Đánh giá kết quả tức thời của phương pháp can thiệp mạch vành trong hội chứng động mạch vành cấp

Đánh giá kết quả tức thời của phương pháp can thiệp mạch vành trong hội chứng động mạch vành cấp

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hội chứng Mạch Vành Cấp được mô tả như một phổ các dạng

lâm sàng từ Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) có ST chênh lên đến NMCTC không có ST chênh lên, Cơn đau thắt ngực không

ổn đinh (CĐTNKÔP)

Hậu quả: Trong số những BN còn sống đến BV

* Khoảng 12% BN biểu hiện NMCTC có ST chênh lên sẽ chết trong vòng 6 tháng sau đó

* 13% BN biểu hiện Hội chứng Mạch Vành Cấp không có ST

chênh lên

* 8% BN biểu hiện CĐTNKÔĐ (theo nghiên cứu GRACE')

Mục tiêu điều trị tong NMCTC có ST chênh lên là phải tái cà dòng máu trong động mạch vành sớm, nhanh và hoàn toàn để hạn chế kích thước ổ nhồi máu, giảm mức độ suy chức năng

thất Trái và tăng khả năng sống cho bệnh nhân Có 2 phương

pháp tái tưới máu:

- Bằng cơ học (Can thiệp động mạch vành qua ống thông)

- Bằng thuốc (Thuốc Tiêu Sợi Huyết)

Mục tiêu điều trị trong Hội chứng Mạch Vành Cấp không có

ST chênh lên :

Giảm những triệu chứng khởi đầu

Phòng ngừa tử vong hoặc NMCTC

Sự chọn lựa phương pháp điều trị Nội khoa hoặc Can thiệp DMV là dựa vào sự Phân tầng nguy cơ Nhóm Nguy cơ cao có chỉ định Can thiệp động mạch vành (theo Khuyến cáo của Hội

Tìm Mạch Hoa Kỳ)

Cuối năm 2002, BV Nguyễn Trãi được trang bị 1 hệ thống CATHLAB hiệu TOSHIBA Đến giữa năm 2003,khoa Tim mạch đã bắt đầu áp dụng PP Can thiệp Động mạch Vành qua

da trong điều trị Bệnh Động mạch Vành

Đến hôm nay, chúng tôi làm nghiên cứu này nhằm đánh giá

hiệu quả của PP Can thiệp Mạch Vành qua da trong Hội

chứng Mạch Vành Cấp

MUC TIEU NGHIEN CUU

%»Khảo sát yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành

%Đánh giá kết quả can thiệp mạch vành

%Đánh gid ti lệ biến chứng trong quá trình chụp va can thiệp mạch vành

TONG QUAN TAI LIEU

os Dx Unstable Angina NQMI Qw MI

Sinh bệnh học Hội chứng Động mạch

Vanh cap

5 nguyén nhan chinh cia Hc DMV cap

Huyét khéi Tac nghén cơ hoc (mechanical obstruction) Tac nghén déng hoc (dynamic obstruction) ._ Viêm

._ Tăng nhu cầu của cơ quan (do thiếu máu, cường giáp )

> Hội chứng Mạch Vành Cấp là hậu quả của vỡ mảng xơ

vữa động mạch trong động mạch vành Cục máu đông tạo

lập tại chỗ vỡ của mảng xơ vữa sẽ dẫn đến nghẹt ĐMV bán phần hay hoàn toàn

> G BN có CĐTNKÔP : Vết nứt hay vỡ nhỏ ở mảng xơ vữa

sẽ dẫn tới thay đổi cấp tính cấu trúc mảng xơ vữa và giảm lưu lượng động mạch vành Tắc tạm thời ĐMV do cục máu đông (kéo dài 10-20 phút) sẽ dẫn tới CĐTN lúc nghĩ

> Ở Bn bị NMCT không sóng Q : Tổn thương mắng xơ vữa nặng hơn Nghẽn mạch vành do cục máu đông kéo dai >

l giờ, tuy nhiên vùng cơ tim bị ảnh hưởng còn được tưới máu bởi tuần hoàn bàng hệ

> Ở Bn bị NMCT có sóng Q : Tổn thương nứt mảng xơ vữa lớn

hơn Cục máu đông tạo lập làm nghẹt kéo dài nhiều giờ , dẫn

tới hoại tử cơ tim

Occlusive Non-occl

thrombosis

CK- MB or Troponin Troponin elevated or not

CHIEN LƯỢC ĐIÊU 1RỊ HỘI t CHUNG DONG

MACH VANH ory

Thuée Tiésu sci huy&

wa/Jhosc Can thiép DIV

Nhóm ORLY

Có ít nhất l trong những triệu chứng sau:

1 Cơn đau thắt ngực khi nghĩ kéo dài, đang tiến triển (>20

phút)

Phù phối

CĐTN kèm tiếng thổi hở van 2 lá mới xuất hiện hoặc xấu

ci CĐTN khi nghĩ kèm thay đổi động học đoạn ST tối thiểu Imm

CĐTN kèm với T3 hoặc ran ở phối

CĐTN kèm với hạ huyết áp

Tuổi > 75

Tang cao troponin T hoac I (> 0.1 ng/mL)

Nhóm nguy cơ írung bùnh

Không có những triệu chứng trong nhóm nguy cơ cao

nhưng phải có bãt cứ triệu chứng nào dưới đây:

1.CĐTN khi nghĩ kéo dài(>20 phút) giảm

2.CĐTN khi nghĩ <20 phút hoặc CĐTN giảm khi nghĩ

Nhóm Nguy Cơ Thấp

Không có những triệu chứng trong nhóm nguy cơ cao

và trung bình nhưng phải có bất cứ triệu chứng nào

dưới đây:

l.CĐTN mức độ 3, 4 (xếp loại theo Hội Tim Mạch

Canada) mới khởi phát trong vòng 2 tuần nhưng không

POI TUGNG VA PHUONG PHAP

NGHIEN CUU

— PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Mô tả tiền cứu

Tất cả bệnh nhân nhập Bệnh viện Nguyễn Trãi với chẩn

đoán Hội chứng Động mạch cấp bằng lâm sàng, cận lâm sàng

(ECG, Echo tim, Troponin )

— ECG: ST chênh lên > 0.2 mV ở chuyển đạo VI đến V3 hoặc > 0.1 mV ở các

chuyển đạo khác

— Men tim: CPK tăng trên 2 lần giới hạn

binh thudng (= 360 UI/L) , Troponin T =>

0.1 ng/mL

PIN Tất cả các bệnh nhân NMCT cấp nhập viện trước I2 giờ

kể từ lúc bắt đầu đau thắt ngực

C/ Ở bệnh nhân đã dùng thuốc tiêu sợi Thy: nhưng LỘ 0 vEU

có dấu hiệu tái tưới máu sau 90 phút (vẫn còn đau ngực và

$T chênh) có chỉ định can thiệp động mạch vành cứu vãn

D/ Tất ca các bệnh nhân có CĐTN không ồ 6n định hoặc NMCTT cấp không có ST chênh lên nhóm nguy cơ cao

E/ Tất cả các bệnh nhân có CĐTN không ổ 6n định hoặc NMCTT cấp không có ST chênh lên nhóm nguy cơ trung bình

có triệu chứng đau ngực tai phat, troponin tang, ST chénh xuống, Uh tim, huyet động học không ổn định, nhanh thất, tiền căn mổ bắc cẩu

E/ Đồng ý can thiệp động mạch vành tiên phát

Tiêu chuẩn loại trừ:

l.Có chống chỉ định dùng các thuốc chống đông kết tập tiểu cau nhu Aspirine, Clopidogrel

2,Mới bị TBMMN trong vòng 3 tháng, đang bị xuất huyết

tiều hoá

3.Suy thận nặng, nhiễm trùng hoặc sốt không rõ nguyên

nhân

Không can thiệp các tổn thương:

Hep than chung động mạch vành Trái > 60% không được bảo vệ

Động mạch thủ phạm hẹp < 70% và đạt dòng chảy TIMI-3

Động mạch thủ phạm là nhánh phụ có đường kính nhỏ <

2mm

Cach tién hanh:

1.Chuẩn bị Bệnh nhân và khảo sát YTNC

2.Các bước tiến hành:

- Chụp Động Mạch Vành Chẩn Đoán

- Can Thiệp Động Mạch Vành

3.Đánh giá và phân loại tổn thương mạch vành

4.Đánh giá kết quả can thiệp mạch vành và biến chứng

S2 00:05) thủ thuật được xem là thành công khi đạt được cả 3 tiêu chuẩn :

- đường kính lòng mạch còn hẹp dưới 20%

- không có bóc tách thành động mạch

- dòng chảy trong động mạch thủ phạm bình

thường ( TIMI 2,3 )

Yếu tố nguy cơ

Đường can thiệp

Đái tháo đường

- Chụp mạch Vành cho thấy Tổn thương thủ phạm thường gặp theo thứ tự là :

Dm Lién that Truéc (LAD) 48%

Dm Vanh Phai (RCA) 36%

- Tỉ lệ thành công là 92% (23/25)

- C6 2 ca tu vong

1 ca là do Tổn thương 3 nhánh ĐMV + Suy tim, sau

khi can thiệp tổn thương thủ phạm ở nhánh Liên Thất

Trước tình trạng suy tim ngay càng nặng hơn không đáp ứng với điều trị nội nên BN tử vong

1 ca là do có hiện tượng No-reflow sau khi đặt

Stent ở nhánh Liên Thất Trước đưa đến Rung thất

- Chúng tôi đã mạnh dạn Can thiệp Động mạch vành sớm cho những BN bị CĐTN không ổn định

Nhóm Nguy cơ cao

Primary PTCA: In-hospital Outcome

KET LUAN

- Can thiệp mạch vành cấp cứu ở BN có Hội chứng Động mạch Vành Cấp tại BV Nguyễn Trãi có kết quả tốt và tỉ lệ tử vong chấp nhận được Cần có những nghiên cứu nhằm cho biết kết

quả đài hạn

- Ap dung bang Phân tầng Yếu tố nguy cơ ở BN có cơn đau

thắt ngực không ổn định để can thiệp Mạch Vành Sớm cho

BN nhóm nguy cơ cao

TAI LIEU THAM KHAO

Eric J TOPOL Textbook of Cardiovascular Medicine 2nd Edition : Copyright © 2002 by LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS CHAPTER 17 :Non—ST-Elevation Acute Coronary

Syndromes: Unstable Angina and Non—ST-Elevation Myocardial Infarction

EUGENE BRAUNWALD.Heart Disease 6th Edition Chapter 36 Unstable Angina

Raghunandan Kaminemi and Joseph.Acute Coronary Syndromes: Initial Evaluation and Risk Stratification Progress in Cardiovascular Diseases, Vol 46, No 5, (March/April) 2004; pp 379-392

Keith A A Fox Management of Acute Coronary Syndromes: An Update Heart 2004;90: 698-

706

Christopher P Cannon,MD Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction

Initial Antithrombotic Therapy and Early Invasive Strategy Circulation 2003; 107: 2640-2645

Eugene Braunwald,MD Application of Current Guidelines to the Managenent of Unstable Angina and Non-ST-Elevation Myocardial Infarction Circulation 2003; 108[suppl III]: I11-28-

In

K A A Fox et al Interventional versus Conservative treatement for patients with Unstable Angina or Non-ST-Elevation Myocardial Infarction: the British Heart Foundation RITA 3

randomised trial The Lancet 2002; 360: 743-751

Michel R.Le May, MD et al Hospitalization Costs of Primary Stenting Versus Thrombolysis in Acute Myocardial Infarction Cost Analysis of the Canadian STAT Study

Circulation 2003; 108: 2624-2630.) Richard G Bach, MD et al The Effect of Routine, Early Invasive Management on Outcome for Elderly Patients with Non-ST Elevation Acute Coronary Syndromes Annals of Internal

Medicine 2004; 141: 186-195

G Montalesco et al Recommendation on PCI for the reperfusion of Acute ST Elevation

Myocardial Infarction Heart 2004; 90: e 37

Bệnh án minh hoa

CÌBệnh nhân NU 64 tuổi CÌNhập viện vi đau ngực Trái

CÌVào viện lúc 10giờ 15/09/2004

CÌBệnh sử:

Bn đột ngột khởi phát đau ngực Trái khoảng lúc 7 giờ

Bn đau ngực giống như dao đâm, không xuyên lan, kèm

vã mồ hôi Cơn đau kéo dài > 30 phút Bn nằm nghĩ và

tự uống Natrilix SR và Dogmatil nhưng không bớt đau

nên thân nhân đưa vào BV

Tiên căn: Tăng huyết áp > 10 năm, điều

trị thuốc không rõ loại

— Tim: T1, T2 đều rõ ; không âm thdi

— Phổi: RRPN êm dịu ; không râles

- Bụng: mềm, không điểm đau khu trú

Chẩn đoán:

—Cơn đau thắt ngực không ổn định IIA

(theo phân loại của Braunwald trong

ỦA) Nhóm nguy cơ Trung bình

— Tang huyét ap v6 can III (INC VID)

2 gid sau khi can

thiệp

Bn được xuất viện ngày 21/09/2004 (nằm

viện 6 ngày)

Siều âm tim (20/9/2004)

— 4 buồng tim không dày dãn

— Chức năng tâm thu thất trái bảo tồn (EF

A

Cholesterol TP : 10.19 mmol/L (3.9-5.2)

Triglyceride : 5.85 mmol/L (< 1.7)

LDL-C : 6.08 mmol/L (< 3.4)

Bn được điều trị tiếp tục với

Xin chân thành cám ơn sự theo doi

của Quý vị