So Sánh Một Số Đặc Điểm Biến Chứng Của Phẫu Thuật Chủ Động Và Cấp Cứu Khối U Buồng Trứng Trong Thai Kỳ Tại Bệnh Viện Phụ Sản Trung Ương Từ Năm 2003 Đến 2007(1).Pdf

Chính vì vậy, nhằm giúp cho ngời thầy thuốc cóhớng xử trí phù hợp và đem lại lợi ích tối đa về mặt sức khỏecho mẹ và con ở những PNCT có khối UBT, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:

khoa , bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhng thờng gặp hơn

ở phụ nữ trong độ tuổi hoạt động sinh sản [6] Bệnh tiếntriển lặng lẽ trong thời gian dài, khối u có thể không có triệuchứng gì, nhng cũng có thể gây biến chứng ảnh hởng đếnkhả năng sinh đẻ của ngời phụ nữ Chẩn đoán khối u buồngtrứng thờng không khó và xử trí kịp thời thì không gâybiến cố, nhng nếu không chẩn đoán đúng và xử trí kịp thờithì có thể gây biến cố nghiêm trọng, nhất là với những khối

u buồng trứng ở phụ nữ có thai, vì đây không đơn thuầnchỉ là giải quyết khối u mà còn đảm bảo an toàn cho sựphát triển của thai nhi

Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là nhữngkhối u thuộc về mô buồng trứng, thờng không có dấu hiệulâm sàng điển hình Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khi khối

u đã phát triển to hoặc vô tình phát hiện ra khi đi kiểm trasức khoẻ, khám phụ khoa, khám thai định kỳ hoặc siêu âm

ổ bụng vô tình phát hiện ra Nhiều khi bệnh nhân chỉ pháthiện ra bệnh khi có biến chứng của u nh xoắn, chảy máu,hoại tử…

ở phụ nữ có thai, mối liên quan giữa khối u và thainghén rất chặt chẽ và tác động lẫn nhau Khối u buồng trứng

nghiên cứu về liên quan giữa khối u buồng trứng và thainghén nhng các đề tài mới chỉ tập trung vào đặc điểmdịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có rất

ít nghiên cứu về hớng xử trí khối u buồng trứng ở những phụnữ này Tỷ lệ khối u buồng trứng kết hợp với thai nghén tại cácnớc dao động từ 2%-5% [25] còn ở Việt Nam dao động từ4,33% đến 6,59% [17] Tuy nhiên các tác giả cũng nhấn mạnhrằng khối UBT và thai nghén có thể tồn tại song song màkhông cần phẫu thuật hoặc khối u có thể tự mất mà khôngcần xử trí Theo kết quả nghiên cứu của John và cộng sự(năm 1993) thì 37% khối u buồng trứng và thai nghén thờngtồn tại song song mà không gây biến chứng gì [34] Thêmvào đó, 90% các nang cơ năng thờng tự mất đi sau tuần thứ

14 của thai kỳ [33] Tỷ lệ khối u buồng trứng đợc phát hiệnvào lúc mổ lấy thai là 23,9% [28] Nh vậy cho đến nay vẫntồn tại hai trờng phái về hớng xử trí khối u buồng trứng ở phụnữ có thai Theo một số tác giả thì khối u buồng trứng nên

mổ vào tuần 16-20 của thai kỳ vì lúc này thai đã lớn và pháttriển nên giảm đợc tỷ lệ sảy thai, đẻ non [40] Tuy nhiên theoquan sát thì một số tác giả lại cho rằng chỉ nên mổ cấp cứukhi có biến chứng của khối u buồng trứng để tránh gâynhững ảnh hởng tới sức khỏe của ngời mẹ và thai nhi

Hoàng thị Hiền (năm 2006) thì có sự gia tăng về tỷ lệ phẫuthuật (PT) khối UBT ở PNCT tại BV này (từ 0,23% năm 2001 lên0,48% năm 2006) Bên cạnh đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động

và cấp cứu không có sự khác biệt nhiều nếu bệnh nhân đợcphẫu thuật ở 3 tháng đầu của thai kỳ nhng nếu ở 3 thánggiữa của thai kỳ thì tỷ lệ PT chủ động cao hơn hẳn so với tỷ

lệ PT cấp cứu, tỷ lệ sảy thai và đẻ non liên quan đến phẫuthuật là 3,06% và 1,02% [12] Tuy nhiên nghiên cứu này cha

so sánh một cách cụ thể giữa hai hớng xử trí phẫu thuật chủ

động và phẫu thuật cấp cứu UBT ở PNCT Câu hỏi đặt ra lànên chọn phẫu thuật chủ động hay cấp cứu đối với PNCT cókhối UBT? Chính vì vậy, nhằm giúp cho ngời thầy thuốc cóhớng xử trí phù hợp và đem lại lợi ích tối đa về mặt sức khỏecho mẹ và con ở những PNCT có khối UBT, chúng tôi tiến

hành nghiên cứu đề tài: “So sánh một số đặc điểm, biến chứng của phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại Bệnh viện Phụ sản Trung

ơng từ năm 2003 - 2007” với hai mục tiêu:

1 So sánh một số đặc điểm của những trờng hợp đợc phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ tại BVPST từ năm 2003 - 2007.

Chơng 1 Tổng quan

1.1 GiảI phẫu và Chức năng của buồng trứng

1.1.1 Giải phẫu buồng trứng [2].

Buồng trứng là tuyến sinh dục của nữ nằm trên thànhchậu hông bé, hai bên tử cung, dính vào lá sau dây chằngrộng, phía sau vòi tử cung, dới eo chậu trên 10mm, đối chiếulên thành bụng, điểm buồng trứng là điểm giữa đờng nốigai chậu trớc trên với khớp mu

trøng cã hai mÆt: mÆt trong vµ mÆt ngoµi, hai bê: bê tù do

vµ bê m¹c treo, hai ®Çu: ®Çu vßi vµ ®Çu tö cung

H×nh 1.1 Buång trøng vµ c¸c cÊu tróc liªn quan

+ Đầu tử cung hớng về phía tử cung và là nơi bám củadây chằng riêng buồng trứng.

- Phơng tiện giữ buồng trứng

Buồng trứng đợc giữ trong ổ phúc mạc nhờ một hệthống dây chằng:

+ Mạc treo buồng trứng là nếp phúc mạc nối buồng trứngvào lá sau dây chằng rộng Buồng trứng không đợc phúc mạcbao phủ hoàn toàn nh các tạng khác Phúc mạc chỉ dính vàobuồng trứng theo một đờng dọc theo bờ mạc treo

+ Dây chằng treo buồng trứng bám vào đầu vòi củabuồng trứng, từ đó chạy lên trên dới phúc mạc thành bắt chéo

bó mạch chậu ngoài để tận hết ở thành lng phía sau manhtràng hay đại tràng lên Dây chằng chủ yếu đợc cấu tạo bởimạch và thần kinh buồng trứng

+ Dây chằng riêng buồng trứng là một dải mô liên kếtnằm giữa hai lá dây chằng rộng, đi từ đầu tử cung củabuồng trứng tới góc bên của tử cung ngay phía sau và dới vòi

tử cung

+ Dây chằng vòi buồng trứng là một dây chằng ngắn

đi từ đầu vòi của buồng trứng tới mặt ngoài của phễu vòi tửcung

- Mạch và thần kinh của buồng trứng

+ Động mạch Buồng trứng đợc cấp huyết bởi động mạch buồng trứng

và nhánh buồng trứng của động mạch tử cung

Động mạch buồng trứng tách từ động mạch chủ bụng, dớinguyên uỷ của động mạch thận Khi tới eo trên, động mạchbắt chéo phần trên của động mạch và tĩnh mạch chậu ngoàirồi vào trong chậu hông Động mạch chạy bên trong dâychằng treo buồng trứng, giữa hai lá của dây chằng rộng vànằm dới vòi tử cung Từ đó động mạch chạy ra sau giữa hai lácủa mạc treo buồng trứng, phân ra các nhánh: nhánh vòi,nhánh buồng trứng và nhánh nối tiếp với nhánh cùng tên của

động mạch tử cung

Động mạch tử cung tách ra từ động mạch chậu trong, chonhánh nối với nhánh của động mạch buồng trứng

+ Tĩnh mạchTĩnh mạch chạy theo động mạch, tạo thành đám rốihình dây cuốn ở gần rốn buồng trứng

+ Bạch huyết

Mạch bạch huyết của buồng trứng đổ vào các hạch bạchhuyết cạnh động mạch chủ.

Chức năng ngoại tiết: buồng trứng có rất nhiều nangnoãn, số lợng nang noãn này giảm rất nhanh theo thời gian,vào tuổi dậy thì số lợng nang noãn chỉ còn khoảng 20.000 -30.000 Trong mỗi vòng kinh, dới tác dụng của FSH thờng chỉ

có một nang noãn phát triển và trởng thành đợc gọi là nangchín hay là nang De-Graff Dới tác dụng của LH, nang noãnchín rồi vỡ giải phóng noãn ra ngoài đó là hiện tợng phóngnoãn Buồng trứng không có khả năng sản sinh những nangnoãn mới

Chức năng nội tiết: chức năng nội tiết của buồng trứng

đợc điều hoà bởi trục dới đồi tuyến yên thông qua các yếutố: GnRH, FSH, LH Buồng trứng tạo ra hormon sinh dục chính

là Estrogen, Progesteron và Androgen Các hormon này cónhân steroid nên còn đợc gọi là steroid sinh dục

Các tế bào hạt của vỏ nang trong chế tiết Estrogen

Các tế bào hạt của hoàng thể chế tiết ProgesteronCác tế bào của rốn buồng trứng chế tiết Androgen

Các hormon của nang noãn và của hoàng thể đủ đểlàm thay đổi niêm mạc tử cung giúp cho trứng làm tổ vànếu ngời phụ nữ không thụ thai thì cũng đủ để gây đợckinh nguyệt

1.2 Nguyên nhân hình thành và phân loại khối u buồng trứng:

Buồng trứng vừa là cơ quan sinh sản, vừa là tuyến nộitiết có một quá trình hình thành phức tạp Vì buồng trứngluôn có những thay đổi rất rõ rệt về mặt hình thái cũng

nh chức năng trong suốt cuộc đời ngời phụ nữ, những thay

đổi đó có thể dẫn tới những rối loạn không phục hồi, pháttriển thành bệnh lý, đặc biệt là sự hình thành các khối u

1.2.1 Các u nang cơ năng:

Sinh ra do rối loạn chức phận của buồng trứng [4] U ờng lớn nhanh nhng mất sớm không cần điều trị gì, chỉ tồntại vài chu kỳ kinh U thờng có vỏ mỏng, kích thớc thờngkhông vợt quá 5 - 6 cm Có thể gây rối loạn kinh nguyệt Có

th-ba loại u nang cơ năng, đó là u nang bọc noãn, u nang hoàngtuyến và u nang hoàng thể

1.2.1.1 U nang bọc noãn:

Là nang noãn đã trởng thành nhng không phóng noãn donang De- Graff vỡ muộn, tiếp tục tiết Estrogen, hoàng thểkhông đợc thành lập Dịch trong nang thờng có màu vàngchanh và chứa nhiều Estrogen Ngời ta có thể thấy nang bọcnoãn trong trờng hợp quá sản tuyến nội mạc tử cung

1.2.1.2 U nang hoàng tuyến:

Lớn hơn nang bọc noãn, nhiều thùy, gặp ở một hoặc haibên buồng trứng, kích thớc to, nhiều múi, vỏ dầy Trong lòngnang chứa nhiều lutein U nang hoàng tuyến hay gặp ở ngờichửa trứng hoặc ung th nguyên bào nuôi, là hậu quả của -HCG quá cao [4]

1.2.1.3 U nang hoàng thể:

Sinh ra từ hoàng thể, chỉ gặp trong thời kỳ thai nghénnhất là trong trờng hợp chửa nhiều thai hoặc nhiễm độc thainghén do hoàng thể không teo đi mà lại phát triển quá mức

Thành nang thờng dầy hơn nang bọc noãn Nang chế tiếtnhiều Estrogen và Progesteron.

1.2.2 Các u nang thực thể:

Nang có kích thớc thay đổi từ vài cm tới vài chục cm,trọng lợng từ vài trăm gam đến chục kg, thờng là lành tínhnhng vẫn có khả năng trở thành ác tính U nang thực thể đợcphân thành 5 loại sau đây:

1.2.2.1 U từ tế bào biểu mô buồng trứng:

Trong quá trình hình thành, liên bào bề mặt buồngtrứng có thể bị vùi vào trong nhu mô và về sau phát triểnthành các loại u nang hay khối u tổ chức vỏ buồng trứng(chiếm 80% số trờng hợp) [6] U từ tế bào biểu mô buồngtrứng có những loại u nang sau:

- U nang tuyến nớc: dịch u thờng trong

- U nang tuyến nhầy: dịch u thờng nhầy

- U nang dạng niêm mạc tử cung lành tính chứa dịchnâu đen

- U Brenner (u tế bào chuyển tiếp)

- U tế bào sáng (Clear cell)

Đối với tất cả các u loại biểu mô, khi thấy vỏ u mất tínhnhẫn bóng, mặt trong vỏ u có những nhú sùi, có các vùng nát

đỏ thẫm nh thịt tơi hay những sùi li ti nh trứng ếch, hạt kêthì có nhiều khả năng ác tính [22]

1.2.2.2 Các u từ tế bào mầm:

Các tế bào mầm buồng trứng cũng có thể phát triểnthành những khối u buồng trứng U các tế bào mầm buồngtrứng chiếm 10% các khối u buồng trứng [6].

1.2.2.3 Các u từ tế bào đệm của dây sinh dục:

Ngoài tế bào mầm còn có tế bào đệm của dây sinhdục cũng phát triển thành u chiếm tỷ lệ 6% các khối u buồngtrứng

Những u này thờng gây rối loạn nội tiết làm rối loạn sựphát triển giới tính hay kinh nguyệt Đối với các loại u này chỉ

có thể đánh giá đợc tính chất lành hay ác tuỳ theo mô bệnhhọc

1.2.2.4 Các u của tổ chức liên kết ở buồng trứng:

Hiếm gặp: U xơ lành tính hoặc Sarcoma ác tính

1.2.2.5 Các u di căn đến buồng trứng:

U Krukenberg di căn từ những khối u tiêu hoá, thờng gặpnhất là ung th dạ dày U này có thể ở một hoặc hai bênbuồng trứng, thể đặc và có mặt cắt mềm, ánh vàng, cóhốc nhỏ chứa nhầy [1],[5]

1.3 Khối u buồng trứng và thai nghén

Khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén là nhữngkhối u thuộc về tổ chức buồng trứng đợc phát hiện trớc khi cóthai và tồn tại đến khi có thai hoặc chỉ đợc phát hiện trongkhi đi khám thai, trong chuyển dạ hoặc ngay sau đẻ Khối ubuồng trứng hiếm gặp trong thời kỳ có thai Tỷ lệ khối ubuồng trứng ở PNCT theo các tác giả dao động từ 2,4% tới6,59% tại Việt Nam [16],[18]

1.3.1 Chẩn đoán khối u buồng trứng

Nh đã đề cập ở phần đặt vấn đề, các dấu hiệu lâmsàng của bệnh nhân có khối u buồng trứng ở PNCT thờngkhông điển hình nên việc phát hiện ra khối u nhiều khi chỉ

là tình cờ Khối u có thể đợc phát hiện từ trớc khi có thai (quakhám sức khỏe định kỳ hoặc khối u to lên bệnh nhân tự sờthấy) hoặc chỉ đợc phát hiện một cách tình cờ (khám thai)trong khi có thai

Việc chẩn đoán khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghénthờng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng, dấu hiệu cận lâmsàng và giải phẫu bệnh Tuy nhiên các dấu hiệu lâm sàngchỉ mang tính chất gợi ý còn việc chẩn đoán xác định khối

u buồng trứng ở PNCT phải dựa vào siêu âm và kết quả giảiphẫu bệnh (tiêu chuẩn vàng)

1.3.1.1 Triệu chứng lâm sàng:

Có dấu hiệu thai nghén: chậm kinh, nôn, nghén…

Cảm giác tức bụng, nặng vùng tiểu khung

Đái khó, đái nhiều, táo bón

Bụng to lên không tơng ứng với tuổi thai

Bệnh nhân có thể sờ thấy khối u bên cạnh tử cung trong

3 tháng đầu

Đau nhẹ vùng hố chậu hoặc đau nhiều từng cơn trong ờng hợp xoắn nang

Sau 3 tháng giữa thai kỳ nếu còn u nằm trong tiểukhung thì khó xác định đợc, chỉ sờ thấy nếu u đã lên ổbụng.

Hình dạng bụng không cân đối vì có hai khối: một bênnghe đợc tim thai, thấy đợc thai máy, thay đổi mật độ khinắn; một bên căng, phẳng, gồ ghề không đều đặn khinắn [4]

1.3.1.2 Dấu hiệu cận lâm sàng

* Siêu âm

Chủ yếu khối u buồng trứng trong thời kỳ thai nghén làdạng nang ít khi có dạng đặc, thờng không phải là u dạng nộitiết vì vậy nên siêu âm đóng một vai trò quan trọng trongviệc chẩn đoán khối u buồng trứng ở thời kỳ có thai Giúpchẩn đoán nhanh, chính xác, phân biệt u nang cơ năng với unang thực thể và dự đoán tính chất lành tính hay ác tínhcủa khối u buồng trứng Việc phân biệt này cũng giúp cho h-ớng xử trí đối với bệnh nhân UBT trong thời kỳ mang thai

+ Nang cơ năng: Kích thớc thờng nhỏ (nhỏ hơn hoặc

bằng 5cm), thành mỏng, dịch trong nang không có âm vang,hoặc tha âm vang, theo dõi thấy nang thờng mất đi sau 3tháng đầu của thời kỳ thai nghén [1]

+ U nang buồng trứng thực thể: Siêu âm có thể xác

định đợc bờ viền của u, độ dày của vỏ u, vách u, cấu trúc

âm vang trong lòng u, liên quan của khối u với các vùng xungquanh và các thơng tổn kèm theo

U nang buồng trứng thực thể thờng có kích thớc lớn hơnhoặc bằng 6cm, bờ có thể rõ hoặc không, thành mỏng haydày, mật độ và cấu trúc bên trong phụ thuộc vào bản chấtcủa khối u [8].

Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén chẩn đoánkhối u buồng trứng dựa vào siêu âm là chính xác nhất Bêncạnh tử cung có thai phát hiện đợc khối u buồng trứng Tuỳthuộc tính chất của khối u buồng trứng mà kết quả siêu âmcho ra những hình ảnh khác nhau

- U bì: thành dày, âm vang không đồng nhất, có vùngtăng âm vang và các điểm canxi hoá trong lòng nang [9]

- U nang nớc: thành mỏng, bờ rõ, dịch thuần nhất, âmvang tha, có thể có vách U thờng có một thuỳ

- U nang nhầy: thành dày, kích thớc thờng to, nhiềuvách ngăn trong nang, có dịch thuần nhất

- Nang nội mạc tử cung: có vỏ mỏng, âm vang dàykhông đồng nhất

- U ác tính thờng là u đặc hoặc là hỗn hợp (trong nangthờng có phần đặc, có thể có nhú)

Siêu âm có thể đánh giá một số tính chất quan trọngnh: số lợng, kích thớc, vị trí, bản chất của khối u Ngoài rasiêu âm còn có thể phân biệt các khối u khác nằm trongtiểu khung nh: u xơ tử cung, thận lạc chỗ, chửa ngoài tử cung.Siêu âm còn giúp cho theo dõi diễn biến, tiến triển khối utrong quá trình mang thai vì có tới 37% u nang buồng trứng

ở phụ nữ mang thai không có triệu chứng gì [34]

1.3.1.3 Giải phẫu bệnh

Là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán khối u buồng trứng.Giải phẫu bệnh xác định đợc nguồn gốc khối u, phânloại u chính xác, đóng vai trò quan trọng để quyết định các

xử trí và tiên lợng bệnh Đặc biệt phơng pháp cắt lạnh chophép phẫu thuật viên đánh giá chính xác tổn thơng để cóquyết định xử trí thích hợp ngay trong lúc phẫu thuật

1.3.1.4 Các phơng pháp X quang

Bao gồm các phơng pháp nh chụp bụng không chuẩn

bị, chụp tử cung - vòi trứng, chụp cắt lớp vi tính, định lợngcác chất đánh dấu khối u Tuy nhiên không áp dụng các ph-

ơng pháp này trong trờng hợp phụ nữ đang mang thai

1.3.2 Chẩn đoán khối u buồng trứng theo từng thời kỳ thai nghén

1.3.2.1 Trong ba tháng đầu của thời kỳ thai nghén

Giai đoạn này thờng chẩn đoán dễ dàng và phần lớn cáckhối u buồng trứng đợc phát hiện trong thời kỳ này Giai đoạnnày cũng thờng gặp u cơ năng và loại u này có thể tự mấtvào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [33]

Dấu hiệu lâm sàng bao gồm khám thấy cạnh tử cung cóthai, có một khối tròn, ranh giới di động biệt lập với tử cung.Kết hợp siêu âm sẽ thấy thai trong tử cung ở cạnh tiểu khung

có một khối to nhỏ tuỳ theo, âm vang phụ thuộc tính chất khối

u Có trờng hợp chẩn đoán khó khăn, dễ nhầm với u xơ tử cung

có cuống, chửa ngoài tử cung, ứ nớc vòi trứng, thận lạc chỗ Cầnphân biệt với bàng quang bị ứ nớc tiểu, dịch trong ổ bụng,khối u ở sau phúc mạc

Tại Việt Nam phụ nữ đi khám thai muộn, thậm chíkhông đi khám thai một lần nào và ở nhiều tuyến cơ sở, khảnăng chẩn đoán kỹ thuật cao cha đợc thực hiện, nên việcphát hiện khối u buồng trứng ở ba tháng đầu của thai kỳ cònhạn chế

Giai đoạn này thờng gặp bệnh nhân đến với lý do đaubụng do xoắn u, ra máu âm đạo do biến chứng gây sảy thaihoặc vô tình đi siêu âm kiểm tra thai mới phát hiện thấykhối u buồng trứng

1.3.2.2 Trong ba tháng giữa của thời kỳ thai nghén

Các nang cơ năng thờng mất đi ở thời kỳ này [34] Tuynhiên cần phân biệt với u xơ tử cung từ eo tử cung, u trongdây chằng rộng, thận lạc chỗ.

Bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở mạng sờn, cảmgiác bụng nặng nề to hơn so tuổi thai

1.3.2.3 Trong ba tháng cuối của thời kỳ thai nghén

Khối u buồng trứng có thể đợc bệnh nhân tự sờ thấy ởvùng mạng sờn, rất dễ nhầm với u xơ tử cung hay thận ứ nớc.Khi thai gần đủ tháng việc phát hiện khối u ngày càng trởnên khó khăn vì khối u bị đẩy lên cao trong ổ bụng cùng với

sự phát triển của tử cung nên không xác định đợc qua khám

âm đạo

Những khối u còn nằm kẹt trong tiểu khung là hiếmgặp, thờng cuống u dài, có thể phát hiện tình cờ khi khámthai Biểu hiện lâm sàng: ngôi cao hoặc chếch khi thai gần

đủ tháng Siêu âm có thể thấy một khối u nằm trong tiểukhung nhng rất khó phát hiện

1.3.2.4 Trong chuyển dạ

Có những khối u trong suốt quá trình thai nghén không

có triệu chứng gì Theo John 37% những khối u không đợcphát hiện ở quý I và II thờng bị bỏ qua và chỉ đợc phát hiệnkhi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biến chứng nhchuyển dạ kéo dài, ngôi bất thờng: ngang, ngợc, đầu cao,chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [34]

Nếu khối u nằm trong ổ bụng thì ít ảnh hởng tiếntriển cuộc chuyển dạ, thờng gây chèn ép tử cung làm rối loạn

cơn co Khối u nằm trong tiểu khung có thể tạo thành khối utiền đạo, cản trở quá trình lọt, xuống của thai làm tiến triểncuộc đẻ kéo dài.

1.3.2.5 Ngay sau đẻ

Thờng gặp biến chứng xoắn sau đẻ nếu u có cuốngdài Nếu khối u nằm trong ổ bụng sau đẻ bụng vẫn to, thờngkhi kiểm soát tử cung mới thấy Cần phân biệt với u xơ tửcung có cuống

1.3.3 Tiến triển khối u buồng trứng và thai nghén

1.3.3.1 ảnh hởng của thai nghén với khối u buồng trứng

Hầu nh sự phát triển của thai nghén ít làm ảnh hởng

đến khối u buồng trứng Thờng thì u bị thay đổi vị trítheo sự phát triển của tử cung, bị chèn ép lên các cơ quangây khó thở, bán tắc ruột, tiểu khó, tiểu nhiều lần, táo bón

và biến chứng nguy hiểm là xoắn nang và vỡ nang ở thời kỳhậu sản, ngay sau đẻ tử cung co lại kéo theo cả khối u, ổbụng rộng lỏng lẻo thờng gây xoắn u nang U trở nên to ra,giảm di động, có phản ứng thành bụng [25]

1.3.3.2 ảnh hởng của khối u với thai nghén

Theo một số tác giả, khối u có thể tồn tại song song cùngquá trình phát triển thai nghén và không có triệu chứng gì,chỉ đến khi mổ mới phát hiện thấy [22] Nhng nhìn chung,những khối u buồng trứng thờng gây ảnh hởng tới thai nghén

nh sau:

- Gây sẩy thai, sinh non.

- Ngôi bất thờng

- Thai kém phát triển

- Trở thành u tiền đạo khi chuyển dạ gây đẻ khó, với u

to nằm trong ổ bụng có thể chèn ép gây rối loạn cơn co tửcung

- Gây băng huyết sau khi sinh

Tỷ lệ sảy thai và đẻ non tuỳ thuộc từng loại u, thờnggặp khoảng 10-12% [39]

1.3.3.3 Biến chứng của khối u trong quá trình thai nghén

* Xoắn u Xoắn u là biến chứng hay gặp nhất trong quá trìnhthai nghén, thờng xảy ra ở 3 tháng đầu hặc ngay sau đẻ, cóthể gặp bán xoắn

Biến chứng xoắn u cấp hay bán cấp thờng xảy ra ởnhững u buồng trứng không dính, kích thớc không quá to, cócuống dài

Biểu hiện của xoắn u buồng trứng là tình trạng đaubụng cấp kèm theo nôn và buồn nôn Thăm âm đạo có thểthấy khối u cạnh tử cung, ít di động, rất đau Xử trí bằngcách mổ cấp cứu, cắt bỏ nang không tháo xoắn

* Chảy máu

Chảy máu thờng gặp sau xoắn Biểu hiện lâm sànglà: đau hạ vị, sốc, đôi khi thiếu máu cấp, phản ứng thànhbụng và đau khi khám qua âm đạo [16] Xử trí bằng cách:

mổ cấp cứu

* Vỡ khối u

Vỡ khối u thờng xảy ra khi u bị xoắn nhiều vòng, đôikhi vỡ u có thể xảy ra sau khi thăm khám âm đạo Biểu hiệncủa bệnh là đau bụng dữ dội, đột ngột, choáng, thành bụng

co cứng cần phải mổ cấp cứu

Cần chẩn đoán phân biệt với vỡ nang hoàng thể Xửtrí bằng cách: cặp cắt bỏ u và lau sạch ổ bụng

* U tiền đạo Khi chuyển dạ, khối u buồng trứng nằm trong tiểu khunghay trở thành khối u tiền đạo, ngăn cản làm cho ngôi thaikhông thể tiến vào lòng tiểu khung đợc, cản trở sự tiến triểncuộc chuyển dạ Xử trí bằng cách: mổ lấy thai và cắt bỏ u[13]

* Nhiễm khuẩn Hiếm gặp trong khi có thai Thờng xảy ra sau khi unang bị xoắn Nhiễm khuẩn làm u nang to lên dính vào cáctạng xung quanh Bệnh cảnh cấp tính, dễ nhầm ứ mủ vòitrứng Biểu hiện lâm sàng: sốt, rét run, khám thấy ở cạnhhay sau tử cung có một khối rất đau khi khám, xét nghiệmbạch cầu đa nhân tăng Nếu không điều trị kịp thời khối utiếp tục phát triển vỡ vào bụng gây viêm phúc mạc

1.4 Xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

1.4.1 Nguyên tắc xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ

có thai

Nh phần trên đã đề cập tới, khối u buồng trứng có thể

đợc phát hiện trớc khi có thai nhng phần lớn các trờng hợp chỉ

đợc phát hiện khi đi khám thai, siêu âm hay do biến chứngcủa khối u gây nên

1.4.1.1 Ba tháng đầu

Nếu trong 3 tháng đầu phát hiện có u nang buồng trứng

mà không có dấu hiệu biến chứng nh: xoắn u, chảy máu, vỡu… thì nên theo dõi tiếp chờ đến 3 tháng giữa của thainghén mới can thiệp Việc này cũng loại trừ đợc các nanghoàng thể

1.4.1.2 Ba tháng giữa

Nhìn chung nếu phát hiện có u nang buồng trứng ở giai

đoạn này dù có biến chứng hay không thì cũng nên phẫuthuật chủ động nhằm giảm tỷ lệ sảy thai, đẻ non ở nhữngPNCT có khối UBT Thời gian mổ tốt nhất là từ tuần từ 16 - 20của thai kỳ [34] Không nên trì hoãn quá lâu nếu là u ác tính[23]

Khối u buồng trứng ở PNCT 3 tháng đầu

Theo dõi tới

1.4.1.5 Ngay sau đẻ

Với những khối u có cuống dài, sau khi sổ thai tử cung

co lại, khối u thay đổi vị trí, thờng hay bị xoắn cần phải

mổ cấp cứu Khi có dấu hiệu nhiễm trùng, vỡ u xảy ra sauxoắn u phải can thiệp ngoại khoa ngay

1.4.2 Cách xử trí khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai

Đối với khối u buồng trứng trong thai kỳ phải có sự lựa chọnthời điểm phẫu thuật chủ động Thái độ xử trí khối u buồngtrứng ở phụ nữ có thai theo chuẩn hoá y văn tại các bệnh viện ở

Mỹ [20]

Sơ đồ hớng xử trí khối u buồng trứng ở PNCT 3 tháng

đầu

16 tuần đến đủ tháng với nang phức hợp

Mổ thăm dò Nội soi/ Mở bụng

Cắt TC hoàn toàn và 2 phần phụ

Cắt 1 bên buồng trứng Làm XN tế bào dịch ổ bụng Cắt mạc nối lớn

Có thể sinh thiết phúc mạc thành bụng

Sơ đồ hớng xử trí khối u buồng trứng trong thai kỳ từ 16

tuần đến đủ tháng

4.1.2.1 Phẫu thuật nội soi:

Phẫu thuật nội soi u nang buồng trứng ở phụ nữ có thai

là vấn đề đang đợc đặt ra

- Ưu điểm của phẫu thuật nội soi:

+ Ngày nằm viện ngắn

+ Có u thế về thẩm mỹ

- Nguyên tắc chung của phẫu thuật nội soi:

+ Chọn lựa bệnh nhân kỹ lỡng và t vấn cho bệnhnhân trớc khi phẫu thuật

+ Gây mê toàn thân đặt nội khí quản+ Dẫn lu nớc tiểu bằng sonde Foley

+ Có khả năng thực hiện mở bụng ngay nếu cầnthiết

+ Phẫu thuật viên có kinh nghiệm về phẫu thuật nộisoi

+ Điểm khác của phẫu thuật nội soi trên phụ nữ cóthai là không đợc đặt cần nâng tử cung

- Chống chỉ định tuyệt đối của phẫu thuật nội soi:+ Sốc.

+ Tim mạch: suy tim, rối loạn dẫn truyền nhịp tim,mới bị nhồi máu cơ tim

+ Hô hấp: suy hô hấp, bệnh tắc nghẽn đờng hô hấpnặng (hen phế quản, viêm phế quản)

+ Tiêu hoá: tắc ruột cơ năng hoặc thực thể, biểuhiện viêm phúc mạc toàn thể, thoát vị ngoàikhông co nhỏ lại đợc

+ Tại chỗ: khối u buồng trứng quá to

- Chống chỉ định tơng đối của phẫu thuật nội soi:

+ Có nhiều sẹo mổ cũ trên thành bụng

+ Thành bụng bị nhiễm khuẩn

+ Quá béo

+ Thoát vị

+ Bệnh máu và rối loạn đông máu

- Dụng cụ mổ nội soi u buồng trứng là một hệ thống gồmcó:

+ Hệ thống video – camera và màn hình

+ Dụng cụ bơm hơi dòng lớn có kiểm soát

+ Kẹp đốt điện hai cực và máy đốt

+ Dụng cụ bơm rửa

+ Kim để hút dịch, kéo nội soi, kẹp chấn thơng vàkhông chấn thơng.

+ Kẹp (d = 11mm) để lấy tổ chức + Dụng cụ khâu qua nội soi và kẹp cầm máu dùngmột lần

+ Dao điện một cực để cắt bằng laser

+ ống soi nhỏ để soi trong nang (dùng ở những cơ

sở nâng cao)

+ Băng dính cầm máu tổ chức sinh học (dùng ở nhữngcơ sở nâng cao)

- Về phẫu thuật viên nội soi ở Mỹ chia làm bốn mức độ + Mức độ 1: phẫu thuật viên nắm bắt đợc những trangthiết bị cần thiết và có tiềm năng thực hiện đợc những thủthật cơ bản của phẫu thuật nội soi bao gồm : nội soi chẩn

đoán , triệt sản, gỡ dính , gỡ dính mỏng và sinh thiết

+ Mức độ 2: phẫu thuật viên có khả năng thực hiện đợc

mổ vòi tử cung lấy khối chửa, cắt vòi tử cung, gỡ dính dày cómạch máu và đốt cắt đợc những tổn thơng nội mạc tử cungbám vào tổ chức

+ Mức độ 3: phẫu thuật viên có khả năng cắt đợc vòi

tử cung và buồng trứng, gỡ những dính lan rộng (bao gồm cảruột dính), bóc tách đợc nang buồng trứng , cắt ruột thừa,bóc nhân xơ tử cung, nội soi hỗ trợ cắt tử cung, tạo hình vòi

tử cung cũng nh có khả năng điều trị đợc áp xe vòi tử cung –buồng trứng và treo tử cung

+ Mức độ 4: phẫu thuật viên có khả năng cắt ruột, nốiruột, vét hạch chậu, cắt thần kinh trớc xơng cùng, nối vòi tửcung , cắt đốt lạc nội mạc tử cung sâu ở âm đạo, xungquanh âm đạo, dây chằng rộng , trực tràng [20]

Nh vậy đòi hỏi phẫu thuật viên mổ u buồng trứng trongthai kỳ tối thiểu phải ở mức độ 3 Do đó, để phổ biến rộng

kỹ thuật này cần đòi hỏi sự đào tạo về chiều sâu lẫn chiềurộng

- Về kỹ thuật mổ nội soi u buồng trứng khi có thai baogồm : cắt buồng trứng, bóc u, chọc nang , cắt phần phụ

Việc phẫu thuật u buồng trứng trong khi có thai đợckhuyến cáo nh sau :

+ Tất cả các nang cần đợc xem xét là có tiềm năng áctính

+ Nên lấy dịch ổ bụng làm tế bào một cách có hệthống khi bắt đầu phẫu thuật

+ Trong trờng hợp nang lành tính, cần đợc điều trị bảotồn nếu có thể, bằng kỹ thuật bóc nang trong ổ bụng sau khichọc nang hoặc lấy nang còn nguyên vẹn

+ Lấy bệnh phẩm ra ngoài nên cho vào trong túi khi đaqua lỗ thành bụng

+ Xét nghiệm GPBL bằng cắt lạnh ngay lập tức trong ờng hợp nghi ngờ ác tính

tr-+ Khi phẫu thuật bóc tách nang bảo tồn tổ chức lànhcủa buồng trứng, nếu đốt quá sâu để cầm máu sẽ làm bỏngphần tổ chức lành.

+ Nên tránh phẫu thuật nội soi trong trờng hợp ung thbuồng trứng , nhiều nguy cơ phân tán tế bào ung th vào ổphúc mạc, qua lỗ chọc trô-ca Khi phát hiện ung th buồngtrứng, mổ mở theo đờng giữa ức mu và cắt lọc lỗ trô-ca Cókhoảng 10% ung th buồng trứng đợc phát hiện khi mổ nội soithăm dò u buồng trứng [20]

4.1.2.2 Phẫu thuật mở bụng :

Phẫu thuật mở bụng đợc u thích nhất trong trờng hợp cóthai sau 16 tuần vì lúc này tử cung đã vợt qua tiểu khungnằm trong ổ bụng Hơn nữa, trong trờng hợp ác tính ta cóthể mở rộng để thăm dò buồng trứng bên kia, mạc nối lớn, cáctạng trong ổ bụng, hạch quanh động mạch chủ Trong trờnghợp hai buồng trứng đều bị ung th, tiến hành phẫu thuật nhtrờng hợp không có thai, nghĩa là phải cắt tử cung hoàn toàn,hai phần phụ và mạc nối lớn, sinh thiết phúc mạc thành bụng.Trong trờng hợp u buồng trứng giáp biên một bên đợc khẳng

định bằng cắt lạnh thì có thể điều trị bảo tồn cắt buồngtrứng giữ lại tử cung cho thai tiếp tục phát triển Đờng ngangbụng đối với u buồng trứng khi thai < 16 tuần có thể tiếnhành đợc, nếu thai to quá, phẫu thuật theo đờng này sẽ gâykhó khăn cho phẫu thuật viên, dụng chạm nhiều vào tử cunggây sẩy thai

Đối với đờng dọc giữa cần mổ cao hơn so với phụ nữkhông có thai và phải đóng các lớp thành bụng cho chắc đềphòng thành bụng yếu khi rặn đẻ sau này.

Tóm lại, với u nang buồng trứng cần loại trừ u nang cơnăng Phần lớn u cơ năng mất sau tuần 14 Vì vậy, nên phẫuthuật vào tuần 16 đến 20 của thời kỳ thai nghén là tốt nhấtvì điều này là giảm tỷ lệ sẩy thai trong 3 tháng đầu vàgiảm tỷ lệ mổ nhầm nang cơ năng Cách thức mổ giống nh

mổ khối u buồng trứng ở ngời PT không có thai: mổ mở, mổnội soi Trong lúc phẫu thuật có thể xử trí bóc tách khối uhoặc cắt bỏ khối u và hạn chế đụng chạm tới tử cung Cần lu

ý nếu khối u buồng trứng có biến chứng phải mổ ngay ở bất

kỳ tuổi thai nào Nên dùng thuốc giảm co, nội tiết trớc và sauphẫu thuật

1.5 Các nghiên cứu trớc đây về khối u buồng trứng và thai nghén:

Cho tới nay, đã có một số tác giả trong và ngoài nớcnghiên cứu về liên quan giữa khối u buồng trứng và thainghén nhng các đề tài mới chỉ tập trung vào đặc điểmdịch tễ học về khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai mà có rất

ít nghiên cứu về hớng xử trí khối u buồng trứng ở những phụnữ này

1.5.1 Các nghiên cứu trên thế giới về khối u buồng trứng và thai nghén

Nhìn chung các nghiên cứu trên thế giới cho thấy tỷ lệngời phụ nữ không có thai nguy cơ bị khối u buồng trứng

20% trong khi đó ở phụ nữ có thai tỷ lệ này là 2% - 5% [28].Tuy nhiên theo một số tác giả (John L Powell 1993, Du Bois A.

1993, Katz VL 1993) thì tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT rấtthấp, dao động từ 1-10/25.000 trờng hợp có thai [26],[34],[35] Số trờng hợp khối u gây nguy hiểm cho thai phụ (dokích thớc lớn) chiếm 1/328 trờng hợp mang thai [34]

Nghiên cứu về thời điểm phát hiện khối u ở phụ nữ có thai, có nhiều nghiên cứu này cho những tỉ lệ khác

nhau tuỳ thuộc tác giả, năm nghiên cứu với những phơng phápnghiên cứu khác nhau, cách thức khám thai, đặc biệt lầnkhám thai đầu tiên của thai phụ vào giai đoạn nào của thai

kỳ Nhìn chung các nghiên cứu cho kết quả khối u buồngtrứng ở PNCT thờng đợc phát hiện nhiều hơn ở những thángsau của thai kỳ hoặc trong lúc mổ lấy thai, chuyển dạ Tỷ lệkhối u buồng trứng đợc phát hiện ỏ 3 tháng cuối của thai kỳdao động từ 10 - 51% [29],[37] Theo John, 37% những khối

u không đợc phát hiện ở quý I và II thờng bị bỏ qua và chỉ

đợc phát hiện khi khám lúc chuyển dạ hoặc gây ra các biếnchứng nh chuyển dạ kéo dài, ngôi bất thờng: ngang, ngợc,

đầu cao, chếch… hoặc biến chứng xoắn nang [34] TheoEL.Yahia.AR năm 1991 có 23,9% khối u buồng trứng đợc pháthiện khi mổ lấy thai [28] Theo Wang- PH và cộng sự năm

1998 từ 1982 - 1993 có 121 bệnh nhân đợc mổ khối ubuồng trứng trong thời kỳ có thai hoặc ngay sau đẻ thì54,5% đợc phát hiện ở quí II, trong đó 79,3% không có triệuchứng gì [42] Tỷ lệ khối u buồng trứng ở PNCT đợc pháthiện trong 3 tháng đầu của thai kỳ thờng thấp hơn ở Nhật

Bản, Usui.R và cộng sự đã theo dõi 69 phụ nữ có thai từ 1980

- 1997 đợc chẩn đoán và mổ ở quí I và II của thời kỳ thainghén [40] Guariglia - L và cộng sự năm 1999 có 31% khối ubuồng trứng trong quý I và II của thai kỳ [30] Cũng theo một

số tác giả, giai đoạn 3 tháng đầu cũng thờng gặp u cơ năng.Theo John (1993) và Hopkins M.P (1986), loại u này 90% tựmất vào tuần thứ 14 của thời kỳ thai nghén [33],[34]

Nghiên cứu về tiến triển của khối u và thai nghén, các tác giả đều có nhận định u nang bì thờng

chịu ảnh hởng của thai nghén Tỷ lệ u nang bì chiếm 10 15% khối u buồng trứng nhng ở phụ nữ có thai tỷ lệ này cóthể lên tới 50% [25] Bên cạnh đó các tác giả cũng cho rằngkhối u buồng trứng ác tính hiếm gặp trong thời kỳ có thai.Nếu tỷ lệ u ác tính ở phụ nữ không có thai là 20% thì ở ngời

-có thai tỷ lệ này thấp hơn nhiều, chỉ khoảng 2 - 5% [36]

Nghiên cứu về ảnh hởng của thai nghén tới khối u

thì theo Hahn U và cộng sự năm 1996 cho kết quả nghiêncứu ảnh hởng cơ bản của thai nghén là làm tăng tỷ lệ taibiến của khối u buồng trứng [31] Tỷ lệ biến chứng u trongthai nghén là 20%, trong đó 25,4% có dấu hiệu cấp cứu [21],[24] Còn theo Hopkins MD tỷ lệ biến chứng chiếm 1% ở phụnữ có thai, chỉ đứng sau viêm ruột thừa Trong khi có thai2% là vỡ u, 50 - 60% xoắn u [33] Tuy nhiên theo một số tácgiả thì có tới 37% PNCT có khối UBT là không có biến chứnggì [34]

Nghiên cứu về ảnh hởng của khối u với thai nghén,

các nghiên cứu cũng chỉ ra rằng các biến chứng chủ yếu của

khối u là gây sảy thai, đẻ non hoặc gây ngôi thai bất thờng[39] Tỷ lệ sảy thai thờng dao động từ 1 - 14% [40] trong đókhối u ác tính gây sảy thai cao hơn (30% theo nghiên cứu

của John) [34] Đặc biệt tỷ lệ sảy thai này còn phụ thuộc rất nhiều vào loại phẫu thuật cấp cứu hay chủ động.

Theo Wang.PH và cộng sự, năm 1998 tỷ lệ sảy thai sau khi

mổ cấp cứu là 14% và mổ chủ động là 1% [42] Bên cạnh

đó, khối u có thể gây đẻ non với tỷ lệ khoảng 12% Ngoài ra,khối UBT trong tiểu khung có thể gây cản trở trong quátrình bình chỉnh ngôi thai, gây nên ngôi thai bất thờng:ngôi ngang, mông và ngôi đầu cao chiếm 17% [34]

Nghiên cứu về biến chứng khối u, các nghiên cứu

cũng cho kết quả tơng đồng, có 3 loại biến chứng thờng gặphơn cả là biến chứng xoắn u, chảy máu do xoắn, vỡ khối ucòn biến chứng u tiền đạo ít gặp hơn cả Theo Hopkin MD

có 50 - 60% là biến chứng xoắn, xoắn u buồng chứng là phảinhiều hơn bên trái, gặp chủ yếu trong ba tháng đầu và haygặp u bì [33] Theo Suita và cộng sự, năm 1994, có 4 trờnghợp xoắn u trên 24 sản phụ chiếm 16,66%, chảy máu doxoắn là 33,41% [38] Theo một số tác giả, tỷ lệ vỡ u thực thểdao động từ 2%-9% [33],[34] Bên cạnh đó các tác giả cũngnhấn mạnh u tiền đạo ít gặp hơn (17%) nhng nếu có sẽ gâycản trở quá trình lọt, xuống của ngôi thai dẫn tới đẻ khó [34]

Nghiên cứu về phơng pháp phẫu thuật, theo nghiên

cứu của Morice và cộng sự, năm 1977, trong 3 tháng đầu củathai nghén điều trị u nang buồng trứng có thể mổ nội soikhối u có kích thớc lớn, nghi ngờ sau 16 - 20 tuần có thể mổ

43 Theo Ueda Năm 1996 nghiên cứu 106 trờng hợp cắt khối

u buồng trứng có 29% u cơ năng, 66% u lành tính, 4,7% u áctính Trong 70 ca lành tính có 44 ca (62,9%) đợc mổ trớc 15tuần tuổi thai 39

Nói tóm lại, các nghiên cứu trên thế giới đã cho bức tranhkhá rõ nét về đặc điểm dịch tễ học của khối u buồng trứng

ở PNCT, biến chứng của khối u, thời điểm phát hiện, tiếntriển của khối u, ảnh hởng của khối u và thai nghén tuy nhiêncác nghiên cứu này đợc triển khai đã lâu (thờng cách đây

10 năm) và còn ít nghiên cứu về ảnh hởng của các phơngpháp phẫu thuật cũng nh hớng xử trí của khối UBT ở PNCT, vìvậy cần phải nghiên cứu thêm trong thời gian tới

1.5.2 Các nghiên cứu trong nớc về khối u buồng trứng

và thai nghén

Cho tới nay, có một số nghiên cứu về vấn đề này tại ViệtNam Trớc hết một số tác giả cho kết quả nghiên cứu về tỷ lệmắc khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai từ năm 1996 tới năm

2002 đã tăng từ 4,33% lên 6,59% [7],[17] Theo Đinh Thế Mỹnghiên cứu trên 555 khối u buồng trứng tại bệnh viện phụ sản

T từ tháng 12 năm 1996 đến tháng 01 năm 1999, tỷ lệ khối ubuồng trứng ở phụ nữ có thai 4,33%o [17] Theo các tác giả,các khối u buồng trứng thờng có kích thớc nhỏ hơn 10cm,chiếm tỷ lệ từ 50%-65% [7],[19] Và theo Phạm Đình Dũng,nghiên cứu trên 101 trờng hợp có tỷ lệ u buồng trứng ác tính

là 0,99%

Nghiên cứu về ảnh hởng qua lại giữa khối u buồng trứng và thai nghén, một số nghiên cứu cho thấy hai ảnh h-

ởng lớn nhất của khối u tới thai nghén là đẻ non và sảy thai vàcho kết quả không chênh lệch nhiều Tỷ lệ sảy thai ở PNCT

có khối UBT từ 3,0% tới 6,9% [10] Tỷ lệ đẻ non dao động từ0% tới 6,93% Ngoài sảy thai và đẻ non, theo nghiên cứu củaPhạm Đình Dũng thì khối u có thể gây u tiền đạo nhng với

tỷ lệ thấp (chiếm 1,98%) [7]

Nghiên cứu về biến chứng của khối u, một số tác giả

mới theo nghiên cứu Phạm Đình Dũng tỷ lệ xoắn u là11,88%, rất hiếm gặp trờng hợp vỡ u ở Việt nam (chỉ có mộttrờng hợp vỡ u trên 102 bệnh nhân, chiếm 0,99%) [7]

Nhìn chung các nghiên cứu ở Việt nam mới chỉ dừng ởnghiên cứu đặc điểm tình hình, ảnh hởng qua lại cũng nhbiến chứng của khối u mà rất ít nghiên cứu về hớng xử trí

đối với loại khối u này ở phụ nữ có thai Theo nghiên cứu củaHoàng thị Hiền (năm 2006) tại Bệnh viện Phụ sản Trung ơngthì có sự gia tăng về tỷ lệ phẫu thuật (PT) khối UBT ở PNCTtại BV này (từ 0,23% năm 2001 lên 0,48% năm 2006) Bên cạnh

đó, tỷ lệ phẫu thuật chủ động và cấp cứu không có sự khácbiệt nhiều nếu bệnh nhân đợc phẫu thuật ở 3 tháng đầucủa thai kỳ nhng nếu ở 3 tháng giữa của thai kỳ thì tỷ lệ PTchủ động cao hơn hẳn so với tỷ lệ PT cấp cứu thấp hơn sovới tỷ lệ phẫu thuật cấp cứu (58.4% so với 14.6%) Kết quảnghiên cứu cũng chỉ ra rằng tỷ lệ sảy thai và đẻ non liênquan đến phẫu thuật là 3,06% và 1,02% [12] Tuy nhiênnghiên cứu này cha so sánh một cách cụ thể giữa hai hớng xử

trí là phẫu thuật chủ động và phẫu thuật cấp cứu UBT ởPNCT Câu hỏi đặt ra là nên chọn phẫu thuật chủ động haycấp cứu đối với PNCT có khối UBT? Chính vì vậy, nhằm giúpcho ngời thầy thuốc có hớng xử trí phù hợp và đem lại lợi íchtối đa về mặt sức khỏe cho mẹ và con ở những PNCT cókhối UBT, cần có nghiên cứu so sánh đặc điểm và ảnh hởngcủa phẫu thuật cấp cứu và chủ động khối UBT ở phụ nữ cóthai là hết sức cần thiết.

Chơng 2

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

Đối tợng nghiên cứu là những trờng hợp đã đợc phẫu thuậtkhối u buồng trứng thời kỳ thai nghén tại BVPSTƯ từ năm 2003

- 2007

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Khối u buồng trứng đợc phẫu thuật trong thời kỳ thainghén (từ khi mang thai đến 27 tuần)

- Những khối u này có kết quả GPBL là u buồng trứng

- Hồ sơ bệnh án có đầy đủ thông tin cần cho nghiêncứu

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

- U buồng trứng không đợc phẫu thuật trong thời kỳ thainghén

- Không có kết quả GPBL

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả hồi cứu

2.2.2 Mẫu nghiên cứu:

Thu thập tất cả các bệnh án có bệnh nhân đợc phẫuthuật u nang buồng trứng trong quá trình mang thai đến 27

tuần tại BVPST trong 5 năm từ 2003 - 2007 theo tiêu chuẩn lựachọn ở mục 2.1.1.

2.2.3 kỹ thuật thu thập số liệu nghiên cứu:

Thu thập thông tin theo mẫu phiếu thiết kế có sẵn.Sau khi thiết kế mẫu thu thập số liệu, thông tin đợc thuthập từ bệnh án theo các yếu tố nghiên cứu có đủ tiêu chuẩntại phòng lu trữ hồ sơ của Bệnh viện Phụ sản T

2.2.4 Các biến số nghiên cứu:

- Số điện thoại liên lạc

* Các biến số theo mục tiêu

Mục tiêu 1: So sánh đặc điểm của những trờng hợp đợc phẫu thuật chủ động và cấp cứu

1.1 Đặc điểm của đối tợng nghiên cứu

- Tiền sử sản khoa

- Lý do chính vào viện

- Thời điểm phát hiện khối u (trớc khi có thai, trong khi

có thai)

- Tuổi thai khi phẫu thuật khối u (tuần)

- Số lợng thai lúc phẫu thuật

1.2 Đặc điểm khối u:

- Số lợng khối u

- Kích thớc khối u (cm)

- Kết quả GPBL khối u (nang bì, nang nớc, nang nhầy,nang NMTC, nang hoàng thể, nang khác, nang ác tính)

1.3 Đặc điểm về cách xử trí:

- Loại phẫu thuật (cấp cứu, chủ động)

- Phơng pháp phẫu thuật khối u: Phẫu thuật nội soi, phẫuthuật mở bụng

- Cách giải quyết khối u: bóc tách, cắt bỏ

- Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật (bằng thuốc giữ thai haykhông)

- Điều trị kháng sinh sau phẫu thuật

Mục tiêu 2: Tìm hiểu một số biến chứng của những ờng hợp phẫu thuật chủ động và cấp cứu khối u buồng trứng trong thai kỳ

tr-2.1 ảnh hởng tới mẹ

- Số ngày điều trị nội trú

- Biến chứng sau mổ (chảy máu, sốt, nhiễm khuẩn vết mổ,khác)

- Tình trạng buồng trứng ( còn phần buồng trứng lành, cắt bỏbuồng trứng)

2.2 ảnh hởng tới thai nhi

- Tình trạng thai sau phẫu thuật: dọa sảy, sảy thai, đẻnon, thai phát triển bình thờng

2.2.5 Xử lý số liệu:

- Làm sạch, mã hóa số liệu