫu thuật viên có khả năng thực hiện các kỹ thuật phẫu thuật phức tạp như cắt và nối ruột, vét hạch chậu, cắt thần kinh trớc xơng cùng, nối vòi tử cung, cũng như cắt đốt lạc nội mạc tử cung sâu ở âm đạo, xung quanh âm đạo, dây chằng rộng và trực tràng.
Phẫu thuật viên thực hiện mổ u buồng trứng trong thai kỳ cần đạt trình độ tối thiểu là cấp độ 3 Để phổ biến kỹ thuật này, việc đào tạo chuyên sâu và toàn diện là rất cần thiết.
- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng khi có thai bao gồm : cắt buồng trứng, bóc u, chọc nang , cắt phần phụ
Việc phẫu thuật u buồng trứng trong khi có thai đợc khuyến cáo nh sau :
+ Tất cả các nang cần đợc xem xét là có tiềm năng ác tÝnh.
+ Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệ thống khi bắt đầu phẫu thuật.
Trong trường hợp nang lành tính, việc điều trị bảo tồn là cần thiết nếu có thể Kỹ thuật bóc nang trong ổ bụng sau khi chọc nang hoặc lấy nang còn nguyên vẹn là phương pháp được khuyến nghị.
+ Lấy bệnh phẩm ra ngoài nên cho vào trong túi khi đa qua lỗ thành bụng.
+ Xét nghiệm GPBL bằng cắt lạnh ngay lập tức trong tr- ờng hợp nghi ngờ ác tính
+ Khi phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn tổ chức lành của buồng trứng, nếu đốt quá sâu để cầm máu sẽ làm bỏng phần tổ chức lành.
Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trường hợp ung thư buồng trứng do nguy cơ phân tán tế bào ung thư vào ổ phúc mạc qua lỗ chọc troc-ca Khi phát hiện ung thư buồng trứng, phương pháp mổ mở theo đường giữa ức mu và cắt lọc lỗ troc-ca là lựa chọn an toàn hơn Khoảng 10% ung thư buồng trứng được phát hiện khi thực hiện mổ nội soi thăm dò u buồng trứng.
Phẫu thuật mở bụng là phương pháp ưu tiên trong trường hợp có thai sau 16 tuần, khi tử cung đã vượt qua tiểu khung và nằm trong ổ bụng Trong trường hợp có khối u ác tính, phẫu thuật có thể mở rộng để thăm dò các cơ quan như buồng trứng, mạc nối lớn và hạch quanh động mạch chủ Nếu cả hai buồng trứng đều bị ung thư, cần thực hiện phẫu thuật như trường hợp không có thai, bao gồm cắt tử cung hoàn toàn, hai phần phụ và mạc nối lớn, cùng với sinh thiết phúc mạc Đối với khối u buồng trứng giáp biên một bên, nếu được xác định bằng cắt lạnh, có thể thực hiện điều trị bảo tồn bằng cách cắt buồng trứng và giữ lại tử cung để thai tiếp tục phát triển Khi thai dưới 16 tuần, có thể thực hiện phẫu thuật qua đường ngang bụng, nhưng nếu thai lớn, phương pháp này có thể gây khó khăn cho phẫu thuật viên và làm tổn thương tử cung Đối với đường dọc giữa, cần mổ cao hơn so với phụ nữ không có thai và phải đóng các lớp thành bụng chắc chắn để tránh yếu thành bụng khi rặn đẻ sau này.
Các nghiên cứu trớc đây về khối u buồng trứng và thai nghÐn
Đến nay, nhiều tác giả trong và ngoài nước đã nghiên cứu mối liên quan giữa khối u buồng trứng và thai nghén Tuy nhiên, các nghiên cứu chủ yếu tập trung vào đặc điểm dịch tễ học của khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai, trong khi rất ít nghiên cứu đề cập đến hướng xử trí khối u buồng trứng cho nhóm đối tượng này.
1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới về khối u buồng trứng và thai nghén
Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệ ngời phụ nữ không có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng
20% trong khi đó ở phụ nữ có thai tỷ lệ này là 2% - 5% [28]. Tuy nhiên theo một số tác giả (John L Powell 1993, Du Bois A.
1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT rất thấp, dao động từ 1-10/25.000 trờng hợp có thai [26],[34],
[35] Số trờng hợp khối u gây nguy hiểm cho thai phụ (do kích thớc lớn) chiếm 1/328 trờng hợp mang thai [34].
Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai cho thấy tỷ lệ phát hiện khối u buồng trứng thường cao hơn trong những tháng cuối thai kỳ hoặc trong quá trình mổ lấy thai Tỷ lệ khối u được phát hiện ở 3 tháng cuối dao động từ 10 - 51% Theo John, 37% khối u không được phát hiện ở quý I và II thường bị bỏ qua và chỉ được phát hiện khi khám lúc chuyển dạ, dẫn đến các biến chứng như chuyển dạ kéo dài hoặc ngôi bất thường EL.Yahia.AR (1991) cho biết 23,9% khối u buồng trứng được phát hiện khi mổ lấy thai.
Từ năm 1982 đến 1993, có 121 bệnh nhân được phẫu thuật khối u buồng trứng trong thời kỳ mang thai hoặc ngay sau khi sinh Trong số đó, 54,5% được phát hiện ở quý II, với 79,3% không có triệu chứng gì Tỷ lệ khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai thường thấp hơn trong 3 tháng đầu của thai kỳ, theo nghiên cứu tại Nhật Bản.
Bản, Usui.R và cộng sự đã theo dõi 69 phụ nữ có thai từ 1980
Vào năm 1997, một trường hợp được chẩn đoán và phẫu thuật trong quý I và II của thai kỳ Guariglia - L và cộng sự (1999) cho biết có 31% khối u buồng trứng xuất hiện trong giai đoạn này Nhiều tác giả cũng nhận định rằng u cơ năng thường gặp trong ba tháng đầu thai kỳ Theo nghiên cứu của John (1993) và Hopkins M.P (1986), khoảng 90% loại u này sẽ tự biến mất vào tuần thứ 14 của thai kỳ.
Nghiên cứu cho thấy u nang bì thường bị ảnh hưởng bởi thai nghén, với tỷ lệ chiếm 10-15% khối u buồng trứng, nhưng có thể lên tới 50% ở phụ nữ mang thai Ngoài ra, khối u buồng trứng ác tính rất hiếm gặp trong thời kỳ thai nghén, với tỷ lệ chỉ khoảng 2-5%, so với 20% ở phụ nữ không có thai.
Nghiên cứu của Hahn và cộng sự năm 1996 cho thấy thai nghén có ảnh hưởng đáng kể đến khối u buồng trứng, làm tăng tỷ lệ tai biến lên 20%, trong đó 25,4% trường hợp có dấu hiệu cấp cứu.
Theo nghiên cứu của Hopkins, tỷ lệ biến chứng ở phụ nữ mang thai chỉ chiếm 1%, đứng sau viêm ruột thừa Trong thời gian mang thai, tỷ lệ vỡ u là 2% và tỷ lệ xoắn u lên tới 50 - 60% Tuy nhiên, một số tác giả cho rằng có đến 37% phụ nữ mang thai có khối u bàng quang mà không gặp biến chứng.
Nghiên cứu về ảnh hưởng của khối u đối với thai nghén cho thấy rằng các biến chứng chính bao gồm sảy thai, sinh non và tình trạng ngôi thai bất thường.
Tỷ lệ sảy thai thường dao động từ 1% đến 14%, trong đó khối u ác tính có nguy cơ sảy thai cao hơn, lên đến 30% theo nghiên cứu của John Đặc biệt, tỷ lệ sảy thai còn phụ thuộc nhiều vào loại phẫu thuật, bao gồm phẫu thuật cấp cứu và phẫu thuật chủ động.
Theo nghiên cứu của Theo Wang.PH và cộng sự năm 1998, tỷ lệ sảy thai sau khi mổ cấp cứu là 14%, trong khi mổ chủ động chỉ là 1% Khối u cũng có thể dẫn đến đẻ non với tỷ lệ khoảng 12% Hơn nữa, khối u trong tiểu khung có thể gây cản trở trong quá trình bình chỉnh ngôi thai, dẫn đến các ngôi thai bất thường như ngôi ngang, ngôi mông và ngôi đầu cao, chiếm 17%.
Nghiên cứu về biến chứng khối u cho thấy có ba loại biến chứng thường gặp: biến chứng xoắn u, chảy máu do xoắn và vỡ khối u, trong đó biến chứng xoắn u chiếm 50-60% theo Hopkin, MD Biến chứng xoắn u buồng chứng thường xảy ra nhiều hơn bên trái và chủ yếu trong ba tháng đầu, thường gặp ở u bì Suita và cộng sự (1994) ghi nhận 4 trường hợp xoắn u trên 24 sản phụ, chiếm 16,66%, trong khi chảy máu do xoắn là 33,41% Tỷ lệ vỡ u thực thể dao động từ 2%-9%, và u tiền đạo ít gặp hơn (17%) nhưng có thể gây cản trở quá trình lọt của ngôi thai, dẫn đến đẻ khó.
Nghiên cứu của Morice và cộng sự vào năm 1977 cho thấy rằng trong 3 tháng đầu của thai nghén, việc điều trị u nang buồng trứng có thể thực hiện bằng phương pháp mổ nội soi đối với các khối u có kích thước lớn Tuy nhiên, nếu có nghi ngờ, việc mổ có thể được xem xét sau 16 - 20 tuần.
Năm 1996, Ueda đã nghiên cứu 106 trường hợp cắt khối u buồng trứng, trong đó 29% là u cơ năng, 66% là u lành tính và 4,7% là u ác tính Đặc biệt, trong số 70 ca u lành tính, có 44 ca (62,9%) được phẫu thuật trước 15 tuần tuổi thai.
Các nghiên cứu toàn cầu đã cung cấp cái nhìn rõ ràng về đặc điểm dịch tễ học của khối u buồng trứng ở phụ nữ mang thai, bao gồm biến chứng, thời điểm phát hiện, tiến triển của khối u và ảnh hưởng của nó đến thai nghén Tuy nhiên, những nghiên cứu này thường được thực hiện từ lâu.
Trong 10 năm qua, nghiên cứu về ảnh hưởng của các phương pháp phẫu thuật và hướng xử trí khối UBT ở phụ nữ mang thai còn hạn chế Do đó, cần thiết phải tiến hành thêm các nghiên cứu trong thời gian tới để làm rõ vấn đề này.
1.5.2 Các nghiên cứu trong nớc về khối u buồng trứng và thai nghén
Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu là những trờng hợp đã đợc phẫu thuật khối u buồng trứng thời kỳ thai nghén tại BVPSTƯ từ năm 2003
- Khối u buồng trứng đợc phẫu thuật trong thời kỳ thai nghén (từ khi mang thai đến 27 tuần).
- Những khối u này có kết quả GPBL là u buồng trứng
- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần cho nghiên cứu
- U buồng trứng không đợc phẫu thuật trong thời kỳ thai nghÐn.
- Không có kết quả GPBL.
Phơng pháp nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hồi cứu
Trong khoảng thời gian từ 2003 đến 2007, chúng tôi đã thu thập tất cả các bệnh án của bệnh nhân được phẫu thuật u nang buồng trứng trong quá trình mang thai đến 27 tuần tại BVPST, dựa trên tiêu chuẩn lựa chọn được nêu trong mục 2.1.1.
2.2.3 kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu:
Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thiết kế có sẵn từ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Phụ sản T, đảm bảo các yếu tố nghiên cứu đáp ứng tiêu chuẩn.
2.2.4 Các biến số nghiên cứu:
- Họ và tên bệnh nhân
- Nghề nghiệp lúc vào viện
- Số điện thoại liên lạc
* Các biến số theo mục tiêu
Mục tiêu 1: So sánh đặc điểm của những trờng hợp đợc phẫu thuật chủ động và cấp cứu
1.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu
- Lý do chính vào viện
- Thời điểm phát hiện khối u (trớc khi có thai, trong khi cã thai)
- Tuổi thai khi phẫu thuật khối u (tuần)
- Số lợng thai lúc phẫu thuật
- Kết quả GPBL khối u (nang bì, nang nớc, nang nhầy, nang NMTC, nang hoàng thể, nang khác, nang ác tính)
1.3 Đặc điểm về cách xử trí:
- Loại phẫu thuật (cấp cứu, chủ động)
- Phơng pháp phẫu thuật khối u: Phẫu thuật nội soi, phẫu thuật mở bụng
- Cách giải quyết khối u: bóc tách, cắt bỏ
- Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật (bằng thuốc giữ thai hay không)
- Điều trị kháng sinh sau phẫu thuật
Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số biến chứng của những tr- ờng hợp phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ
- Số ngày điều trị nội trú
- Biến chứng sau mổ (chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn vết mổ, khác)
- Tình trạng buồng trứng ( còn phần buồng trứng lành, cắt bỏ buồng trứng)
2.2 ảnh hởng tới thai nhi
- Tình trạng thai sau phẫu thuật: dọa sảy, sảy thai, đẻ non, thai phát triển bình thờng.
- Làm sạch, mã hóa số liệu
- Nhập số liệu và xử lý trên phần mềm Epi-info 6.04 và SPSS
Các biến số định tính được thể hiện dưới dạng phần trăm (%) Kết quả giữa các chỉ số (tỷ lệ %) được so sánh bằng thuật toán kiểm định chi bình phương (\(\chi^2\)) Sự khác biệt giữa các tỷ lệ % được coi là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p nhỏ hơn 0.05.
2.2.6 Các biện pháp khống chế sai số:
- Chọn bệnh nhân theo đúng tiêu chuẩn
- Mẫu hồ sơ bệnh nhân và các định nghĩa phải đợc thống nhất trong nhóm nghiên cứu.
- Mẫu hồ sơ bệnh nhân thu thập thông tin dễ hiểu, dễ sử dụng.
- Ngời thu thập thông tin phải đợc hiểu kỹ mục đích và cách thu thập số liệu.
Thời gian nghiên cứu
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu đã đợc sự cho phép của hội đồng đề cơng của bộ môn phụ sản trờng Đại học Y Hà nội và BVPSTƯ.
NC chỉ thực hiện hồi cứu trên bệnh án mà không can thiệp vào người bệnh, đảm bảo không làm sai lệch thông tin trong bệnh án Tất cả thông tin cá nhân của người bệnh được bảo mật tuyệt đối.
NC chỉ với mục đích phục vụ chăm sóc bảo vệ sức khoẻ nhân dân không nhằm mục đích nào khác
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối
3.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở
Năm PT cấp cứu PT chủ động Tổng cộng n % n % n %
Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ phẫu thuật u buồng trứng trong thai kỳ tăng dần theo thời gian, từ 5,5% năm 2003 lên tới 39,7% năm 2007 (gấp gần 8 lần)
Tỷ lệ mổ chủ động và mổ cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ có sự khác biệt theo thời gian, với tỷ lệ mổ chủ động tăng dần theo năm, trong khi tỷ lệ mổ cấp cứu không theo quy luật tương tự.
Từ năm 2003, tỷ lệ mổ chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tương đương nhau, đều là 2,7% Tuy nhiên, trong những năm tiếp theo, tỷ lệ mổ chủ động đã tăng cao hơn so với mổ cấp cứu Đến năm 2007, tỷ lệ mổ chủ động đạt 34,9%, gấp 7,27 lần so với tỷ lệ mổ cấp cứu chỉ là 4,8%.
Biểu đồ 3.1 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở
Bảng 3.2 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở
Nghề PT Cấp cứu PT Chủ động Tổng cộng n % n % n %
- 2 = 5,229; p = 0,389, không có ý nghĩa thống kê
- Kết quả ở bảng trên cho thấy không có sự liên quan giữa nghề nghiệp với tỷ lệ PT chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ.
Bảng 3.3 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở
PT cấp cứu PT chủ động Tổng cộng n % n % n %
- 2 = 1,172; p = 0,557 không có ý nghĩa thống kê
Kết quả cho thấy nhóm tuổi từ 20 đến 35 chiếm tỷ lệ phẫu thuật cao nhất, với 91,8% tổng số trường hợp Nhóm tuổi này cũng là nhóm đông nhất trong cả hai loại phẫu thuật cấp cứu và chủ động, lần lượt chiếm 94,74% và 90,70% Không có sự khác biệt về phân bố theo nhóm tuổi giữa phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ, cho thấy hai nhóm này đồng nhất về độ tuổi.
Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân theo độ tuổi
Qua biểu đồ trên chúng ta thấy phẫu thuật u nang buồng trứng gặp nhiều ở lứa tuổi còn đang hoạt động sinh dục mạnh (từ 20 - 35 tuổi).
Bảng 3.4 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở
PNCT theo thời điểm phát hiện khối UBT
Thời điểm PT cấp cứu PT chủ động Tổng cộng n % n % n %
- Kết quả ở bảng trên cho thấy tỷ lệ % các trờng hợp phát hiện khối u buồng trứng trong khi có thai là 96,6%.
- Không có sự khác biệt về thời điểm phát hiện khối UBT gi÷a hai nhãm PT (p>0,05).
Bảng 3.5 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo tuổi thai tại thời điểm phẫu thuật
Tuổi thai tại thêi ®iÓm phÉu thuËt
PT cấp cứu PT chủ động Tổng cộng n % n % n %
Tỷ lệ phẫu thuật ở tuổi thai từ 13 - 27 tuần cao hơn so với dưới 13 tuần, với 64,4% so với 35,6% Sự khác biệt này thể hiện rõ giữa hai hình thức phẫu thuật.
- Tỷ lệ mổ cấp cứu khối u buồng trứng ở tuổi thai 0,05).
Biểu đồ 3.3 Biểu đồ phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng theo kích thớc u
- Phần lớn khối u đợc phẫu thuật có kích thớc 6 - 10cm chiếm 58,9%; trong đó chủ động là 59,3%, cấp cứu là 57,9%
Bảng 3.7 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở
PNCT theo giải phẫu bệnh lý u
Phân loại PT cấp cứu PT chủ động Tổng cộng n % n % n %
Trong số u ác tính, có một trờng hợp ung th biểu mô, ba trờng hợp Borderline
- Kết quả ở bảng trên cho thấy ba loại u thờng gặp nhất trong phẫu thuật cấp cứu cũng nh trong chủ động là: nang b× 39,7%, nang níc 23,9%, nang nhÇy 15,1%.
- Tỷ lệ nang hoàng thể trong phẫu thuật cấp cứu 15,8% lớn hơn trong phẫu thuật chủ động 4,6%
Tuy nhiên sự khác biệt về phân bố này giữa hai hình thức phẫu thuật cha có ý nghĩa thống kê (p = 0,05)
Bảng 3.8 Liên quan u buồng trứng xoắn và không xoắn theo GPBL u
Phân loại Không xoắn Xoắn u n % n %
Biểu đồ 3.4 Liên quan u buồng trứng xoắn và không xoắn theo GPBL u
- Tỷ lệ xoắn của nang bì cao 29,7%, của nang hoàng thể 16,3%
Bảng 3.9 Liên quan giữa u buồng trứng xoắn và không xoắn trong phẫu thuật chủ động và cấp cứu
PT cấp cứu PT chủ động Tổng số n % n % n %
Tỷ lệ phẫu thuật ở những trường hợp không xoắn đạt 74,7%, cao hơn nhiều so với chỉ 25,3% ở những trường hợp xoắn u Đặc biệt, có sự khác biệt rõ rệt về tỷ lệ này giữa hai hình thức phẫu thuật.
- Tỷ lệ khối u buồng trứng không xoắn trong phẫu thuật chủ động 93,5% cao hơn trong phẫu thuật cấp cứu 21,1%.
Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05).
Bảng 3.19 Tình trạng thai sau phẫu thuật theo phơng pháp PT cấp cứu và chủ động
Phơng pháp PT Tình trạng thai sau PT
PT cấp cứu PT chủ động n % n %
Sẩy thai và thai lu 0 0 2 1,9 Đẻ non 0 0 2 1,9 Đẻ đủ tháng 14 36,8 55 50,9
Không có thông tin phản hồi
- 2 = 4,366; p = 0,225 không có ý nghĩa thống kê.
Kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về tình trạng thai sau phẫu thuật giữa hai phương pháp cấp cứu và chủ động Chỉ ghi nhận một trường hợp thai lưu sau 1 tháng và một trường hợp sẩy thai sau 10 ngày Bên cạnh đó, có hai trường hợp sinh non, với một trường hợp ở tuần 36 và một trường hợp ở tuần 37.
Các trờng hợp đủ tháng (đẻ thờng và mổ đẻ) các thai nhi đều không có dị tật gì.
Bàn luận
Đặc điểm của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối
Nghiên cứu nhằm trả lời câu hỏi về sự khác biệt giữa đặc điểm của các trường hợp phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPST Để thực hiện, hồ sơ của 146 trường hợp từ năm 2003 đến 2007 đã được xem xét, bao gồm 38 trường hợp phẫu thuật cấp cứu và 108 trường hợp phẫu thuật chủ động Bài viết sẽ thảo luận về những điểm tương đồng và khác biệt giữa hai hình thức phẫu thuật này.
4.1.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân.
4.1.1.1 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo thêi gian
Qua kết quả nghiên cứu chúng tôi nhận thấy phẫu thuật u nang buồng trứng trong thai kỳ tăng lên theo thời gian Năm
Từ năm 2003, tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu và chủ động khối u buồng trứng trong thai kỳ là 2,7% Tuy nhiên, trong những năm tiếp theo, tỷ lệ phẫu thuật chủ động đã tăng lên đáng kể Cụ thể, từ năm 2003 đến 2007, tỷ lệ phẫu thuật chủ động đạt 74%, vượt xa tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu chỉ 26%.
4.1.1.2 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo nghề nghiệp
Không có sự khác biệt về nghề nghiệp giữa hai nhóm phẫu thuật chủ động và cấp cứu
4.1.1.3 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo nhóm tuổi
Nghiên cứu cho thấy không có sự khác biệt về tuổi giữa hai nhóm phẫu thuật chủ động và cấp cứu, nhưng khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai chủ yếu xuất hiện trong độ tuổi sinh đẻ từ 20 đến 35, chiếm 91,8% Điều này phù hợp với độ tuổi sinh đẻ, và kết quả này tương đồng với nghiên cứu của Hoàng Thị Hiền.
39, chiếm tỷ lệ 96,8%; còn Phạm Đình Dũng lứa tuổi hay gặp nhất là 26 - 35 chiếm 71% [7].
4.1.1.4 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo thời điểm phát hiện khối u
Không có sự khác biệt về thời điểm phát hiện khối u buồng trứng giữa hai nhóm phẫu thuật chủ động và cấp cứu.
Theo bảng 3.4, chỉ có 3,4% khối u buồng trứng được phát hiện trước khi mang thai, trong khi 96,6% được phát hiện trong quá trình mang thai Điều này cho thấy tầm quan trọng của việc khám thai và siêu âm trong việc phát hiện sớm khối u buồng trứng Sự gia tăng ý thức của chị em về lợi ích của việc khám thai đã dẫn đến việc khám sớm hơn, so với số liệu của Hoàng Thị Hiền (2001 - 2006) là 66,7% và Phạm Đình Dũng (2002) là 32,68% Theo Edward R., siêu âm thường được thực hiện ở tuổi thai 12.
- 18 tuần, tỷ lệ u buồng trứng chiếm 0,6% PNCT [27]
4.1.1.5 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo tuổi thai tại thời điểm phẫu thuật
Theo bảng 3.5, tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu ở thai phụ dưới 13 tuần là 19,9%, cao hơn so với 6,2% ở thai phụ từ 13 đến 27 tuần Thời điểm thai dưới 13 tuần thường là lúc u buồng trứng gây ra triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng nhất Nhiều tác giả cho rằng nguyên nhân là do kích thước tử cung bắt đầu lớn lên, khiến các dây chằng căng giãn, làm cho khối u dễ bị xoắn hoặc kẹt, gây đau cho bệnh nhân, đặc biệt là với các u buồng trứng có cuống hoặc kích thước không quá lớn.
[8] Theo Edward R, tỷ lệ u buồng trứng xoắn ở PNCT 28,6% so với phụ nữ không có thai 7,3% [27] Theo Valerie K chỉ có 65% u buồng trứng có triệu trứng ở thời điểm chẩn đoán [41].
Ngợc lại phẫu thuật chủ động gặp chủ yếu ở tuổi thai
Từ 13 đến 27 tuần, tỷ lệ can thiệp y tế là 58,2%, cao hơn so với 15,7% ở tuổi thai dưới 13 tuần Điều này cho thấy việc can thiệp trong ba tháng giữa có thể loại trừ nang hoàng thể ở ba tháng đầu Theo ý kiến của một số phẫu thuật viên tại BVPSTƯ, giai đoạn 13-14 tuần là thời điểm an toàn để giảm nguy cơ sảy thai và thuận lợi cho phẫu thuật nội soi do kích thước tử cung còn nhỏ Hơn nữa, vào thời điểm này, thai nhi đã được chẩn đoán hình thái qua siêu âm, nên nếu không có triệu chứng lâm sàng nghiêm trọng hay biến chứng từ u buồng trứng, nên đợi đến khi thai lớn hơn 13 tuần mới tiến hành phẫu thuật để giảm nguy cơ xoắn, vỡ trong thai kỳ, cũng như nguy cơ đẻ khó và nguy cơ ác tính.
Theo bảng 3.9, tỷ lệ mổ u buồng trứng xoắn khi có thai là 25,3%, trong khi tỷ lệ không xoắn là 74,7% Trong các ca mổ cấp cứu, tỷ lệ xoắn u đạt 78,9%, so với 21,1% không xoắn Những trường hợp không xoắn cần mổ cấp cứu thường do khối u bị kẹt gây đau.
Trong mổ chủ động, tỷ lệ xoắn u buồng trứng chỉ đạt 6,5%, thấp hơn nhiều so với tỷ lệ 93,5% ở những trường hợp không xoắn Nguyên nhân dẫn đến một số trường hợp mổ u buồng trứng xoắn trong phẫu thuật chủ động là do trên lâm sàng không có triệu chứng đau rõ ràng.
Cơ chế đau do xoắn xảy ra khi xoắn làm chậm và giảm dòng máu tĩnh mạch ra khỏi khối u, trong khi dòng máu động mạch vẫn tiếp tục vào khối u, dẫn đến phù nề, giãn căng, chảy máu và đau Tỷ lệ đau tương ứng với mức độ tắc nghẽn, và các tĩnh mạch bề mặt khối u tăng áp lực có thể gây rỉ máu vào phúc mạc Lâm sàng, bệnh nhân thường có triệu chứng đau bụng lan ra, cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng Trong giai đoạn đầu, có thể thấy các điểm tím do nhồi huyết trên bề mặt khối u, và việc mổ sớm có thể bảo tồn phần tổ chức lành của buồng trứng Tuy nhiên, ở giai đoạn muộn, toàn bộ khối u buồng trứng có thể bị nhồi huyết hoại tử, dịch trong u thấm máu và xuất hiện máu cục, dẫn đến u to lên Khi u vỡ, bệnh nhân có thể gặp triệu chứng choáng, mất máu và tình trạng chảy máu rõ rệt Mổ ở giai đoạn này không chỉ không bảo tồn được buồng trứng mà còn phải xử trí tình trạng sốc cho bà mẹ, có thể ảnh hưởng nghiêm trọng đến thai nhi, dẫn đến thai chết, sẩy hoặc đẻ non.
Một số trường hợp u buồng trứng xoắn có biểu hiện lâm sàng không rõ ràng, nếu không được phát hiện kịp thời, có thể dẫn đến tình trạng vỏ buồng trứng phù nề, hoại tử xuất huyết và gây dính Tổ chức bên trong cũng có thể bị nhiễm trùng và hình thành áp xe Những trường hợp này cần phải phẫu thuật bán cấp cứu và không thể bảo tồn buồng trứng, trong quá trình mổ có nguy cơ gặp khó khăn do dính và nhiễm trùng lan rộng.
Trong số các trờng hợp bệnh nhân phải mổ cấp cứu, có
Có 6 trường hợp hoàng thể trong số các u xoắn Biến chứng này có thể gây sốc và ảnh hưởng đến tính mạng của người mẹ, do đó, phụ nữ phát hiện u buồng trứng trong thai kỳ cần được đăng ký và quản lý thai cẩn thận để phát hiện sớm các biến chứng Trong trường hợp chẩn đoán xoắn u, cần chỉ định mổ cấp cứu ngay cả khi đó là nang hoàng thể.
4.1.2.1 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo kÝch thíc khèi u
Theo bảng 3.6, khối u phẫu thuật chủ yếu có kích thước từ 6 - 10cm, chiếm 58,9% tổng số ca phẫu thuật, với tỷ lệ phẫu thuật chủ động là 59,3% và cấp cứu là 57,9% Tỷ lệ phẫu thuật cho khối u lớn hơn 10cm là 28,1%, trong đó phẫu thuật chủ động cao hơn (28,7%) so với phẫu thuật cấp cứu (26,3%) Ngược lại, tỷ lệ phẫu thuật cho khối u nhỏ hơn 6cm chỉ đạt 13% Điều này cho thấy sự thận trọng của bác sĩ trong việc tránh phẫu thuật nhầm với u nang cơ năng, đồng thời nhấn mạnh tầm quan trọng của việc phẫu thuật đúng thời điểm để hạn chế sự phát triển của u, tránh các biến chứng như chèn ép gây sảy thai, đẻ non, và u tiền đạo trong chuyển dạ.
4.1.2.2 Phân bố tỷ lệ mổ khối u buồng trứng ở PNCT theo giải phẫu bệnh lý khối u
Theo bảng 3.7 ba loại u thờng gặp nhất trong phẫu thuật cấp cứu cũng nh chủ động là nang bì 39,7%, nang nớc 23,9%, nang nhÇy 15,1%.
Trong số các u ác tính, có một trường hợp ung thư biểu mô và ba trường hợp Borderline Chúng tôi đã theo dõi hai trường hợp vẫn giữ thai đến đủ tháng, sau đó đã thực hiện mổ đẻ và cắt buồng trứng bên đối diện Hai trường hợp còn lại không thể liên lạc được.
Tỷ lệ nang hoàng thể trong phẫu thuật cấp cứu là 15,8%, cao hơn so với 4,6% trong phẫu thuật chủ động Do đó, việc chẩn đoán lâm sàng kết hợp với các xét nghiệm cận lâm sàng trước khi phẫu thuật là rất quan trọng để tránh mổ nhầm nang hoàng thể khi không có biến chứng Sau 10 tuần, chức năng của nang hoàng thể sẽ được thay thế bởi hoạt động của bánh rau, và nang hoàng thể sẽ biến mất sau 14 tuần.
Theo bảng 3.8, trong số 11 trường hợp phẫu thuật nang hoàng thể, có 6 trường hợp liên quan đến xoắn và vỡ nang hoàng thể Đặc biệt, những trường hợp vỡ nang hoàng thể gây chảy máu trong ổ bụng thường có hematocrit dịch ổ bụng thấp hơn 15% so với mức trong máu.
Một số biến chứng của hai phơng pháp phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng ở PNCT
động và cấp cứu khối u buồng trứng ở PNCT.
4.2.1 Thời gian nằm viện theo PT cấp cứu và chủ động
Theo bảng 3.17, thời gian nằm viện dưới 5 ngày trong phẫu thuật chủ động chiếm 50,9%, trong khi phẫu thuật cấp cứu chỉ chiếm 31,5% Đặc biệt, thời gian nằm viện trên 10 ngày trong phẫu thuật cấp cứu là 5,3%, cao hơn 1,9% so với phẫu thuật chủ động.
Thời gian điều trị trung bình cho phẫu thuật cấp cứu là 5,5 ngày, trong khi phẫu thuật chủ động chỉ là 4,5 ngày Điều này cho thấy phẫu thuật chủ động giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm thiểu chi phí và hạn chế tình trạng quá tải tại các bệnh viện trong những năm gần đây.
4.2.2 Biến chứng trong và sau mổ theo phơng pháp PT cấp cứu và chủ động
Theo nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ biến chứng trong phẫu thuật u buồng trứng ở phụ nữ có thai chỉ là 2,06% Sự thành công trong việc bóc tách và cầm máu phụ thuộc vào tay nghề, sự cẩn trọng và tỷ mỉ của phẫu thuật viên, luôn đặt sự an toàn của bệnh nhân lên hàng đầu Mặc dù tỷ lệ tai biến của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản trung ương là thấp, chúng tôi vẫn muốn phân tích những nguy cơ tiềm tàng có thể gây ra biến chứng.
- Điều kiện cơ sở vật chất kỹ thuật.
- Chọn lựa phơng pháp kỹ thuật (nội soi hoặc mở bụng) cho phù hợp
Tất cả các khâu trong quy trình đều chịu ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố Nếu không tuân thủ đúng nguyên tắc, chu trình và đảm bảo an toàn kỹ thuật, sẽ có nguy cơ xảy ra những tai biến đáng tiếc.
Tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương, các bác sĩ tuân thủ nghiêm ngặt các nguyên tắc phẫu thuật u nang buồng trứng cho phụ nữ mang thai nhằm giảm thiểu tai biến Bệnh viện không chỉ đảm bảo các điều kiện tối ưu mà còn chú trọng đến sự an toàn cho bệnh nhân trong quá trình phẫu thuật.
Sự phát triển mạnh mẽ của phẫu thuật nội soi tại bệnh viện vẫn tuân thủ các nguyên tắc kỹ thuật cơ bản Tuy nhiên, không phải mọi trường hợp đều có thể thực hiện mổ nội soi, ngay cả trong các ca mổ chủ động Việc chuẩn bị, thăm khám và đánh giá bệnh nhân trong phẫu thuật cấp cứu không thể đầy đủ như trong phẫu thuật chủ động, do phẫu thuật nội soi có những chống chỉ định tuyệt đối và tương đối.
Việc không tuân thủ các chống chỉ định có thể dẫn đến tai biến như căng giãn bụng do tắc quai ruột, và nếu thực hiện mổ nội soi, nguy cơ chấn thương và thủng ruột sẽ tăng cao Đối với khối thoát vị không thể giảm, việc bơm khí vào ổ phúc mạc có thể gây thoát vị nghẹt Áp lực khí trong ổ bụng có thể làm gia tăng nguy cơ hôn mê trong các trường hợp suy hô hấp nặng và bệnh tim, do ảnh hưởng đến cân bằng axit – bazơ, sự trở về của máu tĩnh mạch và huyết áp.
Phẫu thuật u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai tiềm ẩn nhiều rủi ro, bao gồm tổn thương tử cung do chọc phải hoặc chạm vào, dẫn đến chảy máu Khi mang thai, tử cung có nhiều mạch máu tăng sinh, đặc biệt là sau 16 tuần, khi tử cung đã vượt ra ngoài tiểu khung vào ổ bụng Ngoài ra, các tai biến khác có thể xảy ra như chảy máu do chọc vào mạch máu, tổn thương đường tiết niệu, viêm phúc mạc và tràn khí dưới da.
4.2.3 Tình trạng thai sau phẫu thuật theo phơng pháp PT cấp cứu và chủ động Để theo dõi về kết quả của phẫu thuật , chúng tôi đã liên hệ với các bệnh nhân bằng th hoặc điện thoại Có 73 ca phản hồi thì 69 trờng hợp sinh đẻ an toàn, các cháu phát triển tâm vận động bình thờng và một số đang mang thai 9 tháng
Theo bảng 3.19, có một trờng hợp thai lu sau phẫu thuật một tháng, trờng hợp này đã điều trị doạ sảy thai trớc phẫu thuËt.
Một trờng hợp u bì buồng trứng ở tuổi thai 13 tuần, sẩy thai sau mổ 10 ngày, trờng hợp này chúng tôi đánh giá là tai biến của phẫu thuật
1 So sánh một số đặc điểm của những trờng hợp đợc phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPST từ năm 2003 - 2007.
- Tỷ lệ phẫu thuật chủ động khối u buồng trứng ở phụ n÷ cã thai t¨ng dÇn theo thêi gian, tõ 5,5% n¨m 2003 lên tới 39,7% năm 2007.
- Phần lớn khối u đợc phẫu thuật kích thớc 6 - 10cm (chiếm tỷ lệ 58,9%).
- U bì hay gặp nhất trong số các u buồng trứng ở phụ nữ cã thai 70,7%.
- Nang hoàng thể trong phẫu thuật cấp cứu (15,8%) lớn hơn trong phẫu thuật chủ động (4,6%).
Trong phẫu thuật cấp cứu, tỷ lệ mổ nội soi tương đương với mở bụng Tuy nhiên, trong phẫu thuật chủ động, tỷ lệ mổ nội soi đạt 67,6%, cao hơn so với tỷ lệ mổ mở bụng chỉ 32,4%.
- Tỷ lệ bóc u bảo tồn buồng trứng trong phẫu thuật chủ động (86,11%) lớn hơn tỷ lệ bóc u trong phẫu thuật cấp cứu (21,1%).
- Tỷ lệ cắt buồng trứng trong phẫu thuật cấp cứu là76,3%.
- Tỷ lệ có điều trị thuốc nội tiết giữ thai sau phẫu thuật cấp cứu là 97,4% cao hơn ở phẫu thuật chủ động (89,8%).
2 Mô tả một số biến chứng của những trờng hợp đợc chỉ định phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPST
- Ngày điều trị trung bình trong phẫu thuật chủ động là 4,5 ngày ngắn hơn trong phẫu thuật cấp cứu là 5,5 ngày.
- Tỷ lệ biến chứng trong và sau mổ giữa hai phơng pháp rất ít chỉ chiếm 2% tổng số 146 trờng hợp nghiên cứu, độ an toàn của phẫu thuật cao.
- Tỷ lệ thai ổn định và trẻ sinh đủ tháng sau phẫu thuật cao, chỉ có 1,9% sẩy thai và thai lu; 1,9% đẻ non.
Phụ nữ nên thực hiện khám phụ khoa định kỳ trước khi mang thai để phát hiện sớm khối u buồng trứng Việc này giúp xử trí kịp thời, từ đó tránh được các biến chứng có thể xảy ra trong thời kỳ mang thai.
Trong thai kỳ, khi gặp phải trường hợp có u buồng trứng, việc khám lâm sàng và khảo sát bằng siêu âm là rất quan trọng Điều này giúp đánh giá chính xác tính chất của khối u trước khi quyết định phương pháp phẫu thuật.
Xử trí khối u buồng trứng kịp thời và phù hợp với giai đoạn phát triển của thai nhi là rất quan trọng để nâng cao khả năng bảo tồn buồng trứng, đồng thời hạn chế các can thiệp không cần thiết vào u cơ năng của buồng trứng.
1 Ngô Tiến An (1991), "Khối u buồng trứng", Tài liệu nghiên cứu Sản phụ khoa, Hội sản phụ khoa, tr 76 - 88
2 Bộ môn giải phẫu (2007), Trờng Đại học Y Hà Nội, "Các cơ quan sinh dục nữ", Giải phẫu ngời tập hai, NXB Hà Néi, tr 618 - 622
3 Bộ môn Phụ sản (1992), Trờng Đại học Y Hà Nội, "Sinh lý phụ khoa", Bài giảng sản phụ khoa, NXB Y học, tr 19 - 30.
4 Bộ môn Phụ sản (1992), Trờng Đại học Y Hà Nội, “U nang buồng trứng”, NXB Y học, tr 157 - 160.
5 Bộ môn Phụ sản (1990), Trờng Đại học Y Dợc thành phố
Hồ Chí Minh, "Khối u buồng trứng", Bài giảng sản phụ khoa.
6 Dơng Thị Cơng, Nguyễn Đức Hinh (2004), "Khối u buồng trứng", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành , NXB Y học, tr 219 - 234.
7 Phạm Đình Dũng (2002), “Nghiên cứu tình hình khối u buồng trứng trong quá trình thai nghén tại BVPSTƯ 1996 -
2002 ”, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYK Hà Nội
8 Trịnh Hùng Dũng, Trơng Thị Chức (2001), "Một số nhận xét qua 67 trờng hợp chẩn đoán u nang buồng trứng xoắn tại khoa Phụ sản BV 103", Tạp chí Y học thực hành sè 3, tr 11 - 12
9 Phan Trờng Duyệt (2006), “Siêu âm chẩn đoán các khối u buồng trứng”, Kỹ thuật hiện đại ứng dụng trong thăm dò phụ khoa, NXB Khoa học và kỹ thuật, tr 708 -
10 Lê Hải Dơng (2004), “Nghiên cứu tình hình các khối u buồng trứng xoắn tại BV Phụ sản trung ơng trong mời năm (1992 - 2001)”, Luận văn thạc sĩ Y học
11 Phạm Thị Minh Đức (2001), "Sinh lý học buồng trứng",
Sinh lý học, NXB y học Hà Nội, tr 135 - 164.
12 Hoàng Thị Hiền (2006), “ Tình hình phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại BVPSTƯ 2001 - 2006 ”,
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II, ĐHYK Hà Nội
13 Vơng Tiến Hoà (2005), “Các khối u sinh dục và thai nghén ”, Sản khoa và sơ sinh , Nhà xuất bản Y học , tr.
14 Nguyễn khắc Liêu (1999), "Sinh lý phụ khoa", Sản phụ khoa, NXB Y học Hà Nội, tr 222 - 234.
15 Trần Thị Phơng Mai (1999), “ Các khối u buồng trứng”,
Bài giảng sản phụ khoa, tr 295 - 298.
16 Đinh Thế Mỹ (1998), "Khối u buồng trứng", Lâm sàng sản phụ khoa, NXB Y học Hà Nội tr 458 - 470.
17 Đinh Thế Mỹ, Lý Thị Bạch Nh (1996), “Tình hình khối u buồng trứng tại Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh”,
Tạp chí Thông tin Y dợc, tr 50 -54.
18 Nguyễn Thị Ngọc Phợng (2002), "Chẩn đoán và điều trị khối UBT tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2001", Nội san sản phụ khoa số đặc biệt, tr 73 - 83.
19 Nguyễn Quốc Tuấn (1995), “Đánh giá tình hình điều trị khối u buồng trứng tại khoa phụ I Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh", Công trình nghiên cứu khoa học - Viện bảo vệ bà mẹ và trẻ sơ sinh, tr 22 - 26 ơ tài liệu tiếng anh
Surgery and Ovarian Torsion”, Endoscopic Surgery for
21 Bider.D; Mashiach.S; Dulitzky.M; Kokia.E; Lipitz.S; Ben-Rafael.Z (1991), “Clinical, surgical and pathologic findings of adnexal torsion in pregnant and nonpregnant women”, Surg-Gynecol-Obstet Nov; 173 (5); pp 363-6.
22 Boulay.R; Podczaski.E (1998), “Ovarian cancer complicating pregnancy”, Obstet - Gynecol - Clin - North -
23 Caspi.B; Ben.Arie.A; Appelman.Z; Or-Y; Hagay.Z
(2000), “Aspiration of simple pelvic cysts during pgegnancy”, Gynecol - Obstet - Invest 49 (2); pp.102-5.
25 Disaia.L.P (1992), "Ovarian neoplasm, Danforth Ostetrics and Gynecology", J.B.Lippincothe 7th edition 969 - p.1017.
26 Du-Bois-A; Meerpohl-HG; Gerner-K; et al (1993),
“Effect of Pregnancy on the Incidence and Course of
Malignant Diseases” Obstetrics-Gynecology, 53(9) pp 619-624.
27 Edward R Newton (1997), "Surgical Problems in
Pregnancy", Sciarra Gynecology and Obstetrics , vol 2, chap 35, pp 1 - 13.
28 El.Yahia.AR; Rahman.J; Rahman.MS; al.Suleiman.SA
(1991), “Ovarian tumours in pregnancy” Aust-N-Z-J-Obstet
29 Garel.L; Filiatrault.D; Brandt.M; Grignon.A; Boisvert.J; Perreault.G; Patriquin.H (1991), “Antenatal diagnosis of ovarian cysts: natural history and therapeutic implications” Pediatr - Radiol 21 (3); pp.182 - 4.
“Ultrasound-guided fine needle aspiration of ovarian cysts during pregnancy” Eur-J-Obstet - Gynecol - Reprod-Biol. Jan 82 (1); pp 5 - 9
31 Hahn.U; Wallwiener-D (1996), “Ovarian tumors and pregnancy” Zentralbl - Gynakol 118(6) pp.334 - 5.
32 Hibbard T.L (1985), "Adnexal torsion", Am J Obstet.
33 Hopkins MP, Ducchou MA (1986), “Adnexal Surgery in pregnancy” the Obstetrics Gynecology, volume 31, pp.1035.
34 John L Powell, MD/Michel E Prefontaine, M.D Legal commentary: R Eric Kennedy, J.D (1993), “Surgery in
Pregnancy” Operative Obstetrics, volume 17, pp 428-433.
35 Katz.VL; Watson.WJ; Hansen.WF; Washington.JL
(1993), “Massive ovarian tumor complicating pregnancy”
36 Kawai.M (1992), “Transvaginal Doppler ultrasound with colour flow imaging in the diagnosis of ovarian cancer”,
Obstetrics and Gynecology, volume 79, pp 163 - 166.
37 Lachman.E; Schienfeld.A; Voss.E; Gino.G; Boldes.R; Levine.S; Borstien.M; Stark.M (1999), “Pregnancy and laparoscopic surgery” J-Am-Assoc-Gynecol - Laparosc. Aug 6(3); pp 347-51.
38 Suita.S; Handa.N; Nakano.H (1992), “Antenatally detected ovarian cysts - -a therapeutic dilemma” Early -
Hum - Dev Jun - Jul 29 (1 - 3); pp 363-7
39 Ueda.M; Ueki.M (1996), “Ovarian tumors associated with pregnancy” Int-J-Gynaecol - Obstret Oct, 55(1) pp 59-65.
40 Usui.R; Minakami.H; Kosuge.S; Iwasaki.R; Ohwada.M; Sato.I (2000), “A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic features of adnexal masses operated on during pregnancy” J-Obstet -
41 Valerie K Logsdon-Pokorny MD (1994), “ Gynecologic
Surgery during Pregnancy”, Clinical Obsterics and
42 Wang.PH; Yuan.CC; Chao.HT; Yu.KJ; Tseng.JY; Hung.JH; Yang.ML; Chang.SP; Ng.HT; Chao.KC
(1998), “Ovarian surgery during pregnancy and puerperium: twelve - year experience at the Veterans General Hospital - Taipei” Chung-Hua-I-Hsueh-Tsa-Chih-
Taipei Jun 61 (6); pp.324 - 31. tài liệu tiếng pháp
43 Morice.P; Louis.Sylvestre.C; Chapron.C; Dubuisson.JB (1997), “Coeliochirurgie des tumeurs ovariennes pendant la grossesse” Contracept - Fertil -
Danh mục các chữ viết tắt
BVPST : Bệnh viện Phụ sản Trung - ơng
GPBL : Giải phẫu bệnh lý
NMTC : Nội mạc tử cung
Phiếu điều tra bệnh nhân