Chiến lược điều trị trong hội chứng động mạch vành cấp

Chiến lược điều trị trong hội chứng động mạch vành cấp

> or —* ` ˆ»

ẵ ~ a w wV _ in va :

Thiêu máu cơ tim yên lắng

Suy tim

sung huyet

Con dau that ngực ồn định

Athero- and Thromboemboli

rombus

Chan doan NHOI! MAU CO TIM

xác định Cơn đau thắt ngực không ổn định Không sóng Q_

Markers chan dodn trong

Bệnh dong mach vann

HC mach vanh cap NMICT

Cơn đau thắt Cơn đau thất

Reduce recurring trigger

Treat and prevent complications

of acute ischemia and necrotic myocardium

¢ beta-blockers

¢ ? antiarrhythmic agents

AV O73)

5W Vì

Tal

“| Muc tiéu: phục hỏi

Lưu lượng mạch vanh, va Tưới máu cơ tim

“+ Tái tưới máu bằng thuốc

Điều trị tiêu sợi huyết Điều trị chỗng kết tập tiêu câu

Aspirin; ticlopidine / clopidogrel

Uc ché thu thé GP 2b3a

Dieu tri khang dong

Heparin khong phan doan Heparin trọng lượng phan tử thap

Khang thrombin khac

lai tuoi mau co’ hoc

Nong bang bong

Thrombolytic therapy

Nhung nghien cuu lon) so sann ii le tu yong) 30 hoac

SDI Ngay Gitta Cac ThuoG HEU sor hues

_ =

Buc tưởng

Khôi phục dòng chảy mạch máu thượng tâm mạc “bình thường”

cho kêt quả tôt hơn

TIMI 0 TIMI 1 TIMI 2 TIMI 3

Tắc nghẽn Tham qua Dòng chảy chậm Tưới máu bình thường

= N) Tan suat chi dat

Sau hút huyết khôi

Hút huyết khôi

voi catheter Export®

(Percusurge® system)

DOES 2/10) DI) We cine

S Tử vong Tử vong, trừ NMCT tái phát TMCB Dot quy Đột quy, ` Tu vong, NMCT

: SHOCK data Không tử vong tải phát chung do XH nặng tái phát không

¬1-=

id=

Death Death, caniuding Nomfata Recurrent Tot straba Hem ort cag ic Maccbked Death, nontiotal

SHOCK ctata mycoardtal tz=haefn ta strobe reinfarction,

rtzctrm tý stroke

“Can thiép MV qua da tién phat — nong

bà/hoặc đặt stentt có hoặc không có dùng tiêu

sơi huuết trước đó, là biện pháp được q chuộng khi chứng ta có thể thực hiện thủ thuật trong 0uòrtg 9O phút đâu kề từ lúc liên lạc được

BALLOON ANGIOPLASTY

Inflated

i VẾU tố thời gian

: ekip kinh nghiệm và

có đội ngũ hồ trợ : những trung tâm can thiệp

mạch vành với số lương lớn

¢ anti-cytokines / anti-inflammatory therapy

¢ pharmacologic agent e.g adenosine, nicorandil

Cơ chế của tái tưới máu kém

Dòng chảy thượng tầm mạc được duy trì hoặc thậm chí tắng do tăng

lượng máu ở các vùng nhỏ cơ tỉm quanh cho thuyén tắc, kèm shunt quanh vung tac nghén

Guard Wire « Gui

Primary PiCA Ƒo 0 S0 e/VVE Jđj ) Jc|C

~€P€f'1.usIoh

s' Ehiarrmacological reperiusion

Fibrinolytic therapy Antiplatelet therapy

Aspirin; ticlopidine / clopidogrel

GP 2b3a) inhibitor

Anticoagulant thepary

Unfractionated heparin Low-molecular-weight heparin Other thrombin inhibitors

{Gy oS = I0

NMCT, khéng CCD tiêu sợi huyết, <6h, ASA

a Khong dung abciximab abciximab

GUSTIO-V ; Xuat huyét nao

Liéu Reteplase chuan (n = 8260)

* Sự tương tác có ý nghĩa khác biệt ở hai nhóm bệnh nhân trên và dưới 75 tudi; p = 0.033

Lancet 2001; 357:1905-14

ASSENT-5 Trial Design

ASSEN 35; 1¡ lề †í yong 3Ó ngày; Tái nhôi

mau, thieu mau cuc bo khang tri

*Có sự tương quan ý nghĩa giữa tuổi và điều trị có kết hợp abciximab, những bệnh

nhân >75 tuổi dùng thì tiên lượng kém khi kết hợp với Abciximab (p=0.0010)

5 liêu tiéu soi huyét + Abciximab

- ntva lieu tenecteplase va abciximab;

- nwa lieu reteplase va abciximab

#' Trong cả hai nghiên cứu, lợi ích đều có

“HiiếT Kẻ Nghịch: ưu

Nghiên cứu mù đôi, ngẫu nhiên, có đôi chứng, trên

3491 bệnh nhân, tuổi 18-75 bi NMCT ST chênh lên < 12 giờ

Tiêu sợi huyết, ASA, Heparin

_ (2-8 ngày) Flow Grade 0/1)

tot hon tốt hơn

Yi Vong tim mach, NGI) thicu) mau

Guc bo tai phat > tai Inu thong khan

Odds Ratio 0.80 (95% Cl 0.65-0.97)

Reduce recurring trigger

system manipulation | | Treat and prevent complications

of acute ischemia and necrotic myocardium

“* Tái lưu thông P

++ Điều trị nội khoa khác Chiên lược Chiên lược ĐI

xâm lân ban dau bảo tôn ban đâu

Thrembe

Platelet Aggregate

Hệ tiêu sợi

huyết

Các Con đường kết tập Tiêu Câu

Thienopyridines irreversibly block by disuUfide bond

Bivalirudin inactivates some

thrombin molecules, indirectly

and partially blocking ome

pathway to platelet activation

exisiting thrombi and prevent further P-Selectin, others

,

Thuoc te che (GP L10/L11đ ]Jƒ'0Ng các HghịCh cứu HCV cap -

Tu vong chung do INMCT va sau can Thiệp ở nốt can thicp MV

N=1265 N=1239 N=1570 N=287 P=0.03 P=0.009 P=0.016 P=0.062

Ø.0 70 Heparin enol,

Khang dong

can antithrombin Ill|; chat doi khang; protamine

khong tec ché thrombin gan trên cục máu đông tác dụng kháng thrombin không tiên đoán được (cân theo dõi alPTT: )

hoat tinh anti-Xa chọn lọc

tac dung khang thrombin tiên đoán được (liễu cỗ định - theo cân nặng)

Vi du: enoxaparin, fraxiparin, deltaparin v.v

không cân co-factor; ức chế thrombin gắn trên cục máu đồng tac dung khang thrombin tiên đoán được (liễu cỗ định - theo cân nặng)

an toàn trong TH giảm tiêu câu do heparin

e.g hirudin, bivalirudin, argatroban v.v anti-Xa (e.g danaparoid ); IFPI

;* LỢI Ích đã xác định khi phối hợp với thuốc chỗng

kết tập tiêu câu

+ Heparin không phan doan va Heparin TLPT thap

(WMI 110 / ESSENCE — enoxaparin FRISC 1 & 2 for Dalteparin )

đã được chứng minh co hiệu qua

“+ ThỜiI gian điều trì VỚI neparine TLPT thap dai hon

làm giảm các biên cỗ thiêu máu cục bộ tái phát và

tứ vong tim mạch (EsISG II )

+ Các thuốc mới (v.d thuốc ức chế trực tiếp thrombin)

- đang chờ kết quả

ESSENGE: Thiet Ke Nohien Ciru

it nhật 46 H, tôi đa ö ngay

ESSENGE: Ket qua:

Tử vong, NMCT, đau ngực tái phát

Thời Sian (tháng) 4, thời điểm nhập viện

Months after hospital admission

Duke Cardiovascular Database, 1985-1992 , n= 21 761

Tat ca b/n déu dung Muc tiêu chính

ngay dau cua gd cap sau 3 thang:

nghiên cứu Fragmin® so với

B/n BMV không ồn định có

TCCN < 48 giờ thuận lợi cho tái Giả dược TDD 2

lưu thông MV, nhưng được - lan/ngay trong K tháng

chon ngâu nhiên vào nhóm điêu (n=1056)

F Được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị xâm nhập hay không xâm nhập trong 72 giờ từ khi vào NC

Được chọn ngẫu nhiên vào nhóm điều trị với giả dược hay Fragmin® trong 3 tháng

Két qua sau 90 ngày

(Trong suố† giai đoạn mù đổi

Pragiaia Sy Gia direc

Tw vong hay NMCT Tử vong Tử vong tim mạch

Giá dược (n=1056) Fragmin (n=1049)

Lancet 1999; 354: 701-07

CUEE

Clopidogrel 300 mg liêu tân công

R = chọn ngẫu nhiên và The CURE Trial Investigators N Engl J Med

* Kết hợp với điều trị căn bản 2001;345:494-502

NMC17ĐộT quy/ 1ử vong †rong

21% ania P= 0.003

SỐ ngày theo dõi

* Kết hợp với điều trị căn bản

The CURE Trial Investigators N Engl J Med 2001;345:494-502

* Kết hợp với điều trị căn bản

The CURE Trial Investigators N Engl J Med 2001;345:494-502

2+ Điều trị nội khoa khác Chiên lược Chiến lược

xâm nhập ban đâu bảo tôn ban đâu

Bệnh sử: tuổi; đang dùng aspirin; không có yêu tô nguy cơ BMV; tân suất TCCN

Phù phổi: bằng chứng của rôi loạn chức năng that trai ;

Ix: tôn thương cơ tim; RLCN thất trái; mức độ thiêu máu cục bộ; chất đánh dâu viêm

Thiết kế nghiên cứu TAGTIGS-TIMI 16

es

<O

io

es -—

=49

TnT - TnT cut point = 0.01 ng/ml

II,

(54% BN TnT +)

Điềm TIMI Risk Score

“ah Progressive narrowing

Athi Thron

4 eee are

‘ore —

Plaque rupture / erosion etc

leading to coronary thrombosis Thrombus formation

obstruction

Damage &

complication

Đặc điểm của măng xo vita sap vo

# — TB cơ trơn áo trong“kích hoạt"(HLA-DR”

a „ 2 # — TB cơ trơn áo giữa bình thườn

Máng xơ vữa “ôn định” J 9

Libby P Circulation 1995;91:2844-2850

MIRACL: Study Rationale

Acute coronary

event

PROVE IT MIRACL

Time since randomization (wk)

“Death (any cause), nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest, recurrent symptomatic

myocardial ischemia with objective evidence requiring emergency rehospitalization

PROVE If) - MMI 22:

Primary Endpoint: Death, MI, Documented UA requiring hospitalization,

revascularization (> 30 days after randomization), or Stroke

PROVE-IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation

and Infection Therapy

“Death or major cardiovascular event

PROVE-IT=Pravastatin or Atorvastatin Evaluation

and Infection Therapy

PROVE-I1s) 1677 risk reduction in Composite

Choles†erol Reductions Reduce CHD

PROVE-IT P40

CARE-PL a Secondary prevention

CARE-R “FSX PS-PL trials treatment arm

Thap tong Nop Cúc

nghién cuu gan day

Không tiền sử

Ta _

: 1 Reduce thrombus burden

:; 2 Limit thrombus progression — :

: 3 Promote healing / hemostasis :

1 Open the occluded vessel

2 Limit the extent of damage

' Chiến lược tái tưới máu

Yếu tÕ thời gian

tái tưới máu ví mạch hiệu qua

Phuc hoi cơ tim

;+ Kết hợp thuốc chỗng huyết khối mới/ kháng tiêu

cau

+ Điêu trị nội khoa khác

Ức chễ men chuyên; ức chế beta; ức chế thu the

angiotensin; Khang alđosterone, v.v

Làm ỗn định mảng xơ vữa

Secondary prevention

Antiplatelet therapy (aspirin, ticlopidine, new agents)

| to prevent thrombus formation

prevent LV dilatation smoking cessation, and

prevent plaque rupture

J

| by) | Lipid mi drugs to

prevent plaque rupture |

AGC/ AAA 2002) = Hitcng dan dew iri

GDINKOD/ NMGh khong Sty chenh len

Trong số BN nhập viện được dự trù không can thiệp sớm, clopidogrel ket hop aspirin (ASA) càng sơm càng tốt từ lúc nhập viện đên tôi thiêu 1 tháng ( ) và tối

đa 9 tháng (

+ Những bệnh nhân được dự trù can thiệp mạch vành qua da,

clopidogrel can duoc bat dau va duy trì cho dén it nhat 1 thang ( ) và có thê lên đến 9 tháng đỗi với

bệnh nhân không có nguy cơ xuất huyết cao (

)

+ Clopidogrel cần cho các bệnh nhân nhập viện không thê dùng

ASA vi di wng "ao không dụng nạp đường tiêu hóa ( + Kết hop ASA va clopidogrel trong 9 tháng sau

~ CDTNKOD/NMCT khéng ST chênh lên (