Luận văn thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đường bụng tại bệnh viện sản nhi bắc giang

Phẫu thuật điều trị u xơ tử cunggồm bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàntoàn, kể cả những bệnh nhân bị viêm dính tiểu khung, vết mổ cũ dính và hiệnđang t

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

ĐÀO XUÂN HIỀN

THỰC TRẠNG U XƠ TỬ CUNG

ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT MỞ ĐƯỜNG BỤNG TẠI BỆNH VIỆN SẢN NHI BẮC GIANG

Chuyên ngành: Sản phụ khoa

Mã số: CK 62.72.13.03LUẬN ÁN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:

BSCKII ĐỖ BÌNH TRÍ

Thái Nguyên - 2014

Lêi cam ®oan

T«i xin cam ®oan ®©y lµ c«ng tr×nh nghiªn cøu cña riªng t«i C¸ckÕt qu¶, sè liÖu thu ®-îc trong luËn án lµ trung thùc vµ ch-a ®-îc c«ng

bè trong bÊt kú mét luËn án nµo kh¸c

Học viên

BS §µo Xu©n HiÒn

Lêi c¶m ¬n

Để hoàn thành luận án tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa cấp II này, ngoài

sự nỗ lực của bản thân, tôi đã nhận được sự ủng hộ và giúp đỡ nhiệt tình của

cơ quan đồng nghiệp, nhà trường, thầy cô, bạn bè và gia đình.

Tôi xin bày lòng biết ơn sâu sắc đến:

- Ban Giám hiệu, Phòng Quản lý - Đào tạo sau đại học, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Dược – Đại học Thái Nguyên;

- Lãnh đạo Sở Y tế Bắc Giang, Ban Giám đốc, các Khoa - Phòng cùng các đồng nghiệp Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang

đã dạy dỗ, giúp đỡ, tạo điều kiện cho tôi trong suốt thời gian tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án.

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc nhất đến Bác sỹ CK II Đỗ Bình Trí người Thầy trực tiếp dìu dắt, giúp đỡ, hướng dẫn, góp ý, chỉnh sửa giúp tôi hoàn thành luận án này.

-Tôi xin chân thành cảm ơn Các Thầy Cô giáo trường Đại học Y Dược Thái Nguyên, Hội đồng thông qua đề cương, Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp đã giảng dạy nhiệt tình chỉ bảo giúp tôi có được những kiến thức cơ

sở, kiến thức chuyên ngành và đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để luận

án của tôi đạt được mục tiêu đã đề ra và hoàn chỉnh.

Cuối cùng tôi xin chân thành dành trọn lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, Bống và Min, bạn bè và đồng nghiệp, những người đã luôn động viên, khích lệ, chia sẻ khó khăn, là điểm tựa vững chắc giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập, thực hiện nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống.

Thái Nguyên, ngày 20 tháng 11 năm 2014.

Học viên

Đào Xuân Hiền

: Hemoglobin- Huyết sắc tố: Giải phẫu bệnh

: Số lƣợng Bệnh nhân: Odds Ratio- Tỷ suất chênh: Phần phụ

: Phẫu thuật nội soi: Rong kinh rong huyết: Rối loạn kinh nguyệt:Tai biến, biến chứng: Tử cung

: Tử cung bán phần: Tử cung hoàn toàn: U xơ tử cung: Vô sinh

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vi

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ vii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học và sinh lý của tử cung 3

1.2 Bệnh U xơ tử cung 7

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 29

2.1 Đối tượng nghiên cứu 29

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.4 Xử lý số liệu 33

2.5 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 34

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đặc điểm u xơ tử cung 35

3.2 Một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật điều trị u xơ tử cung 46

3.3 Đánh giá kết quả phẫu thuật 52

Chương 4: BÀN LUẬN 58

4.1 Thực trạng u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật 58

4.2 Các yếu tố liên quan đến phẫu thuật điều trị u xơ tử cung 67

4.3 Kết quả phẫu thuật 75

KẾT LUẬN 83

KHUYẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHIẾU THU THẬP SỐ LIỆU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.2 Đặc điểm về nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu 35

Bảng 3.3 Phân bố Bệnh nhân theo lý do vào viện 36

Bảng 3.4 Đặc điểm về bệnh sử 37

Bảng 3.5 Tỷ lệ mổ U xơ tử cung theo tuổi và số lần đẻ 38

Bảng 3.6 Đặc điểm về tiền sử phụ khoa 39

Bảng 3.7 Đặc điểm về Hb – Thiếu máu khi vào viện 40

Bảng 3.8 Đặc điểm về siêu âm 40

Bảng 3.9 Đặc điểm về vị trí nhân xơ 41

Bảng 3.10 Đặc điểm về thể nhân xơ tử cung 41

Bảng 3.11 Đặc điểm về số lượng nhân xơ tử cung 42

Bảng 3.12 Liên quan giữa ra máu trước khi vào viện với thiếu máu 42

Bảng 3.13 Liên quan giữa thể tích tử cung với thiếu máu 43

Bảng 3.14 Liên quan giữa thể tích tử cung với mức độ thiếu máu 43

Bảng 3.15 Liên quan giữa thể u xơ với thiếu máu 44

Bảng 3.16 Liên quan giữa số lượng nhân xơ với thiếu máu 45

Bảng 3.17 Tỷ lệ truyền máu trước mổ 46

Bảng 3.18 Liên quan giữa tuổi và phương pháp phẫu thuật 48

Bảng 3.19 Liên quan giữa số lần đẻ và phương pháp phẫu thuật 49

Bảng 3.20 Liên quan giữa số lượng nhân xơ và phương pháp phẫu thuật 50

Bảng 3.21 Liên quan giữa tuổi và phương pháp xử trí phần phụ 51

Bảng 3.22 Đánh giá kết quả phẫu thuật 52

Bảng 3.23 Liên quan giữa độ di động tử cung và tai biến, biến chứng 53

Bảng 3.24 Liên quan giữa viêm dính tiểu khung và tai biến, biến chứng 53

Bảng 3.25 Liên quan giữa truyền máu trước mổ và tai biến, biến chứng 54

Bảng 3.26 Liên quan giữa thiếu máu và tai biến, biến chứng 54

Bảng 3.27 Liên quan giữa thời gian phẫu thuật và tai biến, biến chứng 55

Bảng 3.28 Tai biến, biến chứng và xử trí 56

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ

Hình 1.1 Giải phẫu tạng chậu hông và đáy chậu nữ 4

Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về địa dư của đối tượng nghiên cứu 36

Biểu đồ 3.2: Phân bố theo số lần đẻ 37

Biểu đồ 3.3: Các phương pháp xử trí trước mổ 46

Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ các phương pháp xử trí u xơ khi mổ 47

Biểu đồ 3.5 Phân bố theo tính chất phẫu thuật 47

ĐẶT VẤN ĐỀ

U xơ tử cung là loại khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung Đây là loạikhối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong lứa tuổi sinh đẻ Tỷ lệ gặpkhoảng 10 - 20% bệnh nhân đến khám phụ khoa [5] Bệnh hiếm gặp ở phụ nữtrẻ tuổi và người mãn kinh Bệnh cũng thường gặp ở những phụ nữ khôngsinh đẻ hoặc là sinh đẻ ít [5], [29], [67] Biểu hiện lâm sàng của u xơ tử cungrất đa dạng mà giai đoạn đầu phần lớn là không có triệu chứng, nhiều khibệnh nhân đi khám phụ khoa hoặc được kiểm tra sức khoẻ định kỳ mới pháthiện bị u xơ tử cung U xơ tử cung có thể gây ra đau bụng, rối loạn kinhnguyệt như cường kinh, rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh Tình trạngnày kéo dài có thể dẫn đến thiếu máu và ảnh hưởng sức khoẻ người bệnh.Những người trong độ tuổi sinh đẻ thì u xơ tử cung có thể ngăn cản sự thụthai và làm tổ của trứng, do đó cũng là một trong những yếu tố góp phần gây

vô sinh Mặt khác, u xơ tử cung còn gây ra những biến chứng cho thai nghénnhư sẩy thai, đẻ non cũng như những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳhậu sản [71] Những phụ nữ lớn tuổi nhiều khi thấy dấu hiệu ra máu kéo dàicủa u xơ tử cung lại lầm tưởng là rối loạn tiền mãn kinh, hoặc ở những bệnhnhân trẻ tuổi chưa lấy chồng khi có kinh nguyệt bất thường kéo dài nhưngngại đi khám, nên việc phát hiện bệnh nhiều khi bị muộn, dẫn đến tình trạngthiếu máu nặng nề Trường hợp kèm viêm dính tiểu khung, kèm lạc nội mạc

tử cung, hoặc u xơ tử cung có cuống dài làm sai lạc chẩn đoán và khó khănkhi phẫu thuật, thậm chí gây tai biến Việc điều trị cho những bệnh nhân nàycòn nhiều vấn đề đặt ra đối với các thầy thuốc phụ khoa

Thái độ xử trí đối với u xơ tử cung còn phụ thuộc nhiều vào vị trí, kíchthước, số lượng khối u, tuổi và tình trạng bệnh nhân khi vào viện [5], [67].Phát hiện, chẩn đoán sớm u xơ tử cung là việc làm rất cần thiết để đưa rahướng xử trí đúng đắn nhất nhằm hạn chế đến mức tối đa những biến chứng

do u xơ tử cung gây ra Trong những năm gần đây, y học có những bước pháttriển vượt bậc trong việc chẩn đoán và điều trị các bệnh phụ khoa nói chung,trong đó việc chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung cũng có những thay đổi vàthu được những kết quả khả quan Tuy nhiên vẫn còn tồn tại một số vấn đềtrong chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung.

Tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang ngoài nhiệm vụ khám chữa bệnh, côngtác chỉ đạo tuyến về sản phụ khoa, nhi khoa tuyến cuối của tỉnh Bắc Giang vàvùng lân cận của tỉnh bạn, còn là cơ sở đào tạo cho học viên, sinh viênTrường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, học sinh Trường Trung cấp Y tếBắc Giang, Trường Trung cấp Y - Dược Bắc Giang Về Sản phụ khoa, mỗinăm có khoảng 14.000 ca đẻ, 3.000 ca mổ lấy thai, điều trị nội trú trên 2.000Bệnh nhân Phụ khoa, phẫu thuật u phụ khoa cho khoảng gần 1.000 ca, trong

đó khoảng 60% là Bệnh nhân u xơ tử cung Phẫu thuật điều trị u xơ tử cunggồm bóc nhân xơ bảo tồn tử cung, cắt tử cung bán phần và cắt tử cung hoàntoàn, kể cả những bệnh nhân bị viêm dính tiểu khung, vết mổ cũ dính và hiệnđang triển khai kỹ thuật mổ nội soi Tuy nhiên chưa có một con số thống kê,hay nghiên cứu cụ thể nào xác định tỷ lệ mổ u xơ tử cung; các triệu chứng,biến chứng của u xơ tử cung như thế nào; kết quả phẫu thuật điều trị đạt rasao, có những tai biến và biến chứng gì Để tìm hiểu một cách tổng quát vềtình hình chẩn đoán và điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật tại Bệnh viện

Sản Nhi Bắc Giang, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Thực trạng u xơ

tử cung được điều trị phẫu thuật và đánh giá kết quả phẫu thuật mở đường bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang" với các mục tiêu:

1 Mô tả thực trạng của u xơ tử cung được điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/2013 - 6/2014.

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến phẫu thuật u xơ tử cung.

3 Đánh giá kết quả điều trị u xơ tử cung bằng phẫu thuật mở đường bụng.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Giải phẫu, cấu tạo mô học và sinh lý của tử cung

1.1.1 Giải phẫu của tử cung

Tử cung (TC) nằm trong chậu hông, phía sau bàng quang, trước trực tràng,dưới các quai ruột non và đại tràng, trên âm đạo Tử cung hình nón cụt, hơi dẹttrước sau mà đỉnh quay xuống dưới, có một thân hình thang, kích thước trungbình 4x4,5 (cm) Cổ tử cung (CTC) kích thước trung bình 2,5x2,5 (cm) và phầnthắt lại ở giữa thân và cổ gọi là eo dài trung bình 0,5cm [27]

Lòng tử cung là một khoang dẹt theo chiều trước sau và thắt lại ở chỗ eo

tử cung, chia thành hai buồng: buồng nhỏ ở dưới nằm trong cổ tử cung gọi làống cổ tử cung và buồng to gọi là buồng tử cung (BTC) có hình tam giác mà

ba cạnh lồi về phía hình tam giác Hai thành trước và sau của BTC áp sát vàonhau Chiều sâu trung bình từ lỗ CTC tới đáy BTC khoảng 7cm

Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm:

- Lớp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung: lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung Lớp phúc mạc dính chặt ở thân nhưng dễ bóc tách ở eo

- Lớp cơ: khác nhau ở phần thân và cổ Ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ:lớp ngoài là lớp cơ dọc, lớp giữa gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịtquấn lấy các mạch máu, lớp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng Ở phần

cổ tử cung mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòngkẹp giữa hai lớp cơ dọc

- Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ Niêmmạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng và khi bong ra thì gâyhiện tượng kinh nguyệt

Tử cung nhận máu từ động mạch tử cung là nhánh của động mạch hạ vị

Hình 1.1 Giải phẫu tạng chậu hông và đáy chậu nữ [28]

1.1.2 Cấu tạo mô học

Cơ tử cung là mô cơ trơn Những biến đổi kích thước của sợi cơ và tầng

cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [15]

Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung, có những đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác nhau với nội mạc của cổ tử cung

- Lớp dầy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bong theo chu kỳ kinh nguyệt

Trước tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, các tuyến nằm trong lớpđệm chưa có hoạt động chế tiết Nội mạc thân tử cung không có những biếnđổi cấu tạo có tính chu kỳ

Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh: nội mạc thân tử cung có những biếnđổi cấu tạo tính chất chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ theo từng thời kỳcủa chu kỳ kinh nguyệt và thường được phân làm 2 lớp

- Lớp sâu: nằm giáp với tầng cơ, là lớp mỏng và ít có biến đổi cấu tạo

- Lớp nông: gọi là lớp chức năng, rất dày, giáp với khoang tử cung,chiều dày và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳkinh nguyệt

- Thời kỳ hành kinh (từ 1 đến 4 ngày): khi thời kỳ này sắp bắt đầu, lớpnông của nội mạc thân tử cung có nhiều vùng xung huyết do các mạch máuxoắn lại đến cực độ Một số mạch máu vỡ gây ra những đám xuất huyết nhỏ,

mô liên kết bị thoái hoá phù nề tan ra theo máu kinh nguyệt Sau đó các mạchmáu tiếp tục vỡ, máu thoát ra ngoài thành mạch rồi chảy ra ngoài tử cung

mang theo các mảnh vụn của các mô đã bị thoái hoá hoại tử và bong ra gâyhiện tượng hành kinh.

Thời kỳ sau hành kinh: có sự tăng sinh của các tế bào đáy tuyến tử cung

và các tế bào liên kết của lớp đệm còn sót lại Những tuyến phát triển, lúc đầuchúng là những ống dẫn ngắn thẳng nằm xa nhau và lòng ống hẹp, dần dầncác tuyến dài ra hơi cong queo và tiến lại gần nhau Tới ngày thứ 14 nội mạcthân tử cung có thể dày tới hàng nửa cm

Thời kỳ trước hành kinh: từ ngày 15 đến ngày 28 của chu kỳ kinh Cácmạch máu trong lớp đệm trương to, giãn ra do đó lớp đệm bị phù, nội mạcxung huyết do các mạch máu xoắn lại một số vỡ ra gây ra những đám xuấthuyết nhỏ Các tuyến tử cung ngày càng dài ra, cong queo và khúc khuỷulòng tuyến ngày càng rộng và chứa nhiều chất tiết

Sau mãn kinh: nội mạc thân tử cung teo đi những tuyến nằm trong lớpđệm là những túi nhỏ, số lượng các tuyến giảm đi theo sự teo của nội mạc [8],[15], [18]

1.1.3 Sinh lý của hiện tượng kinh nguyệt

Kinh nguyệt là sự chảy máu có tính chất chu kỳ hàng tháng từ tử cung rangoài do bong nội mạc tử cung dưới ảnh hưởng của sự tụt đột ngột estrogenhoặc tụt đồng thời estrogen và progesteron trong cơ thể

Chu kỳ kinh nguyệt là khoảng thời gian giữa hai ngày chảy máu đầu tiêncủa hai chu kỳ kế tiếp nhau

Phụ nữ thường có chu kỳ 28 ngày, một số người có chu kỳ dài hơn hoặcngắn hơn 28 ngày dao động từ 25 - 35 ngày Sự đều đặn của chu kỳ kinhnguyệt nhờ tác dụng của cơ chế hồi tác các hormon

Lượng máu kinh bình thường khoảng 68-80 ml và kéo dài trong 3 - 4 ngày.Trên thực tế, chu kỳ kinh nguyệt, thời gian hành kinh, lượng máu kinh ngoàiảnh hưởng của thay đổi nội tiết sinh dục còn phụ thuộc vào tình trạng và sựtrả lời của niêm mạc tử cung Nếu niêm mạc tử cung có tổn thương như

viêm, u xơ tử cung khiến các vùng không trả lời đồng đều với các hooc mônsinh dục, sẽ xảy ra hiện tượng phát triển không đồng đều và bong không đềucủa niêm mạc, dẫn tới kinh kéo dài và ra máu nhiều [18], [19].

Tuy gọi là máu kinh nhưng không phải là máu đơn thuần mà là một hỗnhợp dịch máu không đông trong chứa cả chất nhầy của tử cung, của cổ tửcung, của vòi trứng, những mảnh nội mạc tử cung, những tế bào bong của âmđạo, cổ tử cung và niêm dịch Máu thực sự chỉ chiếm 40%

Máu kinh nguyệt là máu không đông do máu kinh thấm vào nội mạc tửcung đang hoại tử chứa các enzym tiêu sợi huyết (là sản phẩm tại chỗ của quátrình giáng hóa của nội mạc tử cung), các chất này sẽ biến mất khi nội mạc tửcung bong tróc hết và đông máu trở lại bình thường [8], [19]

Tại Pháp hơn 25% phụ nữ ngoài 30 tuổi mắc một hay nhiều u xơ Tuynhiên tỷ lệ này còn cao hơn nhiều nếu tiến hành phát hiện bằng siêu âm [67]

- U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng.

- U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi kết thúc thai nghén

- U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif

- U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen

- Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết

Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên:

- Thuyết về nội tiết: vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa

được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua cácyếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF1 (InsulikeGrowth Factor 1) [5], [67]

-Thuyết về di truyền: người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6,

7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [5], [67]

1.2.4 Phân loại u xơ tử cung

Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơvới cơ tử cung chia làm ba loại [5], [67]:

- U xơ dưới thanh mạc: phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tửcung, thường có nhân to, ít gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắnnếu có cuống

- U xơ kẽ: nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho

tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây sảythai, đẻ non [5], [31], [67]

- U xơ dưới niêm mạc: là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng pháttriển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộbuồng tử cung U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polyp xơ,

nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo

So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí:

- U xơ ở thân tử cung

- U xơ ở eo tử cung

- U xơ ở cổ tử cung

Các loại u xơ này đều làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống dài

1.2.5 Vị trí, số lượng, kích thước của khối u xơ

Vị trí u xơ tử cung thay đổi tùy theo các phần khác nhau của tử cung Vịtrí thường gặp nhất là ở thân tử cung chiếm 96%, ở eo tử cung 3% còn u xơ ở

cổ tử cung rất hiếm gặp khoảng 1% [5], [24]

Về số lượng: Exacuostos và cộng sự nghiên cứu thấy một u xơ đơn độcđược phát hiện là 88% các trường hợp và nhiều u xơ được phát hiện trong12% các trường hợp [45] Monnier và cộng sự thấy tần số gặp u xơ đơn độccao gấp 3 lần loại nhiều u xơ [74]

Về kích thước của khối u: thay đổi từ bé như hạt đậu cho đến rất to hàngchục cm đường kính [5], [24], [67]

1.2.6 Chẩn đoán u xơ tử cung

1.2.6.1 Lâm sàng

Đại bộ phận UXTC nhất là khi còn nhỏ thường không có biểu hiện lâmsàng, được phát hiện do đi khám phụ khoa định kỳ, vì lý do vô sinh, sảy thailiên tiếp hoặc u xơ tử cung được phát hiện trong chương trình phát hiện sớmung thư phụ khoa hay qua siêu âm [5], [29] Cũng có một số trường hợp do ramáu âm đạo kéo dài mà đi khám và siêu âm phát hiện u xơ tử cung, thườngnhững trường hợp này có kèm theo dấu hiệu thiếu máu có khi rất nặng

- Triệu chứng cơ năng:

+ Ra huyết từ tử cung: đây là triệu chứng chính gặp trong 60% trường hợp[5], [29], [67] Thường được thể hiện dưới dạng cường kinh và rong kinh.Hầu hết có phối hợp kinh mau và vòng kinh ngắn dần lại, ngày kinh dài ra

(thường là từ 10 - 25 ngày) Rong kinh đơn thuần hiếm gặp, chỉ chiếm 10% số

trường hợp, mà thường là rong kinh, rong huyết làm cho người bệnh có cảm giác ra máu liên tục [5].

+ Ra khí hư loãng như nước đặc biệt trước hành kinh thường gặp ở udưới niêm mạc hoặc u có cuống Rất hiếm gặp ra mủ âm đạo làm nghĩ đếnbiến chứng nhiễm khuẩn hay nghĩ đến bệnh khác [5], [24]

+ Đau hoặc tức bụng kéo dài có thể do khối u chèn ép vào tạng bên cạnh.Đau dữ dội, đau chói là triệu chứng gợi ý đến biến chứng xoắn của khối u xơ

tử cung [5], [29], [67]

Một số triệu chứng khác có thể thấy như đái rắt, bí đái, táo bón mãn tính,phù chi dưới hoặc bệnh nhân có thể tự sờ thấy khối u ở vùng hạ vị là nhữngtriệu chứng liên quan đến mức độ phát triển khối u [5], [24], [29], [67]

và kích thước của polyp (nếu có)

+ Thăm âm đạo kết hợp với nắn bụng: hạ vị có một khối to, mật độ chắc,

bề mặt lồi lõm không đều nếu có nhiều nhân xơ, ấn không đau, di động cùng

tử cung Tuy nhiên mức độ di động tùy thuộc khối u có dính hay không

Những u xơ dưới niêm mạc nằm ở eo sẽ làm cho cổ tử cung bị xóa, qua

lỗ cổ tử cung có thể sờ thấy u xơ trong buồng tử cung Trong trường hợp u xơnhỏ nằm dưới niêm mạc gây ra máu nhiều nhưng khi thăm khám chỉ thấy tửcung to hơn bình thường hoặc tử cung kích thước bình thường, vì vậy dễ bị

bỏ sót và chỉ được chẩn đoán khi chụp buồng tử cung có chuẩn bị

Nếu u xơ dưới thanh mạc và có cuống dài khi thăm khám sẽ thấy khối u biệt lập với tử cung nên không di động theo tử cung nhưng mật độ chắc và

thường hình tròn Nếu cuống dài có khi bị xoắn gây ra hội chứng cấp cứu về ngoại khoa Loại u này dễ nhầm với u nang buồng trứng.

+ Đo buồng tử cung: ít giá trị nhưng có thể cho thấy buồng tử cung dài hơn bình thường, khó đo do u xơ chèn ép do vậy phải chú ý tránh tai biến

1.2.6.2 Cận lâm sàng

- Siêu âm: ngày nay với tiến bộ của y học, siêu âm là phương pháp tốt

nhất để xác định vị trí, kích thước, số lượng khối u trước khi phẫu thuật.Phương pháp thăm dò siêu âm được thực hiện bằng hai đường: siêu âm quađường bụng và siêu âm đầu dò âm đạo Nếu thể tích tử cung nhỏ, nghi ngờ có

u xơ dưới niêm mạc hay polyp buồng tử cung thì nên làm siêu âm đầu dò âmđạo [5], [7], [45]

+ U xơ dưới thanh mạc: hình ảnh siêu âm là khối âm vang dày đặc khácbiệt cơ tử cung có bờ không rõ với cơ tử cung, thường làm biến dạng mặtngoài tử cung và làm thay đổi hình dạng tử cung, khó chẩn đoán phân biệt với

u buồng trứng

+ U xơ phát triển trong cơ tử cung: hình ảnh siêu âm là khối âm vang có bờthưa hơn tổ chức cơ Tử cung có thể tích to hơn bình thường và thay đổi về hìnhdạng, có chỗ lồi lên nếu u phát triển ra ngoài, đường âm vang niêm mạc trongbuồng tử cung cong vòng nếu khối u phát triển vào trong buồng tử cung

+ U xơ dưới niêm mạc: ít gặp chiếm 5% trong tổng số Những u xơ dướiniêm mạc rất khó tìm thấy khi siêu âm ổ bụng dưới nhưng lại dễ phát hiện đượckhi siêu âm bằng đầu dò âm đạo Trên siêu âm u xơ dưới niêm mạc có hình ảnh

là một vùng âm vang đậm trong buồng tử cung, ranh giới rõ, kích thước tử cung

to hơn bình thường, đoạn dưới tử cung phình to ra trong trường hợp u xơ dướiniêm mạc có cuống phát triển xuống dưới Hiện nay nhiều cơ sở đã triển khaisiêu âm bơm nước buồng tử cung rất có giá trị với UXTC dưới niêm mạc, polypbuồng tử cung Ngoài ra siêu âm còn phát hiện ra tình

trạng tổn thương kèm theo của hai phần phụ, sự bất thường của niêm mạc tử cung và một số bệnh lý khác [5], [7], [45].

- Chụp buồng tử cung

Chụp buồng tử cung không phải là một phương pháp cận lâm sàngthường quy trong chẩn đoán UXTC nhưng chụp buồng tử cung được chỉđịnh khi chẩn đoán lâm sàng còn chưa rõ (u xơ dưới niêm mạc không sờ thấykhi thăm âm đạo, không phát hiện được qua siêu âm), khi muốn điều trị bảotồn tử cung ở người còn trẻ muốn có con hoặc nghi ngờ có kèm theo ung thưniêm mạc tử cung mà cách điều trị là hoàn toàn khác Trong trường hợpUXTC to điển hình buộc phải mổ thì chỉ định chụp buồng tử cung khôngđược đặt ra [5] Trên phim chụp có thể thấy:

+ U xơ tử cung dưới niêm mạc ở trong BTC biểu hiện BTC to, bịchoán chỗ, hình khuyết trong BTC có trên mọi phim bờ đều, rõ nét Phimchụp có lợi ích giúp hướng dẫn đường vào khi bóc tách u xơ Cho phép đánhgiá độ lớn của u khi bóc tách [5]

+ U xơ kẽ biểu hiện biến dạng BTC, vết lồi đều nhô vào BTC Trongtrường hợp nhiều u xơ sẽ cho hình ảnh bờ có nhiều khuyết vòng

+ U xơ tử cung dưới thanh mạc thường không có biểu hiện trên phimchụp buồng tử cung có chuẩn bị Buồng tử cung bình thường không biến dạngđôi khi chỉ nhìn thấy dấu hiệu gián tiếp đó là tử cung bị đẩy lệch sang một bên,vòi trứng kéo dài ra Có thể phối hợp với UXTC ở các vị trí khác làm

biến dạng BTC [5]

- Soi buồng tử cung

Soi buồng tử cung là phương pháp không những giúp chẩn đoán cácbệnh lý buồng tử cung có hiệu quả mà còn xử trí được một số bệnh lý buồng

tử cung [10], [34]

Soi buồng tử cung có thể quan sát được toàn bộ niêm mạc tử cung qua

đó có thể làm sinh thiết chính xác các vị trí tổn thương, có thể nhìn rõ được

UXTC dưới niêm mạc, polyp BTC và có thể thực hiện được trong giai đoạnđang chảy máu Soi buồng tử cung không thể thực hiện được trong trườnghợp chít hẹp cổ tử cung hoặc có triệu chứng viêm nhiễm Thủng tử cung vànhiễm khuẩn sau thủ thuật soi buồng tử cung là những tai biến có thể gặpchiếm khoảng 1/1000 trường hợp [10], [34].

Cuối cùng qua soi buồng tử cung mà thấy có polyp nhỏ hoặc có u xơnhỏ (góc giữa u xơ và nội mạc tử cung là một góc nhọn, u xơ nằm dưới nộimạc tử cung) thì có thể cắt qua nội soi [10]

- Các thăm dò bổ sung khác

UXTC là khối u lành tính nhưng nó có thể kết hợp với các tổn thươngkhác và có thể làm thay đổi hẳn thái độ điều trị [5] Vì vậy luôn luôn nghĩ đếnkhả năng phối hợp giữa UXTC với ung thư cổ tử cung hoặc ung thư thân tửcung hay ung thư nội mạc tử cung do vậy khi khám phụ khoa phải đặt mỏ vịt

để kiểm tra cử cung một cách toàn diện

Nhìn trực tiếp cổ tử cung, làm phiến đồ AĐ - CTC, soi cổ tử cung vàsinh thiết cổ tử cung khi có nghi ngờ Trong trường hợp nếu có nghi ngờ ungthư thân tử cung hay ung thư nội mạc tử cung thì phải tiến hành nạo sinhthiết niêm mạc tử cung [4], [12], [22], [32], [54]

Bổ xung các xét nghiệm chất chỉ điểm như CA-125, CA-153, OVA1 hoặc chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ để giúp chẩn đoán phân biệtUXTC với u lạc nội mạc tử cung (đặc biệt u trong lớp cơ tử cung –Adenomyosis), u buồng trứng

1.2.7 Tiến triển và biến chứng

1.2.7.1 Tiến triển của u xơ tử cung

Những UXTC nhỏ có thể tiêu đi sau thời kỳ mãn kinh mặc dù khôngđiều trị gì Người ta cho rằng do không còn estrogen nữa nên các mạch máunhỏ tan đi, các sợi cơ đã được tăng sinh sẽ bị tiêu dần đi rồi được thay thế bởinhững sợi collagen, tạo thành một khối trong suốt nên còn gọi là thoái hóa

kính, đôi khi có lắng đọng canxi, vì vậy khối u nhỏ dần và biến mất Tuynhiên khả năng này cũng hiếm gặp và phải có một thời gian dài.

Mặt khác u xơ cũng có thể to lên phát triển vào ổ bụng hoặc chèn épvào trực tràng ở sau, làm thay đổi vị trí cổ tử cung ra trước chèn vào bàngquang gây bí đái cấp U xơ có thể phát triển ra trước, đẩy bàng quang, hayphát triển ra bên ở trong dây chằng rộng, có thể chèn ép vào tĩnh mạch và niệuquản U xơ có thể bị kẹt trong tiểu khung, đè ép vào các động mạch và tĩnhmạch chậu [5]

1.2.7.2 Biến chứng của u xơ tử cung

* Biến chứng chảy máu

- Là biến chứng hay gặp nhất của UXTC Theo Malbouli tỷ lệ này là57,7% [55] Theo Vũ Nhật Thăng tỷ lệ này là 60% [29]

- Khi tử cung có u xơ có thể gây ra các rối loạn kinh nguyệt như: rong kinh, rong huyết, cường kinh, băng kinh

- Biến chứng chảy máu hay gặp trong UXTC dưới niêm mạc [5], [18],[29], [67] Có thể bệnh nhân có nhiều rối loạn cùng một lúc, ra huyết nhiềulần dẫn đến thiếu máu nhược sắc mức độ nặng nhẹ được xác định qua huyết

đồ, hemoglobin

* Biến chứng cơ giới

-Khối u xơ có thể chèn ép và niệu quản đưa đến hậu quả ứ nước bể thận;chèn ép bàng quang dẫn đến đái rắt, đái khó, bí đái; chèn ép trực tràng gây táobón trường diễn và chèn ép tĩnh mạch gây phù chi dưới

- Xoắn khối u xơ dưới phúc mạc có cuống biểu hiện đau hố chậu dữ dội,kèm dấu hiệu kích thích phúc mạc như nôn, bí trung đại tiện, toàn thân suysụp, mạch nhanh, choáng, bụng chướng đau Một biến chứng sau đẻ có thểgặp là tử cung bị xoắn theo trục dọc vì khối u phát triển dẫn đến đoạn eo bịkéo dài [29]

* Biến chứng nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn có thể xảy ra tại khối u xơ, niêm mạc tử cung và vòi tửcung Sự liên quan này thường xuyên xảy ra làm xuất hiện viêm vòi tử cungcấp tính hoặc mạn tính hay viêm phần phụ

- Khi u xơ dưới niêm mạc có cuống hay còn gọi là polyp xơ thò ra ngoài

cổ tử cung bị nhiễm khuẩn hoại tử Bệnh nhân có những cơn đau bụng, sốt,bạch cầu tăng, toàn thân suy sụp Khám qua mỏ vịt thấy một khối nâu sẫm,mềm, hoại tử cho cảm giác như một ung thư cổ tử cung

- Hoại tử nhiễm khuẩn trong lớp cơ tử cung, hoặc u dưới thanh mạc.Nhiễm khuẩn nối tiếp sau một thời gian diễn biến của hoại tử vô khuẩn sau đẻ.Chụp buồng tử cung không được tiến hành khi khối u bị hoại tử nhiễm khuẩn

- Viêm niêm mạc tử cung: loại nhiễm khuẩn này thường kín đáo Khí hưnhiều, đục, hôi, có thể có mủ khi khối u dưới niêm mạc làm tắc đoạn eo hayống cổ tử cung

- Viêm vòi tử cung cấp hoặc mạn: triệu chứng có ra huyết, đau hố chậu, sốt, bạch cầu tăng

* Biến đổi thoái hóa của u xơ tử cung

- Biến đổi ác tính: ung thư hóa (sarcoma) tỷ lệ này rất thấp, theo tài liệu

nước ngoài thì tỷ lệ này thấp dưới 0,1% chẩn đoán thường khó, về lâm sàngkhối u trở nên mềm, ra huyết bất thường kéo dài, tình trạng toàn thân suy sụpnặng [41], [42], [64]

* Biến chứng sản khoa

- U xơ tử cung và thai nghén:

+ Bệnh nhân có UXTC vẫn có thể có thai, UXTC và thai nghén cùngtồn tại, khi đó u xơ sẽ to lên và mềm đi U xơ làm cho thai có nguy cơ bị sảytrong 3 tháng đầu [5], [29], [31] Theo Glevin tần số sảy thai sớm thay đổi từ4-8% [48]

+ UXTC làm cho thai chậm phát triển trong tử cung trong trường hợpUXTC quá to gây hạn chế lượng máu đến rau [31] Tỷ lệ thai chậm phát triểntrong tử cung chiếm 3,5% theo Garcia [47] và 3,75% theo Diluca [71]

+UXTC làm thai chết lưu trong tử cung Plopes thấy 1,75% các trườnghợp có thai bị chết trong buồng tử cung ở người bị UXTC, tỷ lệ này của

+ UXTC gây đẻ non [5], [31] Theo Monnier thì tỷ lệ đẻ non ở người

có u xơ tử cung là 8,5% [74]

+ UXTC làm cản trở sự bình chỉnh của thai nhi ở giai đoạn tháng thứ 6

đó là nguyên nhân làm cho ngôi bất thường, dễ dẫn đến đẻ non [31]

+ Đẻ khó cơ học xảy ra khi u xơ biến thành u tiền đạo trong chuyển dạ.+ Đẻ khó do rối loạn cơn cơ tử cung gây ra bởi u xơ còn là vấn đề lý thuyết chưa có nghiên cứu nào khẳng định điều này

+ Chảy máu trong thời kỳ sổ rau: Diluca thấy tỷ lệ này tăng gấp 2 lần Nguyên nhân chảy máu ở thời kỳ này thường do sót rau hoặc vì đờ tử cung [71]

- U xơ tử cung và vô sinh UXTC là một yếu tố gây vô sinh (VS) Những

phân tích trong y văn cho phép khẳng định điều này: UXTC gây bít tắc vòi tửcung, làm xoắn vặn, biến dạng BTC làm cho tinh trùng phải di chuyển trênmột đoạn đường xa hơn để gặp noãn Khối UXTC cũng làm thay đổi sự tướimáu của nội mạc tử cung dẫn đến khó có thai [5]

Nghiên cứu của Buttram thấy 27% bệnh nhân mổ về UXTC bị VS [40]

1.2.8 Vấn đề thiếu máu ở bệnh nhân u xơ tử cung

1.2.8.1 Định nghĩa thiếu máu nói chung

Thiếu máu là tình trạng giảm lượng huyết sắc tố trung bình lưu hành ởmáu ngoại vi dưới mức bình thường so với người cùng giới, cùng lứa tuổi vàtrong cùng một môi trường sống [4]

1.2.8.2 Phân loại thiếu máu ở phụ nữ [4]

Thiếu máu khi Hb : < 11g/dl

Thiếu máu nhẹ khi Hb : 9 - 10,9g/dl

Thiếu máu vừa khi Hb : 7,1 - 8,9g/dl

Thiếu máu nặng khi Hb : ≤7g/dl

Trong những năm gần đây tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương songsong với số lượng bệnh nhân mổ u xơ tử cung tăng lên thì số lượng bệnhnhân bị thiếu máu do biến chứng chảy máu của u xơ tử cung cũng ngày mộttăng Nguyên nhân chảy máu này phần lớn là do u xơ dưới niêm mạc và u kẽ,

u dưới phúc mạc ít gây biến chứng chảy máu Khi bị u xơ tử cung mà có kèmtheo lạc nội mạc tử cung trong cơ tử cung thì chảy máu rất nặng nề Biểu hiệnthiếu máu của những bệnh nhân này nhiều khi thấy rất rõ trên lâm sàng như:

da xanh, niêm mạc nhợt, mạch nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu cơ năng Ngoài ra xét nghiệm có thể thấy Hb giảm <11g/dl, số lượng hồng cầu giảm,Hematocrit giảm (mức độ giảm tuỳ theo mức độ thiếu máu) Vì vậy vấn đềđiều trị thiếu máu ở bệnh nhân u xơ tử cung cũng cần phải xem xét kỹ lưỡngnhằm hạn chế mức tối đa những ảnh hưởng xấu tới sức khỏe của bệnh nhân,

có như thế chúng ta mới tiến tới hoàn thiện trong việc điều trị cho bệnh nhân

Tùy mức độ thiếu máu của bệnh nhân mà có khi phải truyền máu trước

mổ để nâng cao thể trạng cho bệnh nhân và tạo điều kiện thuận lợi cho phẫuthuật ở tử cung sau này [5], [18], [24]

1.2.9 Các phương pháp điều trị u xơ tử cung

1.2.9.1 Điều trị nội khoa

Người ta chưa biết rõ nguyên nhân sinh ra u xơ, nên không có điều trịcăn nguyên trong bệnh u xơ Tuy nhiên đã đặt ra giả thuyết do estrogen nên

có thể dùng các thuốc có tác dụng kháng estrogen để điều trị, chống chỉ địnhdùng estrogen [5], [46], [64]

- Chỉ định điều trị nội khoa: chủ yếu là điều trị triệu chứng ra máu, chỉ định cho

các u xơ: + Gây ra máu

+ U có kích thước nhỏ hay vừa

+ Ngoài biến chứng ra máu, không gây biến chứng nào khác

+ Điều trị trước khi bóc u, bảo tồn TC vì BN còn nhu cầu có con.Điều trị có thể làm u không to lên hay thậm chí bé đi Ngừng điều trịthuốc khi BN đã mãn kinh từ 4 - 6 tháng Nếu vẫn hành kinh đều, điều trị kéodài 2 đến 3 năm cho đến khi tận mãn kinh nếu dung nạp điều trị tốt Khi bị ramáu trở lại mặc dù vẫn đang điều trị, thậm chí đã tăng liều, buộc phải mổ [5]

* Các thuốc điều trị nội khoa u xơ tử cung:

+ Progestin: biệt dược Duphaston, Orgametril Progestin là thuốc điềutrị hàng đầu Không có bằng chứng thuốc có tác dụng lên cơ tử cung, trái lạithuốc có tác dụng lên niêm mạc tử cung bị quá sản [5], [18], [64], [68]

+) Ra máu vừa phải: Progestin 2 viên/ngày từ ngày thứ 15 đến ngày 22

của vòng kinh Theo dõi điều trị bằng thăm khám lâm sàng 3 tháng một lần đểđánh giá hiệu quả điều trị dựa vào lượng máu kinh, công thức máu, thăm âmđạo kết hợp với siêu âm để đánh giá thể tích, kích thước khối u…

+) Ra máu nhiều: Điều trị bằng progestatif đơn thuần có thể là không

đủ Lúc đó nên dùng thêm estrogen khi bắt đầu điều trị Theo một số tác giả

có thể tiêm premarine 20mg 1-3 ống/24h sau đó tiến hành điều trị bằngprogestatif hay chỉ định dùng thuốc tương tự LH - RH

+ Thuốc tương tự LH – RH: biệt dược Decapeptyl, Enantone, Suprefact,Synarel, Zoladex… Thuốc có tác dụng làm cho hai buồng trứng ở trạng tháinghỉ hoạt động có hồi phục Thuốc làm cho kích thước u xơ bé đi 50% trongmột nửa số trường hợp Nhưng không thể thay thế hoàn toàn cho việc phẫuthuật vì hiệu quả của nó không thường xuyên Sau khi ngừng điều trị 6 thángUXTC to trở lại như ban đầu Mặc dù giá thành điều trị cao nhưng nó có lợiích trước mổ là gây mất kinh cho người bệnh cho phép điều trị thiếu máu haygiúp phẫu thuật dễ dàng hơn vì UXTC bé đi Không áp dụng điều trị thuốcnày kéo dài trên 6 tháng vì những tác dụng phụ của nó trên bệnh nhân nhưcơn bốc hỏa, khô âm đạo và nhất là nguy cơ bị loãng xương [5], [46] Theonghiên cứu của Felberbaum, liều LH-RH điều trị cho bệnh nhân là 60 mg tiêmbắp ngày thứ 2 của vòng kinh và bệnh nhân được tiêm nhắc lại với liều 30 mghoặc 60 mg vào ngày 21 hoặc 28 của vòng kinh và sau 14 ngày siêu âm bằngđầu dò âm đạo thấy kích thước khối u giảm đi 31,3% [46].

+RU 486 (Mifepristol): Ngoài những thuốc điều trị trên, trong mộtnghiên cứu của Hoa Kỳ 1994 còn đề cập đến vấn đề điều trị u xơ tử cungbằng RU 486 là một chất kháng progesteron với liều 50 mg/ngày/3 tháng thìthấy kích thước khối u giảm đi 22% sau 4 tuần, giảm 39% sau 8 tuần và giảm49% sau 12 tuần điều trị [51] Kết quả nghiên cứu của Lê Thanh Bình và cộng

sự từ 5/2008-1/2009 tại Bệnh viện Phụ sản Hải Phòng dùng Miferiston 10mg/ngày x3 tháng trên 37 BN >35 tuổi bị UXTC, có 1 u kích thước <8cm thấythể tích khối u xơ nhỏ bằng 44,02% so với trước điều trị, các triệu chứng cơnăng đều giảm, các chỉ số huyết học, chức năng gan thận và nội tiết tố đềubình thường, tác dụng phụ ở mức độ nhẹ (ở 3 ca chuyển phẫu thuật) [3]

+ Thuốc phối hợp estrogen – progestin: thuốc này bị chống chỉ định vì làm u xơ to lên và dễ bị hoại tử vô khuẩn [5], [18]

+ Androgen: trước đây vẫn dùng để điều trị cho bệnh nhân UXTC,nhưng ngày nay bị chống chỉ định vì có tác dụng gây nam tính hóa và bị biếnđổi chuyển hóa thành estrogen [5], [18], [68].

* Làm tắc mạch tử cung

Làm tắc động mạch tử cung là một phương pháp mới để điều trị khối u

xơ tử cung vì nó làm giảm lượng máu đến khối u, gây hoại tử và làm khối u

bé đi Đây là thủ thuật Xquang can thiệp qua da tiến hành dưới tác dụng củathuốc giảm đau và phong bế thần kinh hạ vị, giúp bệnh nhân có thể ra việntrong ngày [32]

Năm 1994 Ravina báo cáo những bệnh nhân đầu tiên được điều trị hỗ trợbằng phương pháp gây tắc mạch trước khi điều trị phẫu thuật [61], [62].Theo Millerjanet và cộng sự (2003), phương pháp làm tắc mạch u xơ tửcung làm giảm đáng kể triệu chứng cường kinh ở phụ nữ 79 - 93% trườnghợp Tuy nhiên hội chứng chèn ép của u xơ chưa phải đã hết ngay Nhữngnghiên cứu khác chỉ ra rằng triệu chứng đa kinh giảm 64 - 93% trường hợpsau 3 tháng làm tắc mạch khối u và giảm 92% trường hợp sau một năm Điềunày tương ứng với việc giảm thể tích của khối u xơ là 23 - 33% sau 3 tháng

và 51 - 60% sau một năm [58] Lứa tuổi được chỉ định điều trị phương phápnày cũng chưa được thống nhất giữa các tác giả Theo các tác giả Hoa Kỳ[51], phương pháp này chủ yếu được thực hiện ở phụ nữ đã mãn kinh vàthường là trên 45 tuổi bởi vì phương pháp này ngoài việc ngăn cản dòng máuđến tử cung nó còn ngăn cản dòng máu đến buồng trứng vì vậy khả năng sinh

đẻ sau làm thủ thuật này là rất ít Nhưng theo Ahmad và cộng sự, nghiên cứu

32 bệnh nhân được làm tắc mạch để điều trị UXTC tuổi từ 26 - 45 thấy lượngFSH được định lượng vào ngày thứ 2 của vòng kinh trước và sau thủ thuật 3tháng là 6,83 IU/L  1,8IU/L và 6,99 IU/L  1,67 và kết luận phương pháplàm tắc mạch không ảnh hưởng đến chức năng sinh lý bình thường của buồngtrứng và là phương pháp an toàn trong điều trị UXTC ở BN trẻ tuổi [37]

* Nội soi thắt động mạch tử cung

Nhóm tác giả người Nauy do Kirsten và cộng sự đã nghiên cứu đánhgiá tác dụng của nội soi thắt động mạch tử cung trong việc điều trị triệu chứngUXTC và so sánh với phương pháp nút mạch tử cung Nghiên cứu được tiếnhành trên 46 phụ nữ tiền mãn kinh 34 - 51 tuổi với UXTC có triệu chứng,trong đó 24 BN được điều trị nút mạch có kết hợp Xquang và 22 BN đượcnội soi thắt động mạch tử cung Kết quả cho thấy kỹ thuật nội soi thắt độngmạch tử cung giảm chảy máu 50% trong 6 tháng Thể tích tử cung giảm 37%(18%) và thể tích khối u giảm 30% Đau sau mổ và dùng thuốc giảm đaukhác nhau có ý nghĩa Nhóm nút mạch đòi hỏi nhiều thuốc giảm đau hơn(38mg ketobenido so với 16mg ở nhóm nội soi, p = 0,04) Biến chứng đặcbiệt của kỹ thuật nội soi thắt động mạch tử cung là tổn thhương tạm thời thầnkinh thẹn ở 3 BN Nội soi thắt động mạch tử cung là một phương pháp mớihứa hẹn điều trị UXTC có triệu chứng với ít đau sau mổ so với phương phápnút mạch [52]

* Thuốc đông y điều trị u xơ tử cung

Cho đến nay, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học trong nướccũng như nước ngoài đi sâu nghiên cứu một số loại thảo dược có tác dụngđiều trị UXTC và một trong số loại thảo dược đó là Trinh nữ hoàng cung TạiBệnh viện Phụ sản Trung ương, năm 2005 Nguyễn Đức Vy và cộng sự cũng

đã nghiên cứu thử nghiệm điều trị UXTC cho 42 bệnh nhân bằng thuốc viênchế từ cao khô Trinh nữ hoàng cung và bước đầu thu được kết quả đáng khảquan, có 64,3% bệnh nhân có kích thước khối u nhỏ đi sau 2 đợt điều trị [36].Cũng tại BVPSTƯ tác giả Nguyễn Hải Hà và cộng sự nghiên cứu từ tháng1/2011- 4/2012 trên 194 BN có 1 UXTC kích thước từ 20 - 60mm được dùngthuốc TADIMAX (thành phần chính là Trinh nữ hoàng cung) thấy thuốc cóhiệu quả điều trị trên UXTC là 74,7%, thuốc tác dụng ngay sau 30 ngày điềutrị, kích thước khối u giảm trung bình 3,7mm Kết qủa tốt đạt 33,1%; kết quả

đạt là 41,6%; không hiệu quả là 25,3% và sau 3 đợt điều trị nếu thấy u to lênthì ngưng điều trị [9].

1.2.9.2 Điều trị ngoại khoa

Điều trị ngoại khoa hiện nay vẫn là hướng điều trị chính cho nhữngbệnh nhân bị UXTC Đó là phương pháp điều trị tích cực và mang lại kết quảtốt nhất Việc điều trị nội khoa hiện nay hều hết đóng vai trò điều trị hỗ trợtrước khi phẫu thuật [5], [29], [60], [67], [70] Chỉ định ngoại khoa dành chocác trường hợp sau:

- UXTC phức tạp, xuất huyết mà điều trị nội khoa không đáp ứng đượchoặc đáp ứng kém

- UXTC kèm theo những tổn thương bệnh ký khác như sa tử cung, u nang buồng trứng, loạn sản cổ tử cung, ung thư tử cung

- UXTC có kích thước quá to trên 8cm đường kính hoặc u xơ tử cung

bị biến chứng như xoắn, hoại tử

- UXTC làm biến dạng buồng tử cung, làm di lệch vòi tử cung dẫn đến biến chứng vô sinh, sảy thai liên tiếp

Ngoài những chỉ định trên việc điều trị ngoại khoa còn phụ thuộc vàocác yếu tố: tuổi, vị trí u xơ tử cung, thai nghén của bệnh nhân và những biếnchứng do u xơ tử cung gây ra trước khi điều trị phẫu thuật [5], [29,] [60]

Phẫu thuật UXTC có thể thực hiện bởi thủ thuật bóc tách u xơ hoặc cắt

u hoặc cắt bỏ tử cung

* Phẫu thuật bóc tách nhân xơ

Năm 1840 Amsat ở Pháp đã làm phẫu thuật bóc tách nhân xơ đầu tiên,tiếp đó là Washington Lee Atlle cũng phẫu thuật bóc tách nhân xơ ở Mỹ Vàonăm 1844 Victo Boney, Isacdone Rubon, Charless Clay ở Manchester cũngủng hộ và thực hiện phẫu thuật này [6], [11]

Phẫu thuật bóc nhân xơ cho phép bảo tồn được tử cung, giữ được chứcnăng sinh sản đồng thời loại bỏ được tổn thương bệnh lý và điều trị được

những triệu chứng do u xơ gây ra cho người bệnh Vì những lý do trên màphẫu thuật bóc tách u xơ được chỉ định cho những bệnh nhân còn trẻ tuổi,chưa có con hoặc mới chỉ có một con Đồng thời việc chỉ định còn phụ thuộcvào kích thước, vị trí và số lượng của u xơ.

Việc bóc UXTC có thể được xem xét và thực hiện bằng đường bụng,hoặc qua nội soi ổ bụng Điều này còn phụ thuộc vào trang thiết bị, kinhnghiệm của bác sĩ phẫu thuật và vị trí của u xơ

Tại Việt Nam, theo báo cáo của Nguyễn Bá Mỹ Nhi và cộng sự (2005)

đã thực hiện bóc nhân xơ tử cung bằng nội soi trên 81 bệnh nhân với tổng số

88 nhân xơ Kết quả là các khối u được bóc triệt để không có bệnh nhân nàophải mổ lại vì tai biến chảy máu ngoại trừ 12 trường hợp sốt kéo dài sau mổ(14,8%) sau đó tất cả đều ổn định Gần 70% bệnh nhân trở lại sinh hoạt bìnhthường 24 giờ sau mổ Đa số các bệnh nhân xuất viện 72 giờ sau mổ, chỉ có2,5% bệnh nhân nằm lại viện hơn 3 ngày [25]

Tác giả Nguyễn Thị Phương Mai nghiên cứu tại BVPSTƯ từ 6/2009 có 183 BN được mổ nội soi bóc nhân xơ TC thì có 128 BN thànhcông (chiếm 70,0%) và 55 BN phải chuyển sang mổ mở Số ca bóc thànhcông thì 72,7% có 1 nhân xơ, 77,4% có kích thước u <6cm, 79,2% BN chưa

1/2005-có con hoặc mới 1/2005-có 1 con, 40,9% BN bị vô sinh Kết quả phẫu thuật tốt không

có trường hợp nào có tai biến hay phải truyền máu; thời gian phẫu thuật trungbình là 7641 phút (kéo dài khi u xơ to, vị trí khó bóc); thời gian điều trị hậuphẫu trung bình là 2,541,21 ngày, tỷ lệ có thai lại của nhóm mong có con là40%; tác giả cũng đưa ra những ưu việt của mổ nội soi như hồi phục sứckhoẻ nhanh, tính thẩm mỹ cao[21]

Cắt bỏ UXTC qua soi BTC được thực hiện với UXTC dưới niêm mạc, unằm hoàn toàn trong BTC hoặc đường kính lớn nhất của u nằm trong BTC, khi

đó góc nối giữa nhân xơ với thành tử cung phải là góc nhọn, đường kính nhân

xơ dưới 4cm [10] Phương pháp này được lựa chọn 68,6% số trường hợp

khi tác giả Tạ Thị Hồng Duyên nghiên cứu xử trí polyp BTC tại BVPSTWtrong 2 năm 2009-2010 và cũng thấy thời gian PT nhanh hơn 17 phút so vớicắt TC, thời gian sử dụng kháng sinh và nằm điều trị ngắn hơn 2 ngày vàgiảm chi phí điều trị.

Cùng với những ưu điểm của phương pháp bóc UXTC thì thủ thuật nàycũng có những biến chứng Phẫu thuật có thể làm giảm khả năng thụ thai dẫnđến vô sinh vì dính sau mổ Tuỳ từng phương pháp bóc tách mà tỷ lệ dínhbuồng tử cung sau mổ khác nhau Theo Buttram biến chứng dính sau mổchiếm 50 - 90% với phương pháp bóc u xơ qua đường rạch bụng, dưới 50%với phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa nếu việcbóc tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [40] Sựdính này là rất có hại khi nó bao gồm cả vòi tử cung và buồng trứng vì vậycần phải cân nhắc trước khi phẫu thuật Phẫu thuật cắt bỏ UXTC dưới niêmmạc qua nội soi buồng tử cung cũng có thể gây dính buồng tử cung và lànguyên nhân của vô sinh và sảy thai liên tiếp [10], [40]

Phẫu thuật bóc u xơ cũng có thể gây vỡ tử cung trong thai kỳ với tỷ lệgặp là 3%, nguy cơ này giảm đi khi sẹo mổ không mở vào BTC [10], [60].Theo Buttram sự tái phát của u xơ tử cung sau phẫu thuật bóc nhân xơ là15% [40] Theo Monnier tỷ lệ này là 27% và sau phẫu thuật bóc tách nhiềunhân xơ tỷ lệ này là 59% [74] Theo Ploszynski, tỷ lệ tái phát u xơ sau hơn 5năm là 14,28% [60] Theo Elizabeth (2001), tỷ lệ tái phát sau bóc nhân xơ 5năm là 50% và nguy cơ mổ lại là 11% đến 26% [43]

Trên cơ sở nghiên cứu kỹ các đặc tính của u xơ tử cung, tỷ lệ biến chứngxảy ra sau khi bóc UXTC các tác giả đề nghị việc phẫu thuật bóc nhân xơ ởngười trẻ còn nhu cầu sinh con chủ yếu phụ thuộc vào kích thước u xơ, vị trícủa u xơ Việc bóc u xơ to có thể ảnh hưởng đến nguy cơ vỡ tử cung trongthời kỳ thai nghén [11], [44], [54], [56], [60] Theo nghiên cứu của Garcia,UXTC là một nguyên nhân gây vô sinh, phẫu thuật cắt bỏ u xơ dưới niêm

mạc qua soi buồng tử cung là cần thiết Tác giả cũng cho biết tỷ lệ có thai saucắt bỏ u xơ dưới niêm mạc là 62%, với u xơ kẽ tỷ lệ có thai cũng được cảithiện sau cắt bỏ u xơ U xơ dưới thanh mạc ít gây biến chứng do vậy với u xơnhỏ không cần điều trị Tuy nhiên nếu u xơ dưới thanh mạc có cuống gâybiến chứng xoắn đòi hỏi cần phải xử trí cấp cứu [47].

* Phẫu thuật cắt tử cung

Phẫu thuật cắt TC có nhiều phương pháp khác nhau được chỉ định khiUXCT có biến chứng mà điều trị nội khoa thất bại hoặc không thể bóc táchđược, hoặc bệnh nhân không muốn có con nữa [5], [6], [60] Có hai loại phẫuthuật chính là cắt tử cung không hoàn toàn và cắt tử cung hoàn toàn (TCHT)[5], [6], [10], [41], [67]

+ Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn

Phẫu thuật cắt tử cung không hoàn toàn hay cắt TC bán phần (TCBP) làcắt thân tử cung để lại cổ tử cung Phẫu thuật có thể kèm theo cắt một phầnphụ (vòi tử cung, buồng trứng) hoặc cả hai phần phụ tùy theo từng trườnghợp Phẫu thuật cắt TCBP được J.L.Fauvre thực hiện đầu tiên năm 1897,H.A.Kelly đã áp dụng năm 1900 trên tử cung có u xơ [Trích dẫn từ [6], [11].Ngoài chỉ định như trên, phẫu thuật cắt TCBP được đặt ra khi tình trạngCTC không có tổn thương, giải phẫu đáy chậu của bệnh nhân bình thường, vịtrí của u xơ cho phép và còn phụ thuộc vào tuổi của bệnh nhân Phẫu thuậtnày có ưu điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được CTC cho bệnh nhân Tuynhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ tử cung, do đó sau phẫuthuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học [5], [22], [40]

Cắt TCBP có thể được xem xét và thực hiện bằng đường bụng, hoặc quanội soi ổ bụng Điều này còn phụ thuộc vào trang thiết bị, kinh nghiệm củabác sĩ phẫu thuật và vị trí của u xơ [6], [11]

+ Phẫu thuật cắt tử cung hoàn toàn

Phẫu thuật cắt TCHT là phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung, bao gồmthân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung để lại phúc mạc đoạn dưới đủ để phủkín mỏm cắt vùng hố chậu Tuy nhiên, cũng có trường hợp TCHT để lại mộthoặc hai phần phụ tùy theo bệnh lý [6], [11]

Cắt TCHT là phẫu thuật tốt nhất, triệt để nhất tránh nguy cơ tái phátUXTC, cắt cả cổ tử cung tránh biến chứng ung thư cổ tử cung Tuy nhiênphẫu thuật đòi hỏi kỹ thuật cao hơn, khó khăn trong các trường hợp UXTC to

ở eo hoặc khối u gần bàng quang, niệu quản, trực tràng khi phẫu thuật dễ gâytổn thương ở các cơ quan xung quanh Trong phẫu thuật cắt bỏ tử cung, việccắt bỏ hoặc bảo tồn hai phần phụ tùy thuộc vào tuổi của bệnh nhân và tổnthương phần phụ kèm theo Mặt khác, nếu bệnh nhân dưới 50 tuổi mà bị cắtTCHT sẽ gây mất kinh ảnh hưởng đến tâm lý, sức khoẻ sau điều trị nên nếuphải cắt bỏ cả hai phần phụ ở bệnh nhân còn trẻ có thể dùng hormon điều trịthay thế sau phẫu thuật [5], [6], [11], [67], [75]

Cắt TCHT có thể thực hiện qua đường mở bụng, qua đường âm đạo hayqua nội soi ổ bụng Theo Lambaudi nghiên cứu 1.604 bệnh nhân được cắtTCHT thì tỷ lệ cắt qua đường bụng là 10,2%, tỷ lệ cắt qua đường nội soi là11,9% và cắt qua đường âm đạo là 77,9% [53] Theo Hoàng Văn Kết nghiêncứu 590 bệnh nhân được cắt tử cung vì u xơ tại Viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơsinh (nay là Bệnh viện Phụ sản Trung ương) năm 2002 thì tỷ lệ cắt tử cungqua đường bụng là 97,1%, đường nội soi là 0,7% và đường âm đạo là 2,2%[16] Theo Cao Thị Thuý Anh cũng nghiên cứu tại BVPSTƯ năm 2010 tỷ lệ cắt

tử cung qua đường bụng là 66%, đường nội soi là 27,7% và đường âm đạo

là 6,3% [1]

Nếu âm đạo rộng, mềm, tử cung di động tốt, chiều cao tử cung không vượt quá 12cm và không bị viêm dính, đồng thời khối u xơ tử cung không quá

to thì có thể cắt TCHT qua đường âm đạo [5], [6], [11], [30], [63] Thuận lợicủa phương pháp này là làm giảm một nửa tỷ lệ biến chứng so với phươngpháp cắt bỏ tử cung bằng đường bụng với thời gian nằm viện gần 2 ngày, thờigian phục hồi là 3 - 4 tuần nên rất có lợi cho bệnh nhân Tuy nhiên nó đòi hỏiphẫu thuật viên phải có kinh nghiệm, cẩn thận và việc lựa chọn bệnh nhânphải hết sức chặt chẽ [1], [6], [11], [30], [63].

Trong những năm gần đây cắt TCHT còn được thực hiện qua phẫu thuậtnội soi và đã thu những kết quả rất khả quan Tại Việt Nam, năm 1995 đã bắtđầu thực hiện những trường hợp cắt tử cung bằng PTNS tại Bệnh viện Phụsản Từ Dũ và sau đó Bệnh viện Phụ sản Trung ương cũng áp dụng PTNS nàyđối với những BN UXTC Tuy nhiên PT này đòi hỏi phẫu thuật viên nhiềukinh nghiệm và điều kiện trang thiết bị đầy đủ [6], [11], [21]

1.1.9.3 Tai biÕn vµ biÕn chøng

Cũng như các PT khác, PT tại TC do UXTC cũng có những nguy cơ,biến chứng sau PT như: chảy máu, nhiễm trùng, tổn thương vào cơ quan nộitạng xung quanh trong lúc bóc tách như niệu quản, bàng quang, trực tràng,nếu không được phát hiện kịp thời sẽ gây ra các hậu quả nặng nề Vì vậy cầncân nhắc kỹ lưỡng trước khi quyết định lựa chọn cách thức điều trị phù hợpcho BN, và trong quá trình thực hiện cần rất cẩn trọng [5], [6], [11], [50].Biến chứng chảy máu thường là do buộc chỉ lỏng, hay tuột chỉ ở các cuốngmạch và mỏm cắt âm đạo ngoài ra có thể do bóc tách gỡ dính trong mổ Vìvậy trong mổ nếu thấy nguy cơ chảy máu phải đặt dẫn lưu theo dõi Nhiễmtrùng là biến chứng thường gặp trong các loại PT Có thể là nhiễm trùng vết

mổ thành bụng, mỏm cắt âm đạo hay trong ổ bụng [6], [11], [63], [65]

Ahmed (2001) phân tích 827 trường hợp được cắt TCHT đường bụng,

tỷ lệ nhiễm trùng là 22% trong đó 6% là nhiễm trùng vết mổ và mỏm cắt âmđạo, 16% nhiễm trùng đường niệu và viêm tĩnh mạch huyết khối [38]

Theo Dương Thị Cương, tỷ lệ tử vong sau mổ cắt tử cung là 1/10000,viêm tắc mạch (0,5%), chảy máu sau mổ (0,2%), nhiễm khuẩn tiết niệu(20%), dò niệu quản hay niệu đạo, bàng quang hiếm gặp [5].

Theo kết quả nghiên cứu của Nguyễn Thị Phương Loan tại BVPSTƯnăm 2004 trên 911 BN mổ do UXTC có 32 ca tai biến chiếm tỷ lệ 3,5%.Trong đó 17 ca chảy máu chiếm 53%, 7 ca nhiễm trùng chiếm 21,9%, 5 ca tổnthương hệ tiết niệu chiếm 15,7%, và 3 ca tổn thương tiêu hoá chiếm 9,4% 12

ca do cắt TCHT đường bụng, 2 ca cắt TCHT đường âm đạo, 2 ca cắt TCBP

và 1 ca bóc nhân xơ 7 ca chảy máu phải mổ lại để khâu cầm máu và phảitruyền máu từ 1-7 đơn vị (đặc biệt 1 ca phải mổ lại 2 lần truyền 1750ml máu),

8 ca khâu cầm máu tại chỗ, 2 ca truyền máu đơn thuần, 7 ca nhiễm trùng đều

ở nhóm cắt TCHT đường bụng trong đó có 4 ca phải mở lấy máu tụ+ khángsinh, 3 ca chỉ dùng kháng sinh đơn thuần [20]

Cũng nghiên cứu tại BVPSTƯ trên BN mổ do UXTC thì kết quả của tácgiả Nguyễn Nguyên Ngọc năm 2007 trên 240 BN thì tỷ lệ tai biến chung là2,5% trong đó chảy máu là 2,1% và nhiễm trùng là 0,4% [23]; kết quả nghiêncứu của Cao Thị Thuý Anh năm 2010 trên 985 BN thì tỷ lệ tai biến của mổnội soi là 1,5% (4/273 ca), mổ mở là 0,9% (6/650 ca) [1]

Theo Shen và cộng sự, nghiên cứu 2702 trường hợp cắt tử cung qua nộisoi thì có 11 trường hợp tổn thương bàng quang, 4 trường hợp tổn thươngniệu quản, 11 trường hợp tổn thương ruột, 2 trường hợp tổn thương mạchmáu, 2 trường hợp chảy máu nhiều đe dọa sốc, 2 trường hợp dính sau mổ và

2 trường hợp apxe hố chậu (tỷ lệ biến chứng là 1,3%) Tác giả cũng khẳngđịnh có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05) giữa các tỷ lệ biến chứngcủa các phẫu thuật viên nội soi có nhiều kinh nghiệm và các phẫu thuật viên ítkinh nghiệm [63]

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân được chẩn đoán UXTC vàđược điều trị bằng phẫu thuật mở đường bụng tại Khoa Phụ Bệnh viện SảnNhi Bắc Giang từ 01/01/2013 đến 30/6/2014

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Những bệnh nhân được chẩn đoán xác định là UXTC: đã được chẩnđoán là UXTC, được phẫu thuật mở đường bụng và có kết quả giải phẫubệnh là u xơ tử cung Bao gồm:

- UXTC đơn thuần, tử cung xơ hóa lan tỏa

- UXTC kèm một số bệnh khác như lạc nội mạc tử cung, u nang buồngtrứng, có thai

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không được điều trị bằng phẫu thuật mở bụng

- Không có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật Hoặc có kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật không phải là UXTC hoặc kèm u ác tính

- Thông tin trong hồ sơ, bệnh án không đầy đủ

2.1.3 Thời gian nghiên cứu: từ 1/1/2013 đến 30/6/2014.

2.1.4 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang.

Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang được thành lập từ 05/02/2010 trên cơ sở sátnhập Bệnh viện Phụ sản Bắc Giang và Khoa Nhi Bệnh viện tỉnh Bắc Giang LàBệnh viện đa khoa hạng II có nhiệm vụ khám, điều trị bệnh về Sản phụ khoa,Nhi khoa tuyến cuối của tỉnh và vùng lân cận của tỉnh bạn và công tác chỉ đạotuyến với chỉ tiêu biên chế là 300 giường bệnh nội trú Bệnh viện không ngừnglớn mạnh, từ năm 2012 mỗi năm Bệnh viện được giao thêm 50 giường bệnh,năm 2014 là BV 400 giường bệnh và hiện đã được Uỷ ban nhân

dân tỉnh duyệt là BV 450 giường Cùng với đó BV luôn chú trọng công tácđào tạo, phát triển chuyên môn, kỹ thuật, áp dụng các kỹ thuật mới Hàng nămBệnh viện có khoảng 14.000 ca đẻ, trên 3.000 ca mổ lấy thai, gần 1.000 ca mổ

u phụ khoa, năm 2014 đã triển khai phẫu thuật nhi được trên 200 ca ngoạinhi Về Sản khoa đã triển khai kỹ thuật đẻ không đau, điều trị sản bệnh khónhư Hội chứng HELLP Về Phụ khoa đã thành lập Khoa Phụ riêng với chỉtiêu 50 giường bệnh, biên chế có 8 bác sỹ gồm 01 bác sỹ Chuyên khoa cấp II,

01 Thạc sỹ, 02 bác sỹ Chuyên khoa cấp I, và hiện có 02 bác sỹ đang hoànthiện chuyên khoa cấp II Đã thực hiện đầy đủ các kỹ thuật của phụ khoa kể

cả mổ cắt TCHT trên những trường hợp vết mổ cũ dính, có viêm dính tiểukhung; phẫu thuật Crossen… trong đó mổ UXTC chiếm xấp xỉ 60% số ca mổ

u phụ khoa (năm 2013 có 462 bệnh nhân mổ UXTC trên tổng số 770 ca mổ uphụ khoa), và chủ yếu là phẫu thuật mở đường bụng Với lĩnh vực nội soi BV

đã triển khai mổ nội soi mổ chửa ngoài tử cung; cắt, bóc u buồng trứng vàđang triển khai các kỹ thuật cao như nội soi điều trị vô sinh, nội soi cắt tửcung (bán phần và hoàn toàn) Hiện tại Bệnh viện đang bảo vệ đề án thànhBệnh viện loại I với qui mô 450 giường và là cơ sở đào tạo liên tục khôngnhững trong tỉnh mà còn cho khu vực [2]

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu của chúng tôi được thực hiện theo phương pháp nghiêncứu mô tả cắt ngang, kỹ thuật thu thập số liệu hồi cứu dựa trên Bệnh án củacác BN UXTC được điều trị phẫu thuật mở đường bụng tại Khoa Phụ Bệnhviện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/1/2013 - 30/6/2014

2.2.2 Phương pháp chọn mẫu

- Cỡ mẫu toàn bộ

-Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích, cách lấy mẫu tiện lợi [26], [33].

Toàn bộ Bệnh nhân UXTC vào điều trị phẫu thuật mở đường bụng tạiKhoa Phụ Bệnh viện Sản Nhi Bắc Giang từ 1/1/2013 - 30/6/2014 đã được lựachọn theo các tiêu chuẩn trên.

Năm 2013 có 462 Bệnh nhân mổ UXTC, từ 1/1/2014 đến 30/6/2014 có

156 BN mổ UXTC Như vậy từ 1/1/2013 – 30/6/2014 có 618 BN được chẩnđoán UXTC và được phẫu thuật, nhưng chỉ có 437 BN đủ tiêu chuẩn lấy vàonghiên cứu nên cỡ mẫu trong nghiên cứu của chúng tôi là n = 437 BN (Số cònlại không đủ tiêu chuẩn do không có kết quả giải phẫu bệnh, mổ nội soi )

Quy trình phẫu thuật điều trị UXTC tại Bệnh viện Sản Nhi Bắc

Giang: Sau khi BN được thăm khám tại Khoa Khám bệnh được chẩn đoán

UXTC và có chỉ định phẫu thuật điều trị sẽ được cho vào điều trị nội trú tạiKhoa Phụ, sau đó hoàn thiện hồ sơ như thăm khám lại, bổ xung xét nghiệm,điều trị trước mổ (nếu cần như: truyền máu, nạo cầm máu…), Hội chẩn việnchẩn đoán xác định UXTC và có chỉ định điều trị bằng phẫu thuật và đủ điềukiện phẫu thuật sẽ thông qua Hội đồng duyệt phẫu thuật của Bệnh viện thốngnhất chẩn đoán, phương pháp, cách thức phẫu thuật, và ngày phẫu thuật,phương pháp giảm đau trong phẫu thuật và điều kiện cần bổ xung cho cuộcphẫu thuật (ví dụ chuẩn bị nguồn máu dự phòng…) Với phẫu thuật mởđường bụng điều trị UXTC thường vẫn thực hiện theo phương pháp cổ điển,tuy nhiên tuỳ theo phẫu thuật viên và từng BN có thể có điều chỉnh chút ít chothuận tiện

2.2.3 Các biến số nghiên cứu

Thu thập các thông tin từ hồ sơ bệnh nhân mổ mở UXTC đã lựa chọn:

- Tuổi: chia các nhóm tuổi <30 tuổi; 30-39; 40-49; ≥50 tuổi

- Nghề nghiệp: cán bộ; công nhân; nội trợ; làm ruộng

- Địa dư: thành thị; nông thôn

- Lý do vào viện: tự sờ thấy u; khám phụ khoa; đau hạ vị; rối loạn kinh nguyệt; rối loạn tiểu tiện, tiêu hoá

- Tiền sử sản khoa: đẻ 1 lần, đẻ 2 lần, và đẻ ≥ 3 lần

- Tiền sử phụ khoa: mổ bóc nhân xơ; mổ vì khối u phụ khoa khác Kinhnguyệt: mãn kinh hay chưa

- Thời gian diễn biến trước khi vào viện: <3 tháng, 3-6 tháng, >6 tháng

- Thời gian phát hiện u trước khi vào viện: <3tháng, 3-6tháng, >6 tháng

- Điều trị nội khoa: có; không

- Tiền sử mổ ở ổ bụng, tiểu khung: viêm ruột thừa, chửa ngoài TC, u buồng trứng, triệt sản

- Loại nhân xơ: dưới thanh mạc; kẽ; dưới niêm mạc; thể phối hợp(gồm: u dưới thanh mạc + u kẽ; u kẽ + u dưới niêm mạc; u dưới thanh mạc +

u dưới niêm mạc; u dưới thanh mạc + u kẽ + u dưới niêm mạc)

- Vị trí nhân xơ: ở thân; ở eo; ở trong dây chằng rộng; ở CTC; thể phối hợp(bao gồm: u xơ ở thân + u xơ ở eo tử cung hoặc u xơ ở thân + u xơ ở CTC hoặc u xơ ở thân + u xơ ở eo + u xơ ở CTC, hoặc ở eo TC+CTC)

- Số lượng nhân xơ: 1 nhân xơ; 2 nhân xơ; ≥3 nhân xơ

- Thể tích TC: tương đương TC có thai < 2 tháng; 2-3 tháng; >3 tháng

- Độ di động TC: dễ; hạn chế; không di động

- Viêm dính tiểu khung: có, không

- Siêu âm chẩn đoán: UXTC đơn thuần hay phối hợp

- Xét nghiệm Hb: phân nhóm theo lượng Hb: (≥110g/dl ; 9-10,9g/dl ; 7,1-8,9g/dl ; ≤ 7g/dl)

- Phân loại thiếu máu: không thiếu máu (Hb≥110g/dl), thiếu máu mức

độ nhẹ (Hb: 9,0 – 10,9g/dl), vừa (Hb: 7,1 - 89g/dl), nặng (Hb ≤ 7g/dl)

- Phương pháp xử trí trước mổ: không xử trí, nạo BTC, tăng co TC, nạo

- Số đơn vị máu truyền: 1 đơn vị; 2 đơn vị; 3 đơn vị; ≥ 4 đơn vị

- Xử trí UXTC khi mổ: bóc nhân xơ bảo tồn TC, cắt TCBP, cắt TCHT

- Đường phẫu thuật: đường ngang, đường dọc

- Thời gian phẫu thuật: là thời gian từ lúc rạch da đến khi khâu xong da

và được tính bằng phút

- Các tai biến, biến chứng trong và sau mổ: chảy máu mỏm cắt, chảymáu thành bụng; tổn thương tiêu hoá; tổn thương tiết niệu; nhiễm trùng mỏmcắt, nhiễm trùng thành bụng

- Thời gian điều trị hậu phẫu: thời gian tính từ ngày mổ đến ngày

ra viện, được tính theo ngày

- Sử dụng kháng sinh sau mổ: kháng sinh dự phòng, kháng sinh điều trị,ngày điều trị kháng sinh sau mổ

- Kết quả điều trị: + Tốt: không tai biến, biến chứng

+ Trung bình: tai biến, biến chứng nhẹ không phải truyền máu, không phải mổ lại, chỉ điều trị nội khoa.

+ Kém: có tai biến, biến chứng nặng: phải truyềnmáu, và/hoặc phải mổ lại

2.3 Phương pháp thu thập số liệu

- Xây dựng phiếu thu thập thông tin đáp ứng nội dung và mục tiêu nghiên cứu

- Lập danh sách BN phẫu thuật UXTC thống kê tại phòng KHTH

- Tập hợp hồ sơ từ phòng lưu trữ

- Thu thập thông tin vào phiếu nghiên cứu, trong quá trình thu thập loại

bỏ những hồ sơ không đủ tiêu chuẩn để hạn chế sai số, tất cả những thông tin

đã được thống nhất phương pháp thu thập và kiểm tra độ chính xác

2.4 Xử lý số liệu

Các số liệu thu thập sẽ được xử lý trên máy vi tính theo phần mềm EPI

- INFO 6.04 của tổ chức y tế thế giới và SPSS 16.0

Các thuật toán được sử dụng:

- Đối với biến rời rạc tính tỷ lệ %

- Đối với biến liên tục tính giá trị X