Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu
Đối tợng nghiên cứu
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tợng nghiên cứu
Tất cả các thai sản phụ nhập viện với chẩn đoán là TSG từ tháng 4/2008 có tuổi thai từ 28 tuần trở lên có các tiêu chuÈn sau:
- HATT từ 140mmHg trở lên và/hoặc HATTr từ 90mmHg trở lên kèm theo protein niệu từ 0,3 g/l trở lên (ở mẫu nớc tiểu ngẫu nhiên).
- Đồng ý, tự nguyện tham gia nghiên cứu.
Tất cả các bệnh nhân không đủ các tiêu chuẩn chọn mẫu trên, bao gồm:
- Các thai phụ có tiền sử: bệnh tim, bệnh thận, bệnh tăng huyết áp, bệnh gan, bệnh Basedow, bệnh đái tháo đ- êng.
- Các thai phụ không đồng ý tham gia nghiên cứu.
Phơng pháp nghiên cứu
Phơng pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu cắt ngang
2.2.2 Cỡ mẫu dùng cho nghiên cứu
Nghiên cứu này nhằm tìm hiểu các yếu tố liên quan đến tình trạng phù, đặc biệt là phù nặng trong TSG Cỡ mẫu được xác định dựa trên công thức tính tỷ lệ phần trăm nhóm mô tả, cụ thể là: \$ n = z_{1 - \alpha} \$.
Trong đó : n: Cỡ mẫu nghiên cứu z 1− α
= 1,96 ( hệ số tin cậy ở mức xác suất 95%) p: tỷ lệ thai phụ TSG có phù nặng = 44,7 % (Ngô Văn Tài 2001) q = 1 – p = 55,3% ε là sai số nghiên cứu ớc tính 20%
Để xác định mức độ phù của các thai phụ, chúng tôi đã thực hiện khám lâm sàng trên 126 bệnh nhân từ tháng 3 đến hết tháng 8 năm 2008, với cỡ mẫu tối thiểu là 9 bệnh nhân.
2.2.3 Các chỉ số, biến số nghiên cứu
2.2.3.1 Một số tiêu chuẩn đánh giá sử dụng trong nghiên cứu:
- Phù nặng: phù lan lên tay, mặt và có thể xuất hiện tràn dịch màng phổi, màng tim, màng bụng.
- Phù trung bình: Phù chỉ ở 2 chi dới và lan lên bụng.
- Phù nhẹ: Chỉ có biểu hiện phù khi ấn lõm mắt cá ch©n.
Máy đo huyết áp thủy ngân Maxcare UM101A, sản xuất tại Nhật Bản, thực hiện đo huyết áp hai lần cách nhau 4 giờ và lấy trị số trung bình Huyết áp có thể tăng lên khi có nhiều yếu tố tác động.
THA HATT HATTr §é I §é II §é III
≥ 180 mmHg và/ hoặc 90 -99 mmHg và/ hoặc 100 -
Một số triệu chứng CLS: dựa vào tiêu chuẩn chẩn đoán sinh học của một số bệnh nội khoa [18].
- Lợng protein niệu: bình thờng không có Chúng tôi sử dụng điểm cắt
Protein niệu ≥ 3 g/l là mốc tiên lợng (phân loại TSG nặng [4])
Lượng protein huyết thanh toàn phần bình thường dao động từ 65 đến 82 g/l Chúng tôi xác định rằng protein toàn phần huyết thanh được coi là giảm khi dưới 60 g/l, theo tiêu chuẩn giảm protein toàn phần huyết thanh trong một số bệnh thận.
-Lợng albumin huyết thanh: bình thờng 35–50g/l Chúng tôi coi albumin huyết thanh giảm khi < 30 g/l (theo tiêu chuẩn giảm albumin huyÕt thanh trong một số bệnh thận [6]).
- Enzym của gan: SGOT, SGPT, bình thờng ≤ 40 UI/l.
- Số lợng tiểu cầu: bình thờng từ 155.000-300.000/ml.
Số lợng tiểu cầu < 100.000/ml đợc coi là mức giảm có ý nghĩa tiên lợng [24].
- Acid uric huyết thanh: bình thờng 119 - 375 àmol/l.
- Cretinin huyết thanh: bình thờng 44 - 106 àmol/l.
- Urê huyết thanh: bình thờng 3,3 - 6,6 mmol/l.
Suy gan được xác định khi nồng độ enzym gan SGOT và SGPT vượt quá 70 UI/l, theo tiêu chuẩn tổn thương gan trong hội chứng HELLP.
Suy thận: khi creatinin huyết thanh > 106 àmol/l [18].
Phù phổi cấp: Chủ yếu dựa vào LS khi có các dấu hiệu sau [15]:
- Khó thở, xanh tím, vã mồ hôi, đột ngột hay tiến triÓn.
Sản giật: cơn giật thể hiện qua 4 giai đoạn lần lợt là xâm nhiễm, giật cứng, gián cách và hôn mê [8];
Tuổi thai được xác định bằng cách tính số tuần từ ngày đầu tiên của kỳ kinh cuối cùng đến ngày dự sinh, áp dụng cho những thai phụ có chu kỳ kinh nguyệt đều và nhớ ngày đầu kỳ kinh cuối Đối với những thai phụ không nhớ chu kỳ kinh cuối hoặc có chu kỳ không đều, tuổi thai có thể được xác định qua siêu âm khi thai được 3 tháng.
Non tháng (đẻ non): là thai ≥ 22 tuần đến hết 37 tuần (từ
Trong nghiên cứu của chúng tôi, chúng tôi xác định tuổi thai từ tuần thứ 28 đến hết tuần 37 để chẩn đoán tình trạng đẻ non, do điều kiện chăm sóc trẻ sơ sinh ở Việt Nam chưa đạt tiêu chuẩn như các nước tiên tiến, dẫn đến tỷ lệ tử vong cao ở trẻ sơ sinh dưới 28 tuần tuổi.
Thai nhẹ cân, hay còn gọi là chậm phát triển trong tử cung, được xác định dựa trên cân nặng của trẻ sơ sinh so với các trị số cân nặng tương ứng ở bách phân vị thứ 10 của thai Việt Nam Nếu trọng lượng của sơ sinh thấp hơn trị số này, trẻ sẽ được xếp vào loại nhẹ cân tương ứng với tuổi thai.
Chết chu sinh: chết từ tuần thứ 22 trở lên đến hết 1 tuần sau đẻ (bao gồm chết trong tử cung và chết sau sinh) [5].
2.2.3.2 Các chỉ số, biến số nghiên cứu:
Các thông tin chung về thai phụ:
- Thứ tự lần đẻ: lần 1 lÇn 2 lÇn 3
- Giíi tÝnh thai: Trai Gái
Một số triệu chứng LS:
- Phù : + Phù nặng + Không phù nặng: bao gồm những thai phụ có phù từ mức trung bình trở xuống tới mức không phù.
Một số triệu chứng CLS:
- Lợng protein toàn phần huyết thanh: ≥ 60 g/l < 60 g/l
- Acid uric huyết thanh: > 375 àmol/l.
- Số lợng tiểu cầu: < 100.000/ml ≥ 100.000/ml
Một số biến chứng mẹ:
- Rau bong non: có cục máu sau rau (sau đẻ hoặc sau mổ) [4].
- Suy gan: chúng tôi dựa vào SGOT và SGPT > 70 UI/l.
- Suy thận: chúng tôi dựa vào creatinin huyết thanh
- Chảy máu: bao gồm chảy máu do rối loạn đông máu, xuất huyết võng mạc, vỡ khối tụ máu trong gan.
Một số biến chứng con:
- Thai nhẹ cân (chậm phát triển trong tử cung)
2.2.4 Các bớc tiến hành nghiên cứu
Thống kê những thai phụ nhập viện tai khoa Sản I với chẩn đoán là tiền sản giật theo từng ngày.
Sàng lọc đối tợng bằng cách xem bệnh án loại trừ những đối tợng có tiền sử bệnh tim mạch, bệnh gan thận, basedow, đái tháo đờng.
Mỗi thai phụ khi nhập viện sẽ được thăm khám lâm sàng hai lần: một lần ngay khi nhập viện và một lần gần thời điểm kết thúc thai nghén Mục đích của việc thăm khám này là để xác định mức độ phù và các triệu chứng lâm sàng khác Thông tin về các xét nghiệm cận lâm sàng cũng sẽ được thu thập, với các chỉ số LS được ghi nhận gần thời điểm kết thúc thai nghén, trong khoảng 24 giờ trước khi sinh.
Các biến chứng mẹ và thai đợc theo dõi trong quá trình điều trị tiền sản và hậu sản cho đến khi ra viện.
Số liệu đợc nhập và xử lý trên vi tính sử dụng phần mềm SPSS 15.0 với các thuật toán sau:
- Thống kê tỷ lệ phần trăm.
- Lập bảng thống kê và các biểu đồ.
- Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
Sử dụng phép kiểm định Student's t-test và kiểm định khi bình phương (\(\chi^2\)) để so sánh các trung bình và tỷ lệ kết quả giữa các nhóm nghiên cứu, đồng thời tính toán nguy cơ tương đối (OR).
RR, phân tích tầng Sự khác nhau về kết quả giữa các biến số đợc coi là có ý nghĩa thống kê ở các mức độ p < 0,05.
Thời gian nghiên cứu
Nghiên cứu đợc tiến hành từ tháng 3/2008 - 1/2009 tại bệnh viện Phụ sản Trung ơng.
Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu này mô tả các biến số được ghi nhận trong quá trình thu thập thông tin từ sản phụ để lập hồ sơ bệnh án và thực hiện khám lâm sàng thông thường Điều này đảm bảo không gây hại cho bất kỳ thai phụ nào, và tất cả thông tin chỉ được thu thập khi có sự đồng ý của từng thai phụ.
Tất cả thông tin liên quan đến đối tượng nghiên cứu được bảo mật để bảo vệ quyền lợi của bệnh nhân đã được điều trị Nghiên cứu này đã được phê duyệt bởi Hội đồng khoa học theo chỉ định của Trường Đại học Y Hà Nội và Hội đồng khoa học BVPSTƯ, đảm bảo tính khoa học và thực tiễn.
Kết quả nghiên cứu
Một số đặc điểm của phù trong TSG
Bảng 3.1 Tỷ lệ các mức độ phù
Mức độ phù n Tỷ lệ %
Tổng thai phụ có phù
- Có 85,7% (108/126) thai phụ có phù (bao gồm phù nặng, phù trung bình và phù nhẹ) Nh vậy có 14,3% thai phụ không phù.
Trong một nghiên cứu, có 42,1% (53/126) thai phụ bị phù nặng, trong khi 57,9% (73/126) thai phụ không bị phù nặng, bao gồm những trường hợp phù từ mức trung bình trở xuống đến không phù.
3.1.2 Phân bố mức độ phù nặng trong TSG theo tuổi mẹ.
Bảng 3.2 Tỷ lệ phù nặng theo tuổi mẹ
- Nhóm thai phụ ở lứa tuổi 30 đến 34 tỷ lệ phù nặng thÊp nhÊt (36,8%),
Trong nghiên cứu, có 3 thai phụ dưới 19 tuổi, trong đó 2 người bị phù nặng Tỷ lệ phù nặng ở nhóm thai phụ từ 20 đến 24 tuổi là 47,1%, trong khi nhóm từ 25 đến 29 tuổi là 44,8% Đối với nhóm thai phụ từ 35 tuổi trở lên, tỷ lệ phù nặng là 41% Mặc dù tỷ lệ phù nặng ở các nhóm tuổi này cao hơn so với nhóm từ 25 đến 29 tuổi, nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05), cho thấy không có sự khác biệt đáng kể về mức độ phù nặng giữa các nhóm tuổi.
3.1.3 Phân bố mức độ phù trong TSG theo số lần đẻ
- Không có sự khác biệt về tỷ lệ các mức độ phù giữa các nhóm thai phụ có số lần đẻ khác nhau (p > 0,05)
3.1.4 Phân bố mức độ phù trong TSG theo giới tính thai
Bảng 3.3 Liên quan giữa phù nặng trong TSG và giới tÝnh thai
Không phù nặng (ns) Tổn g
Phù nặngPhù nhẹ và trung bì nhKhông phù
Số lượng thai phụ mang thai trai và gái gần như tương đương, với tỷ lệ 63/61, tương đương 1/1 Trong nhóm thai phụ TSG mang thai gái, tỷ lệ phù nặng đạt 52,5%, cao gấp 1,6 lần so với nhóm thai phụ TSG mang thai trai, chỉ có 31,7% (OR = 2,37; 95%CI: 1,14 - 4,93).
Bảng 3.4 Liên quan giữa có phù trong TSG và giới tính thai
- Nhóm thai phụ TSG mang thai gái có nguy cơ bị phù cao gÊp 4,07 lÇn so víi nhãm thai phô TSG mang thai trai (OR 4,07; 95%CI: 1,26 – 13,18).
Mối liên quan của phù với một số triệu chứng khác trong tiên lợng TSG
3.2.1 Mối liên quan của phù với một số triệu chứng khác trong TSG
3.2.1.1 Liên quan giữa phù và các mức độ của TSG Bảng 3.5 Liên quan giữa phù nặng và các mức độ của
- Tỷ lệ TSG nặng ở những thai phụ phù nặng là 26,4%, cao hơn gấp 18,9 lần so với tỷ lệ TSG nặng ở những thai phụ không bị phù nặng (OR%,85; 95% CI: 3,28 – 204).
3.2.1.2 Liên quan giữa phù và tăng huyết áp Bảng 3.6 Liên quan giữa triệu chứng THA với mức độ phù nặng
- Nhóm THA độ II có tỷ lệ phù nặng là 48,5% cao gấp hơn 5 lần tỷ lệ phù nặng ở nhóm THA độ I (9,4%) (OR=9,11, 95%CI: 1,5 – 32,8).
- Nhóm THA độ III có tỷ lệ phù nặng là 65,4% cao gấp gần 8 lần tỷ lệ phù nặng ở nhóm THA độ I (9,4%)(OR,23, 95%CI: 4,4 – 76,8)
3.2.1.3 Liên quan giữa phù và protein niệu Bảng 3.7 Trung bình (TB) lợng protein niệu của từng nhóm phù
Mức độ phù Số thai phô(
TB lợng protein niệu (g/l)(M) Độ lệch chuÈn(
Phù nhẹ hoặc 0,65 trung b×nh
Dùng kiểm định ANOVA so sánh trung bình lợng protein niệu giữa các nhóm phù ở mức độ khác nhau.
- Sự khác biệt về lợng protein niệu khi so sánh từng đôi một giữa các mức độ phù có ý nghĩa thông kê (p < 0,001)
Mức trung bình lượng protein niệu cao nhất được ghi nhận ở nhóm phù nặng, giảm dần theo mức độ phù và thấp nhất ở nhóm không phù (Kiểm định Dunnetts T3 với p < 0,001) Điều này cho thấy mức độ phù tỷ lệ thuận với lượng protein niệu; tức là, khi phù càng nặng thì lượng protein niệu càng tăng.
3.2.1.4 Liên quan giữa phù và protein huyết tơng Bảng 3.8.Trung bình (TB) lợng protein huyết thanh của từng nhóm phù
Mức độ phù Số thai phô(n
TB lợng protein huyÕt thanh (g/l)(M) Độ lệch chuÈn(
Số lượng thai phụ trong nhóm không phù và nhóm phù nhẹ hoặc trung bình lần lượt là 18 và 55 Tuy nhiên, do một số thai phụ trong nhóm này không được làm định lượng protein huyết thanh, nên trên bảng chỉ số, số liệu hiển thị là 14 và 51.
Dùng kiểm định ANOVA so sánh trung bình lợng protein toàn phần huyết thanh giữa các nhóm phù ở mức độ khác nhau.
- Khi so sánh từng đôi một lợng protein huyết thanh ở các mức độ phù, các cặp so sánh đều khác biệt có ý nghĩa thông kê (p < 0,05).
Mức độ protein huyết thanh thấp nhất được ghi nhận ở nhóm phù nặng, và tăng dần theo mức độ phù, đạt cao nhất ở nhóm không phù (Kiểm định Dunnetts T3 với p < 0,05) Điều này cho thấy mối quan hệ tỷ lệ nghịch giữa mức độ phù và lượng protein huyết thanh: phù càng nặng thì lượng protein huyết thanh càng thấp.
3.2.1.5 Liên quan giữa phù và albumin huyết thanh Bảng 3.9 Trung bình (TB) lợng albumin huyết thanh của từng nhóm phù
Mức độ phù Số thai phô(n
TB lợng albumin huyÕt thanh(g/l)(M) Độ lệch chuÈn(
Dùng kiểm định ANOVA so sánh trung bình lợng albumin huyết thanh giữa các nhóm phù ở mức độ khác nhau.
- Khi so sánh từng đôi một lợng albumin huyết thanh ở các mức độ phù, các cặp so sánh đều khác biệt có ý nghĩa thông kê (p < 0,05).
Mức trung bình albumin huyết thanh thấp nhất được ghi nhận ở nhóm phù nặng, và tăng dần theo mức độ phù, đạt cao nhất ở nhóm không phù (Kiểm định Dunnetts T3 với p < 0,01) Điều này cho thấy mối quan hệ tỷ lệ nghịch giữa mức độ phù và lượng albumin huyết thanh: phù càng nặng thì lượng albumin huyết thanh càng giảm.
3.2.1.6 Liên quan giữa phù và axit uric huyết thanh Bảng 3.10 Liên quan giữa triệu chứng axit uric huyết thanh với mức phù nặng Phù
NhËn xÐt: Nhãm thai phô TSG cã axit uric huyÕt thanh
> 375àmol/l có tỷ lệ phù nặng là 61,2%, cao gấp gần 2 lần so với nhóm thai phụ TSG axit uric huyết thanh ≤ 375 àmol/l 42% (OR = 3,52; 95%CI: 1,64 – 7,55).
3.2.1.7 Liên quan giữa phù và urê huyết thanh Bảng 3.11 Liên quan giữa triệu chứng urê huyết với mức độ phù nặng
Nhận xét: Nhóm thai phụ TSG có urê huyết thanh >
6,6 mmol/l l l có tỷ lệ phù nặng là 73,8%, cao gấp gần 2,8 lần so với nhóm thai phụ TSG urê huyết thanh ≤ 6,6 mmol/l42% (OR = 7,89; 95%CI: 3,35 - 18,59)
3.2.2 Sự phân bố các biến chứng mẹ và thai theo các mức độ phù và một số yếu tố tiên l- ợng khác
Bảng 3.12 Phân bố các biến chứng mẹ và thai theo các mức độ phù, THA và protein niệu thai Sè phô
Biến chứng mẹ Biến chứng thai gan Suy Suy thận Chảy máu Sản giËt phổi Phù cÊp
Nhẹ cân Non tháng Chết chu sinh n % n % n % n % n % n % n % n %
Mức độ phù nặng Phù 53 8 15, 1 8 15,
Protein toàn phần huyÕt thanh
Số lợng tiểu cÇu /ml 5 2 40 0 0 4 80 0 0 0 0 3 60 5 100 2 40
Để đánh giá giá trị tiên lượng của triệu chứng phù, cần xác định không chỉ mức độ phù mà còn các yếu tố liên quan khác trong TSG, vì chúng có thể ảnh hưởng đến biến chứng cho thai phụ và thai nhi.
Từ đó ta xác định mức độ tác động của phù lên các biến chứng mẹ và con so với các yếu tố khác.
Nhìn vào bảng 3.12 ta xác định đợc:
Mức độ phù nặng ở thai phụ là yếu tố quan trọng trong việc tiên lượng biến chứng mẹ Số lượng thai phụ gặp phải các biến chứng trong nhóm phù nặng cao hơn rõ rệt so với nhóm phù trung bình và nhóm không phù nặng.
- Đối với biến chứng thai:
Trẻ em có dấu hiệu phù (nhẹ trở lên) thường có tỷ lệ nhẹ cân và non tháng cao hơn so với nhóm không có phù, cho thấy phù là yếu tố tiên lượng quan trọng cho tình trạng nhẹ cân và non tháng ở trẻ.
+ Còn đối với biến chứng chết chu sinh phù nặng đợc sử dụng là yếu tố tiên lợng.
Mức độ tăng huyết áp (THA) từ độ 2 trở lên có liên quan đến số lượng trẻ nhẹ cân và non tháng cao hơn so với nhóm THA độ 1 Do đó, THA độ 2 trở lên được xem là yếu tố tiên lượng quan trọng cho các biến chứng ở mẹ và con, đặc biệt là trong trường hợp phù nặng.
Mức protein niệu ≥ 3g/l là yếu tố tiên lượng bệnh theo phân loại TSG nặng, với số lượng biến chứng mẹ và thai cao hơn rõ rệt so với nhóm có protein niệu < 3g/l, như thể hiện trong Bảng 3.12.
Protein toàn phần huyết thanh:
Những thai phụ có mức protein toàn phần huyết thanh dưới 60 g/l thường gặp nhiều biến chứng cho cả mẹ và con, trong khi đó, tỷ lệ gặp biến chứng giảm khi mức protein huyết thanh trên 60 g/l Do đó, mức protein huyết thanh này được coi là giới hạn thấp có ý nghĩa trong việc gây ra biến chứng cho thai phụ và thai nhi.
Những thai phụ có mức albumin huyết thanh dưới 30 g/l thường gặp nhiều biến chứng cho cả mẹ và con, trong khi tỷ lệ biến chứng giảm khi mức albumin huyết thanh cao hơn Do đó, mức albumin huyết thanh này được coi là giới hạn thấp quan trọng liên quan đến các biến chứng ở thai phụ và thai nhi.
Số lượng tiểu cầu dưới 100.000/ml máu có tần suất gặp ít nhất là 5, với 4 thai phụ gặp biến chứng chảy máu, cho thấy giới hạn này có ý nghĩa quan trọng trong việc tiên lượng bệnh Mức tiểu cầu này chỉ liên quan đến việc dự đoán nguy cơ chảy máu, sinh non và tử vong chu sinh.
Ngoài các yếu tố chính, một số chỉ số xét nghiệm hóa sinh như axit uric huyết thanh trên 375 µmol/l và urê huyết thanh trên 6,6 mmol/l cũng có thể ảnh hưởng đến triệu chứng phù và tiên lượng bệnh.
3.2.3 Phân tích xác định giá trị tiên lợng của triệu chứng phù trong TSG
Chúng tôi bắt đầu bằng việc thực hiện phân tích thô để xác định các yếu tố dự đoán, sau đó tiến hành phân tích tầng nếu có thể, nhằm làm rõ mối liên hệ giữa các yếu tố dự đoán này.
3.2.3.1 Liên quan giữa phù và các biến chứng mẹ
Biến chứng suy gan Bảng 3.13 Liên quan giữa một số yếu tố tiên lợng với biến chứng suy gan
Các yếu tố tiên lợng Suy gan OR
Phân tích cho thấy, ngoài phù nặng, các yếu tố tiên lượng suy gan bao gồm protein niệu ≥ 3g/l, protein toàn phần huyết thanh < 60 g/l, Albumin huyết thanh < 30g/l, axit uric huyết thanh > 375 àmol/l và urê huyết thanh > 6,6 mmol/l.
Một số đ ặc điểm của phù trong TSG
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ có phù trong TSG với các tác giả khác
Tác giả Năm Tỷ lệ phù trong
Tỷ lệ xuất hiện phù trong TSG đạt 85,7%, so với các nghiên cứu của nhiều tác giả trong và ngoài nước Tỷ lệ này gần bằng một nửa số tác giả đã nghiên cứu, và cao hơn đáng kể so với tác giả Lê Thị Chu.
Sự sai khác trong việc phát hiện triệu chứng phù có thể lên tới vài chục phần trăm, phụ thuộc vào mức độ theo dõi đối tượng nghiên cứu và tầm quan trọng của triệu chứng này Đặc biệt, trong trường hợp phù nhẹ, việc bỏ qua có thể dẫn đến tỷ lệ phát hiện thấp Nghiên cứu của chúng tôi tập trung vào triệu chứng phù, do đó khả năng bỏ sót phù nhẹ là ít, dẫn đến tỷ lệ phù cao hơn Để đánh giá khách quan hơn, lý tưởng là cân thai phụ hàng ngày, nhưng do điều kiện khách quan, chúng tôi chỉ thực hiện việc xác định phù một cách định tính qua khám lâm sàng thông thường.
4.1.2 Tỷ lệ phù nặng trong TSG
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ phù nặng trong TSG với các tác giả khác
Tác giả Năm Tỷ lệ phù nặngtrong TSG Dơng Thị Bế [2] 1990 16,5% (%)
Trong số các thai phụ bị TSG, tỷ lệ phù nặng đạt 42,1% Biểu hiện lâm sàng của phù nặng rất rõ ràng, dễ nhận biết, trong khi phù nhẹ có thể bị bỏ sót Tỷ lệ phù nặng trong nghiên cứu của chúng tôi tương đồng với các nghiên cứu của Ngô Văn Tài và Robert, nhưng cao hơn so với Trần Thị Phúc và Dương Thị Bế Xu hướng hiện nay là không coi trọng dấu hiệu phù trong TSG, dẫn đến thông tin về phù trong bệnh án không đầy đủ, làm giảm tỷ lệ các mức độ phù trong nghiên cứu hồi cứu.
Mức độ phù liên quan đến mức độ nặng của TSG, do đó tỷ lệ phù nặng trong nghiên cứu này cao hơn so với cộng đồng Bệnh viện phụ sản TW, là bệnh viện đầu ngành về sản khoa, tiếp nhận nhiều bệnh nhân TSG nặng, dẫn đến tỷ lệ phù nặng cũng tăng cao.
4.1.3 Một số yếu tố liên quan đến phù
Không cần thiết phải ngăn ngừa sự xuất hiện của phù, mà mục tiêu chính là ngăn ngừa bệnh TSG Do đó, việc tìm kiếm các yếu tố liên quan đến phù để ngăn ngừa là không cần thiết Trong phần này, chúng tôi chỉ đưa ra một số nhận xét sơ bộ về các yếu tố liên quan đến phù nhằm mục đích tham khảo.
Kết quả nghiên cứu cho thấy tuổi mẹ và số lần đẻ không liên quan đến phù (bảng 3.2, biểu 3.2)
Nghiên cứu cho thấy thai phụ mang thai gái có nguy cơ bị phù cao gấp 4,07 lần và nguy cơ phù nặng cao gấp 2,37 lần so với thai phụ mang thai trai, với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (OR = 4,07, 95%CI: 1,26 – 13,18 và OR = 2,37; 95%CI: 1,14 - 4,93) Mặc dù kết quả này gợi ý mối liên quan giữa mức độ nặng nhẹ của TSG với giới tính, nhưng chưa có nghiên cứu nào trước đây chỉ ra mối liên quan này Chúng tôi cũng không tìm thấy mối liên hệ giữa giới tính thai và nguy cơ xuất hiện TSG nặng, điều này gây khó khăn trong việc giải thích Có thể có sự khác biệt về nồng độ hormon steroid trong máu mẹ tùy thuộc vào giới tính thai, nhưng chưa có cơ sở xác thực Nếu giả định này đúng, tỷ lệ phù trong thai nghén ở người mang thai gái sẽ cao hơn so với người mang thai trai, tuy nhiên, nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung vào phù trong thai nghén TSG.
Liên quan giữa phù với một số triệu chứng khác trong tiên l- ợng TSG
4.2.1 Liên quan giữa phù và các triệu chứng khác trong TSG ở mức độ phù nhẹ hoặc trung bình hầu nh không liên quan đến các triệu chứng khác trong TSG Nhng khi có phù nặng, thì dấu hiệu phù này có liên quan đến các triệu chứng khác.
4.2.1.1 Liên quan giữa phù và mức độ TSG
Tỷ lệ TSG nặng ở thai phụ có phù nặng là 26,4%, cao gấp 18,9 lần so với thai phụ không bị phù nặng (1,4%) Khi đã chẩn đoán TSG, thai phụ có phù nặng có khả năng chẩn đoán TSG nặng cao gấp 25,85 lần Theo tiêu chuẩn chẩn đoán TSG năm 2002 của WHO, chỉ cần đo huyết áp và xét nghiệm protein niệu để xác định mức độ TSG Tuy nhiên, trong trường hợp theo dõi tiến triển của TSG, việc đo lại huyết áp là cần thiết khi thai phụ có phù nặng tiến triển nhanh, cho phép chẩn đoán ngay TSG nặng mà không cần chờ xét nghiệm protein niệu.
4.2.1.2 Liên quan giữa phù và THA
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phù nặng ở bệnh nhân THA độ 2 là 48,5% và ở THA độ 3 là 65,4% Nguy cơ phù nặng ở THA độ 2 tăng 9,11 lần và ở THA độ 3 tăng 18,23 lần so với THA độ 1 (9,4%) Cụ thể, OR cho THA độ 2 là 9,11 (95% CI: 1,5 – 32,8) và cho THA độ 3 là 18,23 (95% CI: 4,4 – 76,8) Mặc dù áp lực thủy tĩnh trong các động mạch nhỏ và vừa tăng, nhưng áp lực này giảm đáng kể ở đầu tiểu mao động mạch, không đủ để gây ra phù nặng Do đó, cơ chế này không thể giải thích cho tỷ lệ phù nặng cao hơn ở nhóm THA độ 2 và 3 so với độ 1 Nếu THA là nguyên nhân gây phù, thì chỉ khi THA đạt đến mức có biến chứng suy thận hoặc suy tim mạn mới dẫn đến phù nặng.
Mặc dù biến chứng có thể xảy ra, quá trình điều trị huyết áp (THA) cần kéo dài Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi đã được loại trừ các bệnh thận và tim trước khi tham gia Có bằng chứng cho thấy sự co thắt các động mạch nhỏ và vừa gây tăng huyết áp (HA) trong bệnh sinh tăng huyết áp, nhưng không phải là nguyên nhân gây phù Mối liên hệ giữa bệnh tăng huyết áp và phù nặng có thể cho thấy rằng mức độ nặng của bệnh tăng huyết áp càng cao thì nguy cơ phù cũng tăng theo.
4.2.1.3 Liên quan giữa phù với protein niệu, protein toàn phần huyết thanh và albumin huyết thanh
Nghiên cứu của các tác giả Việt Nam đã chỉ ra mối liên quan giữa mức protein huyết thanh và tình trạng phù Cụ thể, Phan Trờng Duyệt nhận thấy rằng khi protein huyết thanh giảm, tình trạng phù sẽ gia tăng Lê Thanh Minh và Quốc Anh cũng đã giả định rằng nguyên nhân chính gây ra phù phổi cấp ở bệnh nhân có tình trạng phù nặng, với huyết áp dao động từ 150/100 đến 120/90 mmHg và protein niệu lớn hơn 5g/l, là do giảm áp lực keo trong máu do mất protein qua đường tiểu.
Kết quả từ bảng 3.7, 3.8, 3.9 cho thấy mối liên quan giữa mức độ phù và protein niệu ở thai phụ TSG Cụ thể, thai phụ không phù có protein niệu khoảng 0,58 g/l, protein toàn phần huyết thanh khoảng 63,9 g/l và albumin huyết thanh khoảng 35,3 g/l Trong khi đó, thai phụ có phù nhẹ hoặc trung bình có protein niệu khoảng 1,77 g/l, protein toàn phần huyết thanh khoảng 60,1 g/l và albumin huyết thanh khoảng 31,4 g/l Đối với thai phụ có phù nặng, các chỉ số này lần lượt là 3,7 g/l, 53 g/l và 25,2 g/l Điều này cho thấy mối liên hệ chặt chẽ giữa mức độ phù nặng với protein niệu cao và protein toàn phần huyết thanh, đặc biệt là sự giảm albumin huyết thanh Chúng tôi cho rằng nguyên nhân chính gây phù trong TSG là do giảm protein và albumin huyết thanh do mất qua đường niệu, đặc biệt khi có dấu hiệu phù nặng.
Theo bảng 3.10 và 3.11, trung bình lượng protein huyết thanh và albumin huyết thanh ở nhóm thai phụ có phù nhẹ hoặc trung bình lần lượt là 60,1 g/l và 31,4 g/l TSG thường được coi là một hội chứng mạch thận Theo tiêu chuẩn hóa sinh, protein huyết thanh được coi là giảm khi dưới 60 g/l và albumin huyết thanh dưới 30 g/l Hai giá trị này vẫn nằm trong giới hạn bình thường, cho thấy rằng giảm protein và albumin huyết thanh do thoát protein qua đường niệu không phải là nguyên nhân chính gây phù nhẹ hoặc trung bình Nguyên nhân khác có thể bao gồm tăng áp lực tĩnh mạch chi dưới và tăng giữ muối, nước do tác dụng của hormon.
Theo các chỉ số protein niệu và huyết thanh liên quan đến mức độ phù nặng, giới hạn dưới của protein niệu là 3,07 g/l, phù hợp với phân loại nhiễm độc thai nghén nặng khi protein niệu ≥ 3 g/l Giới hạn dưới của albumin huyết thanh là 24,1 g/l, gần với ngưỡng gây phù nặng trong hội chứng thận h, được xác định là 25 g/l trong một số nghiên cứu.
4.2.1.4 Liên quan giữa phù với một số chỉ số sinh hóa khác trong TSG
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ phù nặng ở nhóm thai phụ có urê huyết thanh > 6,6 mmol/l là 73,8%, cao gấp gần 2,8 lần so với nhóm có urê huyết thanh ≤ 6,6 mmol/l (42%) với OR = 7,89; 95%CI: 3,35 - 18,59 Tương tự, tỷ lệ phù nặng ở nhóm thai phụ có axit uric huyết thanh > 375 µmol/l là 61,2%, gấp gần 2 lần so với nhóm có axit uric huyết thanh ≤ 375 µmol/l (42%) với OR = 3,52; 95%CI: 1,64 – 7,55 Sự gia tăng urê và axit uric huyết thanh thường phản ánh sự suy giảm chức năng thận, tuy nhiên không phải thai phụ nào cũng bị giảm chức năng thận Việc đánh giá mức độ suy giảm chức năng thận ở từng thai phụ là rất khó khăn, do đó không thể xác định mối liên quan giữa mức độ suy giảm chức năng thận và tình trạng phù nặng.
4.2.2 Giá trị tiên lợng của dấu hiệu phù
4.2.2.1 Giá trị tiên lợng của dấu hiệu phù đối với biến chứng mẹ
Từ kết quả nghiên cứu ở bảng 3.13, 3.14, 3.15 cho thấy một thai phụ TSG nếu có biểu hiện phù nặng kết hợp với các yếu tố tiên lợng khác thì:
- Khả năng suy gan cao gấp 4,15 những thai phụ có phù mức trung bình trở xuống (95%CI: 1,05 – 16,47).
Nghiên cứu cho thấy khả năng suy thận ở thai phụ có phù nặng cao hơn đáng kể so với những người có phù mức trung bình trở xuống (p < 0,05) Trong số 8 trường hợp suy thận được ghi nhận, tất cả đều có triệu chứng phù nặng, không có trường hợp nào bị phù nhẹ hoặc trung bình Do đó, không thể tính toán được nguy cơ tương đối của suy thận giữa nhóm thai phụ có phù nặng và nhóm không có phù.
Khả năng chảy máu ở thai phụ có mức phù nặng cao gấp 7,5 lần so với những người có mức phù từ trung bình trở xuống (p < 0,05, 95% CI: 1,02 – 66,21) Trong nghiên cứu, tần suất biến chứng chảy máu ghi nhận là 6 trường hợp trong 126 thai phụ, với 5 trường hợp có phù nặng và 1 trường hợp không có phù nặng Phân tích biến chứng này cho thấy khoảng tin cậy 95% CI không có ý nghĩa thống kê, có thể do cỡ mẫu quá nhỏ và tần suất trường hợp < 5, dẫn đến khả năng sai lệch trong kết quả.
Nghiên cứu của Trần Thị Phúc và Nguyễn Văn Thắng [22] chỉ ra rằng dấu hiệu phù nặng nề có thể là nguyên nhân gây ra các biến chứng cho thai phụ.
Lê Thanh Minh và Quốc Anh đã báo cáo về trường hợp phù nặng dẫn đến phù phổi cấp Ngô Văn Tài cho rằng triệu chứng phù nặng là yếu tố tiên lượng của biến chứng rau bong non và sản giật Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 2 trường hợp thai phụ bị sản giật có phù nặng, trong khi không ghi nhận trường hợp nào bị rau bong non, do cỡ mẫu nhỏ nên không thể phân tích nguy cơ do phù đối với hai biến chứng này Tuy nhiên, phân tích cho thấy phù nặng nặng là yếu tố tiên lượng của suy gan và suy thận Chúng tôi ghi nhận một số thai phụ suy gan, suy thận trong nhóm thai phụ cỡ mẫu nhỏ (126), đặc biệt có vài thai phụ suy gan không có phù nặng Theo các nghiên cứu trước đây, tỷ lệ biến chứng trong TSG rất thấp so với tỷ lệ triệu chứng, do đó cần cỡ mẫu lớn hơn để đại diện cho quần thể trong việc phân tích nguy cơ biến chứng.
Trong nghiên cứu về biến chứng mẹ, cỡ mẫu nhỏ dẫn đến tần suất gặp trong các phân nhóm thường gặp chỉ là 0 hoặc 1, gây ra nhiều hạn chế trong việc phân tích mối liên quan với phù Mặc dù cỡ mẫu được xác định nhằm mục tiêu tỷ lệ phù nặng, nhưng để xác định nguy cơ biến chứng mẹ do phù, cỡ mẫu này là không đủ, có thể dẫn đến sai lệch trong kết quả Chúng tôi chỉ đưa ra những nhận xét ban đầu và hy vọng rằng với cỡ mẫu lớn hơn trong tương lai, chúng tôi sẽ có thể thực hiện những tính toán có ý nghĩa hơn.
4.2.2.2 Giá trị tiên lợng của dấu hiệu phù đối với biến chứng thai
Biến chứng thai xuất hiện với tần suất cao hơn so với biến chứng mẹ, và với cỡ mẫu nghiên cứu đủ lớn, chúng tôi có thể xác định rõ nguy cơ biến chứng thai Điều này cho phép chúng tôi phân tích mối liên quan giữa tình trạng phù và các biến chứng thai, cũng như xem xét mối liên hệ giữa phù và một số yếu tố tiên lượng khác liên quan đến biến chứng thai.