Luận văn một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

T năm 2006 ến nay khái niệm về bệnh kh ng chỉ ềcập ến tổn th ng ờng thở mà c n nhấn mạnh ến các bệnh l liên quanngoài phổi: “Bệnh phổi t c nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh l c thể ph ng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI

HỌC Y DƯỢC - ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

NGÔ THỊ LÝ

MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN MỨC ĐỘ NẶNG BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT B NG PHÁT TẠI BỆNH

VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: NT 62.72.07.50 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ

Hướng dẫn khoa học: TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN - 2013

BTS : British Thoracic Society

(Hội lồng ngực Anh Quốc)

ĐBP : Đợt bùng phát

COPD : Chronic Obstrucive Pulmonary Disease

FVC : Forced vital capacity

LỜI CAM ĐOAN

T i xin cam oan y là c ng trình nghiên cứu của riêng t i Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung th c và ch a t ng ợc ai c ng bố trong bất k m t c

ng trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013

Tác giả luận văn

Ng Thị L

- Ban giám ốc, Ph ng kế hoạch tổng hợp, Khoa H i sức tích c c, Khoa

H hấp bệnh viện Đa khoa Trung ng Thái Nguyên

Đã lu n nhiệt tình giúp ỡ, tạo iều kiện thuận lợi cho t i trong quá trình

h c tập, c ng tác và hoàn thành luận văn này

TS Phạm Kim Liên - ng ời Thầy ã tr c tiếp chỉ bảo, h ớng dẫn tậntình trong suốt quá trình h c tập và chỉ bảo, sửa chữa giúp t i hoàn thành luậnvăn này

T i cũng xin bày tỏ l ng biết n ch n thành ến các Thầy, C trong H i

ng khoa h c b m n ã dành thời gian c và ng g p nhiều kiến qubáu cho luận văn Cảm n các ng nghiệp, bạn bè gần, xa ã lu n giúp ỡ,

ng viên t i trong quá trình h c tập và th c hiện ề tài

Với tình cảm th n th ng nhất, t i xin dành cho những ngời th ngyêu trong toàn thể gia ình, n i ã tạo iều kiện tốt nhất, là iểm t a, ngu n

ng viên tinh thần giúp t i thêm niềm tin và nghị l c trong suốt quá trình

h c tập và th c hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2013

Tác giả luận văn

T

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CH ƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1.Khái niệm BPTNMT 3

1.2 Dịch tễ h c BPTNMT 4

1.3 M t số yếu tố ảnh h ởng ến mức bệnh 6

1.4 C chế bệnh sinh của BPTNMT 13

1.5 Tổn th ng giải phẫu bệnh l 16

1.6 Sinh l bệnh 18

1.7 Triệu chứng l m sàng BPTNMT 19

1.8.Triệu chứng cận l m sàng 20

1.9 Rối loạn th ng khí phổi trong BPTNMT 22

1.9 Chẩn oán BPTNMT- Các ph ng pháp ánh giá mức nặng của bệnh 22

CH ƠNG 2: ĐỐI T ỢNG VÀ PH ƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 27

2.1 Đối tợng nghiên cứu 27

2.2 Thời gian và ịa iểm nghiên cứu 27

2.3 Ph ng pháp nghiên cứu 28

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.5 Kỹ thuật và ph ng pháp thu thập số liệu 29

2.6.Tiêu chuẩn ánh giá 32

2.7 Ph ng pháp xử l số liệu 36

2.8 Vấn ề ạo ức trong nghiên cứu .36

CH ƠNG 3: KÊT QUẢ NGHIÊN C U 38

3.1 Đặc iểm l m sàng, cận l m sàng 38

3.2.Mối liên quan giữa các yếu tố ảnh h ởng mứcnặng của bệnh 46

CH ƠNG 4: BÀN LUẬN 53

4.1 Đặc iểm l m sàng, cận l m sàng 53

4.2 Liên quan của m t số yếu tố ảnh h ởng ến mức nặng của ợt bùng

phát BPTNMT 59

KẾT LUẬN 65

KHUYẾN NGHỊ 67

TÀI LIỆU THAM KHẢO 68 MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Tiêu chuẩn ánh giá mức t c nghẽn BPTNMT……… 23

Bảng 1.2 Ph n loại mức nặng (theo ATS/ ERS) 24

Bảng 1.3 Ph n loại mức nặng của ợt cấp theo áp ứng iều trị … … 26

Bảng 2.1 Tiêu chuẩn ánh giá mức t c nghẽn BPTNMT……… 33

Bảng 2.2 Ph n loại mức nặng (theo ATS/ ERS) 33

Bảng 3.1 Ph n bố ối t ợng nghiên cứu theo tuổi và giới 38

Bảng 3.2 Đặc iểm tiền sử của ối t ợng nghiên cứu 38

Bảng 3.3 Đặc iểm thể trạng theo BMI của ối t ợng nghiên cứu 39

Bảng 3.4 Đặc iểm triệu chứng l m sàng của ối t ợng nghiên cứu 41

Bảng 3.5 Đặc iểm th ng khí phổi của nh m ối t ợng nghiên cứu 42

Bảng 3.6 Đặc iểm kết quả x t nghiệm máu của ối t ợng nghiên cứu 42

Bảng 3.7 Đặc iểm m t số bất th ờng về c ng thức máu của ối t ợng nghiên cứu

43 Bảng 3.8 Đặc iểm iện tim 423

Bảng 3.9 Đặc iểm hình ảnh X quang phổi của ối t ợng nghiên cứu 434

Bảng 3.10 Đặc iểm khí máu ng mạch của ối t ợng nghiên cứu 44

Bảng 3.11 Ph n bố ối t ợng nghiên cứu theo biến ổi khí máu 44

Bảng 3.12 Đặc iểm vi khuẩn của ối t ợng nghiên cứu 45

Bảng 3.13 Liên quan tuổi với mứct c nghẽn 46

Bảng 3.14 Liên quan thể trạng theo BMI với mức t c nghẽn………… 46

Bảng 3.15 Liên quan giữa mức hút thuốc với mức t c nghẽn 467

Bảng 3.16 Liên quan số ợt bùng phát/ năm với mức t c nghẽn……… 47

Bảng 3.17 Ph n bố bệnh ng m c với mức t c nghẽn………48

Bảng 3.18 Ph n bố số bệnh ng m c theo mức t c nghẽn 48

Bảng 3.19 Đặc iểm mức t c nghẽn với chỉ số PaO2 49

Bảng 3.20 Liên quan bệnh ng m c với mức nặng của ĐBP 49

Bảng 3.21 Liên quan mức ợt bùng phát với chỉ số PaO2………… 50Bảng 3.22 Liên quan tiền sử ợt bùng phát với mức ợt bùng phát…….50Bảng 3.23 Liên quan bệnh ng m c với mức ợt bùng phát………… 51Bảng 3.24 Liên quan cai thuốc lá với mức nặng của ĐBP………51Bảng 3.25 Ph n bố ặc iểm vi khuẩn theo mức nặng ợt bùng phát ….52

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu 3.1.Biểu tỷ lệ các bệnh ng m c của ối t ợng nghiên cứu 39Biểu 3.2.Biểu ph n bố mức t c nghẽn 41Biểu 3.3.Ph n bố ối t ợng nghiên cứu theo mức ợt bùng phát 41

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi t c nghẽn mạn tính là m t thuật ngữ ã ợc sử dụng cách

y gần 30 năm, dùng ể biểu thị s t c nghẽn ờng thở tiến triển t t tăngdần Tuy nhiên với s phát triển của khoa h c y h c thì việc hiểu biết về bệnhnày c khác nhau theo t ng giai oạn và ngày càng ợc sáng tỏ Khái niệm

về bệnh này trong những năm ầu của thập kỷ 90 chỉ ề cập ến hiện t ợnghạn chế l u l ợng lu ng khí thở ra kh ng h i phục, những năm sau này hiện

t ợng viêm ờng thở ã ợc quan t m và i vào khẳng ịnh trong c chếbệnh sinh của BPTNMT, là thủ phạm g y nên những tổn th ng kh ng h iphục cho ờng thở T năm 2006 ến nay khái niệm về bệnh kh ng chỉ ềcập ến tổn th ng ờng thở mà c n nhấn mạnh ến các bệnh l liên quanngoài phổi: “Bệnh phổi t c nghẽn mạn tính là tình trạng bệnh l c thể ph ng

và iều trị ợc, với m t số hậu quả ngoài phổi c thể g p phần vào tình trạngnặng của bệnh Bệnh ợc ặc tr ng bởi tình trạng hạn chế l u l ợng khí thở

kh ng h i phục hoặc h i phục kh ng hoàn toàn Tình trạng hạn chế l u l ợngkhí thở th ờng tiến triển t t và liên quan ến phản ứng viêm bất th ờng ởphổi với bụi hoặc khí c hại”[33]

Mặc dù ã c nhiều tiến b song việc kiểm soát tình trạng m c bệnhvẫn ch a ợc cải thiện, tỷ lệ m c bệnh vẫn c xu h ớng gia tăng trên toàncầu, năm 2006 theo thống kê của WHO c khoảng 600 triệu ng ời m c bệnhnày, trong khi năm 1994 mới chỉ c 52 triệu ng ời m c, ặc biệt Việt Nam

là quốc gia c tỷ lệ m c bệnh ứng hàng ầu khu v c Ch u Á Thái bình

d ng, trong tỷ lệ ng ời d n trên 40 tuổi m c bệnh này chiếm 4,2% Cùngvới tỷ lệ m c tăng dần thì tỷ lệ tử vong do bệnh cùng ngày càng cao với tốc

nhanh, t chỗ xếp hàng thứ 6 lên ến xếp hàng thứ 3 trong số các nguyên nh

n bệnh l n i khoa g y tử vong[1]

cách thái quá của các tế bào miễn dịch sau khi ờng h hấp phải tiếp xác với

bụi và khí c hại th ờng xuyên, và tình trạng nặng dần lên của ng ời bệnhBPTNMT chịu ảnh h ởng bởi rất nhiều vấn ề nh mức tiếp xúc với bụi

và khí c hại, mức t c nghẽn, tình trạng dinh d ỡng, tiền sử về tần xuấtcác ợt bùng phát, mức ợt bùng phát, tình trạng bệnh ng m c,các biếnchứng mỗi vấn ề này lại chịu chi phối bởi nhiều yếu tố và ợc ánh giábởi các tiêu chí khác nhau Trong ợt bùng phát hiện t ợng nhiễm trùng, khảnăng kiểm soát nhiễm trùng, tình trạng bệnh ng m c là m t trong các yếu tốảnh h ởng mức nặng của ng ời bệnh mà hiện nay ang ợc các nhà khoa

h c quan t m tìm cách tháo gỡ, tuy nhiên vẫn là những vấn ề kh ánhgiá và kh kiểm soát Tại Bệnh viện a khoa trung ng Thái Nguyên mặc dù

ch a c thống kê ầy ủ nh ng chúng t i nhận thấy bệnh BPTNMT là vấn ềnổi c m trong m hình bệnh tật và gặp nhiều kh khăn trong th c hành lâm

sàng Vì vậy chúng t i tiến hành ề tài: “Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức

khoa trung ương Thái Nguyên” với 2 mục tiêu sau:

bện p ổi tắc n ẽn mạn tín đ t b n p t.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

BPTNMT là m t thuật ngữ ợc sử dụng lần ầu tiên t năm 1964 tại Mỹ, ể

mô tả tình trạng t c nghẽn l u l ợng khí thở tăng dần và không h i phục hoặc h

i phục kh ng hoàn toàn Năm 1992, tại h i nghị lần thứ 10, Tổ chức Y tế ThếGiới (WHO) ã thống nhất sử dụng cụm t “Bệnh phổi t c nghẽn mạn tính”trong chẩn oán và thống kê bệnh tật, năm 1995 ã ợc sử dụng r ng rãi trên toànthế giới [32]

T năm 1995, H i l ng ng c Hoa K (ATS) cùng với H i hô hấp Châu Âu(ERS) ã thống nhất công bố tài liệu h ớng dẫn chẩn oán và iều trị

BPTNMT, trong BPTNMT ợc khái niệm là tình trạng ợc ặc tr ngbởi s t c nghẽn l u l ợng khí thở th ờng xuyên, không h i phục hoặc chỉ

h i phục m t phần, tiến triển, th ờng có tính phản ứng ờng thở do viêmphế quản mạn tính và khí phế thũng g y ra Sau các vấn ề liên quanBPTNMT ợc cả hai tổ chức này th ờng xuyên cập nhật nh tỷ lệ m c bệnhngày càng tăng, các ph ng pháp iều trị, quản lý giáo dục sức khỏe [33]

Năm 2001, Viện huyết h c tim phổi Hoa K phối hợp với Tổ chức Y tếThế Giới a ra chiến l ợc toàn cầu về phát hiện, xử trí, d phòng BPTNMT

g i là GOLD (Global Intiative of chronic Obstractive Lung disease), sau

ịnh k 2 năm các vấn ề liên quan BPTNMTợc GOLD thảo luận, bổxung, sửa ổi và công bố Tuy nhiên qua các năm 2002, 2003, 2005 khái niệm

về bệnh không có s thay ổi [47]

Năm 2006, GOLD ã a ra m t số chỉnh sửa theo GOLD 2001, trongkhái niệm về BPTNMT ợc nhấn mạnh “ BPTNMT là bệnh có thể phòng

và iều trị ợc” Điều này ã khuyến khích việc nghiên cứu thêm các vấn ề

giúp khả năng ph ng bệnh, tăng c ờng quản lý bệnh làm cho nó trở nên cóthể iều trị ợc Mặc dù BPTNMT không thể chữa khỏi, nh ng khi chấmdứt tiếp xúc với các tác nh n c hại bệnh có thể ợc làm chậm, hoặc thậmchí ng ng tiến triển Tuy nhiên, m t khi bệnh ợc phát hiện, nó sẽ cần phải

ợc iều trị trên c sở liên tục GOLD 2006 cũng ề cập ến m t số hậu quảngoài phổi nh suy mòn, sụt giảm khối c , x ng, gia tăng bệnh tim mạch,thiếu máu, loãng x ng và trầm cảm… , c thể góp phần vào tình trạng nặngcủa bệnh Và GOLD 2006 giữ nguyên phần n i dung của GOLD 2001 là:

"giới hạn lu ng thông khí th ờng ợc tiến triển t t tăng dần và kết hợp với

m t phản ứng viêm bất th ờng của phổi bởi các hạt hoặc các loại khí c hại

", nh ng h ớng dẫn i s u h n nữa trong việc giải quyết tình trạng viêm liênquan ến BPTNMT Cùng với s bổ xung trong khái niệm bệnh, vấn ề chiagiai oạn bệnh cũng ợc GOLD 2006 chỉnh sửa t 5 giai oạn (giai oạn 0

ến giai oạn IV) c n 4 giai oạn (t I- IV) ể thống nhất tiêu chuẩn chẩnoán bệnh là FEV1/FVC> 70% Sau hàng năm GOLD a ra các bản

h ớng dẫn: GOLD 2008, GOLD 2010 với những bổ xung chỉnh sửa m t số vấn

ề, nh ng khái niệm bệnh không có s thay ổi [31]

- Ở Ch u Âu khoảng 1,5 – 3 triệu ng ời m c, c nghiên cứu cho thấy tỷ

lệ nam/nữ c chênh lệch cao: 22% nam và 7,2% nữ trong tuổi > 30,FEV1/FEV≤ 69% (2000) [1]

- Ở Mỹ: Năm 1982 tỷ lệ m c t 4- 6 % ở nam và 1- 3 % ở nữ Năm 1996

số ng ời d n > 25 tuổi m c BPTNMT là 10,1 triệu chiếm 6% d n số Năm 1997

là 12 triệu và 14,2 triệu chiếm 8,2% d n số Năm 2000 Mỹ th ng báo

ớc tính c 10 triệu ng ời lớn c triệu chứng l m sàng của BPTNMT nh ng ckhoảng 24 triệu ng ời c bằng chứng về t c nghẽn uờng thở Điều chứng tỏ tỷ lệ

m c BPTNMT là lớn h n nhiều so với con số ã ợc xác ịnh [1]

- Tại Ch u Á Thái Bình D ng: Tỷ lệ m c thấp nhất ở H ng K ng và

Singapo chiếm 3,5%

- Tỷ lệ m c thấp nhất ở nam là 2,69/100 d n (B c Phi và Trung Đ ng) và

tỷ lệ thấp nhất ở nữ là 1,79/100 d n (những quốc gia và vùngảo Ch u Á) [31]

- Nhìn chung tỷ lệ m c BPTNMT cao ở những quốc gia c tỷ lệ ng ời d n hút thuốc lá cao và ng ợc lại [33]

+ Tại Việt Nam

- Nghiên cứu dịch tễ h c BPTNMT ở thành phố Hà N i khu v c n i

thành năm 2006 cho thấy tỷ lệ m c chung cả nam và nữ là 2%,trong namchiếm 3,4% và nữ là 0,7% [20], khu v c ngoại thành Hà N i năm 2007- 2009, tỷ

lệ m c bệnh ở ng ời trên 40 tuổi trung bình là 3,32%, nam 6,1% nữ 0,9% [28]

- Trong phạm vi toàn quốc, BPTNMT ợc iều tra dịch tễ bởi c ngtrình nghiên cứu cấp nhà n ớc của Bệnh viện Lao Bệnh Phổi Trung ng

c ng bố năm 2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2% tổng d n trên 15tuổi và 4,2% d n số trên 40 tuổi, trong nam chiếm tỷ lệ 7,1% nữ 1,9%[30].Tại H i thảo h ởng ứng ngày ph ng chống BPTNMT toàn cầu (1/12/2008)

ã c ng bố BPTNMT ang c xu h ớng gia tăng ở Việt Nam với tỷ lệ m c bệnh là5,2% [32]

1.2.2 Tìn ìn tử von

- Trong khi m t số bệnh ang ợc kiểm soát tốt, c xu h ớng giảmhoặc thay ổi thì tỷ lệ tử vong do BPTNMT lại tăng nhanh BPTNMT là m ttrong các nguyên nh n chính g y tàn phế và tử vong, ứng hàng thứ 4 ngang vớiHIV/AIDS, chỉ sau bệnh l tim mạch, tai biến mạch máu não và ung th D báocủa WHO tỷ lệ tử vong do BPTNMT ến năm 2020 sẽ ứng hàng thứ 3 và tỷ lệtàn tật ứng hàng thứ 5 [28]

- Tại Hoa K trong m t nghiên cứu t 1960 – 1998 cho thấy tỷ lệ tử vongBPTNMT tăng cao dần, năm 1998 c gần 60 ca tử vong nam giới da tr ng vàchỉ c gần 20 ca tử vong nữ giới / 100.000 d n [39]

- Tại Anh c khoảng 15.000 ca tử vong do BPTNMT/ năm

- Tại khu v c Ch u Á Thái Bình D ng, tỷ lệ tử vong do BPTNMT c s khácbiệt giữa nam và nữ: Nam 6,4 – 9,2/10.000 d n, nữ chiếm 2,1 – 3,5/10.000 dân [49]

- Tại Việt Nam: Tỷ lệ tử vong do BPTNMT ch a ợc th ng báo cụ thể.Việt Nam là ất n ớc với 88,5 triệu d n, trong 81% nam giới và 50,6% nữgiới ph i nhiễm với kh i thuốc lá hàng ngày, hoặc tr c tiếp hoặc gián tiếp [33]

- Phần lớn các th ng tin về tỷ lệ bệnh tật, ca tử vong của BPTNMT là tcác n ớc phát triển Bệnh th ờng ợc ánh giá thấp h n gáng nặng th c s

vì bệnh th ờng ợc chẩn oán ở giai oạn mu n, khi triệu chứng l m sàng

ã rõ Trong các số liệu thu thập ợc về BPTNMT thì số liệu về tử vong

th ờng c sẵn và áng tin cậy nhất Tại Hoa K tỷ lệ tử vong do BPTNMTthấp ở ng ời < 45 tuổi và ng ợc lại là nguyên nh n g y tử vong cao ứnghàng thứ 4 ở ng ời > 45 tuổi [61]

1.3 Một số yếu tố ảnh hưởng đến mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Việc nhận biết các yếu tố ảnh h ởng

giúp chúng ta phòng và iều trị bệnh ở giai

ến mức nặng của BPTNMT oạn sớm giúp iều trị ợt bùng

phát c hiệu quả làm giảm tỷ lệ tử vong, giảm chi phí cho ng ời bệnh, gia ình

và xã h i:

- Khói thuốc lá: Theo WHO, trong thế kỷ XX ã c 100 triệu ng ời tử

vong vì sử dụng thuốc lá và d báo với xu thế hút thuốc lá nh hiện nay sẽ có

1 tỷ ng ời chết vì thuốc lá trong thế kỷ XXI Hút thuốc lá còn là nguy c của

6 trong 8 bệnh là nguyên nhân hàng ầu gây tử vong, trong c BPTNMT.Hút thuốc lá làm tăng tỷ lệ s xuất hiện các triệu chứng ở ờng hô hấp, tăngtốc giảm FEV1 và tỷ lệ tử vong cao h n so với ng ời không hút thuốc lá.Nguy c m c BPTNMT ở ng ời hút thuốc lá phụ thu c vào số năm hút thuốc,tổng số bao thuốc tiêu thụ trong năm và tình trạng hút thuốc hiện tại [59].Trong nghiên cứu k o dài 14 năm, t 1990-2004 ở 24 quốc gia và m tnghiên cứu ở Nhật Bản ã cho thấy tỷ lệ BPTNMT tăng cao h n ở nhóm

ng ời hút thuốc lá so với nhóm không hút thuốc lá, ng ời trên 40 tuổi gặp tỷ

lệ cao h n so với ng ời d ới 40 tuổi và ở nam nhiểu h n nữ [34] Trongnghiên cứu PLATINO, BPTNMT gặp nhiều nhất ở tuổi ≥ 60 và c sốthuốc lá hút ≥ 20 bao/năm Với mức hút thuốc nh vậy, nghiên cứu củaRobert E Walter phân tích và d oán sẽ làm FEV1 giảm 280 ml so với

ng ời c cùng tuổi, giới và chỉ số BMI [42]

- Dinh dưỡng: Đ ợc cho là yếu tố nguy c c lập với s phát triểnBPTNMT Suy dinh d ỡng và giảm c n sẽ làm giảm khối c và bền bỉ của

c h hấp cũng nh các c vùng khác Hiện t ợng khí phế thũng ã ợc thấy

ở các phụ nữ mãn kinh c tình trạng suy dinh d ỡng [58]

- Vấn đề nhiễm khuẩn-khả năng kiểm soát nhiễm khuẩn: Trên bệnh nh n

COPD, c chế bảo vệ của ờng thở bị suy giảm Kh i thuốc lá tác ng trênhoạt ng của các l ng chuyển và hiện t ợng tăng tiết nhầy làm cản trở khảnăng dẫn l u bình th ờng của dịch tiết ờng thở S suy giảm khả năng th cbào của các ại th c bào và các bạch cầu a nh n trung tính làm cho năng l c

loại thải các vi khuẩn x m nhập vào ờng thở bị giảm Các hiện t ợng nàytạo c h i thuận lợi cho vi khuẩn g y bệnh x m nhập và phát triển ở ờng hhấp d ới [6].

Mặc dù c thể tìm thấy nhiều loại vi khuẩn g y bệnh khác nhau nh ngH.influenzae là loại th ờng thấy nhất H.influenzae cũng là loại vi khuẩn

th ờng thấy n i bào trong ợt cấp Ng ời ta cũng thấy vi khuẩn này ở niêmmạc phế quản, lớp dịch tiết niêm mạc phế quản, các tiểu phế quản, m kẽ vàphế nang trên bệnh nh n giai oạn cuối BPTNMT Điều này cho thấy c thể

c mối liên quan giữa vi khuẩn th ờng trú và vi khuẩn g y bệnh mà c chếbệnh h c chúng ta c n ch a biết ầy ủ [14, 36] Theo nghiên cứu của tác giảTrần Hoàng Thành, nhiễm trùng là nguyên nh n chính và c ngh a quan

tr ng nhất trong các ợt cấp của bệnh Tỷ lệ nhiễm vi khuẩn trong ợt cấpBPTNMT chiếm 50 – 70%, các tác nh n g y bệnh th ờng gặp nhấtS.pneumonia, M.catarrhalis, H.influenzae, ngoài ra c thể gặp các vi khuẩnGram m, tr c khuẩn mủ xanh [17]

Nghiên cứu tại bệnh viện Đại h c quốc tế Đài Loan của Lin SH và c ng

s trên 494 bệnh nh n ợt cấp BPTNMT t năm 1/2000 ến 1/2004 c

328 bệnh nh n c nhiễm vi khuẩn (66,4%) g m: K pneumonia (19,6%),P.aeruginosa (16,8%), H.influenza (7,5%), S.aureus (6,1%), S.pneumonia(2,4%) [17]

Giữa mức viêm ở phế quản với vi khuẩn th ờng trú kh ng phải t ntại hiện t ợng “tất hoặc kh ng” mà c s liên hệ tuyến tính với tăng số l ợng

vi khuẩn th ờng trú và tăng ậm cytokine hay n i cách khác c ờngviêm tăng song hành với vi khuẩn sống th ờng trú S phát hiện này nhấn mạnhtầm quan tr ng của vi khuẩn nh là m t tác nh n kích thích viêm ở phế

khác nhau Mức viêm ợc tạo ra mạnh nhất là với H.influenzae

và P.aeruginosa, trong khi M.catarrhalis và H.parainfluenzae tạo ra m t phảnứng viêm ở mức yếu h n Chúng ta vẫn ch a biết tại sao vi khuẩn lại c khả năng sống th ờng trú trên ờng thở bất chấp khả năng t bảo vệ của c thể ChủngH.influenzae th ờng trú c khả năng tạo ra phản ứng viêm yếu

h n so với chủng H.influenzae kh ng th ờng trú [45] Khả năng tạo ra m tmức viêm thấp c thể ã giúp cho vi khuẩn sống ợc d ới m t dạng nào

ể n tránh ợc c chế miễn dịch bẩm sinh và thu ợc của c thể chủ.Hiện t ợng viêm liên quan tới vi khuẩn th ờng trú là kh ng giới hạn trongphản ứng tăng IL-8 M t số nghiên cứu c n nhận thấy c hiện t ợng tăngTNF-α và IL-6 trong àm bệnh nh n c H.influenzae th ờng trú Các nghiêncứu này cũng nhận thấy hiện t ợng tăng các marker viêm kh ng liên quan tớimức t c nghẽn ờng thở nh ng lại liên quan tới s hiện diện củaH.influenzae trong àm bệnh nh n Nh vậy c thể n i H.influenzae là m tkích thích viêm mạnh h n so với mức nặng của BPTNMT [19] Tuy nhiên

ng ời ta cũng thấy c mối liên quan giữa mức nặng của t c nghẽn và tỷ lệ

c mang vi khuẩn th ờng trú Tình trạng t c nghẽn là nguy c tăng nhiễmkhuẩn th ờng trú Nh vậy c thể thấy m t v ng xo n bệnh l ã hình thànhvới tác ng qua lại: nhiễm khuẩn với tình trạng viêm và suy giảm chức năngphổi [18, 22]

Ng ỡng vi khuẩn ủ ể tạo ra các triệu chứng l m sàng thay ổi tùytheo t ng bệnh nh n (các yếu tố biến ổi, c thể là n isinh, c thể làngoại sinh)

Các yếu tố biến ổi n i sinh bao g m: Giảm chức năng phổi, hút thuốc

lá, tăng phản ứng ờng thở, quá tiết phế quản mạn tính, giảm khả năng bảo

vệ c thể chủ, các yếu tố kh ng ặc hiệu (tuổi già, các bệnh ng phát) Cácyếu tố ngoại sinh bao g m: loại vi khuẩn th ờng trú, nhiệt m i tr ờnggiảm, bụi khí thở, tình trạng iều trị BPTNMT Trên c sở , trong a số

các tr ờng hợp, ợt cấp BPTNMT c thể ợc xem là m t quá trình viêm do

vi khuẩn Các yếu tố biến ổi sẽ làm cho thay ổi ng ỡng vi khuẩn ủ ể tạo

ra ợt cấp với triệu chứng l m sàng [9]

- Tần xuất đợt bùng phát: Trong diễn biến t nhiên, BPTNMT th ờng c

các ợt cấp M t số nghiên cứu nhận ịnh tần số ợt cấp tăng dần theo mứcnặng của bệnh BPTNMT ở mức trung bình (FEV1 50-55%) hàng năm

có khoảng 2 ợt cấp (96,97) và BPTNMT ở mức nặng là khoảng trên 3(98) Trong khi BPTNMT ở mức nhẹ (FEV1 trên 60%) chỉ c khoảng trên

1 ợt cấp hàng năm Kết quả của các nghiên cứu theo dõi cho thấy số lần các

ợt cấp phụ thu c vào mức nặng của tổn th ng nền ở phổi và số lầnnhững ợt cấp ầu tiên Những tr ờng hợp c trên 2 ợt bùng phát/ năm

th ờng c các yếu tố liên quan nh sau: tuổi tăng, giảm FEV1 nặng, tăng tiếtnhầy dịch phế quản, số ợt cấp trong tiền sử, ho và tiếng thở rít hàng ngày,các triệu chứng viêm phế quản mạn tính t n tại dai dẳng [57]

Hậu quả của các ợt cấp tái phát trên chức năng phổi là vấn ề c nnhiều tranh luận Những bệnh nh n c các ợt cấp (trên hai ợt trong m tnăm) th ờng kết hợp với kh thở h n, giảm khả năng g ng sức h n, giảmnhanh h n chất l ợng cu c sống so với nh m ít ợt cấp M t số nghiên cứu nhận

x t c nhiều khả năng các ợt cấp tái diễn sẽ làm giảm nhanh chức năng phổi

và phóng thích ra các men tiêu hủy protein trong quá trình th c bào sẽ kh ng

hoàn toàn bị trung h a Hiện t ợng tăng bạch cầu ờm

c liên quan với hiện t ợng giảm nhanh tốc

dõi tiếp theo [17]

a nh n trung tính trong FEV1 trong 15 năm theo

- Các sản phẩm giáng h a cấu trúc elastine phổi (desmosine,isodesmosine) trong n ớc tiểu tăng lên m t cách cngh a trong ợt cấp sovới giai oạn ổn ịnh Ng ời ta cũng thấy tăng desmosine trong n ớc tiểu liênquan với giảm nhanh FEV1 trong BPTNMT

- C s t ng quan giữa số ợt cấp và những thay ổi khuynh h ớng

mở r ng khí phế thũng nhìn thấy trên CT scans [58]

- Bệnh đồng mắc: BPTNMT lu n kết hợp với tăng các bệnh ng phát.Trên m t nghiên cứu thuần tập t 126.283 bệnh nh n BPTNMT ở c ng ngCaterina Anecchino và cs (2007) nhận thấy 98% bệnh nh n c sử dụng ít nhất

m t loại thuốc kh ng phải là thuốc h hấp Nếu chỉ xem x t ba loại bệnh ngphát mạn tính: tim - mạch, tiểu ờng và trầm cảm thì c 68.4% bệnh nh n c

ít nhất m t trong các bệnh trên, trong nhiều nhất là bệnh tim mạch (64.4%bệnh nh n ang ợc iều trị) [60] Nh vậy, c thể n i nếu chúng ta ề cập

ến vấn ề dịch tễ và gánh nặng, mức nặng của ng ời bệnh BPTNMT thì

kh ng thể kh ng n i ến mối quan hệ bệnh h c toàn th n trong BPTNMT.Mặc dù các bệnh ng phát hay các biến chứng của BPTNMT ch a ợc avào các tiêu chuẩn ph n loại nặng BPTNMT nh ng rõ ràng các bệnh ngphát làm giảm hiệu quả iều trị BPTNMT và luôn làm cho tiên l ợngBPTNMT xấu i Trên c sở những ph n tích nh vậy chúng ta sẽ nhìn tiếntrình BPTNMT với quan iểm toàn th n là iều trị bệnh nh n BPTNMTchứ kh ng phải iều trị bệnh BPTNMT [51] Các bệnh ng phát(comorbidity), nhất là bệnh tim-phổi có thể xem là yếu tố nguy c nhập việnsau iều trị m t ợt cấp và bệnh tim là nguyên nhân chính gây tử vong ối vớibệnh nhân rời khỏi bệnh viện sau ợt cấp S hiện diện của bệnh tim thiếu

máu, suy tim làm tăng nguy c nhập viện và tử vong Tuy nhiên cũng c nghiên cứu trên bệnh nhân BPTNMT nặng nhập viện không thấy s kết hợp bệnh ng phát với kết quả iều trị Điều này cho thấy bệnh tim ng phát là yếu tố nguy c thể hiện rõ ở những tr ờng hợp BPTNMT nhẹ tới trung bình Trong khi với BPTNMT nặng thì tình trạng suy hô hấp nặng u thế làm giảm

ngh a của s kết hợp này [16, 41]

Ngoài ra c n m t số yếu tố nguy c khác nh :

- Bụi nghề nghiệp và hóa chất độc hại: Tiếp xúc với bụi nghề nghiệp nh

bụi than, bụi silic…H a chất c hại, h i khí c cũng c thể g y ra BPTNMT c lập với kh i thuốc lá, nguy c càng cao nếu hút thuốc lá kèm theo [10]

- Ô nhiễm không khí: Ô nhiễm kh ng khí với các kh i nhà máy, kh i

ng c giao th ng, kh i bếp củi… cũng là yếu tố nguy c g y BPTNMT.Trong nghiên cứu tại khu v c Trung Đ ng, Ch u Phi và Ch u Á ã thấy làmgia tăng tỷ lệ BPTNMT của kh i nhiên liệu ốt trong nhà, g y nguy c cao

ối với phụ nữ Việc hút thuốc lá ở Việt Nam kết hợp với mức nhiễm kh ngkhí áng báo ng tại các thành phố lớn.Mức nhiễm kh ng khí cũng vậy,ang ở mức áng báo ng do khí thải t các ph ng tiện giao th ng ( ặc biệt

là xe g n máy)[12] Vai tr của nhiễm kh ng khí ngoài trời ối vớiBPTNMT ch a rõ ràng, tuy nhiên nhiễm kh ng khí t quá trình ốt cháynhiên liệu h a thạch, chủ yếu là khí thải t ng c xe c ở các thành phố cliên quan với s bất th ờng chức năng phổi Ô nhiễm kh ng khí ngoài trời

cũng là m t trong những yếu tố nguy c bùng phát ợt nặng của BPTNMT, các hạt khí thải t ng c Diezen ã ợc chứng minh c khả năng kích thích các yếu tố tiền viêm nh IL-8, yếu tố kích thích bạch cầu hạt, kích thích ại th c bào ịa ph ng

- Tình trạng kinh t xã hội: C t ng quan nghịch với dịch tễ BPTNMT

mặc dù kh ng ợc rõ ràng, Điều kiện kinh tế xã h i thấp k m, nhà ở chật

tr ởng và phát triển của phổi ều là nguy c giảm FEV1 ở tuổi tr ởng thành

- Thiếu hụt γ globulin: miễn dịch dẫn ến nhiễm khuẩn phế quản và làmtăng nguy c m c BPTNMT

- Hội chứng trào ngược thực quản dạ dày [38].

1.4 Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT

Đặc iểm nổi bật của BPTNMT: Là tình trạng viêm nhiễm th ờngxuyên, biểu hiện viêm quá mức toàn b ờng dẫn khí và nhu m phổi C chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, t n tại nhiều giả thuyết

- Các tế bào tham gia vào quá trình viêm trong BPTNMT

+ Bạch cầu a nh n trung tính: Tiết ra m t số proteinase g y phá hủy nhu

m phổi dẫn ến khí phế thũng và tăng tiết nhầy mạn tính Bạch cầu a nh ntrong ờm của ng ời hút thuốc tăng nhiều h n trong BPTNMT và liên quan

ến mức nặng của bệnh

+ Đại th c bào: Tăng với số l ợng lớn ở ờng thở, nhu m phổi và dịchrửa phế nang Đại th c bào giải ph ng các chất trung gian h a h c làm tăngquá trình h a ứng ng tế bào bạch cầu trung tính vào ờng thở.

+ Bạch cầu ái toan: Các chất trung gian h a h c của bạch cầu ái toan ytổn th ng biểu m phế quản Đợt cấp BPTNMT tăng protien bạch cầu áitoan trong ờm trong thành phế quản

+ Tế bào Lympho T: Tăng cả CD4 và CD8 trong thành khí quản và nhu

m phổi, với tăng tỷ lệ CD8/CD4

+ Tế bào biểu m : C thể ợc hoạt h a bởi kh i thuốc lá ể sản xuất ra các yếu tố iều h a quá trình viêm

- Các chất trung gian h a h c g y viêm trong BPTNMT [8, 11]

1.4.2 Tăn tín p ản ứn p ế quản k n đặc iệu

- Tăng tính phản ứng phế quản tr c tiếp hoặc gián tiếp g y co th t phếquản d ới tác ng của các tác nh n nh Histamin, Bradykinin hay của cácchất trung gian h a h c Ng ời c c ịa dị ứng và tăng áp ứng phế quản cnguy c bị BPTNMT cao h n so với ng ời bình th ờng

- Tăng tính phản ứng phế quản c liên quan với kh i thuốc lá và bụi nhỏ,làm tăng mức nặng trong ợt bùng phát của bệnh [11]

Hiện t ợng mất c n bằng giữa proteases và kháng proteases trong phổicủa bệnh nh n BPTNMT ã ợc chứng minh

- Hệ thống bảo vệ proteases: α1 – antitrypsin, α1 – antichymotripsin,α2 – marcroglobulin, elfin, cystatin, TIMP 1-4,hệ thống ức chế proteases ởphế quản,oxydazalyzin.α 1- antitrypsin và oxydazalyzin c thể bị phá hủy do

kh i thuốc lá

- Hệ thống tấn c ng proteinase:

+ Elastase ợc giải ph ng t bạch cầu trung tính, ại th c bào, c tác dụng giáng h a elastin (thành phần chính của sợi àn h i) và collagen tổ chức Khi elastin bị phá hủy sẽ dẫn ến khí phế thũng Kh i thuốc lá là m t trong yếu tố ngoại lai g y BPTNMT th ng qua c chế làm tăng bạch cầu a nhân trung tính ở phổi và do làm tăng elastase.

+ Cathepsin G,cathepsin B, proteinase 3, matric metalloproteinase (MMP) [1]

Chất gian bào ở ngoại bào (tạo nên khung của phổi) nh elastin, proteinglycan, fibronectin c thể bị phá hủy bởi các chất oxy h a [11]

Nhiễm trùng là căn nguyên chủ yếu các ợt cấp trong bao g m cảnhiễm khuẩn, virut và các tác nh n vi sinh kh ng iển hình, ngoài ra c liênquan ến yếu tố thuận lợi nh ẩm, khí lạnh, virus Trong ợt bùng phát, vikhuẩn g y bệnh c thể t vi khuẩn th ờng trú hoặc vi khuẩn mới x m nhập

Vi trùng g y bệnh tạo ra ợt cấp bằng nhiều c chế Vi trùng g y bệnh tạo ratình trạng tăng tiết dịch, giảm tần số dao d ng của các vi nhung mao, phá hủyniêm mạc trong quá trình tiết cận vào bề mặt niêm mạc Quá trình viêm tiếptheo với s gia tăng các chất h a h c trung gian tiền viêm, tập trung bạch cầu,

ph ng thích ra các cytokines dẫn ến phá hủy nhu m phổi, phế quản nhỏ,phế quản lớn dẫn ến kh thở tăng, ờm tăng và suy h hấp S tăng bạch cầu

ái toan cũng là ặc tính viêm ờng thở ở hầu hết bệnh nh n BPTNMT và số

l ợng bạch cầu này tăng cao h n trong ợt cấp Mặt khác vi khuẩn g y bệnh

c khả năng kích thích sản xuất Histamin tạo ra tình trạng quá mẫn và áp ứngviêm qua trung gian IgE, hậu quả là co th t phế quản th ờng xuất hiện

trong ợt bùng phát [32] Theo nghiên cứu của Attiya Siddiqi, Sanjay Sethi,

2008 sử dụng n i soi phế quản lấy bệnh phẩm x t nghiệm vi sinh cho thấy c

mối liên quan giữa vi khuẩn l y bệnh ph n lập ợc và các ợt cấp (khoảng40- 50%).Trong các ợt cấp nặng thì mối liên quan này cao h n nhiều(khoảng 70%) Vi khuẩn th ờng ph n lập ợc là Haemophilus influenzae (30-50% tất cả các ợt cấp), Streptococcus pneumonia (15-20%), Moraxella

catarrhalis (15-20%), Heamophilus parainfluenzae (10%), và Pseudomonasaeruginosa (4%), các vi khuẩn gram (-) ít gặp h n [13, 17]

1.5 Tổn thương giải phẫu bệnh lý

Trong BPTNMT tổn th ng xảy ra cả ở phế quản và nhu m phổi.Tổn

th ng ở các phế quản lớn ã ợc n i tới t l u, nh ng gần y ng ời ta chú

ến ờng thở nhỏ

Tổn th ng quan tr ng nhất ợc coi là tiêu chuẩn chính ể chẩn oán

về mặt giải phẫu bệnh l c viêm phế quản mạn tính trong BPTNMT là stăng số l ợng và phì ại của các tuyến nhầy ở phế quản

S tăng số l ợng và phì ại tuyến tiết nhầy làm cho số l ợng chất nhầytrong l ng phế quản tăng lên, làm cản trở ờng dẫn khí và xuất hiện triệuchứng ho và khạc ờm k o dài trên l m sàng

Thay ổi cấu trúc của phế quản: Th ờng xảy ra ở sụn phế quản ph n thùy

và d ới ph n thùy, số l ợng sụn bị giãn hoặc teo nhỏ làm cho l ng phế quản bịhẹp lại nhất là ở thì thở ra, iều càng làm cản trở lu ng khí khi h hấp

Các tổn th ng khác kèm theo: Đ là s giảm của các tế bào biểu m c

l ng chuyển và giảm hoạt ng của các nhung mao Tăng số l ợng các tế bàoviêm ở d ới niêm mạc phế quản, màng áy dày lên, c tr n bị phì ại…Cácthay ổi này làm biến ổi cấu trúc thành phế quản, khiến cho l ng phế quảncáng bị hẹp lại g y rối loạn th ng khí t c nghẽn [1]

1.5.2 Tổn t ươn đườn t ở n ỏ

Đ ờng thở nhỏ là những phế quản c ờng kính < 2mm, t ng ứng với

số lần ph n chia t thứ 7 ến thứ 9 của phế quản Đ ờng thở nhỏ ợc tính

ến các phế quản tận cùng, các phê quản này kh ng c n sụn, cũng kh ng ccác tuyến bà tiết nh các phế quản lớn, mà chỉ c c v ng mỏng Các phếquản tận c ờng kính khoảng 0,6mm (th ờng sau t 14 – 17 lần ph n chiacủa phế quản)

Tổn th ng x h a và phì ại c tr n trong cấu trúc ờng thở nhỏ: Chiện t ợng tăng dịch nhầy trong l ng phế quản, xuất hiện cả những nút t cchất nhầy trong t ng oạn của phế quản nhỏ.Đ i khi bít t c m t phế quản chiphối m t vùng t ng ối lớn dẫn ến tình trạng t ng t khí phế thũng toàn

b Quá trình x h a phát triển c n làm cho các phế quản nhỏ bị xo n, vặn

càng làn cản trở s l u th ng của kh ng khí

Hiện t ợng viêm ờng thở nhỏ th ờng xảy ra thậm chí c n kèm theo cảviêm xung quanh tiểu phế quản với s x m nhiễm nhiều lympho T (chủ yếuTCD8 ) Với các chất trung gian h a h c, sản phẩm của quá trình viêm, trong

c các chất g y mất thăng bằng hệ protease và kháng protease, oxy h a vàkháng oxy h a, càng thúc ẩy quá trình bệnh l nặng nề h n [11]

Loại giãn phế nang ở trung t m th ờng kèm theo giãn các tiểu phế quản

h hấp, các ống phế nang và m t số phế nang ở trung t m Giãn phế nang toàn

b thì cả m t vùng phế nang bị giãn, loại này hay gặp khi thiếu hụt α1 AI

Về mặt vi thể, khi giãn phế nang sẽ tạo thành nhiều túi khí ờng kính c thểlớn ến 1cm, thậm chí c n lớn h n Ở những vùng phổi bị giãn phế nang,

khả năng khuếch tán khí qua thành phế nang bị giảm, thể tích cặn của phổi tănglên do m t l ợng khí chứa trong các phế nang bị giảm, thể tích cặn của phổi tănglên do m t l ợng khí chứa trong các phế nang bị giãn kh ng tham gia h hấp [11]

1.5.4 Tổn t ươn mạc m u p ổi

Tăng số l ợng ại th c bào và lympho T

Hậu quả: dày thành mạch, rối loạn chức năng tế bào biểu m , tăng số

l ợng tế bào c tr n ẫn ến tăng áp ng mạch phổi [33]

1.6 Sinh lý bệnh

Những thay ổi giải phẫu trong BPTNMT dẫn ến những bất th ờngsinh l t ng ứng Lúc ầu xuất hiện khi g ng sức sau xuất hiện cả khinghỉ ng i Biến ổi t giải phẫu ến sinh l theo trình t tăng tiết nhầy, rối

loạn vận ng l ng chuyển, hạn chế l u l ợng khí ở phổi, rối loạn trao ổikhí, cao áp ng mạch và t m phế mạn Những thay ổi này a ến nhữngtriệu chứng ặc tr ng của BPTNMT: ho, khạc ờm mạn tính và kh thở [35].Tình trạng viêm ờng h hấp làm tăng tiết nhầy và làm rối loạn c chếthải nhầy bình th ờng của các tế bào c l ng chuyển Đờm là kết quả của quátrình viêm, trong ờm c protein huyết t ng thoát ra t các tế bào tiết nhàycủa các tế bào biểu m phế quản L ợng ờm tạo ra quá nhiều v ợt khả năngthải của các tế bào l ng chuyển nên xuất hiện ho và khạc ờm [35]

C chế kh thở trong BPTNMT rất phức tạp và ch a ợc hiểu thấu áocác tín hiệu thần kinh liên quan tới bất th ờng ở thành ng c c h c h hấp

d ờng nh c vai tr quan tr ng Kh thở làm hạn chế vận ng, ảnh h ởng

ến chất l ợng cu c sống liên quan ến sức khỏe Ở giai oạn sớm chỉ khthở khi g ng sức, ở giai oạn bệnh nặng kh thở cả khi nghỉ ng i Khi FEV1

< 50% thì xuất hiện kh thở nh ng nhiều bệnh nh n BPTNMT kh ng thấy khthở kể cả khi FEV1 giảm nhiều [2].

1.7.2 Cơ năn

- Ho, khạc ờm mạn tính: Là triệu chứng hay gặp nhất, lúc ầu th ờng

ho cách quãng sau ho cả ngày Tuy nhiên c thể m t số tr ờng hợp kh ng ho

- Khạc ờm vào buổi sáng,th ờng xuyên, ờm trong và nhày số l ợng ít saumỗi c n th ờng > 50ml/ ngày,trong ợt bùng phát th ờng ho khạc ờm

mủ Số l ợng ờm hàng ngày t ng quan chặt chẽ với mức hút thuốc lá và số ợt nhiễm khuẩn nh ng kh ng liên quan với mức giảm của FEV1

- Kh thở: Th ờng là nguyên nh n chính bu c bệnh nh n phải i khám

bệnh, kh thở t t , ngày càng tăng hoặc kh thở th ờng xuyên, tăng lên khi g ngsức, cảm giác thiếu kh ng khí, nặng ng c

Kh thở là triệu chứng th ờng gặp, khi bệnh tiến triển thì kh thở xuất hiện

cả khi nghỉ ng i, khi chức năng phổi giảm thì kh thở rõ rệt h n, thở rít và ccảm giác co th t ng c

- Đau ng c: Kh ng phải là triệu chứng th ờng gặp, nh ng n gợi oán

biến chứng của BPTNMT nh tràn khí màng phổi và t c nghẽn mạch

phổi

chẩnng

1.7.3 T ực t ể

- L ng ng c hình thùng, cố ịnh khi thở vào, co rút c h hấp phụ, tần sốthở tăng

- Dấu hiệu Hoover: Ở thì hít vào, áy 2 bên l ng ng c co vào do v mhoành co lại, dấu hiệu này t ng quan với mức t c nghẽn

- Dấu hiệu Campbell: Khi hít vào khí quản tụt xuống thấp, phần trên

tim p ổi t ườn

- Ở giai oạn ầu a số bình th ờng

- Tăng ậm các nhánh phế huyết quản, “ phổi bẩn”

- Các dấu hiệu của giãn phế nang:

+ L ng ng c giãn: Tăng khoảng sáng tr ớc và sau tim, v m hoành bịxuống, x ng s ờn nằm ngang

+ Các mạch máu mgoại vi th a thớt, b ng khí

+ Cung ng mạch phổi nổi

- Tim kh ng to hoặc h i to Giai oạn cuối tim to toàn b

ẩy

1.8.4 Siêu âm Doppler tim

Đánh giá mức tăng áp l c ng mạch phổi, bu ng t m thất phải giãn

r ng, thành t m thất dày

1.8.5 K í m u đ n mạc

Trong BPTNMT tiến triển c t c nghễn ờng thở ở ngoại vi, s hủyhoại cấu trúc của nhu m và những bất th ờng về mạch máu phổi ã làmgiảm khả năng trao ổi khí của phổi, giảm oxy và mu n h n là tăng PaCO2trong máu Do vậy các thành phần khí cần tìm nh PaO2 và PaCO2th ờng

ợc chỉ ịnh trong các tr ờng hợp BPTNMT có FEV1 < 40% trị số l thuyếthoặc c các dấu hiệu l m sàng gợi c suy h hấp mạn hoặc suy tim phải

X t nghiệm này giúp ánh giá tình trạng trao ổi khí, chứng minh mức suy

h hấp và ặc tr ng tiến triển của bệnh[41] Trên th c tế l m sàng nếu vớiiều kiện tại chỗ kh ng cho ph p tiến hành o FEV1 hoặc do kh ng c máyhoặc tình trạng bệnh nh n kh ng cho ph p thì ng ời ta th ờng tiến hành oSaO2 cho bệnh nh n tuy n chỉ c giá trị ánh giá bão h a oxy mà kh ngcho ph p theo dõi s thay ổi của PaO2

với l ợng oxy ợc g n với hemoglobin L ợng oxy h a tan trong huyết

t ng th ờng kh ng áng kể và liên quan tr c tiếp ến PaO2 Giới hạn bình

khí ph ng ở ngang m c n ớc biển Giá trị này sẽ giảm theo tuổi th vàcao Giảm oxy máu xảy ra khi phổi suy giảm khả năng oxy h a thỏa áng ốivới máu ng mạch Pa02 là th ng số phản ánh chức năng phổi mà kh ngphản ánh tình trạng giảm oxy m [5].

dạng hình sigma, trong mức Po2 càng cao ái l c với oxy của hemoglobin

sẽ lớn h n và ng ợc lại, ái l c với oxy của hemoglobin sẽ thấp h n ở mức Po2thấp h n [2]

phế nang ối với Vco2 của c thể.

- Suy h hấp ợc xác ịnh khi: PaO2 < 60mmHg hoặc SaO2 < 90% cóhay không có PaCO2 > 50 mmHg

- Và khi PaO2 < 50 mmHg, PaCO2 >70 mmHg và pH < 7,3 chứng tỏ tình

trạng bệnh nh n ang e d a cần phải ợc theo dõi và iều trị tích c c [32]

T MT

BPTNMT c thể c m t số rối loạn th ng khí sau:

+ Ho khạc ờm mạn tính và c tiếp xúc với các yếu tố nguy c : Khí chại, nhiễm m i tr ờng, kh i thuốc lá.

+ Đo chức năng th ng khí, chỉ số Gaensler < 70% trị số l thuyết và testphục h i phế quản m tính

1.9.2 Đ t bùng phát BPTNMT

chuẩn chẩn oán ợt bùng phát của BPTNMT Trên th c tế tiến trình t nhiêncủa BPTNMT là m t quá trình mạn tính và trên nền tảng này c các ợt nặnglên g i là ợt bùng phát [49]

- Theo Anthonisen N.R ợt bùng phát của BPTNMT ợc xác ịnh khibệnh nh n c các biểu hiện sau:

FEV1% (so lý thuyết)

MĐ I (nhẹ) FEV1/ FVC < 70%, FEV1 ≥ 80%

MĐ II (trung bình) FEV1/ FVC < 70%, 50% < FEV1 < 80%

MĐ III (nặng) FEV1 / FVC < 70%, 30% < FEV1 <50%

MĐ IV (rất nặng) FEV1 / FVC < 70%, FEV1 < 30% số l thuyết

Hoặc FEV1 < 50% và suy h hấp mạn

* Phân loại mức độ nặng đợt bùng phát

- Theo Anthonisen, ợt bùng phát chia 3 mức :

+ Nhẹ ( I) c 1 dấu hiệu

+ Trung bình ( II) c 2 dấu hiệu

+ Nặng ( III) c 3 dấu hiệu

- Theo Mahler (2002), xác ịnh mứcnặng của ợt bùng phát d a vàoiều trị

+ Nhẹ: Sử dụng Ventolin

+ Trung bình: Sử dụng thêm cả kháng sinh và corticoid

+ Nặng: Phải nhập viện

- Trong số các tài liệu h ớng dẫn, khuyến cáo của H i l ng ng c Mỹ kết

hợp với H i h hấp Ch u Âu (ATS/ ERS ) là n giản và dễ áp dụng Khuyến cáo này ph n loại mức nặng làm 3 mức , mức II cần nhập viện iều

sinh ợc ủng h trong ợt cấp mức II và III [62].

Bản 1.2 P ân loại mức đ nặn (t eo ATS/ ERS)

( uy tim sung huy t, bệnh mạch vành, tiểu đường…[4].

- Theo TS Nguyễn Thanh H i trung t m h hấp bệnh viện Bạch Mainghiêm cứu về “ Chiến l ợc toàn cầu trong chẩn oán, quản l và d ph ng Bệnhphổi t c nghẽn mạn tính ” ã chỉ ra rằng:

Xác ịnh mức nặng của bệnh, các tác ng lên tình trạng sức khỏebệnh nh n, và các nguy c xuất hiện các ợt cấp Quan t m ến các khía cạnhriêng rẽ sau:

+ Mức nặng của triệu chứng hiện c : kh thở, ho, khạc ờm k o dài

( bệnh tim mạch, loãng x ng, nhiễm trùng h hấp, lo l ng trầm cảm, ái tháo

ờng, ung th phổi) Các bệnh i kèm này c thể ảnh h ởng tới tỷ lệ tửvong, nhập viện, và nên ợc xem x t th ờng xuyên và iều trị phù hợp[53]

- Theo tài liệu về chẩn oán và xử trí cấp cứu BPTNMT cũng a ra m t

số yếu tố g p phần làm tăng mức nặng ợt cấp BPTNMT tại nhà[46]:+ Rối loạn thức

+ C ≥ 3 ợt cấp BPTNMT trong năm tr ớc +

Chỉ số khối c thể ≤ 20

+ Các triệu chứng nặng lên rõ hoặc c rối loạn dấu hiệu chức năng sống+ Bệnh mạn tính kèm theo ( bệnh tim thiếu máu cục b , suy tim xunghuyết, viêm phổi, ái tháo ờng, suy thận, suy gan)

Nặng Cần nhập viện hoặc khám cấp cứu

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tư ng nghiên cứu

G m 68 bệnh nh n ợc chẩn oán là bệnh phổi t c nghẽn mạn tính

2.1.1 Tiêu c uẩn lựa

c

n

+ Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2011:

- Ho khạc ờm mạn tính và c tiếp xúc với các yếu tố nguy c : Khí chại, nhiễm m i tr ờng, kh i thuốc lá

- Đo chức năng th ng khí, chỉ số Gaensler < 70% trị số l thuyết và testphục h i phế quản m tính

+ Bệnh nh n suy h hấp phải can thiệp th ng khí nh n tạo kh ng o

ợc chức năng h hấp thì chẩn oán d a vào:

- Bệnh xuất hiện > 45 tuổi

- C tiền sử tiếp xúc bụi, khí c l u dài

- Đã ợc chẩn oán xác ịnh BPTNMT

- Khám l m sàng c h i chứng: h i chứng khí phế thũng, h i chứng phế quản

- X quang chỉ c hình ảnh phổi bẩn và/ hoặc khí phế thũng

2.1.2 Tiêu c uẩn loại trừ

- Bệnh nhân c bệnh l khác tại phổi nh : bệnh lao, bệnh giãn phế

quản, bệnh ung th phế quản phổi

- Bệnh nh n kh ng hợp tác

2.2 Phương pháp nghiên cứu

- Thiết kế nghiên cứu m tả, tiến cứu

- Cách ch n mẫu: Ch n mẫu chủ ích, lấy toàn b bệnh nh n ủ tiêu

chuẩn l a ch n trong thời gian nghiên cứu

2.3 Thời gian nghiên cứu

T tháng 03/2013 ến tháng 09/2013

2.4 Địa điểm nghiên cứu

Tại khoa H i sức tích c c và Khoa N i h hấp bệnh viện a khoa TW Thái Nguyên

2.5 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.5.1 C tiêu lâm sàn và cận lâm sàn

- Số ợt bùng phát/ năm, ã t ng iều trị HH hỗ trợ vì bệnh này

- Các bệnh ng m c: bệnh ái tháo ờng, bệnh tăng huyết áp, bệnhthiếu máu c tim cục b

- Đặc iểm rì rào phế nang

- Các tiếng ran ở phổi

* Thông khí ph i

- Nghiên cứu các chỉ số: FEV1, FVC, FEV1/ FVC

* Công thức máu