Luận văn kết quả điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic

Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic GO-ON 2.. Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phá

LỜ AM OAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu,kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa từng đƣợcđăng tải trên bất cứ tài liệu khoa học nào

Nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm

Tác giả luận văn

ặng Thị Thu Quyên

LỜ ẢM ƠN

Trong quá trình học tập và làm luận văn, tôi đã nhận được sự quan tâmgiúp đỡ rất nhiều của nhà trường, bệnh viện, gia đình và bạn bè Nhân dịphoàn thành luận văn này, với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin đượcbày tỏ lời cảm ơn tới các thầy cô trong:

Ban Giám hiệu, Bộ môn Nội, Phòng đào tạo Sau đại học trường Đại học

Y Dược – Đại học Thái Nguyên

Đảng ủy, Ban Giám đốc, khoa Cơ Xương Khớp, phòng Kế hoạch tổnghợp, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên

PGS Dương Hồng Thái - Trưởng Bộ môn Nội – Phó Giám đốc bệnhviện Đa khoa Trung Ương Thái Nguyên, thầy đã tạo điều kiện giúp đỡ tôirất nhiều trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới cô giáo TS Lưu Thị Bình, cô giáo

đã trực tiếp dầy công hướng dẫn, dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập vànghiên cứu Cô là tấm gương sáng cho tôi về học tập và làm việc, đã cungcấp cho tôi những kiến thức và phương pháp luận quí báu, tạo điều kiệngiúp tôi hoàn thành được luận văn này

Tôi xin gửi trọn lòng biết ơn và tình cảm yêu quí nhất tới chồng, các con

và người thân trong gia đình, bạn đồng nghiệp, những người đã luôn tậntình giúp đỡ, động viên tôi trong suốt thời gian qua

Thái Nguyên, ngày 05 tháng 11 năm 2015

ặng Thị Thu Quyên

ACR Hội Thấp khớp học Mỹ (American College of Rheumatology )

THKG Thoái hoá khớp gối

VAS Visual Analog Scales

VMHD Viêm màng hoạt dịch

MỤ LỤ

Tran g

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về bệnh thoái hóa khớp 3

1.2 Chẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối 11

1.3 Phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic 17

1.4 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối 20

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 24

2.3 Nội dung nghiên cứu 25

2.4 Xử lý số liệu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 33

3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 33

3.2 Kết quả điều trị 38

3.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 42

Chương 4 BÀN LUẬN 51

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 51

4.2 Kết quả điều trị 56

4.3 Phân tích các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị 63

KẾT LUẬN 66

KHUYẾN NGHỊ 67

AN MỤ ẢN

Bảng 2.1 Đánh giá chỉ số BMI cho người châu Á trưởng thành 26

Bảng 3.1 Đặc điểm về tuổi, giới, nghề nghiệp, BMI 33

Bảng 3.2 Vị trí khớp tổn thương 34

Bảng 3.3 Tiền sử điều trị thuốc trước nghiên cứu 35

Bảng 3.4 Kết quả siêu âm khớp gối 35

Bảng 3.5 Kết quả xét nghiệm máu 36

Bảng 3.6 Phân loại tổn thương khớp gối theo Kellgren - Lawrence 36

Bảng 3.7 Đánh giá mức độ đau tại thời điểm T0 theo thang điểm VAS và thang điểm Lysholm 37 Bảng 3.8 Kết quả điều trị tiêm AH qua cải thiện độ gấp duỗi khớp gối 39

Bảng 3.9 Kết quả điều trị qua cải thiện độ gấp duỗi khớp gối tại T5 39

Bảng 3.10 Kết quả điều trị qua cải thiện độ gấp duỗi khớp gối tại T12 40

Bảng 3.11 Kết quả điều trị tiêm AH qua dấu hiệu cứng khớp và lục khục khi vận động 41 Bảng 3.12 Kết quả điều trị qua một số dấu hiệu lâm sàng 41 Bảng 3.13 Liên quan giữa kết quả điều trị với các nhóm tuổi theo thang

điểm VAS 42 Bảng 3.14 Liên quan giữa kết quả điều trị của hai giới theo thang điểm

VAS 43 Bảng 3.15 Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian mắc bệnh theo

thang điểm VAS 43 Bảng 3.16 Liên quan giữa kết quả điều trị với chỉ số khối cơ thể BMI

theo thang điểm VAS 44 Bảng 3.17 Liên quan giữa kết quả điều trị với giai đoạn tổn thương trên

XQ theo thang điểm VAS 44

Bảng 3.18 Liên quan giữa kết quả điều trị với hình ảnh VMHD trên siêu

âm khớp gối theo thang điểm VAS 45Bảng 3.19 Liên quan giữa kết quả điều trị với dấu hiệu TDKG trên siêu

âm theo thang điểm VAS 45Bảng 3.20 Liên quan giữa kết quả điều trị ở các nhóm tuổi theo thang

điểm Lysholm 46Bảng 3.21 Liên quan giữa kết quả điều trị của hai giới theo thang điểm

Lysholm 46Bảng 3.22 Liên quan giữa kết quả điều trị với thời gian bị bệnh 47theo thang điểm Lysholm 47Bảng 3.23 Liên quan giữa kết quả điều trị với chỉ số khối cơ thể BMI

theo thang điểm Lysholm47Bảng 3.24 Liên quan giữa kết quả điều trị với các giai đoạn tổn thương

trên XQ theo thang điểm Lysholm 48Bảng 3.25 Liên quan giữa kết quả điều trị với hình ảnh VMHD trên siêu

âm theo thang điểm Lysholm 48Bảng 3.26 Liên quan giữa kết quả điều trị với dấu hiệu DKG trên siêu

âm theo thang điểm Lysholm 49Bảng 3.27 Mối liên quan giữa tuổi, BMI, thời gian bị bệnh, giai đoạn tổn

thương XQ và hình ảnh siêu âm với kết quả điều trị 50

AN MỤ ÌN VẼ, ỂU Ồ

Hình 1.1 Giải phẫu khớp gối [2] 5

Hình 1.2 Các tƣ thế vận động khớp gối [8],[16] 8

Hình 1.3 Công thức hóa học của acid hyaluronic [66]. 18

Hình 2.1 Vị trí tiêm khớp gối [6] 31

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo thời gian mắc bệnh 34

Biểu đồ 3.2 Kết quả điều trị theo thang điểm VAS 38

Biểu đồ 3.3 Kết quả điều trị theo thang điểm Lysholm 40

Biểu đồ 3.4 Đánh giá tác dụng không mong muốn của liệu pháp tiêm nội khớp acid hyaluronic 42

ẶT VẤN Ề

Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cânbằng giữa sự tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cânbằng này có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyểnhóa, chấn thương Tuy nhiên nguyên nhân chính của bệnh là do quá trình lãohóa và tình trạng chịu áp lực quá tải và kéo dài của sụn khớp Tổn thương cơbản của bệnh biểu hiện bởi các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử, cơ sinhhọc của tế bào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt vỡ và mất sụnkhớp, xơ hóa (đặc) xương dưới sụn, tạo gai xương và hốc xương dưới sụnđau và giảm chức năng vận động của khớp Các triệu chứng thường xảy ratừng đợt, nếu không được điều trị về lâu dài sẽ gây đau đớn, ảnh hưởng đếnlao động và sinh hoạt Ngày nay bệnh trở thành mối quan tâm đặc biệt ở cácnước có tuổi thọ trung bình cao và nền kinh tế phát triển [3],[6],[13],[18].Tại Mỹ hàng năm có 21 triệu người mắc thoái hóa khớp với 4 triệu ngườiphải nằm viện, khoảng 100.000 bệnh nhân không thể đi lại được do thoái hóakhớp gối nặng [31] Tại Pháp thoái hóa khớp chiếm 28,6% các bệnh vềxương khớp và có khoảng 3,4 triệu người tới điều trị thoái hóa khớp mỗi năm[6],[38] Tại Việt Nam, theo thống kê tại Bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm(1991-2000) bệnh chiếm 10,41% các bệnh về khớp [6]

Thoái hoá khớp gối là một vị trí thường gặp nhất của bệnh thoái hoá khớp

và là nguyên nhân gây tàn tật cho người có tuổi đứng thứ hai sau nhóm bệnhtim mạch [1],[12],[17],[23]

Việc chẩn đoán sớm và điều trị thoái hóa khớp gối là vấn đề đang đượcnhiều tác giả quan tâm Việc điều trị bổ sung acid hyaluronic trong thoái hóakhớp gối được Rydell và cộng sự công bố lần đầu tiên tại Pháp Thời gian sau

có nhiều nghiên cứu khác đánh giá hiệu quả của acid hyaluronic trong điều trịthoái hóa khớp gối, kết quả cho thấy thuốc có tác dụng giảm đau và cải thiện

chức năng vận động kéo dài cho người bệnh Hiện nay liệu pháp này đã đượcnhiều nước áp dụng rộng rãi trong điều trị thoái hóa khớp gối [39],[40],[42].

Ở Việt Nam thoái hoá khớp gối là bệnh thường gặp, đã có những côngtrình nghiên cứu về tình trạng và phương pháp điều trị thoái hoá khớp gối [9],[11],[13],[25] Liệu pháp điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acidhyaluronic đã được thực hiện ở Thái Nguyên trong thời gian gần đây Tuynhiên kết quả của phương pháp này với các bệnh nhân thoái hóa khớp gốichưa được đánh giá và theo dõi thống nhất nên cần thiết phải có đề tài nghiên

cứu về vấn đề này Chính vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Kết quả điều trị thoái hoá khớp gối nguyên phát bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic” với 2 mục tiêu:

1 Đánh giá kết quả điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic (GO-ON)

2 Phân tích một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị thoái hóa khớp gối nguyên phát bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic

hương 1 TỔN QUAN 1.1 ại cương về bệnh thoái hóa khớp

1.1.1 Khái niệm thoái hóa khớp [3],[6],[13],[18].

Thoái hóa khớp là hậu quả của quá trình cơ học và sinh học làm mất cânbằng giữa tổng hợp và hủy hoại của sụn và xương dưới sụn Sự mất cân bằngnày có thể được bắt đầu bởi nhiều yếu tố: di truyền, phát triển, chuyển hóa vàchấn thương Thoái hóa khớp liên quan đến tất cả các mô của khớp động, cuốicùng biểu hiện bởi các thay đổi hình thái, sinh hóa, phân tử và cơ sinh học của tếbào và chất cơ bản của sụn dẫn đến nhuyễn hóa, nứt loét và mất sụn khớp, xơhóa xương dưới sụn, tạo gai xương ở rìa khớp và hốc xương dưới sụn

Bệnh có tính chất mạn tính gây đau đớn và biến dạng khớp nhưng không

do viêm đặc hiệu, hay gặp ở những khớp ngoại biên và ở những khớp phảichịu đựng sức nặng của cơ thể như khớp gối, khớp háng [3],[18],[37]

Tên bệnh viêm xương khớp (Osteoarthritis) được Spender áp dụng năm

1886 nhưng nó được sử dụng như một danh pháp để chỉ bệnh viêm khớpdạng thấp Năm 1907 Garrod đã mô tả bệnh một cách kỹ lưỡng và chính thứccông bố đây là bệnh hoàn toàn riêng biệt với bệnh viêm khớp dạng thấp [45],[52],[60]

Năm 1984, Altman và cộng sự đưa ra cách xếp loại các bệnh hư khớp.Các tác giả đã xếp vào nhóm thoái hóa khớp nguyên phát các trường hợpchưa phát hiện được nguyên nhân rõ ràng và thoái hóa khớp thứ phát xảy rasau các chấn thương khớp, do dị tật bẩm sinh làm vẹo khớp hoặc độ dàikhông đều của chi dưới, hoặc sau các viêm khớp nhiễm trùng, do lao[34].Năm 1927, Dommer nói tới tác động của yếu tố cơ học, các stress ở trạngthái tĩnh và sự béo phì làm thoái hóa sụn khớp Kellgren, Lawrence và cộng

sự đã nghiên cứu các yếu tố chung ảnh hưởng tới bệnh thoái hóa khớp đã kếtluận thoái hóa khớp có thể là tự phát nhưng cũng có thể là thứ phát sau các

chấn thương, dị dạng khớp hoặc sau các bệnh khớp xương do chuyển hóa[49], [52].

Cho đến nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của bệnh vẫn còn có nhữngvấn đề tuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liênquan chặt chẽ với thoái hóa khớp [3], [20],[35], [37]

1.1.2 Sơ lược giải phẫu chức năng khớp gối [2],[8],[16].

1.1.2.1 Diện khớp

Khớp gối là một khớp phức hợp gồm hai khớp: khớp giữa đầu dướixường đùi với đầu trên xương chày và khớp giữa đầu dưới xương đùi vớixương bánh chè

- Đầu dưới xương đùi gồm 3 diện khớp: lồi cầu trong, lồi cầu ngoài và diện ròng rọc

- Đầu trên xương chày gồm hai diện khớp tiếp khớp với hai lồi cầu

về phía trung tâm và giới hạn bằng một bờ vòng sắc Sụn chêm có ý nghĩa rấtlớn trong các động tác của khớp, nó di chuyển ra sau khi gấp cẳng chân và dichuyển ra trước khi duỗi cẳng chân làm giảm bớt sự không tương xứng củacác diện khớp và bớt đi các va chạm khi vận động khớp

1.1.2.2 Cấu trúc khớp gối [2]

Khớp gối là khớp chịu toàn bộ sức nặng của cơ thể, cấu tạo được chia làm

3 phần:

- Cấu trúc xương gồm có: lồi cầu đùi, mâm chày và xương bánh chè, bọc các đầu xương là một lớp sụn khớp.

- Cấu trúc phần mềm ngoài khớp gồm: bao khớp, các dây chằng bên vàcác nhóm gân cơ Ở bên ngoài là dây chằng bên ngoài và gân cơ khoeo, bêntrong là dây chằng bên trong, phía dưới có gân cơ tứ đầu đùi và gân bánh chè,phía sau bao khớp dày lên được tăng cường bởi dây chằng chéo và dây chằngkhoeo cung…

- Cấu trúc phần mềm trong khớp chính là dây chằng chéo trước, dâychằng chéo sau, đệm trên các diện khớp của mâm chày với lồi cầu đùi là sụnchêm trong và sụn chêm ngoài

-Bao khớp đi từ đầu dưới xương đùi đến đầu trên xương chày Ở đầu dướixương đùi bao khớp bám vào phía trên hai lồi cầu hố gian lồi cầu và diện ròngrọc Ở đầu trên xương chày bao khớp bám vào phía dưới hai diện khớp trên Ởkhoảng giữa bao khớp bám vào rìa ngoài sụn chêm và các bờ xương bánh chè

Hình 1.1 iải phẫu khớp gối [2]

1.1.2.3 Màng hoạt dịch

Màng hoạt dịch bao phủ toàn bộ mặt trong của khớp Đó là một màng mỏng giàu các mạch máu và mạch bạch huyết, mặt hướng vào khoang khớp

nhẵn bóng có lớp tế bào biểu mô bao phủ Các tế bào này có nhiệm vụ tiết radịch khớp Dịch khớp có tác dụng bôi trơn ổ khớp, giảm ma sát giữa các bềmặt sụn khi khớp cử động và cung cấp dinh dưỡng trong ổ khớp.

Dịch khớp có tính chất vật lý giống như lòng trắng trứng, có độ nhớt cao

và không màu, trong suốt Thành phần của dịch khớp chủ yếu là chất Mucin(hyaluronic acid) và các chất dinh dưỡng thấm từ huyết tương Ở phía trêncủa khớp gối, màng hoạt dịch tạo thành những túi thanh dịch trên xương bánhchè và một số túi thanh mạc khác xung quanh khớp Trong trường hợp mànghoạt dịch thoát vị qua bao khớp hoặc do các nang bám màng ở quanh khớp bịgiãn sẽ tạo nên kén Baker ở vùng hõm khoeo Kén Baker thường căng và cóthể phình ra chiếm toàn bộ hõm khoeo, có khi kéo dài đến bắp chân [68]

1.1.3 Cấu tạo và thành phần chính của sụn khớp gối, những thay đổi của sụn khớp trong bệnh thoái hóa khớp

Cấu tạo của sụn khớp: sụn khớp bình thường dày khoảng 4 – 6 mm màutrắng xanh, nhẵn bóng, ướt, có độ trơ, có tính chịu lực và tính đàn hồi cao.Sụn khớp bao bọc ở các đầu xương, đáp ứng chức năng sinh lí là bảo vệ đầuxương và dàn đều sức chịu lực lên toàn bộ bề mặt khớp Trong tổ chức sụnkhông có thần kinh, mạch máu Là vùng vô mạch nên sụn khớp nhận các chấtdinh dưỡng nhờ sự khuếch tán từ tổ chức xương dưới sụn thấm qua cácproteoglycan (PG) và từ các mạch máu của màng hoạt dịch thấm qua dịchkhớp [14], [15], [44]

Thành phần chính của sụn khớp gồm chất căn bản và các tế bào sụn Tếbào sụn có chức năng tổng hợp nên chất căn bản Chất căn bản của sụn có bathành phần chính là nước chiếm 80%, các sợi collagen và PG chiếm 5 – 10%

- Sợi collagen bản chất là các phân tử acid amin có trọng lượng phân tửlớn tạo thành những chuỗi liên kết với nhau Các sợi collagen kiểm soát khảnăng chịu đựng chất co giãn của sụn [51], [58]

- Proteoglycans là chất tạo nên thành phần căn bản thứ hai của sụn, có khảnăng chịu sức ép lên sụn và giữ lại một lượng lớn dung môi Chúng được tạothành từ một protein với các dải bên glycosaminoglycan rất giàu tế bào sụn vàkeratan sunfat Khi bị tổn thương thoái hóa, sụn khớp chuyển sang màu vàngnhạt, mất dần tính đàn hồi, mỏng, dãn, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiếntriển cùng với sự nặng lên của bệnh, cuối cùng làm xuất hiện những vết loét,mất dần tổ chức sụn làm trơ ra các đầu xương phía dưới, phần diềm xương

và sụn mọc thêm các gai xương [47]

- Tế bào sụn là một trong các thành phần cơ bản tạo nên sụn, chứa rấtnhiều PG, , fibrin, sợi collagen Khác với các loại tế bào khác, tế bào sụn cómột số đặc điểm sau đặc biệt: Các tế bào sụn luôn sống trong môi trường kỵkhí Tế bào sụn ở người trưởng thành, nếu bị phá hủy chúng sẽ không thểthay thế Tuy nhiên trong một số trường hợp, người ta thấy có sự gián phân ở

tế bào sụn [48], [55]

1.1.4 Chức năng của khớp gối

Chức năng của khớp gối là chịu đựng sức nặng của cơ thế ở tư thế đứngthẳng và quy định sự chuyển động của cẳng chân Lực đè nén bởi sức nặng cơthể và sức ép của sự chuyển động đòi hỏi khớp gối có sức chịu đựng đặc biệt.Động tác của khớp gối rất linh hoạt, gấp tối đa là 130 độ và duỗi là 0 độ.Ngoài ra còn có các động tác khép, dạng, xoay nhưng rất hạn chế [9]

Hình 1.2 ác tư thế vận động khớp gối [8],[16]

1.1.5 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh thoái hóa khớp [14],[18],[23]

Hiện nay nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh của thoái hóa khớp vẫn còn cónhiều vấn đề gây nhiều tranh luận, tuy nhiên có nhiều ý kiến cho rằng vấn đềtuổi tác và tình trạng chịu áp lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặtchẽ đến tình trạng chịu lực quá tải kéo dài là những yếu tố liên quan chặt chẽđến tình trạng thoái hóa khớp Hầu hết các tác giả đều cho rằng thoái hóakhớp là hậu quả của nhiều yếu tố phối hợp, tác động trực tiếp hoặc gián tiếplên sụn khớp

1.1.5.1 Cơ chế gây tổn thương sụn trong thoái hóa khớp

Có 2 lý thuyết chính được nhiều tác giả ủng hộ [16], [57], [61]

- Lý thuyết cơ học: dưới ảnh hưởng của các tấn công cơ học, các vi gẫy xương

do suy yếu các đám collagen dẫn đến việc hư hỏng các chất Proteoglycan.

- Lý thuyết tế bào: tế bào sụn bị cứng lại do tăng áp lực, giải phóng các enzyme tiêu protein, enzym này làm hủy hoại dần các chất cơ bản

- Những thay đổi của sụn khớp và xương dưới sụn trong thoái hóa khớp Trong bệnh lý thoái hóa khớp, sụn khớp là tổ chức chính bị tổn thương.Sụn khớp khi bị thoái hóa sẽ chuyển sang màu vàng nhạt, mất tính đàn hồi, mỏng, khô và nứt nẻ Những thay đổi này tiến triển dần đến giai đoạn cuối là

xuất hiện những vết loét, mất dần tổ chức sụn, làm trơ các đầu xương dưới sụn Phần rìa xương và sụn có tân tạo xương (gai xương) [24].

- Cơ chế giải thích quá trình viêm trong thoái hóa khớp

Mặc dù là quá trình thoái hóa nhưng trong thoái hóa khớp vẫn có hiệntượng viêm diễn biến thành từng đợt, biểu hiện bằng đau và giảm chức năngvận động của khớp tổn thương, tăng số lượng tế bào trong dịch khớp kèmtheo viêm màng hoạt dịch kín đáo về tổ chức học Nguyên nhân có thể dophản ứng của màng hoạt dịch với các sản phẩm thoái hóa sụn, các mảnh sụnhoặc xương bị bong ra [30],[46]

1.1.5.2 Cơ chế gây đau khớp trong thoái hóa khớp gối

Trong thoái hóa khớp gối đau là lý do hàng đầu khiến bệnh nhân đi khám

Do sụn khớp không có hệ thần kinh nên đau có thể do các cơ chế sau:

- Viêm màng hoạt dịch

- Xương dưới sụn có tổn thương rạn nứt nhỏ gây kích thích phản ứng đau

- Gai xương: gây kéo căng các đầu mút thần kinh ở màng xương

- Dây chằng, cơ có sự co kéo, viêm bao khớp hoặc bao khớp bị căng phồng do phù nề quanh khớp [6], [35], [53]

Sụn khớp bị rạn vỡ

Hẹp khe khớp

Đầu xương dưới sụn mất bảo vệ

Xương tân tạo

Tái tạo lại của xương

Sơ đồ 1.1 Tóm tắt cơ chế bệnh sinh trong bệnh thoái hóa khớp gối

(theo Howell 1988) [47]

1.1.6 Phân loại thoái hóa khớp

Năm 1984 Altman và cộng sự đề nghị xếp loại các bệnh thoái hóa khớpthành hai loại: thoái hóa khớp nguyên phát và thoái hóa khớp thứ phát Cáchphân loại này cho đến nay vẫn được nhiều tác giả áp dụng [3],[34],[48]

1.1.6.1 Thoái hóa khớp nguyên phát

- Sự lão hóa là nguyên nhân chính của thoái hóa khớp ở những người trên

50 tuổi Cùng với sự thay đổi tuổi tác, sự thích ứng của sụn khớp với các tácnhân tác động lên khớp ngày càng giảm, dẫn đến sự hủy hoại sụn khớp

- Yếu tố di truyền: những yếu tố như hàm lượng collagen và khả năng tổng hợp proteoglycan (PG) của sụn được mang tính di truyền

- Các bệnh nội tiết như đái tháo đường, viễn cực chi, cường giáp trạng cũng là những nguyên nhân gây thoái hóa khớp thứ phát

1.2 hẩn đoán và điều trị thoái hóa khớp gối [3],[6],[15],[18].

1.2.1 Chẩn đoán thoái hóa khớp gối

1.2.1.1.Triệu chứng lâm sàng

- Đau tại khớp:

+ Đau khớp âm ỉ, có thể có cơn đau cấp Đau có tính chất cơ học, thườngliên quan đến vận động: thường đau tăng khi vận động, khi thay đổi tư thế,

giảm đau về đêm và khi nghỉ ngơi Đau diễn biến thành từng đợt, dài ngắn tuỳtrường hợp, hết đợt có thể hết đau, sau đó tái phát đợt khác hoặc có thể đauliên tục tăng dần.

+ Cứng khớp buổi sáng < 30 phút, bệnh nhân phải vận động một lúc mới trở lại bình thường Đó là dấu hiệu “phá gỉ khớp”

- Hạn chế vận động: các động tác của khớp khi bước lên hoặc xuống cầu thang, đang ngồi ghế đứng dậy, ngồi xổm, đi bộ lâu xuất hiện cơn đau

- Biến dạng khớp: không biến dạng nhiều, biến dạng trong thoái hoá khớp thường do các gai xương tân tạo, do lệch trục khớp hoặc thoát vị màng hoạt dịch.

1.2.1.2 Cận lâm sàng [21],[52].

+ Chụp X quang khớp gối: có ba dấu hiệu cơ bản

- Hẹp khe khớp: khe không đồng đều, bờ không đều

- Đặc xương dưới sụn: gặp ở phần đầu xương, trong phần xương đặc thấy một số hốc nhỏ sáng hơn

- Gai xương: mọc ở phần tiếp giáp giữa xương, sụn và màng hoạt dịch.Gai xương có hình thô và đậm đặc, một số mảnh rơi ra nằm trong ổ khớp hayphần mềm quanh khớp

+ Chụp cắt lớp vi tính (CT scan)

Phát hiện được những tổn thương nhỏ của sụn khớp và phần xương dướisụn ở giai đoạn sớm.

+ Chụp cộng hưởng từ (MRI): có thể quan sát được hình ảnh khớp mộtcách đầy đủ theo không gian ba chiều, phát hiện được các tổn thương sụnkhớp, dây chằng, màng hoạt dịch ở giai đoạn sớm

+ Nội soi khớp: giúp quan sát trực tiếp những tổn thương thoái hóa củasụn khớp ở các mức độ khác nhau Những công trình nghiên cứu cho thấy nộisoi khớp hiệu quả hơn X quang và MRI Nội soi còn có thể kết hợp sinh thiếtmàng hoạt dịch để làm xét nghiệm tế bào nhằm chẩn đoán phân biệt với cácbệnh khác Ngoài ra nội soi còn là phương pháp điều trị thoái hóa khớp

+ Các xét nghiệm khác: Xét nghiệm máu thường không có gì thay đổi.Hội chứng viêm sinh học: thường âm tính Yếu tố RF âm tính Dịch khớp:bình thường hoặc có biểu hiện viêm mức độ ít trong đợt tiến triển Dịchthường có màu vàng, độ nhớt trung bình hoặc giảm nhẹ Có 1.000 – 2000 tếbào/ mm3, 50% là bạch cầu đa nhân trung tính, không có tế bào hình nho,lượng protein, mucin và bổ thể bình thường

1.2.1.3.Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối [1],[29].

Có nhiều tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hóa khớp gối

- Tiêu chuẩn chẩn đoán thoái hoá khớp của Hội thấp khớp học Mỹ(American College of Rheumatology – ACR) năm 1991 được sử dụng nhiều

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2,3,4 hoặc 1,2,5 hoặc 1,4,5.

* Theo dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng:

1 Đau khớp gối

2 Có gai xương ở rìa khớp (X quang)

3 Dịch khớp là dịch thoái hoá (dịch khớp bình thường hoặc có tính chấtviêm mức độ ít trong đợt tiến triển, dịch có màu vàng, độ nhớt bình thườnghoặc giảm nhẹ, có < 1000 tế bào/mm3)

4 Tuổi trên > 38 tuổi

5 Cứng khớp dưới 30 phút

6 Lục khục khi cử động khớp

Chẩn đoán xác định khi có yếu tố 1,2 hoặc 1,3,5,6 hoặc 1,4,5,6

Tiêu chuẩn này đạt độ nhậy < 94%, độ đặc hiệu > 88%

* Chẩn đoán giai đoạn

Tiêu chuẩn phân loại thoái hoá khớp theo giai đoạn trên X quang củaKellgren và Lawrence [52]:

- Giai đoạn 1: gai xương nhỏ hoặc nghi ngờ có gai xương

- Giai đoạn 2: gai xương rõ

- Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

- Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

1.2.2 Điều trị thoái hoá khớp gối [3],[6],[18].

* Nguyên tắc điều trị:

- Giảm đau, duy trì và tăng khả năng vận động

- Hạn chế và ngăn ngừa biến dạng khớp

- Tránh các tác dụng không mong muốn của thuốc

1.2.2.1.Điều trị nội khoa

* Các biện pháp không dùng thuốc

- Chế độ sinh hoạt: tránh cho khớp bị quá tải bởi vận động và trọnglượng, giảm trọng lượng với các bệnh nhân béo phì Sửa chữa các tư thế xấugây lệch trục khớp.

- Tập luyện nhẹ nhàng (đi bộ, đạp xe, chạy bộ) khi tổn thương các khớp ngoại vi nhưng chưa có biểu hiện trên X quang

- Với nghề nghiệp của bệnh nhân đã gây nên các vi chấn thương cần tìmcác biện pháp thích nghi với điều kiện làm việc và tình trạng của bệnh nhântrên nguyên tắc làm cho khớp tổn thương không bị quá tải

- Vật lí trị liệu: Có tác dụng giảm đau, duy trì dinh dưỡng cơ ở cạnh khớp,điều trị các đau gân và cơ kết hợp Nhiệt điều trị: siêu âm, hồng ngoại, liệupháp suối khoáng, bùn có hiệu quả cao [16]

* Các thuốc điều trị [6],[14],[18]

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng nhanh

+ Thuốc giảm đau: chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của

Tổ chức Y tế thế giới (acetaminophen, efferalgan codein, morphin…) Tuỳtheo tình trạng đau mà điều chỉnh liều thuốc cho phù hợp

+ Chống viêm không steroid khi đau nhiều: Diclofenac, Meloxicam, Piroxicam, Celecoxib, thuốc bôi ngoài da, các loại gel Voltaren…

+ Corticosteroid: tiêm nội khớp có hiệu quả ngắn với các triệu chứng cơnăng của khớp: thường dùng hydrocortison acetat tiêm khớp gối, mỗi đợt 2 -3mũi tiêm cách nhau 5-7 ngày, không quá 3 mũi tiêm một đợt Các chế phẩmchậm Depo Medrol, Diprospan… Tuy nhiên thuốc có thể làm tổn thương sụnkhớp nên không tiêm quá 3 đợt/ năm

- Thuốc điều trị triệu chứng tác dụng chậm

Đặc điểm: thuốc đạt hiệu quả điều trị sau khoảng trung bình 1 tháng vàhiệu quả này được duy trì ngay cả sau khi đã ngừng điều trị (sau vài tuần đến2-3 tháng) Dung nạp thuốc tốt, ít có tác dụng phụ

Tác dụng: kích thích tế bào sụn, tăng tổng hợp proteoglycan, ức chế các men hoặc thay đổi chất nhày (dịch khớp nhân tạo)

Thuốc Glucosamin sulfat, Chondroitin sulfat: là một aminomonosaccaridđược chiết xuất từ chitine – một chất có ở vỏ ngoài con sò Chondroitinsulfate cũng bao gồm thành phần của glucosamin sulfate có gắn thêm cácphân tử đường

Cơ chế tác dụng: kích thích sinh tổng hợp sụn và dịch khớp doglucosamin làm gia tăng tổng hợp proteoglycan, kích thích tổng hợp acidhyaluronic, làm tăng độ nhớt của dịch khớp Làm giảm thoái hóa sụn khớp do

ức chế hoạt tính của aggreganase do Inteleukin-1 gây nên và làm giảm cácgốc peroxid gây tổn thương mô Có hoạt tính kháng viêm trực tiếp (khôngphải do ức chế COX) do glucosamin làm ổn định màng tế bào, giảm sự sảnsinh các gốc peroxid từ đại thực bào và ức chế các men tiêu thể Các dạng chếphẩm: Viatril S (viên, gói, tiêm), Bosamin,

- Thuốc ức chế Inteleukin-1: có tác dụng giảm sự có hại của IL-1 lên sụnkhớp (IL-1b làm đảo lộn cấu trúc của một số thành phần cấu tạo của sụn khớpnhư Collagennase, proteoglycan, cải thiện hình thể của chất căn bản ngoài tếbào, thuốc có hiệu quả riêng biệt lên chuyển hóa của tế bào sụn khớp Dạng chế phẩm: Diacerine (Artrodar), Piaslendin 1 viên/24h

- Acid Hyaluronic (AH) dưới dạng Hyaluronate: chỉ định tiêm nội khớp,được chỉ định tốt đối với thoái hóa khớp gối dạng khô (không kèm

theo tràn dịch)

Cơ chế tác dụng: kháng viêm và giảm đau do ngăn chặn tác dụng củacytokine, ngăn sinh tổng hợp PGE2 và giảm sinh tổng hợp bradykinin, ức chếcảm thụ đau đồng thời bao phủ và bôi trơn bề mặt sụn khớp Chế phẩmHyalgan, Go on, Hyruan,

- Tiêm huyết thanh giàu tiểu cầu vào ổ khớp (PRP: Platelet rich plasmatherapy) [4].

Tiêm tế bào gốc (steem cell) vào ổ khớp: đây là phương pháp điều trị đãđược ứng dụng tại Việt Nam và đạt hiệu quả cao Hiện nay thường dùngdòng tế bào gốc từ nguồn tế bào mỡ của người trưởng thành (Adult Adiposesteem cell) [26]

1.2.2.2.Điều trị ngoại khoa

Thường được chỉ định với các trường hợp hạn chế chức năng nhiều hoặcđau khớp không đáp ứng với các phương pháp điều trị nội khoa

Điều trị dưới nội soi khớp: bào khớp, rửa khớp làm sạch khớp (được ápdụng điều trị thoái hoá khớp gối tiến triển, đặc biệt trong những trường hợpbệnh nhân lớn tuổi hoặc không có điều kiện thay khớp)

Phương pháp đục xương chỉnh trục (osteotomy), thay khớp nhân tạo, ghépsụn, cấy tế bào sụn tự thân

1.3 Phương pháp điều trị thoái hóa khớp gối bằng tiêm nội khớp acid hyaluronic [6],[18],[63],[64],[74].

1.3.1 Đặc điểm dịch khớp gối bình thường và thoái hóa khớp

+ Dịch khớp gối sinh lý:

Số lượng dịch khớp gối bình thường khoảng 2 – 4 ml Dịch này có tínhchất vật lý giống như lòng trắng trứng với độ nhớt cao, không màu, trong suốtkhi nhìn bằng mắt thường dưới ánh sáng ban ngày Thành phần của dịchkhớp chủ yếu là chất mucin (hyaluronic) Đây là đại phân tử chính trong dịchkhớp, đóng vai trò là chất bôi trơn và đảm bảo tính đàn hồi của dịch khớp Độ

PH là 7,3 Có số lượng tế bào dưới 500/mm3, số lượng bạch cầu trung bìnhtrong một mm3 dịch khớp là 200 BC/mm3, lượng albumin khoảng 2g%,lượng mucin (acid hyaluronic) khoảng 80 mg%

+ Đặc điểm của dịch khớp thoái hóa:

Số lượng dịch khớp gối thoái hóa tăng trong các đợt tiến triển, khoảng từ5-20 ml tùy mức độ Một số thông số như số lượng tế bào, số lượng bạch cầuchỉ biến đổi nhẹ so với dịch khớp bình thường Tuy nhiên độ nhớt giảm, tức

là lượng mucin (acid hyaluronic giảm rõ rệt) Trên cơ sở đó, lý thuyết bổ sungacid hyaluronic sẽ cải thiện chất lượng dịch khớp và có hiệu quả trong điều trịthoái hóa khớp được đề xuất [13],[67]

1.3.2 Cấu tạo, đặc điểm của acid hyaluronic trong dịch khớp

Acid hyaluronic trong dịch khớp là một chất cao phân tử gồm một chuỗipolysaccharide do cặp acid glucoronic và N-acetylglucosamin kết nối liên tục,được tổng hợp ở tế bào màng hoạt dịch và giải phóng vào dịch khớp Bề mặtlớp tế bào sâu của sụn khớp cũng có acid hyaluronic [56],[58],[69]

Hyaluronic acid là thành phần disaccharide quan trọng tìm thấy ở mọi mô

và cơ quan trong cơ thể, nhưng đặc biệt cần thiết cho chất nhờn bôi trơn chosức khoẻ của sụn, khớp, da và mắt Cùng với nước, Hyaluronic acid là chấtduy nhất tạo ra độ nhớt và nhờ đó làm giảm sức nén, các va đập và tăng khảnăng đàn hồi, bôi trơn [66],[71],[72]

ình 1.3 ông thức hóa học của acid hyaluronic [66].

Tác dụng của acid Hyaluronic lên khớp: tại khớp, do sụn khớp là một tổchức vô mạch (không có mạch máu nuôi dưỡng), do đó sự nuôi dưỡng chosụn bằng cách thẩm thấu chất dinh dưỡng từ dịch khớp vào thông qua acidHyaluronic, ngoài ra acid Hyaluronic trong dịch khớp làm duy trì độ nhớt làmcho các khớp vận động được dễ dàng và chịu được tải trọng Ở khớp thoáihoá, nồng độ acid Hyaluronic giảm rõ rệt làm cho sự nuôi dưỡng sụn kém đi

và độ nhớt của dịch khớp cũng giảm theo Vì vậy, bổ sung acid Hyaluroniccho dịch khớp là một trong những liệu pháp đã được chứng minh là có hiệuquả cao [62],[66],[68]

1.3.3 Sự phát triển của liệu pháp bổ sung dịch nhầy

- Liệu pháp bổ sung chất nhầy trong điều trị bệnh thoái hóa khớp đượcRydell và cộng sự nghiên cứu vào những năm 1960 dựa trên kết quả nghiêncứu của khớp bò, ngựa và sau đó trên khớp bình thường và khớp viêm củangười [60],[67]

- Từ những năm 1968 – 1970 acid hyaluronic được đưa vào thử nghiệmlâm sàng đầu tiên trong phẫu thuật mắt và bổ sung dịch khớp Cuối năm 1970các nghiên cứu lâm sang đầu tiên cung cấp chất nhầy điều trị thoái hóa khớpcho người được nghiên cứu tại Pháp do Rydell và cộng sự thực hiện trên 200bệnh nhân thoái hóa khớp gối và 22 bệnh nhân thoái hóa khớp háng Hiệu quảgiảm đau rõ và cải thiện chức năng vận động tốt, không thấy tác dụng phụtoàn thân và ít tác dụng phụ tại chỗ [51],[53]

1.3.4 Các chế phẩm chứa acid hyaluronic

Các chế phẩm của acid hyaluronic đã được sử dụng rộng rãi, hiện có rấtnhiều loại thuốc tiêm Sodium hyaluronate (dạng muối của acid hyaluronic) như:Hyalgan®, Hyruan, Hylan G – f20 (Synvisc®), Go On Các sản phẩm này cótrọng lượng phân tử khác nhau Hyalgan®, Hyruan có trọng lượng phân tử

từ 500 – 700 KDa, GO-ON trọng lượng phân tử từ 1000 – 1500 Kda [6],[13],[28],[57].

Tuy các sản phẩm có trọng lượng phân tử khác nhau nhưng đều phải đạt tiêu chuẩn sau:

- Tương hợp với mô và máu, không có tương tác hóa học, không có phảnứng với các thành phần trong máu

- Tính thấm tốt để chuyển hóa các phân tử, hòa tan tốt để xuyên qua mạnglưới các phân tử

- Đặc tính đàn hồi tốt tương tự như dịch khớp người bình thường

- Có tốc độ đào thải chậm, kéo dài để duy trì dài hơn acid hyaluronic nội sinh

1.3.5 Chế phẩm Sodium hyaluronate (GO-ON) [28]

- Nguồn gốc: Sodium hyaluronate (GO-ON) là một hỗn hợp đã được tiệttrùng tinh lọc từ tự nhiên được chiết xuất từ mào gà trống bằng công nghệsinh học cao [13],[66] Thuốc có trọng lượng phân tử từ 1000 – 1500 Kda làloại có trọng lượng phân tử cao

- Thuốc không cần phải bảo quản lạnh, do vậy khi tiêm an toàn, đỡ kích thích đau

- Tác dụng: ngoài tác dụng tương tự như các chế phẩm khác, GO-ON còn

có tác dụng nổi trội đó là làm thay đổi nồng độ của dịch khớp cũng như cảithiện của sụn khớp và xương dưới sụn do tác động thông qua hệ thốngproteoglycan, collagen tại các tế bào bao hoạt dịch, tế bào sụn khớp

1.4 Tình hình nghiên cứu về điều trị thoái hóa khớp gối

1.4.1 Trên thế giới [33],[36],[38],[41],[73],[74].

Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu các vấn đề thoái hóa hóa khớpgối về lâm sàng, nguyên nhân, cơ chế bệnh sinh và phương pháp điều trị

Năm 1985, Altman và cộng sự đã đề xuất cách phân loại bệnh thoái hóakhớp nguyên phát và thứ phát Các tiêu chuẩn này sau đó được thông qua tạiHội Thấp khớp học ở Mỹ năm 1986 [28],[29],[34].

Năm 1986, Rydell và cộng sự là người đầu tiên trên thế giới nghiên cứu vềliệu pháp bổ sung dịch nhầy bằng tiêm acid hyaluronic vào ổ khớp trên 204 cabệnh thoái hóa khớp gối Với liệu trình tiêm 5 mũi, mỗi mũi cách nhau 1 tuần,thời gian theo dõi 20 tuần Kết quả cho thấy dấu hiệu đau giảm rõ, chức năngvận động khớp gối được cải thiện và đạt mức độ tốt từ tuần thứ ba [13]

Năm 1988, Howell D.S nghiên cứu sụn khớp gối ở người bình thường đãkêt luận sụn khớp được phát triển, tái tạo suốt cuộc đời, tuổi càng cao quátrình thoái hóa sụn vượt trội hơn quá trình tổng hợp [47]

Năm 2011, Bannuru R và cộng sự đã nghiên cứu hình ảnh đại thể và cấutạo vi thể của sụn khớp Kết quả cho thấy tổ chức sụn có cấu trúc đặc biệt baogồm nhiều sợi bao bọc trong chất căn bản Đó là các sợi collagen, chất cănbản bao quanh hầu hết là các chất proteoglycan gắn với acid hyaluronic Khicác AH bị đứt đoạn, mất liên kết thì quá trình thoái hóa bắt đầu xảy ra [34]

Từ đó liệu pháp bổ sung dịch nhầy được sử dụng rộng rãi ở Nhật, Ý, Mỹ.Hiện nay acid hyaluronic đã đưa vào phác đồ điều trị trong thoái hóa khớp gốicủa Hội Thấp khớp học Mỹ và mở rộng chỉ định điều trị thoái hóa khớp gối ởmột số khớp khác như khớp cổ chân, khớp vai, khớp háng [43],[64],[73]

1.4.2 Tại Việt Nam

Ở Việt Nam hiện tại việc nghiên cứu về thoái hóa khớp gối đã được nhiềutác giả quan tâm về đặc điểm lâm sàng và điều trị thoái hóa khớp gối

Năm 1997, Đặng Hồng Hoa đã nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâmsàng của 42 bệnh nhân thoái hóa khớp gối, nhận thấy đặc điểm thoái hóa khớpgối ở các bệnh nhân nước ta là 85,7% là nữ, 78,6% tuổi từ 50 trở lên, 64,3%lao động chân tay [10]

Năm 2005, Lê Thu Hà và cộng sự đánh giá hiệu quả của Hyruan trongđiều trị thoái hóa khớp gối trên 20 bệnh nhân tại bệnh viện Trung ương quânđội 108 cũng cho kết quả tương tự [9].

Năm 2006, Nguyễn Mai Hồng và Vũ Thị Thanh Thủy đã đánh giá hiệuquả tiêm nội khớp hyaluronic acid trong điều trị thoái hóa khớp gối trên 30bệnh nhân thoái hóa khớp gối nhận thấy sau 5 tuần tiêm AH đã cải thiện chứcnăng vận động khớp gối và thuốc được dung nạp tốt, ít phản ứng phụ [11].Năm 2007, Nguyễn Văn Pho đã nghiên cứu đánh giá hiệu quả của liệupháp bổ sung dung dịch nội khớp (acid hyaluronic) trong điều trị thoái hóakhớp gối ở 151 bệnh nhân tại khoa Cơ xương khớp Bệnh viện Bạch Mai chothấy hiệu quả cao nhất sau mũi tiêm thứ tư trên tất cả các thông số đánh giá.Đồng thời nghiên cứu cũng chỉ ra các phản ứng không mong muốn của liệupháp là rất ít, có 2,1% đau tăng sau tiêm; 0,7% tràn dịch khớp gối; cảm giácnóng toàn thân 0,7% Các tác dụng không mong muốn đó thuyên giảm sau 24giờ, không cần can thiệp [23]

Qua thực tế trên địa bàn tỉnh Bắc Ninh và Thái Nguyên có nhiều bệnhnhân thoái hóa khớp Liệu pháp tiêm nội khớp acid hyaluronic trong điều trịthoái hóa khớp gối đã được thực hiện tại Thái Nguyên trong những năm gầnđây, tuy nhiên chưa có nghiên cứu nào đánh giá kết quả liệu pháp đó mộtcách thống nhất, khoa học

hương 2 Ố TƯỢN V P ƯƠN P P N N ỨU 2.1 ối tượng nghiên cứu

Gồm 68 bệnh nhân được chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyên phát đếnkhám và điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Đa khoa Trung ương TháiNguyên từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015 đáp ứng đủ các tiêu chuẩn lựa chọn

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Các bệnh nhân được chẩn đoán thoái hoá khớp gối nguyên phát theo tiêu chuẩn ACR 1991 [29]

1 Đau khớp gối

2 Có gai xương ở rìa khớp (X quang)

3 Dịch khớp là dịch thoái hoá (dịch khớp bình thường hoặc có tính chấtviêm mức độ ít trong đợt tiến triển, dịch có màu vàng, độ nhớt bình thườnghoặc giảm nhẹ, có < 1000 tế bào/mm3)

4 Tuổi trên 40 tuổi

5 Cứng khớp dưới 30 phút

6 Lục khục khi cử động

- Được chẩn đoán thoái hoá khớp gối giai đoạn II, III, IV theo Kellgren vàLawrence [52]:

+ Giai đoạn 2: gai xương rõ

+ Giai đoạn 3: hẹp khe khớp vừa

+ Giai đoạn 4: hẹp khe khớp nhiều kèm xơ xương dưới sụn

- Bệnh nhân chấp nhận tham gia nghiên cứu

* Các bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được chia thành 2 nhóm:

- Nhóm NC gồm 34 bệnh nhân với 60 khớp gối được tiêm nội khớp acidhyaluronic;

- Nhóm chứng (nhóm C) gồm 34 bệnh nhân với 59 khớp gối thoái hóa không tiêm nội khớp acid hyaluronic.

Hai nhóm tương đồng với nhau về tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, địa phương, tiền sử bệnh và được tiến hành ghép cặp

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Nhiễm khuẩn tại khớp hoặc nhiễm khuẩn toàn thân

- Đang có tràn dịch khớp gối

* Đối với nhóm nghiên cứu có tiêm nội khớp loại trừ thêm các trường hợp:

- Trong tiền sử bệnh nhân có biểu hiện dị ứng với acid hyaluronic từ lần tiêm đầu tiên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp: Can thiệp lâm sàng có đối chứng

- Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, theo dõi dọc trước và sau can thiệp

- Cỡ mẫu: Toàn bộ 34 bệnh nhân chẩn đoán thoái hóa khớp gối nguyênphát (60 khớp) được tiêm nội khớp acid hyaluronic và 34 bệnh nhân nhómchứng (59 khớp) tương đồng về độ tuổi, giới, thời gian mắc bệnh, nghề nghiệp

- Phương pháp lấy mẫu: Chọn mẫu có chủ đích

- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015

- Địa điểm: Khoa Cơ Xương Khớp - Bệnh viện Đa khoa Trung Ương TháiNguyên

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Chỉ tiêu nghiên cứu

+ Lao động nặng nhọc (chân tay)

+ Lao động nhẹ (trí óc, tự do, kinh doanh)

- Địa dƣ: Thành phố, nông thôn

2.3.1.2 Chỉ tiêu về kết quả điều trị

- Kết quả điều trị dựa vào:

+ Mức độ cải thiện triệu chứng đau theo VAS, Lysholm

+ Mức độ cải thiện vận động, sinh hoạt theo Lysholm

- Các bệnh nhân đƣợc đánh giá tại các thời điểm cho từng nhóm và sosánh giữa 2 nhóm NC và nhóm C theo T0, T2, T3, T4, T5 và T12 Trong đó:T0: là thời điểm khi bệnh nhân nhập viện

T1: Sau mũi tiêm thứ 1

T2: Sau mũi tiêm thứ 2

T3: Sau mũi tiêm thứ 3

T4: Sau mũi tiêm thứ 4

T5: Sau mũi tiêm thứ 5

T12: Sau khi tiêm 12 tuần

- Ghi chú : Khoảng cách giữa hai mũi tiêm là 1 tuần ; 5 tuần /5 mũi tiêm

2.3.1.3 Chỉ tiêu về các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị

- Liên quan giữa tuổi, giới, nghề nghiệp với kết quả điều trị

- Liên quan giữa BMI, thời gian phát hiện bệnh với kết quả điều trị

- Liên quan giữa các mức độ tổn thương trên XQ, tổn thương trên siêu

âm với kết quả điều trị

2.3.2 Phương pháp thu thập số liệu

Cả hai nhóm bệnh nhân đều được hỏi bệnh, khám lâm sàng và xét nghiệmcận lâm sàng

2.3.2.1 Lâm sàng

- Tính chỉ số khối cơ thể: Theo công thức

PBMI =

h2Trong đó: P là cân nặng (kg)

- Vị trí khớp đau hiện tại

- Mức độ đau, hạn chế vận động, dấu hiệu phá gỉ khớp

- Triệu chứng kèm theo tại ổ khớp: lạo xạo, lục khục khi vận động, sờ thấy gai xương

- XQ: Phát hiện 3 dấu hiệu (hẹp khe khớp, gai xương, xơ đầu xương dưới sụn)

- Siêu âm: Không hoặc có tràn dịch khớp gối, có hình ảnh thoái hoá khớp (gai xương), tình trạng viêm màng hoạt dịch

- Máu: Sinh hoá máu, phân tích tế bào máu ngoại vi, tốc độ máu lắng sau

1 giờ, sau 2 giờ

Khám khớp gối xác định vị trí đau bên phải, trái hay cả hai bên, mức độđau, tính chất đau theo thang điểm VAS và Lysholm, tình trạng hạn chế vậnđộng, dấu hiệu phá gỉ khớp, lục khục khi vận động, độ gấp duỗi khớp gối

- Thang điểm VAS (Visual Analog Scales):

+ Thang điểm VAS được dùng để đánh giá cảm giác đau chủ quan của bệnh nhân tại thời điểm nghiên cứu

+ Cấu tạo thước đo VAS: thang điểm này được chia 10 vạch (từ 0 – 10,tương đương 10 cm), mỗi vạch lại chia nhỏ 10 mm (tổng 100 mm) Vạch 0 tương ứng là không đau = 0 điểm, vạch 10 tối đa là đau dữ dội nhất = 10 điểm

- Cường độ đau tính theo VAS được đánh giá theo 3 mức sau:

+ Rất tốt: 91 – 100 điểm

+ Đánh giá mức độ cải thiện vận động khớp gối theo các tiêu chuẩn [16]

* Cải thiện vận động mức độ rõ: độ gấp duỗi tăng hơn trên 200 so với độ gấp duỗi ban đầu (T0)

* Cải thiện mức độ ít: độ gấp duỗi tăng hơn từ 10 – 200 so với độ gấp duỗi ban đầu (T0)

* Không cải thiện mức độ vận động: độ gấp duỗi tương đương thời điểm ban đầu (T0) khi chưa điều trị

* Xấu đi: mức độ hạn chế vận động giảm hơn thời điểm ban đầu (T0) khichưa điều trị

2.3.2.2 Cận lâm sàng

- X quang: Chụp X quang quy ước khớp gối tổn thương ở hai tư thế thẳngnghiêng Nhận xét hình ảnh tổn thương khe khớp (đo khe khớp bằng thước định

vị trên phim), đặc xương dưới sụn, chồi xương (hình ảnh tân tạo xương)

Chẩn đoán giai đoạn thoái hoá khớp gối trên X quang theo

Kellgren-Lawrence

- Tiêu chuẩn phim đạt yêu cầu: trên phim thấy rõ các đường viền của từngxương, phân biệt được các mốc giải phẫu, thấy rõ ranh giới giữa vùng vỏ vàvùng tuỷ

- Siêu âm: Đánh giá tình trạng viêm màng hoạt dịch, tình trạng tràn dịch khớp gối

2.3.2.3 Điều trị

- Các bệnh nhân đều được điều trị khoảng 7-10 ngày đầu bằng các thuốcgiảm đau chống viêm không steroid, thuốc chống thoái hóa tác dụng chậmglucosaminsunfat (Viatril-S), ức chế IL-1b (diacerin) Sau đó:

+ Nhóm NC: Được tiêm nội khớp Acid Hyaluronic

+ Nhóm chứng: không tiêm Acid Hyaluronic Được tiếp tục dùng thuốc chống thoái hoá khớp tác dụng chậm

Nhóm NC được đánh giá kết quả điều trị bởi bác sĩ trực tiếp tiêm nộikhớp cho bệnh nhân Nhóm chứng đánh giá kết quả điều trị bằng cách gọiđiện thoại hoặc gặp trực tiếp bệnh nhân hỏi bệnh nhân cung cấp các thông tincần thiết trong nghiên cứu

2.3.2.4 Đánh giá kết quả điều trị

Rất tốt và tốt: (Lysholm ≥ 77 điểm)

- Giảm đau rõ rệt, các chỉ số có ý nghĩa thống kê

- Ghi nhận chủ quan thay đổi rõ

- Giảm đau khá rõ rệt, các chỉ số có ý nghĩa thống kê

- Ghi nhận chủ quan có thay đổi

- Giảm đau ít hoặc không thay đổi, các chỉ số không thay đổi hoặc có thay đổi nhưng không có ý nghĩa thống kê

- Ghi nhận chủ quan có thay đổi không đáng kể hoặc không thay đổi

- Đánh giá tác dụng phụ và tai biến xảy ra sau khi tiêm thuốc: xác định cáctrường hợp có đau tăng tại khớp, tình trạng mẩn ngứa, sưng đau và các biểuhiện bất thường khác sau khi tiêm

- Xác định các yếu tố liên quan đến kết quả điều trị: tuổi, giới, BMI, thời gian bị bệnh, tiền sử bệnh, các chỉ tiêu lâm sàng và cận lâm sàng

2.3.3 Tiêm nội khớp acid hyaluronic

- Thuốc acid hyaluronic (biệt dược GO - ON), do hãng Rottapharm, Italy sản xuất Phân phối bởi công ty Ever Neuro Pharma

Thành phần: Sodium Hyaluronate 25mg cho 2,5ml dung dịch/ống

- Các bệnh nhân sau khi được lựa chọn vào nhóm nghiên cứu sẽ được tiêmacid hyaluronic (biệt dược Go On) nội khớp 5 lần, mỗi lần cách nhau 1 tuần

Kỹ thuật tiến hành tiêm nội khớp:

- Yêu cầu một bác sĩ chuyên khoa khớp và một điều dưỡng phụ việc

- Chuẩn bị:

+ Phòng tiêm có điều kiện vô trùng như phòng mổ

+ Kim tiêm, bơm tiêm vô khuẩn (đã có sẵn kèm theo thuốc)

+ Bông, cồn 700, cồn iod, băng dính vô trùng

- Xác định vị trí và kỹ thuật tiêm: có 3 đường tiêm nội khớp gối +

Đường trước (đường đùi – chày trong): là đường vào tốt nhất

Bệnh nhân nằm, để khớp gối gấp 450 Điểm chọc 1cm trong và dưới xươngbánh chè Đưa kim vuông góc với mặt da, vào khoảng 3cm cho đến khoangliên lồi cầu Cảm giác kim lướt nhẹ nhàng Rút nhẹ piston để chắc chắnkhông có máu rồi bơm thuốc

+ Đường bên (đùi – bánh chè trong): Đường này vào thẳng túi cùng, ởdưới xương bánh chè, về phía thấp của túi cùng dưới cơ tứ đầu đùi

Bệnh nhân để khớp gối duỗi Điểm chọc ở bờ trong hoặc ngoài xươngbánh chè Lúc đầu đưa kim vuông góc với mặt da, rồi chếch để lướt dướimặt sau xương bánh chè, vào khoảng khớp và bơm thuốc vào ổ khớp

+ Đường trên (trong hoặc ngoài): Bệnh nhân nằm, để khớp gối gấp 450 Diđộng xương bánh chè để ước lượng sao cho kim lướt dưới mặt sau xươngbánh chè

* Với đường trên trong: chếch kim xuống dưới và ra ngoài

* Với đường trên ngoài: chếch kim xuống dưới và vào trong.

Kim lướt nhẹ nhàng Chú ý tránh chạm vào mặt dưới xương bánh chè Nếu chạm phải xương sẽ gây đau, gây chảy máu

Hình 2.1 Vị trí tiêm khớp gối [6]

2.3.4 Đạo đức trong nghiên cứu

- Nghiên cứu phải đảm bảo sức khoẻ và tính mạng cho bệnh nhân

- Nghiên cứu chỉ nhằm mục đích chăm sóc và bảo vệ sức khoẻ cho cộng đồng ngoài ra không có mục đích nào khác

2.4 Xử lý số liệu

Sử dụng chương trình SPSS 16.0

So sánh trước sau dùng Test T

So sánh trung bình hai nhóm TEST 2, ANOVA

p < 0,05 : sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

p > 0,05: sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê