Luận văn một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt cấp điều trị tại bệnh viện a thái nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀBệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BPTNMT là một bệnh đã được biết đến từnhững năm đầu của thập kỷ XX, với biểu hiện đặc trưng là tình trạng tắc nghẽnđường thở diễn biến từ từ tăng d

HOÀNG THỊ QUỲNH

MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH

Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

THÁI NGUYÊN - 2014

HOÀNG THỊ QUỲNH

MỘT SỐ BIỂU HIỆN BỆNH LÝ TIM MẠCH

Ở BỆNH NHÂN BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT CẤP ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

Mã số: 60 72 01 40

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN - 2014

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của tôi Các số liệu, kếtquả nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợc ai công bố trong bất

kỳ một công trình nghiên cứu nào khác

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Quỳnh

Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận được sự chỉ đạo, quan tâm giảng dạy của nhà trường, các phòng ban cùng các thầy cô Tôi xin trân trong cảm ơn:

- Ban giám hiệu, Phòng Quản lý Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y – Dược Thái Nguyên

- Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch Tổng hợp, Khoa Nội tổng hợp Bệnh viện A Thái Nguyên

- Đảng ủy, Ban giám hiệu Trường Cao Đẳng Y tế Thái Nguyên

Đã luôn nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trìnhhọc tập, công tác và hoàn thành luận văn này

Với lòng biết ơn chân thành, tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới:

TS Phạm Kim Liên – người Thầy đã trực tiếp chỉ bảo, hướng dẫn tận tìnhtrong suốt quá trình học tập và sửa chữa giúp tôi hoàn thành luận văn này

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, Cô trong hộiđồng khoa học bộ môn đã dành thời gian đọc và đóng góp nhiều ý kiến quýbáu cho luận văn Cảm ơn các đồng nghiệp, bạn bè gần, xa đã luôn giúp đỡ,động viên tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thươngyêu trong toàn thể gia đình, nơi đã tạo điều kiện tốt nhất, là điểm tựa, nguồnđộng viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trìnhhọc tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, tháng 10 năm 2014

Tác giả luận văn

Hoàng Thị Quỳnh

LỜI CAM ĐOAN

LỜI CẢM ƠN

MỤC LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC BẢNG

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Khái niệm, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 9

1.3 Các đặc điểm lâm sàng 12

1.4 Các đặc điểm cận lâm sàng 15

1.5 Chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn 16

1.6 Những biểu hiện tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 20

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Phương pháp nghiên cứu 30

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.4 Phương pháp và kỹ thuật thu thập số liệu 33

2.5 Tiêu chuẩn đánh giá 34

2.6 Phương pháp xử lý số liệu 40

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 41

3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của đối tượng nghiên cứu 41

3.2 Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân BPTNMT đợt cấp 46

3.3 Mối liên quan biểu hiện tim mạch với BPTNMT đợt bùng phát 48

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.51

4.2 Mối liên quan biểu hiện bệnh lý tim mạch với bệnh phổi tắc nghẽn mạn

tính đợt cấp 58

KẾT LUẬN 64

1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BPTNMT đợt cấp 64

2 Mối liên quan biểu hiện tim mạch với một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm

sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 64

KHUYẾN NGHỊ 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 66 PHỤ LỤC

(Hội lồng ngực Anh Quốc)

Chronic Obstrucive Pulmonary DiseaseForced vital capacity

(Dung tích sống thở gắng sức )

Global Intiative for Chronic Obstrucive Lung DiseaseForced Expiratory Volume

(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên )

World health organization

(Tổ chức Y tế Thế giới)

Loạn nhịp ngoại tâm thu

Bảng 1.1 Các yếu tố gây rối loạn cân bằng proteinase - kháng proteinase 11

Bảng 1.2 Mức độ tắc nghẽn ( gold 2013) 17

Bảng 1.3 Phân loại đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2013 20 Bảng 2.1 Mức độ tắc nghẽn của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 35

Bảng 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo độ tuổi 41

Bảng 3.2 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 42

Bảng 3.3 Đặc điểm tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ 42

Bảng 3.4 Tần xuất các triệu chứng cơ năng 43

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo mức độ khó thở 43

Bảng 3.6 Tần xuất các triệu chứng toàn thân 44

Bảng 3.7 Tần xuất các triệu chứng thực thể tại phổi 44

Bảng 3.8 Kết quả đặc điểm thông khí phổi 44

Bảng 3.9 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo mức độ tắc nghẽn 45

Bảng 3.10 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo đánh giá tổng hợp 45

Bảng 3.11 Đặc điểm kết quả x – quang phổi 45

Bảng 3.12 Tần xuất một số bệnh tim mạch của đối tƣợng nghiên cứu 46

Bảng 3.13 Tần xuất các biểu hiện tim mạch trên lâm sàng 46

Bảng 3.14 Tần xuất các biểu hiện tim mạch trên xquang 46

Bảng 3.15 Đặc điểm điện tim của đối tƣợng nghiên cứu 47

Bảng 3.16 Kết quả đặc điểm siêu âm tim 47

Bảng 3.17 Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với tăng áp lực động mạch phổi .48

Bảng 3.18 Liên quan giữa mức độ tắc nghẽn với áp lực động mạch phổi 48

Bảng 3.19 Liên quan độ tuổi bệnh nhân với bệnh mạch vành 49

Bảng 3.20 Liên quan tình trạng hút thuốc lá với bệnh mạch vành 49

Bảng 3.21: Liên quan mức độ tắc nghẽn với bệnh mạch vành 50

Bảng 3.22 Liên quan đặc điểm nhóm bệnh của đối tƣợng nghiên cứu với tâm phế mạn 50

Bảng 3.23 Liên quan mức độ tắc nghẽn và tăng huyết áp 50

DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ

Sơ đồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT theo NHLBI và WHO (2006) 12

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới 41

Biểu đồ 3.2 Chất lƣợng cuộc sống của đối tƣợng nghiên cứu 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là một bệnh đã được biết đến từnhững năm đầu của thập kỷ XX, với biểu hiện đặc trưng là tình trạng tắc nghẽnđường thở diễn biến từ từ tăng dần, do sự đáp ứng thái quá của quá trình viêmmạn tính, dưới sự tác động thường xuyên của bụi hay khí độc hại Từ năm 2011đến nay, BPTNMT không chỉ được biết đến những tổn thương tại cơ quan hôhấp mà BPTNMT đã được coi như bệnh lý toàn thân, sự xuất hiện gia tăng cácbệnh lý ở cơ quan khác đã được các nhà khoa học cho rằng chúng góp phần làmnặng thêm tình trạng bệnh, từ đó thuật ngữ “Bệnh đồng mắc” trong BPTNMT rađời Những bệnh đồng mắc đó là: bệnh lý tim mạch, loãng xương, suy mòn, rốiloạn tâm thần, rối loạn chuyển hóa…[10], [40] Vì vậy, cùng với sự xuất hiệnngày càng nhiều bệnh nhân mắc BPTNMT thì tỷ lệ các bệnh đồng mắc cũngtăng theo Theo kết quả nghiên cứu của Vanfleteren năm 2013, cho thấy trong sốhơn 10 bệnh đồng mắc, nhóm bệnh lý tim mạch chiếm 53% Các bệnh lý timmạch thường gặp trong BPTNMT không chỉ có suy tim phải – một diễn biến tấtyếu của BPTNMT mà các tác giả còn gặp bệnh mạch vành, tăng huyết áp xuấthiện với tỷ lệ trên 40% [27] Sự xuất hiện các bệnh lý tim mạch này được chorằng có ảnh hưởng bởi hiện tượng đồng yếu tố nguy cơ như tình trạng hút thuốc

lá và sự gia tăng sản phẩm của các tế bào viêm trong BPTNMT như IL-4, IL-6,TNF-α [11], [35], sự thiếu hụt oxy mạn tính đã gây nên những tổn thương thựcthể cho cấu trúc mạch máu, không những thế việc sử dụng thuốc điều trịBPTNMT như các đồng vận β2 adrenergic cũng được các nhà khoa học chorằng chúng cũng là tác nhân làm gia tăng bệnh lý tim mạch Từ những hiểu biết

về các bệnh đồng mắc, nhiều công trình nghiên cứu đã đi sâu

tìm hiểu ảnh hưởng của bệnh tim mạch lên người bệnh mắc BPTNMT vàbệnh lý tim mạch được biểu hiện có đặc điểm gì riêng…[55] Trong kết quảđiều tra cộng đồng đã cho thấy người bị BPTNMT có nguy cơ tim mạch caogấp 3 lần so với người khỏe mạnh và tử vong do bệnh tim mạch chiếmkhoảng 50 % trong toàn bộ tử vong ở người BPTNMT, liên quan nhồi máu

cơ tim, đột quỵ não, suy tim, tăng huyết áp và loạn nhịp

Cùng với sự quan tâm về bệnh lý tim mạch trong BPTNMT của các nhàkhoa học trên thế giới, tại Việt Nam một số công trình nghiên cứu đã tìm hiểunhững biểu hiện bệnh lý tim mạch trên điện tim, siêu âm tim ở bệnh nhânBPTNMT đã cho thấy có nhiều biến đổi phong phú về hình thái, chức năng

cơ học, chức năng dẫn truyền[3], [14]

Tại khoa Nội tổng hợp Bệnh Viện A Thái Nguyên trong những năm gầnđây có lưu lượng bệnh nhân mắc BPTNMT tương đối lớn, việc nghiên cứu

về BPTNMT chưa được đề cập, trên cơ sở đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu

“Một số biểu hiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân bệnh phổi tắc ngh n mạn

t nh trong ợt cấp i u trị tại ệnh iện Th i Ngu n nhằm mục tiêu như sau:

1 Mô tả ặc iểm âm sàng c n âm sàng của bệnh nhân bệnh phổi tắc ngh n mạn tính i u trị tại Bệnh viện A Thái Nguyên.

2 Mô tả một số biểu hiện bệnh lý tim mạch và x c ịnh mối liên quan biểu hiện bệnh lý tim mạch với một số ặc iểm lâm sàng, c n lâm sàng ở bệnh nhân bệnh phổi tắc ngh n mạn tính.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Khái niệm, dịch tễ học, yếu tố nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã bắt đầu được biết đến từ hơn 200 nămtrước đây Tới khoảng giữa thế kỷ 20 người ta đã tiêu chuẩn hoá các đặc điểmquan trọng của BPTNMT Thuật ngữ BPTNMT đã được sử dụng lần đầu tiên tạiHoa Kỳ cách đây trên 30 năm [40] Thuật ngữ này được hiểu sự tắc nghẽnđường thở tiến triển từ từ và không có khả năng hồi phục Do có hai nguyênnhân cơ bản dẫn đến tình trạng tắc nghẽn này: hiện tượng hẹp các phế quản doviêm nhiễm mạn tính gây xơ hoá và sự mất đi khả năng đàn hồi của phổi do cácphế nang bị huỷ hoại Đây chính là lý do trước đây BPTNMT được coi là viêmphế quản mạn (được dùng nhiều ở Châu Âu) và thuật ngữ khí phế thũng dùngnhiều ở Hoa Kỳ Từ năm 1992 thuật ngữ này đã chính thức được áp dụng trêntoàn thế giới, nó được dùng trong phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10( ICD 10 mãJ42 – 46) Năm 1995, các hướng dẫn chẩn đoán, điều trị BPTNMT được hộilồng ngực Mỹ (AST), Hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và áp dụng trên toànthế giới Đến năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổitắc nghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị vàphòng BPTNMT và được cập nhật hàng năm [20]

Hội hô hấp Châu Âu 1995 đưa ra khái niệm về bệnh phổi tắc nghẽn mạntính, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một tình trạng bệnh lý có đặc điểm hạnchế lưu lượng thở ra mạn tính, tiến triển từ từ và không hồi phục do bệnh lýđường thở và khí phế thũng gây ra.

Theo Hội lồng ngực Hoa Kỳ (ATS: American Thoaric Society - 1995)cùng với hội hô hấp Châu Âu (ERS: Eurpopean Respiratory Society) đã thốngnhất công bố tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị BPTNMT, trong đóBPTNMT được khái niệm là tình trạng bệnh lý đặc trưng bởi sự tắc nghẽnluồng khí thở thường xuyên, không hồi phục hoặc chỉ hồi phục một phần,tiến triển, thường có tính phản ứng đường thở do viêm phế quản mạn tính vàkhí phế thũng gây ra Sau đó các vấn đề liên quan BPTNMT được cả hai tổchức này thường xuyên cập nhật như tỉ lệ mắc bệnh ngày càng tăng, cácphương pháp điều trị, quản lý giáo dục sức khỏe [58]

Năm 2001, Viện huyết học tim phổi Hoa Kỳ phối hợp với tổ chức Y tếthế giới đưa ra chiến lược toàn cầu về phát hiện, xử trí, dự phòng BPTNMTgọi là GOLD (Global Intiative of Chronic Obstrastive Lung Disease) kháiniệm BPTNMT được GOLD khuyến cáo và sửa đổi qua các thời kỳ Tuynhiên qua các năm 2002, 2003, 2005 khái niệm về bệnh không có sự thay đổi.Năm 2006, GOLD đã được chỉnh sửa văn bản gốc của GOLD 2001.Trong đó khái niệm về BPTNMT được nhấn mạnh "BPTNMT là bệnh có thểphòng và điều trị được″ Điều này đã khuyến khích việc nghiên cứu thêm cácvấn đề phức tạp giúp khả năng phòng bệnh, tăng cường quản lý bệnh làm cho

nó trở nên có thể điều trị được Mặc dù BPTNMT không thể chữa khỏi, khichấm dứt tiếp xúc với các tác nhân độc hại (chẳng hạn như khói thuốc lá),nhưng bệnh có thể làm chậm, hoặc thậm chí ngừng sự tiến triển Tuy nhiên,một khi bệnh được phát hiện, nó sẽ cần phải được xử lý trên cơ sở liên tục.GOLD 2006 cũng đề cập đến một số hiệu quả ngoài phổi như suy mòn, sụt

giảm khối cơ, xương, gia tăng bệnh tim mạch, thiếu máu, loãng xương và trầmcảm… nó có thể góp phần vào tình trạng nặng của bệnh Định nghĩa BPTNMTđược GOLD 2006 giữ nguyên với GOLD 2001 là: Giới hạn luồng không khíthường được tiến triển từ từ tăng dần và kết hợp với một phản ứng viêm bấtthường của phổi bởi các hạt hoặc các loại khí độc hại, nhưng liên quan đếnBPTNMT GOLD không đưa ra vấn đề viêm phế quản mạn tính, khí phế thũng

và hen phế quản trong khái niệm bệnh Cùng với sự bổ sung trong khái niệmbệnh, vấn đề chia giai đoạn bệnh cũng được GOLD 2006 chỉnh sửa từ 5 giaiđoạn (giai đoạn 0 đến giai đoạn 4) còn 4 giai đoạn (từ 1 - 4) để thống nhất tiêuchuẩn chẩn đoán bệnh là FEV1/FVC < 70% Từ đó 2 năm 1 lần GOLD đưa racác bản hướng dẫn: GOLD 2008, GOLD 2010 với những bổ sung chỉnh sửa một

số vấn đề, nhưng khái niệm bệnh không có sự thay đổi [41]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh phổi tắc ngh n mạn t nh

Năm 1990, theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), BPTNMT đứng hàngthứ 12 trong số các bệnh nặng, dự báo sẽ đứng hàng thứ 3 vào năm 2020.Cũng theo thông báo của tổ chức Y tế Thế giới, năm 1997 có khoảng 300triệu người trên thế giới bị mắc BPTNMT Ở Hoa Kỳ, BPTNMT là nguyênnhân gây tử vong đứng hàng thứ 4 sau bệnh tim mạch, ung thư và bệnh mạchmáu não [60] Năm 2000, Hoa Kỳ thông báo ước tính 10 triệu người lớn cótriệu chứng lâm sàng của BPTNMT nhưng có khoảng 24 triệu người có bằngchứng về tắc nghẽn đường thở Năm 2002, ước tính chi phí ở Mỹ là 32,1 tỷUSD trong đó 18 tỷ USD cho chi phí điều trị trực tiếp và 14,1 tỷ USD cho chiphí điều trị gián tiếp Ở Châu Âu, chi phí trực tiếp dùng để điều trị BPTNMThàng năm là 38,6 tỉ Euro [33]

Một vài nghiên cứu về dịch tễ học BPTNMT mới đây ở khu vực Châu Á

và Thái Bình Dương cho thấy tỉ lệ BPTNMT thấp nhất ở Hồng Kông vàSingapor (khoảng 3,5%) và cao nhất tại Việt Nam (khoảng 6,7%) [37] theo

kết quả điều tra của Ngân hàng thế giới tỉ lệ mắc BPTNMT trên toàn thế giớinăm 1990 là 9,34/100.000 dân ở nam và 7,33/100.000 dân ở nữ Chỉ số lưuhành của BPTNMT cao nhất ở các nước sử dụng nhiều thuốc lá và thấp nhất

ở các nước ít người hút thuốc lá Thống kê mới của Tổ chức Y tế Thế giới,năm 2007 có tới 210 triệu người mắc BPTNMT trên toàn thế giới Tỷ lệ gây

tử vong do BPTNMT năm 1990 đứng thứ 6, hiện nay đứng thứ 4 và dự kiếnđến năm 2020 đứng thứ 3 trong 10 bệnh chính gây tử vong trên toàn thế giới.Hàng năm có khoảng 3 triệu người chết do BPTNMT

Tại Việt Nam theo Ngô Quý Châu và cộng sự cũng nghiên cứu (2006) trên

2976 đối tượng dân cư tuổi  40 tuổi thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòngnhận thấy tỉ lệ mắc BPTNMT chung cho cả 2 giới là 5,65%, trong đó nam 7,91%

và nữ 3,63% Tỉ lệ mắc viêm phế quản mạn tính đơn thuần (không có rối loạnthông khí tắc nghẽn) 1,44% Đối tượng hút thuốc có tỉ lệ mắc bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính cao hơn hẳn, tỷ lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7%[2] Trong một nghiên cứu khác tại thành phố Bắc Giang về tỷ lệ mắc BPTNMT

ở những người trên 40 tuổi là 2,3% (nam 3% và nữ 1,7%) [1]

Trong phạm vi toàn quốc, BPTNMT đươc điều tra dịch tễ bởi công trìnhnghiên cứu cấp nhà nước của Bệnh Viện Lao Phổi Trung Ương công bố năm

2010, kết quả cho thấy bệnh chiếm tỷ lệ 2,2 tổng dân trên 15 tuổi và 4,2% dân

số trên 40 tuổi, trong đó nam chiếm tỷ lệ 7,1 %, nữ 1,9%.Tại hội thảo hưởngứng ngày phòng chống BPTNMT toàn cầu (1/ 12/ 2008) đã công bốBPTNMT đang có xu hướng tăng ở Việt Nam với tỷ lệ mắc là 5,2%

1.1.3 Những ếu tố ngu cơ của bệnh phổi tắc ngh n mạn t nh.

Những yếu tố nguy cơ của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính bao gồm nhữngloại yếu tố thuộc bản thân người bệnh và những yếu tố tiếp xúc môi trường

và bệnh thường khởi phát từ sự tác động qua lại của 2 loại yếu tố này [35]

Vai trò giới được coi là yếu tố nguy cơ của BPTNMT nhưng cơ chế chưa

rõ ràng Trước đây, hầu hết những nghiên cứu cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam caohơn nữ Nhưng một số nghiên cứu gần đây ở các nước phát triển cho thấy tỷ lệmắc bệnh ở nữ gần bằng nam, nguyên nhân được cho là hút thuốc lá

* Những yếu tố thuộc bản thân người

bệnh -Yếu tố gen

Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình cótiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiết hụt di truyềnAlpha I -antitrypsin đó là một glycogen được tổng hợp tại gan Đây là chất ứcchế chủ yếu của protease, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủyprotein Ở người, sự tổng hợp Alpha 1 - anti trypsin ở các gen nằm trên 20cặp alen, gen bình thường của hệ thống Pi (Protease Inhibitor) là M, đa sốngười bệnh thường có gen này Gen hiếm hơn là PiS làm giảm tổng hợpAlpha 1 - antitrypsis 5% dân số có dạng dị hợp tử MZ gây ra giảm Alpha1antitrypsin đến 50% nhưng những người này cũng ít bị rối loạn chức năng hôhấp Dạng đồng hợp tử ZZ gây thiếu hụt nặng Alpha1 antitrypsin hầu hếtthường gặp là người da trắng ở Bắc Âu Nghiên cứu cho thấy rằng hút thuốc

là đồng yếu tố nguy cơ cho sự phát triển của bệnh ở những đối tượng thiếuhay giảm nặng Alpha1-antitrypsin [35], [8]

- Mức độ giảm dung tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên (FEV1) ở người không hút thuốc có giảm Alpha1-antitrysin là 50 - 80 ml/năm

- Mức độ giảm FEV1 ở người hút thuốc có giảm Alpha1-antitrysin là

100 - 120ml/năm

- Mặc dù thiếu Alpha1-antitrysis là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [56]

* Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT của nam giới cao

hơn nữ giới liên quan tới hút thuốc lá Nhưng những năm trở lại đây tỉ lệ mắc

BPTNMT ở nữ giới ngày càng tăng Sự khác nhau về giới trong BPTNMT làkết quả của sự tương tác về gen giới tính và sự khác biệt giới tính về văn hóa

xã hội trong thời kỳ niên thiếu, dậy thì và trưởng thành Sự khác biệt về giớitính trong chức năng sinh lý của phổi và đáp ứng của hệ miễn dịch ảnh hưởngđến các bệnh phổi tắc nghẽn Ngày càng có nhiều bằng chứng cho rằng nhữnghormon giới tính ảnh hưởng đến sự phản ứng của đường thở trong suốt cảcuộc đời Ngoài ra sự khác biệt này còn liên quan đến sự khác nhau ở mức độphơi nhiễm và các loại yếu tố phơi nhiễm khác nhau như khói thuốc lá, nghềnghiệp và ô nhiễm môi trường [57]

* Những yếu tố tiếp xúc

- Hút thuốc lá

Hút thuốc lá liên hệ chặt chẽ với BPTNMT [15] Tuy nhiên không phảitất cả người hút thuốc lá đều bị BPTNMT, khoảng 15 - 20% người hút thuốc

lá bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc Hút thuốc lá >

20 gói/năm có nguy cơ cao dẫn đến BPTNMT [34] Những người hút thuốc

lá có một tỉ lệ bất thường về chức năng hô hấp và những triệu chứng hô hấp,một sự giảm FEV1 hàng năm và tỉ lệ tử vong do BPTNMT cao hơn ngườikhông hút thuốc lá Hút thuốc lá thụ động cũng có thể góp phần gây nênnhững triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thểphổi do hít phải những hạt và khí [57]

- Bụi và hóa chất nghề nghiệp.

Khi tiếp xúc kéo dài những bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,chất kích thích, khói) có thể gây nên BPTNMT độc lập với thuốc lá và làmgia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá Tiếp xúc với những chấtkích thích, bụi hữu cơ và những chất kích ứng có thể gây nên sự gia tăng đápứng phế quản, đặc biệt ở những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp xúcnghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [42]

- Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà

Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hayphổi Vai trò của ô nhiễm không khí ngoài nhà gây BPTNMT không rõ,nhưng sự ô nhiễm môi trường này ít gây ra BPTNMT hơn là hút thuốc lá Ônhiễm môi trường trong nhà như chất đốt, chất đốt cháy từ nấu ăn và hơinóng là những yếu tố gây nên BPTNMT[5], [18]

- Nhiễm khuẩn:

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sựgiảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởngthành Tuy nhiên nhiễm vurus có thể liên hệ với một yếu tố khác ví dụ nhưcân nặng lúc sinh thấp và có liên quan với BPTNMT [34], [52]

1.2 Cơ chế bệnh sinh của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp Đã xuất hiện một số giảthuyết như sau [33]

* Tăng đáp ứng viêm của đường thở.

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm đường thở mạn tính,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi [12] Xâm nhậpđại thực bào, tế bào lymphoT (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trungtính tăng, phản ứng viêm được tăng cường bởi các stress oxy hóa và các menproteincase Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian hoạtmạch gồm Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8) yếu tố hoại tử U  (TNF - ) và các chất khác có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặcduy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, các chấtđộc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản vàphổi Hầu như tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều thông qua quátrình viêm [35]

- Những tế bào viêm trong BPTNMT

+ Bạch cầu đa nhân trung tính: tăng trong đờm của người hút thuốc, tăngnhiều hơn trong BPTNMTvà liên quan đến mức độ nặng của bện h chúng ta

có thể có vai trò quan trọng trong tăng tiết nhầy và giải phóng các proteinase.+ Đại thực bào: tăng số lượng lớn ở đường thở, nhu mô phổi và dịch rửaphế quản, phế nang Đại thực bào sản xuất các hóa chất trung gian vàproteinase gây viêm ở bệnh nhân BPTNMT

+ Bạch cầu lyonpho T: tăng cả CD4 và CD8 trong thanh khí phế quản vànhu mô phổi, với tăng tỉ lệ CD8/CD4 Tăng CD8 và Th1 gây tiết Intefezon 8

và trình diện receptor chemokine CXCR3 Các tế bào CD8 có thể gây độc phếbào, góp phần phá hủy nhu mô phổi [12], [54]

+ Bạch cầu lympho B: tăng ở đường thở ngoại vi và trong các hạch lympho, có thể tương tự đáp ứng viêm mạn tính và nhiễm trùng đường thở.+ Bạch cầu Ái toan: tăng protein bạch cầu aí toan trong đờm và tăng bạch cầu ái toan trong thành phế quản trong đợt cấp

+ Tế bào biểu mô: có thể được hoạt hóa bởi khói thuốc để sản xuất ra các hóa chất trung gian gây viêm

- Các hóa chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT

+ Hóa chất trung gian Lipid leukotriene B4 (LB4) hấp dẫn bạch cầu đa nhân và lympho T

+ Các chemokice: interleukin 8 (IL-8) hấp dẫn bạch cầu đa nhân và bạchcầu mono

+ Các cytokine tiền viêm: yếu tố hoại tử u (TNF- ), IL-1vaf IL-6

khuếch đại tiến trình viêm và góp phần gây ảnh hưởng toàn thân của

BPTNMT

+ Một số các chất trung gian hóa học khác như TGF (Transforminggrowth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu hiện bằng sự tăngtrưởng của các tế bào biểu mô và các tế bào tiết nhầy Các chất trung gianhóa học này có thể đóng vai trò quan trọng trong sự thay đổi cấu trúc đườngthở (xơ hóa và hẹp lại) ở BPTNMT

Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, gâyhẹp, xơ đường thở, phá hủy nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạchphổi Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thayđổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT

* Mất cân bằng proteinase - kháng proteinase

Mất cân bằng proteinase và khoáng Proteinase là cơ chế bệnh sinh quantrọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi Theo một sốtác giả trên thế giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướng tăng lygiải proteinse hoặc do tăng proteinase [34]

Bảng 1.1 Các yếu tố gây rối loạn cân bằng proteinase - kháng proteinase

Các proteinase serine

Elastase bạch cầu đa nhân Alpha-1 antitrypsin

Proteinase 3 Elafin ức chế tiết leukoproteaseCác proteinase cysteine

Cathepsin B, K, L, S Cystatins

Metalloprotemases gian bào Các tác nhân ức chế của MMP1-4(MMPS): MMP-8, MMP-9, MMP-12 (IIMP1-4) ở tổ chức

* Cơ chế mất cân bằng oxy hóa - kháng oxy hóa

Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càngnhiều Những dấu ấn câu kích hoạt oxy hóa được tìm thấy trong dịch trên bềmặt của biểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá vàbệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hóa này có thể trực tiếp gây tổn thương tổchức hoặc ức chế Alpha - PI như đã mô tả phần trên

Kích hoạt oxy hóa không những làm tổn thương tổ chức phổi mà còntham gia làm mất cân bằng protease - kháng protease Các chất oxy hóa còn

hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy, hoạt động của các gen sản xuất cácchất trung gian hóa học gây viêm như IL-8, TNF- và đóng góp vào việc làmhẹp đường thở Trên thực nghiệm thấy H2O2 tiền chất F2-III làm co thắt cơtrơn đường thở [33], [54]

Sơ ồ 1.1 Cơ chế bệnh sinh của PTNMT theo NHL I và WHO (2006)

1.3 Các đặc điểm lâm sàng

Ở giai đoạn sớm của bệnh, hầu như bệnh nhân không có triệu chứng lâmsàng Những triệu chứng của bệnh chỉ thể hiện khi thể tích thở ra gắng sức

trong giây đầu giảm 30 - 40% mức của người bình thường và vì thế thật khóxác định bệnh bắt đầu từ khi nào, song bệnh thường gặp ở người > 40 tuổi cónghiện thuốc lá.

Ở giai đoạn muộn của bệnh, bệnh có những biểu hiện sau đây:

1.3.1 Triệu chứng cơ năng

- Ho kéo dài: biểu hiện gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày) hiếmkhi chỉ xảy ra vào ban đêm Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triểncủa BPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh

- Khạc đờm nhiều năm: thường khạc đờm nhầy sau hơn ho, khạc đờmtrên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tục Lúc đầuthường ho, khạc đờm vào buổi sáng Sau đó khạc đờm cả ngày, đờm nhày, sốlượng ít (60ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ Theo Stockley R.A vàcộng sự (2000), trong đợt cấp BPTNMT, cấy vi khuẩn dương tính ở 38%trường hợp có tăng tiết đờm, trong khi đó 84% trường hợp cấy đờm dươngtính khi có mủ trong đờm [58]

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất và hay gặp nhất với các đặcđiểm: Lúc đầu chỉ khó thở khi gắng sức dần dần khó thở thường xuyên Khóthở là triệu chứng quan trọng của BPTNMT và lý do mà hầu hết bệnh nhânphải đi khám bệnh, khó thở trong bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là khó thở daidẳng và xảy ra từ từ, mức độ khó thở được đánh giá bởi thang điểm khó thởcủa Hội đồng nghiên cứu y khoa của Anh Quốc (British Medican ResearchCouncil) với các mức độ sau [51]

+ Độ 0: không rối loạn với khó thở, chỉ khó thở khi làm nặng

+ Độ 1: khó thở khi đi vội trên đường bằng phẳng hay lên dốc thấp

+ Độ 2: đi chậm hơn người cùng tuổi do khó thở hoặc dừng lại để thở

dù đi từng bước trên đường bằng phẳng với tốc độ của mình

+ Độ 3: phải dừng lại để thở sau khi đi khoảng 90m hay sau khi đi bộ vàiphút trên đường bằng phẳng.

+ Độ 4: không thể ra khỏi nhà vì khó thở hoặc khó thở khi mặc hay cởi

áo quần

1.3.2 Triệu chứng toàn thân

Người bệnh luôn trong trạng thái mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sútcân mệt mỏi, lo lắng, sốt chỉ gặp trong các đợt bội nhiễm Khi bệnh kéo dàithì da xanh, có thể tím tái móng tay khum, ngón tay dùi trống

1.3.3 Triệu chứng thực thể

Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT, những triệuchứng thực thể của sự giới hạn lưu lượng khí thường ít xuất hiện cho đến khi

sự suy giảm rõ ràng chức năng phổi xảy ra và sự phát hiện chúng có độ nhạy

và độ đặc hiệu thấp Một số triệu chứng thực thể có thể hiện diện trongBPTNMT nhưng nếu không có chúng cũng không thể loại trừ BPTNMT [7]

- Lồng ngực hình thùng, cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm

- Nhịp thở lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thở nông, thì thở ra thườngkéo dài, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rútkhoang liên sườn

- Gõ ngực vang

- Nghe có thể thấy RRPN giảm, ran ít, ran ngay, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhận BPTNMT huyết áp tâmthu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc đầu bệnh nhân hít vào gắng sức Bìnhthường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào  10mmHg

- Ứ chệ tuần hoàn ngoại vi khi có suy tim phải: gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chân

- Giai đoạn cuối của BPTNMT thường là bệnh cảnh của tâm phế mạn

+ Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên

+ Phù hai chi dưới

+ Phổi nhiều ran rít, ran nổ, ran ẩm

+ Mệt mỏi, mất ngủ, lú lẫn

1.4 Các đặc điểm cận lâm sàng

1.4.1 Thông kh phổi

* Đo chức năng thông khí [33]

Đo chức năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giákhách quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở Người ta thấy rằng khi FEV1 giảmxuống dưới 1 lít thì có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5 năm.Bệnh nhân BPTNMT đo thông khó phổi có thể thấy những thay đổi sau:+ Mức độ giảm FEV1 tùy theo mức độ bệnh

+ Dung tích thở mạnh (FVC) giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽgiảm khi bệnh tiến triển mạnh

+ Tỷ số FEV1 và FVC cùng giảm, lúc này tỉ số FEV1/FVC sẽ không phản ánh đúng mức độ bệnh nên tỉ số thường được dùng là FEV1/VC

+ Test phục hồi với thuốc giãn phế quản

Thường chỉ tiến hành một lần, tại thời điểm lúc chẩn đoán Trước khilàm test, người bệnh phải dừng thuốc giãn phế quản ít nhất 24 giờ với thuốcviên uống và ít nhất 4 giờ với thuốc dùng đường hít, xịt hoặc khí dung Bệnhnhân được làm chức năng hô hấp để có chỉ số FEV1 trước test Sau đó bệnhnhân được xịt 400 mcg salbutamol, nghỉ 30 phút sau đó đo lại chức năng hôhấp để có được FEV1 sau test Nếu FEV1 sau test tăng được < 200ml hoặc <12% Khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán hen phế quản.Ngoài ra test còn cho phép đánh giá khả năng đáp ứng với thuốc giãn phếquản của bệnh nhân mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [44]

1.4.2 Đặc iểm hình ảnh

+ X quang phổi chuẩn:

X quang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT nhưng có giá trịtrong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh có triệu chứng tương tự,theo dõi và phát hiện các biến chứng của BPTNMT [25] Các bất thường trênphim X quang phổi thẳng hay gặp là:

* Hội chứng khí phế quản: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh "phổi bẩn"

* Hội chứng khí phế thũng, lồng ngực hình thùng, tăng sáng, khoang liênsườn rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau

* Hội chứng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa thớt.

* Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ

+ Chụp cắt lớp vi tính: chụp cắt lớp vi tính với độ phân giải cao có thể quan sát rõ khí phế thũng, phát hiện giãn phế quản kết hợp với BPTNMT

1.4.3 C c thăm dò kh c

+ Công thức máu : số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường là: 4,5 10G/l Trong đợt cấp BPTNMT khi số lượng bạch cầu trên 10G/l là một chỉđiểm nguyên nhân đợt cấp là do bội nhiễm

-+ Điện tâm đồ: thay đổi ở giai đoạn IV, có thể gặp: nhịp nhanh xoang, block nhánh phải, trục phải ( ≥ 1100), tăng gánh nhĩ phải, tăng gánh thất phải [29].

+ Siêu âm tim: có thể thấy giãn thất phải, tăng áp lực động mạch phổi[9], [29]

1.5 Chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ tắc nghẽn

Mặc dù đã có nhiều phương tiện kỹ thuật hiện đại để tìm hiểu bệnh lý cơ quan hô hấp nhưng BPTNMT vẫn được thống nhất sử dụng đo thông khí phổi

để chẩn đoán bệnh, tuy nhiên chẩn đoán sớm là mục tiêu được ưu tiên nhưngcòn nhiều thách thức, phần lón người bệnh chỉ được xác định khi tình trạngtắc nghẽn đã ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống.

1.5.1 Chẩn o n x c ịnh

Theo GOLD 2011 việc chẩn đoán BPTNMT dựa vào:

- Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ Khí độc hại, khói thuốc lá và hoặc có ho khạc đờm mạn tính

Hiện nay để chẩn đoán sớm BPTNMT đồng thời hai yếu tố:

+ Có tiền sử tiếp xúc yếu tố nguy cơ: khí độc hại, hút thuốc lá

+ Ho, khạc đờm mạn tính, đo chức năng thông khí chỉ số FEV1 < 70% trị số lý thuyết và test phục hồi phế quản âm tính

1.5.2 Đ nh gi mức ộ tắc ngh n

Bảng 1.2 Mức độ tắc nghẽn ( GOLD 2013)

Các chỉ FEV1/ FVC%

tiêu FEV1% (so lý Các đặc điểm lâm sàng

Giai đoạn thuyết)

I (nhẹ) FEV1/ FVC < 70% Ở giai đoạn này bệnh nhân thường không

FEV1  80% biết là chức năng phổi của bản thân bắt đầu

50% số lý thuyết và

đi kèm suy hô hấp

Giai đoạn này khó thở nhiều hơn, giảm cáchoạt động thể lực, thường xuyên xuất hiệncác đợt bùng phát, ảnh hưởng rõ rệt đếnchất lượng cuộc sống

Giai đoạn này rất nặng, có thể có suy hô hấp(PaO2 giảm dưới 60mmHg và có/khôngtăng PaO2 > 50mmHg Suy hô hấp có thểdẫn đến suy tim như phù chân, chất lượngcuộc sống rất kém, đợt bùng phát đe dọatính mạng bệnh nhân

1.5.3 Chẩn o n ợt cấp của bệnh phổi tắc ngh n mạn tính

Theo GOLD, ATS, và CTS đợt cấp được xác định khi trên bệnh nhânBPTNMT có các biểu hiện: khó thở tăng, thở rít hay nặng ngực, tăng sốlượng đờm hay chuyển thành đục [58]

Đợt cấp sẽ trở nên nặng hơn khi bệnh nhân có thêm các biểu hiện: Nhịptim nhanh, thở nhanh, mất ngủ, lú lẫn

* Mức độ nặng của đợt cấp: hiện nay có nhiều quan điểm đánh giá mức

độ nặng của đợt cấp

- Theo GOLD: mức độ đợt cấp nên dựa trên tiền sử của bệnh nhân trướckhi bệnh diễn biến, các triệu chứng tồn tại từ trước, thể lực, khí máu độngmạch và các xét nghiêm khác Cụ thể cần xác định mức độ khó thở, khốilượng đờm, màu sắc đờm, mức độ giảm các hoạt động hàng ngày Cách phânloại này chưa có hướng dẫn cụ thể để định lượng mức độ nặng

- Theo AST (2004) độ nặng đợt bùng phát chia 3 mức: tình trạng bệnh chỉcần điều trị ngoại trú: mức độ I (nhẹ); Tình trạng bệnh buộc phải nhập viện: Mức

độ II (trung bình), điều trị không cải thiện khả năng hô hấp: Độ III (nặng)

- Theo Anthonisen (1987): chia 3 mức dựa trên sự có mặt của 3 triệu chứng: Khó thở tăng, tăng số lƣợng đờm, đờm chuyển màu sang đục.

Mới đây, năm 2013 GOLD đã đưa ra hướng dẫn mới về cách phân loạiđợt cấp của BPTNMT dựa trên cách đánh giá phối hợp từ yếu tố tiền sử bệnh,triệu chứng, yếu tố nguy cơ, chất lượng cuộc sống… đều được số hoá, nhằm

cá thể hoá người bệnh để có phương pháp điều trị và tiên lượng sát thực

Bảng 1.3 Phân loại đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.6.1 Tăng p ực ộng mạch phổi và tâm phế mạn

Tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mạn là diễn biến tất yếu củaBPTNMT, sự xuất hiện sớm, muộn và mức độ của nó tùy thuộc mức độ tổnthương phổi, tình trạng suy hô hấp và các phương pháp, kỹ thuật đánh giá[46], [49]

Động mạch phổi có lưu lượng cao, áp lực dòng chảy thấp, sức cảnmạch máu thấp với chức năng cung cấp máu cho trao đổi khí và có 3 đặcđiểm: Thành mỏng với trương lực cơ lúc nghỉ thấp, ở người lớn, lúc nghỉ có

sự điều chỉnh nhỏ vận mạch phổi nhờ hệ thông thần kinh tự động, có nhiềutiểu động mạch và mao mạch phế nang không tham gia vận chuyển máu lúc

nghỉ và có thể hoạt động lại khi cần thiết để mở rộng mạng lưới mao mạchphổi và nhờ vậy làm giảm sức cản mạch máu phổi Bình thường, áp lực độngmạch phổi trung bình khoảng 12 - 17 mmHg, khi áp lực động mạch phổi lúcnghỉ lớn hơn 20 mmHg thì cần phải nghĩ tới có tăng áp động mạch phổi Sứccản của hệ mạch máu phổi tăng và TAĐMP là những cơ chế bệnh sinh chínhtrong tất cả các trường hợp TPM

Tăng áp lực động mạch phổi được định nghĩa khi Áp lực động mạchphổi trung bình ≥25mmHg trong nghiệm pháp thông tim phải đo vàolúcnghỉ,kèm theo áp lực động mạch phổi bít ≤ 15mmHg(TAP tiền mao mạch) hoặc

>15mmHg ( TAP hậu mao mạch)

Tăng áp lực động mạch được bắt nguồn từ rất nhiều nhóm nguyên nhânnhư do bẩm sinh, bệnh tắc tĩnh mạch phổi, u máu mao mạch phổi, nhóm bệnhxuất phát từ tim trái như rối loạn chức năng tâm thu, tâm trương, bệnh vantim, nhóm bệnh hô hấp mạn tính và hoặc thiếu oxy máu như BPTNMT, bệnhphổi mô kẽ, bệnh phổi có rối loạn thong khí hỗn hợp tắc nghẽn và hạn chế,ngừng thở khi ngủ, rối loạn thông khí phế nang, sống ở độ cao, hoặc tắcnghẽn động mạch phổi [46], [49]

* Cơ chế tăng áp động mạch phổi do co thắt các tiểu động mạch

- Suy hô hấp từng phần gây thiếu ôxy máu, thiếu ôxy tổ chức, làm cothắt các tiểu động mạch phổi và từ đó dẫn đến tăng áp lực động mạch phổi.Nguyên nhân quan trọng nhất gây co các tiểu động mạch phổi là thiếu ôxy ởcác phế nang Cơ chế co mạch do thiếu ôxy tổ chức còn chưa được rõ.Người ta cho là có thể có một vài hoạt chất trung gian được phóng thích từcác tế bào hiệu ứng và làm co mạch hoặc hiện tượng co mạch là một đáp ứngtrực tiếp của các cơ trơn mạch máu phổi đối với tình trạng giảm ôxy tổ chức

Mức độ co mạch do giảm ôxy tổ chức phụ thuộc chủ yếu vào PaO2 phếnang và khi PaO2 phế nang < 55 mmHg thì áp lực động mạch phổi tăng rấtnhanh Khi áp lực động mạch phổi lớn hơn 40 mmHg thì độ bão hoà ôxyđộng mạch có thể thấp hơn 75%.

Gần đây các nhà kho a học đã tìm hiểu cho biết tăng áp lực động mạchphổi liên quan tói 1 số cơ chế sau:

- Suy hô hấp toàn bộ sẽ làm tăng CO2 và gây toan hô hấp, toan máu.Toan máu làm co thắt các tĩnh mạch phổi và phối hợp với co thắt tiểu độngmạch phổi do thiếu ôxy tổ chức sẽ làm tăng áp lực động mạch phổi, giảm hoạtđộng Nitric oxid phụ thuộc nội mạc, tăng biểu hiện Endothelin 1(Gây comạch rất mạnh) Nồng độ ET-1/máu tương quan với kháng lực mạch máuphổi, Serotonin tăng hoạt tính trong tăng áp động mạch phổi, Mức biểu hiện

và men tổng hợp PGI2 đều giảm trong động mạch phổi

* Tăng áp lực động mạch phổi do tăng lưu lượng tim

Một số cơ chế khác làm tăng áp lực động mạch phổi như tăng lưu lượngtim do tăng chuyển hoá, hoạt động gắng sức, nhiễm khuẩn phổi cấp tính Tăng độ quánh của máu, đa hồng cầu thứ phát Nhịp tim nhanh do thiếu ôxyhoặc do suy tim

* Cơ chế gây suy tim:

Tăng áp lực động mạch phổi là trở lực chính làm tăng công của timphải Tình trạng thiếu ôxy, tăng thể tích, tăng cung lượng tim cũng góp phầnlàm tăng công của tim Tăng công của tim kéo dài làm phì đại thất phải, sau

đó giãn thất phải và cuối cùng là suy tim phải

1.6.2 Rối loạn nhịp tim

Những rối loạn nhịp tim thường xảy ra ở bệnh nhân bị BPTNMT Tỉ lệ mắc bệnh rối lọan nhịp tim thay đổi trong từng nghiên cứu

Điện tâm đồ chuẩn lúc nghỉ đánh giá thấp rất nhiều tần suất những rối

loạn nhịp tim, tỉ lệ mắc bệnh được đánh giá với phương pháp theo dõi điệntâm đồ liên tục Holter cao hơn ba lần tỉ lệ mắc bệnh được đánh giá với điệntâm đồ chuẩn lúc nghỉ Như vậy, có đến 84% bệnh nhân bị BPTNMT giaiđoạn ổn định bị một loại rối loạn nhịp tim khi theo dõi bằng Holter trong lúc

đó chỉ có 20% bệnh nhân có rối loạn nhịp tim khi đo điện tâm đồ lúc nghỉ Ởnhững bệnh nhân nằm viện, 31% bị rối loạn nhịp tim khi đo điện tâm đồchuẩn so với 91% khi theo dõi bằng Holter Bởi thế, những rối loạn nhịp timnặng có thể bị bỏ qua với tâm điện đồ chuẩn lúc nghỉ Ghi điện tâm đồ liên tụccho phép phát hiện những rối loạn nhịp tim xảy ra thường nhất vào ban đêmhơn là vào ban ngày ; tần suất xảy ra cao nhất ở giữa 3 giờ và 5 giờ và giữa 6giờ và 7 giờ vào buổi sáng Tuy nhiên phải chú ý rằng có nhiều thay đổi từngày nầy qua ngày khác về tần suất những rối loạn nhịp tim trên cùng mộtbệnh nhân bị BPTNMT [24],[28], [53]

* Những týp rối loạn nhịp tim

Những týp rối loạn nhịp tim xảy ra ở bệnh nhân bị BPTNMT chịu ảnhhưởng bởi tình trạng lâm sàng của bệnh nhân Thường thường, những rốiloạn nhịp trên thất như nhịp nhanh trên thất, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ và nhịpnhanh nhĩ nhiều ổ là những rối loạn nhịp tim thường gặp ở những bệnh nhân

bị trụy hô hấp cấp trong lúc đó những rối loạn nhịp thất thường gặp nhất ởnhững bệnh nhân trong tình trạng lâm sàng ổn định Nhịp nhanh nhĩ nhiều ổbiểu hiện trên điện tâm đồ với những ngoại tâm thu nhĩ hằng loạt với nhữngsóng P có hình dạng khác nhau và khoảng cách PP thay đổi rất nhiều Thể rốiloạn nhịp thường gặp trong BPTNMT và có thể sinh ra rung nhĩ

* Cơ chế rối loạn nhịp tim

Cơ chế rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân bị BPTNMT hoàn toàn không rõnhưng hầu như là đa dạng Thiếu oxy máu ban ngày và bam đêm, những rốiloạn thăng bằng toan - kiềm, sử dụng một số thuốc và tác dụng hợp lực những

thuốc này (thuốc kích thích trực giao cảm, xanthines và digitale) có thể gópphần làm gia tăng tỉ lệ rối loạn nhịp tim Lại thêm vào, sự hiện diện tâm phếhay bệnh mạch vành có thể liên quan đến sự phát triển rối loạn nhịp tim ởnhững bệnh nhân này.

+ Thiếu oxy máu

Từ lâu, thiếu oxy máu là một trong số những yếu tố có thể gây nên rốiloạn nhịp tim ở bệnh nhân BPTNMT Một nghiên cứu ở bệnh nhân bịBPTNMT giai đoạn ổn định được thực hiện hai theo dõi điện tâm đồ 24 giờ,một với khí trong phòng, một thở oxy 2L/phút bởi ống thông mũi, cho thấyrằng cho thêm oxy đã làm giảm nhiều tần suất rối loạn nhịp tim ở một số bệnhnhân (giảm hơn 25% ngoại tâm thu thất) Điều nầy cho thấy rằng mất bảo hòaoxy động mạch có thể đóng góp một phần vào rối loạn nhịp tim Tuy nhiên,nhiều tác giả đã cho thấy rằng một số lớn trường hợp rối loạn nhịp tim trênthất và thất ở những bệnh nhân thiếu oxy máu và không thiếu oxy máu, điềunày cho thấy rằng thiếu oxy máu không phải là yếu tố đơn độc gây nên rốiloạn nhịp tim

Rối loạn nhịp tim thường xảy ra ban đêm ở những bệnh nhân bịBPTNMT Trong lúc ngủ, những bệnh nhân này bị thiếu oxy máu hơn Nhưvậy người ta có thể cho rằng thiếu oxy máu ban đêm có thể làm bộc phátnhững rối loạn nhịp tim Cải thiện độ bảo hòa oxy trong đêm phối hợp vớimột sự giảm đáng kể tần suất và độ trầm trọng những rối loạn nhịp tim trênthất, thất và những rối loạn dẫn truyền

+ Rối loạn thăng bằng toan-kiềm

Những bệnh nhân bị BPTNMT hay bị bội nhiễm phế quản có rối loạnthăng bằng toan- kiềm Toan và kiềm có thể liên quan đến sự hiện diện nhữngrối loạn nhịp tim

+ Thuốc

Thuốc chính nó không hoàn toàn gây nên những rối loạn nhịp tim trongBPTNMT vì mặc dù ngưng những thuốc giãn phế quản và những thuốc hoạthóa tim trong một thời gian hai ngày, những rối loạn nhịp tim vẫn tồn tại trêntheo dõi điện tâm đồ liên tục Thuốc có thể cũng là nguyên nhân một số rốiloạn nhịp tim, tác dụng hợp lực với những cơ chế khác để gây nên những rốiloạn nhịp tim hay có thể làm gia tăng tần suất những rối loạn nhịp đã có sẳn.+ Những thuốc chủ vận β2

Những thuốc chủ vận β2 đựơc sử dung trong điều trị BPTNMT gây nênnhững hậu quả sinh lý như kích thích hệ thần kinh trực giao cảm Nhữngthuốc nầy tác dụng hợp lực trực tiếp với những thụ thể adrenergic α và β định

vị trong nhiều cơ quan như tim, phổi và tiểu động mạch Những thuốcadrenergic chọn lọc đối với thụ thể β2 trong đó người ta không tìm thấycatecholamine, đó là salbutamol, và terbutaline có thể ít gây nên những tácdụng phụ trên tim hơn những thuốc adrenergic chọn lọc hay không (α, β1, β2,

đó là adrenaline) Những thuốc adrenergic chọn lọc đối với thụ thể β2 có tínhđặc hiệu hơn, làm giảm nhiều tác dụng phụ trên tim

Ảnh hưởng của những thuốc chủ vận β2 trên sự phát sinh và tần suấtnhững rối loạn nhịp tim đang còn bàn cải Giảm kali máu có thể là cơ chế ảnhhưởng đến sư phát sinh và gia tăng tần suất những rối loạn nhịp tim

- Aminophylline

Aminophylline dùng bằng đường tĩnh mạch không làm gia tăng đáng kểtần suất những rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân không bị rối loạn nhịptim có trước Tuy nhiên, sử dụng aminophylline bằng đường tĩnh mạch có thểlàm gia tăng tần suất những rối loạn nhịp tim ở những bệnh nhân đã bị rốiloạn nhịp tim

- Digitaline (digoxine)

Sử dụng digitaline cũng có thể gây nên rối lọan nhịp tim ở bệnh nhân bịBPTNMT Những hậu quả độc của digitaline đặc biệt gặp ở những bệnh nhân

bị BPTNMT giai đoạn không ổn định Người ta nhận thấy rằng thiếu oxy máu

và ứ cácbonic làm cho cơ tim nhạy cảm hơn với những hậu quả độc củadigitaline Ở những bệnh nhận bị BPTNMT giai đoạn ổn định, sử dụngdigitaline không gây nên rối loạn nhịp tim

* Rối loạn nhịp tim khi gắng sức

Người ta nhận thấy rằng khi gắng sức có một sự gia tăng tần số tim,huyết áp động mạch và sự tiêu thụ oxy của cơ tim, thật vậy người ta có thểthấy rằng gắng sức làm gia tăng và làm nặng lên những rối loạn nhịp tim ởnhững bệnh nhân bị BPTNMT, đặc biệt ở những bệnh nhân có giảm PaO2

lúc nghỉ và hay lúc gắng sức Trong một nghiên cứu người ta đánh giá hậuquả của gắng sức tối đa trên tỉ lệ mắc bệnh rối loạn nhịp tim ở 122 bệnh nhận

bị BPTNMT nặng 65% bệnh nhân có rối loạn nhịp tim lúc nghỉ có những rốiloạn nhịp tim lúc gắng sức trong khi 87% bệnh nhân không có rối loạn nhịptim lúc nghỉ không có rối loạn nhịp tim lúc gắng sức Những rối loạn nhịp timlúc gắng sức kèm với sự hiện diện của những rối loạn nhịp tim lúc nghỉ Mộtđiều quan trọng cần ghi nhận là không có một mối liên quan giữa tần suấtnhững rối loạn nhịp tim, độ trầm trọng của bệnh phổi và sự hiện diện của mấtbảo hòa oxy Tóm lại, sự hiện diện những rối loạn nhịp tim trong lúc gắng sứcrất ít gặp ở những bệnh nhân bị BPTNMT nặng, những bệnh nhân này không

có rối loạn nhịp tim lúc nghỉ

1.6.3.Tăng hu ết áp

Hiện nay, không thể xác định rằng tăng huyết áp ít hay thường gặp ởnhững bệnh nhân bị BPTNMT so sánh với những người khỏe mạnh có cùngtuổi Tỉ lệ mắc bệnh tăng huyết áp ở những bệnh nhân này vẫn không biết rõ.Một nghiên cứu trên một nhóm bệnh nhân bị BPTNMT bị suy hô hấp cấpcho thấy nồng độ khí cácbonic phối hợp với một sự gia tăng huyết áp Nghiêncứu này chứng minh rằng huyết áp tâm thu cao hơn ở những bệnh nhân cótăng khí cácbonic máu so sánh với những bệnh nhân có áp lực khí cácbonicbình thường và có thiếu oxy máu Như vậy, tăng khí cácbonic máu ảnhhưởng quan trọng trên huyết áp hơn thiếu oxy máu và có thể là cơ chế gâytăng huyết áp ở những bệnh nhân này

1.6.4 Bệnh mạch vành do xơ vữa

Nghiên cứu TORCH đã cho thấy rằng những bệnh hô hấp, bệnh tim vàung thư phổi, 35%, 26% và 21% tử vong xảy ra ở những bệnh nhân bị

BPTNMT Như vậy những bệnh tim mạch chiếm một vị trí quan trọng trong

tử suất của những bệnh nhân nầy Tỉ lệ mắc bệnh bệnh mạch vành do xơ vữa

ở những bệnh nhân bị BPTNMT thay đổi nhiều từ 15 đến 25%

Tỉ lệ mắc bệnh bệnh mạch vành không triệu chứng cao khoảng 15% ởnhững bệnh nhân bị khí phế thũng

*Cơ chế bệnh mạch vành do xơ vữa:

BPTNMT là một yếu tố nguy cơ quan trọng của xơ vữa động mạch Một

sự giảm nhẹ thể tích thở ra tối đa phối hợp với một sự gia tăng nguy cơ bệnhtim thiếu máu, tai biến mạch máu não và chết đột ngột gấp hai đến ba lần.Giảm chức năng hô hấp là một yếu tố dự báo của tử suất tim và tử suất của tất

cả những nguyên nhân quan trọng hơn những yếu tố nguy cơ đã được biếtnhư là cholesterol Gần đây, người ta cho thấy rằng viêm hệ thống với cường

độ thấp có thể góp phần vào sự gia tăng nguy cơ tim mạch ở những bệnh nhân

bị BPTNMT Nhiều tác giả cho thấy rằng có một sự gia tăng những chỉ điểmviêm bao gồm bạch cầu, tiểu cầu, fibrinogen và CRP Mức độ của những chỉđiểm viêm này cao hơn ở những bệnh nhân bị tắc nghẽn nặng Theo nhữngnghiên cứu dich tể học, viêm hệ thống liên quan mật thiết với xơ vữa độngmạch, với bệnh mạch vành do xơ vữa, với tai biến mạch máu não và với tửvong bởi bệnh mạch vành Khói thuốc lá không những gây nên viêm đườngkhí và phổi mà còn gây nên viêm hệ thống tế bào và thể dịch, một stress oxyhóa hệ thống, một sự rối loạn chức năng nội mô và một sự gia tăng nồng độnhững yếu tố tiền đông máu

1.6.5 Bệnh tim mạch, suy tim và tai biến mạch máu não

Những bệnh tim mạch thường gặp ở những bệnh nhân bị BPTNMT so

sánh với những người cùng tuổi và giới Những bệnh nhân này thường nhậpviện do những bệnh tim mạch và tử vong thường do bệnh tim mạch Trong sốnhững nguyên nhân nhập viện do bệnh tim mạch ở những bệnh nhân bịBPTNMT, người ta tìm thấy theo thứ tự quan trọng:

- Suy tim

- Bệnh mạch vành do xơ vữa

- Tai biến mạch máu não

- Bệnh cơ tim và rối loạn nhịp tim

Những nguy cơ nhập viện do những bệnh tim mạch cao ở những bệnhnhân bị BPTNMT hơn những người chứng độc lập về tuổi, tiền sử tim mạch,tăng huyểt áp, rối loạn lipid máu và đái tháo đường Về phương diện tử suất

ở những bệnh nhân bị BPTNMT, những nguyên nhân chính của tử suất timmạch là bệnh mạch vành, tai biến mạch máu não và suy tim Những phụ nữ bịBPTNMT và những bệnh nhân bị BPTNMT trẻ hơn (< 65 tuổi) có nguy

cơ bị bệnh tim mạch hơn những người lớn tuổi hơn và đàn ông Chẩn đoánsuy tim không dễ, đặc biệt khi hiện diện một số bệnh kèm theo Hai bệnh đều

có chung một số triệu chứng như khó thở, viêm hệ thống, thiếu dinh dưỡng,yếu cơ và mất khả năng chức năng Siêu âm tim và định lượng NT proBNPcần thiết để chẩn đoán suy tim Tỉ lệ mắc bệnh suy tim ở bệnh nhân bịBPTNMT khoảng 20 đến 30% và 5% tử vong chung là do suy tim ở nhữngbệnh nhân này

1.6.6 Mối iên quan giữa tình trạng tĩnh tại và nguy cơ tim mạch

Những bệnh nhân bị BPTNMT càng ngày càng trở nên tĩnh tại Khônghoạt động thể lực là một yếu tố nguy cơ của bệnh suất và tử suất tim mạch

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân BPTNMT trong đợt cấp

2.1.1 Ti u chuẩn chọn ối tượng nghi n cứu.

- Bệnh nhân được chẩn đoán xác định BPTNMT theo tiêu chuẩn của

+ Bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính và tiền sử tiếp xúc với các yếu

tố nguy cơ: khí độc hại, môi trường ô nhiễm, khói thuốc lá

+ Đo chức năng thông khí phổi: FEV1/ FVC < 70%, test hồi phục phế quản âm tính

- Bệnh nhân được chẩn đoán có đợt bùng phát theo tiêu chuẩn GOLD2013: Bệnh nhân mắc BPTNMT xuất hiện 1 trong 3 hiểu hiện: khó thở tăng, tăng số lượng đờm, đờm chuyển từ trong sang đục

2.1.2 Ti u chuẩn oại trừ.

- Bệnh nhân có bệnh lý về van tim thực tổn và các bệnh tim mạch từ trước khi có triệu chứng của BPTNMT

- Bệnh nhân không đồng ý hợp tác

2.1.3 Thời gian và ịa iểm nghi n cứu.

- Thời gian nghiên cứu: 01/ 2014 – 10 / 2014

- Địa điểm nghiên cứu: khoa nội tổng hợp Bệnh Viện A Thái Nguyên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương ph p

- Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.2.2 Chọn mẫu

- Cách chọn mẫu: chọn mẫu có chủ đích

- Cỡ mẫu: chọn mẫu thuận tiện gồm 85 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩntrong thời gian nghiên cứu

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Chỉ ti u nghi n cứu ặc iểm âm sàng c n âm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc ngh n mạn t nh.

* Đặc iểm chung

- Tuổi

- Giới

- Tiền sử hút thuốc lá bao - năm

- Số đợt bùng phát trong 1 năm hiện tại

-Thời gian mắc bệnh kể từ khi xuất hiện triệu chứng ho, khạc đờm mạn tính