Luận văn kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát theo gold 2013 tại bệnh viện a thái nguyên

BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊNLƯƠNG QUANG THÁI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT BÙNG PHÁT THEO GOLD 2013 TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Nội khoa...

BỘYTẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC THÁI NGUYÊN

LƯƠNG QUANG THÁI

KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN MẠN TÍNH ĐỢT BÙNG PHÁT THEO GOLD

2013 TẠI BỆNH VIỆN A THÁI NGUYÊN

Chuyên ngành: Nội khoa

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đoan rằng số liệu và kết quả nghiên cứu do tôi thuthập trong luận án này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kzmột công trình nghiên cứu khoa học nào khác

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

Học viên

Lương Quang Thái

LỜI CẢM ƠN

Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này, tôi

đã nhận được sự giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và gia đình Tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành sâu sắc tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng Quản lý và Đào tạo sau đại học, các thầy cô giáo Bộ môn Nội trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên đã giúp đỡ tôi suốt quá trình học tập và hoàn thành luận án.

Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu, học tập và nghiên cứu.

Xin cảm ơn các bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện A Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi, nhiệt tình giúp đỡ và chia sẻ với tôi trong quá trình học tập nghiên cứu luận án này.

Tôi xin trân trọng cảm ơn các Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sỹ trong Hội đồng chấm luận án tốt nghiệp.

Với tấm lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Tiến sỹ Phạm Kim Liên đã tận tình truyền đạt cho tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, là người trực tiếp hướng dẫn khoa học và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án.

Tôi xin trân trọng cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp cùng gia đình đã luôn động viên và là chỗ dựa vững chắc về mọi mặt cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu.

Thái Nguyên, tháng 12 năm 2014

Tác giả

Lương Quang Thái

: Chất lượng cuộc sống: Chức năng hô hấp: Đái tháo đường: Forced expiratory volume in fisrt second(Thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu): Chỉ số Geansler

: Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh)

: Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease

(Chương trình toàn cầu về quản lý, điều trị BPTNMT)

: Hồi phục phế quản: Inhaled corticosteroid: Long-acting beta2-agonist(Cường beta2 tác dụng kéo dài): Long-acting anticholinergic(Kháng Cholinergic tác dụng kéo dài ): Medical Research Council

( Hội đồng nghiên cứu y khoa ): Short-acting beta2-agonist(Cường beta2- tác dụng ngắn): Số lý thuyết

: Rì rào phế nang: Tăng huyết áp: Thiếu máu cục bộ

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN ii

LỜI CẢM ƠN iii

CÁC CHỮ VIẾT TẮT iv

MỤC LỤC v

DANH MỤC BẢNG vii

DANH MỤC BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Khái niệm, dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 3

1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 6

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 7

1.4 Các phương pháp đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 11

1.5 Đợt bùng phát của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 18

1.6 Các nghiên cứu về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam 29

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 Đối tượng nghiên cứu 30

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 31

2.3 Phương pháp nghiên cứu 31

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 31

2.5 Phương pháp thu thập số liệu 33

2.6 Tiêu chuẩn đánh giá 38

2.7 Xử lý số liệu 41

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 42

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng BPTNMT đợt bùng phát 42

3.2 Kết quả điều trị 50

Chương 4: BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở BPTNMT 59

4.2 Kết quả điều trị 69

KẾT LUẬN 74

KHUYẾN NGHỊ 76

TÀI LIỆU THAM KHẢO

BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU

DANH SÁCH BỆNH NHÂN

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2013 12

Bảng 1.2 Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessmen Test) 14

Bảng 1.3 Phân theo đánh giá kết hợp GOLD 2013 17

Bảng 1.4 Đánh giá mức độ nặng đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 23

Bảng 1.5 Lựa chọn kháng sinh cho đợt bùng phát BPTNMT theo GOLD 2009 27 Bảng 2.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 40

Bảng 2.2 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2013 40

Bảng 3.1 Phân bố theo nhóm tuổi 42

Bảng 3.2 Phân bố bệnh theo các yếu tố nguy cơ 43

Bảng 3.3 Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào 43

Bảng 3.4 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 44

Bảng 3.5 Phân bố bệnh nhân theo tiền sử đợt bùng phát trong 12 tháng trước .44

Bảng 3.6 Tỷ lệ các bệnh đồng mắc 45

Bảng 3.7 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng phân theo giai đoạn bệnh 45

Bảng 3.8 Tỷ lệ các triệu chứng toàn thân phân theo giai đoạn bệnh 46

Bảng 3.9 Tỷ lệ các triệu chứng thực thể phân theo giai đoạn bệnh 46

Bảng 3.10 Phân bố các hội chứng trên X quang phổi thẳng 47

Bảng 3.11 Kết quả xét nghiệm huyết học 47

Bảng 3.12 Kết quả điện tâm đồ 48

Bảng 3.13 Kết quả một số chỉ số đo thông khí phổi 48

Bảng 3.14 Phân bố mức độ tắc nghẽn 49

Bảng 3.15 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2013 49

Bảng 3.16 Kết quả thay đổi triệu chứng cơ năng khi vào viện-ra viện 50

Bảng 3.17 Kết quả thay đổi điểm MRC lúc vào viện-ra viện theo nhóm bệnh .51

Bảng 3.18 Kết quả thay đổi điểm CAT lúc vào viện-ra viện theo nhóm bệnh 52

Bảng 3.19 Kết quả thay đổi triệu chứng toàn thân lúc vào viện -ra viện 52

Bảng 3.20 Kết quả thay đổi triệu chứng thực thể lúc vào viện - ra viện 53

Bảng 3.21 Kết quả thay đổi một số triệu chứng thực thể theo nhóm bệnh 53

Bảng 3.22 Kết quả điều trị và ngày điều trị trung bình 54

Bảng 3.23 Kết quả thay đổi chất lƣợng cuộc sống lúc vào viện -ra viện 54

Bảng 3.24 Kết quả thay đổi chất lƣợng cuộc sống lúc vào viện - ra viện theonhóm bệnh 55

Bảng 3.25 Mối liên quan theo tuổi với chất lƣợng cuộc sống sau đợt điều trị 55

Bảng 3.26 Mối liên quan theo giới với chất lƣợng cuộc sống sau đợt điều trị 56Bảng 3.27 Mối liên quan tiền sử đợt bùng phát với chất lƣợng cuộc sống sauđợt điều trị 56

Bảng 3.28 Mối liên quan giữa thời gian mắc bệnh với chất lƣợng cuộc sốngsau đợt điều trị 57

Bảng 3.29 Mối liên quan Bệnh tăng huyết áp với chất lƣợng cuộc sống sauđợt điều trị 57

Bảng 3.30 Mối liên quan bệnh tim TMCB với chất lƣợng cuộc sống sau đợtđiều trị 58

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Phân bố về giới 42

Biểu đồ 3.2 Kết quả sự thay đổi mức độ khó thở theo điểm MRC 50

Biểu đồ 3.3 Kết quả thay đổi chất lƣợng cuộc sống theo điểm CAT 51

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp, đặctrưng bởi tình trạng tắc nghẽn đường thở không hồi phục hoặc hồi phụckhông hoàn toàn, tiến triển từ từ nặng dần, liên quan với phản ứng viêmđường thở mạn tính do hít phải bụi hay khí độc hại Trong quá trình tiến triển

có những đợt bùng phát xảy ra thường liên quan với tình trạng nhiễm khuẩn,làm cho tình trạng viêm nặng thêm, theo đó là tắc nghẽn cũng tăng hơn, bệnhđồng mắc xuất hiện nặng hơn và nhiều hơn, tăng nguy cơ nhập viên, tăngnguy cơ tử vong và tăng chi phí y tế Những tổn thương đường thở trongBPTNMT không thể điều trị khỏi hẳn, tuy nhiên việc chẩn đoán và điều trịsớm, đúng và phù hợp với từng người bệnh có được kiềm chế được mức độnặng của đợt bùng phát và tốc độ tiến triển nặng của bệnh, cải thiện được chấtlượng cuộc sống [20]

Để đạt được các mục tiêu điều trị như trên, nhiều hướng dẫn chẩn đoán,phân loại, điều trị, quản lý bệnh nhân BPTNMT được ra đời như hướng dẫnlựa chọn kháng sinh trong đợt bùng phát BPTNMT của GOLG 2009, hướngdẫn sử dụng thuốc chống viêm, thuốc giãn phế quản trong đợt bùng phát củacác tổ chức chuyên ngành như GOLD, ATS/ERS, Bộ y tế có chỉnh sửa quacác giai đoạn thời gian Gần đây, quan điểm “cá thể hóa trong điều trị bệnhnhân BPTNMT” được đề cao ý nghĩa và hướng dẫn điều trị, quản lý bệnhnhân BPTNMT của GOLD 2013 ra đời trên cơ sở phân loại bệnh đề cập đếnnhiều tiêu chí như triệu chứng khó thở, chất lượng cuộc sống, bệnh đồngmắc, nguy cơ xuất hiện đợt bùng phát hiện nay được cho là phù hợp, và cáchđánh giá dựa trên nhiều tiêu chí cùng với hướng dẫn điều trị cụ thể, có nhiềulựa chọn đã được cho rằng có tính cá thể hóa tương đối cao

Trong một nghiên cứu về kết quả điều trị đợt bùng phát bệnh nhânBPTMNT tại bệnh viện 103 khi sử dụng phối hợp 2 loại kháng sinh cùng với

corticoide toàn thân cho thấy 94,5 % đạt kết quả tốt, tuy nhiên chưa có đánhgiá kết quả theo nhóm bệnh nhân [13].

Trong nghiên cứu tại khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 đến

2000 ở 3600 bệnh nhân BPTNMT có FEV1 trung bình 56,5% so với trị số lýthuyết, điều trị đợt bùng phát sử dụng phác đồ phối hợp kháng sinh, corticoit,thuốc giãn phế quản thấy kết quả điều trị: số ngày trung bình 12,9, nhiều nhất 70ngày, ít nhất 1 ngày, đỡ 70,7%, không đỡ 7,2%, nặng thêm 1,8%, tử vong 0,2%,tuy nhiên những kết quả này chưa được phân tích theo nhóm bệnh [31]

Ở tỉnh Thái Nguyên, trong những năm gần đây BPTNMT có xu hướngngày càng tăng, kết quả điều trị và quản lý bệnh chưa được đánh giá Vì vậy,

chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát tại Bệnh viện A

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát tại Bệnh viện A Thái Nguyên.

2 Đánh giá kết quả điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đợt bùng phát tại Bệnh viện A Thái nguyên theo hướng dẫn của GOLD 2013.

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm, dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.1.1 Sơ lược lịch sử

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được mô tả lần đầu tiên năm 1964, vớiđịnh nghĩa là tình trạng bệnh lý của viêm phế quản mạn, hen phế quản, khíphế thũng có tắc nghẽn lưu thông khí trong đường hô hấp Bệnh tiến triểndần dần và không hoặc ít hồi phục, thường có những đợt bùng phát nặng lên.Năm 1966, thuật ngữ BPTNMT bắt đầu được dùng để thống nhất giữathuật ngữ viêm phế quản mạn được dùng nhiều ở châu Âu và thuật ngữ khíphế thũng dùng chủ yếu ở Hoa Kỳ

Từ năm 1992, thuật ngữ BPTNMT đã chính thức được áp dụng trên toànthế giới, nó được dùng trong phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ 9 (ICD9 mã490-496) và lần thứ 10 (ICD 10 mã J42-46)

Năm 1995, các hướng dẫn về chẩn đoán, điều trị BPTNMT được hộilồng ngực Mỹ (ATS), hội hô hấp Châu Âu (ERS) đưa ra và được áp dụngtrên toàn thế giới

Năm 1998, WHO và NHLBI đề ra sáng kiến toàn cầu về bệnh phổi tắcnghẽn mạn tính (GOLD) và đưa ra bản khuyến cáo về chẩn đoán, điều trị vàphòng BPTNMT và được cập nhật hàng năm.[75]

1.1.2 Định nghĩa

Theo ATS/ERS: “ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh có thể phòng

và điều trị, đặc trưng bởi sự hạn chế thông khí hồi phục không hoàn toàn Sựhạn chế này thường xuyên tiến triển và có liên quan đến đáp ứng viêm mạntính, tiến triển tại phổi với các phần tử độc hoặc các chất khí, mà nguyên nhânchủ yếu là do hút thuốc lá” [57]

Theo GOLD 2013, BPTNMT là bệnh có thể phòng và diều trị, đượcđặc trưng bởi sự hạn chế lưu thông khí đường thở tiến triển từ từ và có liênkết với một phản ứng viêm mạn tính tiến triển ở phổi - phế quản đối với cáckhí hay phân tử độc hại Đợt bùng phát và các bệnh phối hợp đóng góp vàomức độ nghiêm trọng chung trong từng bệnh nhân Định nghĩa này không baogồm viêm phế quản mạn tính, bệnh khí thũng, bệnh hen phế quản [78].

1.1.3 Dịch tễ học bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

* Tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trên thế giới

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính lànguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 5 chiếm từ 3-8% tổng số chết Theo

dự đoán của WHO số người mắc bệnh sẽ tăng 3-4 lần trong thập kỷ này, gây

ra 2,9 triệu người chết mỗi nãm và đến năm 2020, bệnh phổi tắc nghẽn mạntính sẽ là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3 Tuỳ theo từng nước, tỷ

lệ tử vong từ 10 - 500/100.000 dân với khoảng 6% nam và 2- 4% nữ vì bệnhphổi tắc nghẽn mạn tính [62,65]

Nghiên cứu PLATINO tại các nước châu Mỹ-La tinh trên 85,3 triệungười ở lứa tuổi 40 tuổi trở lên đã xác định có tới 12,2 triệu trường hợp có tắcnghẽn đường thở chiếm đến 14,3% xác định bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [53].Nghiên cứu BOLD tại Trung Quốc tỷ lệ mắc bệnh BPTNMT ở nam từ 3-15% và tỷ lệ mắc bệnh ở nữ 6-7% [58] Ở Anh khoảng (12,6-14 % ) số lượngngười trên 40 tuổi tương đương 3,4-3,8 triệu ca bệnh được chẩn đoán bệnh phổitắc nghẽn mạn tính [61] BPTNMT là nguyên nhân tử vong xếp thứ 5

ở Anh và xứ Wales Năm 1996, chi phí trực tiếp cho bệnh nhân mắc

BPTNMT xấp xỉ 1,394 tỷ USD hay 1900 USD/ người/ năm [73,74]

Theo S.K Jindal và cộng sự (2005), tỷ lệ mắc BPTNMT ở Ấn Độ là4,1% với tỷ lệ nam/nữ bằng 1,56/1.Trong đó tỷ lệ BPTNMT ở người hút thuốc / không hút thuốc lá bằng 2,85/1 [89]

* Tình hình mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ở Việt Nam

Vào năm 2003, nhóm nghiên cứu của Hội Hô hấp Châu Á Thái BìnhDương đã tính toán tần suất bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trung bình và nặngcủa người Việt Nam trên 35 tuổi là 6,7%, cao nhất khu vực [92]

Nghiên cứu dịch tễ bệnh BPTNMT ở cộng đồng dân cư tại thành phố HàNội năm 2005 cho thấy tần suất mắc BPTNMT chung cho 2 giới là 1,7%, ởnam là 2,8%, ở nữ là 0,7% [30,32] Tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhtại Thành phố Vinh-Nghệ an là 6,42% trong đó nữ chiếm 16,87% và namchiếm 83,13% [3]

Một nghiên cứu lâm sàng cho thấy tại Khoa hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai

từ nãm 1981-1984 bệnh viêm phế quản mạn chiếm tỷ lệ 12,1% tổng số bệnhnhân nhập Khoa hô hấp, từ nãm 1996-2000 tỷ lệ các bệnh nhân mắcBPTNMT vào điều trị là 25,1%, đứng đầu các bệnh lý về phổi [31]

Nghiên cứu dịch tễ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính toàn quốc được thực hiện

từ tháng 9 năm 2006 đến tháng 6 năm 2007 Kết quả cho thấy tỷ lệ mắcBPTNMT chung toàn quốc ở tất cả các lứa tuổi nghiên cứu là 2,2% Trong cộngđồng dân cư từ 40 tuổi trở lên, miền Bắc tỷ lệ mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

là cao nhất 5,7% so với miền Trung là 4,6 % và miền Nam là 1,9 % [9]

* Xu hướng mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính trong tương lai

Theo GOLD, BPTNMT là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây

tử vong ở hầu hết các quốc gia trên thế giới Theo ước tính của Trevor Hansel

và Peter Barne (2004), trong số 10 nguyên nhân gây tử vong hàng đầu thế giớinăm 1990, đến năm 2020, chỉ có tỷ lệ tử vong do BPTNMT, tai nạn giaothông và ung thư phổi là tiếp tục gia tăng và tiếp tục nằm trong 10 nguyênnhân gây tử vong hàng đầu (trong đó tỷ lệ tử vong do BPTNMT từ vị trí thứ 6nãm 1990, tăng lên chiếm vị trí thứ 3 vào năm 2020), các nguyên nhân gây tửvong khác đều có xu hướng ổn định hoặc giảm dần [67] Nguyên nhân làmgia tăng tỷ lệ tử vong do BPTNMT là do tỷ lệ hút thuốc cao ở các nước đang

phát triển và sự thay đổi về đặc điểm nhân khẩu học do tăng dân số già ở cácnước phát triển [63].

1.2 Các yếu tố nguy cơ bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.2.1 Thuốc lá

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), một trăm triệu ca tử vong do thuốc

lá trong thế kỷ 20, và nếu xu hướng này tiếp tục, sẽ có đến một tỷ người chết

do sử dụng thuốc lá trong thế kỷ 21 [86] Khói thuốc lá được thừa nhận là yếu

tố nguy cơ hàng đầu gây BPTNMT Khoảng 15 - 20% người hút thuốc lá bịBPTNMT, 85 - 90% bệnh nhân bị BPTNMT là do thuốc lá Hút thuốc lá > 10bao / năm có 50% người hút thuốc lá dẫn đến BPTNMT[56] Hút thuốc lá thụđộng cũng góp phần gây nên những triệu chứng hô hấp và BPTNMT do sựgia tăng gánh nặng toàn thể phổi do hít phải những hạt và khí độc hại [84]

1.2.2 Bụi và chất hóa học nghề nghiệp

Nguyên nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính không do hút thuốc chiếmtới 30-50% của tất cả các trường hợp BPTNMT Một yếu tố nguy cơ quantrọng đối với BPTNMT không do hút thuốc là tiếp xúc kéo dài với khói / bụi

và các chất hóa học [72] Các yếu tố nguy cơ bao gồm có bụi hữu cơ và bụi vô

cơ như : Các hợp chất hữu cơ như bụi trong dệt may, sản xuất da , thựcphẩm, bụi vô cơ như silica tinh thể trong sản xuất xi măng, gạch Đốt nhiênliệu sinh khối trong sinh hoạt như củi gỗ, than đá dẫn đến giải phóng các chất

ô nhiễm không khí như SO2, CO, NO2, formaldehyde …Khi tiếp xúc kéodài, những bụi và chất hóa học có thể gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc

lá và làm gia tăng nguy cơ bệnh nếu đồng thời hút thuốc lá [50,56]

1.2.3 Nhiễm khuẩn

Nhiễm trùng hô hấp ở thời kỳ thiếu niên thường phối hợp với một sự giảmchức năng hô hấp và làm gia tăng triệu chứng hô hấp ở thời kỳ trưởng thành.Nhiễm virut: Nguy hiểm nhất là Adenovirus, Respiratory Synctial Virus làmtăng tính phản ứng phế quản [75] Bệnh Lao được công nhận như là

một yếu tố nguy cơ của BPTNMT Nhiều nghiên cứu cho thấy ở bệnh nhânLao, thậm chí sau khi điều trị đầy đủ chống vi khuẩn Koch thì có đến 2-6 lần

dễ bị phát triển BPTNMT hơn [56]

1.2.4 Tình trạng kinh tế xã hội, dinh dưỡng

Tình trạng kinh tế xã hội,yếu tố dinh dưỡng có liên hệ với sự phát triểnBPTNMT, cơ chế không rõ Thể trạng thấp, còi, gầy sút cân là yếu tố bệnhnặng của BPTNMT đợt bùng phát [60,80]

1.2.5 Yếu tố cơ địa

- Di truyền: Nhiều nghiên cứu cho thấy yếu tố nguy cơ gen được biết rõnhất là thiếu hụt di truyền 1 – antritrypsin, đó là một glycogen được tổnghợp tại gan Đây là chất ức chế chủ yếu các proteinase, nó bảo vệ nhu mô phổichống lại các men phân hủy protein Thiếu hụt di truyền 1 –

antritrypsin có thể mắc BPTNMT ở lứa tuổi rất sớm [7]

- Tăng đáp ứng đường thở: Hen và tăng đáp ứng đường thở cũng đượcxác định là yếu tố nguy cơ cho BPTNMT, điều trị bệnh hen suyễn kém đượccoi là một nguy cơ, yếu tố cho sự phát triển không thể đảo ngược của tắcnghẽn đường thở, đặc trưng của BPTNM [62]

- Tuổi già: là yếu tố nguy cơ của BPTNMT, suy giảm chức năng phổi gây ra bởi quá trình lão hóa cũng có thể dẫn đến bệnh BPTNMT[56]

1.3 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1 Lâm sàng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.3.1.1 Cơ năng và toàn thân:

- Triệu chứng cơ năng nổi bật nhất của BPTNMT là ho khạc đờm mạn tính và khó thở

+ Lúc đầu thường ho cách quãng, sau ho cả ngày vào đa số các ngàytrong tuần, 3 tuần trong 1 tháng, 3 tháng trong một năm và liên tục từ 2 nămtrở lên Khạc đờm vào buổi sáng, thường xuyên, đờm trong và nhày số lượng

ít sau mỗi cơn ho, trong đợt bùng phát thường ho khạc đờm mủ Tuy nhiên một số trường hợp có thể không ho.

+ Khó thở từ từ tăng dần, đôi khi có cơn khó thở dữ dội trong đợt bùng phát, có thể có tiếng thở rít, thở kiểu chúm môi

+ Có thể có đau ngực nhưng không phải là triệu chứng thường gặp, nó

có gợi ý chẩn đoán biến chứng của BPTNMT như tràn khí màng phổi và tắc nghẽn động mạch phổi

- Toàn thân: Bệnh nhân chán ăn, có thể có rối loạn giấc ngủ, có thể có hộichứng ngừng thở khi ngủ, giảm sức chú ý, hay quên, rối loạn tình dục, gầy

sút cân (có thể gặp ở cả bệnh nhân béo phì) Nghiên cứu PLATINO đã chothấy tình trạng sút cân là phổ biến ở bệnh nhân BPTNMT trong cả tất cả cácquốc gia được nghiên cứu [53]

Các triệu chứng trên gặp ở tất cả các giai đoạn bệnh nhưng với tần xuất

và mức độ khác nhau tùy theo thể bệnh và giai đoạn bênh

1.3.1.2 Thực thể tại phổi

- Lồng ngực hình thùng

- Co kéo cơ hô hấp: Hõm ức, hố thượng đòn, cơ liên sườn

- Dấu hiệu Hoover: Ở thì hít vào, đáy 2 bên lồng ngực co vào do vòm hoành co lại

- Dấu hiệu Campbell: Khi hít vào khí quản tụt xuống thấp, phần trên xương ức ngắn lại

- Phổi vang, rì rào phế nang giảm, có ran ẩm, ran rít, ngáy, ran nổ rải rác

2 phổi

- Có thể có dấu hiệu tăng áp động mạch phổi: Mắt lồi như mắt ếch dotăng mạch máu màng tiếp hợp, T2 mạnh ở ổ van động mạch phổi, thổi tâmthu ở ổ van động mạch phổi

- Giai đoạn cuối có dấu hiệu suy tim phải: Gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù

2 chân, ngựa phi phải

1.3.2 Cận lâm sàng

* Thăm dò thông khí phổi: Đo thông khí phổi có thể thấy những thay đổi

sau:

- Mức độ giảm FEV1 tuỳ theo mức độ bệnh

- Dung tích thở mạnh (FVC): giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng

sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng

- Chỉ số Gaensler FEV1/FVC, chỉ số Tiffeneau FEV1/VC < 70%

- Đo thể tích khí cặn: có thể gặp rối loạn thông khí hỗn hợp do khí phế thũng chiếm ưu thế vì thế RV tăng, VC giảm [19]

* Đo thành phần khí máu động mạch: Thay đổi thành phần khí máu

động mạch là một yếu tố quan trọng trong sinh lý bệnh của BPTNMT, nó thayđổi theo tiến triển của bệnh Đo khí máu động mạch là rất cần thiết cho việcđánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát

* Xquang phổi chuẩn: Xquang phổi ít có giá trị trong chẩn đoán

BPTNMT nhưng có giá trị trong chẩn đoán phân biệt BPTNMT với các bệnh

có triệu chứng tương tự Các bất thường trên phim X.quang phổi thẳng haygặp trong BPTNMT là

- Hội chứng viêm phế quản:

+ Hình ảnh dày thành phế quản tạo thành các ổ sáng hình ống hay hình tròn ở vùng cạnh tim tạo thành các hình ảnh đường ray hoặc dải ruban

+ Hình nét tròn phổi tăng đậm lên: là hình ảnh của viêm mạn tính và xơ hoá nhẹ

- Hội chứng khí phế thũng: biểu hiện bằng tam chứng kinh điển: Hình

ảnh căng phồng phổi, giảm mạng lưới mạch máu phổi và sự hiện diện của cácbóng khí

- Hội chứng mạch máu: Tăng áp động mạch phổi làm cho đường kính

động mạch phổi thuỳ dưới bên phải to ra, chỉ số Johnson -Wood ≥ 16mm, cung dưới phải rộng ra, mỏm tim hếch lên

* Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao: Chụp cắt lớp vi tính với độ

phân giải cao lớp cắt mỏng 1-2 mm có lợi ích lớn để xác định vị trí, diện tích,mức độ nặng nhẹ của khí phế thũng Phương pháp này có độ đặc hiệu cao đểchẩn đoán khí phế thũng khi phim phổi chuẩn hoặc các chỉ tiêu phế dung kếvẫn còn bình thường, ngoài ra còn có thể phát hiện được giãn phế quản kếthợp với BPTNMT [46]

+ Viêm phế quản mạn tính: hình ảnh dày thành phế quản

+Khí phế thũng thể trung tâm tiểu thuỳ: nhiều vùng tròn có tỉ trọng thấptập trung ở các tiểu thuỳ phổi, đường kính vài mm (< 1cm) bao xung quanh bởinhu mô phổi bình thường, chủ yếu là tổn thương thuộc thuỳ trên của phổi

+ Khí phế thũng cạnh vách: Các vùng giảm tỉ trọng phân bố ở vùng dướimàng phổi, cạnh các vách giữa các tiểu thuỳ và mạng mạch máu phổi Thểnày dễ phát triển thành bóng khí và biến chứng tràn khí màng phổi

+ Khí phế thũng thể toàn tiểu thuỳ: Sự phá huỷ các tiểu thuỳ phổi đồngđều tạo ra hình ảnh “phổi đen” đồng nhất, hệ thống mạch máu nghèo nàn Tổnthương phân bố lan toả tập trung chủ yếu ở thuỳ dưới của phổi

+ Bóng khí: Có đường kính trên 1cm, thành mỏng, có vùng không có mạch máu Các bóng khí này thường có xu hướng tập trung ở thuỳ dưới của phổi.

+ Tăng áp lực động mạch phổi: hình ảnh xén tỉa mạch máu, giãn động mạch phổi, hình ảnh giảm tỷ trọng dạng khảm

* Các thăm dò khác.

- Công thức máu: Số lượng bạch cầu máu trên 10 (nghìn/ml) gợi ýnguyên nhân đợt bùng phát BPTNMT là do bội nhiễm Đa hồng cầu có thểphát triển ở bệnh nhân thiếu oxy máu động mạch mạn tính

- Sinh hóa máu: Protein phản ứng C (CRP) bình thường < 0,5 mg/dl,nồng độ CRP máu có thể tăng ở bệnh nhân đợt bùng phát BPTNMT Xétnghiệm alpha - 1 antitrysin khi BPTNMT xuất hiện ở người dưới 45 tuổihoặc có tiền sử gia đình bị BPTNMT Xét nghiệm NT- ProBNP là một xétnghiệm hỗ trợ chẩn đoán suy tim, thường NT-ProBNP tăng khi bệnh nhân bịBPTNMT có kèm tâm phế mạn [18]

+ ĐTĐ của tâm phế mãn: Sóng R hay R’ cao hơn hay bằng sóng S ở V1.Sóng R bé hơn sóng S ở V6 Trục QRS quay phải lớn hơn + 1800 mà không

có block nhánh phải

-Siêu âm tim giúp đánh giá tình trạng tăng áp lực động mạch phổi, giãnthất phải và suy tim trái phối hợp

1.4 Các phương pháp đánh giá bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.4.1 Những điểm mới trong phân loại giai đoạn bệnh theo-GOLD 2013

Chương trình “Khởi động toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” (theglobal initiative for chronic obstructive lung disease – GOLD) được xây dựng từnăm 1998 dưới sự hợp tác giữa học viện quốc gia về bệnh tim, phổi, máu của

Mỹ (NHLBI) Đến năm 2001, GOLD đã đưa ra ấn phẩm đầu tiên cho việc chẩnđoán, điều trị và dự phòng BPTNMT Hàng năm GOLD thường xuyên

được cập nhật và 5 năm một lần sẽ được sửa đổi Hiện GOLD đã có hai lầnsửa đổi vào năm 2006 và năm 2011 Cập nhật thêm vào 2013 (Gold 2013).

1.4.2 Đánh giá mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2013

Từ Gold 2001 – Gold 2010, việc đánh giá giai đoạn BPTNMT dựa chủ yếuvào kết quả thu được từ đo chức năng hô hấp hướng dẫn của Gold 2006 phânloại giai đoạn BPTNMT chủ yếu dựa vào FEV1 sau test hồi phục phế quản

Bảng 1.1 Phân loại mức độ tắc nghẽn theo GOLD 2013

độ nặng của đợt bùng phát,vấn đề dinh dưỡng,tình trạng trầm cảm [2],chấtlượng cuộc sống giảm [36] Mặt khác, BPTNMT thường đi kèm với một sốcác bệnh đồng mắc như bệnh tim mạch, đái tháo đường, rối loạn chuyển hóalipid, ung thư [33]…là nguyên nhân chính gây từ vong và nhập viện Trên

thực tế có nhiều bệnh nhân chức năng hô hấp chỉ tương đương bệnh mức độnhẹ, nhưng triệu chứng lâm sàng rất nặng, rầm rộ, chất lượng cuộc sống bịảnh hưởng nhiều Bên cạnh đó, nhiều bệnh nhân có chức năng hô hấp tốt,nhưng lại có nhiều đợt bùng phát hơn những bệnh nhân có chức năng hô hấpkém GOLD 2013 đã đưa ra cách phân loại giai đoạn BPTNMT mới, khôngchỉ đơn thuần dựa vào FEV1, để đánh giá toàn diện hơn bệnh nhân BPTNMT.

1.4.3 Ðánh giá giai đoạn bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD 2013

Đánh giá BPTNMT nhằm mục đích xác định mức độ nặng của bệnh, tácđộng của nó lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và nguy cơ biến cố trongtương lai như đợt bùng phát, nhập viện hay tử vong GOLD 2013 đánh giáBPTNMT dựa vào: mức độ triệu chứng hiện tại của bệnh nhân, độ nặng củarối loạn thông khí, tiền sử đợt bùng phát và bệnh đồng mắc

Đánh giá về triệu chứng

Để đánh giá về triệu chứng của bệnh nhân BPTNMT có thể dùng các bộcâu hỏi như bộ câu hỏi St George (SGRQ: St George’s RespiratoryQuestionnaire) bộ câu hỏi bệnh hô hấp mạn tính (CRQ: Chronic RespiratoryQuestionnaire) hoặc bộ câu hỏi thực hành COPD (CCQ: the COPD ClinicalQuestionnaire) Tuy nhiên các bộ câu hỏi này thường dài và phức tạp do đókhó áp dụng trên lâm sàng

Từ năm 2011, bộ câu hỏi đánh giá mức độ khó thở MRC (MedicalResearch Council) và đo lường tình trạng sức khỏe CAT (COPD AssessmentTest) đã chính thức được đưa vào trong GOLD vì tính đơn giản và chính xáctrong đánh giá ảnh hưởng của bệnh lên tình trạng sức khỏe của bệnh nhân

Thang điểm CAT: Gồm 8 câu hỏi đánh giá về suy giảm sức khỏe của BN.

Bảng 1.2 Bộ câu hỏi CAT (COPD Assessmen Test)

Tôi hoàn toàn không ho

Tôi không khạc đờm, không

có cảm giác có đờm

Tôi không có cảm giác nặng ngực

Không khó thở khi leo

dốc hoặc cầu thang

Tôi không bị giới hạn khi làm

việc nhà

Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà

bất chấp bệnh phổi

Tôi ngủ rất yên giấc

Tôi cảm thấy rất khỏe

0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên

0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm,

cảm giác luôn có đờmtrong ngực

+ 31 - 40 điểm: Mức tác động đến sức khỏe rất cao, chất lượng cuộc sống (CLCS) rất kém

- Bệnh nhân không làm được tất cả các việc mà họ muốn

- Không có ngày nào thấy thoải mái Tắm hoặc gội đầu thường lâu hơnbình thường Không thể ra khỏi nhà để đi chợ hoặc làm việc nhà Thườngkhông thể đi xa khỏi giường hoặc ghế Họ cảm thấy mình vô dụng

+ 21 - 30 điểm: Mức tác động cao, CLCS kém

- Không làm được hầu hết các việc mà họ muốn

- Xuất hiện khó thở khi đi quanh nhà, giặt quần áo Có thể biểu hiện khó thởkhi nói chuyện, mệt khi ho Ngủ không yên giấc do khó thở, ho về đêm Họ thấyrằng tập thể dục không an toàn Họ cảm thấy lo lắng sợ hãi trong kiểm soát bệnh.+ 10 - 20 điểm: Mức tác động trung bình, CLCS trung bình

- BPTNMT là bệnh nghiêm trọng nhất của bệnh nhân

- Có một số ngày bình thường với hầu hết các ngày có ho, khạc đờm 1-2lần bùng phát/ năm Khó thở hầu hết các ngày và thường thức giấc vào banđêm do nặng ngực, khó thở Xuất hiện khó thở khi leo dốc, cầu thang chậm,

có thể làm được việc nhà chậm hoặc có nghỉ ngắt quãng

+ 10 < điểm: Mức tác động thấp, CLCS tương đối tốt

- Hầu hết các ngày đều tốt, BPTNMT có thể gây một số khó chịu, làm bệnh nhân không làm được 1-2 việc mà họ muốn

- Họ thường ho vài ngày trong tuần và khó thở khi tập thể thao, làm việcnặng Họ thường đi chậm hoặc dừng lại khi leo dốc, dễ mất sức

Đánh giá nguy cơ đợt bùng phát: tiền sử đợt bùng phát trong năm trước

và CNHH : Hai hoặc nhiều hơn số đợt bùng phát trong năm trước, hoặcFEV1 < 50 % số lý thuyết là các yếu tố nguy cơ cao

Bộ thang điểm mMRC : Theo hướng dẫn của hội đồng nghiên cứu y

khoa (Medical Research Council):

- Độ 0: Khó thở khi hoạt động gắng sức

- Độ 1: Khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

- Độ 2: Đi chậm hơn do khó thở hoặc dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

- Độ 3: Dừng lại để thở sau khi đi 100m

- Độ 4: Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay quần áo

+ Khó thở độ 0 và 1: Xếp loại nhẹ, độ 2 và 3: trung bình, độ 4: nặng

Ðánh giá bệnh đồng mắc: BPTNMT thường tiến triển sau một khoảng

thời gian nhất định tiếp xúc với khói thuốc và thường gặp ở độ tuổi trung niêntrở lên, vì vậy bệnh nhân BPTNMT hay mắc các bệnh khác liên quan đến hútthuốc lá và tuổi cao Bệnh nhân BPTNMT có nguy cơ cao mắc:

+ Các bệnh tim mạch

+ Loãng xương

+ Nhiễm trùng hô hấp

+ Lo lắng, trầm cảm.

+ Đái tháo đường

+ Ung thư phổi

Bệnh đồng mắc có thể gặp ở mức độ nhẹ, trung bình, nặng củaBPTNMT, ảnh hưởng đến tần suất nhập viện, tỷ lệ tử vong Sự có mặt củabệnh đồng mắc không làm thay đổi hướng dẫn điều trị BPTNMT Các bệnhđồng mắc có thể ảnh hưởng tới tỷ lệ tử vong, nhập viện, và nên được xem xét

và điều trị phù hợp như ở những người không mắc BPTNMT

Đánh giá kết hợp GOLD

Theo GOLD liên quan giữa chức năng hô hấp với điểm CAT, MRC vàtần xuất đợt bùng phát là liên kết yếu, điều đó cho thấy không thể chỉ dựa đơnthuần vào chức năng hô hấp để phân giai đoạn BPTNMT, mà cần căn cứ thêmvào mức độ khó thở, tình trạng sức khỏe, và số lần xuất hiện đợt bùng pháttrong 12 tháng vừa qua của bệnh

GOLD 2013 đánh giá giai đoạn BPTNMT với hai tiêu chí:

- Về triệu chứng:

+ Khi cả điểm CAT < 10 và MRC < 2: ít triệu chứng

+ Khi điểm CAT ≥ 10 hoặc MRC ≥ 2: nhiều triệu chứng

Từ đó xếp bệnh nhân vào một trong bốn nhóm A,B,C,D.

Bảng 1.3 Phân theo đánh giá kết hợp GOLD 2013

y tế hoặc thay đổi trong điều trị’’ [85].

Theo Anthonisen N.R: “Đợtcấp BPTNMT được biểu hiện bằng 3 triệuchứng chính: khó thở tăng, số lượng đờm tăng và đờm nhầy mủ” [54]

Theo ATS/ERS: “Đợt bùng phát BPTNMT là một sự thay đổi cấp tínhcác triệu chứng cơ bản ho, khó thở và/hoặc khạc đờm ngoài những diễn biếnhàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu hàng ngày của bệnh nhân” [52].Theo định nghĩa của GOLD: “Đợt bùng phát BPTNMT là tình trạng xảy

ra trong diễn biến tự nhiên của bệnh, được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệuchứng cơ bản của bệnh nhân như ho, khạc đờm, khó thở khác với những diễnbiến thường ngày, khởi phát cấp tính và đòi hỏi phải thay đổi thuốc điều trịthường ngày trên bệnh nhân BPTNMT” [77]

1.5.2 Nguyên nhân gây đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Trong đợt bùng phát BPTNMT, phần lớn là do yếu tố nhiễm trùngđường thở (vi khuẩn, virus) và ô nhiễm môi trường Tuy nhiên cũng có đến1/3 trường hợp không xác định được nguyên nhân

Có thể nguyên nhân của các trường hợp này là do yếu tố môi trườnghoặc do thứ phát sau các bệnh khác như viêm phổi, suy tim, chấn thương, sauphẫu thuật

+ Nhiễm vi rút: Nhiễm vi rút là yếu tố khởi động quan trọng đối với cácđợt bùng phát BPTNMT Các chủng vi rút thường gặp là: Rhinovirus, vi rútcúm A và B, vi rút Á cúm, Coronavirus, Adenovirus, Vi rút hợp bào hôhấp Tuy nhiên, không phải tất cả các trường hợp vi rút phát hiện được trên

bề mặt niêm mạc đường thở đều là căn nguyên gây đợt bùng phát BPTNMT

+ Nhiễm vi khuẩn: là nguyên nhân chính và có vai trò quan trọng nhấttrong các đợt bùng phát của bệnh Nhiều nghiên cứu cho thấy có khoảng 50-70% nguyên nhân đợt bùng phát BPTNMT là do nhiễm vi khuẩn, các tác

nhân thường gặp nhất là Streptococcuss peumoniae, Moraxella catarrhalis và Haemophillus influenzae, ngoài ra có thể gặp các loại vi khuẩn Gram âm, Pseudomonas aeruginosa [48,76 ].

+ Ô nhiễm môi trường: Các chất ô nhiễm môi trường cũng đóng góp mộtphần trong căn nguyên đợt bùng phát COPD như: sunphua dioxit, ô zôn, khói

đen, dioxit nitơ Chúng làm tăng các triệu chứng đường hô hấp, kết hợp vớicác nguyên nhân nhiễm trùng làm thúc đẩy đợt bùng phát.

1.5.3 Bệnh sinh đợt bùng phát

Nhiễm khuẩn phế quản đóng vai trò chính trong đợt bùng phát củaBPTNMT, làm tổn thương phổi nặng thêm, làm tăng nguy cơ tử vong khi đãgiảm FEV1 nặng Có liên quan đến yếu tố thuận lợi như độ ẩm, khí lạnh,virus Gần đây một số công trình nghiên cứu đã xác định ở bệnh nhânBPTNMT có hiện tượng vi khuẩn thường trú tại phổi [40], bản thân nó gâyhiện tượng viêm làm tăng sự phá hủy nhu mô phổi gây giảm chức năng phổi

và làm yếu tố thuận lợi cho hình thành các đợt bùng phát, số lượng vi khuẩn

có liên quan với FEV1 và một số dấu ấn viêm như IL- 6, IL-8, LTB-4.Trongđợt bùng phát, vi khuẩn gây bệnh có thể từ vi khuẩn thường trú hoặc vi khuẩnmới xâm nhập, số lượng vi khuẩn tăng lên trong đợt bùng phát sẽ làm tăngkhả năng huy động các tế bào viêm đến niêm mạc phế quản như đại thực bào,bạch cầu đa nhân trung tính…và tăng kích thích sản xuất chất trung gian hóahọc, men tiêu protein, các chất oxidant [29,51] gây tăng hiện tượng phá hủynhu mô phổi, phế quản nhỏ, phế quản lớn dẫn đến khó thở tăng, đờm tăng vàsuy hô hấp [81] Sự tăng bạch cầu ái toan cũng là đặc tính viêm đường đườngthở ở hầu hết bệnh nhân BPTNMT và số lượng bạch cầu này tăng cao hơntrong đợt bùng phát Mặt khác vi khuẩn gây bệnh có khả năng kích thích sảnxuất Histamin tạo ra tình trạng quá mẫn và đáp ứng viêm qua trung gian IgE,hậu quả là co thắt phế quản thường xuất hiện trong đợt bùng phát.[87]

Như vậy đợt bùng phát thường xuyên gây viêm đường hô hấp tăng lên,gỉảm nhanh chức năng phổi, giảm chất lượng cuộc sống, tăng tỷ lệ tử vong.Nhưng ngưỡng số lượng vi khuẩn có thể gây biểu hiện triệu chứng lâmsàng khác nhau thùy theo cá thể, phụ thuộc vào các yếu tố biến đổi nội sinh vàngoại sinh (Yếu tố nội sinh bao gồm: Giảm chức năng phổi, hút thuốc lá, tăng

phản ứng đường thở, tăng tiết nhày phế quản mạn tính, giảm khả năng bảo vệ

cơ thể chủ, các yếu tố không đặc hiệu: tuổi già, các bệnh đồng phát Các yếu

tố ngoại sinh bao gồm: loại vi khuẩn thường trú, nhiệt độ môi trường giảm,bụi khí thở, tình trạng điều trị Khi có nhiều yếu tố biến đổi thì chỉ với mộtlượng nhỏ vi khuẩn cũng đủ tạo ra đợt bùng phát, thậm chí kể cả không cần

có vi khuẩn (tăng tiết, tăng phản ứng đường thở chẳng hạn) Khi không có cácyếu tố biến đổi, một đợt bùng phát cần phải có một lượng vi khuẩn lớn, khi

đó các triệu chứng nhiễm trùng (hội chứng nhiễm trùng, đàm đục, vi khuẩndương tính mạnh trong đàm) biểu hiện rõ [23] Tuy nhiên đây chỉ là giảthuyết, cần có nhiều nghiên cứu hơn để chứng minh Bằng chứng của giảthuyết này chỉ được một vài công tình nghiên cứu thấy trên những bệnh nhân

có đợt bùng phát có tăng lượng vi khuẩn trong dịch tiết đường thở, đồng thờicũng tăng đậm độ markers viêm của bạch cầu hạt (MPO, IL-8, TNF-α), tăng), tăngđậm độ IL-6, và leukotriene B4 (LTB4) Tất cả các marker viêm kể trên đềutrở về bình thường sau trị liệu kháng sinh [45], nếu điều trị đợt bùng phátbằng kháng sinh không loại trừ được vi khuẩn thì hiện tượng viêm phế quảnvẫn còn Những điều trên khẳng định mối liên hệ giữa lượng vi khuẩn và tìnhtrạng viêm trong đường thở là mối quan hệ phúc tạp [66]

1.5.4 Chẩn đoán xác định đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Hiện nay, có nhiều tác giả đưa ra những tiêu chuẩn chẩn đoán đợt bùngphát BPTNMT khác nhau Trong thực hành lâm sàng hiện nay, việc chẩnđoán đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính dựa chủ yếu vào hai tiêuchuẩn: GOLD và Anthonisen 1987

* Chẩn đoán đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD [77]

+ Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT

+ Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nặng thêm: ho tăng, khó thở tăng, khạc đờm tăng, biến đổi màu sắc của đờm.

+ Cần sự thay đổi so với điều trị thường ngày

* Chẩn đoán xác định đợt bùng phát theo Anthonisen [54]

Bệnh nhân có ít nhất 1 trong các dấu hiệu sau:

+ Khó thở tăng

+ Khạc đờm tăng

+ Đờm mủ

1.5.5 Đánh giá mức độ đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

1.5.5.1 Đánh giá mức độ nặng đợt bùng phát BPTNMT theo Anthonisen [54]

Có nhiều cách phân loại đợt bùng phát BPTNMT nhưng vẫn chủ yếu sửdụng phân loại của Anthonisen và CS năm 1987 Phân loại này dựa vào tầnsuất xuất hiện của các triệu chứng chủ yếu mang tính đặc hiệu như mức độkhó thở, ho, khạc đờm (số lượng và màu sắc) để chia thành các mức độ nhẹ,trung bình và nặng

* Nặng: Có tất cả các triệu chứng cơ năng

chính + Tăng khó thở

+ Tăng số lượng

đờm + Đờm mủ.

* Trung bình: Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính

* Nhẹ: Có 1 trong 3 các triệu chứng cơ năng chính

1.5.5.2 Đánh giá mức độ nặng đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo ATS/ERS

Bảng 1.4 Đánh giá mức độ nặng đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Đợt bùng phát có 3 mức độ được xác định bởi các biểu hiện [52]:

- Co kéo cơ hô hấp phụ Nhẹ Trung bình >35 hoặc <18

- Huyết áp tối đa Bình thường Bình thường Nặng

- Các triệu chứng còn Hết Còn ít <90 mmHg

hoặc tăng lên

* Suy tim sung huyết, bệnh mạch vành, đái tháo đường, suy gan, suy thận Nếu có ít nhất 2 tiêu chuẩn A hoặc 1 tiêu chuẩn B ở mức độ nào nặng nhất thì xếp vào mức độ đó

1.5.6 Điều trị đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Mục tiêu của điều trị là nhanh chóng dập tắt đợt bùng phát, giảm cácnguy cơ, biến chứng của bệnh và dự phòng sự xuất hiện các đợt bùng pháttiếp theo

* Thuốc giãn phế quản:

Thuốc giãn phế quản là trung tâm trong điều trị triệu chứng BPTNMT,được kê dùng khi cần hoặc điều trị hàng ngày nhằm ngăn ngừa triệu chứng củabệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Thuốc giãn phế quản dùng trong đợt bùng phát là:cường beta 2, kháng cholinergic, theophyllin hoặc dùng kết hợp nhiều thuốc

- Beta2-agonists :

+ Cường beta2- tác dụng ngắn (SABA) : Salbutamol (Ventolin)

SABA dạng xông - hít: Salbutamol (Ventolin ) dung dịch khí dung dạngống nhựa 5 mg/ 2 ml: 2,5 – 5 mg mỗi 20 phút trong giờ đầu hoặc dạng hítđịnh liều (MDI) qua buồng đệm 4 – 6 nhát

SABA dạng tiêm: Salbutamol (Ventolin) ống 0,5 mg/ ml hoặc Terbutalin(Bricanyl) 0,5 mg/ ml Tiêm dưới da hoặc pha trong dung dịch đẳng trươngtruyền tĩnh mạch chậm tốc độ 0,5 mg/ giờ (khoảng 0,1-0,2 mcg/ kg/ phút) Cóthể tăng liều truyền tĩnh mạch 0,5 mg/ giờ mỗi 15 phút cho tới khi có hiệuquả, có thể đến tốc độ 4mg/ giờ

+Cường beta2 tác dụng kéo dài (LABA) : indacaterol (onbrez);formoterol; Salmeterol ; bambuterol (bambec)

- Kháng Cholinergic khí dung: Ipratropium bromid + Fenoterol

(Berodual) dung dịch khí dung 20 – 30 giọt/ lần, ipratropium (Atrovent): ốngđơn liều 2,5ml/ lần

- Methylxanthines truyền tĩnh mạch: Aminophyllin (Diaphyllin) ống0,24 g pha trong 100 ml dung dịch đẳng trương truyền trong một giờ, sau đó

có thể truyền duy trì nhưng không quá 10mg/ kg/ ngày

Lựa chọn thuốc điều trị theo mức độ nặng BPTNMT.

Đợt bùng phát BPTNMT nhẹ:

+ Ipratropium và / hoặc SABA dạng hít định liều hoặc khí dung khi cần.+ Xem xét dùng LABA kết hợp

Đợt bùng phát BPTNMT nhẹ:

+ Uống Methylprednisolone 30 – 40 mg/ ngày × 10 – 14 ngày

+ Xem xét việc duy trì bằng ICS

Đợt bùng phát BPTNMT trung bình:

+ Uống Methylprednisolone 30 – 40 mg/ ngày × 7 – 10 ngày

+Nếu không đáp ứng điều trị nhƣ trên sau 24 – 48 giờ, Methylprednisolone

40 mg/ Tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đó chuyển sang thuốc uống

trong 7 – 10 ngày

+ Xem xét việc duy trì bằng ICS

Đợt bùng phát BPTNMT nặng:

+Methylprednisolone 40 mg/ Tĩnh mạch mỗi 8 giờ trong 3 ngày, sau đóchuyển sang thuốc uống liều 30 – 40mg/ ngày trong 7 – 10 ngày (nếu bệnhnhân uống được, nên sử dụng đường uống).

+ Xem xét việc duy trì Corticosteroid bằng ICS hoặc khí dung

* Kháng sinh:

Các bệnh nhân có đợt bùng phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được chỉđịnh dùng kháng sinh khi :

- Đợt bùng phát có đủ 3 triệu chứng: Khó thở tăng, khạc đờm tăng, đờm

mủ tăng

- Đợt bùng phát có 2 triệu chứng trong đó có đờm mủ

- Đợt bùng phát nặng cần thông khí nhân tạo

Sử dụng kháng sinh là biện pháp điều trị cơ bản của đợt bùng phátBPTNMT mức trung bình và nặng, nhất là khi có đờm mủ [25] Dùng khángsinh sẽ đem lại hiệu quả lâm sàng và vi khuẩn học [34].Theo hướng dẫn củaGOLD, kháng sinh nên được lựa chọn để hướng tới diệt các chủng vi khuẩn:Streptococcuss pneumoniae, Haemophyllus influenzae, Moraxella catarrhalis,bên cạnh đó việc lựa chọn kháng sinh trong điều trị đợt bùng phát cần dựathêm vào mô hình vi khuẩn học và tình hình kháng thuốc tại địa phương [69]

Sử dụng kháng sinh cho bệnh nhân BPTNMT có đợt bùng phát càngsớm càng mang lại hiệu quả cao hơn [12]

Bảng 1.5 Lựa chọn kháng sinh cho đợt bùng phát BPTNMT theo

GOLD 2009[76]

Đợt bùng Có một tiêu chí - Beta lactam/ức

phát trên đợt bùng phát chế beta

bệnh nhân có (theo lactamase

(Co-BPTNMT Anthonisen): amoxiclav)

nhẹ, không không dùng kháng - Macrolide

nguy cơ Nếu dùng: Clarithromycin,

nhiễm P - Beta Lactam Roxithromycin)

aeruginosa (Penicillin/ - Cephalosporin 2

Ampicillin/ hoặc 3Amoxillin) - Ketolide

- Tetracycline (Telithromycin)

- Trimethoprim/

- SulfamethoxazoleĐợt bùng Beta lactam/ức Fluoroquinolone: - Beta lactam/ức chếphát trên chế beta Levofloxacin, beta lactamase (Co-bệnh nhân có lactamase (Co- Moxifloxacin amoxiclav,

nhiễm P

aeruginosa

* Oxy liệu pháp: Oxy liệu pháp có kiểm soát đóng vai trò nền tảng trong

điều trị đợt bùng phát BPTNMT tại bệnh viện, sử dụng oxy là cần thiết và cólợi cho bệnh nhân Do đặc điểm suy hô hấp cấp trên bệnh nhân đợt bùng phátCOPD là đồng thời vừa có giảm Oxy máu vừa có tăng CO2 máu với toan hôhấp cấp nên mục đích là duy trì PaO2> 60 mmHg hoặc SaO2 > 90%, đủ đápứng được nhu cầu tối thiểu của cơ thể, làm giảm bớt co thắt động mạch phổi,giảm gánh nặng thất phải, giảm thiếu máu cơ tim (nếu có) mà tránh không gây

ra tình trạng giảm thông khí và nhiễm toan nặng lên Có thể đạt được mụcđích trên đối với một đợt bùng phát không có biến chứng (khi cho bệnh nhânthở Oxy qua gọng mũi từ 1-2 lít/phút hoặc mặt nạ Venturi 28- 32% Tuy

nhiên, vấn đề cần lưu ý chính là khi sử dụng oxy liệu pháp liều cao sẽ cónguy cơ gây giảm khí carbonic máu và suy hô hấp trung tâm Khi cho bệnhnhân thở Oxy, cần thiết phải theo dõi khí máu động mạch

* Thông khí hỗ trợ: Mục đích của thông khí hỗ trợ là tăng cường trao đổi

khí và giảm mệt cơ hô hấp, từ đó sẽ giảm được tỷ lệ chết, tỷ lệ tàn tật và giảmbớt triệu chứng trong đợt bùng phát Thông khí hỗ trợ bao gồm: Thông khí nhântạo không xâm nhập (sử dụng máy thở áp lực dương hoặc áp lực âm) và thôngkhí nhân tạo xâm nhập qua nội khí quản hoặc canyl mở khí quản

* Điều trị khác.

Bù dịch và điện giải: theo dõi sát cân bằng nước điện giải là vấn đềkhông thể thiếu khi điều trị đợt bùng phát COPD do đặc điểm thường cóthiếu nước, giảm Kali, Magne máu Thiếu nước sẽ gây khó đào thải đờm,giảm Kali máu có thể đe doạ tính mạng nhất là trên bệnh nhân sử dụng cácthuốc giãn phế quản, corticoid

Dinh dưỡng: cần bổ sung nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch ở nhữngbệnh nhân ăn kém do khó thở Nên ưu tiên cung cấp các sản phẩm đem lạinhiều năng lượng nhưng ít tạo ra gánh nặng tăng nhu cầu thải CO2 như lipid

Chú ý đặc biệt vấn đề thường gặp ở bệnh nhân đợt bùng phát BPTNMT là hầu hết đều có suy dinh dưỡng [82].

Các biện pháp tăng đào thải đờm: kích thích ho, dẫn lưu tư thế giúpkhạc đàm trong đợt bùng phát BPTNMT thường có hiệu quả điều trị [59]

1.6 Các nghiên cứu về điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại Việt Nam

Nghiên cứu của Ngô Qúy Châu trên 3606 BN điều trị nội trú tại Khoa Hôhấp - Bệnh viện Bạch Mai trong 5 năm (1996-2000), có 904 BN bị BPTNMT(25,1 % ) Tỷ lệ bị bệnh theo giới : nam / nữ là 2,13 Bệnh chủ yếu gặp ở lứa tuổitrên 50 tuổi (81,6 % ) Các triệu chứng lâm sàng thường gặp: ho, khạc đờm (80,7

% ), khó thở (78,6 %), nghe phổi có ran rít, ran ngáy (42,0 % ) Thời gian nằmviện trung bình của mỗi BN: 12,9 ngày Kết quả điều trị: 80,7

% đỡ [31]

Nghiên cứu của Trần Thị Hằng trên 55 BN điều trị đợt bùng phát tạiBệnh viện đa khoa Bắc Kạn từ tháng 1/2011 đến tháng 8/2011 cho thấy namchiếm 76,3 %, nữ chiếm 26,4% Tuổi mắc bệnh trung bình là 69,4 Số bệnhnhân BPTNMT giai đoạn 3 chiếm 65,5 % Kết quả điều trị cho thấy: Tỷ lệ BNđiều trị ổn định đợt bùng phát là 98,2 %, khó thở nhẹ còn 34,5 %, khạc đờmchiếm 38,2%, ran ẩm và ran nổ còn 18,2 % khi BN ra viện Điểm CATchuyển từ mức 26,92 điểm trở về 14,46 điểm, Tỷ lệ tử vong là 1,8 % [41].Nghiên cứu của Đỗ Quyết trên 112 BN điều trị đợt bùng phát tại Bệnhviện 103 cho thấy: kết quả điều trị ĐBP đạt tốt chiếm 92,86 % và chỉ có 7,14

% bệnh nhân đạt kết quả kém ĐBP trung bình và nhẹ đạt kết quả điều trị tốt

là 96,0 – 100%, cao hơn khi so kết quả điều trị ở ĐBP nặng (80,76 %) [13]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Nghiên cứu 105 Bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT có đợt bùng phát điều trị nội trú tại Khoa Nội tổng hợp - Bệnh viện A Thái Nguyên

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Bệnh nhân được chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT có với các tiêu chuẩn sau:

+Tiêu chuẩn chẩn đoán BPTNMT theo GOLD

2013 * Lâm sàng:

-Có tiền sử tiếp xúc với yếu tố nguy cơ (hút thuốc, tiếp xúc với khói bụi)

- Có tiền sử ho, khạc đờm ít nhất 3 tháng trong một năm và trong 2 năm liên tiếp hoặc nhiều hơn

- Cận lâm sàng: Kết quả đo CNHH có rối loạn thông khí tắc nghẽn

không hồi phục hoàn toàn sau test 400 g Salbutamol (FEV1/FVC < 70%, sautest hồi phục phế quản, nếu FEV1 sau test tăng được < 200 ml hoặc < 12%,khi đó được xem là test âm tính và loại trừ chẩn đoán hen phế quản)

+ Tiêu chuẩn chẩn đoán đợt bùng phát BPTNMT theo Theo GOLD 2013.

-Bệnh nhân đã được chẩn đoán xác định có BPTNMT

-Bệnh nhân xuất hiện các triệu chứng nặng thêm: ho tăng, khó thở tăng, khạc đờm tăng, biến đổi màu sắc của đờm từ trong chuyển sang đờm đục

-Bệnh nhân cần phải thay đổi phác đồ so với điều trị hàng ngày

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không đưa vào nghiên cứu những đối tượng sau:

- Bệnh nhân có chống chỉ định đo CNHH: Tràn dịch, tràn khí màng phổi,kén khí lớn ở phổi, lao phổi tiến triển

- Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Khoa Nội Tổng hợp - Bệnh viện A Thái Nguyên từ 09/2013 đến 09/2014

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Phương pháp nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả.

2.3.2 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu.

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.4.1 Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, đặc điểm cận lâm sàng

* Các đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu:

Xác định: tuổi, giới, nghề nghiệp, chỉ số khối cơ thể BMI

* Tiền sử bệnh

- Hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói, bụi, môi trường ô nhiễm