Tổng quan
giải phẫu và sinh lý dạ dày
Dạ dày là phần lớn nhất và co giãn nhất của ống tiêu hóa, nối giữa thực quản và ruột Cấu trúc của dạ dày bao gồm tâm vị, là điểm kết nối giữa dạ dày và thực quản, với lỗ tâm vị có nếp niêm mạc tạo thành van Barkov Phần phình vị, nằm ở đỉnh dạ dày, thường chứa một túi khí, tiếp theo là thân vị, hang vị và môn vị.
Thể tích dạ dày có thể thay đổi từ 2 đến 2.5 lít tùy thuộc vào trạng thái no hay đói Bên trong dạ dày có các nếp gấp tạo thành rãnh, nơi có nhiều đường bài xuất của các ống tuyến.
Dịch vị là sản phẩm do tuyến dạ dày tiết ra, bao gồm các tuyến bài tiết nhầy nằm ở bề mặt trong của dạ dày Ngoài ra, niêm mạc dạ dày còn chứa hai tuyến ống quan trọng là tuyến dạ dày và tuyến môn vị.
Tuyến dạ dày: nằm ở vùng thân và đáy dạ dày bài tiết HCl, pepsinogen và yếu tố nội.
Dịch vị được tiết ra liên tục khoảng 50ml mỗi giờ, với lượng lớn hơn trong bữa ăn Dịch vị tinh khiết là một chất lỏng trong suốt, có độ quánh cao và pH = 1, chủ yếu bao gồm các enzym tiêu hóa, acid HCl và yếu tố nội.
*) Nhóm các enzym tiêu hoá
Pepsin được tiết ra bởi tế bào chính dưới dạng không hoạt động là pepsinogen Trong quá trình tiêu hóa, pepsinogen được kích hoạt bởi HCl để tạo thành pepsin, và pepsin mới hình thành sẽ tiếp tục kích hoạt các phân tử pepsinogen khác Pepsin có khả năng phân giải protid thành các chuỗi polipeptid gọi là proteoza và pepton (gồm 10-12 acid amin), đồng thời tiêu hủy collagen, tạo điều kiện cho các enzyme tiêu hóa khác thẩm thấu sâu vào khối thức ăn.
*) Nhóm các chất vô cơ:
Acid HCl do tế bào viền tiết ra đóng vai trò quan trọng trong việc tạo pH cần thiết cho sự hoạt hóa và hoạt động tối ưu của pepsin HCl giúp phá vỡ vỏ bọc của các sợi cơ, thủy phân cellulose và có tác dụng sát khuẩn trong thức ăn Ngoài ra, HCl còn tham gia vào quá trình bài tiết và điều chỉnh sự đóng mở của môn vị và tâm vị.
Các chất vô cơ khác gồm natricacbonat, phosphat, clorua nh- ng Ýt.
Các chất nhầy, bao gồm glucogen và mucopolysacarit, được tiết ra bởi tế bào cổ tuyến, tạo thành một màng nhầy giúp hỗ trợ sự di chuyển của khối thức ăn trong dạ dày.
*) Gastrin bản chất là glyprotein trong niêm mạc dạ dày có khả năng gắn với Fe2+ [8]
1.1.3 Vận động của thực quản - dạ dày 1.1.3.1 Sự nuốt: là 1 hiện tuợng sinh lý học phức tạp xảy ra qua
- Giai đoạn nuốt chủ động.
Hệ thống tiêu hoá có nhiều đặc điểm giúp ngăn ngừa trào ngược thức ăn vào khí quản Trong giai đoạn nuốt chủ động, thức ăn được di chuyển từ miệng xuống hầu nhờ sự cử động của luỡi và vòm miệng Khi thức ăn đến hầu họng, quá trình tiếp theo trở nên thụ động Sự kích thích các receptor xung quanh hầu khởi xướng giai đoạn hầu họng, trong đó khẩu cái mềm nâng lên để ngăn thức ăn không bị sặc qua lỗ mũi.
1.1.3.2 Vận động của dạ dày:
Dạ dày có 3 chức năng chính:
- Trộn thức ăn với các dịch tiêu hoá.
- Co bóp dồn thức ăn xuống ruột.
Dạ dày có khả năng phình ra và chứa từ 100-1500ml thức ăn, với trường hợp đặc biệt có thể lên tới 6000ml Sự co bóp của dạ dày diễn ra khoảng 20 giây một lần, giúp trộn lẫn các chất trong dạ dày Các thành phần đã được trộn sẽ được đẩy từ phình vị đến hang vị, nơi xuất hiện các sóng nhu động mạnh hơn, cũng với tần suất 20 giây một lần, có thể đạt tới 50-70cm nước Những sóng này đóng vai trò quan trọng trong việc đẩy thức ăn xuống ruột.
Sự rỗng của dạ dày
Thời gian thức ăn di chuyển qua dạ dày rất quan trọng đối với các nhà gây mê, nhưng việc dự đoán dạ dày rỗng hoàn toàn là khó khăn do nhiều yếu tố ảnh hưởng Đau đớn, lo lắng, thuốc an thần và thuốc mê có thể làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày Thức ăn rắn di chuyển chậm hơn so với dịch lỏng, và thức ăn nhiều calo cũng chậm hơn thức ăn ít calo Các thành phần ảnh hưởng đến áp lực thẩm thấu trong dạ dày cũng di chuyển chậm hơn bình thường Gastrin và motilin kích thích nhu động dạ dày, trong khi colectystokinin lại ức chế Gastrin không chỉ kích thích tiết dịch vị mà còn làm tăng co bóp cơ tâm vị và giãn môn vị, trong khi motilin tăng trương lực cơ thắt tâm vị Các bệnh như tiểu đường, phù, loét dạ dày, viêm ruột, béo phì và rối loạn điện giải cũng làm giảm nhu động dạ dày.
Ở bệnh nhân bình thường, thức ăn trong dạ dày di chuyển vào tá tràng sau khoảng 4-6 giờ Dù bệnh nhân có nhịn ăn uống hoàn toàn trong thời gian này, dịch dạ dày vẫn tiếp tục được tiết ra khoảng 50ml/giờ Một số bệnh nhân có thể gặp tình trạng nôn ra thức ăn chưa được tiêu hóa sau 24 giờ kể từ bữa ăn.
Trào nguợc phổi
1.3.1 Định nghĩa trào ngợc phổi: [42]
Trào ngược là quá trình dịch dạ dày trào qua cơ thắt tâm vị vào thực quản và hầu họng, có thể dẫn đến việc dịch dạ dày vào phổi khi thanh quản hoạt động không tốt Trong trạng thái bình thường, trào ngược dạ dày thực quản xảy ra sau bữa ăn, được coi là trào ngược sinh lý, thường xảy ra nhiều và trong thời gian ngắn Cơ thắt tâm vị đóng vai trò quan trọng trong việc bảo vệ thực quản khỏi sự trào ngược, và hoạt động bình thường của cơ này là cần thiết, đặc biệt trong quá trình gây mê.
Sự đóng mở của tâm vị được điều chỉnh bởi cơ thắt thực quản trên, cơ thắt tâm vị, van Gubaroff và góc Hiss, giúp ngăn chặn hiện tượng trào ngược dịch dạ dày lên thực quản.
Cơ thắt thực quản trên có một trương lực co cơ ổn định, với áp lực cao nhất trong vùng này, thường từ 40 - 100 mmHg, cao hơn áp lực trong thực quản và lồng ngực Chiều dài của cơ thắt này từ 2 – 4 cm, kéo dài từ cơ bám sụn hầu đến cơ khít hầu dưới Khi nuốt, cơ thắt giãn ra hoàn toàn trong 0.2 giây, giảm áp lực xuống bằng áp lực trong lồng ngực hoặc thực quản trong khoảng 1 giây, giúp thức ăn dễ dàng đi qua Ngoài ra, cơ thắt thực quản trên còn có chức năng ngăn ngừa trào ngược thực quản hầu họng thông qua phản xạ co lại khi bị căng hoặc khi có acid truyền vào 1/3 trên của thực quản.
Nhu động thực quản được tạo ra khi nuốt thông qua trung tâm nuốt của hành não, dẫn đến các co bóp từ hầu xuống thân thực quản và cơ thắt tâm vị Sự phối hợp giữa vùng hạ hầu, sụn nhẫn, cơ thắt trên và cơ vân của thực quản diễn ra thông qua cung phản xạ của trung tâm nuốt Động tác nuốt và kích thích dây X kích hoạt chuỗi nhu động trong cơ trơn của 2/3 dưới thực quản, tạo ra các sóng nhu động.
Cơ thắt tâm vị đóng vai trò quan trọng trong việc ngăn ngừa trào ngược dịch dạ dày vào thực quản, duy trì áp lực cao hơn trong dạ dày từ 15-30 mmHg Áp lực này tăng lên sau bữa ăn hoặc khi có áp lực trong ổ bụng Khi nuốt, cơ thắt tâm vị giãn ra trong khoảng 2 giây và kéo dài 3-5 giây, cho phép thức ăn đi qua dễ dàng Trương lực co cơ của cơ thắt tâm vị phụ thuộc vào cơ chế hoạt động của cơ dọc, và chức năng của cơ vòng có khả năng tăng trương lực mà không cần sự chi phối của đầu mút thần kinh.
Góc Hiss đóng lại khi phình vị đầy, khiến thực quản tiếp xúc với thành trong dạ dày Cột cơ hoành cũng đóng vai trò quan trọng trong quá trình hít vào, khi đó thực quản bị ép vào khe thực quản, giúp ngăn chặn trào ngược dịch vị và thức ăn.
Khi cơ thắt tâm vị không giãn ra đúng lúc thức ăn đi qua, việc tống thức ăn bị cản trở, dẫn đến thức ăn bị giữ lại lâu trong thực quản Điều này có thể làm tăng độ acid trong dạ dày, khiến cơ thắt thực quản dễ mở ra và gây ra hiện tượng trào ngược.
Trung tâm nôn ở tủy sống nhận các xung lực từ hầu hết các vùng của ống ruột non và các vùng receptor hóa học trong tủy sống, dẫn đến các đáp ứng vận động từ các dây thần kinh.
V, VII, IX, X đến ống tiêu hoá trên và đến cơ hoành, cơ thành bụng Các thuốc và các vận động nhanh của cơ thể gây nôn do kích thích các vùng có tính chất khởi động Các kích thích mang tính tâm lý nh: mùi khó chịu, các ý nghĩ, hành động làm phiền kích thích các trung tâm ở vỏ não và những kích thích này sẽ có ảnh hởng trực tiếp tới trung tâm nôn.
Quá trình nôn đuợc mô tả nh sau:
Các cơ móng và thanh quản nâng lên, kéo theo cơ vòng sụn thanh quản, khiến thực quản mở ra và thanh môn đóng lại, trong khi khẩu cái mềm nâng lên gần lỗ mũi sau Sự co rút mạnh của cơ hoành cùng với sự co cơ thành bụng tạo áp lực cao trong dạ dày do ép dạ dày vào giữa hai cơ này.
- Cơ thắt tâm vị giãn ra cho phép các thành phần trong dạ dày trào ngợc lên.
1.3.3 Các điều kiện gây trào ngợc phổi [11],[20],[22] ở ngời bình thờng trào ngợc phổi rất ít khi xảy ra Các
Một nhóm bệnh nhân quan trọng đối với nhà gây mê là những người có dạ dày đầy và cần phẫu thuật gây mê toàn thể Thời gian tối thiểu để dạ dày rỗng hoàn toàn sau khi ăn là 6 giờ, nhưng vẫn có bệnh nhân trào ngược một lượng lớn dịch dạ dày sau thời gian này Các tình trạng bệnh lý như mổ cấp cứu, thoát vị, chấn thương bụng, mang thai, và sử dụng thuốc morphin cũng làm tăng nguy cơ trào ngược dịch dạ dày- phổi.
1 Dịch chứa trong dạ dày
2 áp lực dạ dày thắng cơ thắt tâm vị
3 Lợng dịch trào ngợc đủ lớn
Thuật ngữ “nguy cơ” được Roberts và Shirley định nghĩa vào năm 1974 và vẫn được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng, đặc biệt trong trường hợp trào ngược dịch dạ dày Bệnh nhân được xác định là có “nguy cơ” khi trước khi khởi mê, lượng dịch dạ dày lớn hơn 25ml và pH nhỏ hơn 2.5, hoặc lượng dịch dạ dày vượt quá 0.4ml/kg cân nặng.
Sinh lý bệnh của trào ngợc
Hậu quả của trào nguợc dịch dạ dày vào phổi chia làm 3 nhãm
1.4.1 Hậu quả do mẩu thức ăn
Sự tắc nghẽn cấp tính đường thở có thể gây thiếu oxy máu động mạch và dẫn đến tử vong ngay lập tức Do đó, việc nhanh chóng lấy dị vật ra khỏi đường thở, cung cấp oxy cho bệnh nhân và thực hiện đặt nội khí quản là những biện pháp cần thiết để cứu sống bệnh nhân.
1.4.2 Hậu quả do tính acid
Mendelson đã chỉ ra sự khác biệt rõ rệt giữa trào ngược dịch acid và không acid trong nghiên cứu trên thỏ Ông ghi nhận rằng khi trào ngược phổi dịch HCl, các vật thí nghiệm xuất hiện triệu chứng tương tự như ở người, bao gồm xanh tím và rối loạn hô hấp ngay lập tức Tử vong xảy ra trong khoảng thời gian từ 10 phút đến vài giờ, với biểu hiện sùi bọt hồng ở đường hô hấp trong giai đoạn cuối Ngược lại, khi trào ngược nước muối, nước cất bình thường hoặc các dịch đã được trung hòa, các con vật chỉ trải qua triệu chứng xanh tím và rối loạn hô hấp ngắn, sau đó hồi phục và tiếp tục hoạt động bình thường.
Khái niệm pH và tính acid của dịch trào ngược được Roberts và Shirley đưa ra từ năm 1974 qua nghiên cứu trên khỉ nâu, từ đó suy ra cho con người để xác định bệnh nhân có nguy cơ trào ngược phổi Nghiên cứu cho thấy sự hiện diện của mẩu thức ăn làm tăng CO2 máu, dẫn đến toan chuyển hóa và viêm phổi, là những hậu quả nghiêm trọng của việc hít phải dịch acid Trào ngược dịch acid có thể kết hợp với tổn thương do mẩu thức ăn, gây ra phản ứng viêm trung tâm và phản ứng loại bỏ vật thể lạ khỏi cơ thể.
Dịch acid HCl với nồng độ < 1.8, khi được trào ngược vào phổi với liều 2-4 ml/kg, có thể gây tử vong nhanh chóng cho vật thí nghiệm Sau khi acid được giỏ giọt, nó thẩm thấu vào phổi trong 12-18 giây, dẫn đến xẹp phổi lốm đốm và mở rộng vùng xẹp trong vòng 3 phút Về mặt mô học, hàng rào phế nang mao mạch bị phá vỡ rõ rệt, gây xung huyết mạnh trong phế nang Sau 4 giờ, các dấu hiệu này trở nên nghiêm trọng, nhưng hoại tử thường không xuất hiện và cấu trúc phổi vẫn được bảo tồn, khác với việc hít sặc thức ăn acid Sự giảm oxy máu xảy ra sớm và mạnh mẽ, dẫn đến đáp ứng sinh lý mạnh mẽ sau khi trào ngược dịch acid Tổn thương mô gây ra sự phá hủy lớp surfactant, tổn thương phế nang và xẹp phổi Mất dịch thứ phát do bỏng phổi và tổn thương tổng hợp có thể dẫn đến thiếu khối lượng tuần hoàn và tụt huyết áp, trong khi tăng áp lực động mạch phổi thường xảy ra nhanh chóng do phản xạ co mạch khi thiếu oxy.
Khi phổi tiếp xúc với dịch không acid có pH > 2,5, mô học cho thấy ít có sự bất thường, chỉ thỉnh thoảng có thay đổi do viêm, bao gồm tăng bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào Sự trào ngược dịch không acid dẫn đến giảm PaO2 và tỉ lệ thông khí trên tới máu ngay lập tức Nếu không có trào ngược lớn, giá trị shunt sẽ trở về bình thường trong 4-6 giờ và PaO2 sẽ trở lại bình thường sau 24 giờ Sự thay đổi của PaO2 và huyết áp động mạch là rất ít.
1.4.3 Hậu quả do vi khuẩn [22]
Dịch dạ dày không vô trùng mà chứa nhiều vi khuẩn, có thể dẫn đến trào ngược và gây viêm phổi Các nhiễm trùng phổi mắc phải trong cộng đồng thường do vi khuẩn kị khí Sau những nhiễm khuẩn trong bệnh viện, hỗn hợp vi khuẩn kị khí và yếm khí như vi khuẩn mủ xanh, Klebsiella và E coli gây ra hầu hết các trường hợp viêm phổi do Gram (-), trong khi tụ cầu là nguyên nhân chính gây viêm phổi do Gram (+).
Các nguyên nhân gây tử vong do viêm phổi sau mổ đã không thay đổi trong nhiều năm và ảnh hưởng đến cả người lớn lẫn trẻ em Đây được coi là nguyên nhân chính dẫn đến tình trạng này.
Phòng ngừa trào ngợc
1 Giảm thể tích và độ acid dạ dày
2 Phòng sự tăng áp lực dạ dày đột ngét
3 Tránh sự giảm trơng lực cơ thắt tâm vị
Hình 1.2 Cơ chế phòng ngừa trào ngợc phổi
Nhiều nghiên cứu đã xác định và so sánh thể tích dịch dạ dày của bệnh nhân sau các khoảng thời gian nhịn ăn khác nhau và trong những điều kiện khác nhau.
Đối với bệnh nhân mổ phiên khoẻ mạnh, việc uống dịch trong 2 giờ trước mổ không làm tăng thể tích dịch dạ dày, ngay cả với bệnh nhân ngoại trú Các nghiên cứu cho thấy không cần nới lỏng hướng dẫn nhịn ăn đối với thức ăn rắn (6 giờ) Trong trường hợp mổ cấp cứu, cần tránh tất cả thức ăn và đồ uống trong vòng 6 giờ, tuy nhiên, điều này rất khó thực hiện do tính cấp thiết của phẫu thuật Tình trạng chấn thương, đau, lo lắng, và thuốc an thần giảm đau cũng làm chậm quá trình làm rỗng dạ dày Ngoài ra, các chấn thương đặc biệt có thể làm khó khăn trong việc kiểm soát đường thở và tăng nguy cơ trào ngược Có trường hợp nhà gây mê ghi nhận bệnh nhân nôn ra thức ăn từ 24 giờ trước.
Năm 1999, ASA đã khuyến cáo về thời gian nhịn ăn cần thiết trước mổ cho bệnh nhân mổ phiên, khuyến cáo này vẫn được áp dụng rộng rãi trong lâm sàng Tuy nhiên, hiện tại chưa có quy trình thống nhất về nhịn ăn cho bệnh nhân mổ cấp cứu Tính chất cấp cứu của phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân khiến nhiều tác giả coi tất cả bệnh nhân mổ cấp cứu đều là bệnh nhân dạ dày đầy, mặc dù đã nhịn ăn trên 6 giờ.
Các thuốc kháng acid dự phòng cho bệnh nhân nguy cơ đợc sử dụng từ rất lâu đặc biệt trong gây mê sản khoa
Mặc dù thuốc kháng acid dạng hạt đã chứng minh hiệu quả trong việc tăng pH của dịch dạ dày, nhưng chúng cũng gây tổn thương phổi nghiêm trọng khi bị trào ngược Các thay đổi mô học do tình trạng viêm và phản ứng với vật thể lạ trong đường thở tương tự như trong trào ngược acid HCl Hơn nữa, các hạt nhỏ của thuốc kháng acid đã được phát hiện trong các mẫu bệnh phẩm và được cho là nguyên nhân chính gây tổn thương phổi.
Sử dụng 30 ml dung dịch 0,3M citrat (Bisitra) hoặc 2 viên Alka Seltzer trong 30 ml nước có hiệu quả làm tăng pH dịch dạ dày sau 15-20 phút Các kháng acid dịch được cho là lựa chọn tốt hơn so với kháng acid dạng hạt.
Nghiên cứu của [30] cho thấy rằng kháng acid dạng dịch hiệu quả hơn dạng hạt, và việc quay bệnh nhân từ phải sang trái, sau đó từ trái sang phải, làm tăng hiệu quả pha trộn Muối citrat có tác dụng trong khoảng 1-3 giờ, và trong trường hợp phẫu thuật kéo dài, liều tương tự có thể được tiếp tục qua sonde dạ dày Tuy nhiên, việc sử dụng thuốc dự phòng đường uống, đặc biệt là thuốc kháng acid, trong cấp cứu gặp nhiều khó khăn Hiện tại, các loại thuốc này chủ yếu được sử dụng để phòng ngừa trào ngược trong gây mê sản khoa.
Histamine stimulates the secretion of hydrochloric acid (HCl), a process indirectly activated by histamine-2 receptors Cimetidine, an H2 antagonist, effectively reduces both the acidity and volume of gastric secretions and has been used clinically since its early introduction.
Thời gian bán thải của cimetidin khoảng 2 giờ, và thuốc được đào thải qua thận trong vòng 24 giờ sau khi uống Thời gian tồn tại của cimetidin trong huyết thanh sẽ tăng lên trong trường hợp suy thận Để đạt hiệu quả điều trị, nồng độ thuốc trong máu cần đạt khoảng 0.5 mcg/ml, thường cần từ 45-60 phút sau khi dùng thuốc.
Hình 1.3 Cơ chế tác dụng của thuốc ức chế Histamin-
Ranitidine là một thuốc kháng H2 có cấu trúc hóa học khác với cimetidine nhưng có hiệu quả tương tự trong việc điều trị dạ dày Nghiên cứu của Paul W Harris và cộng sự vào năm 1984 cho thấy ranitidine liều 100mg vượt trội hơn so với liều 50mg và cimetidine 300mg Ranitidine được hấp thu nhanh chóng, đạt đỉnh trong huyết tương sau khoảng 60-90 phút, và hiệu quả kéo dài từ 6-8 giờ, lâu hơn so với cimetidine.
Nghiên cứu cho thấy ranitidine hiệu quả hơn trong việc tăng pH dịch dạ dày và giảm thể tích dịch so với cimetidine Cụ thể, 93% bệnh nhân dùng 100mg ranitidine trước mổ có pH > 2.5, trong khi chỉ 68% bệnh nhân dùng 50mg đạt được hiệu quả tương tự Nghiên cứu của Maltby năm 1987 cho thấy chỉ 4% bệnh nhân có pH < 2.5 khi dùng 150mg ranitidine So với các thuốc ức chế bơm proton mới, ranitidine vẫn cho kết quả tốt hơn trong việc cải thiện pH và giảm thể tích dịch dạ dày Ranitidine có ưu điểm là thời gian tác dụng dài hơn, ít tác dụng phụ và ảnh hưởng đến chuyển hóa thuốc khác ít hơn so với cimetidine Cimetidine có thể gây ra nhiều biến chứng nghiêm trọng, đặc biệt khi tiêm tĩnh mạch nhanh, dẫn đến mạch nhanh, tụt huyết áp và nguy cơ ngừng tim Hơn nữa, cimetidine làm chậm thải trừ một số thuốc như warfarin và lidocaine, gây ra những rủi ro cho bệnh nhân Cuối cùng, FDA vẫn chưa phê duyệt cimetidine cho việc dự phòng hội chứng hít sặc dịch acid.
Atropine và glycopyrolate có khả năng giảm độ acid dịch dạ dày, nhưng hiệu quả kém hơn so với thuốc ức chế H2 và thuốc kháng acid Cả hai loại thuốc này đều làm giảm áp lực cơ thắt tâm vị, do đó, mặc dù anticholinergic và glycopyrolate có thể được sử dụng cho các mục đích khác, nhưng hầu như không có tác dụng trong việc phòng ngừa hội chứng Mendelson.
Thuốc có tác động cả trung ơng và ngoại biên kích thích sự làm rỗng của dạ dày và tăng áp lực cơ thắt tâm vị [19],
Metoclopramide là một thuốc đối kháng với dopamine, có tác dụng kích thích acetylcholine, làm tăng nhu động dạ dày và ruột non, đồng thời tăng áp lực cơ thắt tâm vị và giãn môn vị, tá tràng Tuy nhiên, hiệu quả của metoclopramide trong việc giảm thể tích dạ dày trước mổ vẫn còn gây tranh cãi Nghiên cứu của Holdward và Sharp cho thấy tác dụng của thuốc ở phụ nữ có thai, trong khi Cohen lại cho rằng không có hiệu quả Gugler và cộng sự đã chỉ ra những bất lợi khi sử dụng cimetidine kết hợp với metoclopramide Đến nay, metoclopramide vẫn chưa được FDA phê chuẩn cho mục đích dự phòng trước mổ, và giá trị của nó trong việc giảm thể tích dịch dạ dày vẫn còn là một câu hỏi chưa có lời giải.
Kĩ thuật gây mê phòng ngừa trào ngợc
Khởi mê nhanh giúp rút ngắn thời gian nguy hiểm từ khi bệnh nhân ngừng thở đến khi đặt được nội khí quản Nghiệm pháp Sellick là biện pháp hiệu quả trong việc phòng tránh trào ngược trong quá trình khởi mê Quá trình khởi mê nhanh được thực hiện theo một thứ tự nhất định.
- Chuẩn bị bệnh nhân và các phơng tiện nh các truờng hợp khởi mê thông thờng với các lu ý:
+ đặt đầu và cổ bệnh nhân ngửa tối đa nếu loại trừ chấn thơng sọ não và chấn thơng tuỷ cổ
+ Chuẩn bị giãn cơ khử cực hoặc rocuronium + Luồn sẵn mandrin vào ống nội khí quản + Theo dõi liên tục bão hoà oxy mao mạch
- Phải có ba nguời tham gia: ngời sẽ đặt ống nội khí quản, nguời làm nghiệm pháp Sellick, nguời thứ ba tiêm thuốc khởi mê
- Không tiền mê, cho bênh nhân thở oxy 100% qua mask trong vòng 3-5 phút hoặc hít sâu 3-5 lần với oxy 100 %
- Tiêm thuốc khởi mê nhanh (< hơn 1 phút) theo thứ tự
Nghiệm pháp Sellick là một kỹ thuật quan trọng trước khi khởi mê, trong đó người thực hiện sử dụng ngón cái và ngón trỏ để tìm và giữ sụn nhẫn Ngay khi bắt đầu tiêm thuốc mê, ngón trỏ sẽ ấn mạnh vào sụn nhẫn theo hướng từ trước ra sau, với áp lực tối đa đạt được khi bệnh nhân mất tri giác Áp lực ấn cần đủ mạnh, khoảng 3-4 kg, và duy trì liên tục cho đến khi đặt được ống nội khí quản, bơm cuff và xác định chắc chắn ống đã nằm đúng vị trí Việc xác định vị trí của ống nội khí quản được thực hiện bằng cảm giác khi ống đi qua thanh môn, cùng với việc nghe kiểm tra và theo dõi trên máy capno.
- Tiến hành bộc lộ bằng đèn soi thanh quản sớm khi giãn cơ đủ thời gian
- Thao tác đặt nội khí quản nhanh bơm cuff ngay và kiểm tra vị trí của ống
- Thông khí ngay bằng bóp bóng oxy 100% truớc khi lắp máy thở
Khởi mê nhanh và nghiệm pháp Sellick là thao tác cần thiết cho bệnh nhân có dạ dày đầy Nghiên cứu gần đây cho thấy nghiệm pháp Sellick có thể gây phản xạ mở cơ thắt tâm vị, dẫn đến thông dạ dày-thực quản Nếu kỹ thuật này không được thực hiện đúng cách, có thể gây tắc nghẽn thực quản, đặc biệt khi SpO2 < 90% Trong trường hợp này, thông khí bằng bóp bóng cần thực hiện nhanh với thể tích lưu thông thấp để tránh đẩy thêm khí vào dạ dày Nghiệm pháp Sellick vẫn được tiến hành bình thường cho đến khi đặt xong ống nội khí quản và bơm cuff.
Đặt sonde dạ dày trong quá trình đặt nội khí quản và hút sonde dạ dày là biện pháp hiệu quả để giảm nguy cơ hít sặc trong khi gây mê cũng như khi rút nội khí quản.
Khi đặt nội khí quản cho bệnh nhân tỉnh hoặc trong trường hợp khởi mê nhanh, việc rút nội khí quản chỉ nên thực hiện khi bệnh nhân đã tỉnh táo và có khả năng nhận thức, đáp ứng phù hợp với yêu cầu Điều này nhằm mục đích tránh tình trạng trào ngược Nếu rút nội khí quản khi bệnh nhân chưa hoàn toàn tỉnh, các thuốc gây mê còn tồn tại có thể dẫn đến nguy cơ trào ngược và hít sặc phổi.
[17], [29]. có chuyên môn và đầy đủ các phơng tiện cấp cứu để theo dõi và xử trí ngay khi trào ngợc xảy ra [59].
Mặc dù đã có nhiều nỗ lực trong lĩnh vực gây mê hồi sức, trào ngược phổi vẫn có thể xảy ra Việc chẩn đoán chính xác tình trạng này thường gặp khó khăn, do đó, việc dự phòng trào ngược ở những bệnh nhân có nguy cơ cao là biện pháp quan trọng nhất.
Ranitidine
1.7.1 Thành phần và cơ chế
*) Hoạt chất chính: ranitidine chlorhydrate dạng base
Cơ chế tác động của thuốc là kết hợp hoàn toàn và chọn lọc với thụ thể H2 trên biểu mô dạ dày, giúp ức chế sự tiết dịch dạ dày trong trạng thái bình thường và khi bị kích thích Điều này dẫn đến việc giảm cả thể tích lẫn các thành phần acid và pepsin trong dịch dạ dày.
Ranitidine specifically influences acid secretion that is activated by histamine, while it does not affect acid secretion stimulated by pentagastrin.
Liều 150mg hai lần mỗi ngày trong 8 tuần có thể làm tăng nồng độ gastrin huyết thanh, nhưng vẫn nằm trong giới hạn bình thường và sẽ trở về mức kiềm sau khi ngừng thuốc Do đó, cơ chế phản ứng ngược không bị ảnh hưởng.
Tác động trên pepsin: ranitidine không ảnh hởng đáng kể
Tác động trên màng nhầy dạ dày: Ranitidine làm tăng đáng kể glyceroglucolipids trong dịch tiết màng nhầy, giúp làm làm ổ loÐt
Ranitidine, khi được sử dụng với liều điều trị lâm sàng, không làm thay đổi lượng yếu tố nội trong huyết tương, do đó không ảnh hưởng đến chức năng sinh dục.
Ranitidine không ảnh hưởng đến chức năng gan vì nó không ức chế hệ thống oxygenase liên kết cytocrome P450, do đó không làm tăng tác dụng của các thuốc được chuyển hóa bởi các enzym này như diazepam, lidocaine, phenytoin, propanolol, theophylline và warfarin, nghĩa là không có tương tác với các loại thuốc này.
Hấp thu của thuốc có dạng uống với khả dụng sinh học đạt 50%, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn hoặc thuốc kháng acid Trong khi đó, dạng tiêm bắp có tỷ lệ hấp thu tốt hơn, đạt 95%, và dạng tiêm tĩnh mạch cho tỷ lệ hấp thu tối đa là 100%.
Ranitidine không ảnh hưởng đến chức năng tiêu hóa của dạ dày vào ban ngày, với thể tích acid tiết ra là 2.5 lít Tuy nhiên, khi uống 150mg Zantac vào lúc đi ngủ, lượng acid tiết ra vào ban đêm giảm xuống còn 73%.
Nồng độ tối đa của thuốc trong huyết tương đạt được sau 120 phút uống, với sự hấp thu không bị ảnh hưởng đáng kể bởi thức ăn hay thuốc kháng acid Thời gian bán hủy trung bình của ranitidine khoảng 2 giờ Ranitidine chủ yếu được đào thải qua thận dưới dạng tự do, với một lượng nhỏ dưới dạng các chất chuyển hóa như N-oxyde, S-oxyde và demethyl ranitidine Sau 24 giờ, sự thu hồi trong nước tiểu của ranitidine tự do và chất chuyển hóa chính đạt khoảng 40% với dạng thuốc uống.
Ranitidine được hấp thu nhanh chóng sau khi tiêm, với nồng độ tối đa trong huyết tương đạt được trong vòng 15 phút Thuốc được đào thải chủ yếu qua thận dưới dạng tự do, cùng với một lượng nhỏ dưới dạng chất chuyển hóa Chất chuyển hóa chính là N-oxyde, bên cạnh một phần nhỏ hơn là S-oxyde và demethyl ranitidine Sau 24 giờ, sự thu hồi của ranitidine tự do và chất chuyển hóa chính trong nước tiểu đạt khoảng 75% sau khi tiêm tĩnh mạch.
1.7.4 Chỉ định và chống chỉ định
Loét tá tràng, loét dạ dày lành tính, loét sau phẫu thuật, viêm thực quản do trào ngược, hội chứng Zollinger-Ellison và các bệnh lý cần giảm tiết dịch vị và acid ở bệnh nhân có nguy cơ hít sặc acid trong hội chứng trào ngược, đặc biệt là ở bệnh nhân sản vào lúc chuyển dạ (hội chứng Mendelson).
*) Chống chỉ định: Quá mẫn với ranitidine.
Ranitidine không ảnh hưởng đến hệ thống men oxygenase liên hợp với cytochrome P450 trong gan, do đó không làm tăng tác dụng của các thuốc bị oxy hóa hoặc bị bất hoạt bởi men này, bao gồm diazepam, lidocaine, phenytoin, propranolol, theophylline và warfarin.
Thuốc tiêm Zantac có thể được sử dụng cùng với các dịch truyền tĩnh mạch như NaCl 0,9%, dextrose 5%, NaCl 0,18%, dextrose 4%, sodium bicarbonate 4,2% và dung dịch Hartmann Các nghiên cứu về tính tương hợp chỉ được thực hiện với túi dung dịch tiêm truyền polyvinyl chlorure và bộ dây tiêm truyền polyvinyl chlorure Tất cả hỗn hợp ranitidine và dịch truyền không sử dụng nên được loại bỏ sau 24 giờ kể từ khi pha chế.
1.7.6 Tác dụng không mong muốn
Các tác dụng ngoại ý được báo cáo cũng như các tai biến đường mật trong gan hay phối hợp cả hai) có hay không có vàng da.
Chứng giảm bạch cầu và giảm tiểu cầu hiếm khi xảy ra và hồi phục trở lại khi ngõng thuốc.
Các trường hợp hiếm gây mất bạch cầu hạt, hay giảm toàn thể huyết cầu, đôi khi có bất sản tủy đó được báo cáo.
Các phản ứng quá mẫn như mày đay, hoa mắt chóng mặt, co thắt phế quản và hạ huyết áp hiếm khi xảy ra sau khi sử dụng ranitidine, cả qua đường tiêm và đường uống Những phản ứng này có thể xuất hiện ngay cả với một liều duy nhất Ngoài ra, tim chậm cũng được ghi nhận là một phản ứng rất hiếm gặp.
Nhức đầu và chóng mặt, mặc dù hiếm gặp, đã được ghi nhận ở một số bệnh nhân sử dụng ranitidine Ngoài ra, có một số báo cáo về triệu chứng sưng hoặc khó chịu ở cơ quan sinh dục của nam giới, và trong những trường hợp này, cần ngừng thuốc để xác định nguyên nhân.
1.7.7 Liều lợng và cách sử dụng
Người lớn nên dùng liều thông thường là một viên 150 mg hai lần mỗi ngày vào buổi sáng và chiều Đối với bệnh nhân bị loét dạ dày hoặc tá tràng, có thể điều trị bằng liều duy nhất 300 mg trước khi ngủ Thời gian sử dụng thuốc không bị giới hạn.
Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp tiến cứu can thiệp mù đơn có đối chứng.
Nghiên cứu được thực hiện tại khoa Khám bệnh cấp cứu và phòng mổ cấp cứu của Bệnh viện Việt-Đức trong khoảng thời gian từ tháng 3 đến tháng 9 năm 2009.
Cỡ mẫu đợc tính theo công thức tính cỡ mẫu cho việc ớc tính một tỉ lệ trong quần thể : n = Ζ (1−α 2 /2) p( 1−p ) Δ 2
P : tỉ lệ pH < 2.5 (ớc tính từ một nghiên cứu trớc, p 0.667) Δ : khoảng sai lệch mong muốn (Δ = 0.1) α : mức ý nghĩa thống kê (α = 0.05) z : giá trị z thu đợc ứng với α = 0.05 (z = 1.96)
Thuốc và phơng tiện nghiên cứu
Thuèc zantac (ranitidine hydrochloride) èng 50mg
Sode dạ dày 2 nòng ( Slem-Sump )
Thuốc tê Xylocaine 20% dạng xịt
Máy theo dõi (monitoring) mạch, huyết áp, nhịp thở , độ bão hoà oxy máu mao mạch (SpO2).
Bơm 50ml để hút dịch dạ dày
Các thuốc và các phơng tiện theo dõi và cấp cứu khác.
Tiến hành nghiên cứu
Khi bệnh nhân được chỉ định mổ cấp cứu bụng tại phòng khám cấp cứu Bệnh viện Việt-Đức, các bác sĩ sẽ tiến hành khai thác thông tin về tiền sử bệnh tật, tiền sử sử dụng thuốc, thời gian bữa ăn cuối cùng, cũng như cân nặng và chiều cao của bệnh nhân.
2.4.2 Khám lâm sàng và giải thích bệnh nhân
Khám đánh giá tình trạng lâm sàng của bệnh nhân cùng phẫu thuật viên.
Ngời nghiên cứu giải thích cho bệnh nhân về nghiên cứu và mời bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.
Chúng tôi chỉ tiến hành nghiên cứu sau khi giải thích và đợc sự đồng ý của bệnh nhân.
Tiến hành nghiên cứu song song việc hoàn tất hồ sơ, xét nghiệm, liên hệ bàn mổ cho bệnh nhân tại phòng mổ cấp
100 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn đợc chọn vào nghiên cứu , chia thành 3 nhóm 1 cách ngẫu nhiên :
Nhóm 1 : Dùng một liều ranitidine (Zantac)100mg pha trong NaCl0,9% vừa đủ 20ml tiêm tĩnh mạch chËm trong 10 phót.
Nhóm 2: Dùng một liều ranitidine (Zantac) 200mg pha trong NaCl 0,9% vừa đủ 20ml tiêm tĩnh mạch chậm trong 10 phút.
Nhóm placebo: Tiêm 20ml NaCl 9‰ tĩnh mạch chậm cũng trong vòng 10 phút
Gây tê hầu họng bằng Xylocaine 20% dạng xịt
Đặt sonde dạ dày loại 2 nòng (Salem- Sump) số 14 -18.
Vị trí đúng của sonde trong dạ dày đợc đánh giá bằng nghe kiểm tra hút ra dịch dạ dày, cố định sonde
Sau 30 phút tiêm thuốc, tiến hành hút dịch dạ dày qua sonde khi bệnh nhân nằm ngửa và nghiêng trái nếu tình trạng cho phép Đo pH dịch dạ dày lần đầu (T0) bằng máy đo pH bỏ túi của hãng Hanna Instrument.
Khởi mê nhanh có Sellick
Có nhiều phơng pháp : Đo pH : [H+] trong dung dịch bằng phơng pháp đo thế
Trực tiếp : Nhúng điện cực chỉ thị vào dung dịch đo , điện cực so sánh vào dung dịch phân tÝch
Gián tiếp : Qua dung dịch đã biết nồng độ ( Dung dịch chuÈn )
Máy đo pH là thiết bị sử dụng điện cực chỉ thị thủy tinh và điện cực calomel (hoặc Ag/AgCl) để đo độ pH Chúng tôi sử dụng máy đo pH thuộc dòng pHep Family của Đức, đã được hiệu chuẩn trước.
Thông số kỹ thuật của máy
Thang đo pH từ 0.0 đến 14.0 với độ phân giải 0.1 pH và độ chính xác ± 0.1 pH Thiết bị hoạt động hiệu quả trong điều kiện nhiệt độ từ 0 đến 50°C Hiệu chuẩn được thực hiện bằng tay tại hai điểm thông qua nút tinh chỉnh cho điểm bù và điểm dốc.
- Dùng tua vít đợc cấp theo máy, vặn nút hiệu chuẩn pH đến khi màn hình hiển thị “7.0”
- Rửa điện cực bằng nớc rửa và nhúng tiếp vào dung dịch dệm pH 4.01
Sử dụng tua vít nhỏ đi kèm với máy để điều chỉnh nút hiệu chuẩn pH cho đến khi màn hình hiển thị giá trị “4.0” Sau khi đã hoàn tất việc hiệu chỉnh máy, tiến hành đo pH của dung dịch cần kiểm tra.
- Nhúng máy vào mẫu thử sao cho không vợt quá mức nhúng cực đại,
- Khuấy nhẹ và đợi kết quả đo ổn định.
Hàng tháng chúng tôi tiến hành hiệu chuẩn máy đo pH bỏ túi với máy đo pH của phòng phân tích trờng Đại học Dợc
Tất cả các bệnh nhân đều đợc vô cảm bằng phơng pháp gây mê nội khí quản theo phác đồ sau : Khởi mê nhanh kết hợp nghiệm pháp Sellick
- Chuẩn bị bệnh nhân và các phơng tiện nh các truờng hợp khởi mê thông thờng nhng lu ý:
+ đặt đầu và cổ bệnh nhân ngửa tối đa nếu loại trừ chấn thơng sọ não và chấn thơng tuỷ cổ
+ Chuẩn bị giãn cơ khử cực hoặc rocuronium + Luồn sẵn mandrin vào ống nội khí quản + Theo dõi liên tục bão hoà oxy mao mạch
- Có ba nguời tham gia: ngời đặt ống nội khí quản, nguời làm nghiệm pháp Sellick và nguời tiêm thuốc khởi mê
- Rút sonde dạ dày sau khi đã hút một cách tối đa
2.4.5.2.Tiền mê : Không tiền mê, cho bênh nhân thở oxy
100% qua mask trong vòng 3-5 phút hoặc hít sâu 3-5 lần víi oxy 100 %
- Tiêm thuốc khởi mê nhanh (< hơn 1 phút) theo thứ tự sau :
Fentanyl liÒu thÊp 1-2 mcg/kg
Thiopental 2-3mg/kg , hoặc propofol 1.5-2mg/kg , hoặc
- Không thông khí áp lực dơng trong giai đoạn khởi mê -
Nghiệm pháp Sellick là một kỹ thuật quan trọng trước khi khởi mê Người thực hiện sẽ dùng ngón cái và ngón trỏ để tìm và giữ lấy sụn nhẫn Ngay khi bắt đầu tiêm thuốc mê, ngón trỏ sẽ ấn mạnh vào sụn nhẫn theo hướng thẳng góc từ trước ra sau, với áp lực tối đa đạt được khi bệnh nhân mất tri giác Áp lực ấn cần đủ mạnh (khoảng 30N) và duy trì liên tục cho đến khi đặt được ống nội khí quản, bơm cuff và xác định chắc chắn ống nội khí đã nằm đúng vị trí Việc xác định vị trí của ống nội khí quản được thực hiện bằng cảm giác, nghe kiểm tra và theo dõi trên máy capno.
- Tiến hành bộc lộ bằng đèn soi thanh quản sớm khi giãn cơ đủ thời gian
- Thao tác đặt nội khí quản nhanh bơm cuff ngay và kiểm tra vị trí của ống
- Thông khí ngay bằng bóp bóng oxy 100% truớc khi lắp máy thở
Isofluran MAC 1 hoặc servofluran MAC 0,5-1 Fentanyl 1.2-2 mcg/kg mỗi 30phút
Rocuronium 0,15 mg/kg mỗi 40-60 phút
- Hút sạch chất tiết trong khí quản
- Rút nội khí quản khi phục hồi hoàn toàn phản xạ bảo vệ đờng thở, tỉnh, hết giãn cơ.
- Cho thở oxy 100% đến khi thở nhịp nhàng , có khả n¨ng ho.
- Chuyển đến phòng hồi tỉnh trong t thế nằm nghiêng
- Có thể lu ống nội khí quản để chuyển đến phòng hồi tỉnh
- Đánh giá dịch vào ra , làm xét nghiệm để điều chỉnh các rối loạn
- Tiếp tục thở máy : Sốc , nhiễm khuẩn nặng , viêm phúc mạc do phân, mật, nhiễm khuẩn huyết, thiếu máu cơ tim nặng , bệnh phổi nặng từ trớc.
Chú ý : Các thuốc Anticholinergic không đợc sử dụng cho đến khi mẫu nghiên cứu đợc hoàn thành.
Xử lý số liệu
- Số liệu thu đợc trong quá trình nghiên cứu đợc xử lý theo phơng pháp thống kê y học thông thờng trên phần mềm SPSS 15.0
- Các biến định lợng đợc mô tả dới dạng giá trị trung
- Các biến định tính đợc mô tả dới dạng tỷ lệ % và đợc kiểm định với test khi bình phơng 2
- Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.
Khía cạnh đạo đức đề tài
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu chỉ sau khi đã giải thích rõ ràng và nhận được sự đồng ý từ bệnh nhân Chúng tôi cam kết thực hiện nghiên cứu với tinh thần trung thực, thu thập dữ liệu một cách chính xác, bảo quản hồ sơ nghiên cứu cẩn thận và đảm bảo bí mật thông tin cá nhân của đối tượng nghiên cứu.
Kết quả và phơng pháp nghiên cứu sẽ đợc công bố cho các bạn đồng nghiệp.
Nghiên cứu nhằm mục đích bảo vệ và nâng cao sức khoẻ cho bệnh nhân, không nhằm mục đích nào khác.
Kết quả nghiên cứu
Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu
Bảng 3.1 : Phân bố về tuổi
Placebo Ranitidine100mg Ranitidine200mg Chung
Dự kiến nhận xét : So sánh tuổi trung bình của 3 nhóm
Dự kiến biểu đồ : Hình cột
Bảng 3.2 : Phân bố về giới
Số lợng Tỷ lệ Số lợng Tỷ lệ Placebo
Dự kiến nhận xét : So sánh tỷ lệ nam/nữ của 3 nhóm
Dự kiến biểu đồ : Hình tròn
3.1.3 Phân bố về chiều cao, cân nặng, BMI Bảng 3.3: Phân bố về chiều cao, cân nặng, BMI
Dự kiến nhận xét : So sánh chiều cao , cân nặng , BMI trung bình của 3 nhóm
Dự kiến nhận xét : So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo BMI của
3.1.4.Phân bố về nghề nghiệp
Bảng 3.5: Phân bố về nghề nghiệp
Ranitidine100mg Ranitidine200mg Chung
Dự kiến nhận xét : So sánh tỷ lệ bệnh nhân theo nghề nghiệp của 3 nhóm
Dự kiến biểu đồ : Hình cột chồng
ASA I ASA II ASA III ASA IV
Dự kiến nhận xét : So sánh tình trạng sức khoẻ theo phân độ ASA của 3 nhóm nghiên cứu
3.1.6 Phân loại theo nguyên nhân mổ cấp cứu Bảng 3.7 Phân loại các nhóm theo nguyên nhân
Số lợng Tỷ lệ Số lợng Tỷ lệ Placebo
Dự kiến nhận xét : So sánh tỷ lệ bệnh nhân chấn thơng/ bệnh lý của 3 nhóm nghiên cứu
Tác dụng của Ranitidine lên pH dịch dạ dày
3.2.1 Thời gian từ tiêm thuốc đến khởi mê Bảng 3.8 Thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc khởi mê
Thêi gian (phót) Nhãm n X ± SD Min Max
Dự kiến nhận xét : So sánh thời gian từ lúc tiêm thuốc đến lúc khởi mê trung bình của 3 nhóm
3.2.2 Thay đổi pH dịch dạ dày sau khi tiêm thuốc theo thêi gian
Bảng3.9 pH dịch dạ dày thay đổi theo thời gian tiêm thuốc Min-
Sau tiêm thuèc 1giê pH
Sau tiêm thuèc 2 giê pH
Sau tiêm thuèc 3 giê pH
Sau tiêm thuèc 6 giê pH
Dự kiến nhận xét : So sánh pH trung bình của 3 nhóm theo thêi gian
So sánh pH trung bình của mỗi nhãm theo thêi gian
3.2.3 Sự thay đổi pH “nguy cơ” sau tiêm Ranitidine Bảng 3.10 pH “nguy cơ” thay đổi sau tiêm Ranitidine pH
