(Luận văn) nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương thái nguyên

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC NGÔ THỊ KIM ANH N

Trang 1

Số hóa bởi Trung tâm Học liệu và Công nghệ thông tin – ĐHTN http://lrc.tnu.edu.vn

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC

NGÔ THỊ KIM ANH

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM THIẾU MÁU VÀ MỘT SỐ

YẾU TỐ LIÊN QUAN Ở TRẺ SƠ SINH TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nhi khoa

Mã số: NT 62 72 16 55

LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

TS KHỔNG THỊ NGỌC MAI

THÁI NGUYÊN - 2019

luan van tot nghiep download luanvanfull moi nhat z z @gmail.com Luan van thac si

Trang 2

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Ngô Thị Kim Anh xin cam đoan:

1 Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của TS Khổng Thị Ngọc Mai

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được

công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là trung thực và khách quan,

đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019

Người viết cam đoan

Ngô Thị Kim Anh

Trang 3

LỜI CẢM ƠN

Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình

Trước tiên tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới người thầy là

TS Khổng Thị Ngọc Mai đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học

Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo, các thầy cô

Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên

Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc và Tập thể cán bộ nhân viên Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã tạo điều kiện

giúp đỡ tôi trong suốt quá trình triển khai đề tài, học tập và nghiên cứu

Tôi xin chân thành cảm ơn tới các thầy cô trong hội đồng khoa học đã tạo điều kiện, đóng góp những ý kiến qúy báu cho luận văn và động viên tôi

trong suốt quá trình học tập

Tôi cũng chân thành cảm ơn các thầy cô, bạn bè, đồng nghiệp, gia đình

và người thân đã giúp đỡ, động viên tôi cả về tinh thần và vật chất trong quá

trình học tập và nghiên cứu

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2019

Học viên

Ngô Thị Kim Anh

Trang 4

MCH Mean Corpuscular Hemoglobin Lượng huyết sắc tố trung bình

MCHC Mean Corpuscular Hemoglobin

Concentration

Nồng độ trung bình huyết sắc tố trong một thể tích máu

MCV Mean corpuscular volume Thể tích trung bình hồng cầu

RDW Red Cell Distribution Width Độ phân bố kích thước hồng cầu

UNICEF United Nations International

Children's Emergency Fund Quỹ Nhi đồng Liên Hiệp Quốc

WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới

Trang 5

MỤC LỤC

Lời cam đoan i

Lời cảm ơn ii

Danh mục chữ viết tắt iii

Mục lục iv

Danh mục bảng vi

Danh mục hình, biểu đồ viii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Sinh lý máu và tạo máu 3

1.2 Định nghĩa và phân loại thiếu máu 7

1.3 Thiếu máu thời kỳ sơ sinh 8

1.4 Thực trạng thiếu máu sơ sinh 12

1.5 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh 15

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 22

2.1 Đối tượng nghiên cứu 22

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 22

2.3 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4 Biến số và cách định nghĩa các biến số nghiên cứu 23

2.5 Chỉ số nghiên cứu 31

2.6 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.7 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 33

2.8 Khống chế sai số 34

2.9 Đạo đức nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm 36

Trang 6

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Tỷ lệ và đặc điểm thiếu máu sơ sinh 53

KẾT LUẬN 72

KHUYẾN NGHỊ 73

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÔNG TRÌNH LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN VĂN

PHỤ LỤC

Trang 7

DANH MỤC BẢNG

Bảng 2.1 Chỉ số huyết học – sinh hóa trẻ sơ sinh 25

Bảng 2.2 Chỉ số Apgar 26

Bảng 2.3 Chỉ số Silverman 26

Bảng 3.1 Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm theo giới tính 36

Bảng 3.2 Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm theo tuổi thai 37

Bảng 3.3 Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm theo CNLS 37

Bảng 3.4 Tỷ lệ TMSS giai đoạn sớm theo kích thước so với tuổi thai 38

Bảng 3.5 Triệu chứng lâm sàng thiếu máu sơ sinh 38

Bảng 3.6 Đặc điểm huyết học sơ sinh thiếu máu 40

Bảng 3.7 Đặc điểm sinh hóa sơ sinh thiếu máu 40

Bảng 3.8 Đặc điểm huyết học - sinh hóa sơ sinh thiếu máu 41

Bảng 3.9 Tương quan giữa RBC, Hb và Protein TP, sắt huyết thanh 42

Bảng 3.10 Liên quan giữa dân tộc và tuổi của mẹ với TMSS 43

Bảng 3.11 Liên quan giữa địa dư và nghề nghiệp mẹ với TMSS 44

Bảng 3.12 Liên quan giữa nhân trắc học của mẹ với TMSS 45

Bảng 3.13 Liên quan giữa số con và số lần mang thai của mẹ với TMSS 45

Bảng 3.14 Liên quan giữa khoảng cách giữa hai lần sinh với TMSS 46

Bảng 3.15 Liên quan giữa mẹ bổ sung sắt trong thai kỳ và TMSS 46

Bảng 3.16 Liên quan giữa mẹ hút thuốc lá/lào thụ động và TMSS 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa bệnh lý mẹ và TMSS 47

Bảng 3.18 Liên quan giữa mẹ bị thiếu máu và TMSS 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa cách sinh và TMSS 48

Bảng 3.20 Liên quan giữa quá trình chuyển dạ và TMSS 49

Trang 8

Bảng 3.21 Liên quan giữa số thai và TMSS 49

Bảng 3.22 Liên quan giữa rau thai và TMSS 50

Bảng 3.23 Liên quan giữa ngạt, suy hô hấp và TMSS 50

Bảng 3.24 Liên quan giữa một số bệnh lý sơ sinh và TMSS 51

Bảng 3.25 Liên quan giữa nhiễm trùng sơ sinh và TMSS 52

Trang 9

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Vị trí tạo máu và sinh tổng hợp mạch globin thời kỳ bào thai và sau

sinh 6

Hình 1.2 Ước tính toàn cầu về tỷ lệ TM ở trẻ dưới 59 tháng 13

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm 36

Biểu đồ 3.2 TMSS giai đoạn sớm trong một số bệnh lý 39

Biểu đồ 3.3 Truyền máu ở sơ sinh bệnh lý có thiếu máu 39

Biểu đồ 3.4 Biểu đồ phân tán RBC và Pro TP, Hb và sắt huyết thanh 42

Trang 10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thiếu máu là tình trạng giảm nồng độ Hemoglobin (Hb) dưới giới hạn bình thường của người khỏe mạnh ở cùng độ tuổi, giới tính, chủng tộc trong cùng điều kiện môi trường sống [88]

Trong một tuyên bố chung, Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và Quỹ Nhi đồng Liên hiệp quốc (UNICEF) nhấn mạnh “Thiếu máu là vấn đề sức khỏe cộng đồng để lại hậu quả to lớn đối với sức khỏe con người Ước tính về tỷ lệ cho thấy, thiếu máu một trong những tình trạng phổ biến nhất ở trẻ dưới 5 tuổi” [89] Báo cáo của WHO (2015), toàn cầu có 273,2 triệu trẻ em thiếu máu chiếm 42,6% Việt Nam nằm trong nhóm các nước có tỷ lệ thiếu máu trẻ dưới 5 tuổi

từ 20 đến 39,9% [88]

Thiếu máu sơ sinh là một rối loạn huyết học khá thường gặp Một số nghiên cứu trên thế giới cho biết tỉ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm tại Bệnh viện Cocody (Bờ Biển Ngà) là 17,5% (Folquet Amorissani M) [33], Sunmin Lee và cộng sự (Hoa Kỳ) cho thấy có 21% trẻ sơ sinh thiếu máu [59] Tại Việt Nam, nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Trang khoa Nhi Trường Đại học Y Dược Huế cho biết 17,9% sơ sinh bệnh lý có thiếu máu [29], Đặng Văn Chức (2015) khoa Sơ sinh Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng cho thấy tỉ lệ thiếu máu ở trẻ

sơ sinh bệnh lý là 6,8% [9]

Trong giai đoạn sơ sinh, triệu chứng thiếu máu thường bị lu mờ bởi một

số hiện tượng sinh lý và bệnh lý như vàng da, đỏ da, tình trạng ngạt, suy hô hấp, viêm phổi, viêm da hoặc các dị tật bẩm sinh… Bên cạnh đó, sự biến đổi

về mặt huyết động ở thời kì sơ sinh là rất lớn Ở trẻ bình thường, Hb ở trẻ 1 ngày tuổi là 190 ± 22 g/l đến 6 ngày tuổi giảm còn 174 ± 22 g/l [19], [39] Thiếu máu làm trẻ sơ sinh biếng ăn, quấy khóc, chậm phục hồi bệnh đang mắc phải, chậm tăng cân và dễ mắc bệnh, đặc biệt là các bệnh nhiễm khuẩn.Mặt khác, thiếu máu làm chậm sự tăng trưởng của trẻ nếu không được điều trị và

Trang 11

chăm sóc thích hợp [77], [54] Một số yếu tố góp phần vào sự xuất hiện thiếu máu ở thời kì sơ sinh như yếu tố từ phía mẹ, phía thai, phần phụ của thai, quá trình chuyển dạ cũng như tình trạng bệnh lý trẻ đang mắc

Tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên, hằng năm có hơn 800 trẻ sơ sinh nhập viện [18], trong đó nhiều trẻ có tình trạng thiếu máu ngay từ giai đoạn

sơ sinh sớm, đặc biệt có những trường hợp phải truyền máu Vậy tỷ lệ thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm đang điều trị tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên là bao nhiêu? Thiếu máu ở những trẻ này có đặc điểm gì? Yếu tố nào liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm? Để trả lời câu hỏi trên,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu:

1 Xác định tỷ lệ và mô tả một số đặc điểm thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

2 Đánh giá một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh giai đoạn sớm điều trị tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Trang 12

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Sinh lý máu và tạo máu

1.1.1 Sự hình thành và phát triển của hệ thống tạo máu

Cùng với sự hình thành và phát triển của thai nhi, hệ thống tạo máu cũng được hình thành rất sớm từ những ngày đầu tạo phôi – thai và phát triển rất nhanh trong thời kỳ thai nhi Sự điều hòa tạo máu ở thai nhi khác hoàn toàn so với người lớn Ở người lớn, duy trì cân bằng nội môi là một chức năng đầu tiên của sự điều hòa tạo máu; trong khi ở thời kỳ phôi thai và thai nhi, cân bằng điều hòa tạo máu phụ thuộc vào sự thay đổi hằng định ở mọi giai đoạn tạo máu Trong bào thai, thai nhi phát triển rất nhanh, cần tăng một khối lượng lớn hồng cầu Nhưng trong điều kiện áp lực oxy thấp, đòi hỏi một hệ thống cung cấp và vận chuyển oxy chuyên biệt [19], [90]

Sự phát triển của hệ thống tạo máu được thực hiện ở 3 vị trí: trung bì phôi, gan và tủy xương Các tế bào đầu tiên được tạo ra trong phôi đang phát triển là hồng cầu nguyên thủy được hình thành trong túi noãn hoàng (trung bì phôi ngoài phôi thai) bắt đầu từ ngày thứ 10 đến 14 khi có thai Hồng cầu nguyên thủy trưởng thành nhanh hơn, nhạy cảm với erythropoietin hơn và đời sống ngắn hơn so với hồng cầu của thai nhi và trưởng thành Hồng cầu noãn hoàng có kích thước cực lớn với ước tính MCV trung bình > 450 fl/tế bào Sự tạo máu ở gan phôi bắt đầu từ tuần thứ 6-8, thay thế cho noãn hoàng Vào tuần

lễ thứ 10-12, sự tạo máu ở gan bắt đầu và kéo dài suốt thời kỳ thai, mạnh nhất lúc 20-24 tuần thai và giảm dần ở cuối ba tháng giữa thai kỳ Lúc này, sự tạo máu ở tủy tăng dần Gan đảm nhiệm chức năng tạo huyết từ tế bào máu nguyên

thủy tạo thành những tiểu đảo tạo máu và các tiểu đảo này sinh ra những tế bào

đầu dòng của các dòng huyết cầu Tạo máu ở tủy chiếm vai trò chủ đạo từ tháng thứ 7 của thời kì thai, kéo dài tới sau khi trưởng thành [22], [45], [46]

Trang 13

Sau khi sinh, sự tạo máu được thực hiện chính ở tủy xương Các tủy xương, đặc biệt là tủy xương dài có thay đổi về cấu trúc trong quá trình phát triển Tủy đỏ tiếp tục là cơ quan tạo máu, có nhiều tế bào gốc tạo máu Tủy vàng chứa nhiều tế bào mỡ, hạn chế khả năng sinh máu Ở trẻ sơ sinh đủ tháng, quá trình tạo máu ở gan đã chấm dứt ngoại trừ những ổ nhỏ rải rác không hoạt động ngay sau khi sinh Tạo máu ngoài tủy là bất thường ở trẻ đủ tháng Ở một trẻ sơ sinh non tháng, thường thấy các khối máu tụ ở gan và đôi khi thấy ở lách, hạch bạch huyết hoặc tuyến ức Trong những năm đầu sau sinh, sự tạo máu ở trẻ rất mạnh để đáp ứng nhu cầu phát triển thể chất giai đoạn này Sự tạo máu

ở trẻ sau sinh, ngoài đặc điểm tạo máu rất mạnh còn rất dễ bị ảnh hưởng của nhiều yếu tố như tan máu, mất máu, nhiễm độc, nhiễm khuẩn…[19], [46]

1.1.2 Biến đổi hồng cầu thời kì thai nhi và sơ sinh

Tế bào gốc tạo máu tạo ra các tiền nguyên hồng cầu từ các tế bào gốc đầu dòng dòng hồng cầu Quá trình sinh hồng cầu gồm giai đoạn nhân lên và biệt hóa Giai đoạn nhân lên bắt đầu từ tế bào gốc dòng hồng cầu, đến tiền nguyên hồng cầu và hồng cầu đa sắc Giai đoạn sau chỉ biệt hóa và tổng hợp

mà không nhân lên, bắt đầu từ nguyên hồng cầu ưa acid Trong quá trình sinh hồng cầu, kích thước các tế bào, tỷ lệ nhân - bào tương giảm dần Nhân tế bào dần đông đặc và bị đẩy ra ngoài ở giai đoạn nguyên hồng cầu ưa acid Đồng thời, tổng hợp hemoglobin trong bào tương bắt đầu ở giai đoạn nguyên hồng cầu ưa base [82] Bình thường, tỷ lệ hồng cầu lưới trong máu ngoại vi là 1 - 2% Khi

tỷ lệ hồng cầu lưới càng cao, tốc độ tạo hồng cầu của tuỷ xương càng lớn Thời gian trưởng thành của tế bào gốc dòng hồng cầu tới hồng cầu chín mất khoảng

8 ngày, HC vào máu thực hiện nhiệm vụ vận chuyển oxy trong suốt đời sống của nó, sau đó tự tiêu hủy [19], [82]

Đời sống của hồng cầu trưởng thành khoảng 120 ngày Trong khi các hồng cầu thời kỳ sơ sinh sẽ tồn tại khoảng từ 60 đến 90 ngày Hồng cầu trẻ sơ sinh non tháng có tuổi thọ có thể ngắn hơn từ 35 đến 50 ngày [72], [83] Quá

Trang 14

trình tan máu làm hồng cầu bị phá hủy trước thời gian sống dự kiến của chúng Điều này phản ánh sự sụt giảm hồng cầu tuần đầu sau sinh

Số lượng hồng cầu tăng trong 24 giờ đầu tiên của cuộc đời, duy trì trong

2 tuần và sau đó giảm dần Trong một nghiên cứu về sự biến đổi các giá trị huyết học của Esal AJ (2016), RBC trung bình ngày 1 và ngày 3 lần lượt là 5,1

± 0,8 (3,2 – 7,6) T/l và 4,8 ± 0,9 (2,7 – 7,5) T/l [46] Ở trẻ sơ sinh non giai đoạn sớm, số lượng hồng cầu trong 3 ngày đầu là 4,56 ± 1,48 triệu/mm3, 3 ngày tiếp theo

là 4,23 ± 0,91 triệu/mm3 [16]

Sự tạo hồng cầu thời kỳ bào thai được kiểm soát bởi yếu tố tăng trưởng hồng cầu do các đại thực bào, lympho bào và tế bào mầm sinh ra Trong các chất kích thích sinh hồng cầu, Erythropoietin đóng vai trò quan trọng nhất EPO kết hợp với các receptor chuyên biệt trên bề mặt các tiền nguyên hồng cầu và kích thích chúng tạo thành HC trưởng thành EPO được sinh ra từ gan thai nhi trong 6 tháng đầu thai kỳ Ở 3 tháng cuối và vài tuần đầu sau sinh, vị trí sản sinh EPO chuyển từ gan sang thận Khi sự phân phối oxy của HC bị giảm xuống, bằng rất nhiều cơ chế như tăng cung lượng tim, tăng sản xuất 2,3-diphosphoglycerate trong hồng cầu và ngưỡng cao của EPO sẽ giúp cơ thể bù trừ sự thiếu hụt Sự sản xuất hồng cầu ở tủy xương đáp ứng với EPO có thể tăng gấp vài lần và vì thế bù trừ được sự giảm đời sống hồng cầu từ nhẹ đến trung bình ở thời kỳ sau sinh Ngoài vai trò của EPO, một số hormone cũng ảnh hưởng đến quá trình tạo HC như hormone sinh dục, hormone tuyến giáp, hormone tuyến yên…[19], [90]

1.1.3 Biến đổi Hemoglobin thời kỳ thai nhi và sơ sinh

Hemoglobin (Hb) hay còn gọi là huyết sắc tố, gồm một phân tử globin (có bốn chuỗi polypeptid) gắn với bốn nhân hem

Ở người lớn trưởng thành Hb chính là HbA1 và HbA2, có cấu trúc globin

là α2β2 và α2δ2 (tỉ lệ 30:1) Trong bào thai, Hb chính ở thai nhi là HbF, có cấu trúc globin là α2γ2 [19] Sau 8 tuần thai, HbF là huyết sắc tố chính trong bào

Trang 15

thai, chiếm 90% Hb toàn phần Thai 9 – 21 tuần tỷ lệ HbA1 khoảng 4 - 13 %, thai 34 – 36 tuần tỷ lệ HbA1 tiếp tục tăng lên, đồng thời HbF giảm dần Ba tháng cuối của thời kỳ bào thai, HbF giảm dần đến lúc sinh còn khoảng 70%

Hb toàn phần Sau sinh, huyết sắc tố thai giảm dần khoảng 3% mỗi tuần và thường thấp hơn 3% sau 6 tháng tuổi [46] So với HbA1 thì HbF tăng cường khả năng gắn oxy hơn, một đặc tính cho phép Hb cung cấp đủ oxy cho thai nhi trong môi trường tử cung [19]

Hình 1.1 Vị trí tạo máu và sinh tổng hợp mạch globin

thời kì phôi thai và sau sinh[19]

Huyết sắc tố trung bình ở thai nhi tăng dần từ 9,0 ± 2,8 g/dl ở 10 tuần tuổi lên 16,5 ± 4,0 g/dl ở 39 tuần tuổi Sau sinh, giá trị huyết học ảnh hưởng bởi tuổi thai và tuổi sau sinh Lượng Hb lúc mới sinh dao động 190 ± 22 g/l và Hct dao động 61 ± 7%, sau đó giảm dần đến 1 tuần tuổi còn 173 ± 23 g/l và Hct 54 ± 8 % [19], [39] Nồng độ huyết sắc tố trung bình ngay sau sinh ở trẻ sơ sinh đủ tháng là 17,01 ± 7,81 g/dl và trẻ sơ sinh non tháng là 16,15 ± 1,76 g/dl (p

= 0,012) [47] Các yếu tố khác ảnh hưởng đến thông số này như thời gian kẹp rốn (sớm so với muộn) và vị trí lấy mẫu (mao mạch so với tĩnh mạch) Nghiên cứu của Eslami Z và cộng sự chỉ ra, nồng độ huyết sắc tố trung bình thu được từ

Trang 16

máu cuống rốn là 15,39 ± 5,39 g/dl; từ mao mạch là 19,62 ± 5,75 g/dl và từ tĩnh mạch là 17 ± 7,79 g/dl Có mối tương quan giữa huyết sắc tố trung bình của máu cuống rốn và mao mạch (p = 0,0235) [47]

1.2 Định nghĩa và phân loại thiếu máu

1.2.1 Định nghĩa

Thiếu máu là sự mất cân bằng sinh lý giữa lượng máu mất đi và tạo ra của cơ thể Hay nói cách khác thiếu máu chính là do sự mất cân bằng giữa quá trình tiêu hủy quá mức và quá trình tái tạo không đủ

Theo hướng dẫn của Bộ Y tế (2015): Thiếu máu là tình trạng giảm nồng

độ hemoglobin trong máu của người bệnh so với người cùng giới, cùng lứa tuổi

và cùng điều kiện sống Người thiếu máu là người có các chỉ số trên thấp dưới -2SD so với quần thể cùng tuổi và giới [6]

Thiếu máu ở trẻ sơ sinh được xác định khi nồng độ Hb thấp hơn giới hạn

Hb theo cân nặng lúc sinh, ngày tuổi sau sinh [20]

1.3.2 Phân loại

Có nhiều cách phân loại thiếu máu nhưng thường phân loại theo hình thái, mức độ, sinh lý và nguyên nhân sinh lý bệnh của thiếu máu

Theo hình thái: Phân loại dựa trên kích thước của hồng cầu gồm thiếu

máu hồng cầu nhỏ, thiếu máu hồng cầu to và thiếu máu hồng cầu trung bình

Theo nguyên nhân:

- Thiếu máu do sản sinh hồng cầu không đủ: thiếu yếu tố tạo máu (thiếu sắt, thiếu vitamin B12, vitamin C, vitamin B6, thiếu folat), suy tủy (suy dòng hồng cầu đơn thuần, suy tủy toàn bộ…), thiếu máu do rối loạn sinh máu (loạn sinh hồng cầu bẩm sinh, hội chứng Pearson, suy thận mạn tính…)

- Thiếu máu do mất máu: Mất máu cấp xuất hiện nhanh, trong thời gian ngắn, do nhiều nguyên nhân khác nhau như chấn thương, cơn tan máu, bệnh lơ

xê mi cấp và mất máu mạn tính xuất hiện chậm, từ từ, kín đáo và tăng dần như nhiễm giun tóc, giun móc/mỏ…

Trang 17

- Thiếu máu do tan máu: Bệnh hồng cầu hình cầu, hình liềm, thalassemia, thiếu pyruvate kinase, do thuốc, kí sinh trùng sốt rét…[19]

1.3 Thiếu máu thời kỳ sơ sinh

1.3.1 Thời kỳ sơ sinh

Sơ sinh là thời kỳ bắt đầu từ khi cắt rốn cho đến hết 28 ngày tuổi Đây là thời gian chuyển tiếp từ giai đoạn thai nhi phụ thuộc vào mẹ trong buồng tử cung sang giai đoạn độc lập, thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung [20]

- Thời kỳ sơ sinh sớm: từ 1 – 7 ngày tuổi

- Thời kỳ sơ sinh muộn: từ 8 – 28 ngày tuổi

- Thời kỳ chu sinh: từ 22 tuần thai, sinh ra sống đến 7 ngày sau sinh

- Thời kỳ sơ sinh: 28 ngày đầu sau sinh [20]

1.3.2 Nguyên nhân thiếu máu sơ sinh

Theo cơ chế bệnh sinh, thiếu máu phát sinh khi có sự mất cân bằng sinh

lý giữa số lượng máu mất đi và tạo ra của cơ thể Thiếu máu ở thời kỳ sơ sinh

là do mất máu trước sinh, trong sinh hoặc sau sinh, do tan máu (thường phối hợp với tăng bilirubin gián tiếp) và do giảm sinh hồng cầu

Nghiên cứu xác định nguyên nhân thiếu máu sơ sinh của Đặng Văn Chức tại Bệnh viện Trẻ em Hải Phòng cho thấy, trong giai đoạn sơ sinh sớm thiếu máu do chảy máu/mất máu 4,43%, tan máu 34,78%, thiếu yếu tố tạo máu 2,9%

và thiếu máu không rõ nguyên nhân chiếm một tỷ lệ khá cao 57,97% [9] Thiếu máu thời kỳ sơ sinh có sự sụt giảm về số lượng hồng cầu và hemoglobin nhưng chất lượng hồng cầu và hemoglobin có thể bình thường, nhất là các trường hợp thiếu máu do các nguyên nhân về phía mẹ và phần phụ của thai

 Thiếu máu do mất máu ở trẻ sơ sinh

Nguyên nhân gây mất máu, chảy máu sơ sinh có thể từ phía mẹ, phía thai nhi hoặc phần phụ của thai Dù cho bất cứ nguyên nhân nào thì việc chảy máu

Trang 18

đều ảnh hưởng đến huyết động trẻ sơ sinh Theo Nguyễn Thị Hoài Hương (2009), trẻ sơ sinh được truyền máu lần đầu tại khoa Sơ sinh Bệnh viện Từ Dũ thiếu máu do nguyên nhân mất máu chiếm 40,7% [17] Mất máu trước sinh ở trẻ sơ sinh là do máu truyền từ thai sang mẹ qua rau thai, chảy máu trong rau thai, truyền máu thai đôi… Mất máu trong sinh ở trẻ sơ sinh do bất thường ở dây rau như đứt, rách dây rau, tụ máu dây rau…, bất thường ở rau thai như rau tiền đạo, rau bong non… Mất máu sau sinh do chảy máu rốn, xuất huyết tiêu hóa, tai biến thủ thuật do thầy thuốc, xuất huyết não – màng não…[20] Simion

IN cho biết thiếu máu sơ sinh chủ yếu do mất máu và tan máu miễn dịch và mất máu có thể liên quan đến các bất thường sản khoa [80]

 Thiếu máu do tan máu

Hầu hết các trường hợp thiếu máu do tan máu ở trẻ sơ sinh phát hiện được khi chẩn đoán vàng da do tăng bilirubin tự do, đặc biệt trong giai đoạn sơ sinh sớm Nguyên nhân tan máu ở trẻ sơ sinh chia làm hai nhóm: tan máu do bệnh hồng cầu bẩm sinh và tan máu do bệnh hồng cầu mắc phải Nguyên nhân tan máu gặp ở 11,8 % trẻ sơ sinh được truyền máu lần đầu ở Bệnh viện Từ Dũ [17], 10,8% sơ sinh thiếu máu do vàng da tăng bilirubin tự do, 1,5% sơ sinh tan huyết do nhiễm trùng huyết [80] Theo Nguyễn Công Khanh, tan máu ở trẻ sơ sinh hiếm gặp các bệnh hồng cầu bẩm sinh, hay gặp do bệnh hồng cầu mắc phải hơn như bất đồng nhóm máu mẹ con ABO-Rh, nhiễm trùng TORCH (Toxoplasma - Rubella - Cytomegalovirus (CMV) - Herpes simplex virus), giang mai, E.coli, ngộ độc thuốc vitamin K, lợi tiểu, chống sốt rét [20] NC của Phạm Diệp Thùy Dương cho biết có 60,1% trường hợp tan máu sơ sinh do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO [13], Đặng Văn Chức cũng chỉ ra 92,7% trường hợp tan máu sơ sinh do bất đồng nhóm máu, 3% thalassemia, 4,7% thiếu men G6PD [9], NC trên 136 trẻ TMSS của Simion IN cho biết tỷ lệ thiếu máu

do bất đồng nhóm máu mẹ và thai là 9,55% [80]

Trang 19

 Thiếu máu do giảm sinh hồng cầu:

Giảm sinh hồng cầu bẩm sinh như thiếu máu Fanconi, Hội chứng Aase, thiếu máu Diamond-Blackfan…là nhóm nguyên nhân hiếm gặp ở trẻ sơ sinh Giảm sinh hồng cầu mắc phải do virus, thiếu máu ở trẻ đẻ non do thiếu sắt, acid folic, vitamin E, giảm Erythropoietin là nhóm nguyên nhân hay gặp hơn [20], thiếu máu do sinh non gặp 31% [80], thiếu máu sơ sinh do thiếu sắt 2,5% [9]

1.3.3 Đặc điểm thiếu máu sơ sinh

Thiếu máu vừa là bệnh vừa là triệu chứng của nhiều bệnh khác nhau Trong mỗi bệnh cảnh chính, thiếu máu sẽ đi kèm với các biểu hiện khác nhau Phần lớn trẻ sơ sinh thiếu máu thoáng qua không có hoặc có biểu hiện kín đáo Khi mất 20% tổng lượng máu, cơ thể biểu hiện tình trạng thiếu oxy mô cấp, xuất hiện các dấu hiệu của tình trạng giảm khối lượng tuần hoàn cấp tính như thở nhanh nông, nhịp tim nhanh, mạch nhanh nhỏ, huyết táp tụt, da xanh tái, lạnh ẩm…[20] Màu sắc da do sắc tố da và lưu lượng tưới máu mao mạch dưới vùng da tương ứng Da xanh xuất hiện trong bất kỳ nguyên nhân thiếu máu nào

và vàng da khi thiếu máu thường là kết quả của một quá trình tan máu [39] Theo Nguyễn Văn Dũng [12] và Nguyễn Thị Hoàng Tuyết [31] 100% bệnh nhân thiếu máu có triệu chứng da xanh, niêm mạc nhợt

Bệnh nhân tán huyết gây thiếu máu có thể có dấu hiệu vàng da do tăng bilirubin trong máu và gan lách to do tăng phá hủy hồng cầu Trong các bệnh nhân sơ sinh thiếu máu, vàng da gặp 57,4% và gan lách to 2,5% [10]

Thiếu máu có hiện tượng giảm số lượng hồng cầu hoặc giảm nồng độ hemoglobin gây giảm nồng độ oxy trong máu, nhưng thiếu máu không làm giảm mức độ tiêu thụ oxy trong cơ thể Bằng sự đáp ứng bù trừ khi thiếu máu, cung lượng tim tăng lên, tăng cung cấp oxy, khi gắng sức bệnh nhân cảm thấy khó thở và rất mệt… Biểu hiện trên lâm sàng là nhịp tim nhanh gặp 76,9%, khó thở 21,1% [31]

Trang 20

Mặt khác, độ nhớt của máu thấp do thiếu máu làm phát sinh tiếng thổi tâm thu Trong nghiên cứu của Đặng Văn Chức, tiếng thổi tâm thu gặp ở 7,3% các trường hợp thiếu máu sơ sinh [10]

Theo Sanjay Aher và cộng sự, nồng độ huyết sắc tố ngay sau khi xuất huyết cấp tính có thể là bình thường vì phản ứng ban đầu với cấp tính sự suy giảm thể tích là sự co mạch Hemoglobin có thể không giảm cho đến khi thể tích huyết tương trở lại vài giờ sau đó [34] Phát hiện thiếu máu cấp tính chủ yếu dựa vào phát hiện lâm sàng và bằng chứng mất máu

Giống như số lượng hồng cầu, hemoglobin và hematocrit, chất lượng hồng cầu cũng có sự thay đổi trong giai đoạn sơ sinh sớm Thể tích trung bình hồng cầu (MCV) ở trẻ 1 ngày tuổi là 119 ± 9,4 fl; trẻ 3 ngày tuổi là 116 ± 5,3 fl; trẻ 7 ngày tuổi là 118 ± 11,2 fl [39] Huyết sắc tố trung bình hồng cầu (MCH)

ở trẻ 1 ngày tuổi là 30,5 ± 2,6 pg và 3 ngày tuổi là 29,9 ± 2,5 pg Nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu MCHC ở trẻ sơ sinh 1 ngày tuổi là 33,1 ± 1,4 g/dl

trường hợp có MCV thấp, và α-thalassemia, thiếu máu trong tử cung mạn tính nên được nghĩ đến lúc này [34]

Một trong những yếu tố tham gia vào quá trình tạo hồng cầu là sắt Sắt tham gia vào thành phần của HEM nên thiếu sắt sẽ gây thiếu máu Thiếu máu

do thiếu vi chất có liên quan đến thiếu sắt và được xác định thông qua nồng độ sắt và ferritin trong huyết thanh [34]

Truyền máu là điều trị cần thiết ở trẻ sơ sinh thiếu máu nhằm tránh những ảnh hưởng do thiếu máu gây nên Tuy nhiên, truyền máu luôn mang lại nguy

cơ như lây nhiễm viêm gan siêu vi B, C, Cytomegalovirus , đặc biệt ở trẻ non tháng tăng nguy cơ bệnh lý võng mạc, bệnh phổi mãn tính [42]

1.4 Thực trạng thiếu máu sơ sinh

1.4.1 Trên thế giới

Trang 21

Thiếu máu hay gặp nhất ở trẻ em do tốc độ tăng trưởng nhanh, tăng nhu cầu các nguyên liệu tạo máu như sắt và các chất dinh dưỡng Ở trẻ em, thiếu máu gặp ở tất cả các quốc gia trên thế giới, gồm cả các nước phát triển và đang phát triển, nhiều nhất ở khu vực Châu Phi 62,3% với 84,5 triệu trẻ, tiếp theo là Đông Nam Á 53,8% với 96,7 triệu trẻ [88]

Hình 1.2 Ước tính toàn cầu về tỷ lệ TM ở trẻ dưới 59 tháng [88]

Thực trạng TMSS năm 2010 – 2012 tại khoa Sơ sinh Đại học Y Dược Timisoara – Romania [80]: Tỷ lệ TM trong nhóm trẻ sơ sinh là 3,06% với 236 trẻ; phân bố tỷ lệ TM nam và nữ là 51,27% và 48,73%; phân bố thiếu máu sơ sinh theo tuổi thai như sau tuổi thai 37- 40 tuần (60,49%), tiếp theo là trẻ sơ sinh có tuổi thai 33-36 tuần (27,54%), tuổi thai cực non dưới 32 tuần (2,96%); phân bố tỷ lệ TM theo cân nặng lúc sinh < 1000g chiếm 1,69%, CNLS rất thấp

1000 – 1500g chiếm 3,39%, CNLS thấp 1500 – 2500g chiếm 16,95% và CNLS bình thường ≥ 2500g chiếm 77,97% Sau nghiên cứu Simion cho rằng, thiếu máu sơ sinh chủ yếu do chảy máu và tan máu miễn dịch, biểu hiện trong các bệnh cảnh lâm sàng khác nhau, thiếu máu nhẹ không triệu chứng chỉ cần bổ sung sắt để tăng Hb và phục hồi sắt dự trữ [80]

Trang 22

Xác định tỷ lệ và các yếu tố nguy cơ tử vong tại bệnh viện của trẻ sơ sinh, Bezzine và cộng sự đã nghiên cứu hồi cứu từ 2011 đến 2012 và thấy rằng,

tỷ lệ thiếu máu sơ sinh sớm chiếm khá cao 64% [38] Willows N so sánh tỷ lệ

thiếu máu giai đoạn 2002 – 2007 và giai đoạn 1995 – 2000 cho thấy nồng độ

Hb trung bình giai đoạn sau cao hơn giai đoạn trước 7g/l, tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giảm từ 31,7% xuống 12,5% [92] Trẻ đẻ non có nguy cơ bị thiếu máu do thiếu tổng hợp và/hoặc giảm đáp ứng với Erythropoietin, có thể phối hợp với thiếu acid folic, vitamin E và sắt Ferri C và cộng sự (Brazil) cho biết thiếu máu

sơ sinh chiếm 26,5% [48]

Việc phòng ngừa và quản lý TMSS được đưa ra dựa trên các bằng chứng

So sánh tổng hợp ngưỡng truyền máu sơ sinh ở 614 trẻ sơ sinh non tháng cho thấy, không có sự khác biệt đáng kể trong tỷ lệ tử vong, bệnh nặng hoặc kết quả phát triển thần kinh lâu dài giữa hai nhóm truyền máu hạn chế và truyền máu tự do [61] Trong một tổng quan khác, Venkatesh và cộng sự kết luận rằng hạn chế truyền máu làm giảm tác động tiêu cực ở trẻ non tháng [85] Tổng hợp của Lindern von JS và Lopriorerong E cho biết, đại đa số tác giả đồng ý về việc thiếu hướng dẫn truyền máu cho trẻ sơ sinh, ngưỡng truyền máu tối ưu và các tiêu chí cho truyền hồng cầu vẫn chưa được biết và cần được tiếp tục nghiên cứu [61] Hiệp hội Nhi khoa Thổ Nhĩ Kỳ (2018) đã đưa ra khuyến cáo truyền khối hồng cầu cho sơ sinh < 1 tuần tuổi: Khi Hb < 12 g/dl có hỗ trợ hô hấp (mục tiêu SpO2 90-95%: thông khí tần số cao, thông khí cơ học thông thường, thông khí không xâm lấn > 2L/phút; nhu cầu FiO2 > 35%); khi Hb < 10 g/dl có hỗ trợ

hô hấp tối thiểu hoặc không cần hỗ trợ hô hấp (mục tiêu SpO2 90-95%: thông khí hỗ trợ < 2L/phút hoặc không cần hỗ trợ oxy, FiO2 21 – 35%); hoặc với ngưỡng Hb trên mà bệnh nhi xuất hiện một trong các triệu chứng sau: nhịp tim nhanh hoặc nhịp thở nhanh trên 24h; nhu cầu oxy tăng gấp đôi trong 48h; Lactat

≥ 2,5 mEq/L hoặc nhiễm toan chuyển hóa cấp tính (pH <7,20); Tăng cân <

Trang 23

10g/kg/ngày trong khi nhận > 120kcal/kg/ngày trong bốn ngày qua; hoặc bệnh nhi cần làm phẫu thuật lớn trong vòng 72h [41]

1.4.2 Tại Việt Nam

Thống kê của Viện Dinh Dưỡng Quốc gia (2014-2015) tỷ lệ thiếu máu trẻ em dưới 5 tuổi chung toàn quốc là 27,8%, tỷ lệ này cao hơn ở miền núi

31,2%, nông thôn (28,4%) và thấp hơn ở thành thị (22,2%) [32]

Tình trạng thiếu máu ở trẻ sơ sinh được quan tâm nghiên cứu ở một số khu vực như Hải Phòng, Hà Nội, Huế, Tp Hồ chí Minh…

Nghiên cứu của Đặng Văn Chức tại Bệnh Viện trẻ em Hải Phòng, năm

2016 tỷ lệ thiếu máu ở trẻ sơ sinh bệnh lý vào điều trị là 6,8% và phân bố tỷ lệ TMSS theo ngày tuổi như sau: 0-2 ngày tuổi, 2 – 7 ngày tuổi và > 7 ngày lần lượt là 44,3%, 12,3% và 43,4%; trong 122 trẻ sơ sinh thiếu máu, vào viện chủ yếu do vàng da (80 trẻ), khó thở/ tím tái 45 trẻ, sốt/ho 27 trẻ và lý do khác 8 trẻ [10] Thiếu máu do tan máu chiếm tỷ lệ cao nhất 56,6%, trong đó chủ yếu là tan máu do bất đồng nhóm máu mẹ con hệ ABO, một phần rất nhỏ tan máu do thiếu G6PD và Thalassemia [9]

Tại Bệnh viện Nhi Trung ương, tác giả Nguyễn Văn Dũng (2011) nghiên cứu thiếu máu ở trẻ đẻ non ghi nhận đặc điểm sơ sinh non thiếu máu theo tuổi thai như sau 26 – 28 tuần 12,5%, 28 – 30 tuần 25%, 30-32 tuần chiếm tỷ lệ thiếu máu cao nhất 40%, 32 – 35 tuần 22,5%; cân nặng trung bình là 1565 ±

271 gram, Hb trung bình 107,6 ± 16,46 g/l; điều trị thiếu máu ở trẻ đẻ non bằng EPO (Epokine) có bổ sung sắt và các yếu tố tạo máu khác đạt được một số hiệu quả nhất định như RBC tăng, Ferritin huyết thanh tăng, sắt huyết thanh tăng,

số lần truyền máu và lượng máu truyền giảm ở nhóm có dùng Epokine [12]

Nguyễn Thị Huyền Trang (2011), nghiên cứu sự biến đổi nồng độ hemoglobin máu giai đoạn sơ sinh sớm ở trẻ sơ sinh bệnh lý điều trị tại khoa Nhi Bệnh viện Trường Đại học Y – Dược Huế cho thấy tỷ lệ thiếu máu sơ sinh

Trang 24

Hb giảm < 14 g/dl chiếm 17,9% Theo tuổi thai, tỷ lệ giảm Hb cao nhất ở tuổi thai dưới 33 tuần (33,3%) Theo bệnh lý sơ sinh, tỷ lệ Hb giảm cao nhất ở trẻ vàng da tăng bilirubin tự do (35,7%) [29]

Nghiên cứu của Hồ Thị Bích Châu tại TP Hồ Chí Minh, so sánh hiệu quả điều trị và phòng ngừa thiếu máu ở trẻ sinh non của sắt và sắt kết hợp với Erythropoietin trên 104 bệnh nhân cho thấy 80% trẻ sơ sinh non tháng rơi vào thiếu máu do thiếu erythropoietin, thường xuất hiện vào sau hai tuần tuổi và cao ở hai tháng tuổi và tỉ lệ thành công cao hơn ở nhóm sử dụng sắt kết hợp với Erythropoietin [8]

1.5 Một số yếu tố liên quan đến thiếu máu ở trẻ sơ sinh

1.5.1 Một số yếu tố liên quan về phía mẹ

Tuổi: Tuổi sinh con của bà mẹ ảnh hưởng đến sự phát triển của thai nhi

là một vấn đề ngày càng được quan tâm nghiên cứu Tuổi của bà mẹ có liên quan đến việc hoàn thiện hay suy giảm chức năng của cơ quan sinh sản Các bà

mẹ quá trẻ (<20 tuổi) cơ thể chưa hoàn thiện, thai nghén là một gánh nặng cho

cơ thể cộng với sự thiếu kiến thức về thai nghén, dinh dưỡng, nuôi con Các bà

mẹ tuổi cao (> 35 tuổi) mang nhiều nguy cơ sinh con bất thường về cấu trúc và

số lượng nhiễm sắc thể, khi mà các chức năng sinh sản đã giảm sút [37] Simion

IN cho biết có sự gia tăng đáng kể tỷ lệ thiếu máu sơ sinh ở các bà mẹ trong nhóm tuổi nguy cơ < 18 tuổi (2,97%) và > 35 tuổi (12,29%) Nghiên cứu tại

Mỹ cho thấy 21% trẻ sơ sinh thiếu máu được sinh ra từ những bà mẹ mang thai

ở độ tuổi 18 [59]

Tình trạng nhân trắc: Đây là yếu tố của người mẹ ảnh hưởng đến sự

tăng trưởng và phát triển của thai nhi trong tử cung Chiều cao và cân nặng của

mẹ phản ánh mối liên quan giữa khả năng di truyền của sự tăng trưởng và những yếu tố môi trường, dinh dưỡng Môi trường và dinh dưỡng tác động đến sự biểu hiện của khả năng di truyền Chiều cao mẹ < 150 cm có nguy cơ làm thai chậm phát triển trong tử cung Mối liên quan này đã được chứng minh trong các

Trang 25

nghiên cứu tại các nước đang phát triển: chiều cao thấp của mẹ là yếu tố sinh con nhẹ cân cao gấp 2 lần nhóm chứng [15] Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị Huyền Trang chiều cao mẹ thấp là yếu tố nguy cơ sinh con bị giảm Hb máu

Mẹ có chiều cao < 150 cm có nguy cơ sinh con nhẹ cân [29] Các chỉ số nhân trắc của mẹ ảnh hưởng đến sự phát triển của con trong tử cung, có vai trò trong

sự tăng trưởng của con trước khi sinh

Mức tăng cân của bà mẹ trong thời gian mang thai có ảnh hưởng tới tình

trạng dinh dưỡng, thiếu máu và bệnh tật tử vong ở trẻ sơ sinh Mẹ tăng < 8kg trong thai kỳ làm tăng nguy cơ sơ sinh nhỏ SVTT 4,4 lần so với mẹ tăng ≥ 8kg [15] Mẹ tăng < 10kg trong thai kỳ làm con có nguy cơ giảm Hb < 140 g/l cao gấp 2,7 lần [29] Mẹ tăng cân thấp < 12,5kg trong thời gian mang thai là yếu tố nguy cơ sinh con có thiếu máu so với mẹ tăng ≥ 12,5 kg [3]

Tiền sử sản khoa: Khi mang thai, cơ thể người mẹ là nguồn cung cấp

dưỡng chất cho thai nhi phát triển Khoảng cách đẻ dày sẽ làm giảm kho dự trữ dinh dưỡng của mẹ nhất là các yếu tố vi lượng bởi các lần mang thai quá gần nhau sẽ không kịp tái tạo lại kho dự trữ sắt của sản phụ, dẫn đến giảm kho dự trữ sắt ở trẻ và gây ra giảm nồng độ Hb máu [15], [28], [29]

Thiếu máu: Tình trạng thiếu máu của người mẹ trong thời gian mang

thai đặc biệt là thiếu máu thiếu sắt có ảnh hưởng lớn đến tình trạng thiếu máu

ở trẻ sơ sinh Thiếu máu nặng là chỉ điểm của thiếu hụt dinh dưỡng, ảnh hưởng đến sự phát triển thai nhi Theo nghiên cứu của Audrone Muleviciene và cộng

sự năm 2018, đánh giá các yếu tố nguy cơ đối với thiếu máu thiếu sắt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ cho thấy có 36% mẹ bị thiếu máu trong thai kỳ sinh ra trẻ sơ sinh có thiếu máu [68] Solange Augusta de Sa (2015) chỉ ra rằng, mẹ TMTS (nhẹ đến trung bình) ảnh hưởng nồng độ sắt, nồng độ hemoglobin của trẻ sơ sinh, tỷ lệ TMSS là 32,6% [44] Nghiên cứu của Phạm Thị Thu Cúc, mẹ không

bổ sung viên sắt trong thai kỳ có nguy cơ gây nên thiếu máu thiếu sắt ở trẻ cao hơn 3,0 lần so với bà mẹ có uống sắt đầy đủ (p<0,05) [11]

Trang 26

Phơi nhiễm khói thuốc: Tình trạng hút thuốc lá của bà mẹ khi mang

thai ảnh hưởng đến tình trạng bệnh tật của trẻ Bà mẹ hút thuốc đã được biết là

có tác động tiêu cực đến sức khỏe của thai nhi đang phát triển Hút thuốc trước khi sinh có liên quan đến sinh non, nhẹ cân và có một số dị tật bẩm sinh [55] Các nghiên cứu cũng đã tìm thấy mối tương quan nghịch giữa hút thuốc

mẹ và sắt ở trẻ sơ sinh Phụ nữ hút thuốc trong khi mang thai có nồng độ sắt cao hơn nhưng trẻ sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ này có nồng độ sắt thấp hơn trẻ sơ sinh sinh ra từ những bà mẹ không hút thuốc Hút thuốc lá nhiều mỗi ngày và hút nhiều ngày hơn trong thai kỳ dẫn đến tổng lượng sắt cơ thể của trẻ

sơ sinh thấp hơn [73]

Mổ lấy thai: Mổ lấy thai đã gia tăng ở hầu hết các quốc gia trên thế giới

trong hai thập kỉ qua, đặc biệt là các nước phát triển (13,9 – 38,1%) [95] Sự gia tăng mạnh mẽ như vậy là do đa yếu tố, trong đó có cả yếu tố y tế và phi y

tế như thay đổi về đặc điểm dân số, gia tăng tỷ lệ béo phì và đa thai, tăng tỉ lệ phụ nữ sinh con hiếm muộn hoặc gia đình và bà mẹ được lựa chọn cách con mình sinh ra, điều kiện kinh tế và các yếu tố xã hội Tuy nhiên, xu hướng này không đi kèm với lợi ích đáng kể của bà mẹ hoặc chu sinh [93] Với trẻ sơ sinh,

mổ lấy thai là một yếu tố làm tăng nguy cơ thiếu máu sơ sinh [9], [56] Sinh

mổ có nguy cơ ảnh hưởng đến sức khỏe bà mẹ và đứa trẻ ở hiện tại và tương lai Trước tình hình đó, năm 2018 WHO đã đưa ra khuyến cáo can thiệp để giảm tỷ lệ sinh mổ không cần thiết [93]

1.5.2 Một số yếu tố liên quan về phía thai và phần phụ của thai

Thai đôi: Thai đôi có liên quan đến tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong cao

hơn so với đơn thai Nguy cơ gia tăng này một phần là do sinh non và nhẹ cân Cặp song sinh một bánh rau có nguy cơ biến chứng nặng cao hơn so với cặp song sinh hai bánh rau Trong phần lớn các trường hợp thai đôi, lưu lượng máu đến hai thai cân bằng, không gây biến chứng Tuy nhiên, số ít các trường hợp

Trang 27

thai đôi, lưu lượng máu đến hai thai không cân bằng và có thể dẫn đến các rối loạn như hội chứng truyền máu song sinh (TTTS: twin–twin transfusion syndrome) hoặc hội chứng song thai thiếu máu đa hồng cầu (TAPS: twin anemia–polycythemia sequence) Khoảng 6,6% thai đôi gây thiếu máu sơ sinh [9] Trong các cặp song sinh được điều trị bảo tồn, Lianne Verbeek (2017) và cộng sự thấy rằng các thai cho máu có mức huyết sắc tố thấp hơn đáng kể khi sinh so với các thai nhận máu Chênh lệch huyết sắc tố giữa hai nhóm trung bình là 3,6 (1,6 - 6,0) g/dL [86]

Rau thai bất thường: Tình trạng rau thai bất thường là một trong những

yếu tố dẫn đến thiếu máu sơ sinh do chảy máu trước sinh Rau tiền đạo là một trong những nguyên nhân phổ biến dẫn đến thiếu máu sơ sinh do chảy máu trong thai kỳ, đẻ non và tăng tỷ lệ mổ lấy thai cấp cứu Theo Nguyễn Thị Thanh Bình, mẹ bị rau tiền đạo làm tăng nguy cơ thiếu máu ở con [3] Rau bong non

là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây chảy máu âm đạo trong nửa sau của thai kỳ Khoảng 0,4 - 1% các trường hợp mang thai phức tạp là do rau bong non [84] Đây là nhóm nguyên nhân gây xuất huyết trong tử cung đặc biệt là trong giai đoạn chu sinh gây suy dinh dưỡng bào thai, đẻ non Rau bong non là yếu tố có mối liên quan trực tiếp với thiếu máu sơ sinh, gây chảy máu trước sinh [20], [39]

1.5.3 Một số yếu tố liên quan về phía con

Cân nặng và tuổi thai: Cân nặng và tuổi thai là yếu tố quan trọng phản

ánh tình trạng sức khỏe của trẻ sơ sinh Trẻ đẻ non và cân nặng thấp dẫn đến thiếu tổng hợp và/hoặc thiếu đáp ứng với erythropoietin, khối lượng máu thấp, mức độ tăng trưởng nhanh, thiếu dự trữ sắt và acid folic, đời sống hồn cầu bị rút ngắn và mất máu [20] Sự tạo hồng cầu ở thai nhi trong tử cung được kiểm soát bởi các yếu tố tăng trưởng hồng cầu sản sinh từ trong thai nhi Erythropoietin bắt đầu có trong thai kỳ lúc 2 tuần tuổi, tạo ra các tế bào biểu hiện hemoglobin phôi Ở 3

Trang 28

tháng cuối của thời kì bào thai và từ vài tuần đầu sau sinh, vị trí sản xuất erythropoietin chuyển từ gan sang thận [19], [81] Trong suốt cuộc sống của bào thai, hồng cầu giảm kích thước và tăng số lượng, hematocrit tăng từ 30% đến 40% trong ba tháng giữa thai kỳ đến 50% đến 63% ở cuối thai kỳ và sau khi sinh [19], [39] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thanh Bình cho thấy tỉ lệ thiếu máu xảy ra cao nhất ở trẻ sơ sinh đẻ non, chiếm 40,4% [3] Theo nghiên cứu của Phạm Thị Thu Cúc, trẻ non tháng có nguy cơ thiếu máu thiếu sắt cao hơn 2,2 lần so với trẻ đủ tháng và trẻ sơ sinh có cân nặng thấp (<2500g) có nguy có thiếu máu thiếu sắt cao hơn 2,3 lần so với trẻ có cân nặng bình thường [9] Một nghiên cứu khác về tình hình truyền máu sơ sinh tại khoa sơ sinh từ Dũ năm

2006 – 2007 cho thấy trẻ có tuổi thai càng thấp thì tỷ lệ truyền máu càng cao (trong 59 đối tượng nghiên cứu, tỷ lệ trẻ < 37 tuần được truyền máu chiếm 69,5%) [17]

Nhiễm trùng: Nhiễm trùng sơ sinh sớm qua đường mẹ - thai chiếm

khoảng 1% Trong số các trẻ sơ sinh nhập viện tại phòng hồi sức sơ sinh có 15% trẻ bị nhiễm trùng sơ sinh (NTSS), được chia ra làm hai nhóm: NTSS sớm qua đường mẹ thai và nhiễm trùng mắc phải sau sinh (đặc biệt chú ý loại nhiễm trùng mắc phải tại bệnh viện) NTSS có thể do mẹ truyền sang con khi còn trong bào thai hoặc khi lọt qua đường sinh dục mẹ Tác giả Nguyễn Thị Kiều Nhi và Trần Minh Châu cho biết NTSS sớm là bệnh lý phổ biến nhất trong mô hình bệnh tật giai đoạn sơ sinh sớm [27] Trẻ sơ sinh bị nhiễm trùng trước, trong và sau khi sinh có nguy cơ giảm nồng độ Hb máu do tác nhân nhiễm trùng phá hủy hồng cầu một cách nhanh chóng đồng thời ức chế tủy xương sản sinh hồng cầu Nghiên cứu tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy nồng độ Hb <

10 g/dl gặp ở 13,6% số trẻ sơ sinh bị nhiễm khuẩn huyết [30] Tại Bệnh viện Nông nghiệp có 41,2% trẻ viêm phổi sơ sinh có tình trạng thiếu máu (Hb < 110g/l) [23]

Trang 29

Vàng da bệnh lý: Vàng da do tăng bilirubin tự do là một hiện tượng sinh

lý ở trẻ sơ sinh Tuy nhiên, do nhiều nguyên nhân khác nhau hiện tượng này trở thành bệnh lý khi hàm lượng bilirubin tăng quá cao trong máu Bilirubin là sản phẩm thoái hóa cuối cùng của Hem do vỡ hồng cầu dẫn đến thiếu máu Theo nghiên cứu của Hameed NN trên 162 trẻ được nhập viện để kiểm soát bệnh vàng da nặng Các trường hợp di chứng nặng là: bệnh não cấp tính

do tăng bilirubin (22%), tử vong sơ sinh trong vòng 48 giờ sau khi nhập viện (12%) và thiếu máu sơ sinh (21%) [53] Theo Nguyễn Thị Mai, 25,5% sơ sinh vàng da có thiếu máu [25]

Ngạt: Giai đoạn chuyển tiếp từ thai nhi sang sơ sinh xảy ra hàng loạt

thay đổi sinh lý nhanh chóng đồng thời có theo nhiều nguy cơ Chỉ số Apgar là công cụ khách quan để đánh giá tình trạng trẻ thích ứng với môi trường ngoài

tử cung ngay sau sinh, trẻ được đánh giá apgar lúc 1 phút và 5 phút Ngạt có thể nguyên nhân từ phía mẹ, nhau thai hoặc từ chính thai nhi Những nguyên nhân gây ngạt từ phía mẹ thường liên quan đến giảm tưới máu tử cung dẫn đến thiếu oxy, thiếu máu sơ sinh [20] Kalteren WS cho biết, trẻ sơ sinh thiếu máu

có nguy cơ ngạt cao gấp 3,33 lần [57] Theo Nguyễn Thị Huyền Trang có 3,8% trẻ ngạt có tình trạng TMSS [29]

Suy hô hấp: SHH là hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh, nhất là

trong những ngày đầu sau sinh, khoảng thời gian trẻ tập thích nghi với cuộc sống bên ngoài tử cung Trẻ đẻ non dễ bị SHH hơn trẻ đủ tháng Tử vong do SHH đứng hàng đầu nguyên nhân tử vong sơ sinh, 70% sơ sinh tử vong do bệnh màng trong, ngạt và non tháng [18] Suy hô hấp có thể đơn thuần do phổi non, cơn thở nhanh thoáng qua hoặc nằm trong các bệnh cảnh phức tạp như nhiễm trùng, hạ đường huyết, xuất huyết não – màng não…có kèm theo tình trạng thiếu máu sơ sinh [20]

Trang 30

Hạ đường huyết sơ sinh: Hạ đường huyết là một trong những tình trạng

bệnh lý hay gặp ở trẻ sơ sinh Đặc biệt hạ đường huyết hay sảy ra ở trẻ sơ sinh non, sơ sinh cân nặng thấp và sơ sinh cân nặng lớn SVTT, con của bà mẹ bị đái tháo đường 9,1% trẻ sơ sinh hạ đường máu có tình trạng thiếu máu [29] Trẻ

hạ đường máu không phải lúc nào cũng có triệu chứng, nếu có thường biểu hiện tím tái, run rẩy hoặc li bì, co giật, suy hô hấp [6]

Giảm tiểu cầu sơ sinh: Tiểu cầu đóng vai trò quan trọng trong cơ chế

đông cầm máu thông qua khả năng kết dính và ngưng tập tiểu cầu, bộc lộ yếu

tố III kích thích dây chuyền đông máu hoạt động [19] Vì vậy, khi tiểu cầu giảm, xuất huyết xảy ra và dẫn đến thiếu máu Xuất huyết giảm tiểu cầu sơ sinh tiên phát thường hiếm gặp, thường hay gặp do hậu quả của các bệnh hệ thống Xuất huyết giảm tiểu cầu sơ sinh có thể thấy trong nhiễm khuẩn bào thai, nhiễm trùng huyết sơ sinh, nhiễm Cytomegalovirrus, Toxoplasma… Bình thường số lượng tiểu cầu từ 150.000 đến 400.000/mm3 Tiểu cầu giảm khi số lượng tiểu cầu dưới 150.000/mm3 [21]

Trang 31

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng

Trẻ sơ sinh 1 – 7 ngày tuổi vào điều trị tại Khoa Nhi Sơ sinh Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

Mẹ của những trẻ sơ sinh được chọn vào nhóm nghiên cứu

2.1.2 Tiêu chuẩn lựa chọn

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân:

+ Trẻ sơ sinh 1 – 7 ngày tuổi vào điều trị tại khoa Nhi Sơ sinh – Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên

+ Gia đình bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu

Tiêu chuẩn loại trừ:

+ Sơ sinh cực non < 28 tuần + Sơ sinh cân nặng cực kỳ thấp < 1000g + Sơ sinh đa hồng cầu (Hb > 220 g/l, Hct > 65%) [19]

2.1.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu sơ sinh

Thiếu máu ở trẻ sơ sinh được xác định khi nồng độ Hb thấp hơn giới hạn nồng độ Hb theo ngày tuổi sau sinh [1], [19], [43]

+ Sơ sinh 1 – 3 ngày tuổi: Hb < 145 g/l + Sơ sinh 4 – 7 ngày tuổi: Hb < 135 g/l

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa Nhi Sơ sinh - Cấp cứu Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên từ tháng 01/8/2018 đến tháng 30/7/2019

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả Thiết kế nghiên cứu: Mô tả tiến cứu

Trang 32

2.3.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

Cỡ mẫu

Áp dụng công thức tính cỡ mẫu từ một tỷ lệ cho trước [14]

n = Z 2 (1-α/2)

𝒑.(𝟏−𝑷) (𝒅)𝟐

Trong đó:

n là cỡ mẫu nghiên cứu; Z1-α/2: hệ số giới hạn tin cậy = 1,96;

α: Là mức ý nghĩa thống kê, chọn α = 0,05 (tương ứng với KTC 95%); p: Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm tại khoa Nhi Bệnh viện Trường Đại học Y – Dược Huế năm 2011 là 17,9% [29];

Vậy cỡ mẫu cần có là 226 trẻ Cỡ mẫu trong nghiên cứu là 233 trẻ

Phương pháp chọn mẫu Chọn mẫu nhảy bậc 3

Trung bình mỗi tháng khoa nhi Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên có

50 - 60 trẻ sơ sinh sớm nhập viện Với cỡ mẫu tối thiểu n = 226, thời gian nghiên cứu 12 tháng và để hạn chế sai số trong quá trình nghiên cứu, đảm bảo tính ngẫu nhiên thì cứ 3 trẻ sơ sinh giai đoạn sớm nhập viện lấy 1 trẻ vào nghiên cứu Nếu đến trẻ chọn mà không đủ điều kiện thì lấy trẻ tiếp theo và tiếp tục nhảy bậc 3 từ bệnh nhân mới chọn

2.4 Biến số và cách định nghĩa các biến số

2.4.1 Biến số nghiên cứu về phía trẻ sơ sinh

- Giới tính: gồm hai giới nam hoặc nữ

- Tuổi thai: tính theo số tuần mang thai và chia làm 3 nhóm [20], [62]:

Trang 33

+ Sơ sinh non tháng: dưới 37 tuần gồm: Sơ sinh cận non từ 34 - 36 tuần, sơ sinh non vừa từ 32 - 33 tuần, sơ sinh rất non từ 28 - 31 tuần

+ Sơ sinh đủ tháng: từ 37 - 41 tuần + Sơ sinh quá ngày sinh: ≥ 42 tuần

Cách xác định tuổi thai:

+ Cách 1: Dựa vào ngày đầu tiên của kì kinh cuối cùng Bình thường khoảng 280 ngày = 40 tuần, ngày dự kiến sinh = ngày + 7, tháng (+ 9 hoặc – 3); ngày sinh – ngày đầu tiên KCC = tổng số ngày/7 = số tuần Cách này áp dụng cho bà mẹ nhớ KCC và kinh nguyệt đều

+ Cách 2: Trường hợp không nhớ ngày đầu tiên của KCC có thể dựa vào ngày dự kiến sinh trên siêu âm thai trong quý đầu cho phép xác định ngày có thai (sai số 5 ngày) [20]

+ Cách 3: Theo tiêu chuẩn Nhi khoa: Khám lâm sàng trẻ sơ sinh, dựa vào bảng đánh giá tuổi thai của Finstrom (phụ lục 2) [4]

- Cân nặng lúc sinh chia làm 3 nhóm [20], [42]:

+ Sơ sinh cân nặng bình thường: cân nặng lúc sinh ≥ 2500 g + Sơ sinh cân nặng thấp: cân nặng lúc sinh từ 1500 - 2499 g + Sơ sinh cân nặng rất thấp: cân nặng lúc sinh từ 1000 - 1499g

- Kích thước SVTT được đánh giá qua cân nặng so với tuổi thai dựa vào biểu đồ Lubchenco (phụ lục 1) gồm 3 mức:

+ Nhỏ SVTT: Cân nặng dưới 10 độ bách phân của cân nặng tương ứng tuổi thai

+ Tương ứng SVTT: Cân nặng trong khoảng 10 đến 90 độ bách phân của cân nặng tương ứng tuổi thai

+ Lớn SVTT: Cân nặng trên 90 độ bách phân của cân nặng tương ứng tuổi thai [52], [63]

- Đặc điểm lâm sàng

+ Da xanh/ niêm mạc nhợt: Dấu hiệu da xanh, niêm mạc nhợt được

đánh giá ở những nơi mà giường mao mạch có thể nhìn rõ qua da và niêm mạc như kết mạc, lòng bàn tay, giường móng tay, da vùng mặt…

Trang 34

+ Da vàng: Quan sát, miết da phát hiện da vàng từ mặt đến toàn thân theo phân độ vàng da Kramer, da có màu vàng khi nồng độ bilirubin trong máu

ở trẻ sơ sinh tăng cao (>119 µmol/l) [66]

+ Nhịp tim nhanh: tần số tim > 160 lần/phút [4]

+ Lách to: Lách nằm trong khoang phúc mạc áp sát cơ hoành và thành bụng sau bên ở vị trí 3 xương sườn cuối Lách lớn về phía dưới, ra sau, sang phải

và liên quan chặt chẽ với cơ hoành, do đó khối lách di động theo nhịp thở Bình thường không sờ thấy lách, khi sờ thấy lách là dấu hiệu lách to [19]

+ Khó thở: nhịp thở ≥ 60 lần/ phút hoặc < 30 lần/phút; cánh mũi phập phồng, đùn bọt mép, thở rên; rút lõm lồng ngực nặng [6]

+ Thiếu máu trong một số bệnh lý thời kỳ sơ sinh: suy hô hấp, ngạt, vàng da bệnh lý, nhiễm trùng sơ sinh, nhiễm trùng huyết sơ sinh, giảm tiểu cầu,

Sinh hóa máu

Trang 35

Bệnh lý sơ sinh:

Ngạt sơ sinh: Tại phòng sinh, đánh giá ngạt ngay sau sinh đối với trẻ sơ

sinh đủ tháng ở 1 phút và 5 phút bằng chỉ số APGAR dựa vào 5 triệu chứng:

Di động ngực bụng Cùng chiều Ngực < bụng Ngược chiều

Trang 36

Đánh giá: Tổng số điểm

< 3 Không ngạt 3 – 5 Ngạt nhẹ > 5 Ngạt nặng

Suy hô hấp sơ sinh:

Suy hô hấp là tình trạng rối loạn khả năng trao đổi khí giữa phế nang và mao mạch dẫn đến giảm Oxy và tăng CO2 trong máu động mạch Chẩn đoán xác định suy hô hấp cấp khi PaO2 < 50 mmHg và/hoặc PaCO2 > 60 mmHg, và

pH < 7,25 [4] Trên lâm sàng chẩn đoán SHH sơ sinh dựa vào [5], [6]:

- Thay đổi nhịp thở: thở nhanh > 60l/ph, hoặc thở chậm < 30l/ph, cơn ngừng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm theo nhịp tim < 100 lần/phút

- Dấu hiệu thở gắng sức: phập phồng cánh mũi, rút lõm lồng ngực nặng, thở rên

- Tím tái: quan sát màu sắc da quanh môi, gốc mũi, đầu chi kết hợp đo SpO2 ở tay hoặc chân bệnh nhân bằng máy mornitoring Suy hô hấp sơ sinh khi SpO2 < 90% (không có hỗ trợ oxy) hoặc SpO2 < 94 % (có hỗ trợ oxy)

[6], [68]

Vàng da sơ sinh bệnh lý:

Vàng da bệnh lý khi vàng da xuất hiện sớm (trước 24h với trẻ đủ tháng, trước 36h với trẻ non tháng), da vàng đậm – rõ, vàng da toàn thân, tốc độ vàng

da tăng nhanh > 5mg%/ 24h (85µmol/l/24h), kèm theo các dấu hiệu khác như

li bì, bỏ bú, nôn trớ, rối loạn thân nhiệt, ngưng thở vàng da > 8 ngày với trẻ

đủ tháng, > 15 ngày với trẻ đẻ non [20]

Hoặc dựa vào nồng độ bilirubin trong máu ngoại vi tăng cao vượt mức sinh lý Bilirubin gián tiếp > 12 mg/dl ( trẻ đủ tháng) hoặc > 15 mg/dl ( trẻ non tháng) hay bilirubin tự do tăng trên 205 µmol/l (trẻ đủ tháng), trên 256 µmol/l (trẻ non tháng) [5]

Nhiễm trùng sơ sinh

Trang 37

Nhiễm trùng sơ sinh là mọi bệnh lý nhiễm trùng xảy ra trong 28 ngày đầu sau sinh NTSS bao gồm bệnh lý nhiễm trùng huyết (sepsis) và nhiễm trùng khu trú (local) như mắt, da, rốn, phổi, màng não, cơ, xương, khớp [4]

Chẩn đoán NTSS [5], [20]: có ít nhất 2 triệu chứng lâm sàng trong 8 nhóm triệu chứng và triệu chứng cận lâm sàng (+)

Dấu hiệu lâm sàng

1) Trẻ “không” khỏe mạnh 2) Triệu chứng toàn thân: Rối loạn thân nhiệt, vẻ mặt nhiễm trùng, nhiễm độc, hốc hác, môi khô, sụt cân

3) Triệu chứng thần kinh: kích thích, co giật, thóp phồng, giảm trương lực

cơ, hôn mê 4) Triệu chứng tim mạch: xanh tái, nổi vân tím, refill > 3s, nhịp tim nhanh

> 160lần/phút, hạ huyết áp 5) Triệu chứng hô hấp: xanh tím, thở rên, rối loạn nhịp thở, thở nhanh > 60 lần/phút hoặc cơn ngừng thở > 20 giây, rút lõm lồng ngực nặng hoặc ral ẩm ở phổi

6) Triệu chứng tiêu hóa: bỏ bú/ bú kém, nôn chớ, chướng bụng, dịch dạ dày nâu bẩn, ỉa chảy,

7) Triệu chứng da niêm: hồng ban, mủ da – rốn, vàng da trước 24 giờ, phù cứng bì (tiên lượng rất xấu)

8) Triệu chứng huyết học: tử ban, xuất huyết rải rác, gan lách to…

Dấu hiệu cận lâm sàng

+ Nuôi cấy tìm vi khuẩn trong máu, dịch não tủy, dịch nội khí quản, dịch

dạ dày, dịch mủ…tối thiểu 1ml/mẫu + Công thức máu: Bạch cầu > 25.000/mm3, hoặc < 5000/mm3; tiểu cầu < 100.000/mm3

+ CRP (+) > 10mg/l

Trang 38

+ Xquang phổi hình ảnh viêm phổi + Các xét nghiệm do hậu quả nhiễm trùng gây ra: điện giải đồ, khí máu, đường, protein, ure, creatinin, men gan có thể biến loạn

Chẩn đoán nhiễm trùng huyết sơ sinh (NTHSS_sepsis) dựa vào lâm sàng – cận lâm sàng [96]:

Lâm sàng: Rối loạn thân nhiệt: nhiệt độ nách > 37,5 °C hoặc < 35,5 °C;

Rối loạn nhịp tim: ≥ 180 lần/phút hoặc ≤ 100 lần/phút; Rối loạn hô hấp: thở nhanh > 60 lần/ phút, RLLN nặng, thở rên; Tinh thần: Kích thích, khóc thét, giảm vận động, li bì, hôn mê; Bỏ bú, bú kém, nôn trớ; Hạ huyết áp; Refill > 3 giây

Cận lâm sàng: Cấy máu dương tính; Lactat > 3 mmol/l; Số lượng bạch

cầu tăng > 34 G/l hoặc giảm < 5 G/l; Bạch cầu trung tính chưa trưởng thành > 10%; Giảm số lượng tiểu cầu < 100 G/l; CRP tăng > 10 mg/l; Procalcitonin tăng > 0,08 mg/ml; IL-6 hoặc IL-8 > 70 pg/ml; PCR dương tính

Hạ đường huyết sơ sinh

Hạ đường huyết khi nồng độ glucose huyết thanh dưới 47 mg/dl hay

glucose huyết < 2,6 mmol/l [6]

Giảm tiểu cầu sơ sinh

Giảm tiểu cầu sơ sinh khi số lượng tiểu cầu dưới 150.000/mm3 [21]

Trang 39

khe hở môi – vòm miệng, thừa ngón ) hoặc bất thường chức năng (rối loạn chuyển hóa, suy giáp trạng, thiếu enzyme G6PD, khiếm thính ) có thể được xác định trước sinh hoặc sau sinh [20]

2.4.2 Biến số nghiên cứu về phía mẹ

- Tuổi mẹ gồm 3 nhóm: < 20 tuổi, 20 – 35 tuổi và ≥ 35 tuổi

- Dân tộc: Kinh và dân tộc khác

- Nghề nghiệp: nghề đem lại thu nhập chính gồm nghề làm ruộng, công nhân, hành chính sự nghiệp và nghề tự do

- Địa dư: gồm 2 nhóm thành thị và nông thôn

- Chiều cao: gồm hai nhóm ≤ 150 cm và > 150 cm

- Cân nặng tăng trong thai kỳ: Đánh giá dựa vào Khuyến nghị về Dinh dưỡng cho phụ nữ có thai của bộ y tế [7] gồm:

 < 12kg: Tăng ít

 ≥ 12kg: Tăng cân đúng mức

- Số con hiện có: gồm hai nhóm ≤ 2 con và ≥ 3 con

- Số lần mang thai: gồm hai nhóm ≤ 3 lần và ≥ 4 lần

- Khoảng cách giữa hai lần sinh: chia làm hai nhóm đẻ dày (khoảng cách sinh < 3 năm) và không đẻ dày (khoảng cách sinh ≥ 3 năm)

- Bổ sung sắt gồm hai nhóm: Bổ sung sắt đầy đủ (bổ sung 60mg sắt/ngày trong suốt quá trình mang thai [7]) và bổ sung sắt không đầy đủ

- Thói quen hút thuốc: hút chủ động hoặc thụ động khi sống cùng nhà, làm việc cùng hoặc thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc lá trong thời gian mang thai

- Bệnh lý của mẹ trong thời gian mang thai

 Thiếu máu: Thiếu máu ở phụ nữ có thai được xác định khi Hb < 110 g/l [5]

 Tăng huyết áp thai kỳ (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg từ tuần thứ 20 của thai kỳ) [5]

 Tiền sản giật: phụ nữ mang thai có tăng huyết áp thai kỳ và protein niệu

≥ 0,3g/24h [5]

Trang 40

 Bệnh khác (bệnh lý tim mạch, thận tiết niệu…)

- Thời gian chuyển dạ chia làm hai nhóm: chuyển dạ kéo dài > 24 giờ và chuyển dạ ≤ 24 giờ

- Cách sinh chia làm hai nhóm: Mổ lấy thai và đẻ đường âm đạo

2.4.3 Biến số nghiên cứu về phía thai và phần phụ của thai

- Thời gian vỡ ối là thời gian tính từ khi vỡ ối đến lúc sinh được chia làm hai nhóm ối vỡ ≥ 18 giờ và ối vỡ < 18 giờ

- Số thai trong lần mang thai này, chia làm hai nhóm: đơn thai và đa thai (≥ 2 thai)

- Rau thai: Các đặc điểm về rau thai bao gồm

 Rau thai bình thường: rau bám đúng vị trí, bong đúng thời điểm, phát triển đúng giai đoạn

 Rau tiền đạo: Rau tiền đạo là rau bám một phần hay toàn bộ vào đoạn dưới

tử cung gây chảy máu vào 3 tháng cuối của thai kỳ, trong chuyển dạ và sau đẻ [5]

 Rau bong non: Rau bong non là rau bám đúng vị trí nhưng bong một phần hay toàn bộ bánh rau trước khi sổ thai [5]

 Rau thai khác như rau cài răng lược, rau canxi hóa độ 3-4…

2.5 Chỉ số nghiên cứu

2.5.1 Chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 1

- Tỷ lệ thiếu máu sơ sinh giai đoạn sớm: theo giới tính, tuổi thai, cân nặng lúc sinh, kích thước so với tuổi thai

- Đặc điểm thiếu máu sơ sinh:

+ Mô tả triệu chứng lâm sàng, tình trạng bệnh lý và đặc điểm điều trị + Mô tả đặc điểm cận lâm sàng: đặc điểm huyết học – sinh hóa giảm dưới -2SD, đặc điểm huyết học – sinh hóa trung bình, tương quan giữa số lượng hồng cầu RBC, nồng độ Hb và sắt huyết thanh, protein TP

2.5.2 Chỉ số nghiên cứu phục vụ mục tiêu 2

Tiêu đề	Nghiên cứu đặc điểm thiếu máu và một số yếu tố liên quan ở trẻ sơ sinh tại bệnh viện trung ương Thái Nguyên
Tác giả	Ngô Thị Kim Anh
Người hướng dẫn	TS Khổng Thị Ngọc Mai
Trường học	Trường đại học Y Dược Thái Nguyên
Chuyên ngành	Nhi khoa
Thể loại	Luận văn bác sĩ nội trú
Năm xuất bản	2019
Thành phố	Thái Nguyên

Định dạng
Số trang	102
Dung lượng	2,39 MB