Luận văn kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại bệnh viện đa khoa quế võ

Để đạt được mục đích trên, bản hướng dẫn đã đề cập phương pháp điều trị thông qua giáo dục sức khỏe cho người bệnh,việc sử dụng thuốc đúng cách và đủ liều, việc nhận biết sự xuất hiện đợ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC

NGUYỄN MẬU THANH

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ NGOẠI TRÚ BỆNH NHÂN

BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH

TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA QUẾ VÕ

LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - 2015

Đ TVẤNĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Chronic Obstructive Pulmonary Disease COPD) là bệnh thường gặp, có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởitắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bấtthường của phổi bởi các phần tử và khí độc hại [45] Bệnh được coi là mộtvấn nạn sức khỏe toàn cầu vì tỷ lệ tàn phế, tử vong cao và những gánh nặngkinh tế xã hội gây ra cho nhân loại Thống kê của tổ chức y tế cho thấy bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là căn nguyên gây tử vong đứng hàngthứ 4 và dự báo đến năm 2020 là nguyên nhân đứng hàng thứ 3[34] Tại Mỹ,năm 2000 cứ 100.000 nam giới có 73 người tử vong vì BPTNMT và tínhchung cho cả hai giới là 56,7/100.000 nguời [34] Vào năm 2003 nhómnghiên cứu của hội Hô hấp Châu Á Thái Bình Dương đã tính toán tần xuấtBPTNMT trung bình và nặng ở người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7%, cao nhấtkhu vực [65] Năm 2009 điều tra 2500 người trên 40 tuổi tỉnh Bắc Giang chothấy tỉ lệ mắc BPTNMT ở nam là 6,29%, nữ là 1,42%, thuốc lá và bụi côngnghiệp là yếu tố ảnh hưởng tới bệnh [17] Năm 2010 công trình nghiên cứucấp nhà nước của Viện phổi trung ương đã công bố tỉ lệ mắc BPTNMT ở ViệtNam là 4,2% dân số trên 40 tuổi, trong đó nam giới chiếm 7,1%, nữ giới 1,9%[26]

-Trước thực trạng trên, từ năm 1998 tổ chức sáng kiến toàn cầu vềBPTNTMT (GOLD - Global Initiayive for Obstructive Lung Diseases) đã rađời với mục đích nâng cao nhận thức về gánh nặng bệnh, cải thiện công tácphòng chống và quản lý BPTNMT, cho đến nay đã hơn 10 bản GOLD trong

đó bản GOLD 2011 là khuyến cáo hướng dẫn thay đổi nhiều nhất, đặc biệt làđánh giá giai đoạn bệnh không chỉ dựa vào chỉ số chức năng thông khí phổi

như trước đây mà còn dựa vào số đợt cấp trong 12 tháng trước, chất lượngcuộc sống theo thang điểm CAT, mức độ khó thở Cùng với cách đánh giá đó

là bản hướng dẫn điều trị giai đoạn ổn định nhằm hạn chế sự tiến triển củabệnh, cải thiện chất lượng cuộc sống, hạn chế sự xuất hiện đợt cấp cũng nhưmức độ nặng của các triệu chứng Để đạt được mục đích trên, bản hướng dẫn

đã đề cập phương pháp điều trị thông qua giáo dục sức khỏe cho người bệnh,việc sử dụng thuốc đúng cách và đủ liều, việc nhận biết sự xuất hiện đợt cấp,nhận thức thay đổi hành vi…Cụ thể hóa từ hướng dẫn GOLD 2011, Bộ Y tếViệt Nam đã ban hành nhiều tài liệu hướng dẫn cơ sở trong việc thực hành,quản lý bệnh nhân BPTNMT

Huyện Quế Võ có đặc trưng tập trung nhiều khu công nghiệp, từ tháng 8năm 2013 Bệnh viện Đa khoa Huyện Quế Võ được đảm nhận việc quản lý,điều trị ngoại trú bệnh nhân BPTNMT trong địa bàn theo hướng dẫn của Bộ Y

tế Để tìm hiểu kết quả thực hiện công việc trên, chúng tôi tiến hành nghiên

cứu đề tài: “Kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn

mạn tính tại Bệnh viện đa khoa Quế Võ” nhằm hai mục tiêu sau:

1 Mô tả kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Bệnh viện đa khoa Quế Võ.

2 Phân tích một số yếu tố liên quan tới kết quả điều trị ngoại trú bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Định nghĩa

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được mô tả lần đầu tiên năm 1964, vớiđịnh nghĩa là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn, hen phế quản, khíphế thũng có tắc nghẽn lưu thông khí trong đường hô hấp Bệnh tiến triển dầndần và không hoặc ít hồi phục, thường có những đợt bùng phát nặng lên.Năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức được áp dụng trên toànthế giới Theo GOLD 2011, BPTNMT được định nghĩa là bệnh thường gặp, cóthể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triểnnặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phần tử vàkhí độc hại Đợt cấp BPTMNT và các bệnh đồng mắc góp phần làm nặngthêm bệnh [45]

1.2 Gánh nặng BPTNMT

BPTNMT là nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật và tử vong trên toàn thếgiới, dẫn đến những hậu quả nặng nề về kinh tế và xã hội Tỷ lệ mắcBPTNMT khác nhau ở các quốc gia, liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc lá.Theo tổ chức y tế thế giới ước tính có khoảng 340 triệu người mắcBPTNMT trên thế giới, với tỷ lệ mắc bệnh là 1,01% dân số thế giới vào năm

2001 Nghiên cứu và phân tích tổng hợp ở 28 nước từ năm 1990 đến năm

2004 cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn ở nhóm hút thuốc và ở nam Tỷ lệmắc bệnh cũng tăng dần theo lứa tuổi, cao nhất là trên 60 tuổi

[47] Ở các nước châu Âu, chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh hô hấp chiếm6% tổng chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, trong đó BPTNMT chiếm56% của chi phí này (38,6 tỷ euro) [43] Ở Mỹ, chi phí trực tiếp cho

BPTNMT là 29,5 tỷ đô la và chi phí gián tiếp là 20,4 tỷ đô la [62] Chi phícho BPTNMT tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng bệnh và tần xuất đợt cấp.Gánh nặng BPTNMT ở các nước châu Á lớn hơn ở các nước phương Tây.Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới, số ca mắc BPTNMT ở Châu Á lớn hơngấp 3 lần số ca mắc BPTNMT ở phương Tây [61] Tỷ lệ mắc BPTNMT ở HồngKông là 6,8% [75]; ở Ấn Độ là 4,1% [52] Trong 12 quốc gia và vùng lãnh thổkhu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đếnnặng chiếm khoảng 6,3% dân số trên 30 tuổi, trong đó thấp nhất ở Hồng Kông vàSingapore là 3,5% và cao nhất là ở Việt Nam chiếm 6,7% [75].

Ở Việt Nam, năm 2006, Đinh Ngọc Sỹ và cộng sự (Cs) đã lần đầu tiêntiến hành nghiên cứu dịch tễ học của BPTNMT trên phạm vi toàn quốc ở 48tỉnh thành Số người mắc BPTNMT trên 15 tuổi ở Việt Nam ước tính là1.356.048 người, với tỷ lệ mắc trong cộng đồng dân cư từ 15 tuổi là 2,2%[26] Nghiên cứu của Ngô Quý Châu và Cs (2006) trên 2976 đối tượng dân cưtuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắcBPTNMT chung cho 2 giới là 5,65%; trong đó nam 7,91% và nữ 3,63% Đốitượng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn hẳn (OR = 4,28, p < 0,05), tỷ

lệ hút thuốc lá trong nhóm mắc bệnh là 72,7% [4]

1.3 Cơ chế bệnh sinh BPTNMT

Cơ chế bệnh sinh của BPTNMT rất phức tạp, trong đó yếu tố viêm đóngvai trò trung tâm

1.3.1 Tăng đáp ứng viêm của đường thở

Đặc điểm nổi bật của BPTNMT là tình trạng viêm nhiễm thường xuyên,biểu hiện quá mức ở toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi Xâm nhập đạithực bào, tế bào lympho T (đặc biệt là TCD8) và bạch cầu đa nhân trung tínhtăng Phản ứng viêm được tăng cường bởi các stress oxi hoá và các menproteinase Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian

hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin 8 (IL-8), yếu tố hoại tử u

 (TNF-) và các chất khác, có khả năng phá huỷ cấu trúc của phổi và/ hoặcduy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, các chấtkhí độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá huỷ cấu trúc phế quản

và phổi Hầu như tất cả các yếu tố nguy cơ gây BPTNMT đều thông qua quátrình viêm [63]

Những tế bào viêm trong BPTNMT bao gồm:

- Bạch cầu đa nhân trung tính:

- Đại thực bào:

- Bạch cầu lympho T:

- Bạch cầu lympho B:

- Bạch cầu ái toan:

- Tế bào biểu mô:

- Hoá chất trung gian lipid:

- Các chemokine:

- Các cytokine tiền viêm

- Một số các chất trung gian hoá học khác như TGF (transforming

growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) [39], [46]

Những hậu quả của tổn thương nhu mô phổi và tăng bài tiết nhầy, gâyhẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi và những thay đổi ở nền mao mạchphổi Những biến đổi giải phẫu sẽ dẫn đến giảm lưu lượng thở và các thay đổibệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [39], [46]

1.3.2 Mất cân bằng proteinase - kháng proteinase

Có 2 nhóm enzym tiêu protein đóng vai trò quyết định trong việc pháhủy cấu trúc protein của tổ chức gian bào đó là elastase và metallproteinase.Các elastase phá hủy các sợi đàn hồi, các thành phần khác như fibronectin,

proteoglycan, các sợi collgen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính và đạithực bào phế nang sản xuất các enzym này Các chất ức chế proteinase đóngvai trò bảo vệ đường hô hấp đó là 1 - antitrypsine, β2 - macroglobuline, β1 -anticollagenase.

Mất cân bằng giữa proteinase và kháng proteinase là cơ chế bệnh sinhquan trọng nhất làm phát triển khí thũng phổi và mất độ đàn hồi phổi Theomột số tác giả trên thế giới, trong BPTNMT sự cân bằng bị nghiêng về hướngtăng ly giải protein hoặc do tăng proteinase [39], [46]

1.3.3 Cơ chế mất cân bằng oxy hoá - kháng oxy hoá

Chứng cứ về sự mất cân bằng này xảy ra trong BPTNMT ngày càng nhiều.Những dấu ấn của kích hoạt oxy hoá được tìm thấy trong dịch trên bề mặt củabiểu mô, trong hơi thở và trong nước tiểu của người hút thuốc lá và bệnh nhânBPTNMT Các gốc oxy hoá này có thể trực tiếp gây tổn thương tổ chức hoặc ứcchế 1 - PI như đã mô tả phần trên Kích hoạt oxy hoá không những làm tổnthương tổ chức phổi mà còn tham gia làm mất cân bằng protease - khángprotease Các chất oxy hoá còn hỗ trợ cho quá trình viêm như thúc đẩy hoạt độngcủa các gen sản xuất các chất trung gian hoá học gây viêm như IL-8, TNF- vàđóng góp vào việc làm hẹp đường thở Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất

F2 - III làm co thắt cơ trơn đường thở [51], [57]

1.4 Sinh lý bệnh BPTNMT

1.4.1 Tắc nghẽn đường dẫn khí trong BPTNMT

Tắc nghẽn đường dẫn khí trong BPTNMT làm giảm FEV1, xảy ra do sựhuỷ hoại nhu mô phổi và sự biến đổi đường dẫn khí [57]

Sự huỷ hoại nhu mô phổi gây tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng

luồng khí thở gắng sức qua hai cơ chế: th nhất là làm giảm sức kéo căng tròn

đường dẫn khí của nhu mô phổi, vốn có khả năng làm tăng đường kính dẫkhí;

th hai là làm giảm lực đàn hồi vốn là lực quyết định áp lực đẩy luồng khí đi

về phía miệng đường dẫn khí

Sự biến đổi của đường dẫn khí bao gồm các hiện tượng của viêm mạn

tính như phù, tích tụ proteoglycan và collagen làm tăng lớp mô dưới niêmmạc và tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại và quá sản lớp cơ trơn đường dẫnkhí [39] Đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp do lớp niêm mạc dày lên làmtăng co thắt cơ trơn của ống dẫn khí và tăng kháng lực đường dẫn khí

1.4.2 Sự gia tăng hoạt động của trung tâm hô hấp

Do các biến đổi bất lợi về mặt cơ học, trung tâm hô hấp phải tăng hoạtđộng để giữ được mức thông khí phế nang cần thiết [57] Theo quan niệm cũ,chỉ ở bệnh nhân BPTNMT có ứ đọng PaCO2 thì mới có tăng hoạt động củatrung tâm hô hấp Ngày nay, người ta đã chứng minh trung tâm hô hấp tănghoạt động ở tất cả các bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không

1.4.3 Các bất thường cơ hô hấp

Các cơ hô hấp chịu sự gia tăng kích thích thường xuyên của trung tâm hôhấp Trong những đợt suy hô hấp cấp, P0.1 (áp lực đóng khi hít vào) tăng đến

8 cmH2O, nghĩa là gấp 4 lần bình thường Sự gia tăng kích thích này giúp chobệnh nhân duy trì một thông khí phút bình thường, nhưng tương đương vớimột mức thông khí phút rất lớn 80 lít/phút

Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn nhất là khi thở ra, khí bị bẫy và bị nhốtlại trong phổi, làm phổi sau khi thở ra vẫn còn căng phồng hơn bình thường

Sự thay đổi còn do khí bị nhốt lại, phổi không trở về được thể tích cặn chứcnăng trước đó, các cơ hô hấp phải thắng áp lực nội sinh này trước khi đưa áplực phế nang xuống dưới 0 để tạo nên một luồng khí hít vào Trong trườnghợp mạn tính như BPTNMT, cơ hít vào thích nghi với việc phổi căng phồngnày bằng cách giảm số lượng tế bào cơ và nhờ vậy thay đổi được mối tươngquan giữa chiều dài và lực của cơ Tuy nhiên, trong những cơn suy hô hấpcấp, thể tích phổi tăng đột ngột, cơ hô hấp hoạt động kém hiệu quả làm bệnhnhân cảm thấy khó thở [39], [57]

1.4.4 Bất thường giữa thông khí và tưới máu (VA/Q)

Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy ở bệnh nhân BPTNMT có

cả những vùng shunt mao mạch do nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) vànhững vùng khoảng chết phế nang do khí phế thũng (VA/Q tăng) [57]

1.5 Yếu tố nguy cơ BPTNMT

1.5.1 Thuốc lá

Khói thuốc lá là nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT

Khoảng 15 - 20% người hút thuốc lá bị BPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân

bị BPTNMT là do thuốc lá Hút thuốc lá > 20 bao - năm có nguy cơ cao dẫnđến BPTNMT [34] Hút thuốc lá thụ động cũng góp phần gây nên những triệuchứng hô hấp và BPTNMT do sự gia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phảinhững hạt và khí [78]

Nghiên cứu của Burrows và Cs (1979) cho thấy số bao – năm thuốc lácàng tăng thì FEV1 càng giảm so với giá trị lý thuyết [38]

Nghiên cứu của Fletcher và Peto (1977) chỉ ra ở người bình thườngkhông hút thuốc lá có quá trình lão hóa diễn ra từ tuổi 30 - 35 năm và tốc độsuy giảm FEV1 là khoảng 25 - 30 ml cho mỗi năm Ở người hút thuốc quátrình này đẩy nhanh gấp đôi lên khoảng 50 - 60 ml cho một năm [28]

Hình 1.1: Thay đổi FEV1 (%) liên quan đến hút thuốc lá [38]

1.5.2 Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Khi tiếp xúc kéo dài, những bụi và chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước,chất kích thích, khói, ) có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc lá vàlàm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá Tiếp xúc với nhữngchất kích thích, bụi, hữu cơ và những chất kích ứng cơ thể gây nên sự gia tăngđáp ứng phế quản, đặc biệt những phế quản đã bị tổn thương bởi những tiếp

xúc nghề nghiệp khác, thuốc lá hay hen phế quản [17].

1.5.3 Ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà

Mức độ ô nhiễm không khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hayphổi Ô nhiễm môi trường trong nhà như chất đốt cháy từ nấu ăn và hơi nóng

là những yếu tố gây nên BPTNMT [9] Ô nhiễm không khí trong gia đìnhcũng ảnh hưởng đến phổi của trẻ Sử dụng khí tự nhiên trong nấu ăn cũng gâycác bệnh hô hấp và ảnh hưởng chức năng hô hấp của trẻ mà không phụ thuộcvào tác dụng của khói thuốc lá của bố mẹ chúng Dùng củi đun nấu cũng lànguồn gây ô nhiễm

1.5.4 Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sựgiảm chức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởngthành Nhiễm virut có thể liên hệ với mọi yếu tố khác, ví dụ như: cân nặng lúcsinh thấp và có liên quan BPTNMT [34], [57] Nhiễm virut đặc biệt virut hợpbào hô hấp làm tăng tính phản ứng phế quản

1.5.5 Tình trạng kinh tế xã hội, ăn uống và dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội có liên hệ với sự phát triển BPTNMT, cơ chếkhông rõ n cá sử dụng vitamin C và vitamin E là những loại vitamin chốngoxi hóa, làm giảm nguy cơ mắc BPTNMT Trong cá có chứa axit béo không

no, những chất này có tác dụng ức chế cạnh tranh chuyển hóa axit arachidonic

và làm giảm xác suất mắc BPTNMT Thiếu vitamin A và vitamin D có liênquan việc tăng tỉ lệ bệnh [9], [34]

1.5.6 Khí hậu

Người ta thấy có mối liên hệ giữa đợt cấp BPTNMT và khí hậu (đặc biệt

là nhiệt độ và độ ẩm) Tiếp xúc với không khí khô gây nên co thắt phế quản ởbệnh nhân BPTNMT Số bệnh nhân BPTNMT vào khoa cấp cứu cũng tănglên khi thời tiết lạnh [34]

1.5.7 Yếu tố cơ địa

Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những

gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếuhụt di truyền 1 - antritrypsin, đó là một glycogen được tổng hợp tại gan.Đây là chất ức chế chủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổi chống lạicác men phân hủy protein

Tăng đáp ng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng được xác

định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT Tình trạng nhiễm trùng và tăng đáp ứngđường thở không đặc hiệu có thể làm cho những người hút thuốc lá bị tắcnghẽn đường thở Cơ chế của tăng phản ứng đường thở dẫn đến BPTNMTcòn đang được nghiên cứu nhưng các tác giả cho thấy rằng, tăng phản ứngđường thở là hậu quả rối loạn thông khí trong BPTNMT [20]

Sự phát tri n của phổi - đẻ thiếu tháng: Sự phát triển của phổi có liên

quan quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễmtrong thời kỳ niên thiếu Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thànhkhông đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này bị

nhiễm BPTNMT [20].

Giới tính: Người ta thấy rằng tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam giới cao hơn so

với nữ giới Tuy nhiên những năm trở lại đây thì tỷ lệ mắc ở nữ kèm theo là tỷ

lệ tử vong ở nữ giới cao hơn so với nam giới [33], [57]

1.6 Đặc điểm âm s ng v cận âm s ng BPTNMT

1.6.1 c đi m lâm sàng

Ở giai đoạn sớm của bệnh hầu như không có triệu chứng Triệu chứngcủa bệnh chỉ thể hiện khi FEV1 giảm 30 - 40% so với người bình thường, vìvậy khó xác định bệnh bắt đầu từ khi nào, song bệnh thường gặp ở người > 40tuổi, có nghiện thuốc lá, thuốc lào Ở giai đoạn muộn biểu hiện cơ năng chủyếu là ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức [17], [19],[34], [56], [57]

1.6.1.1 Triệu ch ng cơ năng

- Ho kéo dài: ho gián đoạn hoặc cả ngày (thường là cả ngày), hiếm khi chỉ

xảy ra vào ban đêm Ho thường là triệu chứng đầu tiên trong tiến triển củaBPTNMT, là một chỉ điểm quan trọng trong chẩn đoán bệnh [17], [19] Ho khạcđờm thường nặng lên vào mùa đông và đặc biệt là sau nhiễm khuẩn hô hấp

trên ít nhất 3 tháng trong 1 năm, và ít nhất trong 2 năm liên tiếp Lúc đầuthường ho, khạc đờm vào buổi sáng, ngắt quãng, sau đó khạc đờm cả ngày,đờm nhầy, số lượng ít (< 60 ml/24 giờ), khi bùng phát thì đờm lẫn mủ

- Khó thở là triệu chứng quan trọng nhất, tiên lượng bệnh tồi hơn và

chứng tỏ sự suy giảm CNHH nặng lên với đặc điểm khó thở khi gắng sức dầndần khó thở thường xuyên Khó thở trong BPTNMT là khó thở dai dẳng vànặng dần [34]

1.6.1.2 Triệu ch ng toàn thân

Mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, sút cân, lo lắng Sốt chỉ gặp trong cácđợt bội nhiễm Da xanh khi bệnh kéo dài, có thể tím tái, móng tay khum,ngón tay dùi trống

1.6.1.3 Triệu ch ng thực th

Khám thực thể ít có giá trị trong chẩn đoán BPTNMT và thường thấy biểu hiện bệnh lý khi đã có tắc nghẽn mức độ trung bình, nặng

- Lồng ngực hình thùng: cố định ở vị trí thở vào, vai nhô lên, xương sườn

nằm ngang, cơ hoành hạ thấp khiến khoảng liên sườn ở thấp bị rút lõm

- Nhịp thở tăng: lúc nghỉ thường trên 20 lần/phút, thường gặp ở giai

đoạn nặng của bệnh, thở nông, thì thở ra thường kéo dài (trên 4 giây) tươngquan với mức độ tắc nghẽn phế quản, bệnh nhân phải chúm môi khi thở, sửdụng cơ hô hấp phụ, co rút cơ liên sườn Kiểu thở này làm chậm xẹp đườngthở ở thì thở ra

- Sử dụng cơ hô hấp phụ: cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn.

- Sử dụng cơ bụng khi thở ra, thở nghịch thường.

- Gõ ngực vang nhất là khi có giãn phế nang.

- Dấu hiệu Campbell: khí quản đi xuống thì hít vào.

- Dấu hiệu Hoover: giảm đường kính phần dưới lồng ngực khi hít vào.

- Nghe: rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ

- Có thể thấy mạch nghịch đảo: do ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâmthu có thể giảm từ 15 - 20 mmHg lúc bệnh nhân hít vào gắng sức Bìnhthường chênh lệch huyết áp tâm thu giữa thở ra và thở vào ≥ 10 mmHg

* Dấu hiệu tăng áp động mạch phổi và suy tim phải

- Mắt lồi như mắt ếch do tăng mạch máu màng tiếp hợp

- Tim nhịp nhanh có thể loạn nhịp hoàn toàn, T2 đanh mạnh, tiếng clic tống máu, rung tâm thu ở ổ van động mạch phổi, ngựa phi phải, tiền tâm thu

- Dấu hiệu Carvallo thổi tâm thu bờ trái xương ức, tăng khi hít vào

- Tĩnh mạch cổ nổi, đập theo nhịp tim

- Đau vùng gan, đau tăng khi gắng sức

- Tím môi, đầu chi hoặc tím toàn thân, khó thở thường xuyên

- Phù hai chi dưới, cổ trướng

1.6.2 c đi m cận lâm sàng

1.6.2.1 Thăm dò ch c năng hô hấp

Đo ch c năng thông khí bằng phế dung kế được coi là cách đánh giá khách

quan sự tắc nghẽn lưu lượng thở [2], [14], [30] Người ta thấy rằng khi FEV1giảm xuống dưới 1 lít thì chỉ có khoảng 50% số bệnh nhân sống thêm trên 5năm Bệnh nhân BPTNMT, đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Dung tích sống thở chậm (VC): chính xác hơn FVC vì không hạn chế bởi áp lực động của đường hô hấp do xẹp đường thở sớm khi thở ra nhanh

- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC < 70%

- Đo thể tích khí cặn: có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế thũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng, VC giảm

Tuy nhiên độ chính xác của phương pháp này phụ thuộc nhiều vào hợp tác của bệnh nhân và kỹ thuật của người đo

Test phục hồi với thuốc gi n phế qu n: thường chỉ tiến hành một lần, tại

thời điểm lúc chẩn đoán Trước khi làm test, người bệnh phải dừng thuốc ítnhất 24 giờ với thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài và ít nhất 4 giờ vớithuốc giãn phế quản tác dụng ngắn Bệnh nhân được làm chức năng hô hấp để

có chỉ số FEV1 trước test Sau đó bệnh nhân được xịt 400mcg salbutamol,nghỉ 30 phút sau đó đo lại chức năng hô hấp để có được FEV1 sau test NếuFEV1 sau test tăng được < 200 ml hoặc < 12%, khi đó được xem là test âmtính và loại trừ chẩn đoán hen phế quản Ngoài ra test còn cho phép đánh giákhả năng đáp ứng với thuốc giãn phế quản của bệnh nhân BPTNMT

Test phục hồi thuốc Glucocorticosteroid: Cho bệnh nhân dùng

Glucocorticosteroid dạng xịt trong thời gian 6 tuần đến 3 tháng sau đó đo lại

FEV1, so sánh FEV1 trước test, nếu FEV1 tăng > 200 ml và/ hoặc > 12%, khi

đó bệnh nhân được xem là có đáp ứng với Glucocorticosteroid Đây là tiêu chíquyết định điều trị kéo dài Corticoid cho bệnh nhân

1.6.2.2 Đo khí máu động mạch

Bệnh nhân BPTNMT nên tiến hành đo khí máu động mạch khi có FEV1

< 50% hoặc lâm sàng gợi ý suy hô hấp hoặc suy tim phải Thông thường PaO2giảm từ giai đoạn đầu còn PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn muộn của bệnh Chẩnđoán suy hô hấp khi PaO2 < 60 mmHg và/ hoặc SaO2 < 90%, có hoặc không

có PaCO2 > 45 mmHg

1.6.2.3 Xquang phổi

Giai đoạn đầu đa số bình thường Giai đoạn muộn có thể thấy các bấtthường trên phim Xquang phổi là:

- Hội ch ng phế qu n: dày thành phế quản, hình đường ray, mạng lưới

mạch máu ở phổi tăng mạnh tạo thành hình ảnh “phổi bẩn”

- Hội ch ng khí phế thũng: phổi hình thùng, tăng sáng, khoang liên sườn

rộng, vòm hoành thấp, mỏm tim ra sau

- Hội ch ng mạch máu: mạch máu trung tâm to nhưng ở ngoại vi thưa

thớt tạo vùng giảm động mạch kết hợp hình ảnh căng giãn phổi

- Trong đợt bùng phát có bội nhiễm thường thấy các đám mờ

- Dấu hiệu tim mạch: tăng áp lực động mạch phổi, đường kính động mạch

phổi thùy dưới bên phải to ra > 16 mm, cung dưới phổi rộng ra, mỏm tim chếch lên.

- Tim dài và thõng, giai đoạn cuối hình ảnh tim to toàn bộ

1.6.2.4 Chụp cắt lớp vi tính

Chụp cắt lớp vi tính lớp mỏng 1 mm với độ phân giải cao có thể quan sát rõ

khí phế thũng, phát hiện giãn phế nang: hình nh trực tiếp là các vách phế nang bị

phá vỡ, bóng khí có kích thước hơn 1mm, có các kén khí, tỷ trọng dưới 910 HU;

hình nh gián tiếp là hệ mạch máu ở phổi thưa, kích thước mạch giảm nhanh từ

rốn phổi ra ngoại vi, có dấu hiệu cắt cụt, các mạch ngoằn ngoèo

1.6.2.5 Các thăm dò khác

Công th c máu: số lượng bạch cầu máu trên 10 G/l gợi ý nguyên nhân

đợt cấp BPTNMT là do bội nhiễm Đa hồng cầu có thể phát triển ở bệnh nhânthiếu oxy máu động mạch mạn tính

Sinh hóa máu: protein phản ứng C (CRP) bình thường < 0,5 mg/dl Nồng

độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT Xét nghiệm alpha - 1antitrysin khi BPTNMT xuất hiện ở người dưới 45 tuổi hoặc có tiền sử gia đình

bị BPTNMT Xét nghiệm ProBNP là một xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim,thường ProBNP tăng khi bệnh nhân bị BPTNMT có kèm tâm phế mạn

Điện tâm đồ: được tiến hành để xác định biến chứng tâm phế mạn của

BPTNMT Trên hình ảnh điện tim có thể thấy P phế ở DII, DII I, aVF (P cao

> 2,5mm, nhọn, đối xứng) và dày thất phải

Siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãn

thất phải và suy tim trái phối hợp.

1.7 Quan điểm mới về đánh giá BPTNMT theo GOLD 2011

1.7.1 Tiến trình của GOLD trong phân loại giai đoạn BPTNMT

Chương trình “Khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (the global initiative for chronic obstructive lung disease – GOLD) được xây

dựng từ năm 1998 dưới sự hợp tác giữa học viện quốc gia về bệnh tim, phổi,máu của Mỹ (NHLBI), đứng đầu là Claude Lenfant và Suzanne Hurd và cácnhà nghiên cứu BPTNMT nổi bật, nhất là giáo sư Romain Pauwels Đến năm

2001, GOLD đã đưa ra ấn phẩm đầu tiên cho việc chẩn đoán, điều trị và dựphòng BPTNMT [64] Hàng năm GOLD thường xuyên được cập nhật và 5năm một lần sẽ được sửa đổi Hiện GOLD đã có hai lần sửa đổi vào năm 2006

và năm 2011

Từ GOLD 2001 – GOLD 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựachủ yếu vào kết quả thu được từ đo chức năng hô hấp

Bảng 1.1: Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2006 [44]

Giai đoạn I FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn II FEV1/FVC < 70%

M c độ trung bình 50% ≤ FEV1 < 80% giá trị lý thuyết

Giai đoạn III FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC < 70%

Giai đoạn IV FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc FEV1 < 50% và

hoặc không kèm PaCO2 > 50 mmHg)

Tuy nhiên, cách phân loại giai đoạn BPTNMT chỉ dựa vào đo chức năng

hô hấp không phản ánh được toàn diện tình trạng sức khỏe của bệnh nhân bởiBPTNMT có cơ chế bệnh sinh phức tạp, liên quan đến đáp ứng viêm hệthống, ảnh hưởng đến nhiều cơ quan Bên cạnh đó, nhiều yếu tố độc lập đikèm có giá trị tiên lượng bệnh bao gồm mức độ khó thở, tần xuất và mức độnặng của đợt cấp, vấn đề dinh dưỡng, tình trạng trầm cảm, chất lượng cuộc

sống giảm [44] Mặt khác, BPTNMT thường đi kèm với một số các bệnhđồng mắc như bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóa lipid, ungthư…là nguyên nhân chính gây từ vong và nhập viện Trên thực tế có nhiềubệnh nhân chức năng hô hấp chỉ tương đương bệnh mức độ nhẹ, nhưng triệuchứng lâm sàng rất nặng, rầm rộ, chất lượng cuộc sống bị ảnh hưởng nhiều;bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân có chức năng hô hấp tốt, nhưng lại có nhiều đợtcấp hơn những bệnh nhân có chức năng hô hấp kém Nhiều nghiên cứu đã chothấy rằng FEV1 tương quan yếu với chất lượng cuộc sống [29], đợt tần số[72] và khả năng hoạt động [45].

Mối tương quan yếu giữa triệu chứng của BPTNMT, FEV1 và đợt cấpcũng được thấy trong nghiên cứu của Weatherall và Cs (2009) [74]

Nghiên cứu của Jones và Cs (2012) nhận thấy mối tương quan giữa phânloại giai đoạn theo GOLD 2006 (dựa vào FEV1) với điểm mMRC là thấp (r =

- 0,321), với điểm St George cũng thấp (r = - 0,226) [54]

Nghiên cứu của Lê Thị Huyền Trang (2007, n = 76 BN) về thay đổi chứcnăng hô hấp ở bệnh nhân COPD trong 6 tháng thấy rằng thay đổi FVC không

có ý nghĩa theo dõi bệnh, FEV1 có cải thiện trong 3 tháng đầu, sau đó giảm từtháng thứ 6 có ý nghĩa [25] Điều này cho thấy nếu đơn thuần dựa vào FEV1

để đánh giá và theo dõi bệnh nhân là chưa đủ

Vì vậy, GOLD 2011 đã đưa ra cách phân loại giai đoạn BPTNMT mới,không chỉ đơn thuần dựa vào FEV1, để đánh giá toàn diện hơn bệnh nhânBPTNMT [48]

Đánh giá BPTNMT nhằm mục đích xác định mức độ nặng của bệnh, tácđộng của nó lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ biến cố trongtương lai như đợt cấp, nhập viện hay tử vong GOLD 2011 đánh giáBPTNMT dựa vào: mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, độ nặng củarối loạn thông khí, tiền sử đợt cấp và bệnh đồng mắc

1.7.2 Quan đi m mới về đánh giá BPTNMT theo GOLD 2011

Đánh giá BPTNMT nhằm mục đích xác định mức độ nặng của bệnh, tácđộng của nó lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ biến cố trongtương lai như đợt cấp, nhập viện hay tử vong GOLD 2011 đánh giáBPTNMT dựa vào: mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, độ nặng củarối loạn thông khí, tiền sử đợt cấp và bệnh đồng mắc

1.7.2.1 Đánh giá về triệu ch ng

Từ năm 2011, bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (MedicalResearch Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD AssessmentTest) đã chính thức được đưa vào trong GOLD vì tính đơn giản và chính xáctrong đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân[45]

Bộ câu hỏi MRC (Medical Research Council):

- Độ 0: Khó thở khi hoạt động gắng sức

- Độ 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

- Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh

người cùng tuổi

- Độ 3: Dừng lại để thở sau khi đi 100m

- Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40 Trong đó:

- Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

- Từ 10 – 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

- Từ 21 – 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình

- Từ 31 – 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

Bảng 1.2: Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyênTôi không khạc đờm, 0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm,

Tôi không có cảm giác 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

nặng ngực

Không khó thở khi leo 0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc

hoặc cầu thang

Tôi không bị giới hạn 0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm

Tôi rất tự tin khi ra khỏi 0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi

Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc

vì bệnh phổi

Tôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn

chút sức lực nào

1.7.2.2 Đánh giá nguy cơ đợt cấp

BPTNMT tiến triển xen kẽ giữa đợt ổn định và đợt cấp Đợt cấp lànguyên nhân làm tăng tỷ lệ tử vong, suy giảm chất lượng cuộc sống và tăngchi phí cho chăm sóc sức khỏe

Những nghiên cứu về đợt cấp BPTNMT thường xác định đợt cấp dựavào triệu chứng (theo Anthonisen) hoặc dựa vào sự kiện (đợt nhập viện, dùngthuốc kháng sinh, dùng corticoid toàn thân) Nghiên cứu ECLIPSE quan sát

2138 bệnh nhân BPTNMT trong thời gian 3 năm thấy rằng tần số đợt cấp có

liên quan đến mức độ nặng của BPTNMT Tỷ lệ đợt cấp trong năm theo dõiđầu tiên trung bình là 0,85 đợt cấp/người/năm đối với BPTNMT giai đoạn 2,đối với giai đoạn 3 và 4 tỷ lệ tương ứng là 1,34 và 2,00 Nhìn chung, 22%bệnh nhân bị bệnh giai đoạn 2, 33% với giai đoạn 3 và 47% với giai đoạn 4 cóhai hoặc nhiều hơn đợt cấp trong năm đầu tiên theo dõi [51] MartineHoogendoorn và Cs (2010) đã tổng hợp ba mươi bảy nghiên cứu về đợt cấp

và mức độ nặng của BPTNMT Kết quả cho thấy tần số đợt cấp tương ứng vớimức độ nặng của BPTNMT là 0,82 đợt cấp/năm với giai đoạn nhẹ; 1,17 đợtcấp/năm với giai đoạn vừa; 1,61 đợt cấp/năm với giai đoạn nặng và 2,10 vớigiai đoạn rất nặng Đối với các đợt cấp nặng, tần số hàng năm tương ứng vớicác giai đoạn BPTNMT 1, 2, 3, 4 là 0,11; 0,16; 0,22 và 0,28 [50] Điều nàycho thấy tiền sử đợt cấp giúp dự báo mức độ nặng của BPTNMT

Bảng 1.3: Nguy cơ đợt cấp, nhập viện, tử vong theo giai đoạn BPTNMT

Đợt cấp/ năm Nhập viện/ năm Tử vong trong 3 năm

Bệnh đồng mắc với BPTNMT bao gồm bệnh tim mạch, nhược cơ, hộichứng chuyển hóa, loãng xương, trầm cảm và ung thư phổi Bệnh đồng mắc

có thể gặp ở mức độ nhẹ, trung bình, nặng của BPTNMT, ảnh hưởng đến tầnxuất nhập viện, tỷ lệ tử vong Sự có mặt của bệnh đồng mắc không làm thayđổi hướng dẫn điều trị BPTNMT và nên điều trị các bệnh đồng mắc như ởnhững người không mắc BPTNMT [67], [68]

1.7.3 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

GOLD 2011 phân loại giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:

- Về triệu ch ng:

+ Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: ít triệu chứng

+ Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: nhiều triệu chứng

- Về nguy cơ:

+ Khi cả FEV1 ≥ 50% và số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng

trước < 2: nguy cơ thấp

+ Khi cả FEV1 < 50% hoặc số lần xuất hiện đợt cấp trong 12 tháng trước

≥ 2: nguy cơ cao

Phân loại theo GOLD 2011 được tiến hành như sau:

- Bước 1: đánh giá về triệu chứng bằng một trong hai thang điểm mMRC

hoặc CAT Thang điểm CAT được ưa dùng hơn vì nó đánh giá một cách toàndiện các triệu chứng do bệnh tác động; thang điểm mMRC được dùng khikhông có thang điểm CAT và không cần thiết phải sử dụng cả hai thang điểm

để đánh giá Dựa vào hai thang điểm này phân loại bệnh nhân vào một trong

hai nhóm ít triệu ch ng và nhiều triệu ch ng.

- Bước 2: đánh giá về nguy cơ đợt cấp dựa vào mức độ giới hạn thông khí

hoặc số đợt cấp trong 12 tháng trước để phân loại bệnh nhân vào một trong

hai nhóm ít nguy cơ và nhiều nguy cơ.

GOLD C GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

Nguy cơ cao

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT < 10

Ít triệu ch ng

GOLD D GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

Nguy cơ cao

và/hoặc ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

1.8 Điều trị BPTNMT dựa vào phân loại theo GOLD 2011

Bảng 1.5: Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2011

SABA (khi cần)

hoặc SAAC + SABA

hoặc LABA

Cân nhắc PDE4.inh

ICS+LAMA+LABAICS + LAMA hoặc ICS+LABA+PDE4.inh Theophylline

Hoặc LABA

hoặc ICS+LAMA Carbocysteinehoặc LAMA+LABA

Điều trị BPTNMT theo GOLD 2011 v một số thuốc đƣợc sử dụng.

Mục tiêu: Giảm các triệu chứng, cải thiện tình trạng sức khỏe, ngăn chặntiến triển của bệnh, ngăn chặn và điều trị đợt bùng phát, giảm tỷ lệ tử vong.Nguyên tắc: Xác định và giảm các yếu tố nguy cơ là bước quan trọngtrong việc ngăn ngừa BPTNMT, thuốc giãn phế quản được dùng khi cần thiết,hoặc thường xuyên để ngăn ngừa hoặc giảm triệu chứng, kết hợp các thuốcgiãn phế quản khác nhau có thể cải thiện hiệu quả và làm giảm nguy cơ cáctác dụng phụ so với tăng liều của 1 loại thuốc giãn phế quản

Vai trò các thuốc giãn phế quản trong điêu trị BPTNMT

- Beta 2 agonist tác dụng kéo dài (LABA- long acting beta2 agonist) đãđược dùng từ năm 1990, gồm formoterol và salmeterol, giúp cải thiện chứcnăng phổi, các triệu chứng khó thở và gắng sức, chất lượng cuộc sống và cóthể giảm được tỉ lệ đợt cấp và ít tác dụng Fomoterol và Salmeterol có thờigian tác dụng kéo dài 12 giờ, sử dung đơn độc hay phối hợp ICS đã trở thànhthường quy trong điều trị duy trì BPTNMT giai đoạn ổn định, tuy nhiện hiệnnay có 1 số LABA tác dụng 24h và hiệu quả đã được nghiên cứu xác nhận vàđưa ra sử dụng như Indacaterol, Carmoterol… LABA đơn độc hoặc kết hợpvới kháng cholinergic tác dụng kéo dài có khả năng tiếp tục cải thiện kết quảcho bệnh nhân

- Thuốc kháng cholinergic: Dạng hít tác dụng ngắn Short – acting antimuscarin agentis- SAACs) đã được sử dụng từ lâu trong điều trị BPTNMT.Hiện nay LAMA (Long acting muscarin agnentis) được sử dung phổ biếntrong điều trị BPTNMT ngoài đợt cấp Tiotropium là thuốc giãn phế quảnLAMA dạng hít mỗi ngày 1 lần duy nhất làm tăng khả năng phục hồi chứcnăng hô hấp, cải thiện tình trạng sức khỏe và giảm các đợt kịch phát

Hai nghiên cứu ngẫu nhiên đối chứng giả dược, mù đôi đã được tiếnhành trên 1270 bệnh nhân COPD, 6 tháng điều trị tiotropium với 18mcg mỗingày 1 lần, salmeterol 50mg 2 lần mỗi ngày hoặc giả dược kết hợp Kết quảcho thấy ít đợt kịch phát/năm trong nhóm tiotropium so với nhóm dùng giảdược, nhóm salmeterol không khác với nhóm giả dược, tioropium làm thưathời gian xuất hiện đợt bùng phát trong thử nghiệm lâm sàng 6 tháng [29],[71]

- Corticosteroid: ICS được khuyến cáo dùng kết hợp với LABA khi điềutrị bệnh nhân BPTNMT có FEV1<50% giá trị dự đoán và khi có đợt cấp táidiễn trong tiền sử Điều trị ICS làm giảm nguy cơ đợt cấp, cải thiện chất

lượng cuộc sống Trong nghiên cứu tại Anh ở hơn 700 bệnh nhân BPTNMTmức độ tắc nghẽn từ vừa đến nặng thấy giảm được 25% đợt cấp so với giảdược, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy điều trị ICS đơn thuần không làmthay đổi diễn biến tự nhiên của bệnh [71] Tiotropium phối hợp Formoterol(LAMA +ICS) có hiệu quả rõ rệt hơn so với dùng đơn trị liệu trong cải thiệnFEV1 Sự kết hợp LABA, LAMA và ICS là liệu pháp điều trị mới trong điềutrị BPTNMT, sự kết hợp này cho thấy có hiệu quả cải thiện chức năng phổi,chất lượng cuộc sống tốt hơn và giảm tỷ lệ nhập viện nhưng không ảnh hưởngđến tần xuất đợt cấp, kiểm soát triệu chứng và mức độ sử dụng thuốc giãn phếquản đặc biệt với bệnh nhân mức độ trung bình và nặng, tuy nhiên tốc độgiảm FEV1 không thay đổi [13], [19] Ngoài các thuốc chống viêm trên thìmột số thuốc kháng trung gian hóa học viêm cũng dần được ứng dụng

- Thuốc ức chế leucotriene B4: LTB4 là một hóa ứng động mạnh bạch cầu trung tính

- Thuốc ức chế hoại tử u alpha (TNF-α), thuốc đối kháng Tachykinin,), thuốc đối kháng Tachykinin,thuốc ngăn chặn phân tử kết dính, Interleukin 10, thuốc ức chế Interleukin 1,interleukin 6, ức chế phosphodiesterase -4 (PDE4)… cũng là những thuốcmới được sử dụng trong chống viêm ở bệnh nhân BPTNMT

Trong nghiên cứu gộp 12 tháng hai nghiên cứu lâm sàng, Rofumilast(Kháng PDE4) làm giảm đáng kể tỷ lệ đợt cấp trung bình nặng 17% so vớigiả dược và giảm đáng kể số đợt cấp trầm trọng sau điều trị bằng Rofumilast,các đợt kịch phát thưa [39]

Hướng dẫn của GOLD 2011 trong điều trị BPTNMT ngoài đợt bùng phát

Bệnh nhân nhóm A: Lựa chọn đầu tiên là 1 thuốc giãn phế quản tác dụngngắn, lựa chọn thứ hai là kết hợp các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn hoặcmột thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài

Nhóm B: là nhóm có nhiều triệu chứng nhưng ít nguy cơ: thuốc giãn phế

quản tác dụng kéo dài được khuyến cáo là lựa chọn đầu tiên, BN khó thởnhiều hơn thì cần kết hợp thuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài là lựa chọnthứ 2, lựa chọn thay thế bao gồm các thuốc giãn phế quản tác dụng ngắn vàTheophylin.

Nhóm C: nhóm ít triệu chứng nhưng có nguy cơ cao bị các đợt cấp Lựachọn hàng đầu là kết hợp cố định ICS +LABA hoặc LAMA Kết hợp haithuốc giãn phế quản tác dụng kéo dài hoặc kết hợp các thuốc khángcholinergic tác dụng kéo dài và corticoid được sử dụng như lựa chọn thứ 2

Cả hai loại kháng cholinergic và cường beta2 tác dụng kéo dài làm giảm nguy

cơ đợt cấp Sự lựa chọn thay thế bao gồm các thuốc giãn phế quản tác dụngngắn và theophylin Chất ức chế DPE4 có thể được xem xét

Nhóm D: bệnh nhân có nhiều triệu chứng và nguy cơ cao của các đợtcấp Điều trị được lựa chọn ưu tiên như bệnh nhân nhóm C, giảm nguy cơ đợtcấp là quan trọng nhất Chất ức chế PDE4 có thể được lựa chọn phối hợp đầutay nếu BN có viêm phế quản mạn Sự kết hợp ICS + LABA+LAMA đượckhuyến cáo là lựa chọn thứ 2 Sự lựa chọn thay thế bao gồm các thuốc giãnphế quản tác dụng ngắn, theophylin hoặc carbocystein

1.9 Một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị ngoại trú BPTNMT

Kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phụ thuộc vào nhiềuyếu tố, lựa chọn phác đồ điều trị theo giai đoạn đối với từng bệnh nhân, việckiểm soát chặt chẽ các yếu tố nguy cơ, điều trị phối hợp các bệnh đồng mắccũng như thái độ của người bệnh về việc tuân thủ dùng thuốc, tránh các yếu tốnguy cơ tránh khởi phát đợt cấp và giáo dục, tuyên truyền của nhân viên y tếvới người bệnh một số kiến thức cơ bản về BPTNMT để người bệnh có thể antâm tin tưởng điều trị

Một nghiên cứu các đợt kịch phát nặng của BPTNMT ảnh hưởng trựctiếp đến tỉ lệ tử vong, phân tích đa biến ảnh hưởng các đợt cấp, tuổi bệnh

nhân, hút thuốc lá, chỉ số khối cơ thể, bệnh kèm theo, điều trị oxy dài hạn, vàđược ghi nhận chỉ số thông khí phổi, khí máu ở 304 bệnh nhân nam bịBPTNMT theo dõi 5 năm thấy chỉ số tuổi, tăng CO2, và đợt cấp là các chỉ sốtiên lượng xấu Bệnh nhân có nguy cơ tử vong lớn nhất là những người có 3hoặc nhiều hơn các đợt cấp/12 tháng [67].

Nghiên cứu xây dụng mô hình hệ thống quản lý và điều trị hiệu quả bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính và hen phế quản trong bệnh viện và ngoài cộng đồngcủa Nguyễn Văn Thành thực hiện tại Cần Thơ từ tháng 1/2009 đến 6/2012cho thấy 55 bệnh nhân BPTNMT ở cộng đồng đều ở giai đoạn tác nghẽn nhẹ(độ I và II), hầu hết bệnh nhân chưa hiều biết về cách điều trị, thực trạng điềutrị của người bệnh chỉ giải quyết triệu chứng trước mắt và không đúng cách.Thực hiện phương thức đa tác động thấy nhu cầu khám và chữa BPTNMT tạicác địa phương tăng lên rõ rệt, qua 3 lần tái khám thấy điểm chất lượng cuộcsống cải thiện rõ rệt [22]

CHƯƠNG 2

2.1 Đối tượng nghiên cứu

101 bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định được điều trị ngoại trú tạiBệnh viện Đa Khoa Huyện Quế Võ từ tháng 6 năm 2014 đến tháng 9 năm2015

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân:

- Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD 2011 [45]:

+ Lâm sàng: có tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, ho, khạc đờm mạn tính.+ Đo CNHH: rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sautest 400 g Salbutamol (FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản)

- Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh nhân BPTNMT giai đoạn ổn định (không

có đợt bùng phát) [31]: bệnh nhân không xuất hiện một trong các triệu chứngsau: khó thở tăng, khạc đờm tăng, đờm chuyển màu (đờm vàng, xanh)

- Chưa được quản lý điều trị ngoại trú

2.1.2 Tiêu chuẩn loại tr

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:

- Bệnh nhân không theo dõi đủ thời gian 6 tháng trong nghiên cứu

- Bệnh nhân có chống chỉ định đo CNHH: tràn khí màng phổi, kén khí lớn ở phổi, bệnh lý tim mạch nặng…

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu mô tả, thiết kế nghiên cứu cắt ngang có theo dõi dọc tại thời điểm đầu tiên (t0), sau điều trị 1 tháng ( t1), 3 tháng (t2) và 6 tháng (t3)

Tỷ lệ mắc BPTNMT ở người trên 40 tuổi tại Việt Nam là 4,2% [26], thayvào công thức có cỡ mẫu tối thiểu là 62 bệnh nhân

- Nghiên cứu chúng tôi chọn được 101 bệnh nhân BPTNMT thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

- Nhóm chỉ tiêu nghiên cứu về đặc điểm

chung + Tuổi, giới

+ Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào: thời gian hút thuốc, chỉ số bao – năm =

số bao/ngày x số năm hút (quy đổi 1 điếu thuốc lá = 10 bi thuốc lào)

+ Số đợt cấp trong 12 tháng

+ Các bệnh đồng mắc và sự xuất hiện biến chứng tâm phế mạn

+ Mức độ tắc nghẽn

+ Giai đoạn bệnh

- Nhóm chỉ tiêu mô tả kết quả điều trị

+ Thay đổi tần xuất triệu chứng lâm sàng tại các thời điểm: ho, khạcđờm, khó thở, nặng ngực, các tiếng ran ở phổi, chất lượng cuộc sống theothang điểm CAT

+ Thay đổi mức độ tắc nghẽn, mức độ khó thở, giai đoạn bệnh tại các thời điểm

+ Thay đổi số đợt bùng phát giữa các khoảng thời điểm

+ Thay đổi kiến thức và kỹ năng của người bệnh tại các thời điểm

+ Đánh giá chung kết quả điều trị tại các thời điểm

- Nhóm chỉ tiêu về một số yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trịBPTNMT theo GOLD 2011:

Mối liên quan giữa một số yếu tố ảnh hưởng với kết quả điều trị: độ tuổibệnh nhân, tiền sử hút thuốc lá, các bệnh đồng mắc, số đợt cấp trong 12 tháng,giai đoạn bệnh trước điều trị, với kiến thức và kỹ năng bệnh nhân về BPTNMT

2.2.4 Kĩ thuật và phương pháp thu thập số liệu

- Học viên hỏi bệnh, thăm khám trực tiếp bệnh nhân ghi chép lại theomẫu bệnh án thống nhất: tiền sử, các bệnh đồng mắc, triệu chứng lâm sàng,cận lâm sàng, đo chức năng thông khí ở thời điểm đầu tiên, sau điều trị 1tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị theo GOLD

- Học viên phỏng vấn trực tiếp theo phiếu khảo sát và đánh giá bệnhnhân BPTNMT về hiểu biết nội dung, thực hành kĩ năng kiểm soát, tuân thủđiều trị, sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng điều trị.

- Học viên hướng dẫn bệnh nhân đọc và hiểu thang điểm CAT, mMRC

và tự cho điểm tại thời điểm đầu tiên, sau 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng

- Kỹ thuật đo chức năng thông khí: Đo chức năng hô hấp: Tất cả bệnhnhân được đo chức năng thông khí phổi bằng máy đo SPIROLAB III, Italia.Quy trình đo:

Chuẩn bị bệnh nhân: Bệnh nhân được nghỉ ngơi 15 - 30 phút trước khi

đo Đo cách xa bữa ăn, quần áo được nới lỏng, đo ở tư thế ngồi, không hútthuốc lá, uống rượu, cà phê… trước khi đo, ghi nhận tên, tuổi, chiều cao, cânnặng, nhiệt độ phòng, vùng địa lý vào máy đo chức năng hô hấp

Hướng dẫn bệnh nhân: cách thở theo đúng yêu cầu kỹ thuật đo của từngchỉ tiêu:

Đo dung tích sống thở mạnh (FVC): bệnh nhân hít vào và thở ra bìnhthường khoảng 3 chu kỳ hô hấp sau đó hít vào từ từ, thật gắng sức, sau đó thở

ra nhanh mạnh, liên tục đến hết sức Nghỉ 2 - 3 phút rồi đo lại Đo 3 lần vàcho kết quả ở bản ghi đúng kỹ thuật và có kết quả cho giá trị cao nhất

Các chỉ tiêu thông khí FEV1(lít), FEV1(% số lý thuyết), FEV1/FVC domáy tự động tính toán theo chỉ số FVC và phần mềm tính toán dành chongười Châu Á, lưu trữ tự động và chọn kết quả cao nhất trên màn hình để in

ra giấy

Test phục hồi với thuốc giãn phế quản

Bệnh nhân được xịt 400mcg salbutamol, nghỉ 30 phút sau đó đo lại chứcnăng hô hấp để có được FEV1 sau test Nếu FEV1 sau test tăng được < 200

ml hoặc < 12%, khi đó được xem là test âm tính

2.2.5 Quy trình thu thập số liệu:

- Bệnh nhân đến phòng khám bệnh phổi tắc nghẽn để điều trị ngoại trú lànhững bệnh nhân đã chẩn đoán, điều trị hết đợt cấp từ khoa điều trị nội trú củaBệnh viện huyện Quế Võ hoặc từ viện tuyến trên

- Tại phòng khám: lần đầu học viên trực tiếp khám, xác định chẩn đoán,

tư vấn kiến thức kỹ năng và kê đơn thuốc cho người bệnh, tư vấn cách sửdụng các bảng đánh giá chất lượng cuộc sống và mức độ khó thở

Bệnh nhân được tái khám 1 tháng/ 1 lần, chúng tôi đưa vào nghiên cứu

số liệu tháng 1, tháng 3 và tháng 6

- Tại các thời điểm tái khám học viên hỏi và khám bệnh xác định sự thayđổi các triệu chứng lâm sàng, sự xuất hiện đợt bùng phát, chất lượng cuộcsống, thông khí phổi, kiến thức, kỹ năng, giai đoạn bệnh, đánh giá kết quảđiều trị, tiếp tục tư vấn và kê đơn thuốc cho bệnh nhân

- Một số nội dung tư vấn bệnh nhân hàng tháng:

+ Tư vấn xác định đợt bùng phát

+ Tư vấn về loại bỏ yếu tố nguy cơ: bỏ thuốc lá, thuốc lào

+ Hướng dẫn thời gian tái khám định kì

+ Tư vấn sử dụng thuốc và dụng cụ đưa thuốc: xịt, hít

- Phác đồ điều trị ngoại trú BPTNMT dựa vào phân loại theo GOLD 2011

Bảng 2.1 Hướng dẫn điều trị BPTNMT theo GOLD 2011

Hoặc LABA

Cân nhắc PDE4.inhICS+LAMA+LABA hoặc

ICS + LAMA ICS+LABA+PDE4.inh Theophylline

Hoặc LABA

hoặc ICS+LAMA Carbocysteinehoặc LAMA+LABA

Tại Bệnh viện đa khoa Quế Võ chúng tôi sử dụng

SABA: Ventolin xịt 4 nhát/1 lần khi có triệu chứng (GOLD A)

LABA: Salmeterol 2 nhát/ ngày (GOLD B)

ICS+ LABA: Seretide 25/250 x 2 nhát/ ngày với GOLD C, 4 nhát/ngày vớiGOLD D

2.2.6 Các tiêu chuẩn đánh giá trong nghiên cứu

* Độ tuổi: Khoảng cách 10 tuổi: <50 50-59, 60-69, 70-79, ≥80

* Số đợt bùng phát/ 12 tháng: theo 2 mức: ≤ 1 đợt và ≥ 2 đợt theo cách chẩn đoán giai đoạn bệnh

*Bộ câu hỏi MRC (Medical Research Council):

- Độ 0: Khó thở khi hoạt động gắng sức

- Độ 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

- Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh

người cùng tuổi

- Độ 3: Dừng lại để thở sau khi đi 100m

- Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần

áo *Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test):

Bảng 2.2 Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessment Test)

Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

0 1 2 3 4 5 giáckhông có cảm giác có đờm

Luôn có đờm trong ngực

Tôi không có cảm giác 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực

nặng ngực

Không khó thở khi leo dốc 0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc

Tôi không bị giới hạn khi 0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi

Tôi rất tự tin khi ra khỏi Tôi không hề tự tin khi

ra khỏi nhà vì bệnh phổibất chấp bệnh phổi

Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì

bệnh phổiTôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn

chút sức lực nào

Bộ câu hỏi CAT với 8 câu hỏi, điểm tối đa là 40, mỗi câu hỏi được cho điểm từ 0 – 5 Trong đó:

Tổng điểm < 10: BPTNMT không ảnh hưởng sức khỏe

Từ 10 – 20 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nhẹ

Từ 21 – 30 điểm: bệnh gây ảnh hưởng mức độ trung bình

Từ 31 – 40 điểm: bệnh gây ảnh hưởng nặng

Bảng 2.3: Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2011 [48]

Mức độ GOLD I FEV1/FVC < 70%

Mức độ GOLD II FEV1/FVC < 70%

Mức độ GOLD III FEV1/FVC < 70%

FEV1/FVC < 70%

Mức độ GOLD IV FEV1 < 30% giá trị lý thuyết hoặc FEV1 < 50%

( rất nặng) và có suy hô hấp mạn tính (PaO2 < 60mmHg và

kèm hoặc không kèm PaCO2 > 50 mmHg)

* Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

Bảng 2.4 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011

GOLD A GOLD 1 – 2 (tắc nghẽn đường thở nhẹ và vừa)

GOLD C GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

Nguy cơ cao

Và ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC 0 - 1 hoặc CAT < 10

Ít triệu ch ng

GOLD D GOLD 3 – 4 (tắc nghẽn đường thở nặng và rất nặng)

Nguy cơ cao

Và ≥ 2 đợt cấp/năm và MRC ≥ 2 hoặc CAT ≥ 10

Nhiều triệu ch ng

* Tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị trong nghiên cứu:

- Kết quả tốt: khi bệnh nhân không xuất hiện đợt cấp trong quá trình điềutrị và giữ nguyên hay giảm giai đoạn GOLD theo phân loại GOLD 2011 sovới trước điều trị

- Kết quả chưa tốt: khi bệnh nhân xuất hiện đợt cấp, hoặc tăng giai đoạn GOLD so với trước điều trị