Thực trạng và kết quả quản lý bệnh đái tháo đường ở người trưởng thành tại tỉnh bắc giang

Việc phát hiệnsớm bệnh và các yếu tố nguy cơ gây bệnh có giá trị rất lớn trong can thiệp tíchcực vào các yếu tố nguy cơ gây bệnh làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường,làm giảm hoặc chậm

BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh đái tháo đường là một bệnh rối loạn chuyển hoá mạn tính phổ biếntrên thế giới cũng như ở Việt Nam Bệnh cũng được xem là “đại dịch” ở cácnước đang phát triển trong đó có Việt Nam Trong số bệnh đái tháo đường chủyếu là đái đường týp 2, nó chiếm khoảng 85 - 95% tổng số người mắc bệnh đáitháo đường; sự bùng nổ đái tháo đường týp 2 và những biến chứng của bệnhđang là thách thức lớn với cộng đồng

Hiện nay trên thế giới có khoảng hơn 190 triệu người mắc bệnh Đái tháođường (ĐTĐ) và số này tiếp tục tăng lên Ước tính đến năm 2010, trên thế giới

có 221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ; năm 2025 sẽ lên tới 330 triệu người [10].Tại Hoa Kỳ, số người bị ĐTĐ tăng từ 5,3% năm 1997 lên 6,5% năm 2003 vàtiếp tục tăng rất nhanh Người tuổi trên 65 bị ĐTĐ cao gấp hai lần người tuổi45–54 Tỷ lệ bệnh tăng lên ở các nước phát triển là 42%, nhưng ở các nướcđang phát triển sẽ là 170% [60],

Tại Việt Nam, điều tra năm 2001 ở 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng,

Huế và Thành phố Hồ Chí Minh, tỷ lệ bệnh ĐTĐ là 4%, riêng quận Hoàn Kiếm

(Hà Nội) lên tới 7% Phần lớn người bệnh phát hiện và điều trị muộn; Nếukhông được phòng chống và cứu chữa kịp thời, bệnh dễ biến chứng, có tới 44%người bệnh ĐTĐ bị biến chứng thần kinh, 71% biến chứng về thận, 8% bị biếnchứng mắt [11] Bệnh đái tháo đường thường gặp ở những đối tượng lao động,điều này cho thấy bệnh đái tháo đường không những làm tăng gánh nặng chomỗi cá nhân, gia đình mà còn làm tăng gánh nặng cho toàn bộ nền kinh tế xã hội[10], [12]

Có rất nhiều yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ đã được xác định như yếu tố ditruyền, tuổi, giới tính, nghề nghiệp, địa dư, tăng huyết áp, béo phì, sự thay đổilối sống sinh hoạt…Rối loạn dung nạp glucose cũng là yếu tố nguy cơ có liênquan chặt chẽ với tỷ lệ phát triển bệnh ĐTĐ, tỷ lệ RLDNG sau 1 năm chuyểnthành ĐTĐ là 6%, sau 2 năm là 14% và sau 5 năm là 34% [7]

Ngày nay do sự tiến bộ của khoa học kỹ thuật, chúng ta ngày càng hiểu rõhơn về cơ chế bệnh sinh, cũng như các yếu tố nguy cơ gây bệnh Việc phát hiệnsớm bệnh và các yếu tố nguy cơ gây bệnh có giá trị rất lớn trong can thiệp tíchcực vào các yếu tố nguy cơ gây bệnh làm giảm tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường,làm giảm hoặc chậm các biến chứng, nâng cao chất lượng cuộc sống của ngườibệnh, làm giảm chi phí của xã hội, đồng thời giúp cho công tác quản lý và chămsóc bệnh nhân đái tháo đường có hiệu quả Nhiều công trình nghiên cứu trên thếgiới đã chứng minh một cách khoa học và thuyết phục khả năng ngày càng lớncủa việc phòng chống bệnh đái tháo đường týp 2.

Bắc Giang là tỉnh miền núi có dân số hơn 1,6 triệu người, có 230 xã, phường,thị trấn; miền núi chiếm 89,5%; hộ nghèo chiếm 30,6% Trong những năm quabệnh nhân ĐTĐ phải đi Hà Nội khám và điều trị chiếm 80 - 90%, việc đi lại khókhăn tốn kém trong khi kinh tế của người dân còn nghèo Hiện nay, số người mắcĐTĐ trong tỉnh có dấu hiệu ngày càng gia tăng, năm 2002 là 400 người mắc, đếnnay số bệnh nhân đã tăng lên gấp 5 lần Việc phát hiện sớm bệnh đái tháo đườngtại cộng đồng, cũng như việc tư vấn, quản lý điều trị bệnh là rất cần thiết

Tuy nhiên hiện nay Bắc Giang chưa có đề tài nào đánh giá về kết quả công tácquản lý bệnh ĐTĐ và các yếu tố liên quan tại cộng đồng dân cư Vì vậy chúng tôi

tiến hành nghiên cứu đề tài : “Thực trạng và kết quả quản lý bệnh đái

tháo đường ở người trưởng thành tại tỉnh Bắc Giang” với mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ bệnh đái tháo đường ở tỉnh Bắc Giang năm 2010.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường ở cộng đồng.

3 Đánh giá kết quả quản lý bệnh đái tháo đường ở cộng đồng tại Bắc Giang.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên Thế giới và ở Việt Nam

1.1.1 Tình hình bệnh đái tháo đường trên Thế giới

Bệnh ĐTĐ là một trong những bệnh không lây phổ biến nhất trên toàn thếgiới, theo Hiệp hội đái tháo đường thế giới (IDF) năm 2000 có khoảng 151 triệungười tuổi 20 – 79 mắc bệnh ĐTĐ, chiếm tỷ lệ 4,6% Nơi có tỷ lệ ĐTĐ cao nhất

là khu vực Bắc Mỹ, Địa Trung Hải là 7,8% và Trung Đông, với tỷ lệ là 7,7%,tiếp đến là khu vực Đông Nam Á tỷ lệ là 5,3%, Châu Âu với tỷ lệ là 4,9%,Trung Mỹ tỷ lệ này là 3,7%, Tây Thái Bình Dương với tỷ lệ 3,6% và Châu Phi

tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn ở các nước đang phát triển [8]

Bệnh ĐTĐ là bệnh nguy hiểm đe dọa đến tính mạng và gây ra nhiều biếnchứng Theo IDF, bệnh ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tưhoặc thứ năm ở các nước phát triển và đang được coi là một dịch bệnh ở nhiềunước đang phát triển, những nước công nghiệp hoá Những biến chứng của bệnhĐTĐ rất phổ biến (khoảng 50% bệnh nhân mắc bệnh ĐTĐ có các biến chứng)như: bệnh mạch vành, mạch máu não, bệnh mạch máu ngoại vi, bệnh lý thầnkinh, suy thận, tổn thương mắt Các biến chứng này thường dẫn đến tàn tật vàgiảm tuổi thọ [41],[51],[55]

Bệnh ĐTĐ đang là vấn đề y tế nan giải, là gánh nặng đối với sự phát triểnkinh tế - xã hội, với sự phổ biến của bệnh và các hậu quả nặng nề của bệnh dođược phát hiện và điều trị muộn Một nghiên cứu về chi phí trực tiếp cho bệnh

ĐTĐ tại 8 nước thuộc Châu Âu cho thấy: chi phí trực tiếp cho 10 triệu người bịbệnh ĐTĐ trong năm 1998 đã tiêu tốn 26,97 tỷ USD và chi phí trực tiếp chođiều trị bệnh ĐTĐ chiếm 3 – 6% ngân sách dành cho toàn ngành y tế Năm

1997, cả thế giới đã chi ra 1.030 tỷ USD cho điều trị bệnh ĐTĐ, trong đó chủyếu là chi phí cho điều trị các biến chứng của bệnh

Tỷ lệ bệnh ĐTĐ týp 2 tăng nhanh theo thời gian và sự tăng trưởng kinh

tế Đầu thế kỷ XX, tần suất mắc bệnh ĐTĐ trên thế giới còn ở mức thấp, WHOước tính năm 1985 mới có khoảng 30 triệu người trên thế giới mắc bệnh ĐTĐ,tới 1994 là 110 triệu người mắc đái tháo đường và năm 1995 đã có là 135 triệungười mắc đái tháo đường (chiếm 4% dân số toàn cầu) Dự báo năm 2010 sẽ là

221 triệu người mắc bệnh ĐTĐ và 2025 là 330 triệu người mắc đái tháo đường(chiếm 5,4% dân số toàn cầu)

Bảng 1.1 Phân bố bệnh đái tháo đường trên thế giới

Địa điểm Dân số Số người mắc bệnh ĐTĐ (triệu người)

Dự kiến trong vòng 15 năm (1995 – 2010), số người mắc ĐTĐ ở Châu Á,Châu Phi sẽ tăng lên 2 - 3 lần so với hiện nay Cụ thể: vùng Tây Á, số ngườimắc sẽ tăng từ 3,6 triệu lên 11,4 triệu; Đông Á, số người mắc sẽ tăng từ 21,7triệu lên 44 triệu; Đông Nam Á sẽ từ 8,6 lên 19,5 triệu và khu vực Bắc Á sốngười mắc ĐTĐ sẽ tăng từ 28,8 triệu lên 57,5 triệu [9].

Ở Hoa Kỳ, năm 1998 có 16 triệu người bị bệnh ĐTĐ, trong đó hơn 90%

là ĐTĐ týp 2, hàng năm có tới 650.000 người mới mắc bệnh Bệnh ĐTĐ gặp ởmọi lứa tuổi Độ tuổi  24 là 3,56 triệu người, chiếm 8,2 % tổng số người cùnglứa tuổi, độ tuổi  64 là 6,3 triệu người, chiếm 18,4 % những người cùng độtuổi Số người mắc bệnh ĐTĐ ở độ tuổi dưới 24 là 123.000 người, chiếm

0,16% Đặc biệt, năm 2003 số người mắc bệnh ĐTĐ ở Hoa Kỳ là 18,2 triệungười, sau 2 năm – năm 2005 lên tới 20,8 triệu người – ước tính tỷ lệ mắc bệnhĐTĐ ở Hoa Kỳ tăng 14% mỗi năm [10]

Các nước Trung và Đông Âu, (Ba Lan, Hungari, Bungari, Slovakia…)với số dân 96,6 triệu, có 4,3 triệu mắc ĐTĐ Dự đoán năm 2010, số bệnh nhânĐTĐ ở khu vực này sẽ là 5 triệu, trong đó 80% là ĐTĐ týp 2

Khu vực Tây Thái Bình Dương, theo ước đoán hiện nay ít nhất có 30triệu người bị bệnh ĐTĐ, dự báo sẽ tăng gấp đôi vào năm 2025 Đặc biệt quantrọng là sự gia tăng mạnh lại rơi vào nhóm tuổi lao động, đây là độ tuổi làm racủa cải vật chất cho xã hội của các nước, nên nó đã gây ảnh hướng rất lớn tớinên kinh tế xã hội ở mỗi quốc gia, khi nhóm người này có tỷ lệ mắc bệnh đáitháo đường tăng cao Ở Trung Quốc, người ở độ tuổi trưởng thành mắc bệnhĐTĐ là 38 triệu [10]

Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở 2 nhóm nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương

Bảng 1.2 Phân bố bệnh Đái tháo đường khu vực Tây Thái Bình Dương

Số người mắc bệnh ĐTĐ (x10 6 ) Tỷ lệ tăng trong

Nguồn : King H, Aubert R and Herman H [13].

Tại các nước ASEAN, tuỳ thuộc vào tốc độ phát triển kinh tế mà tỷ lệmắc bệnh ĐTĐ cũng khác nhau: Malaysia 3%, Thái Lan 4,2% Singapore có tỷ

lệ mắc bệnh ĐTĐ tăng nhanh: năm 1975 tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ là 1,9%, sau 23năm tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ đã lên đến 9% [10], [30]

1.1.2 Tình hình bệnh đái tháo đường tại Việt Nam

Ở Việt Nam, tình hình mắc bệnh ĐTĐ trong thời gian gần đây đang cóchiều hướng gia tăng, đặc biệt là tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ týp 2, nhất là tại các thànhphố lớn như Hà Nội, năm 1991 là 1,1%, năm 2001 là 3,62 [11], [39], TP HồChí Minh, năm 1992 là 2,52% đến năm 2001 tăng lên 4,1% [40], ở Huế, năm

1994 là 0,96% đến 10 năm sau là 2,1% [10]

Điều tra Quốc gia năm 2002 cho thấy tỷ lệ mắc ĐTĐ chung là 2,7%, khuvực thành phố là 4,4%, khu vực đồng bằng là 2,1% và khu vực miền núi là 2,1%[10] Điều tra quốc gia năm 2008 cho thấy tỷ lệ ĐTĐ toàn quốc là 5,7%, tỷ lệrối loạn đường huyết (ĐH) lúc đói là 18,2%, tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose là15,4% Tỷ lệ ĐTĐ theo khu vực: thành phố 6,9%, đồng bằng 6,3%, ven biển3,8%, miền núi 4,8% Như vậy chỉ sau 6 năm tỷ lệ mắc ĐTĐ ở nước ta tăng211% [5]

Theo nghiên cứu năm 2002 của Tạ Văn Bình về bệnh đái tháo đường tạithành phố Hà Nội, Hải Phòng, Đà nẵng và thành phố Hồ Chí Minh cho thấy vớicùng đối tượng và phương pháp nghiên cứu, các khu vực miền núi và tâynguyên, đồng bằng và trung du có tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tương ứng là

2,1%; 2,7% và 2,2% tương đương hoặc tăng gấp đôi tỷ lệ mắc bệnh đái tháođường thành phố 10 năm trước đây Đặc biệt tỷ lệ mắc bệnh đái thái đường ởnhóm đối tượng có yếu tố nguy cơ ở độ tuổi 30 đến 64 tuổi chiếm tỷ lệ rất cao10,5%; tỷ lệ rối loại dung nạp glucose chiếm tỷ lệ 13,8% Nguy cơ của cộngđồng với mắc bệnh đái tháo đường rất cao, nguy cơ phổ biến nhất là béo phì vớichỉ số BMI≥23 chiếm tỷ lệ 65,1%, tăng huyết áp chiếm tỷ lệ 42,7%, ít vận độngthể lực chiếm 35,2%, có tiền sử gia đình chiếm 15,5%.

Theo Tô Văn Hải năm 2006 nghiên cứu một số yếu tố nguy cơ gây bệnhđái tháo đường điều trị ngoại trú tại Bệnh viện Thanh Nhàn- Hà Nội cho thấy tỷ

lệ mắc bệnh đái tháo đường týp 2 chiếm 92,2%, bệnh nhân nữ chiếm 57,9%nhiều hơn nam chỉ chiếm 42,1%, nhóm tuổi càng cao thì biến chứng càng nhiều,chủ yếu ở bệnh nhân trên 50 tuổi chiếm 85,7%, nhiều nhất thuộc nhóm tuổi từ60-69 tuổi, số bệnh nhân liên quan tới yếu tố gia đình chiếm tỷ lệ 20,5% Chiphí cho quản lý, điều trị bệnh rất tốn kém do chi phí đi lại, ăn ở, của bệnh nhânĐTĐ và người nhà bệnh nhân, do bệnh đái tháo đường được phát hiện muộnnên có nhiều biến chứng [26]

Theo Hiệp hội đái tháo đường quốc tế và Tổ chức Y tế thế giới phân loại

tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở Việt Nam nằm trong khu vực hai (tỷ lệ từ 2%đến 4,99%) giống như các nước khác trong khu vực: Trung Quốc, Thái Lan,Indonesia và thấp hơn các nước thuộc khu vực ba (tỷ lệ 5% đến 7,99%) baogồm Nhật Bản, Hàn Quốc, Malaysia, Singapore, Australia,

1.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường

1.2.1 Đường máu lúc đói

Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán ĐTĐ dựa trên nồng độ glucose huyếttương lúc đói (không ăn qua đêm và/hoặc ít nhất sau ăn 8 giờ) Năm 1999 Tổchức Y tế Thế giới (TCYTTG) đã công nhận tiêu chuẩn chẩn đoán mới do Hiệphội đái tháo đường Mỹ đề nghị và được áp dụng vào năm 1999, gồm ba tiêu chí:

- Một mẫu glucose huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (≥ 11,1 mmol/l)

- Mức glucose huyết tương lúc đói (sau 8 giờ không ăn) ≥126mg/dl (≥7,0mmol/l)

- Mức glucose huyết tương ≥200mg/dl (≥11,1mmol/l) ở thời điểm 2 giờ sau nghiệm pháp dung nạp glucose

1.2.2 Nghiệm pháp dung nạp glucose

- Chuẩn bị bệnh nhân: Ba ngày trước khi làm nghiệm pháp bệnh nhân ăn

chế độ giầu carbohydrat, khoảng 150-200g/ngày Không thực hiện nghiệm phápkhi đang có bệnh cấp tính, không dùng các thuốc như corticoid, thiazid, chẹnbeta giao cảm, phenytoin, thuốc ngừa thai có estrogen, acid nicotinic, không chỉđịnh cho bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, nằm liệt giường, nhiễm trùng, chấnthương tâm lý v.v , không vận động quá sức trước khi làm nghiệm pháp, tốitrước ngày làm nghiệm pháp không ăn sau 20 giờ

- Kỹ thuật: Có thể sử dụng một trong hai loại: anhydrous glucose (75g)

hoặc monohydrat glucose (82,5 gam) pha trong 250-300ml nước, uống trong 5phút; lấy máu ở thời điểm 0 và 120 phút

- Đánh giá nghiệm pháp dung nạp glucose:

Bảng 1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán các rối loạn chuyển hóa glucose năm 1999 của WHO [10]

Glucose huyết Lúc đói Bất kỳ 2 giờ sau NP

tương mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l mg/dl mmol/l ĐTĐ

Ngày nay để thuận tiện cho công tác điều tra dịch tễ, người ta sử dụngphương pháp chẩn đoán nhanh bằng máu giọt mao động – tĩnh mạch, phươngpháp này còn được sử dụng để theo dõi điều trị hàng ngày hoặc trong cấp cứu.Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ theo đường máu mao mạch (toàn phần vàhuyết tương), đường máu tĩnh mạch (toàn phần và huyết tương), hiện đang được

áp dụng phổ biến trên thế gới trong cả điều tra dịch tễ và thực hành lâm sàng

Bảng 1.4 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh ĐTĐ của WHO năm 1999 [10]

1.2.3 Chẩn đoán týp đái tháo đường

Chẩn đoán ĐTĐ typ 1: Thường khởi phát ở tuổi <30, thể trạng gày, triệu

chứng xảy ra rầm rộ, sút cân nhanh chóng, hay gặp biến chứng hôn mê nhiễmtoan ceton Có ceton niệu dương tính Các kháng thể JCA, anti- GAD,IA – 2dương tính C-peptid thấp lúc đói hoặc sau ăn

Chẩn đoán ĐTĐ typ 2 (đái tháo đường không phụ thuộc insulin): do

giảm chức năng tế bào bê-ta kèm theo kháng insulin của cơ quan đích Tùytrường hợp cụ thể, có thể một trong hai yếu tố trên nổi trội.

Chẩn đoán ĐTĐ thai kỳ: Là trường hợp rối loạn dung nạp glucose được

chẩn đoán lần đầu tiên khi có thai Mặc dù trong đa số các trường hợp, khả năngdung nạp glucose có cải thiện sau thời gian mang thai, nhưng vẫn có sự tăngđáng kể nguy cơ phát triển thành bệnh ĐTĐ týp 2 về sau này

Các thể đặc biệt khác nhƣ: Khiếm khuyết chức năng tế bào beta do gen;

Giảm hoạt tính của insulin do khiếm khuyết gen; bệnh lý tuyến tụy; do bệnh hệthống nội tiết; do thuốc hoặc hoá chất; do nhiễm trùng

1.2.4 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh ĐTĐ typ 2.

Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ typ 2 là có sự tương tác phức tạp giữa yếu tốgen và yếu tố môi trường Đặc điểm nổi bật là sự kháng insulin ở cơ quan đích(cơ, gan, tổ chức mỡ) kết hợp sự suy giảm chức năng tế bào beta đảo tuỵ biểuhiện bằng những rối loạn tiết insulin[12]

Tóm tắt cơ chế bệnh sinh bệnh đái tháo đường týp 2 theo sơ đồ sau:

Kháng Insulin

Tế bào bê ta bị tổn

thương

Giảm dungnạp Glucose

Đái đường týp 2

Hội chứng giống đái

đường týp 1(phụ thuộc insulin)

Giảm khối tếbào bê ta

Nhiễm độc doGlucose

Amyloid đảo

Dưới tác động của yếu tố môi trường như chế độ ăn nhiều lipid, đặc biệtnhiều acid béo bão hoà, nhiều carbonhydrat tinh, sự ít hoạt động thể lực, sự tănglên của tuổi tác, béo phì sẽ làm xuất hiện hoặc tăng sự đề kháng của cơ quanđích đối với insulin ở những đối tượng có gen quyết định mắc ĐTĐ Sự khánginsulin ở những cơ quan đích dẫn đến hiện tượng giảm sử dụng đường ở cơquan đích và hậu quả là tăng lượng đường trong máu và rối loạn các chuyển hoákhác.

Sự tăng đường máu liên tục, tích luỹ sợi fibrin giống amiloid trong tế bàobeta, tăng acid béo tự do và giảm khối lượng tế bào beta tuỵ dẫn đến tổn thương

và suy giảm chức năng tế bào beta

Khi cơ thể không còn bù được tình trạng kháng insulin hoặc khi chức năngcủa tế bào beta không còn khả năng bù trừ thì bệnh ĐTĐ xuất hiện

Dưới một hình thức khác, sự khởi đầu của quá trình bệnh lý có thể là giảmkhối lượng hoặc chức năng của tế bào beta và tiếp tục diễn biến thành bệnh đáitháo đường

1.2.5 Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ

Các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ được nhóm vào trong bốn nhóm: ditruyền, nhân chủng, hành vi lối sống và nhóm nguy cơ trung gian chuyển tiếp

1.2.5.1 Yếu tố di truyền

Yếu tố di truyền đóng vai trò quan trọng trong bệnh ĐTĐ Những đốitượng có mối liên quan huyết thống với người bị ĐTĐ có nguy cơ bị bệnh ĐTĐcao gấp 4 – 6 lần người trong gia đình không có ai bị ĐTĐ Đặc biệt nhất lànhững người cả bên nội và bên ngoại đều có người mắc bệnh ĐTĐ Khi chahoặc mẹ mắc ĐTĐ thì nguy cơ bị bệnh ĐTĐ của con là 30%, khi cả cha mẹ bịbệnh thì nguy cơ này tăng tới 50% Hai trẻ sinh đôi cùng trứng, một người mắcbệnh ĐTĐ, người kia sẽ bị xếp vào nhóm đe doạ thực sự bị bệnh ĐTĐ [10],[11], [30]

1.2.5.2 Yếu tố nhân chủng học Bao gồm tuổi, giới, chủng tộc.

- Tỷ lệ mắc bệnh và tuổi mắc bệnh ĐTĐ thay đổi theo sắc tộc Ở Tây Âu tỷ

lệ mắc bệnh ở người da vàng trẻ hơn, thường trên 30 tuổi, ở người da trắngthường trên 50 tuổi

- Yếu tố tuổi, đặc biệt là độ tuổi từ 50 trở lên, được xếp vào vị trí đầu tiêntrong số các yếu tố nguy cơ của bệnh ĐTĐ typ 2 Nhiều nghiên cứu đã chứngminh tuổi có liên quan đến sự xuất hiện bệnh ĐTĐ typ 2, tuổi càng tăng tỷ lệmắc ĐTĐ và rối loạn rung nạp glucose (RLDNG) càng cao Khi cơ thể già đi,chức năng tụy nội tiết cũng bị suy giảm theo và khả năng tiết insulin giảm.Nồng độ glucose máu có xu hướng tăng, đồng thời giảm sự nhạy cảm của tế bàođích với insulin Khi tế bào tuỵ không còn khả năng tiết insulin đủ với nhu cầucủa cơ thể, glucose khi đói tăng lên và bệnh ĐTĐ xuất hiện [10]

1.2.5.3 Yếu tố nguy cơ liên quan đến hành vi lối

sống - Béo phì

Ở người béo phì, tỷ lệ vòng bụng/ vòng mông tăng hơn bình thường Béobụng có liên quan chặt chẽ với hiện tượng kháng insulin do thiếu hụt sau thụthể, dẫn đến sự thiếu insulin tương đối do giảm số lượng thụ thể ở các mô ngoại

vi Do tính kháng insulin và sự giảm tiết insulin dẫn đến giảm sử dụng glucose

ở tổ chức cơ và mỡ, giảm sự tổng hợp glycogen ở gan, tăng tân tạo đường mới

và bệnh ĐTĐ xuất hiện

- Ít hoạt động thể lực

Nhiều nghiên cứu cho thấy việc tập luyện thể lực thường xuyên có tác dụnglàm giảm nhanh nồng độ glucose huyết tương, đồng thời giúp duy trì sự bình ổncủa lipid máu, huyết áp, cải thiện tình trạng kháng insulin

- Chế độ ăn

+ Tỷ lệ bệnh ĐTĐ tăng cao ở những người có chế độ ăn nhiều chất béo bãohoà, nhiều carbonhydrat tinh chế Ngoài ra sự thiếu hụt các yếu tố vi lượng hoặcvitamin cũng góp phần làm thúc đẩy sự tiến triển bệnh

+ Chế độ ăn nhiều chất xơ, ăn ngũ cốc ở dạng chưa tinh chế, ăn nhiều rau làm giảm nguy cơ mắc bệnh ĐTĐ

- Các yếu tố khác

+ Stress

+ Lối sống phương tây hoá, thành thị hoá, hiện đại hoá Bệnh ĐTĐ đangtăng nhanh ở những nước đang phát triển, đang có tốc độ đô thị hoá nhanh, đócũng là những nơi đang có sự chuyển tiếp về dinh dưỡng, lối sống

1.2.5.4 Yếu tố chuyển hoá và các nguy cơ trung gian.

- RLDNG, suy giảm dung nạp glucose máu lúc đói

- Rối loạn chuyển hoá lipid máu

- Kháng insulin: hội chứng chuyển hoá, tăng huyết áp

- Các yếu tố liên quan đến thai nghén như tình trạng sinh con to trên 4000gram, ĐTĐ thai kỳ

1.2.6 Chẩn đoán sớm, chẩn đoán sàng lọc bệnh ĐTĐ

- Mục đích: Phát hiện sớm bệnh ĐTĐ từ nhóm người có nguy cơ mắc bệnhcao nhằm hạn chế sự tiến triển của bệnh và ngăn chặn những tác hại do bệnhgây ra

- Tiến hành: Dựa trên tiêu chuẩn sàng lọc chọn ra nhóm người có nguy cơ mắc bệnh cao trong quần thể, tiến hành các biện pháp quản lý chặt chẽ

- Tiêu chuẩn của Việt Nam qui định các yếu tố nguy cơ như sau:

+ Tuổi ≥ 30 tuổi

+ Tăng huyết áp vô căn

+ Chỉ số khối cơ thể (BMI) ≥ 23

+ Có liên quan ruột thịt với người mắc ĐTĐ

+ Phụ nữ ở quanh giai đoạn mạn kinh

+ Phụ nữ có tiền sử thai sản đặc biệt: ĐTĐ thai kỳ; sinh con to trên

4000gram

+ Người đã được chẩn đoán RLDNG hoặc suy giảm dung nạp glucose lúcđói, rối loạn chuyển hoá lipid; rối loạn chuyển hoá acid uric; có microalbuminniệu.

+ Người có hoạt động tĩnh tại ít hoạt động thể lực; có thay đổi đột ngột môitrường sống

1.2.7 Triệu chứng của bệnh ĐTĐ týp 2

- Triệu chứng đái nhiều, uống nhiều, gầy nhiều thường mờ nhạt trong khitriệu chứng của các biến chứng chiếm ưu thế Điển hình là các triệu chứngnhiễm trùng mạn tính hoặc cấp tính, các tổn thương mắt, răng, tim mạch, thận,thần kinh

- Thể trạng thường là béo

- Các dấu hiệu thường ở người trẻ tuổi

+ Hội chứng buồng trứng đa nang

+ Chứng gai đen: là những mảng da sẫm màu xuất hiện ở quanh cổ bệnhnhân Thường là dấu hiệu của kháng insulin

1.2.8 Cận lâm sàng

1.2.8.1 Máu

- Glucose máu tăng

- HbA1c tăng

- Ceton máu trong ĐTĐ typ 1 tăng tuỳ mức độ

- C – peptid thấp ở ĐTĐ typ 1, bình thường hoặc tăng ở ĐTĐ typ 2

- Các chỉ số lipid máu rối loạn; pH máu động mạch giảm; bicacbonat huyếttương giảm; rối loạn điện giải

1.2.8.2 Nước tiểu

- Sinh hoá

+ Có đường niệu

+ Ceton niệu dương tính trong ĐTĐ typ 1 hoặc ĐTĐ typ 2 nặng

+ Protein niệu: albumin vi thể hoặc đại thể nếu có tổn thương thận

- Tế bào niệu, trụ niệu

1.2.8.3 Các thăm dò khác đánh giá các tổn thương

- Siêu âm Doppler tim, các mạch máu; Điện tim; Chụp đáy mắt; Các thăm

dò đánh giá tổn thương thần kinh

- Các thăm dò đánh giá chức năng của hệ thống các tuyến nội tiết

- Nhiễm toan ceton và hôn mê hạ đường huyết

- Hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu

- Hôn mê nhiễm toan lactic

- Nhiễm khuẩn cấp tính, ví dụ viêm phổi, lao kê

1.2.9.2 Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ

Các biến chứng mạn tính lâu dài của bệnh ĐTĐ thường hay gặp, thậm trícác biến chứng này có ngay tại thời điểm bệnh được phát hiện, nhất là ở ngườibệnh ĐTĐ týp 2 Các biến chứng mạn tính là nguyên nhân không chỉ làm giảmchất lượng cuộc sống của người mắc bệnh ĐTĐ

Có thể chia các biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ như sau:

- Biến chứng mạch máu lớn ĐTĐ là một trong những yếu tố nguy cơ gây

ra xơ vữa động mạch, tăng huyết áp:

+ Bệnh lý mạch vành: Cơn đau thắt ngực; Nhồi máu cơ tim

+ Tai biến mạch máu não

+ Bệnh mạch máu ngoại vi

- Biến chứng mắt

+ Bệnh lý võng mạc do ĐTĐ: Bệnh võng mạc ĐTĐ không tăng sinh; Bệnh

+ Đục tinh thể.

- Biến chứng thận

+ Bệnh lý cầu thận Tiến triển qua các giai đoạn: Microalbumin niệu:albumin niệu   300mg/l; Marcroalbumin niệu: albumin niệu >300mg/l Giaiđoạn này có thể có biểu hiện hội chứng thận hư (hội chứng Kimmelstiel –Wilson); Suy thận

+ Hoại tử gai thận

+ Suy thận cấp sau dùng thuốc cản quang

- Biến chứng thần kinh: Bệnh thần kinh cảm giác; Bệnh thần kinh vận động, thường viêm một dây thần kinh; Bệnh thần kinh tự động:

Tim mạch: Nhịp tim nhanh khi ngủ, hạ huyết áp tư thế;

Tiêu hoá: liệt dạ dày, ỉa chảy do ĐTĐ;

Tiết niệu sinh dục: bệnh bàng quang do thần kinh, liệt dương

- Biến chứng ở da và xương khớp: Ở da: teo da, u vàng; Ở xương khớp: cocứng Dupuytren, hạn chế vận động bàn tay” Juvenile diabetic cheiratropathy”,viêm bao hoạt dịch, mất chất khoáng đầu xương

- Biến chứng nhiễm khuẩn Hay gặp lao phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu, viêmthực quản do candida, viêm âm đạo do candida Một số nhiễm khuẩn hiếm gặp,hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân ĐTĐ như viêm túi mật khí thũng, viêm tai

ngoài cấp

- Bệnh lý bàn chân

Là hậu quả của nhiều nguyên nhân phối hợp: Tổn thương thần kinh, bệnh

lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng

1.3 Tình hình quản lý bệnh đái tháo đường tại cộng đồng

1.3.1 Trên thế giới

Trước đây đái tháo đường được cho là bệnh không có khả năng dự phòng.Tuy nhiên nhờ những hiểu biết mới về cơ chế bệnh sinh, các yếu tố nguy cơ gâybệnh, các nhà khoa học trên thế giới đã khẳng định bệnh đái tháo đường týp 2 là

bệnh hoàn toàn có thể phòng được, khi can thiệp vào các yếu tố nguy cơ, đặcbiệt là sự thay đổi lối sống đã thu được nhiều kết quả cao trong công tác phòngbệnh.

- Thông qua một loạt các nghiên cứu đã được tiến hành như nghiên cứuphòng chống bệnh đái tháo đường” tại Phần Lan: Nghiên cứu này đã tiến hành ở

5 trung tâm thuộc Phần Lan, các đối tượng nghiên cứu là đã xác định là có rốiloạn dung nạp glucose và được quản lý nghiêm ngặt bởi nhiều chuyên gia dinhdưỡng và chuyên gia về giáo dục thể chất Mục đích của nghiên cứu này là làmgiảm tối đa 5% cân nặng; giảm <30% lượng mỡ được tiếp nhận vào cơ thể;giảm <10% lượng mỡ bão hòa được tiếp nhận; tiếp nhận > 15g/1000calo; luyệntập trung bình >30 phút/ngày Kết quả sau 3 năm duy trì được mức giảm cânnặng được 4,7% so với nhóm chứng; các yếu tố nguy cơ tiến tới bệnh đái tháotýp 2 đường giảm được 58%; tỷ lệ tiến tới đái tháo đường giảm từ 23% xuốngcòn 11% (p<0,001) Tuy nhiên trong nghiên cứu này có tới 1/3 số đối tượngtham gia không vượt được một tiêu chuẩn và cũng không có đối tượng nào đápứng được cả 5 tiêu chuẩn trên

- Với nghiên cứu ảnh hưởng của chế độ ăn uống và luyện tập trong việcphòng bệnh đái tháo đường týp 2 ở những đối tượng rối loạn dung nạp glucose”tại Da Quing, Trung Quốc [10], các đối tượng nghiên cứu đã được khám sànglọc bằng phương pháp dung nạp glucose, sau đó chia thành 4 nhóm với nhữngnội dung tiến hành khác nhau:

+ Nhóm thực hiện chế độ ăn đơn thuần

+ Nhóm thực hiện chế độ luyện tập đơn thuần

+ Nhóm chứng thì tỷ lệ đái tháo đường týp 2 là 68%.

Trong nghiên cứu này người ta cũng thu được tỷ lệ RLDNG tiến triểnthành đái tháo đường týp 2 vào khoảng 10%/năm ở nhóm can thiệp, còn nhómchứng vào khoảng 40%/năm

- Chương trình phòng chống đái tháo đường của Mỹ đã thực hiện ở nhiềutrung tâm trên toàn nước Mỹ, người ta chia ra và so sánh tính hiệu quả, an toàncủa các nhóm nghiên cứu như sau:

+ Nhóm chỉ can thiệp tích cực vào lối sống

+ Nhóm được giới thiệu một chuẩn mực về lối sống, kết hợp với thuốc dựphòng là Metformin

+ Nhóm chứng: có lối sống như thường ngày, theo thói quen của cá nhân.Nhóm nghiên cứu được tiến hành các phương pháp giáo dục đặc biệt,luyện tập là 150 phút/ngày, mục tiêu phấn đấu giảm cân nặng được 7% kết quảcho thấy nếu chỉ can thiệp bằng thay đổi lối sống, các yếu tố nguy cơ dẫn tới đáiđường týp 2 giảm được 58% Nếu kết hợp thêm với điều trị dự phòng bằngMetformin thì các yếu tố nguy cơ dẫn tới đái tháo đường týp 2 giảm được 61%

Các nghiên cứu trên đều là cơ sở đáng tin cậy để khẳng định rằng thayđổi lối sống phải trở thành một biện pháp quan trọng, thường xuyên trongphòng chống bệnh đái tháo đường

- Theo nghiên cứu của Steno-2: Nhằm đánh giá kết quả biện pháp thayđổi hành vi và dùng thuốc thích hợp trong một giai đoạn nhất định, nghiên cứu

đã thực hiện trên các bệnh nhân đái tháo đường đã được chuẩn đoán xác định,sau đó chi thành 2 nhóm:

+ Nhóm chứng thực hiện các biện pháp quản lý theo truyền thống, tức làchỉ quan tâm đến quản lý kết quả quản lý glucose máu Nhóm này được thựchiện bằng phương pháp điều trị kinh điển

+ Nhóm can thiệp áp dụng chiến lược can thiệp tăng cường, can thiệp đayếu tố Can thiệp kéo dài trong 7 năm, sau đó đánh giá lại tình trạng các biếnchứng của bệnh đái đường Ngoài ra còn thực hiện giáo dục thay đổi lối sống,tăng cường hoạt động thể chất, các thuốc điều trị ngoài thuốc hạ đường huyếtcòn sử dụng các thuốc nhằm điều chỉnh các yếu tố nguy cơ.

Kết quả sau 4 năm can thiệp, giảm được 50% yếu tố nguy cơ gây bệnh lýmạch máu nhỏ; Sau 7 năm can thiệp thu được ở nhóm chứng tỷ lệ bệnh mạchvành là 44% so với 24% ở nhóm can thiệp, bên cạnh đó các yếu tố nguy cơ ởnhóm can thiệp giảm 50% [12]

- Từ những nghiên cứu trên rút ra những bài học kinh nghiệm trong côngtác phòng chống bệnh đái tháo đường là nếu không được ngăn chặn kịp thời các

yếu tố nguy cơ, bệnh đái tháo đường sẽ gia tăng, tiến tới "đại dịch" trong một

hoặc hai thập niên tới Nó không những là gánh nặng cho xã hội mà còn là gánhnặng cho hệ thống y tế, cho dù có nguồn lực tốt nhất cũng không thể đáp ứngđược nhu cầu chi phí khổng lồ cho bệnh nhân đái tháo đường

Tuy một số nước trong khu vực Tây Thái Bình Dương đã đạt được nhữngtiến bộ trong cuộc đấu tranh chống lại bệnh đái tháo đường nhưng chúng ta cònnhiều việc phải làm, đó là trong lĩnh vực dự phòng, tổ chức mạng lưới quốc giaphòng chống đái tháo đường [10], [12] Ngày nay can thiệp phòng bệnh đượcgọi là can thiệp cấp 1- can thiệp vào nhóm người có yếu tố nguy cơ nhằm ngănngừa sự xuất hiện bệnh đái tháo đường týp 2 thực sự Nhiều nước trên thế giới

đã có một số mô hình chăm sóc sức khoẻ ở cộng đồng, nhưng chủ yếu là môhình tình nguyện Người tình nguyện sẽ tham gia vào việc chăm sóc sức khỏecho người dân trong cộng đồng và giáo dục sức khỏe nói chung và phòng chốngbệnh đái tháo đường nói riêng Mô hình này đã được ứng dụng thành công ởmột số nước như Thái Lan, Môzambic, Zimbabue [71]

1.3.2 Tại Việt Nam

Việc quản lý bệnh đái tháo đường mới chỉ tập trung ở một số tỉnh, thànhphố và mới chỉ tập trung ở một số trung tâm lớn của quốc gia Số cán bộ y tế cókhả năng khám và điều trị bệnh ĐTĐ không chỉ ít về mặt số lượng, mà cònkhông được phổ cập những kiến thức mới về bệnh ĐTĐ, bên cạnh đó trang thiết

bị y tế dùng cho việc chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân đái tháo đường còn thiếu

và lạc hậu, nên chất lượng phát hiện và điều trị bệnh ĐTĐ chất lượng chưa cao

Các công trình nghiên cứu mô hình về phòng chống bệnh đái tháo đường

ở Việt Nam đã được triển khai ở một số tỉnh, nghiên cứu này lần đầu tiên đượctriển khai có quy mô và hệ thống tại 2 tỉnh Thái Bình và Nam Định, với số đốitượng tham gia được chia thành hai nhóm khác nhau, việc chia nhóm đã đảmbảo không khác nhau về giới, tuổi, các số đo nhân trắc, đặc biệt là các yếu tốnguy cơ là đồng đều giữa 2 nhóm; nhóm nghiêm cứu được hướng dẫn chế độ ănuống, luyện tập theo đúng trình tự, hợp lý; hàng tháng có kiểm tra, giám sát,đánh giá lại tình trạng ăn uống, luyện tập đây là nhóm được quản lý chặt chẽ,nhóm đối chứng cũng được giáo dục, luyện tập như nhóm nghiên cứu nhưngkhông theo dõi, giám sát chặt chẽ Qua kết quả nghiên cứu trên cho thấy nếu có

mô hình phù hợp can thiệp vào nhóm có yếu tố nguy cơ cao tại cộng đồng, cóthể làm giảm tỷ lệ mắc mới bệnh đái tháo đường týp 2, cũng như khả năng làmgiảm các yếu tố nguy cơ gây bệnh mới là có thể thực hiện được Tuy nhiên quanghiên cứu này cũng cho thấy các can thiệp cộng đồng thường dễ dàng đạt đượckết quả ở giai đoạn đầu, nhưng sẽ là khó khăn để đạt được và duy trì kết quả tốthơn ở những giai đoạn sau

Theo công trình nghiên cứu hợp tác giữa Bệnh viện Nội tiết Trung ươngvới Bệnh viện Quốc gia Kyoto Nhật Bản về chất lượng quản lý và điều trị ngườibệnh đái tháo đường ở Việt Nam, đã chỉ ra rằng thực trạng quản lý, chất lượngđiều trị người bệnh đái tháo đường Việt Nam còn bất cập về hệ thống quản lýchuyên ngành nội tiết ở các tỉnh, thành; vì Bệnh viện Nội tiết Trung ương mà sốlượng bệnh nhân mới được phát hiện còn quá cao, nghiên cứu cũng cho thấy

thời gian phát hiện dưới một năm cao nhất 51,6%, từ 1-5 năm là 36,8%, từ 5 đến

10 năm là 8,4%, trên 10 năm chỉ có 3,2%

Công tác phòng chống bệnh đái tháo đường ở Việt Nam trong những nămqua chưa được quan tâm do quan niệm của nhiều người cho rằng bệnh đái tháođường là không phòng chống được Bên cạnh đó nhận thức của một bộ phậnngười dân còn thấp, nhất là việc chăm sóc sức khỏe ban đầu, cho bản thân, giađình và cộng đồng nói chung và công tác phòng chống bệnh đái tháo đường nóiriêng

Công tác phòng bệnh hầu như chưa được đề cập, do chưa đánh giá đượcmức độ phổ biến, sự nguy hại do bệnh gây nên, cũng như quan niệm và thực hànhphòng và điều trị bệnh ĐTĐ týp 2 chưa đúng Cách phòng bệnh ĐTĐ týp 2 hợp lý,nhất là bằng chế độ ăn và luyện tập thể lực chưa được áp dụng rộng rãi

Hiện nay ở một số tỉnh trong nước đã thực hiện quản lý bệnh đái tháođường tại cộng đồng, nhưng chủ yếu vẫn lấy Ban chăm sóc sức khỏe ban đầucủa địa phương làm nòng cốt, nên thành công nhiều cũng có, thành công ít cũng

có, chính những điều này đã tạo ra bức tranh đa dạng trong chăm sóc sức khoẻnhân dân và là bài học cho các nghiên cứu, dự án tiếp theo

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

- Người trưởng thành từ 30 đến 69 tuổi đang sinh sống tại Bắc Giang,gồm cả nam và nữ Theo Tổ chức Y tế thế giới thì trẻ nhỏ hoặc trẻ vị thành niênthường không được chọn để nghiên cứu các bệnh không lây nhiễm do tỷ lệ bệnhhiếm ở những đối tượng này Tổ chức Y tế thế giới khuyến cáo giới hạn tuổithấp nhất thích hợp để nghiên cứu là 25 tuổi trở lên, nhưng ở một số nước đangphát triển khi nguồn lực còn hạn chế thì giới hạn tuổi thấp nhất để chọn nghiêncứu có thể là 30 hoặc 35 tuổi; giới hạn tuổi 69 là giới hạn mức cao của tuổiđược khuyến cáo để giảm thiểu tác động của chất lượng dịch vụ y tế khác nhaucủa mỗi nước và để dễ dàng so sánh tỷ lệ bệnh giữa các vùng

- Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Đối tượng không đúng độ tuổi; không thuộc danh sách đã chọn ngẫunhiên

+ Bệnh nhân đang có biến chứng cấp tính như: Hội chứng nhiễm toan ceton, hội chứng tăng áp lực thẩm thấu, các nhiễm trùng cấp tính

+ Đang sử dụng các thuốc có ảnh hưởng tới chuyển hoá đường như Costicoid, chẹn β giao cảm

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: từ 10/2009 đến 10/2010

- Địa điểm nghiên cứu: các xã, phường, thị trấn của tỉnh Bắc Giang

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thiết kế bao gồm loại hình nghiên cứu dịch tễ học môtả: dịch tễ bệnh đái tháo đường và các yếu tố liên quan; nghiên cứu can thiệp dựphòng bệnh đái tháo đường Các loại hình thiết kế nghiên cứu này cho phép xácđịnh và đánh giá:

- Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường tại cộng đồng.

- Xác định một số yếu tố liên quan đến bệnh đái tháo đường ở cộng đồng

- Hiệu quả của biện pháp can thiệp dự phòng bệnh đái tháo đường

- p là tỷ lệ bệnh ước đoán (số liệu chung của toàn quốc p = 2,7%) [10]

- Z 1-/2 là giá trị giới hạn phụ thuộc vào độ tin cậy (độ tin cạy lấy bằng 95%.;

* Cỡ mẫu can thiệp dự phòng bệnh đái tháo đường

Công thức tính cỡ mẫu so sánh hai tỷ lệ mới mắc bệnh trong nghiên cứu thuần tập với thời gian nghiên cứu 12 tháng (1 năm) cho nghiên cứu như sau:

n1= {Z 1-α/2 √[(1+k)f(λ)] + Z)] + Z 1-β √[kf(λ)] + Z1) + f(λ)] + Z2)}2 /( λ)] + Z1 + λ)] + Z2

)2 Để tính được cỡ mẫu chúng tôi xác định các giá trị sau:

- k là biểu thị tỷ số cỡ mẫu nhóm 2 (nhóm chứng) và cỡ mẫu nhóm 1

(nhóm can thiệp), trong nghiên cứu này chúng tôi để k=1

- λ)] + Z1 , λ)] + Z2 và λ)] + Z là tỷ lệ mới mắc đái tháo đường ở những đối tượng RLDNGkèm theo thừa cân, béo phì, tương ứng với nhóm can thiệp, của nhóm chứng

và tỷ lệ mới mắc, trong nghiên cứu này chúng tôi ước đoán λ)] + Z1 = 20%, λ)] + Z2 =

- Z 1-α/2 , Z 1-β là giá trị tương ứng với các ngưỡng xác suất khác nhau, trongnghiên cứu này chúng tôi xác định độ tin cậy 95% (Z 1-α/2=1,96) và lực mẫu

80% (Z 1-β = 0,84)

Áp dụng công thức trên chúng tôi tính được cỡ mẫu tối thiểu là 332

Trong nghiên cứu chúng tôi chọn phường Thọ Xương và xã Song Maithuộc thành phố Bắc Giang với 367 đối tượng là nhóm can thiệp và thị trấn Chũ

và xã Tân Sơn huyện Lục Ngạn với 349 đối tượng là nhóm chứng

2.3.3 Phương pháp chọn mẫu

* Chọn mẫu nghiên cứu dịch tễ học đái tháo đường

Áp dụng phương pháp chọn mẫu chùm nhiều bậc để phát hiện tỷ lệ bệnh

và một số yếu tố liên quan

Chọn chủ đích 10 huyện, thị Mỗi huyện, thị chọn 2 xã, phường Mỗi xã, phường chọn 1 cụm dân cư (tổ)

- Bước 1 Chọn xã, phường, thị trấn điều tra từ danh sách toàn bộ các xã, phường, thị trấn trong tỉnh (chọn theo phương pháp chủ đích)

- Bước 2 Chọn cụm (thôn, bản, tổ dân phố hoặc cụm dân cư) điều tra từdanh sách các thôn, bản, tổ dân phố hoặc cụm dân cư của xã, phường, thị trấn

đã chọn tại bước 1 (chọn ngẫu nhiên bằng bốc thăm)

- Bước 3 Chọn đối tượng điều tra từ danh sách đối tượng nghiên cứu ở độ tuổi

30-69 của thôn, bản, tổ dân phố hoặc cụm dân cư đã được chọn Các đối tượngđiều tra được chọn theo phương pháp ngẫu nhiên có hệ thống

Trong nghiên cứu này chúng tôi chọn mỗi cụm là 190 đối tượng từ 30 đến

69 tuổi

* Chọn mẫu nghiên cứu can thiệp dự phòng đái tháo đường

Các đối tượng nghiên cứu được chọn sau khi triển khai các đường huyếtbình thường hoặc RLDNG, đáp ứng tiêu chuẩn lựa chọn và không có tiêu chuẩnloại trừ Các đối tượng thuộc phường Thọ Xương và xã Song Mai của Thànhphố Bắc Giang, tổng số đối tượng nghiên cứu là 367 người trong đó 21 ngườimắc bệnh ĐTĐ và 66 người RLDNG; địa điểm này thuộc khu vực của Phòng tư

vấn của Trung tâm phòng chống Sốt rét-Nội tiết đảm nhiệm, thuộc nhóm can thiệp.

Nhóm đối tượng thuộc thị trấn Chũ và xã Tân Sơn huyện Lục Ngạn đượcchỉ định làm nhóm đối chứng so sánh, đánh giá: với tổng số đối tượng là 349,trong đó 11 mắc ĐTĐ và 57 người bị RLDNG

Tỉnh Bắc Giang

Xã phường

Nhóm can thiệp thuộc phường

Thọ Xương và xã Song Mai, TP

Bắc Giang

Số liệu ban đầu (trước can

thiệp): -Điều tra tỷ lệ bệnh, các

yếu tố liên quan

Can thiệp bằng các biện

pháp: Truyền thông, tư vấn;

tập huấn kỹ năng phát hiện và

Số liệu ban đầu

- Điều tra tỷ lệ bệnh, các yếu tố liên quan

Không can thiệp

Hướng dẫn gia đình đưangười bệnh đi khám và điềutrị tại bệnh viện

Nhóm can thiệp

Số liệu sau can thiệp

Điều tra tỷ lệ bệnh, các yếu tố

có liên quan (hiện mắc, mới

mắc)

So sánh

Nhóm chứng

Số liệu lần 2Điều tra tỷ lệ bệnh, các yếu

tố có liên quan (hiện mắc,

mới mắc)

Mô hình can thiệp có đối chứng

2.3.4 Các biện pháp can thiệp

- Lập danh sách quản lý, chăm sóc, tư vấn và điều trị cho người bệnh ĐTĐ, đối tượng RLDNG và đối tượng có yếu tố nguy cơ

- Định kỳ tổ chức truyền thông, giáo dục sức khỏe tại cộng đồng vềphòng chống bệnh đái tháo đường với các nội dung: phát hiện sớm, quản lý,chăm sóc tại chỗ, ăn uống, luyện tập và kiểm tra chỉ số Glucose máu cho nhữngbệnh nhân ĐTĐ, RLDNG và những người có yếu tố nguy cơ

- Truyền thông đại chúng: làm phóng sự giáo dục người dân về phòngchống bệnh ĐTĐ: chế độ ăn uống (nhiều rau, nhiều chất xơ, ít chất mỡ, chấtđường), chế độ làm việc và luyện tập, chế độ nghỉ ngơi

- Tranh, ảnh, viết báo, tạp chí …để tuyên truyền

- Tổ chức tập huấn 3 tháng một lần cho cán bộ, đoàn thể, cán bộ thôn, bản

và y tế thôn, bản, cộng tác viên về kiến thức dinh dưỡng hợp lý, các kiến thức

cở bản về bệnh đái tháo đường và một số biện pháp phòng chống bệnh đái tháođường

- Cán bộ y tế, cộng tác viên sử dụng các tài liệu được cung cấp và cáckiến thức đã được tập huấn về bệnh đái tháo đường để truyền thông cho cộngđồng bằng nhiều hình thức khác nhau như tư vấn trực tiếp, truyền thông qua cácbuổi họp của thôn, bản, cụm dân phố, tại các gia đình và phát thanh qua hệthống loa truyền thanh của thôn, bản, cụm dân phố

- Tập huấn cho các bác sỹ, cán bộ y tế sử dụng phác đồ điều trị trước khitiến hành nghiên cứu; quy định về thời gian thăm khám và các mốc đánh giáchính như thời điểm ban đầu, sau 3 tháng và sau 6 tháng, các chỉ số cần thựchiện tại các mốc đánh giá

2.3.5 Các chỉ số nghiên cứu

- Các chỉ số về nhân lực: Tuổi, giới, học vấn

- Các chỉ số nhân trắc: chiều cao, cân nặng, BMI, vòng bụng, vòng mông,

sau khi tiến hành nghiệm pháp tăng đường huyết 2 giờ.

- Thông tin về khẩu phần ăn; thói quen ăn uống của người đái tháo

đường

- Lao động

- Uống rượu bia; hút thuốc lá

- Tiền sử gia đình có người mắc ĐTĐ

2.4 Kỹ thuật thu thập số liệu

2.4.1 Thu thập thông tin

- Về nhân khẩu học; tiền sử bản thân và gia đình liên quan tới bệnh đáitháo đường; các yếu tố liên quan tới lối sống: ăn uống, hoạt động thể lực, uốngrượu bia, ; thông tin về đẻ con to ≥4000gram; các thông tin về bệnh và điều trịbệnh đái tháo đường

- Các số đo nhân trắc: Cân nặng, chiều cao, đo vòng bụng, vòng mông,chỉ số BMI, huyết áp;

- Các chỉ số sinh học: Các xét nghiệm đường máu lúc đói, xét nghiệm sau

2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose; xét nghiệm mỡ máu;

2.4.2 Định nghĩa bệnh và phương pháp đánh giá

2.4.2.1.Định nghĩa bệnh:

- Tiêu chuẩn xác định mắc bệnh đái tháo đường, rối loạn dung nạpglucose, rối loạn đường huyết lúc đói: Theo tiêu chuẩn đái tháo đường củaWHO năm 1999 [69] Những trường hợp trước đây đã được chuẩn đoán là mắcđái tháo đường và đang sử dụng thuốc hạ đường huyết mà đường huyết hiện tạibình thường thì vẫn xác định là mắc bệnh

- Máy đo đường huyết được sử dụng trong nghiên cứu là máy Accu-Chekcủa Công ty DKSH Việt Nam đã được khuyến cáo dùng trong nghiên cứu dịch

tễ học; qua xét nghiệm thử trên 50 trường hợp bằng máy Accu-Chek và xétnghiệm đường huyết làm bằng máy tĩnh mạch trên máy xét nghiệm sinh hóa tựđộng, kết quả cho thấy 2 phương pháp này tương đương nhau là đáng tin cậy

2.4.2.2 Phương pháp đánh giá

a Đánh giá các số đo nhân chắc và thể trạng

Chỉ số khối lượng cơ thể (BMI) được tính theo công thức:

BMI = W/ H2Trong đó: W: là trọng lượng cơ thể tính bằng kg

H: là chiều cao cơ thể tính bằng mét (m)

Tiêu chuẩn xác định thể trạng dựa vào BMI (kg/m 2 ) [6],[17].

b Chẩn đoán tăng huyết áp

Khi huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang sử dụng thuốc tăng huyết áp

Tiêu chuẩn kiểm soát huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ của Châu Á – Thái Bình Dương năm 2002 [10]:

c Chẩn đoán ĐTĐ, phân loại ĐTĐ và rối loạn dung nạp glucose (tiền ĐTĐ) theo TCYTTG năm 1998:

- Đái tháo đường: Khi đường huyết tĩnh mạch lúc đói ≥7,0mmol/l hoặc

đường huyết tĩnh mạch ≥ 11,1mmol/l sau 2 giờ làm nghiệm pháp tăng đườnghuyết

- Tiền ĐTĐ: Là tình trạng đường huyết cao nhưng chưa cao đến mức bị

mắc ĐTĐ; Tiền ĐTĐ cũng được biết tới với tên rối loạn đường huyết đói (IFG)hoặc rối loạn dung nạp glucose

- Rối loạn đường máu lúc đói và rối loạn dung nạp glucose: Là khi

đường huyết tĩnh mạch lúc đói 7,8mmol/l≤ glucose ≤11,0 mmol/l sau làmnghiệm pháp 2 giờ hoặc rối loạn dung nạp khi đường huyết lúc đói 5,6mmol/l≤glucose < 7,0mmol/l

d Đánh giá sự hiểu biết về bệnh ĐTĐ của đối tượng nghiên cứu

- Hiểu đúng về bệnh ĐTĐ: Bệnh ĐTĐ là bệnh không lây nhiễm, là khinồng độ đường trong máu cao hơn mức bình thường Bệnh ĐTĐ týp 2 có thểphòng tránh được bằng cách có chế độ ăn khoa học, hợp lý, tránh béo phì; Cóchế độ luyện tập thể dục thường xuyên, hợp lý; Tránh các trạng thái căng thẳng,stress trong công việc và cuộc sống Đối tượng đánh dẫu x vào ô tương ứng ởbảng kiểm

- Hiểu sai về bệnh ĐTĐ là đối tượng không biết gì về bệnh ĐTĐ chobệnh ĐTĐ là bệnh nhiễm trùng, do vi khuẩn hoặc vi rút gây nên; không hiểu vềcác yêu tố nguy cơ ảnh hưởng tới bệnh ĐTĐ và không hiểu về cách thức phòngbệnh ĐTĐ; cho rằng bệnh ĐTĐ không có vấn đề gì nghiêm trọng

e Đánh giá kiểm soát đường máu

Theo tài liệu hướng dẫn của nhóm chính sách ĐTĐ khu vực Châu Á –Thái Bình Dương tái bản lần thứ 3 năm 2002 [10] tiêu chuẩn đánh giá như sau:

g Đánh giá kiểm soát lipid máu

Theo tài liệu hướng dẫn của nhóm chính sách ĐTĐ khu vực Châu Á – Thái Bình Dương tái bản lần thứ 3 năm 2002 [10] tiêu chuẩn đánh giá như sau:

Các thành phần Lipid máu Đánh giá kiểm soát Lipid máu

h Đánh giá hiệu quả

Đánh giá kết quả can thiệp dựa vào chỉ số hiệu quả và hiệu quả can

thiệp + Chỉ số hiệu quả (CSHQ) % = (p1 – p2)/p1 x 100Trong đó p1 là tỷ lệ trước can thiệp, p2 là tỷ lệ sau can thiệp

+ Hiệu quả can thiệp (HQCT) % = CSHQ can thiệp – CSHQ chứng

i Xác định một số yếu tố liên quan

- Thói quen uống rượu: Người có thói quen uống rượu bia là ngườithường xuyên liên tục uống rượu bia mỗi ngày từ 50ml trở lên (tương đương 1chén nhỏ) hoặc 1 cốc bia Sau khi được tư vấn người bệnh bỏ dần lối sống uốngrượu bia theo các mức độ uống nhiều, uống vừa, uống ít, thỉnh thoảng uống, caihẳn

- Ăn nhiều rau: người ăn nhiều rau là người ăn lượng rau trên 400 gramrau xanh/ngày, ăn liên tục từ 4 - 7 ngày trong tuần; người ăn ít rau là người ăn lượng rau hàng ngày < 400 gr rau xanh và ăn không liên tục các ngày trong tuần

< 4 ngày trong tuần

- Ăn đồ ngọt: người ăn ít đồ ngọt là người ăn ngọt < 4 ngày trong tuần

- Ăn chất béo: Là người thường xuyên ăn ít chất béo động vật <4 ngày trong tuần, thường xuyên ăn chất béo thực vật

Người có thói quen ăn rau, mỡ, ăn ngọt thường xuyên là người thích ăn nhiều rau, mỡ, đồ ngọt liên tục từ 4- 7 ngày trong tuần.

- Người có thói quen hút thuốc lá là người hút thường xuyên liên tục mỗi ngày trên 10 điếu

- Người ít hoạt động thể lực là những người lao động trí óc, người làm việc nhẹ, người làm công việc hành chính, nghỉ hưu, thất nghiệp

- Người lao động trung bình là những người làm công việc lao động chântay nhẹ nhàng, lao động vừa phải suốt ngày, không tham gia các hoạt động thểlực thêm

- Người có hoạt động thể lực nặng gồm các đối tượng lao động nặng nhọcsuốt ngày, các nghề thổ mộc, các vận động viên thể thao…

- Mối liên quan tiền sử gia đình: Những đối tượng có ông bà cha mẹ, anhchị em ruột, cô gì chú bác ruột được coi là những đối tượng có liên quan đếnbệnh đái tháo đường

2.5 Phương pháp khống chế sai số

- Cán bộ điều tra là nhóm nghiên cứu (Các bác sỹ của Sở Y tế Bắc Giang,Bệnh viện Nội tiết Trung ương) Cán bộ nghiên cứu được tập huấn và thốngnhất về phương pháp trước khi tiến hành điều tra

- Phiếu điều tra: Các phiếu điều tra được nhóm nghiên cứu được xây dựngtheo đúng qui trình xây dựng với bộ câu hỏi đóng, mở

2.6 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

Nghiên cứu được sự đồng ý của Sở Y tế Bắc Giang Bệnh nhân và ngườinhà bệnh nhân được giải thích rõ ràng, tự nguyện tham gia và có quyền từ chốikhông tham gia; các thông tin được giữ kín

2.7 Xử lý số liệu

Số liệu được nhập, phân tích và xử lý trên chương trình EPI INFO 6.04 vàSPSS bằng các phương pháp thống kê y học Trong nghiên cứu sử dụng tỷ lệphần trăm và dùng thuật toán so sánh χ2, test so sánh

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 Thực trạng bệnh đái tháo đường và yếu tố liên quan tại cộng đồng

3.1.1 Những đặc điểm của đối tượng nghiên

cứu Bảng 3.1 Những thông tin chung của đối tượng

Nhận xét: - Tổng số đối tượng nghiên cứu là 3702 người thuộc 20 xã,

phường, thị trấn, trong đó khu vực Miền núi chiếm 39,9%; khu vực Trung duchiếm 41,6% và khu vực Đồng bằng chiếm 18,5%

- Đối tượng nam giới chiếm 68,3% và đối tượng nữ giới chiếm 31,7%

- Các đối tượng có trình độ Trung học cơ sở chiếm tỷ lệ cao nhất 47,8%,Tiểu học chiếm 18,3%, Trung học phổ thông chiếm 23%; Đại học, Cao đẳngchiếm 4,8%; biết đọc, chưa biết viết chiếm 1,1%, mù chữ chiếm tỷ lệ 1,0%

- Đối tượng lao động trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 58,2%; lao động laođộng trí óc/nhẹ chiếm tỷ lệ 31,9% và lao động nặng chiếm tỷ lệ 9,9%

- Nhóm đối tượng nghiên cứu thuộc dân tộc kinh chiếm 92,8 % và cácdân tộc còn lại chiếm tỷ lệ 7,2%, tỷ lệ này phù hợp với tỷ lệ chung của tỉnh BắcGiang

- Nhóm đối tượng nghiên cứu đã lập gia đình chiếm tỷ lệ 98,2%, chưa có gia đình chiếm tỷ lệ 1,4%, ly hôn và các đối tượng khác cùng tỷ lệ là 0,2%

- Tỷ lệ nhóm đối tượng lao động nhẹ/lao động trí óc chiếm 31,9%, nhómlao động trung bình chiếm 58,2%, thấp nhất là nhóm lao động nặng chiếm

Nhận xét: Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 51,8  5,2 Tuổi

trung bình của khu vực Miền núi là 49,7  7,6, khu vực Trung du là 53,7 8,0 và khu vực Đồng bằng là 52,5 Tuổi trung bình của khu vực Miền núi nhỏhơn tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu; trong khi đó tuổi trung bình của khuvực Trung du và Đồng bằng đều lớn hơn tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu

3.1.2 Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường ở các khu vực và của toàn

tỉnh Bảng 3.3.Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường theo khu vực và toàn tỉnh

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ bệnh đái đường theo khu vực và toàn tỉnh

Nhận xét: Tỷ lệ mắc bệnh đái tháo đường của khu vực miền núi chiếm

3,4%, khu vực trung du chiếm 5,1%, khu vực Đồng bằng chiếm 5,6% và tỷ lệmắc bệnh đái tháo đường của toàn tỉnh chiếm 4,5%

3.1.3 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của các khu vực và toàn tỉnh

Bảng 3.4 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose theo khu vực và toàn

Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose theo khu vực và toàn tỉnh

Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose cao nhất ở khu vực Đồng bằng

chiếm 4,1%, tiếp đến khu vực Miền núi chiếm 3,0% và khu vực Trung du chiếm2,7% Tỷ lệ rối loạn dung nạp glucose của toàn tỉnh chiếm 3,1%

3.1.4 Tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói ở khu vực và toàn tỉnh

Bảng 3.5 Tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói theo khu vực và toàn tỉnh

Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói theo khu vực và toàn tỉnh

Nhận xét: Tỷ lệ rối loạn đường máu lúc đói của khu vực Miền núi chiếm

8,7%, khu vực Trung du chiếm 7,7%, khu vực Đồng bằng chiếm 9,1% và tỷ lệrối loạn đường máu lúc đói của toàn tỉnh chiếm 8,3%

3.1.5 Tỷ lệ một số yếu tố nguy cơ khác của bệnh ĐTĐ ở khu vực và toàn tỉnh Bảng 3.6 Tỷ lệ đối tượng có yếu tố nguy cơ đái tháo đường theo BMI

Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ đối tượng có chỉ số BMI ≥23 theo khu vực và toàn tỉnh

Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng có chỉ số cơ thể BMI ≥ 23 cao nhất ở khu vựcĐồng bằng chiếm 50,4%, khu vực miền núi là 44,2%, khu vực Trung du là42,6%; Tỷ lệ chỉ số cơ thể của nhóm đối tương nghiên cứu toàn tỉnh có chỉ số

Bảng 3.7 Tỷ lệ đối tượng có tăng huyết áp theo khu vực

5

Miền núi Trung du Đồng bằng Toàn tỉnh

Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ đối tượng có tăng HA theo khu vực và toàn tỉnh

Nhận xét: Tỷ lệ tăng huyết áp cao nhất ở khu vực Trung du chiếm 30,1%,

tiếp đến là khu vực Đồng bằng chiếm 22,1%, khu vực Miền núi chiếm tỷ lệ rấtthấp là 2,1% Tỷ lệ có cao huyết áp của toàn tỉnh là 17,4%

Bảng 3.8 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử gia đình liên quan tới bệnh đái tháo đường

Tiền sử gia đình có người Tổng số

Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử gia đình liên quan đến

bệnh đái tháo đường

Nhận xét: Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu có tiền sử gia đình mắc bệnh đái

tháo đường ở khu vực Đồng bằng chiếm tỷ lệ cao nhất là 8,5%, tiếp đến là khuvực Miền núi chiếm 6,7%, khu vực Trung du chiếm 6,2% Tỷ lệ đối tượngnghiên cứu có tiền sử gia đình liên quan đến bệnh đái tháo đường chiếm 6,8%