Đánh Giá Tỷ Lệ Dự Kiến Đặt Nội Khí Quản Khó Theo Một Số Tiêu Chuẩn Thông Thường Và Mức Độ Đặt Nội Khí Quản Khó Thực Tế Trong Phẫu Thuật Hàm Mặt.pdf

Tổng quan

Vài nét về giải phẫu đờng hô hấp trên liên quan đến NKQK

Đờng hô hấp trên đợc định nghĩa là gồm mũi, miệng, hầu, thanh quản [83]

Mũi được cấu tạo từ hố xương, sụn mũi, các xoang và niêm mạc, với khoang mũi dài khoảng 10-14cm ở người lớn Khoang mũi từ cánh mũi (lỗ mũi trước) đến mũi hầu (lỗ mũi sau) được chia thành hai ngăn chính bởi vách giữa, mỗi ngăn có diện tích khoảng 60cm², giúp làm ấm và ẩm không khí.

- Vòm mũi: Phía trên, tạo bởi xơng trán, xơng sàng và x- ơng bớm.

- Nền mũi: ở dới, ngăn cách với ổ miệng bằng vòm miệng cứng, mà phía trớc chính là xơng hàm trên, phía sau là xơng khẩu cái

Vách mũi bao gồm ba phần chính: phần xương ở phía sau, được cấu tạo từ xương sàng và xương lá mía; phần sụn ở phía trước, bao gồm sụn vách mũi, sụn lá mía mũi và trụ trong của sụn cánh mũi lớn.

Hình 1.1 Vách trong của mũi[8]

Vách mũi bị lệch có thể ngăn trở luồn ống NKQ đờng mũi [42].

Thành bên của mũi được cấu tạo từ các xương như xương sàng, xương hàm trên, xương lệ, xương khẩu cái và chân bướm Trong đó, có các xương cuốn mũi dưới, giữa và trên tạo ra các ngách, là nơi các xoang mũi đổ vào Ngách dưới thường làm hạn chế kích thước của ống nội khí quản đường mũi.

Lỗ mũi bao gồm lỗ mũi trước, được giới hạn bởi xương mũi và bờ trước của hai xương hàm trên, với vách sụn chia lỗ này thành hai phần Lỗ mũi sau cũng có hai lỗ, cách nhau bởi vách của xương lá mía Khi có chấn thương, gãy xương hàm trên thường đi kèm với vỡ nền sọ, đặc biệt là xương sàng Do đó, cần lưu ý khi thăm khám trước khi gây mê và chống chỉ định đặt ống nội khí quản đường mũi trong trường hợp này để tránh gây tổn thương não.

Miệng là một khoang được giới hạn bởi hai môi ở phía trước, má ở hai bên, vòm miệng ở trên và nền miệng ở dưới Cung răng lợi chia miệng thành hai phần chính: tiền đình miệng ở phía trước và ổ miệng chính ở phía sau.

Tiền đình miệng là một khe hình móng ngựa nằm giữa môi, má và cung răng lợi, bao gồm 8 răng cửa, 4 răng nanh và 16 răng hàm Sự khấp khểnh, lung lay hoặc mất răng có thể làm khó khăn trong việc thao tác đèn soi Ổ miệng chính được giới hạn bởi cung răng và lợi ở hai bên và phía trước, thông với hầu qua eo họng ở phía sau Phía trên là vòm miệng, bao gồm khẩu cái cứng và mềm, trong khi phía dưới là nền miệng và lưỡi Vòm miệng cứng được tạo thành từ mỏm khẩu cái của hai xương hàm trên và mảnh ngang của hai xương khẩu cái, được giới hạn bởi cung răng lợi ở phía trước và hai bên, và liên tiếp với vòm miệng mềm ở phía sau.

Hình1.2 Hình thể ngoài của ổ miệng[8] giữa phần hầu mũi và hầu miệng Bờ trên đính vào bờ sau của vòm miệng cứng, bờ dới tự do, ở chính giữa rủ xuống một mẩu gọi là lỡi gà khẩu cái Từ mỗi bên vòm miệng mềm có hai nếp chạy xuống dới: nếp trớc gọi là cung khẩu cái lỡi, còn nếp sau gần đờng giữa hơn gọi là cung khẩu cái hầu Giữa hai cung có hố hạnh nhân, trong hố có tuyến hạnh nhân khẩu cái.

Trong miệng (phía trên nền miệng) là lỡi, một cơ quan vị giác, đóng vai trò quan trọng trong động tác nhai, nuốt và nói Lỡi đợc tạo bởi một trụ sợi xơng và 17 cơ vân, gồm các cơ đi từ xơng móng, xơng hàm dới, mỏm trâm và hầu, đợc phủ bởi niêm mạc lỡi gồm một đỉnh, một rễ, một bờ và hai mặt Đáy lỡi dính vào mặt trên sụn nắp TQ Khi kích thớc lỡi to không cân xứng với kích thớc khoang miệng, đặt NKQ có thể sẽ khó khăn [55] Ngoài ra, há miệng hạn chế (thờng là do hạn chế vận động khớp thái dơng hàm) cũng gây khó khăn đặt NKQ[46],[55].

Một số đặc điểm lâm sàng:

Lỡi gà, các nếp cơ của màn hầu, vòm miệng là những mốc quan trọng để Mallampati và Young đa ra phân loại dự kiến NKQK trên lâm sàng [55] [74].

Ngăn cản chính đờng thở qua hầu mũi là cấu trúc hạch hạnh nhân to (Amidal) [42].

Lỡi là nguyên nhân chính gây tắc hầu miệng, thờng là do giảm trơng lực cơ móng lỡi Cơ này co làm vận động lỡi ra trớc, có tác dụng làm giãn hầu [74] [114].

Khi bệnh nhân mất tri giác hoặc bị gây mê sâu và nằm ngửa, phần sau của lưỡi có thể rơi ra sau, gây tắc thanh quản Để khắc phục tình trạng này, có thể đặt bệnh nhân nằm nghiêng với đầu thấp, giúp lưỡi rơi ra trước do trọng lực, hoặc đẩy hàm dưới ra trước bằng cách ấn vào góc hàm hai bên Phương pháp này hiệu quả vì cơ cằm lưỡi bám vào cằm sẽ kéo lưỡi ra trước cùng với xương hàm dưới.

Viêm họng của Ludwig là một dạng viêm tế bào ở vùng sàn miệng, thường xuất phát từ răng hàm sâu, dẫn đến nhiễm trùng lan tỏa trên cơ hàm móng Tình trạng này gây phù nề, đẩy lưỡi lên trên và cơ hàm móng xuống dưới, tạo ra sưng ở dưới cằm và trong miệng Nguy cơ nhiễm trùng lan rộng ra sau có thể gây phù nề thanh môn và dẫn đến ngạt thở Việc hô hấp bằng mặt nạ và đặt ống nội khí quản sẽ gặp khó khăn Dẫn lưu được thực hiện bằng cách rạch sâu phía dưới xương hàm dưới, cần tách được cơ hàm móng để đảm bảo thông thoáng.

Hầu mũi: (nasopharynx) nằm ở sau với phần cuối của các cuốn và vách mũi, kéo đến vòm miệng mềm Thành sau họng mũi hợp với thành trên và hai thành bên làm thành hình vòm Trên nóc vòm có tổ chức sùi gọi là V.A Các ống Eustachi mở vào thành bên của hầu mũi.

Hình1.3 Thiết đồ cắt dọc của hầu[8]

Hầu miệng (Oropharynx) nằm phía dới của hầu mũi, mở thông với ổ miệng, bắt đầu từ dới vòm miệng mềm và kéo đến bám vào xơng móng ở mặt bên của hầu miệng là các cột trụ hạnh nhân của yết hầu Cột trớc có các cơ hầu thanh quản, cột sau là các cơ hầu vòm miệng, ở giữa là hốc

0 Amidan, có Amidan khẩu cái, một tổ chức limphô lớn nhất gồm 2 khối

Hầu thanh quản (Laryngopharynx) nằm sau TQ và bao quanh bởi hai lớp cơ Các cơ này nâng hầu lên khi nuốt và đẩy thức ăn vào thực quản. áp dụng thực tế:

Vòng bạch huyết Waldeyer bao gồm hạnh nhân khẩu cái, hạnh nhân lưỡi, hạnh nhân Eustachi và hạnh nhân mũi hầu, có khả năng cản trở việc đặt ống nội khí quản, đặc biệt khi một trong các hạch này bị nhiễm trùng và sưng lên.

Một số đăc điểm sinh lý có liên quan đến đặt NKQ

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:The article includes multiple email addresses associated with the identifier "Stt.010.Mssv.BKD002ac" and the domain "hmu.edu.vn," indicating a connection to a specific academic or administrative context.

1.2.1 Một số đặc điểm sinh lý đờng hô hấp trên [30] [59][104][137]

Sự thông thoáng đường hô hấp trên phụ thuộc vào hoạt động phối hợp của các cơ điều khiển, cho phép không khí vào và ra qua miệng và mũi Các cơ của vòm miệng mềm, hầu, lưỡi và xương móng điều chỉnh kích thước của hầu, từ đó thực hiện các chức năng quan trọng như thông khí, nuốt và nói.

Vị trí và khẩu kính của TQ do các cơ trong và ngoài TQ ®iÒu khiÓn.

Các cơ xung quanh hầu hoạt động theo chu kỳ để duy trì thông thoáng đường thở, trong khi áp lực đường thở là âm tính giúp thực hiện chức năng hít vào Nếu các cơ này không hoạt động, ngay cả áp lực đường hô hấp âm tính nhẹ cũng có thể gây hẹp đáng kể đường hô hấp trên ở người bình thường.

1.2.2 Thuốc sử dụng có liên quan đến đờng hô hấp trên:[5],[12],[30].

Nhiều loại thuốc có tác động đến chức năng đường thở, trong đó thuốc giãn phế quản được sử dụng hiệu quả trong nhiều trường hợp như hen phế quản và co thắt phế quản.

Các thuốc gây mê và an thần thường ức chế hoạt động của cơ vân trong đường hô hấp trên, vì vậy cần sử dụng các loại thuốc mê và thuốc tê hiện đại với tác động tối thiểu đến sự thông thoáng của đường thở.

Propofol (Diprivan) là loại thuốc mê TM tác dụng nhanh và

Propofol được bào chế dưới dạng nhũ dịch 1% với pH từ 6 đến 8 và pKa là 11 Chất này chuyển hóa rất nhanh trong máu, với thời gian nửa đời sống phân phối từ não đến tổ chức chỉ khoảng 2,9-5,4 phút Thời gian nửa đời sống thải trừ tương ứng với độ thanh thải chuyển hóa là từ 30 phút trở lên.

60 phút Chuyển hóa qua gan dới dạng glucuronid và sulfo kết hợp, thải trừ chủ yếu qua nớc tiểu.

Propofol không gây co thắt phế quản khi khởi mê do không giải phóng Histamin, ngược lại, thuốc này làm giảm kích thích của đường thở, điều mà thiopental không có Việc đặt Mask đường thở và ống nội soi cũng trở nên dễ dàng hơn khi sử dụng Propofol.

Propofol cho phép đặt ống NKQ mà không cần giãn cơ và không ảnh hưởng đến phản xạ co mạch máu phổi do thiếu O2 Tuy nhiên, thuốc này gây ức chế hô hấp, làm giảm tần số thở và thể tích khí lu thông, với nguy cơ ngừng thở xảy ra ở 50% các trường hợp, đặc biệt khi kết hợp với thuốc dòng họ Mocphin Liều khởi mê cho người lớn là 2-2,5 mg/kg tiêm chậm tĩnh mạch trong 30 giây, cần giảm liều và thận trọng ở người già, suy gan, thận (1-1,5 mg/kg).

1.2.3 Đáp ứng của tim mạch và hô hấp đối với đặt èng NKQ

* Các phản xạ tim mạch [59],[104][114].

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if you are looking for a rewritten version that maintains the essence of the original while adhering to SEO guidelines, here it is:"Contact us at our official email addresses for inquiries related to student services and academic support For assistance, reach out to ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn or bkc19134.hmu.edu.vn for further information."

Cả hai hệ thống thần kinh giao cảm và phó giao cảm đều điều hòa các đáp ứng của tim mạch đối với đặt ống NKQ.

Chậm nhịp tim thờng thấy rõ ở trẻ nhỏ trong khi soi TQ và đặt ống NKQ cùng với phản xạ tự động đối với co thắt

TQ mà điều này hiếm khi xảy ra ở ngời lớn Phản xạ này là do tăng trơng lực phó giao cảm ở nút xoang nhĩ, thực tế đó là phản xạ đơn xy náp đối với kích thích sợi trục ở đ- ờng hô hấp ở ngời lớn: Đáp ứng đối với đặt ống NKQ thờng là mạch nhanh và tăng huyết áp (HA) do kích thích các sợi hớng tâm, thông qua các dây thần kinh tăng kích thích tim và chuỗi hạch giao cảm, giải phóng norepinephrine ở tận cùng thần kinh giao cảm và tủy thợng thận, hoạt hóa hệ thống Renin - Angiotensine.

Ngăn ngừa các đáp ứng tim mạch đối với đặt ống NKQ có thể bằng cách:

- Lidocain đờng tĩnh mạch: sử dụng lidocain đờng tĩnh mạch để cắt phản xạ ho Liều lợng 1,5mg/kg

- Tê thần kinh tại chỗ đờng hô hấp trên làm giảm đáp ứng với tim mạch, nhng tác dụng yếu hơn là đờng toàn thân.

- Gây mê toàn thân bằng các thuốc mê đờng tĩnh mạch hoặc hô hấp.

* ảnh hởng đặt ống NKQ đối với đờng hô hấp.[59] [134]

6 ảnh hởng của đặt ống NKQ với phản xạ hô hấp có lẽ ít đ- ợc hiểu biết hơn so với hệ thống tuần hoàn, thờng tăng kích thích đờng thở có liên quan đến đặt ống NKQ nh co thắt phế quản cấp tính, co thắt TQ.

Một số đặc điểm bệnh lý và Gây mê hàm mặt

1.3.1 Bệnh lý thờng gặp trong hàm mặt(HM):

Trong các bệnh lý vùng HM có liên quan đến GM và đặt NKQK, một số các yếu tố dự kiến NKQ khó, nhất là phân loại cổ điển của Mallampati có sự khác nhau rất lớn giữa các bệnh lý HM và các chấn thơng HM [76],[79],[93] Trong chấn thơng HM, thờng do đau mà BN khó há miệng, yếu tố độ mở miệng ít có giá trị dự kiến khó khăn đặt NKQ nên đa số các tác giả cho rằng dự kiến NKQK dựa vào phân loại Mallampati là cha chính xác [15],[79],[90],[114] Do đó bên cạnh các yếu tố dự kiến NKQK khác nh độ mở miệng, khoảng giáp cằm, di động đốt sống cổ, cổ ngắn, nề sàn miệng, trong chấn thơng, yếu tố nuốt nớc bọt khó hoặc nói khó là đ- ợc nhắc đến và nhấn mạnh để dự kiến một đờng thở khó hoặc đặt NKQK [79].

* Đối với nhóm bệnh lý: [16] [21],[31][50],[134],[136]

Thờng gặp một số loại bệnh chính sau:

1 Khối u lớn ở lỡi nh ung th, u bạch huyết, u xơng hàm dới (XHD), xơng hàm trên(XHT).

Nguyên nhân và cơ chế chung của đặt NKQ khó gồm:

 Sự vận động và t thế đầu, cổ bị hạn chế

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:The article includes multiple email addresses associated with the identifier "Stt.010.Mssv.BKD002ac" and the domain "hmu.edu.vn," indicating a connection to an educational institution The repeated mention of "ninhd" and variations suggests a specific individual or department within the organization.

 Khoang đờng thở trên bị hẹp do khối u, phù nề, sẹo co kÐo tõ phÉu thuËt tríc

 Giải phẫu của đờng thở bị biến dạng do sự phát triển của khối u, viêm nhiễm hoặc phẫu thuật từ trớc

 Sự cố định, thâm nhiễm của các tổ chức của đầu và cổ, khoang miệng, hầu, TQ bởi khối u, sẹo phẩu thuật, tia xạ

2 Viêm nhiễm răng lợi thờng xuyên gây sng nề lớn vùng sàn miệng, cản trở hô hấp và gây khó khăn cho dự kiến và đặt NKQ

Viêm nhiễm có thể xảy ra ở dạng cấp tính, thường lan tỏa ở vùng dời cằm, và thường do các nguyên nhân như răng sâu, tủy bị biến chứng, hoặc viêm quanh răng bội nhiễm.

Viêm mãn tính hoặc tái phát xương hàm trên và xương hàm dưới do chấn thương cũ có thể ảnh hưởng đến tổ chức xung quanh như cơ cắn và khớp thái dương hàm Đặc biệt, viêm xương mãn tính do tia xạ thường gây khó khăn trong việc há miệng và dẫn đến sẹo xơ co kéo các tổ chức xung quanh.

3 Các dị dạng hàm mặt có thể là bẩm sinh nh vẩu, chứng sai lệch khớp cắn hoặc mắc phải nh dị dạng HM sau chấn thơng, sau phẫu thuật cắt bỏ khối u…

Phẫu thuật chỉnh hình thờng liên quan đến NKQK là phẫu thuật nắn chỉnh nha và phẫu thuật khớp thái dơng hàm.

- Phẫu thuật chỉnh nha thờng là sửa chữa những biến dạng xơng hàm nh khớp cắn sai hoặc xơng mặt không cân

Mở xương loại I và II của Fort liên quan đến việc thay đổi kích thước và vị trí của xương hàm, trong khi đường mở xương chẻ dọc thường được sử dụng để tiến hoặc lùi xương hàm Phẫu thuật này chủ yếu được thực hiện trên thanh thiếu niên và người lớn trẻ tuổi, những người thường gặp các biến dạng giải phẫu như lùi hàm dưới, hàm trên nhô ra hoặc hạn chế há miệng, tất cả đều có thể dẫn đến việc đặt ống nội khí quản sau khi khởi mê.

Phẫu thuật khớp thái dương hàm thường yêu cầu chuẩn bị kỹ lưỡng, vì việc xử trí đường thở có thể gặp khó khăn do hạn chế há miệng nghiêm trọng Ngoài ra, bệnh khớp thái dương hàm có thể liên quan đến bệnh viêm khớp dạng thấp, do đó, người gây mê cần lưu ý đến khả năng hạn chế vận động của đốt sống cổ.

* Đối với nhóm chấn thơng:[1],[21],[28],[114]

Chấn thương hàm mặt (HM) là một trong những chấn thương phổ biến hiện nay, thường xảy ra do tai nạn giao thông, ngã, hoặc đánh nhau bằng vũ khí Những tổn thương này không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn đến chức năng của khuôn mặt Đặc biệt, chấn thương HM có thể đe dọa tính mạng do hai biến chứng chính: suy thở và chảy máu ồ ạt, trong đó tắc nghẽn đường hô hấp trên từ mũi hầu là một vấn đề nghiêm trọng.

Mặt là một bộ phận cấu thành của tổ hợp Sọ-Cổ-Mặt và tổn thơng vùng này thờng là phối hợp

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:This article includes important contact information for students, specifically email addresses associated with academic identifiers For further inquiries, students can reach out via the provided emails, ensuring effective communication within the educational institution.

Trong chấn thơng HM, có thể là gãy xơng đơn thuần có thể phối hợp với các tổn thơng khác nh da, các tổ chức mềm xung quanh.

Gãy xương thường gặp ở vùng mặt do các xương ở đây dễ bị lộ ra, trong đó gãy phối hợp là phổ biến nhất Để chẩn đoán chính xác các tổn thương, cần sử dụng chẩn đoán hình ảnh như chụp X-quang và chụp cắt lớp Gãy xương chính mũi, xương hàm trên (XHT) và xương hàm dưới (XHD) là những loại gãy thường gặp Tổn thương hàm mặt thường được phân chia thành ba tầng: tầng trên, tầng giữa (liên quan đến XHT) và tầng dưới (liên quan đến XHD) Các tổn thương ở tầng dưới và tầng giữa thường gây khó khăn trong đường thở và việc đặt ống nội khí quản (NKQ).

Ở tầng dưới, điểm yếu nhất của xương hàm dưới (XHD) là ở vị trí răng hàm thứ nhất và thứ hai Gãy XHD một bên (gãy đơn giản) thường không gây di lệch nhiều, xương tương đối cố định Tuy nhiên, nếu gãy XHD từ hai đường trở lên (gãy phức tạp), xương sẽ không bền vững, mảnh xương có thể rơi và chèn vào đường hô hấp trên, dẫn đến khó thở và khó khăn trong việc thông khí bằng mặt nạ hoặc đặt nội khí quản Gãy XHD thường đi kèm với tổn thương phần mềm vùng sàn miệng, gây chảy máu và phù nề, là nguyên nhân phổ biến nhất gây tắc nghẽn đường hô hấp trên.

Theo Spiess, Haug và Greenberg đã phân loại gãy XHD thành ba loại: gãy đơn giản, gãy phức tạp và gãy đoạn Tần số và vị trí gãy của XHD thường gặp được sắp xếp theo thứ tự như sau:

Gãy xương hàm mặt thường liên quan đến các cấu trúc như thân xương, góc, lồi cầu, chỗ nối, cành và mỏm vẹt Các đường gãy trung tâm của xương hàm mặt có thể khiến lưỡi không có chỗ tựa phía trước, gây tắc thở khi bệnh nhân nằm ngửa Tình trạng này có thể được khắc phục bằng cách kéo lưỡi ra trước, cho bệnh nhân ngồi cúi về phía trước nếu không có chống chỉ định, hoặc nằm nghiêng Ở tầng giữa, gãy xương hàm mặt được Lefort phân thành 3 loại, thường kết hợp với chấn thương sọ não Đặc biệt, gãy xương hàm trên Lefort II và III thường đi kèm với vỡ nền sọ, trong đó mảnh sàng là phần dễ bị tổn thương nhất.

Hình 1.6 Phân loại gãy xơng của Lefort[114]

Chấn thơng HM thờng có kèm theo tổn thơng cột sống cổ, do tai nạn giao thông (4-5%), mà việc phát hiện triệu

Lerfort I: §êng ngang qua phần dới của XHD

Lerfort II: Đờng gãy đi qua gò má, trần ổ mắt và gốc lỡi XHT di động tự do

Lefort III: Đờng gãy đi trên xơng gò má và qua hố mắt XHT bị tách khỏi sọ

Khoảng 90% trường hợp "bị sót" thường liên quan đến hình ảnh X-quang đầy đủ, trong khi khoảng 25% bệnh nhân có tổn thương đốt sống cổ bị "bỏ sót" hoặc phát hiện chậm, đặc biệt là những bệnh nhân có rối loạn tri giác ở mức độ nào đó.

Ngạt cấp có thể xảy ra đột ngột trong quá trình gây mê do máu, mảnh xương gãy hoặc phù nề, đặc biệt ở bệnh nhân bị chấn thương hàm mặt nặng Việc xử lý đường thở là ưu tiên hàng đầu, nhưng cầm máu cũng cần được thực hiện sớm và có mức độ ưu tiên cao.

Những dấu hiệu để tiên lợng đặt ống nội khí quản khó

Theo dõi lâm sàng chặt chẽ, bao gồm giám sát hô hấp và tình trạng chảy máu, là rất quan trọng trong quá trình gây mê và tiếp tục trong giai đoạn hồi tỉnh Đặc biệt, việc mất máu do chảy máu ngấm ngầm, mà bệnh nhân có thể nuốt vào, thường rất khó phát hiện.

Việc rút ống NKQ trong giai đoạn hồi tỉnh cần được thực hiện một cách cẩn thận do ảnh hưởng của bệnh lý và phẫu thuật đến đường thở, có nguy cơ hít phải chất dịch hoặc máu vào khí quản Bệnh nhân phải hoàn toàn tỉnh táo và phục hồi các phản xạ nuốt, ho Đồng thời, cần chuẩn bị sẵn sàng các phương tiện để đặt ống NKQ lại hoặc hỗ trợ hô hấp, cũng như kìm cắt chỉ thắt.

1.4 Những dấu hiệu để tiên lợng đặt ống nội khí quản khó

Trong hớng dẫn thực hành xử trí đờng thở khó, Hội Gây mê Mỹ đã đa ra một số định nghĩa nh sau:

Đường thở khó là tình huống lâm sàng mà một người gây mê được đào tạo gặp khó khăn trong việc thông khí bằng cách sử dụng mặt nạ hoặc đặt ống nội khí quản, hoặc cả hai phương pháp này.

• Thông khí khó (difficult ventilation):

Trong tình huống một người gây mê không có trợ giúp, việc duy trì bão hòa ôxy (SpO2) trên 90% trở nên khó khăn khi chỉ sử dụng thông khí áp lực dương với ôxy 100% cho bệnh nhân có SpO2 trước khi gây mê trên 90%.

Trong tình huống này, người gây mê không có sự trợ giúp và không thể ngăn chặn hoặc phục hồi các dấu hiệu thiếu không khí trong quá trình thông khí áp lực dương bằng mặt nạ.

Các dấu hiệu thiếu không khí bao gồm tím tái (cyanosis), không có CO2 thở ra, không có luồng khí thở ra, không có rì rào phế nang và không có di chuyển của lồng ngực Ngoài ra, còn có các dấu hiệu nghe của tắc nghẽn đường thở nghiêm trọng, khí vào dạ dày (căng phồng dạ dày) và các thay đổi huyết động liên quan đến giảm ôxy máu (hypoxemia) hoặc tăng CO2 máu (hypercarbia), như tăng huyết áp, mạch nhanh và loạn nhịp.

 Soi thanh quản khó (difficult laryngoscopy): Là tình huống không nhìn thấy các dây thanh âm khi soi thanh quản thông thờng.

Đặt nội khí quản khó (NKQK) được xác định khi một người gây mê có kinh nghiệm cần thực hiện hơn 3 lần nỗ lực soi thanh quản thông thường để thành công trong việc đặt NKQ.

10 phút để đặt ống NKQ.

Trong thực hành gây mê, việc xử trí đặt nội khí quản khó và đường thở khó là rất quan trọng Đối với các trường hợp đặt nội khí quản thông thường, chỉ cần dựa vào các dấu hiệu lâm sàng Tuy nhiên, trong trường hợp khó khăn, cần phải kết hợp giữa tiền sử bệnh và các dấu hiệu từ X-quang để đưa ra quyết định chính xác.

- Bệnh lý vùng HM gây biến dạng giải phẫu: sẹo bỏng cằm cổ, teo XHD do nhiều nguyên nhân bệnh lý, khít hàm do chấn thơng, nhiễm trùng

- Tiền sử những lần GM trớc đây, có trục trặc hoặc đặt NKQ khó, MKQ, đặt NKQ lâu.

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:This article includes important contact information for students, specifically email addresses associated with academic identifiers For further inquiries, students can reach out via the provided emails, ensuring effective communication within the educational institution.

- Có di chứng của MKQ (hẹp khí quản)

- Tiền sử có triệu chứng nuốt khó, phát âm khó, khó thở hoặc rối loạn giấc ngủ có liên quan đến t thế, hay ngáy.

- Tiền sử bệnh lý toàn thân: đái đờng, viêm khớp dạng thÊp…

1.4.3 Một số yếu tố gây đặt NKQ khó [4][41],[37],[45],

1.4.3.1 Các yếu tố giải phẫu kinh điển:

Từ 1956, Cas, James và Lines [từ tham khảo 52] đã đa ra

6 yếu tố giải phẫu thờng gặp gây ra đặt NKQ khó đó là: + Cổ ngắn kèm theo nhiều răng

+ Cằm lẹm với góc XHD tù + Răng XHT vẩu(quá sản XHT) + Hạn chế vận động XHD (bình thờng mở miệng lớn hơn chiều ngang của ba ngón tay)

+ Vòm miệng cao dài và miệng bé + Khoảng cách ổ răng (ngay sau răng hàm số ba) đến cằm tăng.

Khi xuất hiện một hoặc nhiều yếu tố khó khăn, việc đặt NKQ sẽ trở nên thách thức Những tiêu chuẩn này được coi là kinh điển để xác định trường hợp đặt NKQ khó và đã được đưa vào nhiều sách giáo khoa về gây mê.

1.4.3.2 Tơng quan kích thớc giữa lỡi và khoang miệng: Phân loại của Mallampati (1985)[56]: Trên cơ sở đánh giá tỷ lệ kích thớc của lỡi so với khoang miệng (hình 1.7), khám

6 các tổ chức trong miệng và họng ở t thế ngồi nhìn thẳng, há miệng tối đa, thè lỡi tối đa ra ngoài Đánh giá các mức độ nhìn thấy của lỡi gà (uvula), trụ họng (faucial pillar), vòm miệng (palate), chia làm 3 loại: o Loại 1 (Mal 1): Nhìn thấy các cột trụ họng, vòm miệng mềm, lỡi gà. o Loại 2 (Mal 2): Nhìn thấy trụ họng, vòm miệng mềm, không nhìn thấy lỡi gà do bị che khuất bởi nÒn lìi. o Loại 3 (Mal 3): Chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm.

Hình1.7 Cơ sở về phân loại đờng thở của Mallampati

- là kích thớc của lỡi so với kích thớc của khoang miệng

(vòng hở) [56] Đa số các tác giả cho rằng, Mal 1 và 2 có khả năng dễ đặt NKQ, Mal3 có nhiều khả năng đặt NKQ khó [9][11] [46][123][148].

- Samsoon và Young (1987)[75] trên cơ sở Mallampati, đã sửa đổi và phát triển thêm, thực chất Mal 3 thành Mal 3 và Mal4 [46]nh sau (hình 1.8) o Loại 1: Nhìn thấy vòm miệng mềm, lỡi gà, amidan và các trụ họng. o Loại 2: Nhìn thấy vòm miệng mềm, trụ họng.

Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn o Loại 3: Chỉ nhìn thấy vòm miệng mềm. o Loại 4: Chỉ nhìn thấy vòm miệng cứng.

Khoang trớc thanh quản, hay còn gọi là khoang xương hàm dới, chứa tổ chức mô mềm và lưỡi nằm phía trước thanh quản và phía sau xương hàm dới Khoang này có vai trò quan trọng trong việc đặt ống nội khí quản (NKQ) vì hai lý do chính Thứ nhất, nó ảnh hưởng đến trục của thanh quản và hầu, quyết định xem chúng có thể nằm trên một đường thẳng khi ngửa đầu hay không Nếu khoảng giáp cằm ngắn, trục của thanh quản và hầu sẽ tạo ra một góc nhọn hơn, làm cho việc trùng nhau của hai trục này trở nên khó khăn hơn Thứ hai, khoang hàm dới rộng giúp dễ dàng đẩy lưỡi về phía trước khi soi thanh quản và cần ít lực nâng hơn, trong khi khoang hẹp sẽ làm cho việc này trở nên khó khăn và cần nhiều lực hơn.

- Khoảng giáp cằm (KGC):(Patil 1983) [từ tham khảo 11,46,55]

Thái độ xử trí đặt NKQ trong gây mê phẫu thuật hàm mặt

1.5.1 Nguyên tắc xử trí đặt NKQ.[4],[9],[44][47],[46],

- Luôn luôn đảm bảo thông khí tốt nhất cho bệnh nh©n.

- Chuẩn bị đầy đủ phơng tiện, dụng cụ kiểm soát đ- ờng thở, sẵn sàng nhanh nhất trớc khi đặt ống.

Trong trường hợp bệnh nhân (BN) đang gặp khó thở nghiêm trọng, tuyệt đối không nên cố gắng đặt ống nội khí quản (NKQ) mà cần phải cung cấp đủ oxy cho BN trước khi thực hiện các thủ thuật tiếp theo Việc này giúp tránh tình trạng cấp cứu đường thở bị trì hoãn, từ đó giảm nguy cơ xảy ra tai biến, thậm chí là tử vong hoặc tổn thương não.

- Sẵn sàng nhân viên hỗ trợ, ngời làm gây mê có kinh nghiệm.

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:This article includes important contact information for students, specifically email addresses associated with academic identifiers For further inquiries, students can reach out via the provided emails, ensuring effective communication within the educational institution.

1.5.2 Chọn phơng pháp GM và đặt NKQ.[21],[28],[31],

+ Trờng hợp dự kiến đặt NKQ dễ: GM toàn thân bình thêng.

+ Trờng hợp dự kiến đặt ống NKQ khó: Có hai cách nh sau:

* Đặt ống NKQ cho BN tỉnh hoặc an thần:

+ Nếu miệng có thể mở bình thờng hoặc hợp lý: thử đặt ống bằng tê tại chỗ và đèn soi TQ

+ Nếu mở miệng hạn chế: Có thể áp dụng kỹ thuật đặt NKQ mò, ngợc dòng hoặc bằng ống soi mềm.

Khi miệng mở hạn chế và cấu trúc đường thở bị thay đổi, ống soi mềm (FOB) là lựa chọn phù hợp Tuy nhiên, trong một số trường hợp đặc biệt, có thể cần thực hiện mở khí quản chủ động, đặc biệt khi dự đoán cần đặt ống lâu dài hoặc khi các phương pháp khác không khả thi.

* Đặt ống NKQ dới GM toàn thân:

Trong trường hợp bệnh nhân không hợp tác hoặc không có chỉ định tê tại chỗ do nhiễm trùng vùng miệng, tiền mê có thể được chỉ định Cần tránh sử dụng thuốc gây ức chế hô hấp và kháng phó giao cảm để giảm tiết Nếu sử dụng đường mũi, cần thực hiện gây tê tại chỗ bằng lidocaine 10% dạng xịt và chuẩn bị trước.

Sau khi ôxy liệu pháp và nếu mở miệng bình thờng hoặc đủ rộng để luồn đợc ống thở miệng thì khởi mê đợc tiến hành bằng thuốc mê bốc hơi hoặc những liều nhỏ thuốc mê tĩnh mạch( thử Test).

8 Một khi độ mê đủ và thông khí ngực bằng bóng và Mask có hiệu quả, dùng đèn soi TQ đa vào miệng và đánh giá đ- ờng thở: Nếu nhìn thấy TQ và sụn phễu phía sau thì đặt ống NKQ có thể đợc tiến hành dới tự thở sâu và sau khi cho giãn cơ tác dụng ngắn Nếu TQ không nhìn thấy thì có thể thay đổi t thế đầu BN, ấn TQ, và/hoặc đặt ống NKQ bằng cách sử dụng Mandrin(que dẫn đờng) hoặc Bougie để hớng dẫn ống NKQ, có thể sử dụng ống soi mềm kết hợp với Mask nội soi Khả năng khác là dùng Mask TQ nếu miệng mở đủ lớn hoặc đặt ống qua Mask TQ dạng Ctrach hoặc Fastrach ống soi mềm cũng có thể đi qua Mask TQ nh là ống dẫn đờng để đặt ống [41], [99], [124]

Nếu miệng không thể mở hoặc mở rất hạn chế, thì GM toàn thân chỉ có thể đặt ra nếu các kỹ thuật khác bị chống chỉ định Sau khi O2 liệu pháp, thờng khởi mê bằng đờng khí, có thể dùng thuốc mê đờng tĩnh mạch tác dụng nhanh, tỉnh nhanh (Etomidate, Propofol…) nó cho phép đ- ờng thở đợc đánh giá thờng xuyên khi độ mê đủ sâu (BN tự thở, hoặc có hỗ trợ hô hấp nhân tạo) Nếu có xu hớng cản trở thông khí xuất hiện, phải làm giảm và xử trí bằng cách đặt cẩn thận t thế đầu và đặt một ống mũi hầu hoặc miệng hầu Nếu cản trở không giảm và trở nên trầm trọng hơn khi mê sâu thì có thể làm thông đờng thở bằng Mask TQ,Combitube, không nên cố đặt ống dới mê sâu mà có thể phải thay đổi kỹ thuật bằng MKQ dới mê nông với tê tại chỗ,hoặc đặt ống soi mềm (FOB) có sử dụng an thần và tê tại chỗ phối hợp với Mask nội soi [28],[41],[44],[114].

Đối với GM trong chấn thương hàm mặt, cần lưu ý các nội dung quan trọng sau: đảm bảo quy trình chẩn đoán chính xác, thực hiện các biện pháp điều trị kịp thời và theo dõi sự phục hồi của bệnh nhân Việc chú trọng đến các yếu tố này sẽ giúp nâng cao hiệu quả điều trị và giảm thiểu biến chứng.

- Đối với đa số các trờng hợp gãy xơng mặt, việc đặt ống NKQ đờng mũi làm dễ dàng hơn cho phẫu thuật Đặt ống đ- ờng mũi bị chống chỉ định khi có dò nớc não tủy hoặc mũi bị gãy di lệch nhiều, để tránh đa ống vào trong não[28], [29],[41],[114].

- Trong quá trình GM các chấn thơng hàm mặt, ngạt cấp có thể xảy ra một cách bất ngờ do phù nề sàn miệng, dịch tiết, máu, biến dạng giải phẫu gây chèn ép.

- Đặt ống tỉnh phải đợc thực hiện nếu vận động hàm bị hạn chế do cơ học (chẳng hạn gãy gò má cung tiếp, trực tiếp gài vào mỏm vẹt XHD, gãy chỏm lồi cầu, làm hạn chế vận động XHD…) Thảo luận với Phẫu thuật viên có thể giúp cho ngời GM xác định đợc nguyên nhân Nếu nghi ngờ hạn chế mở miệng chỉ do đau, việc đặt ống bằng đèn soi TQ đợc chỉ định [28].

1.5.3 Các biến chứng thờng gặp trong GM hàm mặt:

1.5.3.1 Suy hô hấp do không đặt đợc ống: [28],[47],

Do nhiều nguyên nhân không lường trước, bác sĩ thường không chuẩn bị đầy đủ về tinh thần và thiết bị để xử trí tình huống khẩn cấp Suy hô hấp có thể diễn ra tạm thời, hồi phục hoặc trở nên nghiêm trọng hơn, dẫn đến di chứng thần kinh, thậm chí là mất não và tử vong.

0 Việc dự phòng bằng dự kiến trớc NKQK và có phơng án đặt ống NKQ thích hợp là quan trọng nhất.

1.5.3.2 Tổn thơng đốt sống cổ:[25],[79]

Cổ bị cứng khớp do viêm đốt sống cổ có thể làm giảm khả năng thành công khi đặt ống NKQ bằng soi TQ trực tiếp, đồng thời tăng nguy cơ gãy đốt sống cổ và liệt chân tay.

- Cổ không chắc chắn khi có chấn thơng cấp tính cột sống cổ, đặc biệt có liên quan đến C1, C2 Mức độ kéo giãn nào đó có thể gây ra tai họa cho sự sống còn của tủy sống Một báo cáo mới đây của Hastings và Kelly về thơng tổn thần kinh có liên quan đến soi đèn TQ trực tiếp ở 1 BN bị tổn thơng cột sống cổ Nếu thời gian cho phép thì các kỹ thuật đặt mũi mò hoặc bằng ống soi mềm là hợp lý hơn.

1.5.3.3 Co thắt thanh, khí quản:[9],[44],[73],[74]

Những phản xạ này có thể xuất hiện khi đặt NKQ.

- Đối với co thắt TQ, thờng do phản xạ kích thích Mục tiêu dự phòng tốt nhất là không để máu, nớc bọt, dịch dạ dày ứ đọng, gây kích thích co thắt Việc xử trí bằng bóp bóng qua Mask có thể có ích, thắng đợc sự co thắt Nếu không đợc thì có thể cho succinylcholine trong trờng hợp tránh đợc thiếu ôxy.

- Đối với co thắt phế quản, có thể rất nặng nề Cần xử trí bằng chất đối kháng beta2, thuốc mê bốc hơi sâu hơn hoặc epinephrine

1.5.3.4 Hít phải dịch dạ dày:[25]

một số kỹ thuật có thể áp dụng trong xử lý NKQK

1.6.1 Mask TQ (Laryngeal Mask Airway) “LMA”[17],[40],

Mask TQ đợc phát minh bởi nhà GM ngời Anh Dr A.I.J Brain vào năm 1981, và đợc áp dụng trên lâm sàng năm 1983

* Lợi ích và chỉ định chính của Mask TQ

-Mask TQ tơng đối ít biến chứng hơn, có thể đợc đặt một cách dễ dàng, và thiết lập đờng thở đầy đủ ở đại đa số các BN

-Đặt Mask TQ không cần đến giãn cơ và đèn soi TQ và do đó hạn chế đợc các biến chứng phối hợp (nh đau cơ, gãy r¨ng…)

-Mask TQ có thể làm dẫn đờng cho soi mềm phế quản.

-Mask TQ đặc biệt có lợi trong các tình trạng đặt ốngNKQ khó không dự kiến trớc Hơn nữa, Mask TQ có lợi cho hồi sinh các nạn nhân ở ngoài bệnh viện do đặc điểm dễ sử dụng, và cũng tránh đợc nguy cơ đặt ống vào thực quản hoặc phế quản.

Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn.Stt.010.Mssv.BKD002ac.email.ninhddtt@edu.gmail.com.vn.bkc19134.hmu.edu.vn

* Các bất lợi của Mask TQ và chống chỉ định:

Một trong những hạn chế của Mask TQ là nó không đảm bảo độ kín để ngăn cản hít phải chất trong dạ dày hoặc các chất tiết.

Chống chỉ định cho bệnh nhân có nguy cơ trào ngược, bệnh nhân béo phì, hở tâm vị, phụ nữ mang thai, và những người có tiền sử ợ chua, nóng cổ, tắc ruột, cũng như tình trạng "dạ dày đầy".

Mở miệng< 2cm, có khối u ở hầu, họng…

Chống chỉ định tương đối khi việc vào đường thở của bệnh nhân gặp khó khăn và không thể thực hiện đặt ống nội khí quản, đặc biệt trong trường hợp bệnh nhân nằm sấp, nghiêng, hoặc khi bàn phẫu thuật không ở gần người gây mê.

BN có tiền sử đặt ống NKQ khó hoặc có các dấu hiệu gợi ý khả năng đặt ống NKQ khó.

1.6.2 Đặt NKQ bằng ống soi mềm

(Fibropticbronchoscope)“FOB” [20], [35], [44], [53]. ống soi mềm được sử dụng chính thức để đặt NKQ từ năm 1972.

- NKQK khó dự đoán hoặc không đợc dự đoán trớc, thất bại đặt ống NKQ thường quy.

- Đường thở bị x©m hại: Nguy cơ hÝt phải dịch dạ dày, Vận động cổ hạn chế

-Hô hấp bằng Mask khó khăn.

-Tư thế đặt ống NKQ đặc biệt

1.6.3 Combitube (Esophageal/Tracheal Double Lumen

- Đặt ống cấp cứu trong và ngoài bệnh viện:

Combitube đặc biệt thÝch hợp cho đặt ống cấp cứu trong và ngoài bệnh viện, khi mà đặt NKQ chưa cã thể làm ngay được

- Phẫu thuật cã kế hoạch

Sử dụng Combitube được chỉ định cho các phẫu thuật thường quy mà đặt ống NKQ gặp khó khăn và có chống chỉ định

- BN còn nguyên vẹn phản xạ nôn.

- Tắc đường hô hấp trung tâm

- BN nuốt phải chất ăn da

- BN có bệnh lý thực quản đã biết.

1.6.4 Đặt ống NKQ theo đờng ngợc dòng (Retrograde

- Năm 1960 Butler và Cirrilo mụ tả lần đầu tiên kỹ thuật đặt NKQ ngược dòng.

- Được dùng trong các đường thở khó có hoặc không có dự kiến trước, sau khi thất bại bằng các biện pháp đặt ống thông thường.

Trong các tình huống khó khăn khi không thể nhìn thấy thanh môn và dây thanh âm do máu, xuất tiết hoặc biến dạng giải phẫu, việc tạo lập đường thở cấp cứu là rất cần thiết.

- Việc lựa chọn được cho là cần thiết khi cột sống cổ không ổn định, chấn thương hàm mặt, bất thường giải phẫu.

* Chống chỉ định: Hầu hết là chống chỉ định tương đối

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if you are looking for a rewritten version that maintains the essence of the original while adhering to SEO guidelines, here it is:"Contact us at our official email addresses for inquiries related to student services and academic support For assistance, reach out to ninhd.vT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.LjvT.Bg.Jy.Lj.dtt@edu.gmail.com.vn or bkc19134.hmu.edu.vn for further information."

- Giải phẫu không thích hợp: biến dạng ở cổ, mốc không sờ thấy, u tuyến giáp to.

- Bệnh rối loạn về máu: Tạng chảy máu trước đây…

- Nhiễm trùng: Có nhiễm trùng ở trên đường chọc kim.

1.6.5 Mở thông giáp-nhẫn, và Mở thụng khí quản

Năm 1969 Joye và Weigstein lần đầu tiên đã mô tả mở thông khí quản qua da, kỹ thuật có liên quan đến luồn 1 kim vào khí quản, nong rộng ra và luồn 1 Catheter vào khí quản.

- Được coi là phương pháp chuẩn để xử lý đường thở khó khi thất bại đặt NKQ đường mũi, miệng hoặc soi mềm.

- Ở khoa cấp cứu, được chỉ định cho xử lý cấp cứu ngay cho các BN bị đa chấn thương, tổn thương cột sống cổ, hàm mặt, đầu, cổ, hoặc cho các BN khác mà không thể đặt được ống NKQ hoặc đặt NKQ bị chống chỉ định.

- Làm giảm ngay tắc đường hô hấp trên.

- Là phương pháp thay thế cho MKQ ở các BN mới mở xương ức

- Thay thế rộng rãi cho MKQ cấp cứu ở các cơ sở phòng cấp cứu bởi tính đơn giản, nhanh và tỷ lệ bệnh giảm.

- Người có bệnh TQ từ trước, như K, viêm cấp, mãn, hoặc viêm tiểu thiệt.

- Các tạng chảy máu và tiền sử chảy máu.

- Thận trọng ở trẻ dưới 10 tuổi, không làm cho trẻ dưới 6 tuổi trừ phi khẩn cấp.

-Người không có kinh nghiệm không được khuyến khích.

- Các tổn thương bất thường do tắc đường hô hấp trên.

- BN thần kinh, có liên quan đến hô hấp gắng sức như bệnh màng não, bệnh liệt tủy, đòi hỏi để ống lâu dài.

- Hội chứng suy thở do béo bệu và ngừng thở khi ngủ

- Các khối u TQ, dưới TQ gây tắc cấp tính đường thở.

- Các chấn thương đường hô hấp trên, gây tắc đường thở

- Do thất bại đặt ống NKQ.

- Nhiễm trùng nặng như ở vùng dưới cằm, apxe quanh Amydal.

Các kỹ thuật cơ bản để xử trí đường thở khó hoặc đặt ống nội khí quản (NKQ) trong quá trình gây mê bao gồm nhiều chỉ định quan trọng Việc lựa chọn phương pháp phù hợp sẽ phụ thuộc vào hoàn cảnh cụ thể của từng trường hợp.

BN, phơng tiện sẵn sàng, kinh nghiệm và khéo léo của ngời

GM nhằm đạt đợc hiệu quả cao nhất là an toàn cho ngời bệnh[46].

Dới đây là tham khảo hớng dẫn xử trí đờng thở khó củaHội Gây mê Hoa kỳ, đợc Benumof sơ đồ hóa (sơ đồ 1-2)[47]:

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:The article includes multiple email addresses associated with the identifier "Stt.010.Mssv.BKD002ac" and the domain "hmu.edu.vn," indicating a connection to a specific academic or administrative context.

Không dự kiến tr ớc Chuẩn bị đầy đủ

Khởi mê toàn thân Thất bại đặt NKQ Gọi giúp đỡ úp mask đảm bảo thông khí không?

Cã Các lựa chọn đặt NKQ

Thất bại Thất bại sau nhiều lần thử

Cho tỉnh lại Mask hoặc MKQ

Hô hấp chắc chắn bằng SO2, ETCO2 và các test khác

Không Mask thanh quản hoặc Luồng khí hô hấp qua KQ

Cã dù kiÕn tr íc Chuẩn bị đầy đủ Lựa chọn đặt NKQ tỉnh

Mở khí quản hoặc mở thông giáp nhẫn

Sơ đồ 1.2 Trình tự xử trí một trờng hợp đờng thở khó theo Benumof[47] đờng thở khó

Tình hình nghiên cứu trong nớc và thế giới có liên quan đến NKQK

1.7.1 Tình hình nghiên cứu trong nớc

Năm 1991, Lê Thị Mẫu Đơn [1] nghiên cứu trên 280 bệnh nhân (BN) bị tổn thơng vùng hàm mặt.

Phùng Thị Nhung (1997) [6] nghiên cứu các cách đặt ống NKQ trên 28 bệnh nhân đặt NKQK tại viện Răng hàm mặt Quèc gia.

Nguyễn Toàn Thắng (2002) đã thực hiện nghiên cứu trên 558 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức, tập trung vào các yếu tố tiên lượng nhiễm khuẩn trong gây mê Đỗ Duy Đính (2004) cũng đã nghiên cứu việc sử dụng Combitube, đạt tỷ lệ thành công 100% trên 50 bệnh nhân trong các ca mổ phiên có chỉ định.

GM NKQ tại bệnh viện Việt Đức, Nguyễn Văn Thắng (2006)

[14] nghiên cứu sử dụng ống soi mềm (FOB) cho 30 trờng hợp dự kiến NKQK tại viện RHM Quốc gia.

1.7.2 Lịch sử và tình hình nghiên cứu ở nớc ngoài liên quan đến đặt ống NKQ.

Thủ thuật phẫu thuật để xử lý đường thở cấp cứu đã tồn tại từ cách đây 3000 năm, được ghi nhận bởi người Ai Cập và Ấn Độ Vào năm 1892, Samuel Metzer đã mô tả thành công việc luồn các ống thở qua chỗ MKQ và hô hấp ở động vật được cho thuốc giãn cơ.

The content appears to contain a series of email addresses and a mention of "difficulty breathing." It is important to address respiratory issues promptly If you or someone you know is experiencing breathing difficulties, seek medical attention immediately Proper communication through reliable channels, such as educational institutions, can provide necessary support and resources.

Không dự kiến tr ớc Chuẩn bị đầy đủ

Khởi mê toàn thân Thất bại đặt NKQ Gọi giúp đỡ úp mask có đảm bảo thông khí không?

Cã dù kiÕn tr íc Chuẩn bị đầy đủ Lựa chọn đặt NKQ tỉnh

Mở khí quản hoặc mở thông giáp nhẫn

Năm 1963, Water, một GM ngời Anh, làm việc tại Nigeria, lần đầu tiên mô tả sử dụng kỹ thuật đặt NKQ ngợc dòng (RI) [18].

Năm 1972 Still và cộng sự báo cáo khoảng 100 trờng hợp đầu tiên đợc đặt NKQ bằng ống soi sợi quang (Fiberoptic)

Philip M và CS đã sử dụng thiết bị GlideScope, một loại đèn soi video với góc điều chỉnh từ 30-90 độ, để đánh giá trước mổ cho bệnh nhân có đường thở khó tiềm ẩn.

Năm 1981 Mask TQ đợc phát minh và phát triển bởi nhà gây mê ngời Anh Dr A.I.J Brain ở bệnh viện Luân Đôn [138].

Năm 1985 Mallampati đa ra phân loại dự kiến NKQK trên lâm sàng [55] Samsoon và Young phát triển thêm[75] phân loại của Mallampati

Benumof (1991) đã định nghĩa về đường thở khó và cung cấp sơ đồ xử trí cho các trường hợp dự kiến gặp khó khăn trong đường thở, dựa trên phác đồ xử trí của Hội GM Hoa Kỳ.

Comb X và cộng sự (2002) đánh giá sơ bộ phác đồ xử trí NKQK ở phòng mổ trong 18 tháng ở một Bệnh viện lớn ở Paris, Pháp [99]

Nghiên cứu về sử dụng an thần trong dự kiến NKQK Và sử dụng thuốc mê tĩnh mạch nh liều thử (Test) bằng đèn soi TQ:

La Place E và cộng sự NC trên 39 BN có các tiêu chuẩn dự kiến đặt khó [124].

Cã Các lựa chọn đặt NKQ Thất bại

Thất bại sau nhiều lần thử

Cho tỉnh lại Mask hoặc mở khí quản

Hô hấp chắc chắn bằng SO2, ETCO2 và các test khác

Không Mask thanh quản hoặc Jet hô hấp qua khí quản

Cros.AM và cộng sự (2000) so sánh thuốc khởi mê bằng Servofluran và Propofol cho ngời lớn có các dấu hiệu dự kiến NKQK [102].

C.Meistennman (2000) NC về chỉ định giãn cơ cho đặtNKQK tiềm tàng, ít cản trở đờng thở [98].

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:The article includes multiple email addresses associated with the identifier "Stt.010.Mssv.BKD002ac" and the domain "hmu.edu.vn," indicating a connection to an educational institution The repeated mention of "ninhd" and variations suggests a specific individual or department within the organization.

Chơng 2 Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Bệnh nhân có chỉ định gây mê NKQ để phẫu thuật tại Viện Răng Hàm Mặt Trung ơng Hà nội

Giới tính: nam và nữ

Tuổi: Từ 17 tuổi trở lên, tại thời điểm nhập viện.

Phơng pháp nghiên cứu mô tả, có theo dõi, tiến cứu

Trong đó: n: Số lợng bệnh nhân cần nghiên cứu.

Z Hằng số tra từ bảng (với = 0,05);  là mức ý nghĩa thống kê; Z = 1,96 p tỷ lệ đặt ống NKQ khó (từ nghiên cứu trớc ớc tính 0,15). q= (1- p)

 = p (trong đó  là sai lệch tơng đối nghiên cứu chấp nhËn = 0,15)

2 Thay số vào công thức tính đợc n = 967 bệnh nhân.

Tất cả các bệnh nhân vào viện, có chỉ định phẫu thuật, trong diện nghiên cứu này đều đợc thăm khám trớc, điền đầy đủ các thông tin theo bảng đã thiết kế trớc bao gồm:

2.2.3.1 Một số yếu tố dự kiến NKQK cơ bản :

+ Tiền sử bệnh tật có liên quan đến NKQK từ trớc + Dự kiến phân loại NKQK về lâm sàng của Mallampati: gồm 3 mức độ (nh mô tả ở phần tổng quan)

Dự kiến phân loại NKQK các yếu tố nguy cơ bao gồm: độ mở miệng, khoảng giáp cằm, hạn chế vận động khớp đội-chẩm hoặc độ Bellhouse < 35 độ, khó nuốt, khó nói, cùng với các yếu tố không thuận lợi khác như sẹo co kéo ở cổ, cổ ngắn, cằm lẹm, và răng vẹo.

+ Dự kiến NKQK của Cormack&Lehane: dựa vào đèn soi

TQ được chia thành 4 mức độ, trong đó có việc dự kiến đường thở khó và NKQK trong Răng hàm mặt, dựa vào chỉ số đường thở khó của Mallampati.

2.2.3.2 Phân loại dự kiến NKQK trong phẫu thuật HM

Trong gây mê hô hấp, các yếu tố dự kiến về kết quả điều trị đối với các chấn thương hô hấp có những điểm khác biệt so với các bệnh lý hô hấp Chúng tôi đã phân tích dự kiến kết quả điều trị theo hai nhóm khác nhau.

The content appears to be a series of email addresses and identifiers, which may not convey a coherent message or meaning However, if we focus on the key elements, we can summarize it as follows:The article includes multiple email addresses associated with the identifier "Stt.010.Mssv.BKD002ac" and the domain "hmu.edu.vn," indicating a connection to an educational institution The repeated mention of "ninhd" and variations suggests a specific individual or department within the organization.

Nhóm bệnh lý HM được phân loại dựa trên tiêu chuẩn quốc tế trong lĩnh vực Răng hàm mặt và các bệnh lý thường gặp Nhóm này có liên quan chặt chẽ đến việc đặt NKQK và thuận tiện cho việc phân tích kết quả nghiên cứu Chúng tôi chia nhóm bệnh lý này thành 4 phân nhóm khác nhau.

- Các loại khối u: gồm u lỡi, u XHD, u XHT, u tuyến mang tai và các loại u khác

- Các viêm nhiễm HM: gồm viêm (hoặc apxe) các tuyến n- ớc bọt dới hàm, viêm XHD, viêm XHT, viêm nhiễm chung

- Tạo hình: gồm chỉnh nha, sửa sẹo, thẩm mỹ.

+ Nhóm chấn thơng: tơng tự nh nhóm bệnh lý, chúng tôi cũng phân nhóm này thành 4 nhóm nhỏ:

- Gãy xơng hàm dới (XHD) đơn giản (gãy 1 đờng).

- Gãy XHD phức tạp(gãy từ 2 đờng trở lên, hoặc gãy rập nát XHD hoặc gãy XHD có rập nát phù nề nhiều tổ chức phần mÒm xung quanh).

- Gãy xơng phối hợp (bao gồm gãy cả XHD, XHT và/ hoặc các gãy xơng khác )

- Các tổn thơng khác(các loại gãy xơng khác, vết thơng tổ chức mềm, trật khớp thái dơng hàm…).

Dựa vào dự kiến theo chỉ số đờng thở khó của Mallampati

Kết hợp phân loại NKQK của Mallampati với các yếu tố không thuận lợi giúp dự đoán khả năng gặp khó khăn trong đường thở và tình trạng NKQK.

- Mallampati loại 2 không có các YTKTL

- Mallampati loại 2 có các YTKTL

- Hoặc Mallampati loại 3 không kèm theo YTKTL

- Và dự kiến thông khí bằng bóp bóng qua Mask dễ dàng.

- Hoặc Mallampati loại 3 có các YTKTL.

Dự kiến sẽ gặp khó khăn trong việc thông khí bóp bóng bằng Mask do các yếu tố không thuận lợi Những yếu tố này bao gồm: độ mở miệng dưới 4cm, khoảng giáp cằm nhỏ hơn 6cm, độ Bellhouse dưới 35 độ hoặc hạn chế vận động các đốt sống cổ Ngoài ra, các yếu tố khác như nề vùng sàn miệng, khó nuốt hoặc khó nói, cổ to và ngắn, vẩu, hàm nhỏ, cùng với tiền sử bệnh lý cũng có thể ảnh hưởng đến khả năng thông khí.

2.2.3.3 Đánh giá mức độ đặt NKQ khó thực tế [53],

- NKQ Dễ: Đặt 1 lần, không kéo dài thời gian (< 10 phút), không phải can thiệp gì.

Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

Kết quả nghiên cứu

Bàn luận