Cập nhật khuyến cáo về điều trị rối loại lipid máu

Cập nhật khuyến cáo về điều trị rối loại lipid máu

CẬP NHẬT KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ RỐI

LOẠN LIPID MÁU

GS TS Đặng Vạn Phước Trường ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh

XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH: BỆNH TOÀN THÂN

QUÁ TRÌNH XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

Mãng xơ vữa

ổn định

Mãng xơ vữa

không ổn định

Plaque vulnerability

Key role of macrophages

HIỆN TƯỢNG VIÊM:

Yếu tố quan trọng trong độ ổn định của mãng xơ vữa

Sang thöông tieán trieån

CHIẾN LƯỢC PHÒNG NGỪA BỆNH TIM DO ĐỘNG MẠCH VÀNH

và các yếu tố môi trường có khả năng làm tăng nguy

cơ của bệnh tim do động mạch vành trong toàn thể

cộng đồng

các cá thể có nguy cơ cao và bắt đầu đánh giá để

kiểm soát các yếu tố nguy cơ

bệnh tim do động mạch vành có triệu chứng và

phòng ngừa các biến chứng của bệnh này

XẾP LOẠI CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ CHO 3 BIỂÅU

HIỆN LÂM SÀNG CỦA TÌNH TRẠNG XƠ VỮA

Bệnh Xếp loại các yếu tố nguy cơ

Bệnh tim do động mạch vành 1 Tăng và rối loạn lipoprotein máu

2 Hút thuốc lá

3 Tăng huyết áp

4 Tiểu đường

5 Béo phì

Bệnh mạch máu não 1 Tăng huyết áp

2 Bệnh thiếu máu cục bộ

3 Tiểu đường

4 Béo phì

Bệnh nghẽn động mạch ngoại

biên

1 Hút thuốc lá

2 Tăng và rối loạn lipoprotein máu

3 Tiểu đường

TẦM QUAN TRỌNG TƯƠNG ĐỐI CỦA TỪNG YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH VÀ CỦA NHÓM CÁC

YẾU TỐ NGUY CƠ TIM MẠCH

„ MRFIT: Multiple Risk Factor Intervention Trial study (300.000 người/năm)

Munster Study (20.000 người tham dự, tuổi từ

16 - 65, kéo dài 6 - 7 năm)

NGUY CƠ CỦA BỆNH ĐMV Ở NGƯỜI TĂNG HUYẾÁT ÁP

TĂNG THEO SỐ LƯỢNG CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ

0 10 20 30 40 50

TĂNG LIPOPROTEIN MÁU VÀ RỐI

LOẠN LIPOPROTEIN MÁU LÀ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ CHÍNH CỦA XƠ

VỮA ĐỘNG MẠCH

KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU

NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO LDL

177 events: 4263 men aged 40 - 65 years

NGUY CÔ BEÄNH ÑMV TÍNH THEO TRIGLYCERIDE

186 events: 4407 men aged 40 - 65 years

KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU

PROCAM

214

110 44

59 47

44 31

16

0 100 200 300

>3 00

250 -300

200 -249

186 events: 4407 men aged 40 - 65 years

NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO TRIGLYCERIDE VÀ CHOLESTEROL

48 14

77 41

21 13

0 100 200 300

>1 95

155 -19 5

135 -15 4

<1 35

177 events: 4263 men aged 40 - 65 years

NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO LDL VÀ TRIGLYCERIDE

KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU

PROCAM

294 211

110

43 25

33 14

6

0 100 200 300

>3 00

25 0-3 00 200- 249

<2 00

<35

35- 55

>5 5

Total cholesterol (mg/dl)

186 events: 4407 men aged 40 - 65 years

NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO HDL VÀ CHOLESTEROL TOÀN PHẦN

KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU

PROCAM

292 183

83

35 23

11 24

3

0 100 200 300

>195

195

155-135 -15 4

<13 5

<3 5

35 -55

>5 5

LDL cholesterol (mg/dl)

177 events: 4236 men aged 40 - 65 years

NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO HDL VÀ LDL CHOLESTEROL

KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU

PROCAM

128 40

109

112 27

47

83 27

10

0 100 200

<3 5

35 -55

186 events: 4407 men aged 40 - 65 years

NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO TRIGLYCERIDE VÀ HDL

LDL cholesterol / HDL cholesterol ratio

NGUY CÔ BEÄNH ÑMV TÍNH THEO TÆ SOÁ LDL / HDL

177 events, 4263 men aged 40 - 65 years

KẾT QUA Û& KẾT LUẬN CỦA NGHIÊN CỨU

PROCAM

103 66

48

37 27

14

17 22

19

0 50 100 150

>16 3 32- 163

>1 32

80 events, 1983 men aged 40 - 65 years

NGUY CƠ BỆNH ĐMV TÍNH THEO NỒNG ĐỘ FIBRINOGEN VÀ LDL

PHÂN TÍCH HỒI QUI ĐA BIẾN ĐỂ ƯỚC LƯỢNG TẦN SUẤT

BỊ NMCT VÀ BỊ BỆNH ĐMV TÙY THEO CÁC BIẾN SỐ

NGUY CƠ KHÁC NHAU

Nguy cơ mạch máu tương đối

(n=74) Chỉ số khối cơ thể

(BMI))

ĐƯỜNG CHUYỂN HÓA CƠ BẢN CỦA LDL HUYẾT THANH

VAI TRÒ CỦA LDL TRONG XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

„ Thành phần cholesterol trong các mảng xơ vữa hầu

hết là cholesterol từ LDL Tuy nhiên, sự tích tụ lipid

và sự tạo thành mảng xơ vữa chỉ sẽ xảy ra khi nồng

độ LDL vượt quá mức ngưỡng 100 mg/dl (2,6 mmol/l) Nồng độ ngưỡng này chính là cơ sở của khái niệm

LDL-100 Sự tạo thành XVĐM bắt đầu khi nồng độ

LDL tăng cao hơn giới hạn 100 mg/dl

VAI TRÒ CỦA LDL OXY HÓA TRONG XƠ VỮA

Smooth muscle cell

Foam cell Fatty streak

M-CSF IL-1

Smooth muscle cell proliferation

ROS

Modified LDL uptake Ox-LDL

Entry

CÁC YẾU TỐ THAM DỰ TRONG XVĐM

Giải phóng các chất trung gian

•Phơi bày các glycoprotein

màng tế bào

Nội tiết tố

Chế độ ăn

Cách sống

Tích tụ ngoài tế bào các thành phần:

cholesterol, calcium LDL, LDL oxid hóa,

các tự kháng thể, các sản phẩm bất

thường của sự chuyển hóa chất nền

chuyên biệt của mảng xơ vữa

Mảng xơ vữa

Tiểu cầu

BC đơn nhân Đại thực bào Tế bào cơ trơn Tế bào lympho T

Gia đình thuận lợi Rối loạn lipid máu

↑Lp (a), ↓ HDL Hút thuốc lá Tăng huyết áp Tiểu đường Béo phì

Không hoạt động thể lực Tuổi / phái tính

BẰNG CHỨNG VỀ VAI TRÒ SINH XƠ VỮA CỦA

LDL OXID HÓA

„ Có sự hiện diện của các mảnh LDL đã oxid hóa trong các mảng mô xơ, các mảnh này kháng với sự thực

bào của đại thực bào

„ Có bằng chứng miễn dịch hóa tế bào của LDL oxid

hóa trong các sang thương xơ vữa

„ LDL ly trích từ các sang thương có các tính chất về

sinh hóa, về miễn dịch, về sinh học của LDL oxid hóa

„ Trong huyết thanh có sự hiện diện các tự kháng thể, sự hiện diện của IgG phản ứng với LDL oxid hóa

trong các sang thương

CÁC TÁC DỤNG GÂY XƠ VỮA CỦA LDL OXID

HÓA

„ LDL oxid hóa được các đại thực bào thu nhận nhanh

chóng và dẫn đến tình trạng tích tụ cholesterol trong

đại thực bào

„ LDL oxid hóa là hóa ứng động cho BC đơn nhân, ức

chế sự di động của đại thực bào

„ LDL oxid hóa là chất độc tế bào

„ LDL oxid hóa tối thiểu có thể làm thay đổi sự thể hiện

gen tạo ra các tế bào nội mạc động mạch để phơi bày

protein hóa ứng động BC đơn nhân I (MCPI)

Anuual Review of Medicine, Vol 42, 1992

CÁC TÁC DỤNG GÂY XƠ VỮA CỦA LDL OXID

HÓA

„ LDL oxid hóa làm tăng sự phơi bày các phần tử kết

dính ở bề mặt tế bào nội mạc

„ LDL oxid hóa ức chế sự thư giãn phụ thuộc nội mạc

„ LDL oxid hóa làm tăng sự gắn kết với collagen típ I

„ LDL oxid hóa có thể ảnh hưởng xấu đến con đường

đông máu

„ LDL oxid hóa là chất gây miễn dịch

LDL có 3 dạng: LDL-I, LDL-II, LDL-III

* Ở người có TG thấp: có nhiều LDL-I và LDL-II (LDL kích thước lớn)

* Ở người có TG cao: có nhiều LDL-III (LDL nhỏm đặc)

Giả thuyết về sự chyển đổi từ LDL lớn thành LDL nhỏ hơn, đặc hơn được trình bày ở sơ đồ trên

„ Meta-Analyses

„ (Holme, Rossouw)

„ 4S, WOSCOPS, CARE, LIPID, AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, others

2004

ATP III Update

„ Allhat, ProveIT, ASCOT LLA, HPS

LDL-C: Mục tiêu điều trị quan trọng nhất

LDL-C là mục tiêu điều trị quan trọng nhất trong điều trị rối loạn lipid máu, đó là kết quả từ:

- Các nghiên cứu cơ bản

- Các thử nghiệm trên động vật

- Các nghiên cứu dịch tễ

- Các dạng tăng cholesterol có tính di truyền

- Các thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng

Circulation 2004;110:227-239

Nghiên cứu ASCOT-LLA

Nghiên cứu PROVE-IT

Atorvastatin

Giảm LDL-C Giảmbiến cố

ATP III:

Nhóm nguy cơ, LDL-C mục tiêu

BMV hoặc tương đương

(nguy cơ 10 năm >20%)

<100 (2,6mmol/L) (Mục tiêu khác: <

Seven-year incidence in a Finnish-based cohort.

*P < 0.001

NGHIÊN CỨU EAST-WEST:

BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG VỚI

BỆNH NHÂN NMCT KHÔNG ĐTĐ

NGHIÊN CỨU OASIS:

BỆNH NHÂN ĐTĐ CÓ NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG

VỚI BỆNH NHÂN BỆNH TIM MẠCH KHÔNG ĐTĐ

ĐTĐ + Bệnh TM

ĐTĐ (-)/bệnh TM(+) RR=1.71 (1.41, 2.06) ĐTĐ (-)/ bệnh TM(-) RR=1.00

ĐTĐ/bệnh TM(+) RR=2.85 (2.30, 3.53)

ĐTĐ/bệnh TM(-) RR=1.71 (1.25, 2.33)

Months

Không ĐTĐ + Bệnh TM ĐTĐ + không bệnh TM

Không ĐTĐ + không bệnh TM

N=8013

OASIS=Organization to Assess Strategies for Ischemic Syndromes.

ATP III NHẤN MẠNH :

ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ĐƯỢC XEM NHƯ LÀ MỘT NGUY CƠ TƯƠNG ĐƯƠNG BỆNH TIM MẠCH VÀNH

(CHD RISK EQUIVALENT)

Nguy cơ tương đương BMV

„ Các dạng lâm sàng của XVĐM (bệnh động mạch

ngoại biên, phình tách động mạch chủ bụng, bệnh động mạch cảnh có triệu chứng)

„ Tiểu đường

„ Đa YTNC với nguy cơ 10 năm >20%

ATP III: Framingham Point Scores

Estimate of 10-year Risk for Men

HDL = high-density lipoprotein.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

SBP

mm Hg

If Untreated

<120 120-129 130-139 140-159

≥160

0 0 1 1 2

HDL mg/dL Points

≥60

50-59 40-49

<40

-1 0 1 2

0 3 5 6 8

0 2 3 4 5

0 1 1 2 3

0 0 0 1 1

Age 20-39 Nonsmoker

Smoker

0 8

Age 50-59 0 3

Age 60-69 0 1

Age 70-79 0 1

Point Total

10-Year Risk, %

<0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

≥17

<1 1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 10 12 16 20 25

If Treated 0 1 2 2 3

Age 20-39

Age 40-49

Age 50-59

Age 60-69

Age 70-79

<40 2

Age 40-49 0 5

Age 40-49

5

≥17 ≥30

45-49 3

ATP III: Framingham Point Scores

Estimate of 10-year Risk for Women

SBP

mm Hg

If Untreated

<120 120-129 130-139 140-159

≥160

0 1 2 3 4

HDL mg/dL Points

≥60

50-59 40-49

<40

-1 0 1 2

0 3 6 8 10

0 2 4 5 7

0 1 2 3 4

0 1 1 2 2

Age 20-39 Nonsmoker

Smoker

0 9

Age 40-49 0 7

Age 50-59 0 4

Age 60-69 0 2

Age 70-79 0 1

Point Total

10-Year Risk, %

<9 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

≥25

<1 1 1 1 1 2 2 3 4 5 6 8 11 14 17 22 27

If Treated 0 3 4 5 6

Age 20-39

Age 40-49

Age 50-59

Age 60-69

Age 70-79

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Framingham: 10-year Risk of CHD in Men

*Low absolute risk level = 10-year risk for total CHD end points for a person the same age, BP <120/<80 mm Hg, TC 160-199 mg/dL, HDL cholesterol ≥45 mg/dL,

nonsmoker, no diabetes Percentages show 10-year absolute risk for total CHD end points.

† Framingham points.

‡ 10-year absolute risk for total CHD end points estimated from Framingham data corresponding to Framingham points.

¶ 10-year absolute risk for hard CHD end points approximated from Framingham data corresponding to Framingham points.

Grundy S, et al Circulation 1999;100:1481-1492.

Average risk

Moderately above average risk

Khuyến cáo NCEP 2004 – Trên cơ sở của các

công trình nghiên cứu

NGUY CƠ NMCT TÍNH THEO NỒNG ĐỘ LDL VÀ

PHỐI HỢP VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ KHÁC

„ X: tăng huyết áp hoặc hút thuốc lá hoặc tăng đường huyết

(theo Cremer P, Nagel D, Der Internist 1992: 33:32-7)

Dịch tể học

Heart Protection Study

(Nghiên cứu kéo dài 5 năm)

Kết luận từ các nghiên cứu:

Với mục tiêu LDL “Càng thấp – càng tốt”

Nguy cơ BMV

(Log Scale)

3.7 2.9 2.2 1.7 1.3 1.0

LDL-C (mg/dL)

0 1

Grundy SM et al Circulation 2004;110:227–239.

Cơ sở cho chọn lựa mục tiêu điều trị mới: LDL-C

„ Kết quả nghiên cứu HPS

„ Kết quả nghiên cứu PROVE IT

„ Chờ kết quả từ những nghiên cứu có LDL-C mục tiêu rất thấp

„ IDEAL

„ SEARCH

(chẳng hạn hút thuốc lá)

MỤC TIÊU LDL-C THEO KHUYẾN CÁO ATP-III

BỆNH NHÂN NGUY CƠ RẤT CAO:

Bệnh mạch vành kèm:

nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là hút thuốc

lá liên tục)

triglyceride > 200mg/dL kèm non-HDL-C > 130 mg/dL

(~3,4) và HDL-C thấp < 40mg/dL (~1,0mmol/L)

LDL-C < 70 mg/dl (~1,8mmol/L)

BỆNH NHÂN NGUY CƠ RẤT CAO:

Bệnh mạch vành kèm:

1 Đa yếu tố nguy cơ (đặc biệt là đái tháo đường)

2 Có các yếu tố nguy cơ nguy nghiêm trọng hoặc yếu tố

nguy cơ không được kiểm soát tốt (đặc biệt là hút thuốc

lá liên tục)

3 Đa yếu tố nguy cơ của hội chứng chuyển hóa (đặc biệt là

triglyceride > 200mg/dL kèm non-HDL-C > 130 mg/dL

(~3,4) và HDL-C thấp < 40mg/dL (~1,0mmol/L)

4 Bệnh nhân có hội chứng mạch vành cấp

LDL-C < 70 mg/dl (~1,8mmol/L)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA

MỤC TIÊU LDL-C THEO KHUYẾN CÁO ATP-III

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO:

(Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh động

mạch ngoại biên…) LDL-C < 100 mg/dl (~2,6mmol/L)

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO:

(Bệnh mạch vành, đái tháo đường, bệnh động

mạch ngoại biên…) LDL-C < 100 mg/dl (~2,6mmol/L)

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA

2001;285:2486-2497 Circulation 2004;110:227-239

Khác biệt giữa NCEP ATP III năm 2001 và 2004 (1)

Patient risk

category

NCEP ATP III New NCEP ATP report

Goal: <2.6 mmol/L (100 mg/dL)

Goal: <2.6 mmol/L (100

mg/dL)(Optional: <1.8 mmol/L [70 mg/dL])

Consider therapy: ≥3.4

mmol/L (130 mg/dL)(Optional: 2.6 mmol/L [100 mg/dL] to 3.3 mmol/L [129 mg/dL])

Initiate TLC: ≥2.6 mmol/L

[100 mg/dL] Consider drug

therapy: ≥2.6 mmol/L [100

mg/dL] (<2.6 mmol/L [100 mg/dL]: consider drug

options)

High risk: CHD

or CHD risk

equivalents

Goal: <3.4 mmol/L [130 mg/dL]

(Optional: <2.6 mmol/L [100 mg/dL])

Consider therapy: ≥3.4 mmol/L (130 mg/dL)

Initiate TLC: ≥3.4 mmol/L [130 mg/dL]§ Consider drug therapy: ≥3.4 mmol/L (130 mg/dL)

(2.6 mmol/L [100 mg/dL] to 3.3 mmol/L [129 mg/dL]: consider drug options)

Moderately high

risk:≥2 risk

factors#(10-year

risk 10%-20%)

Khác biệt giữa NCEP ATP III năm 2001 và 2004

<4.9 mmol/L [189 mg/dL])

Initiate TLC: ≥4.1 mmol/L

(160 mg/dL)Consider drug

therapy: ≥4.9 mmol/L (190

mg/dL)(4.1 mmol/L [160 mg/dL] to <4.9 mmol/L [189 mg/dL]: LDL-C–lowering drug optional)

Lower risk:0 or

1 risk factor

PHÂN LOẠI MỨC TRIGLYCERIDE MÁU:

Rất cao

200–499 mg/dL (~2,24-5,61) Cao

150–199 mg/dL (~1,69-2,24) Giới hạn cao

<150 mg/dL (~1,69mmol/L) Bình thường

Mức TG Nhóm

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA

1993;269:3015-3023 | Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

Phân loại mức HDL-C máu:

≥60 mg/dL (1,6mmol/L) HDL-C cao

<40 mg/dL (1,0mmol/L) HDL-C thấp

Mức HDL-C Nhóm

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

Adults JAMA 1993;269:3015-3023 | Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

Non-HDL-C Goals in Patients with TG ≥ 200

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

Điều trị tăng cholesterol máu

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

LDL-C cao LDL-C cao Điều trị thay đổi lối sống Điều trị thay đổi lối sống

Dùng thuốc Dùng thuốc

Thuốc ưu tiên: Statin

Điều trị tăng cholesterol máu phối hợp

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood

Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

2

Bước

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of

High Blood Cholesterol in Adults JAMA 2001;285:2486-2497.

ATP III: Điều trị tăng TG

ATP III: Điều trị tăng TG

Cần điều trị Triglyceride để tránh viêm tụy cấp

Sau khi TG < 500 (~5,62mmol/L) mg/dL, mục tiêu điều trị chính là LDL-C

Cần điều trị Triglyceride để tránh viêm tụy cấp

Sau khi TG < 500 (~5,62mmol/L) mg/dL, mục tiêu điều trị chính là LDL-C

≥ 500 (~5,62)

Rất cao

Mục tiêu điều trị chính là LDL-C

Mục tiêu điều trị chính là LDL-C

150–499 (~1,69-5,61mmol/L)

150–499 (~1,69-5,61mmol/L)

Giới hạn cao

Mức TG (mg/dL)

Phân loại

HDL < 40 mg/dL

Chæ HDL thaáp

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG X CHUYỂN HÓA

KHUYẾN CÁO ĐIỀU TRỊ NCEP – ATP III (2001)

MỤC TIÊU CHÍNH LÀ:

(Non – HDL cholesterol)

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG X CHUYỂN HÓA

MỤC TIÊU PHỤ: NON – LDL CHOLESTEROL

= (Total cholesterol – HDL cholesterol)

ĐIỀU TRỊ HỘI CHỨNG X CHUYỂN HÓA

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ HẠ NON - HDL - CHOLESTEROL

LDL – C (mg/dl)

Mục tiêu Non- HDL – C (mg / dl)

Bệnh mạch vành và nguy cơ tương

đương bệnh mạch vành

< 100 < 130 Nhiều yếu tố nguy cơ (2+) < 130 < 160

Không hoặc chỉ một yếu tố nguy cơ < 160 < 190

Mục tiêu hạ Non-HDL cholesterol bằng mục tiêu hạ LDL – cholesterol cộng với 30