Giá trị tiên lượng của tính biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Giá trị tiên lượng của tính biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

Giá trị tiên lượng cuả

BS NGUYỄN VĂN PHÒNG

BS NGÔ QUANG THI ( Bệnh viện cấp cứu Trưng Vương )

I ĐẶT VẤN ĐỀ ( 1 )

™ Ở người bình thường , nhịp tim hay nói khác đi là khoảng

RR rất thay đổi và đáp ứng rất tốt với sự thay đổi của hệthần kinh tự động của tim Đặc tính này được gọi là tínhbiến thiên nhịp tim

™ Holter ECG là kỹ thuật không xâm nhập, theo dõi điệntim liên tục trong một khoảng thời gian Được phát minhtừ năm 1961 và từ đó đến nay được sử dụng ngày càngrộng rãi để chẩn đoán và theo dõi các rối loạn nhịp tim, bệnh cơ tim thiếu máu cục bộ …

I ĐẶT VẤN ĐỀ ( 2 )

„ Về phương diện lâm sàng, sự biến thiên của nhịptim đầu tiên được đánh giá vào năm 1965 khi Hon và Lee ( 9 ) ghi nhận: khi thai suy (foetal distress) dấu hiệu báo trước là những sự thay đổi của nhịptim thai nhi

„ Sau 20 năm, Sayers(10) và một số tác giả khác tậptrung chú ý về sự thay đổi của nhịp tim sinh lý

„ Cuối thập niên 80 , nhiều ng/cứu chứng minh biếnthiên nhịp tim là 1 yếu tố tiên đoán độc lập về tửvong sau NMCT cấp

I ĐẶT VẤN ĐỀ ( 3 )

„ Vì những kết quả trên, chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“Khảo sát biến thiên nhịp tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp” với mục tiêu:

1. Tìm hiểu đặc điểm của biến thiên nhịp tim với vị trí

của vùng nhồi máu

2. Tìm hiểu sự thay đổi của tính biến thiên nhịp tim trên

bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bị tử vong trong 28 ngày và sau một năm theo dõi

3. Xác định giá trị của giãm tính biến thiên nhịp tim với

tiên lượng tử vong sau 1 năm

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1 Phương pháp nghiên cứu:

„ - Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả

„ -Tất cã bệnh nhân được phân tích các đặc điểm

lâm sàng, đánh giá vùng nhồi máu, phân xuất tốngmáu, phân độ Killip…

„ -Ghi điện tim 24 giờ vaò ngày thứ 3 đến ngaỳ thứ

5 sau nhồi maú cơ tim bằng máy DXP 1000, phân

tích bằng máy tính với phần mềm Centutry 3000

Phân tích biến thiên nhịp tim bằng phương pháp

miền thời gian

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các thông số biến thiên nhịp tim được phân tích:

¾ SDNN: độ lệch chuẩn của các thời khoảng RR bình

thường trong toàn bộ ECG Holter 24 giờ, đơn vị msec

¾ SDANN: độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng

RR của mổi khoảng 5 phút, đơn vị msec

¾ SDNN5: độ lệch chuẩn của các thời khoảng RR bình

thường trong mổi 5 phút của tòan bộ ECG holter 24 giờ, đơn vị msec

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Các thông số biến thiên nhịp tim được phân tích:

¾ RMSSD: căn bậc hai của số trung bình tổng các bìnhphương của sự khác biệt giữa các thời khoảng RR bìnhthường đơn vị msec

¾ PNN50: khoảng R-R lớn hơn 50 msec dơn vị %

¾ TRIA: số lượng của khoảng RR nhiều nhất trong 1 khoảng thờii gian 1/128 giây

¾ SDNN<50 ms ; RMSSD <20 ms ; TRIA< 150 la ø tìnhtrạng giảm biến thiên nhịp tim nặng

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2 Đối tượng:

¾ Thời gian thực hiện từ tháng 05/2002 đến tháng 05/2003

¾ Bệnh nhân vào khoa tim mạch bệnh vịên Trưng Vương

được chẩn đoán nhồi máu cơ tim cấp trong vòng 48 giờtheo tiêu chuẩn của WHO (có ít nhất 2 trong 3 tiêu chuẩnsau: cơn đau thắt ngực, thay đối ST-T trên điện tim, tăngmen tim: tăng CK-MB, troponin)

¾ Bệnh nhân được phân tích các đặc điểm lâm sàng, ghi

nhận các thay đổi trên điện tim, đánh giá vùng nhồi máu, phân xuất tống máu, phân độ Killip…

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

3 Tiêu chuẩn loại trừ :

¾ Nhồi máu cơ tim Killip 4 và choáng tim

¾ Suy thận mãn, Tiểu đường vì các bệnh này làm giảm biếnthiên nhịp tim

¾ Bệnh nhân >75 tuổi , Ung thư vì sẽ ảnh hưởng đến tử

vong trong 1 năm

¾ Bệnh nhân đang điều trị thuốc chôùng loạn nhịp nhóm IA và nhóm III vì các thuốc này làm thay đổi tính biến

thiên nhịp tim

¾ Bệnh nhân bị rung nhỉ, Block A-V độ 3 trong thời gian

mắc Holter vì sẽ làm thay đổi tính biến thiên nhịp tim

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

4 Phương pháp thống kê:

10.05 for windows.

III KẾT QUẢ ( 1 )

„ Sau 24 tháng nghiên cứu, chúng tôi có những kết

quả sau: (số liệu được trình bày theo dạng Số, %; Trung bình ± Độ lệch chuẩn)

¾ Tổng số bệnh nhân 50 người, trong đó nam: 33

bệnh nhân (66%); nử: 17 bệnh nhân (34%)

¾ Tuổi trung bình: 57,98 ± 12,22

¾ Tử vong trong 28 ngày: 3 người, tỉ lệ 6%

¾ Tử vong từ ngày 28 đến 1 năm theo dõi (trong 22 người) theo dõi: 2 người, tỉ lệ 9,1%

¾ Tử vong toàn bộ sau 1 năm theo dõi (trong 25 ngườitheo doĩ): 5 người, 20%

III KẾT QUẢ ( 2 )

Bảng 1: Các đặc tính về mẫu nghiên cứu

Đặc tính Điều trị cổ điển

(n=35) Điều (streptokinase) trị Tiêu sợi huyết

(n=15)

p

Hút thuốc lá 18(51,42%) 7(53,33%) >0,05

Troponin (> 0,1ng/ml) 29(82,86%) 14(93,33%) >0,05 CK-MB (> 40ui/l) 15(42,86%) 7(46,67%) >0,05

III KẾT QUẢ ( 3 )

Biểu đồ 1: So sánh các thông số biến thiên nhịp tim giữa hai nhóm theo vị trí vùng nhồi máu của mẩu nghiên cứu:

III KẾT QUẢ ( 4 )

tiêu sợi huyết

III KẾT QUẢ ( 5 )

Biểu đồ 3: So sánh trung bình các thông số biến thiên nhịp tim giữa hai nhóm có và không Troponin I > 0,1 ng/ml của mẩu nghiên cứu:

0

50 100

III KẾT QUẢ ( 6 )

0 100 200 300

III KẾT QUẢ ( 7 )

Biểu đồ 5: So sánh trung bình các thông số biến thiên nhịp tim giữa nhóm hai nhóm

có và không sử dụng ức chế beta sau nhồi máu cơ tim của mẩu nghiên cứu

0

50

100 150 200 250 300

Sử dụng ức chế beta

không 65.5 34.6 7.75 41.2 47.3 254.85

III KẾT QUẢ ( 8 )

Biểu đồ 6: So sánh trung bình các thông số biến thiên nhịp tim giữa hai nhóm có và không sử dụng ức chế men chuyển sau nhồi máu cơ tim của mẩu nghiên cứu

0 100 200

300 Sử dụng ức chế men chuyển

khôn

54.77 248.44 co

III KẾT QUẢ ( 9 )

Biểu đồ 7: So sánh trung bình các thông số biến thiên nhịp tim giữa hai nhóm có và không tử vong trong 28 ngày sau nhồi máu cơ tim

0 100 200 300

Tử vong trong 28 ngày

III KẾT QUẢ ( 10 )

Bảng 2: So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nhóm có và không có nguy cơ cao của giãm biến thiên nhịp tim sau 28 ngày theo dõi

tòan

28 ngày

III KẾT QUẢ ( 11 )

Bảng 3 : So sánh tỷ lệ tử vong giữa các nhóm có và không có

giãm biến thiên nhịp tim sau 1 năm theo dõi

Biến số Tử vong

tòan bộ sau 1 năm

Không tử vong sau 1 năm

P Giá tri

tiên đóan dương tính

Giá tri tiên đóan âm tính

III KẾT QUẢ ( 12 )

Biểu đồ 9: So sánh trung bình các thông số biến thiên nhịp tim giữa hai nhóm có và không tử vong tòan bộ sau 1 năm theo dõi

IV BÀN LUẬN 1

„ 1: So sánh các thông số biến thiên nhịp tim giữa hai

nhóm theo vị trí vùng nhồi máu:

„ Các thông số biến thiên nhịp tim giảm nhiều hơn ở nhóm nhồi máu cơ tim thành trước so với nhóm nhồi máu cơ tim thành sau ; các thông số SDNN, SDNN5 giảm có ý nghĩa thống kê ( p<0.05 )

„ BS Lê Ngọc Hà và cộng sự cũng đã ghi nhận (1)

„ Wolf và cộng sự(14) đo tính biến thiên nhịp tim của 176 bệnh nhân vào Đơn vị mạch vành vì nhồi máu cơ tim nhận xét: các thông số biến thiên nhịp tim giảm rỏ ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim thành trước so với thành sau.

IV BÀN LUẬN 2

IV BÀN LUẬN 3

3: So sánh trung bình các thông số biến thiên nhịp tim

giữa hai nhóm có và không có tăng men tim:

„ Chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý nghĩacủa các thông số biến thiên nhịp tim giữa 2 nhóm có vàkhông có tăng nồng độ men tim

„ Arribas Jimenez đã nhận xét: các thông số biến thiên

nhịp tim không có liên quan đến tuổi, nồng độ của các

men tim Nghiên cứu của chúng tôi là phù hợp

„ Điều này có thể giải thích do tính biến thiên nhịp timgiảm nhanh ngay sau khi nhồi máu, hồi phục sau vài tuần và tối đa sau 6 đến 12 tháng Tuy nhiên không trở về bìnhthường

IV BÀN LUẬN 4

4- So sánh trung bình các thông số biến thiên nhịp tim

giữa hai nhóm có và không có sử dụng chẹn beta và ức chế men chuyển:

„ Malfatto G(34), Ooie T, Kontopoulos AG, Lurje L,

Keeley EC(31) : cho thấy các giá trị của tính biến thiênnhịp tim tăng có sự khác biệt giũa hai nhóm có và khôngsử dụng ức chế men chuyển; chẹn beta Tuy nhiên thời

gian để có sự thay đổi có ý nghĩa theo các nghiên cứu làtừ 3 đến 6 tuần Trong khi đó, bệnh nhân của chúng tôi

mới chỉ sử dụng khoảng 2 đến 4 ngày nên chưa có sự

khác biệt

„ Vì vậy, rỏ ràng sử dụng chẹn beta, ức chế men

chuyển làm tăng các giá trị của tính biến thiên nhịp tim Tuy nhiên, trong giai đọan sớm sau nhồi máu cơ tim cácthông số biến thiên nhịp tim chưa hồi phục

IV BÀN LUẬN 5

„ Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận xét: Các thông số biến thiên nhịp tim ( BTNT ) ở nhóm bệnh nhân không tử vong cao hơn so với nhóm tử vong Và có sự khác biệt có ý nghĩa của SDNN5 và TRIA giữa hai nhóm.

„ Tỷ lệ tử vong cao hơn ở nhóm bệnh nhân có TRIA < 150 ms hoặc SDNN5 < 15 ms có ý nghĩa thống kê Chúng tôi chưa thấy có sự khác biệt giữa các nhóm có SDNN < 50 ms hoặc RMSSD < 20

ms

„ Wolf và c/s(14) đo tính BTNT của 176 bệânh nhân vào Đơn vị mạch vành vì NMCT cấp và cho thấy có mốiï tương quan giữa tỉ lệ chết trong bệnh viện với sự giảm tính biến thiên nhịp tim Và

Kleiger RE(15), Bigger JT Jr(23), Odemuyiwa O(33) cũng đã lần lượt công bố trong các nghiên cứu của họ, giá trị của giảm tính

biến thiên nhịp tim như là một yếu tố nguy cơ cao của tử vong trong giai đọan sớm của nhồi máu cơ tim cấp.

IV BÀN LUẬN 6

dõi:

„ Trung bình của các thông số biến thiên nhịp tim ở nhóm bệnh nhân không tử vong cao hơn so với nhóm tử vong ;có sự khác biệt có ý nghĩa của các thông số SDNN, SDNN5 và TRIA giữa hai

IV BÀN LUẬN 7

6- So sánh giá trị của các thông số biến thiên nhịp tim

giữa các nhóm có và không có giảm biến thiên nhịp

tim sau 1 năm theo dõi:

„ Trong nghiên cứu ATRAMI ( Autonomic Tone and Reflex After Myocardial Infartion)(24) theo dõi Holter ở

1284 bệnh nhân trong tháng đầu tiên của nhồi máu cơ

tim Trong nghiên cứu này SDNN <70 msec có liên quantới nguy cơ tử vong 1 năm sau nhồi máu cơ tim tới 15%

IV BÀN LUẬN 8

„ Gía trị tiên đóan dương tính của các yếu tố TRIA < 150 ms; SDNN < 50 ms; SDNN5 < 15 ms còn thấp, tuy nhiên gía trị tiên đóan âm tính của SDNN < 50 ms là 92.9% rất đáng chú

ý Seban Balanescu(30) cũng đã phát hiện giá trị tiên đoán âm tính của SDNN là 93% khi đánh giá tiên lượng tử vong trong 1 năm trên 463 bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp

„ Mặt khác, tính biến thiên nhịp tim được thực hiện rất dể

bằng Holter ECG 24 giờ và đây là một phương pháp không xâm nhập, thường có tại các bệnh viện Ngoài ra theo dõi bằng Holter ECG chúng ta còn có các giá trị rất cao khác về loạn nhịp, thay đổi của ST-T do đó chúng tôi đề nghị nên theo dõi Holter ECG thường qui trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim

IV BÀN LUẬN 9

7 Giới hạn của nghiên cứu:

„ Vì mẫu nghiên cứu nhỏø, chọn lọc , không bao gồmbệnh nhân có các biến chứng nặng như: Killip IV, tửvong trong 48 giờ đầu sau nhồi maú cơ tim Thêm

vào đó, chúng tôi bị mất mẫu trong qua trình theo dõivà chưa thể phân tích sự độc lập của các thông số

biến thiên nhịp tim nên tương lai cần có một nghiêncứu lớn hơn để xác định nghiên cứu của chúng tôi.

V KẾT LUẬN:

Qua việc nghiên cứu tính biến thiên nhịp tim trên bệnh

nhânnhồi máu cơ tim cấp, chúng tôi sơ bộ có một số

nhận xét sau:

1. Bênh nhân nhồi máu cơ tim thành trước có các thông

số biến thiên nhịp tim giảm hơn so với những bệnhnhân nhồi máu cơ tim thành sau

2. Tỷ lệ tử vong trong 28 ngày sau nhồi máu cơ tim cao

hơn ở nhóm có TRIA < 150 ms hoặc SDNN5 < 15 ms

3. Tỷ lệ tử vong 1 năm sau nhồi máu cơ tim cao hơn ở

nhóm có SDNN< 50 ms; TRIA < 150 ms , SDNN5 <

15 ms

4. Giá trị tiên đóan âm tính của SDNN < 50 ms với tử

vong toàn bộ sau 1 năm là cao: 92.9%

VI TÀI LIỆU THAM KHẢO :

1 Lê Ngọc Hà và cộng sự; Bước đầu nghiên cứu khã năng biến

thiên nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp; Tạp chí tim

mạch học 29/2002, 361-364.

2 Nguyễn Thị Thêm, Lê Thị Thanh Thái, Đặng Vạn Phước; nghiên

cứu rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp bằng điện tâm đồ Holter 24 giờ; Tạp chí tim mạch học 29/2002, 309-313.

3 Nguyễn Đức Công Phân tích biến thiên nhịp tim để đánh giá

chức năng tự động của tim Tạp chí tim mạch học Việt Nam

24/2000, 63-67.

4 Lown B, Verrier RL Neural activity and ventricular fibrillation.N

Engl J Med 1976; 294: 1165–70.

5 Corr PB, Yamada KA, Witkowski FX Mechanisms controlling

cardiac autonomic function and their relation to

arrhythmogenesis In: Fozzard HA, Haber E, Jennings RB, Katz

AN, Morgan HE, eds The Heart and Cardiovascular System

New York: Raven Press, 1986: 1343–1403.

6 Schwartz PJ, Priori SG Sympathetic nervous system and cardiac

arrhythmias In: Zipes DP, Jalife J, eds Cardiac

Electrophysiology From Cell to Bedside Philadelphia: W.B

Saunders, 1990: 330–43.

7 Levy MN, Schwartz PJ eds Vagal control of the heart:

Experimental basis and clinical implications Armonk: Future, 1994.

8 Dreifus LS, Agarwal JB, Botvinick EH et al (American College

of Cardiology Cardiovascular Technology Assessment

Committee) Heart rate variability for risk stratification of threatening arrhythmias J Am Coll Cardiol 1993; 22: 948–50.

life-9 Hon EH, Lee ST Electronic evaluations of the fetal heart rate

patterns preceding fetal death, further observations Am J Obstet Gynec 1965; 87: 814–26.

10 Sayers BM Analysis of heart rate variability Ergonomics 1973;

16: 17–32.