TỔNG QUAN
Dịch tễ học tai biến mạch máu não
Nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não đã bắt đầu từ giữa thế kỷ XX, nhưng chưa có tính hệ thống Đến năm 1971, Tổ chức Y tế Thế giới đã thành lập 17 trung tâm nghiên cứu dịch tễ học tại 12 quốc gia, trong đó có 8 trung tâm ở châu Á Các trung tâm này thống nhất về phương pháp nghiên cứu nhằm tìm hiểu các chỉ số dịch tễ học quan trọng như tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc, và tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não, đồng thời xác định vai trò của các yếu tố nguy cơ và đề xuất biện pháp dự phòng hiệu quả.
Sau khi các trung tâm nghiên cứu về tai biến mạch máu não được phát triển ở nhiều quốc gia, Tổ chức Y tế Thế giới đã chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh này hàng năm dao động từ 127 đến 740 trên 100.000 dân, với sự khác biệt rõ rệt giữa các quốc gia và khu vực.
Tại Hoa Kỳ, tỷ lệ mắc bệnh mới hàng năm dao động từ 73 đến 195 trên 100.000 dân, trong khi tỷ lệ hiện mắc cho mọi lứa tuổi là 743 trên 100.000 dân Đặc biệt, trong nhóm người trên 45 tuổi, tỷ lệ tử vong đạt 7%.
- Tại Pháp, theo các tác giả nghiên cứu tại vùng Djion trong 3 năm từ
1985 đến 1988 với số dân trên 140.000, cho thấy tỷ lệ mới mắc hàng năm là 145/100.000 dân [69]
Nghiên cứu về tai biến mạch máu não ở khu vực châu Á chưa được thực hiện đồng đều, mặc dù đã có một số trung tâm nghiên cứu Số liệu hiện có vẫn chưa đầy đủ và tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có sự chênh lệch đáng kể giữa các quốc gia.
Trước năm 1973, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch máu não tại Nhật Bản là 196,7/100.000 dân, với tỷ lệ mới mắc dao động từ 91-317/100.000 dân Nhờ triển khai hiệu quả các chiến dịch dự phòng, tỷ lệ tử vong đã giảm xuống còn 7% mỗi năm Nhật Bản hiện có 5 trung tâm nghiên cứu về dịch tễ học tai biến mạch máu não, cho thấy tỷ lệ tử vong khác nhau giữa các vùng nghiên cứu.
Theo điều tra của Richard Kay năm 1983 tại 6 thành phố Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh tai biến mạch máu não trung bình là 219 trên 100.000 dân.
Tai biến mạch máu não có tỷ lệ cao tại các nước Đông Nam Á, với tỷ lệ mắc bệnh từ 500-690/100.000 dân, theo nghiên cứu của Venketasubramarian ở 6 quốc gia, cao hơn so với Hoa Kỳ và Pháp Dữ liệu dịch tễ học về tai biến mạch não đã được công bố ở châu Á.
Tên nước Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ tử vong
20 thành phố khác Đài Loan 620 69,7
Tên nước Tỷ lệ mới mắc Tỷ lệ hiện mắc Tỷ lệ tử vong
Tai biến mạch máu não hiện nay trên thế giới có nhiều đặc điểm khác nhau Để đánh giá chính xác tình hình, cần dựa vào các nghiên cứu toàn diện về các chỉ số dịch tễ học như tỷ lệ mới mắc, tỷ lệ hiện mắc và tỷ lệ tử vong hàng năm.
Trước năm 1990, nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não tại cộng đồng còn hạn chế Năm 1989, Nguyễn Văn Đăng đã thực hiện một đề tài nghiên cứu dịch tễ học tai biến mạch máu não tại nhiều trung tâm, bao gồm Hà Nội, Thanh Hoá, Thái Bình, Hà Tây và Sơn Tây.
Nghiên cứu của Lê Văn Thành và cộng sự về dịch tễ học tai biến mạch máu não tại các tỉnh phía Nam với hơn 52.640 người cho thấy tỷ lệ mới mắc trung bình hàng năm là 152/100.000 dân, tỷ lệ hiện mắc là 415/100.000 dân, và tỷ lệ tử vong trong số bệnh nhân là 37% Tai biến mạch máu não chủ yếu xảy ra ở người trên 50 tuổi, trong khi tỷ lệ ở người dưới 50 tuổi rất thấp Mặc dù các yếu tố nguy cơ chưa được xác định đầy đủ, tăng huyết áp được nhận diện là yếu tố nguy cơ hàng đầu trong số bệnh nhân mắc bệnh này.
Đại cương về tai biến mạch máu não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1989, tai biến mạch máu não được định nghĩa là sự xuất hiện đột ngột các triệu chứng thiếu sót chức năng thần kinh, thường có tính khu trú hơn là lan tỏa, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ Việc khám xét cần loại trừ các nguyên nhân do chấn thương.
Năm 1992, theo phân loại bệnh quốc tế lần thứ X, chảy máu não và thiếu máu não cục bộ được phân loại trong hai chương ký hiệu I và G.
+ I.60 Chảy máu dưới màng nhện
+ I.62 Chảy máu trong sọ khác không do chấn thương
+ I.64 Đột quị không xác định chảy máu, nhồi máu não
+ I.65 Tắc và hẹp động mạch trước não không gây nhồi máu
+ I.66 Tắc và hẹp động mạch não không gây nhồi máu
+ I.67 Các bệnh mạch máu khác
+ I.68 Các rối loạn tuần hoàn não trong các bệnh phân loại ở phần khác + I.69 Di chứng của các bệnh mạch máu não
+ G.45 Thiếu máu não cục bộ tạm thời và hội chứng liên quan
+ G.46 Các hội chứng bệnh lý trong bệnh mạch máu não
Não được cung cấp máu bởi hai cặp cuống mạch máu lớn, bao gồm các nhánh của hai động mạch cảnh trong ở hai bên, nhằm cấp máu cho mỗi bán cầu Hai động mạch đốt sống khi vào sọ sẽ hợp lại thành mạch thân nền, cung cấp máu cho tiểu não và thân não Điều này giải thích tại sao các tai biến mạch não nhồi máu (TBMMN) thuộc hệ động mạch cảnh thường gây ra triệu chứng thần kinh một bên, trong khi tổn thương ở hệ động mạch sống nền lại dẫn đến triệu chứng lan tỏa hai bên.
Cung lượng máu lên não được duy trì ổn định nhờ hiệu ứng Bayliss, trong đó huyết áp (HA) cao sẽ khiến các cơ trơn thành mạch co lại để hạn chế lượng máu lên não và ngược lại Huyết áp trung bình được xem là mức cần thiết để cung cấp máu cho não; khi huyết áp trung bình dưới 60 mmHg hoặc trên 150 mmHg, hiệu ứng Bayliss sẽ bị mất Do đó, việc điều trị để duy trì huyết áp ở mức hợp lý là rất quan trọng Bên cạnh đó, cung lượng máu lên não cũng bị ảnh hưởng bởi nồng độ CO2 trong máu động mạch.
Vùng tranh tối sáng, hay còn gọi là vùng điều trị, là khu vực xung quanh ổ tụ máu hoặc vùng hoại tử, nơi các tế bào thần kinh đang ở trạng thái nghỉ hoạt động Lưu lượng máu não trong vùng này dao động từ 10 đến 25 ml/100 gam não/phút Rối loạn tế bào tại đây dẫn đến chuyển hóa yếm khí, tăng axit lactic và gia tăng gốc tự do Mục tiêu điều trị là ngăn chặn sự chuyển biến thành vùng hoại tử và phục hồi các tế bào thần kinh bị rối loạn.
Các triệu chứng thần kinh khu trú liên quan đến tổn thương vùng não chi phối: ví dụ liệt nửa người, mất thị trường, khó nuốt
Các triệu chứng toàn thể do di lệch tổ chức não gây tăng áp lực nội sọ:
- Đau đầu, nôn hoặc buồn nôn
- Hôn mê các mức độ
- Thay đổi kiểu hô hấp
- Tụt não, giãn đồng tử.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của tai biến mạch máu não
Tai biến mạch máu não xảy ra đột ngột và nặng nề ngay từ đầu, thường kèm theo triệu chứng thần kinh khu trú Trong một số trường hợp, có thể xuất hiện các dấu hiệu báo trước như cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua Các triệu chứng lâm sàng thường gặp của tai biến mạch máu não bao gồm:
Đau đầu là triệu chứng phổ biến ở bệnh nhân chảy máu não, thường xảy ra đột ngột và dữ dội, kèm theo buồn nôn và nôn Nghiên cứu của Nguyễn Minh Hiện cho thấy 75% bệnh nhân chảy máu não có triệu chứng đau đầu, trong khi 61,1% có triệu chứng nôn Vestergard chỉ ra rằng 50% bệnh nhân đột quỵ do chảy máu não gặp đau đầu, so với 26% ở nhồi máu não và 15% ở nhồi máu não ổ khuyết Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Bình cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng đau đầu trong chảy máu nội sọ do dị dạng mạch máu não là 100% Các tác giả khác cũng cho rằng tỷ lệ đau đầu trong chảy máu não chiếm từ 40-60%, trong khi ở nhồi máu não là 17-25%, và triệu chứng nôn trong chảy máu não là 50-65%.
Bệnh nhân bị chảy máu não có thể có ý thức tỉnh táo hoặc hôn mê, tùy thuộc vào mức độ nghiêm trọng của tình trạng Nếu ổ chảy máu nhỏ, bệnh nhân thường vẫn tỉnh táo, trong khi ổ chảy máu lớn thường dẫn đến rối loạn ý thức.
Nhồi máu não thường khiến bệnh nhân tỉnh táo, nhưng trong trường hợp nhồi máu não diện rộng, có thể xuất hiện rối loạn ý thức, dễ bị nhầm lẫn với chảy máu não.
Cơn co giật kiểu động kinh, bao gồm cả cục bộ và toàn thể, thường xảy ra trong các trường hợp chảy máu thuỳ não, cũng như trong chảy máu nhân bèo hoặc nhân đuôi Theo nghiên cứu của Arboix A, tỷ lệ bệnh nhân tai biến mạch máu não có cơn co giật trong 48 giờ đầu là 2,5%.
- Các triệu chứng thần kinh khu trú
+ Liệt nửa người đối bên với bán cầu tổn thương và thường kèm theo liệt dây VII trung ương cùng với bên liệt nửa người
Hội chứng màng não thường xảy ra trong các trường hợp chảy máu não, chiếm khoảng 10% các trường hợp tai biến mạch máu não Nguyên nhân phổ biến dẫn đến chảy máu não thường là do dị dạng mạch máu não.
- Rối loạn thần kinh thực vật
+ Bệnh nhân có biểu hiện tăng tiết đờm dãi, rối loạn nhịp thở, rối loạn nhịp tim, rối loạn cơ tròn
+ Huyết áp không ổn định, có xu hướng tăng cao hơn so với trước khi bị tai biến mạch máu não
+ Rối loạn thân nhiệt: nhiệt độ có thể tăng, sốt 38-39 0 C, sắc mặt đỏ hoặc tái, kèm theo ra nhiều mồ hôi
- Rối loạn ngôn ngữ: khi tổn thương bán cầu ưu thế
Mất vận ngôn Broca xảy ra khi bệnh nhân bị tổn thương vùng Broca, nằm ở phần sau hồi trán 3 của bán cầu ưu thế Trong tình trạng tỉnh táo, bệnh nhân không thể nói hoặc gặp khó khăn trong việc phát âm do mất khả năng vận động các cơ tham gia vào việc phát âm, tuy nhiên, họ vẫn có khả năng hiểu lời nói của người khác.
Tổn thương vùng Wernicke khiến bệnh nhân có khả năng nói nhưng không hiểu lời nói của người khác Điều này xảy ra do tổn thương ở phần sau hồi thái dương trên, dẫn đến việc người bệnh thường phát biểu những câu lảm nhảm, không liên quan đến thực tế.
Rối loạn cảm giác là triệu chứng phổ biến khi xảy ra tai biến mạch máu não, bao gồm thể chảy máu não hoặc nhồi máu não Người bệnh thường gặp phải tình trạng tê bì nửa người hoặc mất cảm giác ở bên liệt tương ứng.
Rối loạn thị giác thường gặp là mất thị giác và nhìn đôi, nguyên nhân chủ yếu do thiếu máu nuôi dưỡng thị giác - võng mạc Đây là biểu hiện của tình trạng tắc động mạch hoặc tĩnh mạch võng mạc trung tâm.
- Rối loạn phản xạ: bệnh nhân có thể tăng, giảm hay mất phản xạ
1.3.2 Triệu chứng cận lâm sàng
Có thể dựa vào các kỹ thuật khác nhau tuỳ theo điều kiện của từng tuyến mà vận dụng cho phù hợp [4], [40], [53]
- Chụp cắt lớp vi tính sọ não
Vào năm 1971, Hounsfield đã phát minh ra phương pháp chụp cắt lớp vi tính, và đến năm 1973, Ambrose J là người đầu tiên ứng dụng công nghệ này vào chẩn đoán các bệnh nội sọ Hiện nay, chụp cắt lớp vi tính đã trở thành một cuộc cách mạng trong chẩn đoán và tiên lượng tai biến mạch máu não, mang lại giá trị chẩn đoán phân biệt giữa cơn nhồi máu não (CMN) và cơn xuất huyết não (NMN) trong thời gian ngắn.
Chụp cộng hưởng từ (MRI) vượt trội hơn so với chụp cắt lớp vi tính (CT) nhờ khả năng phác hoạ hình ảnh theo ba mặt phẳng thẳng góc trong không gian Hình ảnh MRI phụ thuộc vào mật độ proton, thời gian thư giãn T1 và T2, cùng cường độ từ trường Kỹ thuật này cho phép quan sát các cấu trúc trong sọ não với độ nhạy cao hơn, đặc biệt trong việc phát hiện tổn thương não ở giai đoạn sớm hoặc với đậm độ thấp, nhất là ở khu vực chất trắng.
- Siêu âm Doppler xuyên sọ
Siêu âm Doppler xuyên sọ đã được ứng dụng từ năm 1982, dựa trên nguyên lý phản xạ sóng siêu âm khi gặp vật thể chuyển động trong dòng máu, tạo ra sự thay đổi về tần số và tốc độ Kỹ thuật này được sử dụng để chẩn đoán trong một số trường hợp.
+ Phát hiện hẹp các mạch máu não
+ Theo dõi sự tiến triển của co thắt mạch não sau chảy máu dưới nhện + Phát hiện các trường hợp tắc mạch máu não
- Chụp mạch máu não mã số hoá xoá nền
Phương pháp này hiện nay được ứng dụng rộng rãi và sử dụng chất cản quang nồng độ thấp, đảm bảo an toàn cho người bệnh Nó cho phép xác định vị trí tắc động mạch não, nhưng không thể xác định trực tiếp kích thước ổ máu tụ và vùng tắc mạch hoại tử.
Các yếu tố nguy cơ gây tai biến mạch máu não
Theo Tổ chức Y tế Thế giới, tỷ lệ tai biến mạch máu não có thể tăng từ 7-10 lần ở những người có nhiều yếu tố nguy cơ Do đó, việc giảm thiểu tác hại của các yếu tố nguy cơ trong cộng đồng là rất quan trọng để phòng ngừa tai biến mạch máu não Mỗi quốc gia sẽ có những yếu tố nguy cơ khác nhau, phụ thuộc vào hoàn cảnh kinh tế và tập quán.
Các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não đƣợc chia làm ba nhóm:
Nhóm I bao gồm các yếu tố nguy cơ có thể can thiệp và thay đổi, như tăng huyết áp, thiếu máu não cục bộ thoáng qua, uống nhiều rượu, hút thuốc lá, rung nhĩ, các bệnh lý tim mạch khác, hẹp động mạch cảnh không triệu chứng, rối loạn lipid máu, đái tháo đường, chế độ vận động, chế độ ăn uống và béo phì.
- Nhóm II: là các yếu tố nguy cơ không thể thay đổi đƣợc: tuổi, giới, thời tiết, chủng tộc, di truyền, sinh nhẹ cân
- Nhóm III: các yếu tố nguy cơ chƣa xác định rõ: hội chứng chuyển hoá, lạm dụng thuốc, dùng thuốc tránh thai, đau đầu migraine, tăng homocystein máu
Nghiên cứu của Nguyễn Văn Chương và cộng sự trên 150 bệnh nhân cho thấy 72,67% có yếu tố nguy cơ trong tiền sử, trong đó 23,87% bệnh nhân có từ hai yếu tố nguy cơ trở lên Thói quen sinh hoạt như ăn nhiều mỡ động vật, tiêu thụ quá nhiều calo, uống rượu bia, hút thuốc lá và ít vận động thể lực có ảnh hưởng tiêu cực đến sức khỏe, đặc biệt là đối với bệnh TBMMN.
Việc phân loại các yếu tố nguy cơ của tai biến mạch máu não hiện nay chủ yếu dựa vào nghiên cứu từ một số quốc gia, trong khi nhiều nước khác vẫn chưa có nghiên cứu đầy đủ Tổ chức Y tế Thế giới đã tổng hợp một số yếu tố nguy cơ chính, được trình bày trong bảng dưới đây [60], [73].
Bảng 1.2 Các yếu tố nguy cơ chung cho các thể bệnh tai biến mạch máu não (WHO,1989)
Các yếu tố nguy cơ Bắc
Tâm trương + + + + + 0 + + Đái tháo đường + + 0 - - 0 0 +
Các yếu tố nguy cơ Bắc
Yếu tố di truyền ± + 0 0 + ± + 0 Đau nửa đầu 0 + 0 0 0 0 0 0
Protein niệu + 0 0 + 0 0 0 0 Ăn nhiều muối 0 0 0 + + 0 0 0
Ký hiệu trong bảng: + là có; ± là có thể; - là không; 0 là không đủ tƣ liệu
Chẩn đoán tai biến mạch máu não
- Lâm sàng dựa vào các dấu hiệu thần kinh khu trú, rối loạn ý thức
- Cận lâm sàng dựa vào chụp cắt lớp vi tính sọ não [3],[4]
1.5.2 Chẩn đoán thể hoàn toàn dựa vào kết quả chụp cắt lớp vi tính
Dựa vào tiền sử mắc các bệnh thuộc các yếu tố nguy cơ, xét nghiệm Có đến 70- 90% là do cao HA
Trường hợp khó xác định nguyên nhân có thể cho chụp cộng hưởng từ, chụp mạch não
Một số ít không tìm thấy nguyên nhân[3],[14],[22]
1.5.5 Đánh giá mức độ nặng và tiến triển
- Ý thức rối loạn nặng ( hôn mê sâu), có rối loạn nhịp thở
- Hội chứng tăng áp lực nội sọ
- Tăng HA khó kiểm soát
- Tổn thương kích thước lớn, vị trí quan trọng như tiểu não, hố sau
- Tiếp tục tiến triển nặng lên
SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO
(Stroke international, 5 february 1994) ĐỘT NGỘT XUẤT HIỆN CÁC TRIỆU CHỨNG THẦN KINH KHU TRÚ
5% Không phải do mạch máu
- Xuất huyết dưới màng nhện
Các động mạch xuyên (hốc não)
Các nguyên nhân ít gặp
- Bệnh xơ cứng mạch máu não
- Xơ vữa mạch nhỏ nội sọ
Xơ vữa vi thể nội sọ
Xơ vữa mạch máu lớn
Phác đồ xử trí tai biến mạch máu não
Xử trí ban đầu tại chỗ và tại khoa cấp cứu
Đối với bệnh nhân đột quỵ trong tình trạng hôn mê, quy trình cấp cứu cơ bản A, B, C (đường dẫn khí, hô hấp, tuần hoàn) là rất quan trọng Điều này bao gồm việc kiểm soát đường dẫn khí, hỗ trợ hô hấp và duy trì tuần hoàn Hồi sức đột quỵ cần tập trung vào hồi sức hô hấp thần kinh.
Trong trường hợp nhồi máu não nhẹ, bệnh nhân nên nằm đầu cao 30 độ trong ngày đầu, 45 độ vào ngày thứ hai, và 90 độ trong vài giờ vào ngày thứ ba, sau đó có thể ra khỏi giường vào các ngày tiếp theo Đối với nhồi máu não nặng và chảy máu não nặng hoặc trung bình, bệnh nhân cần nằm thẳng không gối hoặc giữ đầu cao.
30 o (kê chân giường) không cho bệnh nhân ngồi 90 o nếu có hạ HA tư thế (20mmHg), [3], [69]
Thông khí nhân tạo xâm nhập
Nếu bệnh nhân có một trong các dấu hiệu nặng sau:
- Hôn mê sâu ( Glassgow
Để duy trì mức đường máu lúc đói từ 8-10 mmol/l, cần sử dụng 1 đơn vị insulin cho mỗi 10kg cân nặng và kiểm tra đường máu mỗi 2 giờ (AHA 2007) Trong trường hợp bệnh nhân mê đột ngột do hạ đường máu hoặc có sự dao động thất thường của đường máu khi sử dụng insulin, cần truyền thêm glucose 5%, đặc biệt là vào ban đêm.
Chống phù não và tăng áp lực nội sọ dùng:
- Manitol liều 0,5g/ kg mỗi 4- 6 giờ
- Magie sulfat đang nghiên cứu
- Thuốc bảo vệ não: Cerebrolysine
- Hút khối máu tụ qua một lỗ khoan sọ
- Mở hộp sọ rộng cũng có kết quả nhƣng dễ nhiễm trùng
Các biện pháp hỗ trợ khác:
Kiểm soát dịch vào ra hàng ngày và cân bằng điện giải thông qua xét nghiệm đánh giá là rất quan trọng Cần đảm bảo cung cấp đủ calo cho bệnh nhân qua sonde dạ dày và ăn đường miệng, đồng thời đánh giá phản xạ nuốt Nếu bệnh nhân mất hoàn toàn phản xạ nuốt, cần mở thông dạ dày Khi cho ăn, nên chú ý để bệnh nhân nằm đầu cao 45 độ.
- Hạ thân nhiệt dưới 37 độ bằng thuốc và chườm lạnh (điều trị theo nguyên nhân)
- Chống tắc mạch phổi (Lovenox 20mg mỗi 12 giờ)
- Chống kích thích, co giật (Diazepam)
- Chăm sóc, xoa bóp thay đổi tƣ thế, vận động sớm và tập nuốt
Gần đây, nhiều tác giả trên thế giới đã công bố những tiến bộ mới trong việc phát hiện sớm tai biến, dự phòng và điều trị Đặc biệt, trong lĩnh vực điều trị, đã có những đổi mới về quan niệm và cách can thiệp, như việc kiểm soát huyết áp và chỉ sử dụng thuốc hạ huyết áp khi huyết áp vượt quá 230/140.
Trong điều trị nhồi máu cơ tim (CMN), việc sử dụng thuốc chống đông và tiêu sợi huyết là rất quan trọng, đặc biệt là việc sử dụng Aspirin liều thấp để chống kết vón tiểu cầu sớm và rộng rãi Thời gian can thiệp trong CMN là 06 giờ, trong khi đó, trong nhồi máu não (NMN) có thể kéo dài vài ngày.
Dự phòng tai biến mạch máu não
Để dự phòng tai biến mạch máu não (TBMMN), việc kiểm soát các yếu tố nguy cơ như huyết áp, tiểu đường, rối loạn mỡ máu và bệnh tim mạch là rất quan trọng Cần điều chỉnh hành vi và lối sống để giảm thiểu nguy cơ Nếu đã mắc TBMMN, người bệnh cần tái khám thường xuyên để phát hiện nguy cơ mới và đánh giá mức độ các nguy cơ cũ, từ đó điều chỉnh thuốc và chế độ ăn uống, luyện tập theo hướng dẫn của bác sĩ Đặc biệt, cần chú ý đến việc sử dụng thuốc huyết áp và thuốc chống đông, đồng thời duy trì sổ theo dõi sức khỏe thường xuyên.
Lợi ích của vận động sớm trong tai biến mạch máu não
Vấn đề nổi bật trong điều trị đột quỵ được Tổ chức Đột quỵ Thế giới (WSO) đưa ra năm 2011 là việc kết hợp vận động sớm, với mục tiêu cho bệnh nhân ra khỏi giường sau 24 giờ, cùng với kiểm soát chức năng nuốt, nhằm mang lại nhiều lợi ích cho quá trình phục hồi.
Vận động sớm là biện pháp điều trị quan trọng cho bệnh nhân đột quỵ, giúp cải thiện tiên lượng và giảm biến chứng do nằm bất động Nó tăng cường sức bền cơ, ngăn ngừa teo cơ, cải thiện hấp thu canxi vào xương, và tăng cường chuyển hóa protein, lipid Vận động sớm cũng giúp tăng cường sự nhạy cảm của cơ quan với insulin, cải thiện chức năng thần kinh thực vật, kiểm soát huyết áp, và chức năng tim Đặc biệt, nó giảm nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, nhồi máu phổi, và loét do tì đè Tuy nhiên, việc thực hiện cần tùy thuộc vào tình trạng cụ thể của từng bệnh nhân và cần theo dõi sát sao các triệu chứng như khó chịu và tụt huyết áp Vận động sớm còn làm phong phú môi trường xung quanh bệnh nhân, góp phần nâng cao chất lượng điều trị.
1.8.1 Các phương pháp vận động sớm đang được áp dụng hiện nay
Phương pháp phục hồi chức năng Bobath, được phát triển bởi tác giả người Hà Lan, đã được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới và tại Việt Nam từ năm 1985 Phương pháp này tập trung vào hai mục tiêu chính: ngăn ngừa tình trạng co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ cho bên liệt.
Tư thế chống mẫu co cứng
Liệt nửa người do tai biến mạch máu não (TBMMN) thường bắt đầu bằng tình trạng liệt mềm, sau đó chuyển sang liệt cứng với các đặc trưng như cánh tay khép, cẳng tay gấp, chân duỗi và đổ ra ngoài, bàn chân duỗi, và đầu nghiêng về bên liệt Người bệnh không còn khả năng điều khiển bên liệt theo ý muốn, do đó cần áp dụng biện pháp chống co cứng ngay từ đầu Các tác giả khuyến nghị sử dụng kỹ thuật "tư thế" trong nằm ngửa, nằm nghiêng bên liệt, và nằm nghiêng bên lành, với vị trí của chi liệt ngược lại với mẫu co cứng, như tay duỗi và dạng, chân gấp và xoay đùi vào trong, và đầu thẳng Ngay cả khi người bệnh đã có thể tự ngồi hoặc đứng, việc chống co cứng vẫn cần được tiếp tục thực hiện.
Phục hồi vận động bên liệt
Việc phục hồi vận động cho người liệt nửa người do tai biến mạch máu não (TBMMN) cần được thực hiện sớm và phù hợp với từng giai đoạn cũng như tình trạng của bệnh nhân Các kỹ thuật phục hồi bao gồm động tác thụ động, chủ động có trợ giúp, và vận động chủ động được lặp lại để dần hoàn thiện khả năng vận động.
Động tác thụ động được áp dụng cho những bệnh nhân không thể tự thực hiện, cần sự hỗ trợ hoàn toàn Các vận động cơ bản của khớp như duỗi, gấp, dạng, khép và xoay sẽ được thực hiện và duy trì cho đến khi có sự xuất hiện của co cơ chủ động.
Động tác chủ động có trợ giúp là phương pháp hỗ trợ người bệnh khi họ bắt đầu có khả năng thực hiện một phần động tác theo ý muốn hoặc mệnh lệnh, nhưng cần sự trợ giúp từ người khác để đạt được hiệu quả tối đa Quá trình này có thể được thực hiện qua nhiều hình thức, bao gồm việc bên lành hỗ trợ bên liệt, sự trợ giúp từ người khác, hoặc kết hợp với các dụng cụ hỗ trợ.
Động tác chủ động là quá trình phục hồi dần dần của hệ thần kinh trung ương, bắt đầu từ các động tác đơn giản đến những hoạt động phức tạp hơn theo ý muốn Quá trình này được thực hiện từ tư thế nằm, bao gồm các hoạt động như lăn trở, vận động chi thể, làm cầu, và dồn trọng lượng về bên liệt Sau đó, người bệnh chuyển sang tư thế ngồi để tập các động tác chi thể và cột sống, tiếp theo là tập đứng và tập đi.
Duy trì vận động bên lành
Vận động bên lành không chỉ nhằm thay thế bên liệt hay tăng sức cơ, mà còn để cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, và cải thiện tuần hoàn cũng như chuyển hóa chung Điều này giúp hạn chế tác hại của việc giảm vận động kéo dài Các bài tập chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể thực hiện ở các tư thế nằm, ngồi hoặc đứng, tùy thuộc vào khả năng của người bệnh.
- Sử dụng một số hình ảnh minh hoạ phục hồi chức năng vận động cơ bản cho người liệt nửa người sau TBMMN (phần phụ lục)
Một số biện pháp phòng chống loét
- Thiết kế giường nằm phù hợp, có đệm chống loét
- Thay đổi tƣ thế cứ 2 đến 3 giờ một lần
- Giữ vệ sinh các vùng da dễ loét
- Thường xuyên quan sát kiểm tra các vùng da dễ loét để chữa trị kịp thời
Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc
Huấn luyện các động tác tự chăm sóc cá nhân như mặc, cởi quần áo và ăn uống là rất quan trọng đối với người sau tai biến mạch máu não (TBMMN) Mặc dù họ có thể độc lập về chức năng vận động, nhưng nếu không được huấn luyện, họ vẫn có thể cảm thấy phụ thuộc vào người khác Việc hướng dẫn các động tác một cách đơn giản và phù hợp sẽ giúp người bệnh cảm thấy hạnh phúc hơn khi tự chăm sóc bản thân Người bệnh có thể ăn bằng nhiều cách khác nhau, như sử dụng một tay, hai tay, thìa hoặc đũa Đặc biệt, việc mặc quần áo cho người liệt nửa người sau TBMMN là một thách thức; ban đầu cần hỗ trợ họ mặc, sau đó hướng dẫn và động viên để họ tự mặc khi đã vượt qua khó khăn.
Một số dụng cụ trợ giúp tự tạo
- Các loại nạng bốn chân, nạng nách, xe lăn
- Giải đeo cánh tay phòng trật khớp vai
- Các loại máng đỡ phòng gập phía lòng bàn chân, bàn tay
Đai nâng chân hỗ trợ kéo bàn chân lên phía mu, giúp tạo ra một góc vuông giữa bàn chân và cảng chân, từ đó ngăn ngừa tình trạng bàn chân rủ Nhờ đó, người bệnh có thể di chuyển dễ dàng hơn.
1.8.2 Một số tai biến hay gặp trong can thiệp vận động sớm
Vận động sớm có thể gây ra hai biến chứng phổ biến: hạ huyết áp tư thế và tăng nặng tình trạng bệnh Trước khi cho bệnh nhân ngồi, đứng hoặc đi, cần kiểm tra huyết áp sau 20 phút ngồi; nếu huyết áp tụt hơn 20 mmHg, không nên cho bệnh nhân vận động ở tư thế đứng Biến chứng thứ hai là nguy cơ chấn thương do ngã.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến kết quả vận động sớm
Phần lớn các nghiên cứu về các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phục hồi chức năng và tái hội nhập xã hội của bệnh nhân tổn thương bộ máy não (TBMMN) đều áp dụng phương pháp phân tích đa biến, từ đó xác định một số yếu tố chính ảnh hưởng đến quá trình phục hồi và tái hội nhập xã hội của bệnh nhân.
- Mức độ nặng của bệnh
- Kích thước của ổ nhồi máu hay chảy máu
- Tình trạng hôn mê khi bệnh khởi phát
- Tình trạng chức năng ban đầu
- Trình độ học vấn của người bệnh
- Có bệnh mạn tính kèm theo như: đái tháo đường, bệnh tim
- Khiếm khuyết thần kinh nặng khi vào viện
- Chỉ số Barthel tại thời điểm TBMMN xảy ra thấp
- Thời gian bắt đầu tập luyện muộn
Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán TBMMN và điều trị tại BVĐKTBG đạt tiêu chuẩn nghiên cứu
Tai biến mạch máu não, theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới năm 1989, là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường có tính khu trú hơn là lan tỏa, kéo dài quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ Việc khám xét cần loại trừ nguyên nhân do chấn thương.
- Cận lâm sàng dựa vào: Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não có tổn thương dạng CMN hoặc NMN
- Bệnh nhân bị tổn thương não không do TBMMN:
+ Tiền sử động kinh, tâm thần
+ Mắc bệnh giảm thiểu trí tuệ từ trước
- Bệnh nhân bị TBMMN có kèm theo bệnh lý khác nhƣ:
+ Mạch, nhịp thở không ổn định
+ Rối loạn ý thức nặng (hôn mê độ III, độ IV)
+ Suy tim, suy thận nặng
+ Bệnh lý cơ xương khớp
- Bệnh nhân không đáp ứng với vận động
Tiến cứu từ tháng 12/2013 đến tháng 07/ 2014
Khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang
- Phương pháp mô tả cắt ngang
- Phương pháp can thiệp trước, sau không có nhóm đối chứng [26]
- Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu và hồi cứu
Chọn mẫu thuận tiện Chọn mẫu theo tiêu chuẩn nghiên cứu
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là TBMMN vào điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014
2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung ở bệnh nhân TBMMN trong thời gian điều trị nội trú
- Mạch, nhiệt độ, nhịp thở
- Hội chứng não, màng não
- Kết quả chụp cắt lớp sọ não
2.5.3 Kết quả can thiệp vận động sớm Đánh giá sự phục hồi vận động sau đột quỵ của bệnh nhân can thiệp vận động sớm trong thời gian điều trị nội trú theo các tiêu chuẩn sau:
- Ý thức theo thang điểm Glassgow
- Mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
- Khả năng đi, đứng, ngồi theo thang điểm Fugl- Meyer Scale
- Mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel dựa trên 10 hoạt động cơ bản:
+ Di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại
+ Sử dụng nhà vệ sinh
+ Đi bộ trên mặt bằng
+ Lên và xuống cầu thang
- Đánh giá sự phục hồi vận động của nhóm nghiên cứu sau ra viện 01 tháng, 03 tháng theo các tiêu chuẩn nêu trên
+ Loét do vùng tỳ đè
+ Viêm tắc các tĩnh mạch do huyết khối
2.5.4 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của vận động sớm
- Độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
- Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow
- Thể lâm sàng của TBMMN (thể CMN và thể NMN)
- Các bệnh mạn tính kèm theo như: đái tháo đường, COPD, suy tim…
2.6 Các tiêu chuẩn và chỉ số đánh giá
2.6.1 Đánh giá tăng huyết áp dựa vào
- Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
Chỉ số huyết áp khi vào viện được xác định theo JNC VII, trong đó tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90 mmHg trở lên.
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA theo JNC VII
Phân loại HA tâm thu
Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100
2.6.2 Đánh giá rối loạn lipid máu nếu có một trong các bất thường sau Đánh giá rối loạn lipid dựa vào [18]:
2.6.3 Đánh giá Đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010 (ADA 2010): Chẩn đoán đái tháo đường khi bệnh nhân có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [3]:
- HbA1c ≥ 6,5% (Không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin)
- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói hoặc sau ít nhất 8 giờ không ăn (sau 2 lần thử)
- Đường máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết
- Đường máu 2 giờ sau uống 75g Glucoze ≥ 200mg/dL (sau 2 lần thử)
2.6.4 Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
+ Độ I (liệt nhẹ): Giảm sức cơ, còn vận động, chủ động đƣợc (sức cơ 4/5) + Độ II (liệt vừa): Còn nâng được chi khỏi mặt giường (sức cơ 3/5)
+ Độ III (liệt nặng): Còn co duỗi được chi khi tỳ đè lên mặt giường (sức cơ 2/5)
+ Độ IV (liệt rất nặng): Chỉ còn biểu hiện co cơ nhẹ (sức cơ 1/5)
+ Độ V (liệt hoàn toàn): Không còn biểu hiện co cơ chút nào (sức cơ 0/5)
2.6.5 Đánh giá ý thức theo thang điểm Glassgow
Hôn mê độ I: tương ứng Glassgow 12 – 13 điểm
Hôn mê độ II: tương ứng với Glassgow 9 – 11 điểm
Hôn mê độ III: tương ứng với Glassgow 5 – 8 điểm
Hôn mê độ IV: tương ứng với Glassgow 3-4 điểm
(Chi tiết theo phụ lục 1) 2.6.6 Đánh giá kết quả điều trị
* Đánh giá trên lâm sàng bệnh nhân hồi phục tốt, nếu:
- Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry tăng điểm dần
- Giảm hoặc hết rối loạn cảm giác
- Giảm hoặc hết rối loạn cơ tròn
* Bệnh nhân được đánh giá hồi phục kém, nếu:
- Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry giảm điểm dần
- Vẫn còn rối loạn cảm giác
- Rối loạn cơ tròn không đƣợc cải thiện
- Ý thức không cải thiện hoặc xấu đi
2.6.7 Đánh giá kết quả ngồi, đi, đứng theo thang điểm Fugl – Meyer Sacle
(Chi tiết theo phụ lục 2) 2.6.8 Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel
+ Độc lập hoàn toàn: 90 - đến 100 điểm
+ Phụ thuộc một phần: 50 – đến 85 điểm
+ Phụ thuộc hoàn toàn: 0 - đến 45 điểm
(Chi tiết theo phụ lục 3)
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng nghi ngờ bị tai biến mạch máu não (TBMMN) sẽ được lập hồ sơ bệnh án và thực hiện khám lâm sàng Các chỉ định chụp cắt lớp sọ não, điện tim, X-quang phổi và các xét nghiệm sinh hóa cần thiết sẽ được tiến hành để hỗ trợ chẩn đoán.
- Các triệu chứng lâm sàng
Tình trạng liệt lúc nhập viện:
+ Liệt bên phải hay trái
+ Có kèm theo liệt mặt, rối loạn nuốt, ngôn ngữ không?
Các vận động người bệnh có thể làm:
Khi nằm, liệu có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên không? Ngoài ra, khi nằm, có thể vận động gấp duỗi tay chân bên liệt hay không? Cuối cùng, có thể tự ngồi dậy hay cần sự trợ giúp?
+ Tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần người khác giúp?
+ Có thể vận động tay chân bên liệt khi ngồi không?
+ Có tự đứng dậy đƣợc hay phải giúp?
+ Có thể đứng và giữ thăng bằng hay cần trợ giúp?
+ Có vận động đƣợc tay chân bên liệt khi đứng không?
+ Có tự đi lại đƣợc không?
+ Có tự lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà đƣợc không?
+ Có tự làm đƣợc những công việc trong sinh hoạt hàng ngày nhƣ ăn uống, tắm rửa, chải đầu, mặc quần áo
+ Các dụng cụ trợ giúp có thể sử dụng nhƣ nạng, gậy, khung tập đi, thanh song song, ròng rọc
+ Nhu cầu về dụng cụ trợ giúp của người bệnh
- Các kết quả xét nghiệm đã có: đặc biệt là phim cắt lớp sọ não, thăm dò chức năng tim phổi và một số các yếu tố nguy cơ
Sau khi thăm khám và đánh giá toàn diện, bác sĩ sẽ chỉ định vận động sớm nếu không có chống chỉ định Tùy thuộc vào mức độ liệt, bệnh nhân có thể tập các động tác vận động như nằm, ngồi, đứng và đi, dưới sự hướng dẫn của bác sĩ và điều dưỡng phục hồi chức năng Thời gian tập luyện mỗi ngày từ 4 đến 6 lần, cách nhau 2 đến 3 giờ, và thời gian mỗi lần sẽ tăng dần theo khả năng đáp ứng của bệnh nhân Việc tập luyện và hướng dẫn sẽ diễn ra liên tục trong suốt thời gian điều trị nội trú.
Khi thực hiện các động tác ngồi và đứng, cần thận trọng và kiểm tra huyết áp (HA) trước khi thay đổi tư thế Đo HA cho bệnh nhân, sau đó cho ngồi ở góc 45 độ trong 10 phút và đo lại HA Tiếp theo, cho ngồi ở góc 90 độ trong 10 phút và đo lại HA Nếu HA tụt trên 20 mmHg ở mỗi tư thế, không nên thực hiện các động tác ngồi và đứng Trong quá trình thử nghiệm, cần theo dõi HA, nhịp thở, mạch, thân nhiệt và tình trạng tinh thần của bệnh nhân Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt, có thể bắt đầu vận động sớm trong 24 giờ đầu.
Bước 2: chọn đối tượng can thiệp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
Tất cả bệnh nhân được can thiệp sẽ được lập hồ sơ bệnh án riêng để phục vụ cho nghiên cứu, kèm theo mẫu bệnh án nghiên cứu trong phần phụ lục.
+ Đƣợc chẩn đoán là TBMMN theo tiêu chuẩn của WSO (2011)
+ Có kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não kết luận là NMN hoặc CMN + Tuổi trên 16
+ Rối loạn ý thức nhẹ (độ I, độ II)
+ Đƣợc điều trị tại khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang
Bước 3: Các kỹ thuật can thiệp:
Lựa chọn kỹ thuật can thiệp VĐS phụ thuộc vào tình trạng tổn thương thực thể của từng bệnh nhân bao gồm các kỹ thuật:
Để chống co cứng các chi, cần tập vận động các tư thế cơ năng của các khớp bên liệt như gấp, khép, dạng, duỗi và xoay Các khớp cần chú ý bao gồm vai, cổ tay, gối, cổ bàn và ngón tay Ban đầu, người hỗ trợ sẽ giúp đỡ bệnh nhân, sau đó hướng dẫn họ tự thực hiện các bài tập trong khi vẫn quan sát và hỗ trợ khi cần thiết.
Mẫu ức chế phản xạ là nguyên tắc cơ bản trong phương pháp Bobath, giúp giảm co cứng cơ gấp ở thân mình và tay Cụ thể, việc duỗi cột sống và cổ, đồng thời dạng và xoay khớp vai bên liệt ra ngoài với khuỷu tay duỗi, có thể làm giảm co cứng Hơn nữa, việc duỗi khớp cổ tay và dạng, xoay ngửa ngón tay cái cũng góp phần làm giảm co cứng hiệu quả hơn.
Quy trình kỹ thuật phục hồi cho bên liệt ở bệnh nhân TBMMN:
- Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người:
Không đặt bên liệt sát tường, các đồ dùng trong phòng nên được bố trí ở phía bên liệt Đầu giường không nên kê quá cao, và đệm giường cần phải luôn phẳng, mềm và chắc để phòng ngừa loét do đè ép và các biến chứng khác.
Vật liệu phổ biến để làm đệm là mút cao su xốp Tuy nhiên, nếu gia đình bệnh nhân không có điều kiện, họ có thể sử dụng chăn, màn, quần áo cũ sạch, cỏ rơm khô hoặc xăm xe đạp cũ bơm căng hơi để tạo thành đệm nằm.
- Các tư thế nằm đúng của người bệnh bao gồm:
+ Nằm nghiêng phía bên liệt
+ Nằm nghiêng phía bên lành
+ Nằm ngửa tay duỗi dọc theo thân
+ Nằm ngửa tay duỗi lên phía đầu
- Các bài tập vận động chung:
Tập vận động thụ động cho nửa người bên liệt là rất quan trọng trong giai đoạn đầu sau đột quỵ Khi bệnh nhân không thể tự vận động, họ cần sự hỗ trợ từ người khác để thực hiện các bài tập hoặc được hướng dẫn cách sử dụng bên lành để tập cho bên liệt.
Kỹ thuật: Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt:
Khớp vai: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong
Khớp khuỷu: Tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay
Khớp cổ tay: Tập gấp, duỗi nghiêng về phía xương trụ, nghiêng về phía xương quay
Các ngón tay: Tập gâp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác
Khớp háng: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong
Khớp gối: Tập gấp, duỗi
Khớp cổ chân: Tập gấp mặt lòng, gấp mặt mu, nghiêng trong và ra ngoài Khớp ngón chân: Tập gấp, duỗi, dạng, khép
Khi bệnh nhân có khả năng vận động một phần nhưng chưa đạt được tầm vận động bình thường, họ cần sự hỗ trợ từ người khác Việc hướng dẫn sử dụng bên lành để trợ giúp bên liệt trong quá trình vận động là rất quan trọng, giúp bệnh nhân hoàn thành các động tác mà họ chưa thể tự thực hiện.
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tƣợng nghiên cứu
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán TBMMN và điều trị tại BVĐKTBG đạt tiêu chuẩn nghiên cứu
Tai biến mạch máu não, theo Tổ chức Y tế Thế giới 1989, được định nghĩa là sự xuất hiện đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường mang tính khu trú hơn là lan tỏa, kéo dài quá 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong trong vòng 24 giờ Việc khám xét cần loại trừ nguyên nhân chấn thương.
- Cận lâm sàng dựa vào: Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não có tổn thương dạng CMN hoặc NMN
- Bệnh nhân bị tổn thương não không do TBMMN:
+ Tiền sử động kinh, tâm thần
+ Mắc bệnh giảm thiểu trí tuệ từ trước
- Bệnh nhân bị TBMMN có kèm theo bệnh lý khác nhƣ:
+ Mạch, nhịp thở không ổn định
+ Rối loạn ý thức nặng (hôn mê độ III, độ IV)
+ Suy tim, suy thận nặng
+ Bệnh lý cơ xương khớp
- Bệnh nhân không đáp ứng với vận động.
Thời gian nghiên cứu
Tiến cứu từ tháng 12/2013 đến tháng 07/ 2014.
Địa điểm nghiên cứu
Khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang.
Thiết kế nghiên cứu
- Phương pháp mô tả cắt ngang
- Phương pháp can thiệp trước, sau không có nhóm đối chứng [26]
- Phương pháp thu thập số liệu: tiến cứu và hồi cứu
Chọn mẫu thuận tiện Chọn mẫu theo tiêu chuẩn nghiên cứu
Gồm 42 bệnh nhân đƣợc chẩn đoán là TBMMN vào điều trị tại bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang từ tháng 12/2013 đến tháng 07/2014.
Chỉ tiêu nghiên cứu
2.5.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chung ở bệnh nhân TBMMN trong thời gian điều trị nội trú
- Mạch, nhiệt độ, nhịp thở
- Hội chứng não, màng não
- Kết quả chụp cắt lớp sọ não
2.5.3 Kết quả can thiệp vận động sớm Đánh giá sự phục hồi vận động sau đột quỵ của bệnh nhân can thiệp vận động sớm trong thời gian điều trị nội trú theo các tiêu chuẩn sau:
- Ý thức theo thang điểm Glassgow
- Mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
- Khả năng đi, đứng, ngồi theo thang điểm Fugl- Meyer Scale
- Mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel dựa trên 10 hoạt động cơ bản:
+ Di chuyển từ giường sang ghế và ngược lại
+ Sử dụng nhà vệ sinh
+ Đi bộ trên mặt bằng
+ Lên và xuống cầu thang
- Đánh giá sự phục hồi vận động của nhóm nghiên cứu sau ra viện 01 tháng, 03 tháng theo các tiêu chuẩn nêu trên
+ Loét do vùng tỳ đè
+ Viêm tắc các tĩnh mạch do huyết khối
2.5.4 Yếu tố ảnh hưởng đến kết quả của vận động sớm
- Độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
- Mức độ rối loạn ý thức theo thang điểm Glassgow
- Thể lâm sàng của TBMMN (thể CMN và thể NMN)
- Các bệnh mạn tính kèm theo như: đái tháo đường, COPD, suy tim…
Các tiêu chuẩn và chỉ số đánh giá
2.6.1 Đánh giá tăng huyết áp dựa vào
- Tiền sử bệnh nhân có bị tăng huyết áp, hồ sơ sức khỏe của bệnh nhân đã hoặc đang dùng thuốc điều trị tăng huyết áp
Chỉ số huyết áp khi vào viện được xác định theo JNC VII, trong đó tăng huyết áp được định nghĩa khi huyết áp tâm thu (HATT) đạt từ 140 mmHg trở lên và/hoặc huyết áp tâm trương (HATTr) từ 90 mmHg trở lên.
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn phân loại THA theo JNC VII
Phân loại HA tâm thu
Tiền tăng huyết áp 120-139 hoặc 80-89
Tăng huyết áp độ 1 140-159 hoặc 90-99
Tăng huyết áp độ 2 > 160 hoặc > 100
2.6.2 Đánh giá rối loạn lipid máu nếu có một trong các bất thường sau Đánh giá rối loạn lipid dựa vào [18]:
2.6.3 Đánh giá Đái tháo đường
Theo Hiệp hội đái tháo đường Mỹ 2010 (ADA 2010): Chẩn đoán đái tháo đường khi bệnh nhân có 1 trong 4 tiêu chuẩn sau [3]:
- HbA1c ≥ 6,5% (Không dùng HbA1c để chẩn đoán bệnh đái tháo đường trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin)
- Đường máu lúc đói ≥ 126 mg/dL (7.8 mmol/L) sau một đêm nhịn đói hoặc sau ít nhất 8 giờ không ăn (sau 2 lần thử)
- Đường máu bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết
- Đường máu 2 giờ sau uống 75g Glucoze ≥ 200mg/dL (sau 2 lần thử)
2.6.4 Đánh giá mức độ liệt theo thang điểm Henry và cộng sự
+ Độ I (liệt nhẹ): Giảm sức cơ, còn vận động, chủ động đƣợc (sức cơ 4/5) + Độ II (liệt vừa): Còn nâng được chi khỏi mặt giường (sức cơ 3/5)
+ Độ III (liệt nặng): Còn co duỗi được chi khi tỳ đè lên mặt giường (sức cơ 2/5)
+ Độ IV (liệt rất nặng): Chỉ còn biểu hiện co cơ nhẹ (sức cơ 1/5)
+ Độ V (liệt hoàn toàn): Không còn biểu hiện co cơ chút nào (sức cơ 0/5)
2.6.5 Đánh giá ý thức theo thang điểm Glassgow
Hôn mê độ I: tương ứng Glassgow 12 – 13 điểm
Hôn mê độ II: tương ứng với Glassgow 9 – 11 điểm
Hôn mê độ III: tương ứng với Glassgow 5 – 8 điểm
Hôn mê độ IV: tương ứng với Glassgow 3-4 điểm
(Chi tiết theo phụ lục 1) 2.6.6 Đánh giá kết quả điều trị
* Đánh giá trên lâm sàng bệnh nhân hồi phục tốt, nếu:
- Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry tăng điểm dần
- Giảm hoặc hết rối loạn cảm giác
- Giảm hoặc hết rối loạn cơ tròn
* Bệnh nhân được đánh giá hồi phục kém, nếu:
- Triệu chứng liệt nửa người theo thang điểm Henry giảm điểm dần
- Vẫn còn rối loạn cảm giác
- Rối loạn cơ tròn không đƣợc cải thiện
- Ý thức không cải thiện hoặc xấu đi
2.6.7 Đánh giá kết quả ngồi, đi, đứng theo thang điểm Fugl – Meyer Sacle
(Chi tiết theo phụ lục 2) 2.6.8 Đánh giá mức độ độc lập trong sinh hoạt theo thang điểm Barthel
+ Độc lập hoàn toàn: 90 - đến 100 điểm
+ Phụ thuộc một phần: 50 – đến 85 điểm
+ Phụ thuộc hoàn toàn: 0 - đến 45 điểm
(Chi tiết theo phụ lục 3)
Các bước tiến hành
Bệnh nhân nhập viện với triệu chứng nghi ngờ bị tai biến mạch não (TBMMN) sẽ được tiến hành lập hồ sơ bệnh án và thực hiện khám lâm sàng Các chỉ định cần thiết bao gồm chụp cắt lớp sọ não, điện tim, X-quang phổi và các xét nghiệm sinh hóa để hỗ trợ cho quá trình chẩn đoán.
- Các triệu chứng lâm sàng
Tình trạng liệt lúc nhập viện:
+ Liệt bên phải hay trái
+ Có kèm theo liệt mặt, rối loạn nuốt, ngôn ngữ không?
Các vận động người bệnh có thể làm:
Khi nằm, liệu có thể tự lăn để nằm nghiêng sang hai bên không? Ngoài ra, khi nằm, có thể vận động gấp duỗi tay chân bên liệt hay không? Cuối cùng, có thể tự ngồi dậy hay cần sự trợ giúp?
+ Tự ngồi và giữ thăng bằng được hay cần người khác giúp?
+ Có thể vận động tay chân bên liệt khi ngồi không?
+ Có tự đứng dậy đƣợc hay phải giúp?
+ Có thể đứng và giữ thăng bằng hay cần trợ giúp?
+ Có vận động đƣợc tay chân bên liệt khi đứng không?
+ Có tự đi lại đƣợc không?
+ Có tự lên xuống cầu thang, bậc thềm nhà đƣợc không?
+ Có tự làm đƣợc những công việc trong sinh hoạt hàng ngày nhƣ ăn uống, tắm rửa, chải đầu, mặc quần áo
+ Các dụng cụ trợ giúp có thể sử dụng nhƣ nạng, gậy, khung tập đi, thanh song song, ròng rọc
+ Nhu cầu về dụng cụ trợ giúp của người bệnh
- Các kết quả xét nghiệm đã có: đặc biệt là phim cắt lớp sọ não, thăm dò chức năng tim phổi và một số các yếu tố nguy cơ
Sau khi thăm khám và đánh giá toàn diện, bác sĩ sẽ chỉ định vận động sớm nếu không có chống chỉ định Tùy thuộc vào mức độ liệt, bệnh nhân có thể tập các động tác vận động như nằm, ngồi, đứng và đi, dưới sự hướng dẫn của bác sĩ và điều dưỡng phục hồi chức năng Thời gian tập luyện mỗi ngày từ 4 đến 6 lần, cách nhau 2 đến 3 giờ, và thời gian mỗi lần sẽ tăng dần theo sự đáp ứng của bệnh nhân Việc tập luyện và hướng dẫn sẽ diễn ra liên tục trong suốt thời gian điều trị nội trú.
Khi thực hiện các động tác ngồi và đứng, cần thận trọng và kiểm tra huyết áp (HA) trước khi thay đổi tư thế Đo HA cho bệnh nhân, sau đó cho ngồi ở góc 45 độ trong 10 phút và đo lại HA Tiếp theo, cho ngồi ở góc 90 độ trong 10 phút và đo lại HA Nếu HA tụt trên 20 mmHg ở mỗi tư thế, bệnh nhân không được phép thực hiện các động tác ngồi và đứng Trong quá trình thử nghiệm, cần theo dõi HA, nhịp thở, mạch, thân nhiệt và tình trạng tinh thần của bệnh nhân Nếu bệnh nhân đáp ứng tốt, có thể bắt đầu vận động sớm trong vòng 24 giờ đầu.
Bước 2: chọn đối tượng can thiệp tại bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
Tất cả bệnh nhân được can thiệp sẽ được lập hồ sơ bệnh án riêng để phục vụ cho nghiên cứu, kèm theo mẫu bệnh án nghiên cứu trong phần phụ lục.
+ Đƣợc chẩn đoán là TBMMN theo tiêu chuẩn của WSO (2011)
+ Có kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não kết luận là NMN hoặc CMN + Tuổi trên 16
+ Rối loạn ý thức nhẹ (độ I, độ II)
+ Đƣợc điều trị tại khoa Nội Tim mạch của BVĐK tỉnh Bắc Giang
Bước 3: Các kỹ thuật can thiệp:
Lựa chọn kỹ thuật can thiệp VĐS phụ thuộc vào tình trạng tổn thương thực thể của từng bệnh nhân bao gồm các kỹ thuật:
Chống co cứng các chi bằng cách tập vận động các tư thế cơ năng của các khớp bên liệt như gấp, khép, dạng, duỗi, xoay Các khớp cần được chú ý bao gồm vai, cổ tay, gối, cổ bàn và ngón tay Ban đầu, cần hỗ trợ bệnh nhân, sau đó hướng dẫn họ tự thực hiện trong khi quan sát và hỗ trợ.
Mẫu ức chế phản xạ là nguyên tắc cơ bản trong phương pháp Bobath, giúp giảm co cứng cơ gấp ở thân mình và tay Cụ thể, việc duỗi cột sống và cổ, đồng thời dạng và xoay khớp vai bên liệt ra ngoài với khuỷu tay duỗi, có thể làm giảm co cứng Hơn nữa, việc duỗi khớp cổ tay và dạng, xoay ngửa ngón tay cái cũng góp phần giảm co cứng hiệu quả hơn.
Quy trình kỹ thuật phục hồi cho bên liệt ở bệnh nhân TBMMN:
- Bố trí giường nằm cho người bệnh liệt nửa người:
Không đặt bên liệt sát tường, các đồ dùng trong phòng nên được bố trí ở phía bên liệt Đầu giường không nên kê quá cao, và đệm giường cần phải luôn phẳng, mềm và chắc để phòng ngừa loét do đè ép và các biến chứng khác.
Vật liệu phổ biến để làm đệm là mút cao su xốp Tuy nhiên, khi bệnh nhân xuất viện và trở về cộng đồng, nếu gia đình không có điều kiện, họ có thể sử dụng chăn, màn, quần áo cũ sạch, cỏ rơm khô hoặc xăm xe đạp cũ bơm căng hơi làm đệm nằm.
- Các tư thế nằm đúng của người bệnh bao gồm:
+ Nằm nghiêng phía bên liệt
+ Nằm nghiêng phía bên lành
+ Nằm ngửa tay duỗi dọc theo thân
+ Nằm ngửa tay duỗi lên phía đầu
- Các bài tập vận động chung:
Tập vận động thụ động cho nửa người bên liệt là rất quan trọng trong giai đoạn đầu sau đột quỵ Khi bệnh nhân không thể tự vận động, họ cần sự hỗ trợ từ người khác để thực hiện các bài tập hoặc được hướng dẫn cách sử dụng bên lành để tập cho bên liệt.
Kỹ thuật: Tập theo tầm vận động cho tất cả các khớp của chi trên, chi dưới ở nửa người bên liệt:
Khớp vai: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong
Khớp khuỷu: Tập gấp, duỗi, quay sấp, xoay ngửa cẳng tay
Khớp cổ tay: Tập gấp, duỗi nghiêng về phía xương trụ, nghiêng về phía xương quay
Các ngón tay: Tập gâp, duỗi, dạng, khép, đối chiếu ngón tay cái với các ngón khác
Khớp háng: Tập gấp, duỗi, dạng, khép, xoay ngoài, xoay trong
Khớp gối: Tập gấp, duỗi
Khớp cổ chân: Tập gấp mặt lòng, gấp mặt mu, nghiêng trong và ra ngoài Khớp ngón chân: Tập gấp, duỗi, dạng, khép
Khi người bệnh có khả năng vận động một phần nhưng chưa đạt được tầm vận động bình thường, họ cần sự hỗ trợ từ người khác Việc hướng dẫn sử dụng bên lành để trợ giúp bên liệt trong quá trình vận động là rất quan trọng, giúp họ hoàn thành những động tác mà họ chưa thể tự thực hiện.
Kỹ thuật tập luyện tầm vận động cho các khớp chi trên và chi dưới của bên liệt là rất quan trọng Người hỗ trợ cần giảm dần sự trợ giúp khi khả năng vận động chủ động của người bệnh được cải thiện.
Khi người bệnh có khả năng tự thực hiện vận động, việc tập luyện chủ động là rất quan trọng Họ cần được hướng dẫn để thực hiện đúng kỹ thuật theo các mẫu hình vận động bình thường.
Các bài tập luyện phục hồi vận động chủ yếu:
- Tập vận động ở tƣ thế nằm ngửa:
Tập lăn từ tư thế ngửa sang nghiêng về bên liệt và bên lành giúp làm dài thân mình bên liệt, từ đó ức chế và giảm co cứng toàn thân.
Tập vận động cho vai và tay bên liệt là rất quan trọng, bao gồm kỹ thuật ức chế co cứng gấp ở tay Người tập cần thực hiện các động tác đưa vai và tay bên liệt ra phía trước, có sự hỗ trợ từ tay lành Các bài tập nên bao gồm vận động duỗi, dạng, khép, xoay trong và xoay ngoài khớp vai bên liệt, cũng như gấp, duỗi khớp khuỷu tay và quay sấp, ngửa cẳng tay.
+ Tập vận động chân bên liệt: Tập dồn trọng lƣợng chân bên liệt Tập
Vật liệu nghiên cứu
- Hồ sơ bệnh án của bệnh nhân TBMMN
- Mẫu bệnh án nghiên cứu can thiệp
- Ống nghe, huyết áp đồng hồ Nhật Bản
- Máy chụp cắt lớp vi tính Hitachi Eclos
- Máy xét nghiệm sinh hóa 717 DS400
- Một số dụng cụ hỗ trợ vận động ( nạng, khung tập đi, thanh song song).
Xử lý số liệu
Số liệu nghiên cứu đƣợc nhập và phân tích xử lý bằng các thuật toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 16.0.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được thực hiện với sự đồng ý của hội đồng khoa học Đại học Y - Dược Thái Nguyên, nhằm khám và điều trị bệnh TBMMN theo phác đồ của Bộ Y tế Nội dung nghiên cứu bao gồm việc cập nhật và bổ sung kiến thức mới, với mục tiêu giảm tỷ lệ tử vong và di chứng nặng cho bệnh nhân mắc TBMMN.
Nghiên cứu với mục tiêu phòng và chữa bệnh cho nhân dân tỉnh Bắc Giang, ngoài ra không có mục đích nào khác
Bệnh nhân và người nhà được thông tin rõ ràng về mục tiêu, ý nghĩa và lợi ích của việc vận động sớm, theo quy định của Bộ Y Tế Người bệnh có quyền từ chối tham gia và rút khỏi nghiên cứu mà không cần giải thích Thông tin thu thập từ bệnh nhân và hồ sơ bệnh án sẽ được bảo mật theo quy định của Bộ Y Tế.
Sơ đồ nghiên cứu
BỆNH NHÂN TBMNN ĐIỀU TRỊ
CỦA BỆNH NHÂN LÚC RA VIỆN
TÌNH TRẠNG VẬN ĐỘNG CỦA
BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN 01 THÁNG
TÌNH TRẠNG VẬN ĐỘNG CỦA
BỆNH NHÂN SAU RA VIỆN 03 THÁNG
TÌNH TRẠNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN LÚCNHẬP VIỆN
Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu 42 trường hợp bệnh nhân bị tai biến mạch máu não (TBMMN) cho thấy việc can thiệp vận động sớm từ tháng 12/2013 đến tháng 7/2014 mang lại kết quả tích cực.
Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới (NB)
Nhận xét: Tỷ lệ nam giới bị TBMMN trong nhóm nghiên cứu chiếm 59,5% và tỷ lệ nữ giới bị TBMMN chiếm 40,5% Tỷ lệ nam/nữ là 1,47/1
Bảng 3.1 Tỷ lệ bệnh nhân theo tuổi và giới
Tổng (%) n Tỷ lệ % n Tỷ lệ %
- Độ tuổi trung bình của nam là 63,0 ± 1,94 tuổi, độ tuổi trung bình của nữ là 69,5 ± 2,56 tuổi, độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,6 ± 1,61 tuổi
- Nhóm tuổi thường gặp nhất là từ 51 – 80 tuổi (chiếm 83,4%)
Làm ruộng Cán bộ hưu Khác
Làm ruộng Cán bộ hưu Khác
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo nghề nghiệp (NB)
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân TBMMN làm ruộng chiếm nhiều nhất (61,0%), bệnh nhân là cán bộ hoặc nghề khác chiếm tỷ lệ tương đương nhau (19,0% và 20,0%)
3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu
Bảng 3.2 Triệu chứng khởi phát của bệnh nhân TBMMN (NB)
CMN NMN Tổng (%) n % n % Đau đầu 3 30,0 8 25,0 26,2
Nói khó/không nói đƣợc 9 90,0 31 96,9 95,2
Triệu chứng phổ biến nhất ở bệnh nhân bị tai biến mạch máu não (TBMMN) là liệt nửa người và khó nói hoặc không nói được Liệt nửa người xuất hiện ở 100% bệnh nhân, trong khi khó nói gặp 90,0% ở thể thiếu máu não (CMN) và 96,9% ở thể nhồi máu não (NMN) Đau đầu xảy ra ở 30,0% bệnh nhân thể CMN và 25,0% thể NMN Khó nuốt không xuất hiện ở thể CMN nhưng gặp 37,5% ở thể NMN Rối loạn ý thức chiếm 47,6%, với 80,0% bệnh nhân thể CMN và 37,5% bệnh nhân thể NMN có triệu chứng này.
Bảng 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo bên liệt
Tỷ lệ liệt bên phải chiếm 54,8%, liệt bên trái chiếm 45,2% Sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p>0,05
Bảng 3.4 Phân bố tổn thương não trên phim chụp cắt lớp vi tính theo giới của đối tƣợng nghiên cứu
Tỷ lệ bệnh nhân bị CMN chiếm 23,8%; NMN chiếm 76,2% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05
Bảng 3.5 Mức độ rối loạn ý thức của đối tƣợng nghiên cứu theo thể lâm sàng
Thể lâm sàng Hôn mê (Glassgow)
CMN NMN n Tỷ lệ (%) n Tỷ lệ (%) Độ I (12-13 điểm) 8 19,0 31 73,8 Độ II (9-11 điểm) 2 4,8 1 2,4
Trong nghiên cứu về bệnh nhân bị tai biến mạch máu não (TBMMN), hôn mê độ I chiếm 92,8%, trong đó bệnh nhân bị chảy máu não (CMN) chiếm 19,0% và nhồi máu não (NMN) chiếm 73,8% Hôn mê độ II chiếm 7,2%, với CMN chiếm 4,8% và NMN chiếm 2,4% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p 0,05.
Tăng đường máu Không tăng đường máu
Biểu đồ 3.3 Rối loạn đường máu ở bệnh nhân TBMMN (NB)
- Bệnh nhân TBMMN có tăng đường máu chiếm 28,6% và không tăng đường máu chiếm 71,4% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p0,05
Có rối loạn Không rối loạn
Biểu đồ 3.4 Rối loạn Lipid máu ở bệnh nhân TBMMN (NB)
- Bệnh nhân TBMMN có rối loạn Lipid máu chiếm 80,9% và không có rối loạn lipid chiếm 19,1% Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p