Cập nhật về điều trị tăng huyết áp: tầm quan trọng của phối hợp thuốc

Cập nhật về điều trị tăng huyết áp: tầm quan trọng của phối hợp thuốc

TAM QUAN TRÒNG CỦA/PHhỘỒI HỢP THUỐC

(Updates in the management of systemic hypertension :

the importance of drugs combination)

PGS TS Pham Nguyén Vinh

Viện Tim TP HCM

©

cs — a:

Benh an 1

s B/n,TVL, nam 65 tudi, nang can, nhap vién gid thứ 6 vì

đau ngực nặng kèm ói mửa

s Tiền sử: - không thuốc la,khéng DTD

- suyễn (+); THA nhẹ (điều trị lợi tiểu)

s Lo lắng, toát mồ hôi

Béenh ani (2)

HA = 250/140 ca 2 tay ; M = 102/ph, déu

ATTthu 3/6 trước tim ; T4 (+) ; ran ẩm đáy phổi Đáy mắt : không xuất huyết ; không xuất tiết

° Phim ngực : tim lớn ; phù phổi nhẹ

m0CcE - Goi y NMCT cap vùng trước

- Day that trai, tang ganh tam thu

MBCK † ; troponin bình thường

NMCT cấp?

Sử dụng thuốc tiêu sợi Huyết?

› Thuốc hạ HA nào nên/sử dụng?

Thông tim can thiệp?

› Có nên thử lại Troponin?

Các vấn đề sủatha nặng và NMCT cấp (1)

Thuốc tiêu sợi huyết và thuốc chẹn thụ'thể GP IIb/Illa: chống chỉ

dinh/khi HA > 180/110mmHg (nguy đØ xuất huyết não)

® Cé thé THA ac tinh kem NMCT cấp

® ECG bất thường từ trước do THA có thể che dấu TMCB diễn tiến

TL: Lee Wk, Lip GYH Cardiology, Mosby 2™ ed 2004, p 574

® Dầy thất trái do THA: gia tăng biển ohứng tim và đột tử do tim

Cần tìm nguyên nhân THA (td: hẹp ĐM thận, u tủy thượng thận, bóc tach DMC)

® Nguy co cao boc tach BMC hoac DMV khi thong tim (do THA nang)

TL: Lee Wk, Lip GYH Cardiology, Mosby 2™ ed 2004, p 574

Các biến cố oãñ cấp cứu,do THA trên

b/n NMCT cấp

Benh nao do THA

» Nhéi mau nao

» Xuat huyét noi so, xuat huyét duci màng nhện

Suy thất trái và phù phổi cấp

Boc tach DM

Suy than cap

» Thiéu mau tan huyét do vi mach (microangiographic

hemolytic anemia)

TL: Lee WK, Lip GYH Cardiology, Mosby 2" ed 2004, p 575

Điều trị bn_MWCT cấp kèm THA nặng (1)

s Không thuốc tiêu sợi huyết khi HA >`180/110mmHg Tốt

nhat/chi nén su dung khi HA </160/100mmHg

® Tranh giam HA nhanh qua (khéng adalat ngam)

® Ha HA = - furosemide

- nitrate TTM

- chen béta TTM (td: esmolol ) 50-200mcg/ph

hoặc chẹn bêta uống: metoprolol 50mg/mỗi 6 giờ

Điêu trị b/n*TVứ (1)

HA cao -> không thuốc tiêu,Sợi huyết

Aspirin: 300mg nhai Furosemide: ö0mg TM

> Morphine: 3mg TM + thudéc chong 6i

Nitrate TTM; tăng liều mỗi 5 phút để HA <

Xuat vién ngay 7 Toa: aspirin 81mg, clopidogrel

75mg, atenolol 50mg, perindopril 5mg, simvastatin

40mg (HA = 140/85mmHg}

DIEU TRI THA TREN B/N CG

BONG THO! NHIEU/BENW NOIKHOA

Bệnh án'2 (1)

s B/n/ÐĐKC, nữ 58 tuổi, THA từ nhiều năm, đến khám vì

THA kháng trị

s Các bệnh nội khoa đi kèm của b/n: ĐTĐ, suy ĐMV mạn,

NMCT cách nay 14 tháng; suy thận mạn, rồi loan lipid

máu

® Beo phi (BMI: 32); M = 88/ph; HA: 190/100mmHg

Creatinine máu 1,4mg/dL, urée máu 38mg/dL, K+

4,6mEq/L, CO2 26mmol/L, LDL: 122 mg/dL, HbA,, 9.8%

Dang diéu tri: amlodipine 10mg, enalapril 10mg,

hydrochlorothiazide 25mg, metoprolol XL 25mg, atorvastatin 10mg, metformin XR 500mg, aspirin 81mg

va insulin NPH 50 don vi x 2/ngay

Các vấn đề của b/n ĐKC

® Co dung la THA khang tri ?

® THA tiên phát hay thứ phátZ

s Làm thế nào để đạt mục tiêu huyết áp < 130/80mmHg?

s Làm thế nào để chậm bới tiến triển các bệnh nội khoa đi

kèm: bệnh PMV, suy than man

THA KHANG TRI: khi da su dung dén liéu téi

da/> 3 nhém thuéc THA trong do cé Idi tiéu

mà không đạt mục tiêu điều trị

TL: Chobanian AV et al JNC VII Hypertension 2009; 42: 1206- 1252

dung UCMC, chen thu

thé AGII, chen béta, tic

chế calci hoặc phối hợp)

trường hợp (thường là lợi

tiểu với I thuốc khác)

viên THA 2560 - 25/72

» Do HA khong dung

An nhiéu mudi Loitiéu khong du

B/n ĐKGzXẾA tiên phat hay thu phat?

Nghi dén THA tién\phat:

thuốc điều trị

THA/khuyến cáo Hội

THA Vương Quốc Anh

Bước †

< 55 tuổi hoặc > 55 tuổi

đen ñgười da đen

Cộng thêm : ức chế alpha hoặc spironolactone

hoặc lợi tiểu nhóm khác

A.: ACE inhibitor hoac angiotensin r tor blockerB : beta blocker

C : Caletum channel blockerD= diuretic (thiazide)

Phối hợp thuốc giúØ đạt mục tiêu điều trƒ THA

AVERAGE NUMBER OF ANTIHYPERTENSIVE AGENTS NEEDED PER PATIENT TO AHIEVE TARGET SYSTOLIC BP GOALS

ens \¡eved ' act IV

Hiệu qua\cua biseprolol/hydrochlorothiazide

so sanh veramlodipine, enalapril va placebo

trong diéu tr\THA

Giảm cân BMI 18.5 - 24.9 5-20 mmHg/ 10kg giảm

Chế độ ăn Nhiều trái cây, rau, sản phẩm sữa ítmỡ_ 8-14 mmHg

DASH bão hòa, ít mỡ

Giảm mức natri 2,4 g natri hoặc 6g NaCl 2-8mmHg

Vận động thể Tham gia vào các hoạt động thể lực như 4-9mmHg

lực đi bộ (ít nhất 30 phút mỗi ngày, mọi ngày

Điều trị THAZ Thiếu máu cục bộ cơ tím

Cần z 2 thuốc -> mục tiêu < 130/80mmHg

Lợi tiểu Thiazide; chẹn bêta; WCMC) chẹn thụ thể AG -

Il: Uc che calci

® UCMC; chen thu thé AGIlygiam bénh than ĐTĐ; giảm

albumin niệu

JAMA 2002; 2686:2981 —- 2997 Lancet 2002; 359:1004 — 1010 N.Engl J Med 2001; 345: 861 - 869

Ở bín suy than nang (GFR < 30mL/phút/1,73m^ DTCT hoặc creatinine máu

2,5-3mg/dL) cần tăng lợi tiểu quai khi sử dụng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG-lI

TL: JAMA 2003; 289: 2560 - 2572

Diét tri b/n DKC

Amlodipine 10mg/ngay Enalaprik20mg/ngay Metoprolol 100mg/ngay

Thay Thiazide bang Furosemide 20mg x 2/ngay

Metformine 1000mg/ngay Rosiglitazone 8mg/ngay

Giam Insuline NPH 25mg x2/ngay

Tăng liều atorvastatin để đạt mục tiêu LDL —C

Điều trịfối hợp thuốc THA/ĐTĐ

Phối hợp chẹn bêta với lợi tiểu?

Phối hợp UCMC với ức chế calci?

* Verapamil + Trandolapril : n/c INVEST

* Amlodipin + Perindopril : n/c ASCOT

atenolol

22576 b/n THA, 2\nhom, 24 thang

Mục tiêu, so sánh hiệu quả ngừa tật bệnh và tử

vong/điều trị THA giữa 2 nhóm thuốc

Tiêu chí chính : tử vong, NMCT không tử vong, đột quy không tử vong

Kết quả : nhóm verapamil + trandolapril có hiệu quả lâm sàng tương đương aténolol +

hydrochlorothiazide/bệnh nhân có BĐMV

TL : Pepine CJ et al JAMA 2003 ; 290 : 2805-2816

Ne@tien cuu INVEST (2)

Điểm quan trọng khác rút ra từ n/eo, INVEST : > 80%

b/n cần 2 loại thuốc và #90% b/n cần 3 loại thuốc để

đạt mục tiêu HA

TL : Pepine CJ et al JAMA 2003 ; 290 : 2805-2816

Nghién cuuNASCOT

Ngẫu nhiên, mở, so sánh giữa amlodipin + perindopril véi atenolol + hydrochlorothiazide

Mụ£ tiêu : so sánh hiệu quả phòng tiên phát BĐMV giữa 2 nhóm

thuốc trên/bệnh nhân THA

s 19342 bệnh nhân, 7 nước, 5 năm

Nghién cuuNASCOT

Yếu tố/nguy cơ (%) của b/n luc phan phdi vao n/c

> 55 tudi 84 - ECG bất thường

Két quacso khdi cua n/c ASCOT

Nhoém amlodipin + perindopril giam có ý nghĩa (so với

Khởi phát đái tháo đường

TL : American College of Cardiology Congress, Orlando FL, 3/2005

Điểm quấn trọng của n/c ASCOT

Lần đầu tiên chứng minh phối/hợp ức chế calei +

UƠMC lợi hơn chẹn bêta + lợi tiểu (khác với khuyến

cao JNC VII)

PA

Kết luận

Phối hợp thuốc liều thấp : hiệu quả cao, ít tác

dụng phụ

Khuyến cáo có thể thay đổi

Lựa chọn phương thức điều trị thích hợp cho từng

người bệnh