Đánh Giá Kết Quả Phẫu Thuật Chuyển Vạt Da Cân Gan Chân Trong Điều Trị Khuyết Hổng Phần Mềm Vùng Gót Tại Bệnh Viện Hữu Nghị Việt Đức.pdf

Từ những năm 70 trở lại dây với sự phát triển của viphẫu thuật nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã đợc pháthiện và điều trị có hiệu quả các khuyết hổng phầm mềmnói chung và khuyết hổ

Khuyết hổng phần mềm vùng gót là những tổn thơngthờng gặp do nhiều nguyên nhân: do tai nạn giao thông, tainạn lao động, do hoả khí, đôi khi còn do tai biến, biếnchứng trong quá trình điều trị.

Ngày nay, cùng với sự phát triển của giao thông, khuyếthổng phần mềm vùng gót chân cũng tăng lên đáng kể Do

đặc điểm về cấu trúc giải phẫu ở vùng gót chân có những

đặc thù riêng biệt, phức tạp nên việc điều trị những khuyếthổng vùng này còn gặp nhiều khó khăn, thời gian điều trịkéo dài, tốn kém đến kinh tế của ngời bệnh

Việc điều trị KHPM vùng gót chân cho đến nay vẫncòn nhiều khó khăn và phức tạp Đặc biệt ở các tuyến cơ sở,vùng sâu, vùng xa,điều trị KHPM vùng gót đôi khi trở nên nangiải Đây là vùng da sát xơng có nhiều xơng, khớp, các cơ ởcẳng chân khi tới đây đều đã chuyển thành gân, khi tổnthơng lớp da dễ bị lộ gân, xơng, mạch máu, thần kinh Đây

là vùng vẫn đợc coi là nuôi dỡng kém, khi bị chấn thơng ờng sng nề kéo dài, dễ nhiễm khuẩn Đã có nhiều phơngpháp điều trị KHPM vùng gót:

th Kỹ thuật đóng kín vết thơng bằng cách huy động datại chỗ sau khi tách 2 mép vết thơng chỉ áp dụng đợc với vếtthơng nhỏ, hẹp, khuyết hổng < 3cm do da ở đây đàn hồikém

gân xơng Hơn nữa, da mỏng dễ trợt loét do va chạm, tỳnén.

- Phơng pháp che phủ bằng các vạt da- mỡ tại chỗ hoặc

từ xa dới dạng chéo chân, hay vạt da hình trụ kiểu Philatov làcác phơng pháp kinh điển ít nhiều đã có hiệu quả trong giảiquyết các trờng hợp khó khăn Tuy nhiên các phẫu thuật này cónhợc điểm là phải làm thành nhiều giai đoạn, thời gian điềutrị kéo dài, t thế bất động sau mổ gò bó, khó chịu Ngoài

ra kích thớc các vạt hạn chế không đợc vợt quá tỷ lệ dài/rộng =2/1 Về mặt chất lợng, vạt da mỡ không có cuống mạch riêng,không có cảm giác,không quen chịu đựng tỳ nén vì vậy nókhông thích hợp với những khuyết hổng vùng gót

Từ những năm 70 trở lại dây với sự phát triển của viphẫu thuật nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi đã đợc pháthiện và điều trị có hiệu quả các khuyết hổng phầm mềmnói chung và khuyết hổng phần mềm vùng gót nói riêng Cácvạt này đợc thiết kế dựa trên trục mạch máu hằng định kháchẳn với các vạt kinh điển Chúng đợc sử dụng dới 2 dạng: dạng

có cuống mạch liền và dạng tự do Dạng có cuống mạch tự do

đòi hỏi phải dùng phơng pháp vi phẫu thuật có rất nhiều uviệt nhng đòi hỏi phải có trang thiết bị hiện đại, PTV đợc

đào tạo chuyên khoa, có kinh nghiệm và khó áp dụng đợc ởcác tỉnh, các cơ sở một cách rộng rãi Các vạt có cuống dạng

Năm 1981 Harrisson D.H đã mô tả cấu trúc giải phẫu và

kỹ thuật chuyển vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùnggót, sau đó nhiều tác giả trên thế giới đã sử dụng và kết luận,

đánh giá là vạt gan chân trong rất thích hợp để điều trị cáckhuyết hổng phần mềm vùng gót chân Đây là một vạt phứctạp, đợc nuôi dỡng và chi phối bởi cuống mạch, thần kinh là

động, tĩnh mạch và thần kinh gan chân trong

ở Việt Nam, từ 1970 cũng đã có nhiều cơ sở nghiên cứu

và ứng dụng vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gótchân ở bệnh viện Việt Đức cũng đã tiến hành dùng vạt ganchân trong để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng góttrong chấn thơng Đã có một số báo cáo về phơng pháp và kếtquả điều trị Tuy nhiên chúng tôi cha thấy có một nghiên cứuchính thức nào đánh giá kết quả điều trị KHPM vùng gótbằng vạt gan chân trong một cách hệ thống

Chính vì vậy, chúng tôi đã chọn đề tài “Đánh giá kết quả phẫu thuật chuyển vạt da - cân gan chân trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức” với mục tiêu sau:

1 Nhận xét kỹ thuật sử dụng vạt da- cân gan chân trong để điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót

1.1 đặc điểm giải phẫu vùng gót chân (Nơi tổn thơng)

- Dới mắt cá trong (6) tơng ứng mặt trong xơng gót

- Dới mắt cá ngoài (8) tơng ứng mặt ngoài xơng gót

- Da gót chân dầy, ít di động, vùng đế gót có lớp sừngdày, vững chắc và 1 lớp đệm mỡ chắc dới xơng gót nhằmmục đích làm giảm chấn động cho gót khi tỳ bàn chânxuống đất.

- Các cơ ở cẳng chân khi đi xuống cổ chân, gót chân

đều đã chuyển thành gân nằm ngay trên xơng, dới da

+ Khu trớc có: gân cơ chày trớc, gân cơ duỗi dàingón cái

+ Khu sau trong:

* Gân cơ chày sau

* Gân cơ gấp chung các ngón

* Gân cơ gấp ngón cái + Khu sau ngoài:

H×nh 1.2.A: Gi¶i phÉu d©y ch»ng vïng gãt - cæ ch©n

mÆt ngoµi [trÝch tõ 25]

Hình 1.2.B: Giải phẫu dây chằng vùng gót - cổ chân

- Da gót chân dày, chịu tỳ nén nên khi khuyết hổngphần mềm, việc phục hồi cần phải có lớp da và lớp mỡ dới dadày, phù hợp về cấu trúc, độ đàn hồi, chịu đợc tỳ nén Vìthế vạt da mu chân mỏng, lớp mỡ dới da kém phát triển, nênkhông thích hợp để che phủ KHPM vùng gót

- Vùng gót ít cơ, nên khi bị tổn thơng khuyết da dễ lộxơng, gân, mạch máu, TK, do đó cần phải che phủ sớm các

tổ chức này

- Do đặc điểm là vùng có nhiều xơng, khớp và dâychằng, tạo nên nhiều ngóc ngách, nên vết thơng rất dễ bịnhiễm khuẩn, và khi bị nhiễm khuẫn thì rất khó giải quyếttriệt để

1.2 đặc điểm giải phẫu vùng gan chân (nơi lấy vạt).

Gan chân là vùng tỳ nén của bàn chân, các điểm tỳcủa gan bàn chân gồm: vùng xơng gót, bờ ngoài bàn chân

và đầu các xơng bàn chân Bờ trong và phần giữa hìnhvành cung nên gọi là vòm bàn chân

Vòm bàn chân đợc giữ vững nhờ có các xơng tiếp khớpvới nhau thành 1 lò so, dẻo nhng chắc và nhờ có các cơ vàcân, nhất là gân cơ mác dài và cân gan chân giữa

1.2.1 Da gan chân:

Gan chân có các đặc điểm sau:

- Da dày, lớp mỡ dới da rất phát triển, ít di động, trong

đó có đế tĩnh mạch và dây thần kinh gót trong

- Da vòm bàn chân không có lớp sừng, mỏng hơn nhngcũng có lớp mỡ dày, rất nhạy cảm, đợc chi phối bởi các nhánhcủa dây thần kinh gan chân trong

- Da vùng đế gót có lớp sừng, đệm mỡ dày có tác dụnglàm giảm chấn động cho xơng gót khi tỳ bàn chân xuống

- Ô trong có cơ dạng ngón cái, bó trong của cơ gấp ngắnngón cái và gân cơ gấp dài, riêng ngón cái

- Ô giữa có bó ngoài cơ gấp ngắn ngón cái, cơ gấpchung ngón chân và cơ khép ngón cái

- Ô ngoài có cơ dạng, cơ gấp ngắn và cơ đối chiếungón út

- Cơ gấp ngắn gan chân: từ xơng gót tới đốt 2 của 4ngón chân.

1.2.4 Mạch máu gan chân.

- Động mạch chày sau, khi tới ống gót chia ra 2 nhánh:

động mạch gan chân ngoài và động mạch gan chân trong

Động mạch gan chân ngoài to hơn động mạch gan chântrong, chạy từ ống gót chếch ra ngoài tới xơng bàn 5 rồi quặtngang vào trong tới khoang liên cốt 1 thì xiên ra trớc để nốivới ĐM mu chân Động mạch gan chân trong đi thẳng ra trớc,dọc theo phía trong gân của cơ gấp ngón cái Khi tới đốt bànthứ nhất thì hết và biến thành nhánh bên trong của ngónchân cái, hay tiếp nối với động mạch gan chân ngoài

- Tĩnh mạch nông: ở gan chân có 1 hệ tĩnh mạch hợpthành 1 lới gọi là đế tĩnh mạch Trong lới TM ta nhận thấy 1cung tĩnh mạch gan chân.

- Tĩnh mạch sâu: kèm theo các động mạch

Hình 1.3A: Giải phẫu cổ chõn (Mặt ngoài) [25]

H×nh 1.3B: Cuèng m¹ch thÇn kinh gan ch©n trong ( MÆt trong) [25]

- ë gãt cã nh¸nh gãt trong cña d©y thÇn kinh chµy

- ë gan ch©n cã c¸c nh¸nh cña d©y thÇn kinh gan ch©ntrong vµ gan ch©n ngoµi

- ë ngãn ch©n cã c¸c nh¸nh bªn

1.2.5.2 ThÇn kinh s©u:

ở gan chân có các nhánh của dây thần kinh gan chântrong và gan chân ngoài Hai dây này tách từ dây thần kinhchày sau ở mức cao hơn so với động mạch.

Thần kinh gan chân ngoài: Tách ở dây chày sau, đi từống gót tới gan chân rồi chạy chếch ra ngoài tới chỏm đốt bàn 5,phân nhánh cho các cơ vùng ngoài của gan chân và 3 ngànhcùng (2 ngành nông và 1 ngành sâu)

Thần kinh gan chân trong: đi từ ô trên ống gót tới ô tronggan chân và phân nhánh cho các cơ và bì ở vùng trong ganchân và tận hết ở 2 ngành cùng:

- Ngành trong: là nhánh bên trong của ngón chân cái

- Ngành ngoài phân chia ra 3 nhánh cho 3 khoang liêncốt 1, 2, 3 Mỗi nhánh phân chia ra 2 nhánh (ngoài và trong)cho 2 ngón chân ở bên khoang liên cốt

1.2.6 Sự hằng định của cuống vạt gan chân trong:

Sự hiện diện của các thành phần cuống vạt gan chântrong là rất hằng định Cuống vạt luôn luôn đủ 3 thànhphần: 1 động mạch, 2 tĩnh mạch đi kèm, và dây thần kinhgan chân trong Nguyễn Tiến Lý phẫu tích 30 tiêu bản thấy

sự hiện diện của cuống vạt là 30/30, không thấy có sự bất ờng nào về số lợng các thành phần của cuống vạt [21]

th-1.2.6.1 Động, tĩnh mạch gan chân trong:

- Về nguyên uỷ, vị trí tách của động mạch gan chântrong từ động mạch chày sau luôn vào khoảng 1,50  0,43 cm

so với đỉnh mắt cá trong

- Về số lợng nhánh bên,động mạch gan chân trong cho

ra 3 loại:

+ Nhánh động mạch cho da mu chân + Nhánh cho da gan chân: thờng có 2 đến 3 nhánh.Theo Nguyễn Tiến Lý là 93% có 3 nhánh cho da gan chân

+ Nhánh cho cơ dạng ngón cái Thờng có một nhánh với

tỷ lệ 96% [21]

- Về độ dài và đờng kính của bó mạch gan chân trong:

Độ dài của cuống vạt ( tính từ nguyên ủy đến nhánh da ganchân lớn nhất) dao động từ 3,5 đến 5,0 cm Trung bình là4,20 cm

Đờng kính của bó mạch gan chân trong : Đờng kính của

động mạch dao động từ 1,0 đến 1,5 mm, trung bình là1,3mm Của tĩnh mạch trung bình là 1,4 mm

Đờng kính của nhánh da gan chân thứ nhất trung bình là0,7 mm

Đờng kính của nhánh da gan chân thứ 2 là 1,1 mm

Đờng kính của nhánh da gan chân thứ 3 là 0,9 mm

1.2.6.2 Thần kinh gan chân trong:

Với thần kinh gan chân trong, trong số 30 tiêu bản củaNguyễn Tiến Lý, luôn thấy có sự hằng định, không thấy có

sự bất thờng nào về vị trí tách, số lợng nhánh [21]

Thần kinh gan chân trong đợc tách từ dây thần kinhchày sau cùng với dây thần kinh gan chân ngoài ở trong ống

gót Vị trí phân chia thần kinh chày sau ở cao hơn chỗphân chia của động mạch chày sau trung bình là 2,2cm.

Thần kinh gan chân trong cho 2 đến 3 nhánh chi phối cho

* Vị trí ở dới nguyên ủy của động mạch: ở đây cácthành phần cuống vạt đi sát nhau, thần kinh đi ở phía trên,

động mạch đi ngoài, tĩnh mạch đi phía trong và phía dới

* Vị trí ở dới xơng bàn 1: Các thành phần của cuống vạt

đi xa nhau hơn Thần kinh đi dới xơng bàn 1, động, tĩnhmạch đi phía dới phân nhánh hớng về tổ chức dới da của vòmgan chân

* Về phạm vi cấp máu của bó mạch gan chân trong: Làvùng lõm của gan chân và một phần bờ trong bàn chân Đờngkính vạt tối đa có thể lấy tới 8-10 cm

1.3 sự nuôi dỡng của vạt da cân

Vạt gan chân trong thờng đợc dùng dới dạng một vạt dacân Vì vậy, trớc khi nghiên cứu cụ thể vạt gan chân trong,cần nghiên cứu sự nuôi dỡng của một vạt da-cân nói chung

Nuôi dỡng của da đợc nghiên cứu từ lâu với các côngtrình của Manchôt C (Đức) và Salmon M (Pháp) Những công

trình này đã cho phép xác định vùng phân mạch của da.Những công trình gần dây nhất về giải phẫu đã giúp chohiểu biết về nuôi dỡng của da qua từng lớp, từ lớp cân, tổchức dới da, đến da và mối liên quan giữa nuôi dỡng của da

và tổ chức dới da cơ, vách gian cơ với thân mạch máu lớn.Salmon M đã khởi xớng việc đa lớp cân vào những vạt da.Năm 1965 Bakamijan mô tả vạt da cân đầu tiên khi dùng vạtDelta - ngực để phục hồi sự liên tục của hầu- thực quản saukhi cắt bỏ hầu do K Năm 1979 Ponten B công bố t liệu đầutiên về vai trò quan trọng của cân trong nuôi da và là cơ sởcủa vạt da – cân

Nghiên cứu tổ chức học cho thấy: Cân đợc bao bọcquanh 2 lá liên kết sợi Collagen:

- 1 lá dới cân là 1 lớp mỏng, di động, bóc tách đợc, có xuhớng áp vào cân phía trên hơn là khu vực cơ phía dới và có

sự liên tục nối tiếp với lá cân liên kết liên cơ

- 1 lá trên cân đợc hình thành có 2 lá gắn chặt vớinhau: một lớp trung tâm chắc, di động và 1 lớp ngoại vi lỏnglẻo, rộng hơn Chúng đợc tiếp xúc nhờ các lỗ cân Các lỗ nàylàm cho động mạch, TM, dây thần kinh và bạch mạch đợc

Salmon phân biệt 2 loại động mạch nuôi da:

- Động mạch trực tiếp cho da: thờng là các động mạch cókích thớc lớn tách trực tiếp từ thân động mạch chính của chi,chạy dọc trên lớp cân và có vòng nối với các vùng khác Cũng cónhững động mạch vách trực tiếp có đờng kính nhỏ, ngắnchạy trong vách giữa các cơ và trực tiếp phân mạch cho vùng

da Ví dụ cho kiểu động mạch trực tiếp này là các vạt có

động mạch dạng trục nh động mạch mũ chậu nông nuôi vạtbẹn, vạt xoay kiểu Trung quốc đợc nuôi bởi các nhánh của

động mạch quay, vạt mu chân đợc nuôi dỡng bởi động mạch

mu chân

- Động mạch gián tiếp : Rất thờng gặp, đảm bảo phần lớn

sự nuôi dỡng của lớp da Đó là các mạch có đờng kính nhỏ,phát sinh từ một nhánh đoạn của động mạch nuôi cơ Cácmạch này chạy tới bề mặt theo một góc thẳng đứng xuyênqua lớp cơ, cân rồi tạo thành lới mạch ở trên và dới lớp cânnông Từ hai mạng mạch này cho các nhánh chạy vào lớp mỡ dới

da làm thành mạng mạch dới da, rồi mạng mạch thợng bì vàmạng mạch dới biểu bì Các dạng đông mạch : động mạch cơbì, động mạch cân bì, động mạch thần kinh bì thuộc loạinày

Từ các động mạch này hình thành 1 mạng lới mạch máuquanh cân, từ đó cho các nhánh nuôi da

Đa số tác giả thống nhất phân loại các dạng động mạchnuôi da bao gồm:

Hình 1.5: Những động mạch da [trích dẫn từ 74 ]

A: Động mạch da trực tiếp C: Động mạch cân bì B: Động mạch cơ bì D: Động mạch thần kinh bì

* ý nghĩa: Vạt gan chân trong cũng đợc nuôi dỡng theo

nguyên lý trên, ý nghĩa của việc nghiên cứu sự tuần hoàn vai trò của cân rất quan trọng trong bóc tách vạt Nếu bóc vạt

da-da trên lớp cân sẽ gây đứt nhiều mạch nối dẫn đến nuôi ỡng vạt kém, còn ngợc lại nếu bóc một vạt bao gồm cả lơpcân thì nuôi dỡng vạt sẽ tốt hơn

d-1.4 các phơng pháp điều trị KHPM vùng gót chân.

1.4.1 Các phơng pháp kinh điển.

1.4.1.1 Ghép da tự do.

Từ cuối thế kỷ 19 phơng pháp ghép da tự do đợc thựchiện và vẫn đợc áp dụng rộng rãi, cho tới ngày nay Phơngpháp này sử dụng mảnh da rời để che phủ KHPM vùng gót.Mảnh da sống dựa vào sự thẩm thấu từ nền ghép (nơi nhận)

Có 2 loại da ghép: da mỏng và da dày toàn bộ

Ưu điểm của phơng pháp này là đơn giản, dễ thựchiện, da mỏng, dễ bám, nơi lấy da không phải ghép da lại Nhợc điểm:

- Da mỏng không chịu đợc va chạm, tỳ nén dễ trợt, loét,

- Vạt có cuống ngẫu nhiên bao gồm các vạt mỡ, cân Các vạt này đợc nuôi dỡng bằng những nhánh mạch ngẫunhiên đổ vào từ phần cuống của vạt, cuống này đợc thiết kếchủ yếu theo t thế thuận lợi, không dựa trên một cuống mạchnuôi hằng định Để đảm bảo nuôi dỡng vạt, phải đảm bảo tỷ

da-lệ dài/ rộng của vạt nhỏ hơn hoặc bằng 2/1 Có 2 loai: vạt tạichỗ và vạt từ xa

- Những vạt tại chỗ: vạt da lấy nh là vạt xoay tròn sát

th-ơng tổn Trong điều trị KHPM ở vùng gót chân, phth-ơng phápnày ít đợc sử dụng vì da vùng gót chân có độ đàn hồi kém,

có thể để lại di chứng ngay tại phần lấy vạt Dạng vạt này chỉphù hợp cho các khuyết hổng nhỏ, các khuyết hổng lớn dạngnày còn nhiều khó khăn

- Những vạt từ xa dới dạng vạt chéo chân hoặc trụFilatov:

+ Vạt dạng chéo chân: Thông thờng vạt đợc lấy từ chânbên đối diện Nh vậy có một khoảng cách mà cuống nuôi để

hở, do đó dễ thoát huyết tơng, dễ nhiễm khuẩn và vạt phảilấy dài

+ Vạt hình trụ do Filatôv (Nga) đề xuất từ 1916 Thựcchất là vạt da -mỡ đợc cuốn lại thành hình trụ Đây là dạng vạtda-mỡ có cuống nuôi đặc biệt Bản thân vạt da và cuốngnuôi đợc tạo trụ kín

u điểm: lấy đợc vạt có khối lợng lớn, kích thớc lớn, sức

sống cao, khả năng chống nhiễm khuẩn là khá tốt, kỹ thuật

đơn giản, dễ thực hiện và có thể lấy ở nhiều vị trí

Nhợc điểm: Phẫu thuật phải tiến hành nhiều thì, t thế

bất động gò bó, thời gian điều trị kéo dài

- Những vạt chéo chân thờng để lại khoảng hở ở chânvạt, gây tiết dịch, viêm nhiễm kéo dài

- Đối với khuyết hổng phức hợp lớn thì đôi khi các vạt nàycũng không đáp ứng đợc yêu cầu điều trị

- Để lại sẹo xấu, thiếu thẩm mỹ

1.4.2 Sử dụng vạt dạng cuống mạch liền.

1.4.2.1 Lịch sử nghiên cứu sử dụng vạt cuống mạch liền.

Các vạt tổ chức có cuống mạch đợc thiết kế dựa trênphạm vi cấp máu của bó mạch Nếu phạm vi cấp máu của

động mạch rộng thì có thể lấy đợc vạt có kich thớc lớn và ngợclại Việc lấy vạt không phụ thuộc vào tỷ lệ dài/ rộng nh các vạtkinh điển

Các vạt tổ chức có cuống mạch liền đợc mô tả bởi JohnWood năm 1862 Đó là vạt da bẹn trên cơ sở cấp máu là

động, tĩnh mạch mũ chậu nông [trích từ 5] Năm 1896,Tazini dùng vạt da- cơ lng to để tái tạo vú [21]

Năm 1936, Salmon M mô tả mạch máu nuôi da Đây là mộtphát hiện rất quan trọng nhng vào thời gian đó ít đợc sử dụng

do cha có kỹ thuật vi phẫu

Từ những năm 1970 trở lại đây, cùng với sự phát triểncủa kỹ thuật vi phẫu, nhiều vạt tổ chức có cuống mạch nuôi

hằng định đợc phát hiện và đợc ứng dụng điều trị có hiệuquả các KHPM nói chung và đặc biệt ở vùng gót nói riêng.Năm 1972, Mac Gregor mô tả vạt bẹn trên cơ sở độngmạch mũ chậu nông Vài tháng sau, Obrien và Coll đã ghépthành công vạt bẹn để che phủ KHPM ở gót chân bằng kỹthuật vi phẫu.(Trích từ 53)

Năm 1976, Mac Craw JB đã chỉ ra nguồn cấp máu củalớp da từ các nhánh xuyên cơ, cân lên da Đây là cơ sở củacác vạt da- cơ.( trích từ 52)

Năm 1976, Mc Craw JB mô tả vạt da- cân mu chân dớidạng hình đảo để che phủ vùng mắt cá chân và gót chân[trích từ 52] Vạt đợc nuôi dỡng bởi động mạch mu chân vàchi phối bởi nhánh cơ bì của thần kinh chày trớc nên vạt cócảm giác tốt Nhơc điểm của phơng pháp này là phải hy sinh

1 động mạch chính của bàn chân là động mạch mu chân.Nơi cho vạt tuy đợc ghép da nhng dễ bị loét do va chạm và

có thể dính gân, ảnh hởng đến chức năng lao động củabàn chân

Năm 1979, Ponten B công bố vai trò của cân trong việcnuôi dỡng da và là cơ sở của các vạt da – cân [trích từ 63].Ponten chứng minh rằng có thể lấy đợc ở vùng cẳng chânnhững vạt da cân có tỷ lệ dài / rộng lớn hơn 2,5/1 mà không

thần kinh gan chân trong Tiếp theo là Masquellet A.C [55],Oberlin C [74] 1984, Panconi B (1985) cũng mô tả vạt ganchân trong để che phủ KHPM vùng gót và cổ chân.

Năm 1984, Comark G.C, Lamberty B.G.H [41], Nakajima

H Adachi (1986) [62], có những công bố về cấp máu cho da

và phân loại vạt da – cân dựa vào nguồn cung cấp máu

Năm 1988, Lehue J.C và cộng sự dùng các vạt vùng bắpchân để che phủ các KHPM vùng cổ chân, gót chân, các vạt

đợc thiết kế dựa trên các nhánh xiên của động mạch chày sau

và động mạch mác

Năm 1994, Hyakusoku H thông báo kết quả điều trị 2trờng hợp thơng tổn ở gót đợc tạo hình phủ bằng vạt da- câncẳng chân cho kết quả tốt Các tác giả đưa ra những điểmthuận lợi khi dùng các vạt này là:

- Không phải hy sinh bất kỳ một động mạch chính nàocủa cẳng chân

- Có thể che phủ toàn bộ vùng gót với một thì mổ

- Có thể bóc vạt mà không gây thơng tổn thần kinh cảmgiác ỏ cẳng chân

Nơi cho vạt có thể đóng kín ngay nếu lấy vạt nhỏ

Năm 1995, Masquelet A.C, Gilbert A [56] mô tả vạt hiểncuống ngoại vi Vạt đợc thiết kế ở giữa sau bắp chân, nơigặp nhau của cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài.Vạt đợc nuôi dỡng bởi nhánh xiên của động mạch mác nốithông với mạng mạch tận cùng của động mạch hiển và các

nhánh nhỏ đi cùng dây TK hiển ngoài Vạt đợc sử dụng dớidạng một đảo da cân,ở phần ngoại vi của vạt, cuống vạt chỉgồm có cân và lớp mỡ dới da cùng các thành phần nuôi dỡngvạt Cuống vạt có chiều rộng 1,5 – 2 cm, nên có cung xoay lớn

có khả năng che phủ các khuyết hổng phần mềm vùng 1/3 dớicẳng chân, mắt cá chân và sau củ gót Tuy nhiên dạng vạtnày chỉ thích hợp khi che phủ những vùng không chịu tỳ nén

ở Việt Nam, sự nghiên cứu ứng dụng các vạt có cuốngmạch liền đợc tiến hành từ những năm 80 Nhiều công trìnhnghiên cứu về giải phẫu của các vạt tổ chức và khả năng ứngdụng lâm sàng đợc công bố nh: vạt mu chân (Ngô Văn Đăng)năm 1991, vạt bẹn (Nguyễn Văn Huy) năm 1991, vạt da cântrớc cẳng tay (Nguyễn Xuân Thuỳ, Nguyễn Huy Phan 1990)

Nguyễn Xuân Thu (1995) [27] công bố kết quả nghiêncứu tạo hình phủ và độn khuyết hổng phần mềm và xơng2/3 trên cẳng chân bằng các vạt có cuống mạch liền.Trongtổng số 49 vạt da cân (21 vạt trên mắt cá ngoài và 28 vạtbắp chân cuống ngoại vi), có 43/49 vạt đạt kết quả tốt,chiếm 87,76%

Nguyễn Tiến Lý (1995) [20] báo cáo kết quả tạo hìnhphủ khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng các vạt có cuốngmạch liền hằng định Trong 29 bệnh nhân bị KHPM vùnggót có 23 bệnh nhân đợc điều trị bằng phơng pháp chuyểnvạt gan chân trong Kết quả: 20 vạt sống hoàn toàn, 2 vạt bịhoại tử một phần, 1 vạt hoại tử toàn bộ (bệnh nhân bị liệttuỷ)

Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [21] nghiên cứu chi tiết giảiphẫu vạt gan chân trong và ứng dụng điều trị khuyết hổngphần mềm vùng gót chân Trong tổng số 35 trờng hợp KHPMvùng gót đợc che phủ bằng vạt GCT, có 31 vạt sống hoàn toàn,mặc dù có tới 16 trờng hợp KHPM kết hợp với viêm xơng gót Có

3 trờng hợp có hoại tử mép vạt, sau đó liền sẹo kỳ 2, khôngphải chuyển phơng pháp khác Một trờng hợp bị hoại tử toàn

bộ ở bệnh nhân có liệt tuỷ

Năm 1997, Nguyễn Tiến Bình (2) đã nghiên cứu giảiphẫu và ứng dụng lâm sàng vạt da – cân trên mắt cá ngoàicuống ngoại vi để điều trị khuyết hổng phần mềm 2/3 dớicẳng chân, cổ chân Trong 21 vạt da - cân đợc sử dụng đểche phủ KHPM ở 1/3 dới cẳng chân và xung quanh khớp cổchân, có 13 vạt sống hoàn toàn và liền kỳ đầu, 4 vạt bị hoại

tử mép vạt, 2 vạt bị hoại tử trên 1/3 diện tích vạt, 2 vạt bị hoại

tử hoàn toàn

Năm 2001, Ngô Xuân Khoa [18] đã nghiên cứu chi tiết vigiải phẫu một số vạt vùng cẳng chân, khả năng ứng dụng củavạt trong tạo hình độn và phủ khuyết hổng xơng và phầnmềm 2/3 trên cẳng chân

Năm 2002, Mai Trọng Tờng [33] báo cáo sử dụng đảo daSural ngợc dòng trong tái tạo cẳng chân và bàn chân qua

210 trờng hợp

Năm 2004, Vũ Nhất Định [13] đã nghiên cứu giải phẫu

và ứng dụng lâm sàng vạt - da cân hiển bé hình đảo,cuống ngoại vi điều trị khuyết hổng phần mềm vùng 1/3

dới cẳng chân, cổ chân và gót chân Với 99 vạt đợc sửdụng, vạt có kết quả tốt là 92, đạt 92,93%; 5 vạt kết quảtrung bình, 2 vạt thất bại.

Năm 2006, Mai Trọng Tờng [34] báo cáo kết quả khảo sátgiải phẫu cuống mạch đầu xa của vạt da cân thần kinh hiểnbé

Trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót, bànchân, các tác giả nớc ngoài Akhtars [35], Ahmed S.K [36],Cormark G.C [42]; Daniel N.R [43] Harrisson D.H [47], l KhanM.R [49]; cũng nh các tác giả trong nớc [1] [3] [4] , đã sửdụng nhiều vạt tổ chức dạng cuống ngoại vi Với vùng gótchân, các vạt hay dùng là vạt gan chân trong và vạt da- thầnkinh hiển bé cuống ngoại vi

Động mạch gan chân trong nhỏ hơn động mạch gan chânngoài, đi theo hớng của động mạch chày sau, chạy dới mặtsâu của cân gan chân, giữa các cơ dạng ngón cái và cơ gấpngắn ngón chân, phân nhánh cho 2 cơ này và cho nhánh

xiên: Xiên qua cân gan chân và cấp máu cho lớp da Động mạchGCT có đờng kính là 1,3 - 1,4mm, cho 2 đến 3 nhánh cho dagan chân, chỗ phân nhánh cho da gan chân lớn nhất cáchnguyên uỷ của động mạch từ 3,5-5,0 cm, nên cuống vạt thờng

có độ dài 3,5-5,0cm Kích thớc vạt có thể lấy tối đa ở ngờiViệt Nam dựa theo cấp máu của vạt là 8 x 10 cm [21]

Thần kinh gan chân trong chạy trên trần ống gan chân

và phân nhánh cho lớp da vùng gan chân, thờng cho 1 – 2nhánh cảm giác trớc khi chia làm 2 nhánh tận trong và ngoài

u điểm của vạt:

- Sức sống tốt do đợc cấp máu đầy đủ, ổn định

- Vạt có cảm giác nên rất phù hợp với vùng gót chân

- Da gan chân dày phù hợp với da gót chân dễ biệt hoátheo chức năng chịu tỳ nén để tạo ra 1 vỏ gót mới

Nhợc điểm: Kích thớc vạt chỉ có thể đáp ứng đợc với

những tổn khuyết vừa và nhỏ

- Vùng lấy vạt có thể gặp hiện tợng dầy sừng hoá

- Tê bì ngón cái do tổn thơng dây TK ngón cái

* Vạt da – TK hiển bé cuống ngoại vi:

Vị trí vạt: 1/3 giữa sau cẳng chân

Vạt đợc nuôi dỡng nhờ sự nối thông giữa nhánh xiên của

động mạch mác, các vòng nối quanh mắt cá ngoài từ độngmạch mu chân với các nhánh tận của bó mạch thần kinh hiểnngoài đi trong lớp cân theo trục giữa bắp chân

u điểm:

- Vạt có sức sống tốt nhờ vào sự cấp máu của nguồn mạch

nuôi hằng định

- Kỹ thuật vạt không bị gò bó, cung xoay lớn

- Không phải hy sinh động mạch chính của chi

1.4.2.2 Vài nét về lịch sử nghiên cứu vạt tự do.

Với việc sử dụng kính hiển vi vi phẫu thuật cùng nhữngdụng cụ vi phẫu và kỹ thuật ngày càng hoàn thiện đã tạo sựphát triển ngày càng mạnh mẽ của vi phẫu thuật Thành côngcủa việc trồng lại ngón cái bị đứt rời do Komatsu S và Tamai

S năm 1965 [14] đã mở đầu cho phẫu thuật vi phẫu pháttriển

Năm 1973, Danien R.K, Taylor G.I [44] lần đầu tiênchuyển thành công vạt da mỡ – bẹn để điều trị khuyếthổng phần mềm vùng cổ chân Baudel J chuyển vạt cơ lng

to vào năm 1976, Jillerrt chuyển vạt da – cân bả vai năm

1980, Franklin J chuyển vạt delta năm 1984 Đặc biệt từ sau

1980 đã có nhiều công bố kết quả điều trị KHPM lớn ở chi dớibằng các vạt tự do với số lợng lớn: Biemer E [37] năm 1986 sử

dụng 345 vạt tự do để điều trị các tổn khuyết lớn ở chi dới

từ 1974 – 1986, Melisionous E.G [58] với 442 vạt tự do chochi dới Năm 2005 Ulusal B.G và CS [68] đã sử dụng vạt da –cân cánh tay ngoài để điều trị cho 50 bệnh nhân cóKHPM vùng cổ chân, bàn chân Các tác giả đều có chungnhận định rằng vạt tự do đợc sử dụng hầu hết ở khu vực

mà ở đó các vạt có cuống mạch liền không sẵn có nh 1/3 dớicẳng chân, cổ chân…

ở Việt Nam, trong những năm 80, Nguyễn Huy Phan đãnghiên cứu thực hiện kỹ thuật vi phẫu trên thực nghiệm vàứng dụng trên lâm sàng Ông đã thực hiện thành công cachuyển vạt bẹn để che phủ khuyết da vùng mặt Năm 1986,

ông dùng vạt cơ lng to để phục hồi KHPM ở cẳng chân vớikết quả tốt

Từ 1987, kỹ thuật vi phẫu đã đợc triển khai tại 1 số bệnhviện lớn Bệnh viện Chấn thơng Chỉnh hình Thành phố HồChí Minh đã tiến hành trồng lại các bàn tay và ngón tay bị

đứt rời với kết quả khả quan [8] Năm 1993, Nguyễn HuyPhan và cộng sự [24] thông báo kết quả điều trị các tổnkhuyết ở chi dới bằng vạt tự do có nối mạch cho 14 trờng hợp

Đây là công trình nghiên cứu đầu tiên trên ở nớc ta về điềutrị KHPM ở chi dới bằng chuyển vạt tự do

Trong những năm tiếp theo, một loạt các báo cáo nghiêncứu ứng dụng các vạt tổ chức đợc sử dụng dới dạng vạt tự dovới số lợng ngày càng lớn nh: Nguyễn Việt Tiến [28], [29], [30],

điều trị những tổn khuyết phức tạp trên cơ thể nói chung

và chi dới nói riêng với kết quả khả quan, khắc phục đợcnhững nhợc điểm căn bản của các phơng pháp phục hồi khác

* Các vạt tự do thờng dùng trong điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót: do đặc điểm giải phẫu của

vùng gót chân và đặc điểm cấu trúc đặc biệt của da vùngnày, nhất là vùng đệm gót là vùng chịu lực nên khi có khuyếttổn vùng này việc phục hồi phải có lớp da và mỡ dới da dày (lớp

đệm) chịu tỳ nén và có cảm giác Khi nghiên cứu các báo cáocủa các tác giả Biemes E [37], Ferlissi nuos E.G [58], Menten A[59], Mohaméd E S [60] và các tác giả [7], [14], [15], [28],[30], [31]… chúng tôi thấy các vạt da- cân tự do thờng dùng

để điều trị KHPM vùng gót là:

- Vạt da cân cánh tay ngoài

- Vạt da – cân Delta

- Vạt da – cân bả vai, bên bả

u điểm: Đây là phơng pháp hiện đại, khắc phục đợc

những nhợc điểm căn bản của phơng pháp phục hồi kinh

điển cũng nh phơng pháp sử dụng vạt có cuống mạch liền

Nó cho phép lựa chọn vạt tổ chức có cấu trúc giải phẫu, cóhình dạng, kích thớc theo yêu cầu phục hồi tổn khuyết Nócho phép chọn vị trí lấy vạt, rút ngắn thời gian điều trị

Nhợc điểm: Phơng pháp đòi hỏi phải có trang thiết bị

hiện đại, thầy thuốc nhiều kinh nghiệm, chỉ thực hiện đợc ởcác cở sở chuyên khoa sâu

1.4.2.3 Tình hình điều trị khuyết hổng phần mềm vùng gót bằng vạt gan chân trong trên thế giới và Việt Nam.

Việc nghiên cứu giải phẫu gan chân và nguồn cấp máunuôi dỡng cho lớp da từ các nhánh xiên cơ - cân lên da là cơ sởcủa các vạt da – cân

Năm 1979, Shanahan R.E công bố một vạt ở gan chândựa trên một cuống da rộng để phủ khuyết hổng ở bờ ngoàibàn chân Thực chất đó là vạt da- cân gan chân trong hìnhbán đảo

Năm 1981, Harrisson D.H, Morgab B.G [47] lần đầu tiênmô tả vạt gan chân trong hình đảo trên cơ sở động, tĩnhmạch, thần kinh gan chân trong Các tác giả đã mô tả kỹ thuậtbóc vạt da – cân gan chân trong với 5 thì mổ Vạt đợc ứngdụng điều trị các KHPM ở vùng cổ chân và gót chân.Đây làvạt có cảm giác và đợc nuôi dỡng bởi bó mạch, thần kinh gan

chân trong Nhờ có cảm giác tốt, lớp mỡ dới da dày, nên rấtthích hợp khi che phủ cho vùng đệm gót.

Năm 1984, Masquelet và cộng sự [55] thông báo kết quả

sử dụng 19 vạt gan chân trong để điều trị KHPM vùng gót,

cổ chân, đạt kết quả tốt

Cũng trong năm 1984, Oberlin C và Saffar P.[74] mô tảgiải phẫu và ứng dụng vạt gan chân trong dựa trên kết quảphẫu tích 15 bàn chân là xác tơi có bơm chất dẻo màu Cáctác giả chỉ ra đờng rạch da lấy vạt phải tôn trọng vùng tỳ đècủa gan bàn chân Kích thớc tối đa của vạt là 5 x 8 cm.Trong quá trình lấy vạt, dây thần kinh gan chân trong làmốc rất quan trọng

Các tác giả cũng chỉ ra tính u việt của vạt gan chântrong: Là vạt có da dày, có cảm giác hơn hẳn các vạt kinh

điển, và ngay cả so với vạt tự do, vạt gan chân trong cũng có

u điểm hơn ở chỗ kỹ thuật đơn giản và cảm giác xuất hiệnngay sau mổ Vạt đợc chỉ định để phủ khuyết hổng ở gót,mắt cá trong và phần thấp của gân gót Trớc khi phẫu tíchbóc vạt, cần kiểm tra kỹ động mạch mu chân và động mạchchày sau, khi nghi ngờ phải chụp động mạch kiểm tra

Năm 1986, Amarante J thông báo kết quả sử dụng 10 vạtGCT,trong đó có 7 vạt cùng bên và 3 vạt bên đối diện cho kếtquả tốt [trích từ 21] Các tác giả cũng có thể đợc sử dụng dớidạng tự do hoặc dạng chéo chân

Năm 1987, Bernar, Morrison nêu những thuận lợi và bất lợikhi sử dụng vạt gan chân trong dới dạng vạt tự do Điểm u việt

của vạt gan chân trong là vạt có lớp da dày, cho phép tỳ nén

đợc mà không bị xé rách, là vạt có cảm giác tốt Điểm bất lợi

là có thể có hiện tợng tăng dày sừng nơi lấy vạt

Năm 1988, Oberlin C, Alnot J.Y, Duparc [75] thông báokết quả phẫu thuật tạo hình chi dới với 76 vạt ở cẳng chân,bàn chân trong thời gian từ 1983 -1987 Với 3 kiểu vạt đã đợc

áp dụng: 51 vạt cùng bên, 17 vạt từ chi đối diện,và 8 vạt tự do

vi phẫu Trong 51 vạt cùng bên có 11 vạt GCT Các bệnh nhân

đều đợc tạo hình phủ sớm trong thời gian từ ngày thứ 2 đếntuần thứ t.Với 14 KHPM vùng đệm gót đã đợc điều trị, các tácgiả kết luận: do ý nghĩa quan trọng của vùng đệm gót, nhất

là cảm giác, nên mỗi khi có thể đợc, đều làm vạt GCT: Vạtnày ngoài việc cung cấp một khoảng da có cảm giác, nó còn

có cấu trúc của lớp da chịu tỳ nén của bàn chân Các tác giảcho rằng đây là vạt tốt nhất để tạo hình vùng đệm gót Nh-

ợc điểm: kích thớc vạt hạn chế (tối đa 5 x 8 cm) Vì vậytrong trờng hợp khuyết hổng rộng, bắt buộc phải sử dụngcác vạt không có cảm giác: Vạt chéo chân, vạt tự do, vạt dacân cẳng chân cuống ngoại vi

Năm 1988, Panconi B thông báo kết quả điều trị KHPMvùng gót chân bằng 10 vạt gan chân trong Kết quả 1 vạt hoại

tử hoàn toàn và 1 vạt bị hoại tử một phần Các vạt khác có kếtquả tốt

Năm 1993, Carolim Mulfinger, Jacques Bardal, Regis legre,Jean picrre Aubert, GuyMagalon, Henri Bureau (Pháp) [21] công

bố kết quả che phủ tổn thơng cho 28 bệnh nhân ( 6 bệnh

nhân nữ), tuổi trung bình là 35, ít nhất là 5 tuổi, cao nhất là

83 tuổi Diện tích khuyết hổng trung bình là 35 cm2, nhỏnhất là 4 cm2, lớn nhất là 150 cm2 Các tác giả đã sử dụng 32vạt, trong đó có 10 vạt tại chỗ, 6 vạt chéo chân, 16 vạt tự do 10vạt tại chỗ chỉ có 2 vạt gan chân trong Một trờng hợp khuyết

da ở vùng gót có kích thớc 20 cm2 và một trờng hợp sau phẫuthuật cắt u hắc tố ở vùng tỳ đè của gót Kết quả tốt về chứcnăng và chấp nhận đợc về thẩm mỹ (kiểm tra sau 6 tháng và

2 năm) Di chứng sẹo ở vùng lấy vạt là chấp nhận đợc

Năm 1994, Lortot – Jacob A, DeJean O, Hardy P, Benoit J[21] thống kê trong 7 năm sử dụng vạt GCT (1984 – 1991) với 30vạt cho 27 bệnh nhân có KHPM ở gót, cổ chân (tuổi trungbình là 45 tuổi, 3 bệnh nhân bị cả 2 bên), trong đó có 21

bị KHPM ở gót diện tích mất tổ chức trung bình là 20 – 40

cm2 Vạt lớn nhất đo đợc là 7,5 x 9 cm Các tác giả cho rằng,trong chấn thơng dập nát phần mềm vùng gót, vạt gan chântrong là giải pháp tốt hơn cả cho chất lợng che phủ Ngoàitính đơn giản của kỹ thuật, kết quả chức năng cũng rõ rànghơn các vạt khác

Ngoài việc sử dụng để điều trị KHPM vùng gót do chấnthơng, vạt GCT còn đợc dùng để điều trị loét mãn tính ở gótvới kích thớc trung bình Năm 1955, Yves Tropet, Pierre- EtienRidoux thông báo kết quả điều trị 5 trờng hợp loét mãn tínhvùng gót chân ( 2 nam và 3 nữ) bằng vạt gan chântrong.Thời gian kiểm tra lâu nhất sau 10 năm Kết quả: có 2trờng hợp tăng sừng hóa nơi lấy vạt Một trờng hợp loét tái phát

vào tháng thứ 6 sau mổ, sau đó phải dùng vạt tự do là vạt bảvai, nhng lại bị loét tái phát, phải cắt cụt chi Đây là trờng hợpbệnh nhân bị liệt thần kinh hông khoeo ngoài sau chấn th-

ơng gẫy hở trên lồi cầu đùi Các trờng hợp khác kết quả tốt.Các tác giả kết luận vạt GCT là một chất liệu tạo hình đángtin cậy để che phủ khuyết hổng có kích thớc trung bìnhcủa gót Nó không gây ra hoặc gây ra rất ít những dichứng chức năng ở vùng cho

Tóm lại, các tác giả trên thế giới đã thực hiện chuyển vạtGCT trong điều trị KHPM ở gót đều có chung nhận định: Vạt

da gan chân trong là vạt đợc lựa chọn đầu tiên để điều trịche phủ các KHPM ở vùng đệm gót nếu có thể Đây là vạt cócảm giác, tổ chức của vạt có cấu trúc phù hợp, với có khả năngchịu đợc tỳ nén Da của vùng gan chân trong thâm nhậpchắc chắn vào da gót và về lâu dài nó sẽ biệt hoá theo chứcnăng tải trọng để đạt một vỏ bọc mới

1.4.3 ở Việt Nam:

Việc nghiên cứu các vạt tổ chức nói chung và vạt ganchân trong nói riêng ngày càng phát triển mạnh mẽ do nhucầu điều trị trong lâm sàng, nhất là trong phẫu thuật tạohình và CT-CH

Năm 1992, Nguyễn Văn Nhân [23] đã sử dụng vạt GCT

để điều trị viêm dò vùng gót cả 2 bên cho một bệnh nhân

bị loét do tổn thơng tuỷ sống cũ Kết quả: 1 vạt sống tốt, 1vạt hoại tử do máu tụ dới vạt

Năm 1995, Nguyễn Tiến Lý báo cáo sử dụng 15 vạt GCT

để phủ khuyết da vùng đệm gót cho kết quả tốt [20] Cũng

trong luận văn trên tác giả thực hiện phẫu tích 23 vạt GCT, có

1 vạt bị hoại tử trên bệnh nhân bị loét gót trên do tổn thơngtuỷ sống

Năm 1996, Nguyễn Tiến Lý [21] có báo cáo nguyên cứugiải phẫu vạt gan chân trong và ứng dụng điều trị KHPMvùng cổ – gót chân với tổng số 35 vạt, trong đó có 29 vạt chovùng gót chân (24 vạt cho đế gót và 5 vạt cho củ gót) Kếtquả 28 vạt tốt, 1 vạt hoại tử trên bệnh nhân liệt tuỷ Vạt ganchân trong là vạt đợc đánh giá có sức sống cao, có cấu trúcphù hợp với cấu trúc của vùng gót, có cảm giác tốt, tuy nhiênkích thớc vạt còn hạn chế chỉ đáp ứng với KHPM vừa và nhỏ

Năm 2006, Đỗ Phớc Hùng [15] sử dụng 82 vạt để phục hồichức năng bàn chân mất da, vùng gót chịu lực Trong đó 52vạt có cuống mạch liền, trong 52 vạt này có dùng 32 vạt GCT,kết quả 31 vạt tốt, 1 vạt bị hoại tử 1 phần, sẹo để lại chấpnhận đợc

Năm 2008, Nguyễn Quý Thanh trong luận văn tốt nghiệpBác Sỹ Chuyên khoa II thông báo 16 trờng hợp dùng vạt GCT

để che phủ KHPM vùng gót Tất cả các bệnh nhân này đều

đợc phẫu thuật tại viện CT-CH bệnh viện TƯQĐ 108 từ tháng 1/

2007 đến tháng 6/2008 Trong 16 vạt đợ sử dụng, 14 vạt sốnghoàn toàn, 2 vạt hoại tử 1 phần, không có vạt nào hoại tử hoàntoàn

ở Bệnh viện Việt Đức đã tiến hành điều trị KHPM vùnggót bằng chuyển vạt da - cân gan chân trong từ nhiều nămnay Nguyễn Trung Sinh, Nguyễn Xuân Thuỳ và cộng sự đã

tiến hành nhiều ca chuyển vạt da - cân gan chân trong chonhững bệnh nhân có KHPM vùng gót và có kết quả tốt.

Năm 2007, trong Hội nghị phẫu thuật cổ-bàn chân Việt

- Mỹ, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Xuân Thuỳ, Lu Danh Huy,

Tr-ơng Xuân Quang đã nêu cơ sở giải phẫu, kỹ thuật bóc vạtGCT và báo cáo 4 trờng hợp đợc phẫu thuật chuyển vạt GCT tạikhoa Chấn thơng chỉnh hình Bệnh viện Việt Đức Kết quả:Cả 4 bệnh nhân vạt đều sống tốt, cảm giác tốt

Tuy nhiên việc điều trị KHPM vùng gót bằng chuyển vạt

da – cân gan chân trong tại bệnh viện Việt Đức cha có báocáo có tính chất hệ thống, cha có công trình nghiên cứu nàotheo dõi một cách lâu dài, tổng kết kết quả điều trị Chínhvì thế, chúng tôi chọn đề tài này với hy vọng đúc kết rút ranhững u điểm để từ đó đề nghị triển khai phổ biến hơn

Chơng 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu.

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn.

Gồm các bệnh nhân đợc điều trị KHPM vùng gót: tổnthơng đơn giản hoặc có viêm khuyết bề mặt xơng gót, đ-

ợc lựa chọn với chẩn đoán KHPM vùng gót do các nguyênnhân: vết thơng, di tích chấn thơng do tai nạn giao thông,tai nạn lao động, do hoả khí, do bệnh lý đợc điều trị tại