Đặc Điểm Lâm Sàng Cận Lâm Sàng Áp Xe N O Ở Trẻ Em.pdf

Trong bệnh lý áp xe não, hội chứng nhiễm khuẩn tơngđối điển hình với các biểu hiên trên lâm sàng nh sau: Biểu hiện sốt: Trong thời gian đầu của bệnh áp xe não, bệnh nhân thờng có sốt có

áp xe não là nhiễm trùng làm mủ khu trú trong nhu mônão, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây nên, nhng phổbiến nhất là các căn nguyên do nhiễm trùng [19.],[51.],[65.]

Bệnh lý áp xe não, cho đến nay, vẫn là một bệnh thờnggặp Theo thống kê tại Hoa Kỳ là một nớc đã phát triển, hàngnăm có khoảng 1500 – 2500 bệnh nhân áp xe não mới đợcphát hiện [38],[40] ở các quốc gia đang phát triển, áp xe nãocha đợc thống kê một cách đầy đủ Theo các y văn [29.],[38.,[45.], trong các bệnh lý có khối choán chỗ trong hộp sọ, bệnh

lý áp xe não chiếm tỷ lệ 5 - 8% ở các nớc đang phát triển và1- 2% ở các nớc đã phát triển Chỉ tính riêng áp xe não có cănnguyên liên quan với vi khuẩn theo Mathisen GE và Johnson JP[40.] có tỷ lệ 1/100.000 ngời Trong những năm gần đây cáckết quả nghiên cứu cho thấy, tỷ lệ áp xe não đang có xu hớnggia tăng, có thể do số lợng bệnh nhân bị hội chứng suy giảmmiễn dịch và bệnh lao tăng lên áp xe não gặp ở mọi lứatuổi, bệnh không chỉ gặp ở ngời trởng thành mà còn haygặp ở trẻ em

Đáng quan tâm nhất trong bệnh lý áp xe não là biếnchứng nặng đe doạ tính mạng ngời bệnh và các di chứng đểlại hoặc những thay đổi thần kinh tâm thần ở những ngờisống sót do các ổ khuyết tật tồn d, các cơn động kinh vìcác ổ sẹo của mô Theo Xiao F (2005), tỷ lệ tử vong của áp

kể, các nghiên cứu tại Mỹ trong những năm 2000-2006 cho thấy

tỷ lệ tử vong do áp xe não dới 5%, tại Thái Lan là 10,7%, tại Iran

là 5% [21.],[28.] nhờ việc áp dụng các tiến bộ nh chụp cắt lớp

vi tính, chụp cộng hởng từ [36.] trong chẩn đoán cũng nh vaitrò của kháng sinh trong điều trị

Việt Nam là một nớc có khí hậu nhiệt đới, các bệnhnhiễm trùng vẫn còn rất phổ biến, vì vậy áp xe não do cácnguyên nhân nhiễm trùng còn rất phổ biến Một nghiên cứutrong suốt giai đoạn từ tháng 1 năm 1994 đến tháng 12 năm

2002 đã đa ra nhận xét tuổi mắc áp xe não sớm nhất là 1tháng tuổi và tuổi mắc cao nhất là 80 tuổi Nghiên cứu nàycũng đa ra kết luận tuổi từ 10 - 20 chiếm 32% tổng sốbệnh nhân áp xe não đợc nghiên cứu [7.] Các nghiên cứu củaKong Mealin (1998-2001) và Lê Ngọc Lan (2001-2007) chothấy tỷ lệ tử vong trong những trờng hợp áp xe não là 31% và13,5% Ngoài các nguyên nhân nhiễm trùng, áp xe do cácnguyên nhân khác nh áp xe sau bệnh lý không nhiễm trùng(huyết khối), cũng là vấn đề cần đợc quan tâm Một số tácgiả cũng đã nghiên cứu về áp xe tiểu não [18.], áp xe đại não

do viêm tai [1.] hoặc áp xe nội sọ [17.] Trong những nămgần đây một số nghiên cứu cũng đã nghiên cứu áp dụngchẩn đoán áp xe não bằng hình ảnh Scane sọ não [13.]vànghiên cứu về chẩn đoán và điều trị áp xe não [20.]

chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích :

1.1 Giải phẫu não và hộp sọ:

Não gồm hai bán cầu đại não, đợc bảo vệ bởi hộp sọ Từngoài vào trong hộp sọ đợc cấu tạo bao gồm: lần lợt là lớp da,cân trên sọ, lớp xơng sọ, khoang trên màng cứng, màng cứng,khoang dới màng cứng, màng nhện, khoang dới nhện, màngmềm, rồi đến bán cầu đại não Màng cứng hình thành cáckhoảng lớn chứa các xoang tĩnh mạch não, nơi các tĩnh mạchnão đổ máu vào trớc khi máu trở về hệ thống tuần hoànchung, một đặc điểm nữa của các tĩnh mạch não là chúngkhông có van nh tĩnh mạch ở các nơi khác của cơ thể Bán

làm nhiệm vụ dẫn truyền thần kinh và kết nối vỏ não với cácnhân xám trung ơng cũng nh các bộ phận phía dới của hệthống thần kinh Bán cầu đại não hình thành rất nhiều nếpgấp (các cuốn não) làm cho diện tích bề mặt của não tăng lênrất nhiều lần Toàn bộ các cấu trúc trên đợc gọi là phần trênlều Phần dới lều bao gồm tiểu não, cầu não,thân não và hànhtuỷ là phần nối tiếp với tuỷ sống ở phía dới Trong khối xơng

sọ phần xơng mặt có nhiều hốc xoang của xơng nh: xoangtrán, xoang sàng, xoang hàm, hòm nhĩ trong xơng đá Cácxoang này nằm rất gần với não, vì lớp xơng sọ ở những vị trí

đó khá mỏng lại là xơng xốp nên khi các xoang đó viêm,phần xơng này rất dễ bị tổn thơng thậm chí bị phá vỡ, gâynên tổn thơng cho não và áp xe não do cấu trúc giải phẫu, áp

xe não có thể xuất hiện từ trong não (mạch máu), vùng kế cận,hoặc chấn thơng, hoặc ổ mủ từ xa đến

H×nh 1.1 CÊu tróc cña hép sä vµ mµng n·o(Gi¶i phÉu

bẩm sinh tím sớm), sau chấn thơng hoặc phẫu thuật sọ não,

và hiếm khi sau viêm màng não Trong đó ít nhất có khoảng15% các trờng hợp, nguồn gốc của sự nhiễm trùng không đợcbiết (không rõ nguồn gốc) [40.] Trong những năm gần

đây, nhờ tiến bộ của khoa học kỹ thuật, những hiểu biết vềnguyên nhân của áp xe não tăng lên đáng kể

Yếu tố nhiễm trùng có thể trực tiếp hoặc gián tiếp vàohộp sọ theo 3 đờng:

- Từ các ổ nhiễm khuẩn khu trú nằm lân cận não:

(chiếm 45-50% các trờng hợp [25.],[30.]

Sự mở rộng trực tiếp có thể xảy ra qua các vùng mng mủ

ở vách sau của xoang trán, cũng nh qua xoang bớm và xoangsàng [25] Con đờng mở rộng trực tiếp của các ổ nhiễmkhuẩn lân cận này vào nội sọ là thờng gặp trong viêm tai mãntính và viêm xơng chũm nhiều hơn so với viêm xoang [30]

Các nhiễm trùng từ răng có thể trực tiếp lan tới hộp sọ,hoặc qua đờng máu Sự lan rộng gần có thể mở rộng tớinhiều vị trí trong hệ thống thần kinh trung ơng, gây huyếtkhối xoang hang, viêm màng não ngợc, áp xe ngoài màngcứng, dới màng cứng và áp xe não[36.]

Hệ thống tĩnh mạch không có van nối liền hệ thốngtĩnh mạch trong nội sọ và hệ mạch của niêm mạc xoang tạocon đờng cho vi khuẩn xâm nhập vào nội sọ Chứng viêmtĩnh mạch huyết khối hình thành ở niêm mạc tĩnh mạch liênquan với các tĩnh mạch ra khỏi hộp sọ, các xoang tĩnh mạchmàng cứng, dới màng cứng, và cuối cùng là các tĩnh mạch não

Bằng cách này, khoang dới màng cứng có thể bị nhiễm khuẩn

đơn độc không kèm sự nhiễm bệnh của các cấu trúc trunggian; sự mng mủ dới màng cứng có thể tồn tại không kèm cácbằng chứng của sự nhiễm trùng ngoài màng cứng hoặc viêmtai giữa[36]

Sự mở rộng nhiễm trùng theo đờng tĩnh mạch trong nội

sọ thờng gặp trong các bệnh xoang cạnh mũi, đặc biệttrong các đợt cấp của nhiễm khuẩn mạn tính[41.]

Viêm tai giữa và viêm xơng chũm mạn tính nhìn chunglan tới hồi hải mã và tiểu não và gây ra áp xe ở đó Nhiễmtrùng xoang trán hoặc xoang sàng và nhiễm trùng răng thờnggây áp xe ở thuỳ trán [41.]

Số lợng áp xe não nhóm này có xu hớng giảm do ổ nhiễmkhuẩn nguyên phát đợc điều trị sớm và đạt đợc kết quả tốt.Khối áp xe thờng nằm gần vỏ não, thành dày nên điều trị th-ờng mang lại kết quả khả quan [31.],[34.]

- Từ chấn thơng: (chiếm 10% các trờng hợp) [36.].

Những chấn thơng sọ não kín phải mở hộp sọ, vỡ nền

sọ, các vết thơng sọ não cho phép các vi khuẩn trực tiếp vàonão qua chỗ hở của màng cứng để gây áp xe não [31.],[38],[47.],[48] áp xe não xảy ra nh là một biến chứng của cácphẫu thuật nội sọ (do vô khuẩn không tốt trong quá trình

mổ, nhiễm khuẩn vết mổ, viêm xơng sau mổ, hay nhiễmkhuẩn dịch não tuỷ trong những trờng hợp dẫn lu não thất rangoài, dẫn lu não thất - ổ bụng) [31.], dị vật, và mảnh bom

đạn Xu hớng gia tăng chấn thơng sọ não làm tăng thêm đáng

kể số lợng áp xe não sau chấn thơng

Do vi khuẩn “di căn” từ các ổ mủ ở xa não: (chiếm

25% các trờng hợp) [36.]

Những áp xe này thờng phối hợp với bệnh tim bẩm sinh

có tím, viêm màng trong tim, các nhiễm trùng phổi (áp xe,viêm mủ màng phổi, giãn phế quản, dị dạng động – tĩnhmạch máu phổi) nhiễm trùng da [56.] nhiễm trùng bụng vàtiểu khung, ghép tạng [56], sử dụng thuốc tiêm [62] Những

áp xe này thờng là nhiều ổ, ở nhiều vị trí, và thờng gặp ởnơi phân bố của động mạch não giữa, nằm sâu trong nhumô não và thành áp xe mỏng hơn, tiên lợng xấu hơn do khó

điều trị

áp xe não ở những bệnh nhân có hội chứng suy giảm miễn dịch:

Bệnh thờng do nhiễm trùng cơ hội do vi khuẩn, nấm hay

ký sinh trùng gây nên ở những ngời bệnh bị mắc hội chứngsuy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS), tiểu đờng mạn tính,dùng thuốc giảm miễn dịch dài ngày sau ghép tạng [49.],[55.],[61.],[65.] Tỷ lệ ngời bệnh bị áp xe não ở nhóm này có

tới khu trú trong nhu mô não Vi khuẩn gây áp xe não có rấtnhiều loại Vi khuẩn kỵ khí, cầu khuẩn a vi khí, vi khuẩngram âm, trực khuẩn kỵ khí gram dơng là những vi khẩnquan trọng nhất phân lập đợc [17.],[24.],[65.]

Staphylococcoci (tụ cầu) :  Đây là vi khuẩn hiếu khí

tuyệt đối hoặc kỵ khí tuỳ tiện, chủng gây bệnh chủ yếu làStaphylococus aureus (tụ cầu vàng), nó chứa nhiều độc tố

nh độc tố ruột A, độc tố ruột B

Streptococci (liên cầu khuẩn) : Liên cầu khuẩn hiếu khí

hoặc kỵ khí tuỳ tiện, một số ít kỵ khí tuyệt đối Những

chủng hay gặp trong áp xe não là Streptoco-ccus haemolytic

và non haemolytic, Streptococcus intermedius và Peptostreptococcus magnus.

Anaerobic (vi khuẩn kỵ khí ) :  Chiếm khoảng 40%[9.],

[24.],[42.],[43.] các vi khuẩn gây áp xe não, thờng gặp nhất

là Bacteroides fragilis, Prevotella, Fusobacterium và Pretostreptococci.

Các vi khuẩn gram âm : Chiếm khoảng 15% tổng số vi khuẩn gây áp xe não[50.],[65.] bao gồm :  Proteus, Escherichia coli, Klepsiella, Enterobacter, Pseudomonas, Haemophilus, Salmonella Một số vi khuẩn khác hiếm gặp

hơn nh Brucella,Citrobacter, Eikenella và Yersina enterocolitica.

b/Một số tác nhân gây áp xe não hiếm gặp

Nấm, trực khuẩn lao, các loại ký sinh trùng(sán, giun,

động vật đa bào)

1.2.3 Giải phẫu bệnh của áp xe não :

Về phơng diện giải phẫu bệnh áp xe não thờng tiếntriển qua 4 giai đoạn sau :

- Giai đoạn viêm não ( ngày thứ 1 đến ngày thứ 3 ):

Hai mơi bốn giờ sau khi vi khuẩn xâm nhập vào tổchức não, tại nơi tổn thơng xuất hiện các tế bào lympho,bạch cầu hạt, bạch cầu đơn nhân và tơng bào, vùng xungquanh có thể có một số nguyên bào sợi,ngoài cùng là vùng phù

nề lan rộng

- Giai đoạn viêm não muộn ( ngày thứ 4 đến ngày thứ 9 ):Vùng trung tâm tổn thơng bắt đầu hoại tử và lan rộngdần Tế bào hoại tử xen lẫn với nguyên bào sợi, một số tế bàoviêm nh đại thực bào, bạch cầu hạt Vùng não viêm phát triểnmạnh nhất trong giai đoạn này Xung quanh đã bắt đầu sựhình thành mạch tân tạo và có một số tế bào hình sao

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe sớm ( ngày thứ 10 đếnngày thứ 13 ):

Vùng hoại tử thu nhỏ dần, xung quanh vùng hoại tử sốnguyên bào sợi xuất hiện nhiều hơn Vùng nguyên bào sợi nàyhình thành ngày càng rõ hơn theo thời gian Tiếp giáp vớivùng nguyên bào sợi là vùng viêm não với những mạch máu tăngsinh các tế bào hình sao cũng tăng sinh nhiều trong vùngnày Vùng phù nề xung quanh bắt đầu giảm

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe muộn (sau ngày thứ

14 ):

Vùng hoại tử ở trung tâm ngày càng thu nhỏ dần trongphần lớn các trờng hợp Tế bào viêm giảm dần và tăng mạnhcác nguyên bào sợi Vỏ áp xe hình thành rất rõ với các nguyên

bào sợi và chất tạo keo Vỏ áp xe ngày càng dày lên Nguyênbào sợi cũng nhiều lên và di c tới vùng mạch máu tân tạo đểhình thành một lớp mô hạt làm gianh giới Tế bào hình saotăng nhiều về số lợng và xuất hiện những tiểu tế bào thầnkinh đệm xung quanh vỏ bao áp xe Các tiểu tế bào thầnkinh đệm có vai trò nh ngời làm vệ sinh, và trên cơ sở đó,các tế bào thần kinh đệm sẽ tăng sinh Lớp mô hạt này ngàycàng tăng sinh dày lên và có thể đạt tới mấy milimét Lớp môhạt này ở phía ổ áp xe tiếp xúc với vỏ não thờng dày và chắchơn về phía ổ áp xe giáp với thành não thất Đây là lý do làmcho ổ áp xe có thể vỡ vào não thất.

Hình 1.2: Hình ảnh đại thể áp xe não

Mỗi giai đoạn tổn thơng có những đặc điểm khácnhau trên hình ảnh phim chụp cắt lớp vi tính và phim chụpcộng hởng từ Tuy nhiên, sự phân biệt rõ nhất là phân biệtgiữa hai giai đoạn đã hình thành vỏ (giai đoạn 3,4) với giai

đoạn cha hình thành vỏ (giai đoạn 1,2) Dựa vào hình ảnhtrên cắt lớp vi tính, chúng ta có thể chẩn đoán chính xác cácgiai đoạn của ổ áp xe

Hình 1.3: Hình ảnh vi thể áp xe não

1.3 Chẩn đoán áp xe não.

Việc chẩn đoán áp xe não cho đến nay cần phải dựavào các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng

1.3.1 Các biểu hiện lâm sàng của áp xe não:

Mặc dù triệu chứng lâm sàng của áp xe não khá đadạng, xong nhìn chung, thờng thể hiện vào hai hội chứng làhội chứng tăng áp lực nội sọ (do khối áp xe choán chỗ trongsọ) và hội chứng nhiễm khuẩn (do vi khuẩn gây nên), và một

dấu hiệu gợi ý khá quan trọng là cửa ngõ xâm nhập của vikhuẩn (viêm tai xơng chũm, viêm xoang…).

a/ Hội chứng tăng áp lực nội sọ:

Do khối áp xe choán chỗ trong hộp sọ gây nên

Đau đầu có thể là đau nửa đầu, nhng phần lớn bệnh

nhân có đau toàn bộ, đau lan toả, đau không thuyên giảm

dù có dùng thuốc giảm đau, đau tăng khi gây tăng áp lực ổbụng…Kèm theo bệnh nhân có thể có buồn nôn hoặc nôn vàtáo bón

Tình trạng tăng áp lực nội sọ kéo dài là nguyên nhân gây phù gai thị và dẫn đến “Nhìn mờ” ở 25% số bệnh

nhân[36.] Đây là dấu hiệu quan trọng để chẩn đoán trongthời kỳ cha có máy chụp cắt lớp vi tính

Do áp lực nội sọ tăng cao làm cho tri giác bệnh nhân xấu đi ở 65% bệnh nhân và có thể dẫn tới hôn mê[36.].

Tình trạng tri giác của ngời bệnh là yếu tố quan trọng nhấtcho tiên lợng bệnh, tỷ lệ tử vong càng cao nếu hôn mê càngsâu Nếu bệnh nhân đột ngột đi vào hôn mê thì có thể

là dấu hiệu gợi ý có biến chứng áp xe vỡ vào não thất hoặc

vỡ vào khoang dới nhện [23.],[59.], [60.]

Dấu hiệu thần kinh khu trú gặp ở 65% ngời bệnh[36.],

liệt nửa ngời là dấu hiệu thần kinh khu trú hay gặp nhấtchiếm tới 68,6%[6.],[8.] Ngoài ra có thể gặp các dấu hiệu nh:rối loạn ngôn ngữ, bán manh, dãn đồng tử, rung giật nhãn cầu,hội chứng tiểu não, rối loạn điều phối, động kinh (cục bộ hoặctoàn thể)

b/ Hội chứng nhiễm khuẩn:

Trong bệnh lý áp xe não, hội chứng nhiễm khuẩn tơng

đối điển hình với các biểu hiên trên lâm sàng nh sau:

Biểu hiện sốt: Trong thời gian đầu của bệnh áp xe não,

bệnh nhân thờng có sốt (có thể chính ổ nhiễm khuẩnnguyên phát gây sốt, hoặc ổ áp xe não gây sốt), tỷ lệ sốtchiếm 50% số bệnh nhân áp xe não[36] Một số ít trờng hợpbệnh nhân sốt cao 39 – 400C, hầu hết bệnh nhân áp xe não

có nhiệt độ dao động từ 37,5 – 38,50C Những trờng hợp sốtcao thờng có viêm màng não hoặc viêm não thất Tuy nhiên cókhoảng 30% số bệnh nhân có áp xe não tiến triển nhng thânnhiệt vẫn bình thờng Thậm chí có những bệnh nhân bị áp

xe vỡ vào não thất nhng nhiệt độ không cao[20]

Các ổ nhiễm khuẩn khu trú nh: viêm tai giữa cấp mạn

tính, viêm tai xơng chũm (tỷ lệ áp xe não có viêm tai dao

động từ 17,1 – 23,5%)[6.],[8.], viêm xoang các loại, viêmphổi, áp xe phổi (Tỷ lệ áp xe não có nguồn gốc từ viêm phổi

là 17- 18% tại Hoa Kỳ và Israel) [39.],[59.], các ổ nhiễmkhuẩn trong ổ bụng, trong lồng ngực, hay những ổ nhiễmkhuẩn ở da hoặc cơ Viêm màng não cũng đợc coi là một ổnhiễm khuẩn, có thể là nguyên nhân của áp xe não nhngcũng có thể là biến chứng của áp xe não vỡ vào não thất hay vỡvào khoang dới nhện áp xe não có thể nằm trong bệnh cảnhchung của nhiễm khuẩn huyết

Ngoài ra còn có các biểu hiện thờng gặp khác ở ngời

bệnh nhiễm khuẩn nh: môi xe, lỡi bẩn, hơi thở hôi…

Hội chứng nhiễm khuẩn là dấu hiệu khác nhau cơ bảngiữa áp xe não và u não U não không có hội chứng nhiễm

khuẩn, trong khi áp xe não là một quá trình viêm nhiễm tiếntriển nên có biểu hiện nhiễm khuẩn.

c/ Các dấu hiệu kèm theo:

Ngoài các dấu hiệu trên, những dấu hiệu có tính chấttạo điều kiện thuận lợi cho tác nhân gây bệnh xâm nhập và

c trú, có ý nghĩa quan trọng trong việc giúp thầy thuốc hớngtới chẩn đoán

- Bệnh nhân có tiền sử chấn thơng sọ não kín, vết

th-ơng sọ não, tiền sử mổ não, có thể là yếu tố có giá trị trongchẩn đoán

- Tỷ lệ bệnh nhân tim bẩm sinh có tím mắc áp xe nãokhá cao, chiếm từ 18 – 47,5% tổng số áp xe não[5.],[37.],[66.] Khi bệnh nhân có tiền sử bệnh tim bẩm sinh có tím tớiviện với hội chứng tăng áp lực nội sọ, chẩn đoán đầu tiênphải đặt ra là có bị áp xe não hay không

Một số dị dạng động- tĩnh mạch phổi đôi khi cũng tạo

điều kiện cho việc hình thành áp xe não

d/ Các nghiên cứu về lâm sàng

Theo Gormley vào khoảng 2/3 số ngời bệnh, các triệu

chứng diễn biến trong hai tuần hoặc ít hơn [31] Diễn biếnlâm sàng từ âm thầm đến bột phát Hầu hết các triệuchứng phụ thuộc vào kích thớc và vị trí của không gian tổnthơng chiếm chỗ

Theo Itzhak Brook [36.], tần số của các triệu chứng và

các dấu hiệu thờng gặp nh sau:

- Đau đầu – 70%[36.] Sự giảm đột ngột đau đầu, tiếptheo đó là các dấu hiệu cấp tính của kích thích màng não làthờng phối hợp với sự vỡ của ổ áp xe.

- Sốt điển hình ở mức độ thấp – 50%[36]

- Sự thay đổi tinh thần dao động từ thay đổi nhâncách nhẹ, đến tình trạng lơ mơ ngủ gà, đến hôn mê tăngdần - 65%[36]

Các dấu hiệu thần kinh khu trú có thể báo hiệu phù nãotăng lên xung quanh ổ áp xe – 65%[36]

- Cứng gáy gặp ở vào khoảng 25% các trờng hợp[36]

Động kinh là động kinh cơn lớn điển hình 25 35%[36]

Phù gai thị chứng tỏ bệnh đang tăng lên và thể hiện

áp lực nội sọ tăng lên - 25%[36.]

Bonnal và các cộng sự nhận thấy sốt có ở 60% bệnh

nhân áp xe não trong giai đoạn đầu, 30% bệnh nhân có áp

xe não tiến triển nhng thân nhiệt vẫn bình thờng, một số íttrờng hợp bệnh nhân sốt cao 39 – 400C, phần lớn bệnh nhân

áp xe não có nhiệt độ dao động từ 37,5 – 38,50C

Đồng Văn Hệ trong một nghiên cứu năm 2002 tại bệnh

viện Việt Đức nhận thấy đau đầu có ở 92,8%[7.]

- Các test huyết thanh tìm nguyên nhân (kháng thể IGghuyết thanh, PCR dịch não tuỷ tìm Toxoplasma)

- Khi nghi ngờ chẩn đoán cần chỉ định cấy máu (ítnhất là 2 lần, tốt nhất là trớc khi sử dụng kháng sinh) Sự lâytruyền theo đờng máu có thể từ những nguyên nhân đã nêutrên, và kết quả cấy máu dơng tính có thể giúp hớng dẫn

điều trị ngay lập tức một loại vi khuẩn và mức độ nhạy cảm

đợc xác định[36.]

b/Xét nghiệm dịch não tuỷ:

Chọc dịch não tuỷ không đợc chỉ định trong các trờnghợp áp xe não có biểu hiện của hội chứng tăng áp lực nội sọ,vì có thể gây biến chứng tụt kẹt hạnh nhân tiểu não Tuynhiên trong một số trờng hợp không có biểu hiện tăng áp lựcnội sọ, xét nghiệm dịch não tuỷ có thể thấy tăng tế bào bạchcầu và tăng nồng độ protein

c/Xét nghiệm bệnh phẩm từ ổ áp xe:

- Trong các trờng hợp áp xe não đợc điều trị bằng phơng phápngoại khoa, cần lấy bệnh phẩm từ ổ áp xe để soi tơi, nuôicấy trong môi trờng ái khí và môi trờng kỵ khí

d/ Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh trong chẩn

đoán áp xe não:

- Hình ảnh áp xe não trên chụp cắt lớp vi tính: Kỹ

thuật chụp cắt lớp vi tính lần đầu tiên đợc ứng dụng năm

1972 với phát minh của Hounsfield và sau đó Ambrose đãứng dụng nó vào trong chụp cắt lớp vi tính sọ não Tại ViệtNam, kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính đợc sử dụng trong chẩn

đoán áp xe não lần đầu năm 1992 tại khoa Điện Quang –bệnh viện Hữu Nghị Hình ảnh áp xe não trên phim chụpcắt lớp vi tính có thể thay đổi tuỳ theo từng giai đoạncủa tổn thơng, biến chứng , cũng nh thoái triển củachúng Theo Britt, hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của áp xenão đợc chia ra bốn giai đoạn tơng ứng với bốn giai đoạntiến triển trên tổn thơng giải phẫu bệnh cụ thể nh sau:

 Giai đoạn viêm não sớm: Hình ảnh áp xe não có thể chỉ

là một vùng giảm tỷ trọng, ranh giới không rõ, vùng bờxung quanh phù nề có thể bắt thuốc cản quang ít khitiêm[12.],[14.],[15.],[44.],[48.] Một số ít trờng hợp không

có hình ảnh gì đặc biệt trên phim chụp cắt lớp vitính ở giai đoạn này[3.]

Hình1.4 : Hình ảnh áp xe não trên phim chụp cắt lớp vi

tính CT

 Giai đoạn viêm não muộn: Hình ảnh áp xe não làmột vùng giảm tỷ trọng điển hình ở giữa nơi tổnthơng, bờ xung quanh bắt thuốc cản quang không

đều, xung quanh vùng ngấm thuốc cản quang là

vùng phù nề Thờng có dấu hiệu chèn ép trênphim[44.],[48.].

 Giai đoạn hình thành vỏ áp xe sớm: Hình ảnh vỏ

ổ áp xe khu trú rõ, đặc biệt khi có tiêm thuốc cảnquang nhng không đều do vỏ hình thành cha liêntục Thành ổ áp xe mỏng, trung tâm ổ tổn thơng

là vùng giảm tỷ trọng (vùng hoại tử) Vì vỏ áp xebắt thuốc cản quang không liên tục nên dễ chẩn

đoán nhầm với một số tổn thơng khác nh u não,tổn thơng viêm không đặc hiệu, nhồi máu não,khối máu tụ trong não đang tiêu, tắc dị dạng mạchmáu não, bệnh tiêu huỷ myelin (sclerose multiple),bệnh u lympho trong AIDS [3.], [12.],[44.]

Hình 1 5 : Hình ảnh CT scan trớcvà sau mổ với độ

t-ơng phản IV.

- Giai đoạn hình thành vỏ áp xe muộn: Hình ảnh vỏ ổ

áp xe tăng tỷ trọng tự nhiên dù cha tiêm thuốc cản quang (do

vỏ dày và rõ hơn ) Khi tiêm thuốc vỏ ổ áp xe ngấm thuốcmạnh, đồng đều và liên tục Vùng giữa giảm tỷ trọng (vùnghoại tử ) Vùng xung quanh vỏ cũng giảm tỷ trọng nhng là vùng

phù nề Nhng vùng phù nề này giảm dần và nhỏ hơn so với giai

đoạn đang hình thành vỏ áp xe Vỏ áp xe còn ngấm thuốckéo dài nhiều tháng sau khi đã đợc điều trị[44.]

 Hình ảnh nhiều ổ áp xe: Nhiều ổ tổn thơng hình tròn,hình cầu trên phim và cũng có tính chất của áp xe não.Các khối áp xe này có thể hình thành cùng một thời điểmhoặc trong những thời diểm khác nhau ở những vị tríkhác nhau, nhng cũng có thể đợc tạo ra trong quá trìnhphát triển của một khối áp xe lớn to dần vỡ ra tạo thànhnhững ổ áp xe liền kề

 - Hình ảnh áp xe vỡ vào não thất: Khi áp xe vỡ vào não thất,

mủ áp xe tràn vào não thất Trên phim chụp tỷ trọng nãothất giống nh tỷ trọng ổ áp xe Đôi khi thấy đợc hình ảnh

lỗ thông giữa ổ áp xe với não thất Khi tiêm thuốc cảnquang có thể thấy thành não thất bắt thuốc cản quang t-

ơng đối mạnh, biểu hiện tình trạng viêm não thất

 Hình ảnh áp xe não trên phim chụp cắt lớp vi tính có thểthay đổi khi dùng thuốc điều trị phù nề nh corticoid,hoặc ở những ngời bị suy giảm miễn dịch do dùng hoá trịliệu, xạ trị, ngời bệnh AIDS Những trờng hợp này vùng phù

nề thờng nhỏ hơn, vỏ bao áp xe mỏng hơn và ít bắtthuốc hơn[44.],[45.]

 Tuy nhiên, chẩn đoán phân biệt giữa giữa áp xe não vớicác khối choán chỗ khác đôi khi rất khó Một số tác giả đềnghị chụp đồng vị phóng xạ với chất 99m Tc HexamethylPropyleneamin Oxim (Tc HMPAO) để phân biệt u não và

áp xe não Grimstad và cộng sự ở bệnh viện Oslo (ĐanMạch) khẳng định Tc HMPAO có thể sử dụng để chẩn

đoán phân biệt giữa u não và áp xe não khi bệnh nhân

có khối choán chỗ trong nội sọ, nếu không thể khẳng

định đó là u não hay áp xe não, chúng ta sẽ tiến hành

đồng thời chụp cắt lớp vi tính và chụp đồng vị phóng xạ.Nếu xuất hiện tổn thơng trên cả chụp cắt lớp vi tính vàchụp đồng vị phóng xạ, đó là áp xe não Ngợc lại chỉ thấy

đợc tổn thơng trên chụp cắt lớp vi tính nhng không thấytổn thơng trên phim chụp đồng vị phóng xạ, thì đó là unão[32.]

Hình ảnh áp xe não trên phim chụp cộng hởng từ:

Chụp cộng hởng từ đợc ứng dụng vào trong y học từ nhữngnăm 80 của thế kỷ XIX, và đợc sử dụng tại Việt Nam từ năm

1996 Chụp cộng hởng từ có thể thu đợc hình ảnh theo bachiều: cắt ngang, cắt đứng dọc, cắt đứng ngang Giống

nh trên phim chụp cắt lớp vi tính, hình ảnh áp xe não trênphim chụp cộng hởng từ cũng thay đổi tuỳ từng giai đoạncủa tổn thơng Chất Gadolinium có tác dụng làm tăng độnhiễm từ, khi tiêm chất này vào máu làm tăng độ nhạy lênhơn 20 lần so với khi không tiêm thuốc (Gadolinium rất độckhi ở dạng tự do, nhng ở dạng hỗn hợp với Acid DietylenTriamino Pent Acetic hoặc Acid Tetra Azacycl.o DodecanTetracetic nó gần nh không độc) Giống nh trên phim chụpcắt lớp vi tính, hình ảnh áp xe não trên phim chụp cộng h-ởng từ cũng thay đổi tuỳ từng giai đoạn của tổn thơng:

Hình1.6: Hìmh ảnh áp xe não trên phim chụp MRI

- Giai đoạn viêm não sớm: Trên T2WI, tổn thơng có thểthấy rất sớm với hình ảnh tăng tín hiệu tơng đối rõ nhngranh giới của khối tổn thơng không rõ Trên T1WI khi tiêmthuốc, ổ áp xe là một khối ngấm thuốc ít, không đồng đều.Vùng ngấm thuốc này nằm trong một vùng giảm tín hiệu mức

độ vừa (vùng phù não ở quanh ổ áp xe)

Hình 1 7 : áp xe não lớn hình tròn thuỳ trán ở bệnh nhân 1

(A,B,C) và áp xe não thuỳ thái dơng ở bệnh nhân 2 (D,E,F)

- Giai đoạn viêm não muộn: Trên T2W1, tổn thơng có thểthấy rất sớm với hình ảnh tăng tín hiệu tơng đối rõ dới vỏ nãonhng ranh giới của khối tổn thơng không rõ Trên T1W1 khitiêm thuốc, ổ áp xe là khối ngấm thuốc ít, không đồng đều

Vùng ngấm thuốc này nằm trong một vùng phù não Biểu hiệnphù não là vùng giảm tín hiệu mức độ vừa, hoặc đồng tínhiệu với cấu trúc não xung quanh.

đồng đều Vùng phù nề quanh vỏ áp xe nhỏ hơn giai đoạnviêm não Trên T1WI, vỏ áp xe tăng tín hiệu, rất ít khi đồngtín hiệu vùng trung tâm giảm tín hiệu Tiêm thuốcGadolinium, vỏ áp xe bắt thuốc rất mạnh, vùng trung tâmhoàn toàn không bắt thuốc

Hình 1.9: Hình ảnh CT và MRI của áp xe nội sọ do vi khuẩn

(a và b); hình tổ ong điển hình của áp xe nội sọ do nấm (Aspergillus trên MRI (c); CAE khoang vỏ dày với nhiều dịch

lỏng bên trong trên phim MRI(d).

 Chụp cộng hởng từ đặc biệt giá trị trong trờng hợp biếnchứng áp xe não vỡ vào não thất hoặc áp xe nhiều ổ, cóthể thấy rõ lỗ thông giữa ổ áp xe với não thất Chụp cộnghởng từ nhạy hơn cắt lớp vi tính ở giai đoạn viêm não vàchẩn đoán phân biệt giữa phù não với tổ chức xungquanh[65.], phân biệt gianh giới của trung tâm áp xe,

vỏ áp xe Phù não xung quanh rõ ràng hơn

Hình1.10: Proton MRS Bệnh nhân 1 (A) Bệnh nhân 2 (B).

Cả hai trờng hợp MRS thể hiện trong khu vực hoại tử thể hịên

áp xe của đỉnh đặc trng của nhu mô não.

Siêu âm: Siêu âm rất có giá trị trong chẩn đoán và theo

dõi bệnh lý thần kinh trẻ em nói chung và áp xe não nóiriêng Siêu âm qua thóp đợc sử dụng để chẩn đoán áp xenão, hớng dẫn chọc hút dới siêu âm và theo dõi sau mổ Khikhông còn thóp, siêu âm chỉ đợc thực hiện nếu bệnhnhân có khuyết sọ sau mổ hoăc siêu âm trong mổ[33.],[35.],[53.] Trên hình ảnh siêu âm, vùng hoại tử thể hiệngiảm âm không đồng nhất, vùng vỏ tăng âm bao quanhvùng giảm âm, vùng tổ chức não phù nề xung quanh thểhiện tình trạng phù não

Chụp Xquang có bơm thuốc cản quang vào ổ áp xe:

Đ-ợc Kahn tại trờng đại học tổng hợp Michigan sử dụng lần đầunăm 1938 Tuy nhiên, tỷ lệ chẩn đoán dơng tính của phơngpháp này rất thấp (30-70%) và có thể gây biến chứng rấtnặng là ổ áp xe vỡ vào não thất và hơn nữa thuốc cản

quang Thorotrast rất độc Ngày nay phơng pháp này khôngcòn đợc sử dụng trong thực tế.

Chụp mạch máu não: Là phơng pháp do Egas- Moniz phát

minh ra năm 1927 Trên phim chụp mạch máu não, áp xe não

là hình ảnh gián tiếp của khối choán chỗ, đè đẩy các mạchmáu não làm thay đổi vị trí bình thờng của chúng Tuynhiên cần phải phân biệt với các khối u não Hiện nay cũngkhông đợc sử dụng để chẩn đoán áp xe não

1.4 Điều trị áp xe não trong và ngoài nớc

1.4.1 Điều trị áp xe não trên thế giới:

a/Điều trị ngoại khoa áp xe não:

- Năm 460 trớc công nguyên Hypocratis đã mô tả một sốdấu hiệu lâm sàng và phơng thức điều trị áp xe não cónguồn gốc từ viêm tai giữa hoặc viêm xoang bằng cáchkhoan sọ dẫn lu, rửa và làm sạch mủ tại vết thơng, kết hợp

điều trị cả ổ nhiễm khuẩn nguyên phát ở tai hoặc mũi[63.].Phơng pháp điều trị của Hypocratis đợc áp dụng trong mộtthời gian khá dài Mãi tới thế kỷ XVI, Fabricius Hildanus – ngờiItalia – khuyên mở rộng hộp sọ để rửa sạch mủ trong ổ áp xe.Năm 1752, S F Morand đã điều trị thành công áp xe nãobằng cách khoan sọ, mở màng não và vỏ não, dùng ngón tay

để mở bao áp xe và đặt ống dẫn lu bằng bạc để dẫn lu mủ.Trong thông báo khoa học về điều trị áp xe não viết năm

1768, phẫu thuật viên ngời Pháp S.F Morand cho rằng: mổ làcách duy nhất để điều trị áp xe não sau viêm tai, đặc biệt

là những áp xe ở hố thái dơng Phẫu thuật đợc tiến hành năm

1752, và phần lớn bệnh nhân của ông đã khỏi bệnh Phẫuthuật viên ngời Pháp khác là Baron Guillaume Dupuytrent đã

mổ dẫn lu áp xe não năm 1823 và Delmoid mổ dẫn lu áp xenăm 1850 nhng cả hai bệnh nhân đều tử vong[26],[57] Theo tài liệu: “Bệnh nhiễm khuẩn sinh mủ của não và tuỷsống” của Sir William Macewen ngời Scốt-len đợc xuất bảnnăm 1893 đã nêu hai nguyên tắc phẫu thuật thần kinh là: vôkhuẩn và định khu vị trí tổn thơng trên não Ông cũng đã

điều trị thành công 18/19 trờng hợp bệnh nhân áp xe não,chết 1 bệnh nhân Phơng châm của ông là: chẩn đoán sớm,

định vị khối áp xe và mổ sớm Năm 1988 Stephanov tổngkết: 295 trờng hợp áp xe não trong y văn đợc điều trị bằng mổdẫn lu đơn thuần đã nhận thấy tử vong 101 bệnh nhân,chiếm tỷ lệ 34% 123 ca đợc điều trị theo phơng pháp củaKing, thấy có 28 ca chết chiếm 23% 941 ca điều trị bằng ph-

ơng pháp chọc hút với 356 ca tử vong, chiếm 38% 1505 áp xenão đợc điều trị bằng phẫu thuật bóc bao, tỷ lệ tử vong là19%[57]

Các phơng pháp điều trị ngoại khoa áp xe não:

- Dẫn lu áp xe đơn thuần: sau khi chẩn đoán và xác

định vị trí ổ áp xe, khoan thủng hộp sọ, dùng ống cứngchọc thủng bao áp xe cho mủ tự trào ra, không hút, khi hết

mủ, rút ống dẫn lu Phơng pháp này đã đợc hầu hết các phẫuthuật viên ở các trung tâm ngoại khoa trên thế giới sử dụngtrong một thời gian dài từ trớc công nguyên đến tận thế kỷthứ XVIII Năm 1974, French và Chou đã điều trị cho 23 ca,thành công 20 và 3 chết

- Phơng pháp của King (do King mô tả năm 1924): Phẫu

thuật mở rộng sọ, mở màng não, cắt mộtphần màng não ngayphía trên ổ áp xe, cắt bỏ một phần bao áp xe, hút hết mủ,

đặt vào trong lòng ổ áp xe những chiếc gạc con, khâuphần còn lại của bao áp xe với cân Galia tạo thành túi mở rangoài Năm 1924 King đã điều trị 17 trờng hợp và chỉ có 3trờng hợp bị tử vong

- Phơng pháp của Kahn (do Kahn mô tả vào năm 1936):

Đây là phơng pháp di c ổ áp xe Phẫu thuật đợc tiến hànhtheo 2 giai đoạn: giai đoạn 1, mở hộp sọ, mở màng não rồi

đóng da lại để chờ sau 3-4 ngày (khi ổ áp xe đã di c tới sát

vỏ não do tác dụng của áp lực nội sọ tăng cao) tiến hành thì

2, mở lại hộp sọ tại vị trí cũ, dẫn lu mủ ổ áp xe hoặc mổ bócbao ổ áp xe Năm 1937 Kahn cũng đã thông báo điều trị 4trờng hợp, chỉ có một tử vong

- Phơng pháp chích áp xe đơn thuần (Do Spakokukolsky – ngời Nga – mô tả lần đầu năm 1915): Khoan sọ ngay trên

vùng có khối áp xe, mở nàmg não, chọc thủng bao áp xe, đểcho mủ tự trào ra, khi mủ ngừng chảy, đóng kín da Đây làphơng pháp ít xâm phạm nhng hiệu quả không cao lắm

- Phơng pháp chọc hút ổ áp xe (Do Spakokukolsky – ngời Nga – mô tả lần đầu năm 1916): Gây tê tại vùng dẫn lu bằng

novocain 1% hoặc gây mê, rạch da khoảng 2cm, khoan sọ,dùng ống dẫn lu cứng chọc vào ổ áp xe, khi mủ chảy ra từ ốngdẫn lu ta rút ngay mà không đợi tới khi hết mủ, nhét gạc nhỏvào nơi chọc Sau 48h, khi tổ chức đã dính vào xung quanh

lổ chọc, lấy bỏ miếng gạc, đặt lại ống dẫn lu vào vị trí cũ

đẻ dẫn lu mủ, rút ống dẫn lu sau 48h nhng rút dần từng ngày

- Phơng pháp mổ bóc bao áp xe (Do Kronlein thực hiện lần đầu vào năm 1910): Gây mê nội khí quản, rạch da tại

vùng có khối áp xe, mở nắp sọ đủ rộng, mở màng não, vén

tổ chức não lành sang bên, cắt bỏ cả khối áp xe Năm 1928Sargent thông báo điều trị 5 trờng hợp không có chết

Ngày nay ngời ta thờng sử dụng một trong hai phơngpháp là chọc hút áp xe hoặc mổ bóc bao áp xe hoặc phối hợp

cả hai phơng pháp

b/Điều trị nội khoa áp xe não:

- Điều trị nội khoa đơn thuần:

Đầu thế kỷ XX, sự ra đời của các kháng sinh đã mở ramột hớng mới trong điều trị nhiễm khuẩn thần kinh trung -

ơng Năm 1942 A.Fleming cùng với H.Florey phát hiện và điềuchế ra Penicilin Cũng chính A.Fleming đã tiêm Penicilin trựctiếp vào dịch não tuỷ qua đờng chọc dò dịch não tuỷ để

điều trị viêm màng não cho bệnh nhân bệnh nhân HarryLambert tại bệnh viện Saint Mary (Luân Đôn), và bệnh nhân

đã đợc chữa khỏi Điều này đã mở ra một hớng mới trong

điều trị nhiễm khuẩn thần kinh trung ơng Năm 1943,Cairns cũng đã thành công khi tiêm trực tiếp Penicilin vào ổ

áp xe sau khi đã dẫn lu hết mủ, kháng sinh đợc tiêm hai lần /ngày vào trong ổ áp xe qua ống dẫn lu và tiêm trong nămngày liên tục Nhiều tác giả khác cũng đã thành công khi tiếnhành tơng tự, và các tác giả cùng thời đã đa ra nhận xét là:Penicilin không thể thay thế hoàn toàn ngoại khoa nhng

đóng vai trò rất quan trọng trong điều trị áp xe não, và rất

hiệu quả với tụ cầu – vi khuẩn gây áp xe não thờng gặp nhất.Thời gian sau đó, nhiều kháng sinh mới đợc điều chế và sửdụng đã giúp tỷ lệ tử vong do áp xe não tiếp tục giảm Nhngcho tới nay điều trị nội khoa đơn thuần áp xe não vẫn cha

đợc chính thức đề cập Tuy nhiên, cũng đã có một số tác giảthông báo thành công với điều trị áp xe não bằng nội khoa

đơn thuần nh: Heineman và Baude năm 1971, Chow năm

1975, và Werb năm 1985[45],[51] Nhng thờng chỉ thànhcông với những khối áp xe nhỏ có đờng kính dới 2,5cm

- Điều trị nội khoa phối hợp:

Tất cả những bệnh nhân áp xe não dù đợc mổ bằng

ph-ơng pháp nào cũng phải đợc điều trị phối hợp với kháng sinhtrớc và hoặc sau mổ và corticoid, đây là giai đoạn điều trịkhông thể bỏ qua Kháng sinh dùng sau mổ tốt nhất là dùngtheo kháng sinh đồ, tuy nhiên trớc khi có kết quả kháng sinh

đồ cần lựa chọn những kháng sinh phổ rộng phối hợp vớikháng sinh diệt vi khuẩn kỵ khí, khi đã có kháng sinh đồ thìthay đổi kháng sinh cho phù hợp Đờng dùng kháng sinh, tốtnhất là dùng theo đờng tĩnh mạch hoặc tiêm bắp Ngoài ra,cần phải lựa chọn những kháng sinh có khả năng thấm tốtqua hàng rào máu não Năm 1951, Jooma và các cộng sự đãtổng kết 295 ca áp xe não đã đợc điều trị trong y văn vànhận thấy : chết 77 trờng hợp trong tổng số145 ca đợc mổkhi cha có kháng sinh (53%), trong khi chỉ có 41 ca chếttrong tổng số 150 ca áp xe não đợc mổ kết hợp với điều trịbằng Penicilin Tuy nhiên, chẩn đoán sớm và điều trị áp xenão vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn Nguyên nhân là dochẩn đoán áp xe não rất khó khăn, nhất là việc định vịchính xác tổn thơng Các phơng pháp chẩn đoán hình ảnh

thời kỳ đó nh điện não đồ, chụp XQuang sọ não có bơmthuốc cản quang vào ổ áp xe, chụp mạch máu não có bơmthuốc cản quang… không đủ để giúp các thầy thuốc xác

Theo Itzhak Brook và các cộng sự năm 2008 [36] Các

kháng sinh thờng đợc dùng trong điều trị áp xe não nh sau:

- Với áp xe não do viêm tai, viêm xơng chũm, viêm xoang;dùng phối hợp Metronidazole với một Cephalosporin thế hệ ba

- Nếu do nhiễm trùng răng; dùng Penicilin vớiMetronidazole

- Do nhiễm trùng phổi; dùng Penicilin với Metronidazole vàSulfonamide (cho các nhiễm ký sinh trùng)

- Nếu có bệnh tim bẩm sinh; dùng Cephalosporin thế hệ

- Nếu tình trạng không tiến triển; dùng Metronidazole,Vancomycin và một Cepholosporin thế hệ thứ ba hoặc thứ t-[36].

1.5.2 Điều trị áp xe não tại Việt Nam:

Ngay từ sau khi cách mạng Tháng Tám thành công, Đảng

và Nhà nớc ta đã rất quan tâm đến sự phát triển của nghành

Y tế nói chung, đặc biệt là việc chăm sóc và bảo vệ sứckhoẻ trẻ em Trong thời kỳ kháng chiến, do điều kiện chiếntranh, tỷ lệ áp xe não tơng đối cao đăc biệt là áp xe não saucác vết thơng do hoả khí (kể cả ở trẻ em) Sau chiến tranh,

do đặc diểm giao thông không theo kịp tốc độ phát triểndân số, hơn nữa, ý thức của ngời tham gia giao thông cònhạn chế nên tỷ lệ ngời bị áp xe não do chấn thơng vẫn cònkhá cao Đồng thời nớc ta là một nớc đang phát triển, lại nằmtrong vùng khí hậu nhiệt đới gió mùa nóng ẩm, nên tỷ lệ áp xenão do các bệnh nhiễm trùng cũng vẫn còn ở mức cao Xong,nhờ sự phát triển của nghành Y Tế nên việc chẩn đoán và

điều trị áp xe não cũng đã có rất nhiều tiến bộ

Trớc năm 1992, nhiều phẫu thuật viên đã sử các dụng

ph-ơng pháp mổ bóc bao áp xe hoặc dẫn lu áp xe hoặc phốihợp cả hai phơng pháp đó để điều trị thành công các áp xenão Tuy nhiên, thời kỳ đó cha có CT Scaner, đo đó việcchẩn đoán áp xe não chủ yếu dựa vào lâm sàng nh: hộichứng tăng áp lực nội sọ (đau đầu kéo dài, buồn nôn, nôn,tri giác xấu dần, hôn mê, liệt ), hội chứng nhiễm khuẩn… Vềcận lâm sàng; bạch cầu máu tăng cao, máu lắng tăng cao,

điện não đồ có sóng chậm sóng động kinh Về chẩn đoánhình ảnh chủ yếu là chụp mạch máu não có bơm thuốc cảnquang động mạch đốt sống, chụp bơm hơi não thất hoặc

chụp não thất bơm thuốc cản quang Chính vì vậy tỷ lệ tửvong do áp xe não ở thời kỳ này còn khá cao.Tỷ lệ chết sau

mổ áp xe tại bệnh viện Chợ Rãy là 40% (1986, Lê Xuân Trung){33]

Từ năm 1992 trở lại đây, nhờ có phơng tiện chụp cắt

lớp vi tính đã bắt đầu đợc đa vào sử dụng, áp xe não đợcchẩn đoán sớm hơn, việc định vị trí áp xe não cũng chínhxác hơn Đồng thời với sự lớn mạnh của đội ngũ cán bộ Y Tế,các trang thiết bị y tế khác nh các labo xét nghiệm vi sinhhiện đại giúp phân lập vi khuẩn gây bệnh, làm kháng sinh

đồ…

Tuy nhiên, nhiều vùng trên đất nớc ta còn cha đợc trang

bị những phơng tiện hiện đại đó, nên công tác chẩn đoán

và điêù trị áp xe não vẫn còn gặp rất nhiều khó khăn Tỷ lệ

tử vong sau chọc hút áp xe đơn thuần do viêm tai giữa là32% (1996, Phạm Khánh Hoà) [18], và sau mổ áp xe não dohoả khí là 20,76% (1998,Trần Mạnh Chí) [4] Hơn nữa, đờisống đa số ngời dân còn nghèo khổ, trong khi giá thành củachụp cắt lớp vi tính còn khá cao, đó cũng là một trongnhững khó khăn trong việc theo dõi và đánh giá tình trạngcủa ngời bệnh sau phẫu thuật

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu:

2.1.1.Quần thể lựa chọn bệnh nhân:

- Tất cả những bệnh nhân dới 15 tuổi

 Vào điều trị tại bệnh viện Nhi Trung Ương trong thờigian từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 09 năm 2009

 Đợc chẩn đoán xác định là áp xe não

2.1.2.Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định và tiêu chuẩn loại trừ:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán xác định:

 Có dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng choán chỗ

 Dấu hiệu và triệu chứng của hội chứng nhiễm trùng

 Dịch não tuỷ (nếu có) có sự thay đổi về sinh hoá, tếbào

 Tiêu chuẩn bắt buộc là có kết quả chụp cắt lớp vi tính xác định áp xe não.

- Loại ra khỏi nghiên cứu nếu:

 Kết quả hội chẩn với bác sỹ chuyên khoa chẩn đoánhình ảnh thống nhất chẩn đoán là nang bẩm sinh, ổ nhồimáu não, khối máu tụ trong não đang tiêu, tắc dị dạng mạchmáu não

2.2 Phơng pháp nghiên cứu :

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu :

Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp dụng hai phơng phápnghiên cứu : nghiên cứu mô tả hồi cứu kết hợp với mô tả tiếncứu.

- Giai đoạn từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 12 năm 2008,chúng tôi áp dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả hồi cứu

- Giai đoạn từ tháng 01 năm 2009 đến tháng 9 năm 2009,chúng tôi áp dụng phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu

2.2.2 Phơng pháp tiến hành nghiên cứu :

a/ Đối với giai đoạn nghiên cứu hồi cứu:

Chúng tôi lựa chọn tất cả những bệnh án đợc chẩn đoánxác định khi xuất viện là áp xe não theo các tiêu chuẩn ở trên

và đợc điều trị nội trú tại bệnh viện Nhi Trung Ương trongthời gian từ tháng 01 năm 2004 đến tháng 12 năm 2008

- Tất cả các triệu chứng lâm sàng, kết quả xét nghiệm cáchthức và kết quả điều trị đều đợc ghi chép lại chi tiếttheo một mẫu bệnh án nghiên cứu chung (xem phụ lục)

- Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính đợc hội chẩn lại với bác sỹchuyên khoa chẩn đoán hình ảnh

b/ Đối với giai đoạn nghiên cứu tiến cứu:

Khi bệnh nhân nhập viện có các triệu chứng và dấu hiệunghi nghờ áp xe não, chúng tôi tiến hành các bớc nh sau (theomẫu bệnh án nghiên cứu chung):

- Hỏi và đánh giá tiền sử:

 Tiền sử phát triển thể chất

 Tiền sử phát triển tinh thần

 Tiền sử bệnh tật