Luận văn giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim castelain trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

BỘYTẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊNTHÂN TRỌNG HƯNG GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM CASTELAIN TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA

BỘYTẾTRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÁI NGUYÊN

THÂN TRỌNG HƯNG

GIÁ TRỊ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI BẰNG KIM CASTELAIN TRONG CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI DỊCH TIẾT TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG

Chuyên ngành: Nội khoa

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là hiện tượng tích tụ dịch nhiều hơn mứcbình thường trong khoang màng phổi và là một hội chứng thường gặp trongcác bệnh về phổi ở nước ta cũng như trên Thế giới [4] Tại Mỹ hàng nămkhoảng trên 1.000.000 người bị TDMP [46] Tại Việt Nam, theo thống kê tạiBệnh viện phổi Trung ương trong các năm 1979 – 1983: hàng năm số bệnhnhân TDMP vào điều trị chiếm 7 – 10% tổng số bệnh nhân [3] Theo thống kêtại Bệnh viện Bạch Mai năm 2007, trong tổng số 768 bệnh nhân TDMP thì tỷ

lệ do ung thư là 23,8%, do lao 37,6%, các nguyên nhân khác như viêm phổimàng phổi, suy tim chiếm tỷ lệ thấp, tuy nhiên có 15,2% trường hợpTDMP chưa xác định được nguyên nhân [13]

Để xác định TDMP, các phương pháp thăm khám lâm sàng, X quanghay siêu âm khoang màng phổi có khả năng đem lại chẩn đoán nhanh chóng

và chính xác Để có được kết luận chính xác, cần phối hợp nhiều phươngpháp khác nhau nhằm tìm hiều về sinh hóa, vi sinh, mô bệnh, miễn dịch ,các phương pháp này cũng cần được thực hiện bằng các kỹ thuật có độ nhạy

và độ đặc hiệu cao Mặc dù nhiều cơ sở y tế đã triển khai được các phươngpháp kỹ thuật cao để chẩn đoán nguyên nhân, nhưng tỷ lệ TDMP không rõnguyên nhân vẫn còn chiếm khoảng 5 - 30% các trường hợp [63], [78]

Sự thành công trong kết luận căn nguyên TDMP phụ thuộc vào nhiềubước thực hành trong quy trình chẩn đoán, các triệu chứng lâm sàng đượcphát hiện cần kỹ năng thăm khám tốt, triệu chứng X quang hay siêu âm cần cótrang thiết bị, người phân tích kết quả, để có bằng chứng về vi sinh hay giảiphẫu bệnh đòi hỏi việc lấy bệnh phẩm và các kỹ thuật xét nghiệm phải thựchiện theo quy trình chuẩn và được lựa chọn dựa trên độ nhạy và độ đặc

hiệu, tính an toàn và khả năng thực thi của cơ sở y tế Có thể nói, việc lấy bệnhphẩm từ màng phổi để làm giải phẫu bệnh thì nội soi lồng ngực là kỹ thuật cao,cho phép quan sát trực tiếp toàn bộ màng phổi đồng thời qua đó lấy được bệnhphẩm đúng vị trí tổn thương, vì vậy cho giá trị chẩn đoán cao nhất, tuy nhiên đây

là phương pháp đòi hỏi sự phối hợp về con người ở nhiều lĩnh vực chuyên mônnhư Bác sỹ gây mê, Bác sỹ nội soi, và trang thiết bị là dụng cụ chuyên sâu chưađược phổ cập ở các bệnh viện tuyến tỉnh, chi phí nhiều

Hiện nay tại Việt nam có 3 loại kim sinh thiết màng phổi kín được đưavào sử dụng và nghiên cứu tìm giá trị chẩn đoán, tính an toàn của các kỹ thuật

đó Qua các nghiên cứu nhận thấy: Sinh thiết màng phổi kín là một phươngpháp rất có giá trị trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP với độ nhậy đạt 50 -89%, độ đặc hiệu đạt trên 90% đối với nguyên nhân do lao và độ nhậy đạt64,3 - 86% độ đặc hiệu đạt 100% đối với nguyên nhân do ung thư; hiệu quả

kỹ thuật đạt 92,7% sau 1 lần sinh thiết và đạt 100% sau 2 lần sinh thiết; kỹthuật thực hiện tương đối an toàn, ít có tai biến [15], [17], [31]

Với những lợi ích thiết thực của việc sinh thiết màng phổi trong chẩnđoán nguyên nhân TDMP, để góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc ngườibệnh nói chung cũng như nâng cao hiệu quả chẩn đoán và điều trị bệnh nhân

TDMP nói riêng, chúng tôi chúng tôi thực hiện đề tài: “Giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang” với những mục

tiêu sau:

1 Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi dịch tiết.

2 Đánh giá giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết.

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Bệnh nguyên tràn dịch màng phổi [4]

1.1.1 Các nguyên nhân gây tràn dịch màng phổi dịch thấm

Bao gồm các nguyên nhân gây tăng áp lực thủy tĩnh hoặc làm giảm áp lực keo của máu

- Suy tim xung huyết: Là một trong những nguyên nhân thường gặp gây TDMP Đặc điểm TDMP trong suy tim xung huyết là:

+ Thường tràn dịch màng phổi hai bên

+ Tế bào trong dịch màng phổi thường ít và chủ yếu là bạch cầu lympho.+ Glucose dịch màng phổi ở mức bình thường (60mgdl)

- Hội chứng thận hư

- Xơ gan: Trong xơ gan dịch màng bụng có thể thâm nhập vào khoangmàng phổi bằng đường đi qua các lỗ khuyết của cơ hoành hoặc qua hệ thống bạch huyết.

+ Gặp với tỷ lệ khoảng 5% ở các bệnh nhân xơ gan có cổ trướng

+ Thường TDMP bên phải (70%), 15% bên trái và 15% cả hai bên

- Suy dinh dưỡng: Thường TDMP hai bên và kết hợp với tràn dịch ở một nơi khác của cơ thể [4]

1.1.2 Các nguyên nhân tràn dịch màng phổi dịch tiết (dịch rỉ viêm)

-Viêm phổi do vi trùng hoặc vi rus: TDMP do viêm phổi là nguyên nhânhay gặp nhất Phế cầu là vi khuẩn thường gặp nhất Có thể có TDMP mủ, khicấy dịch màng phổi có thể tìm thấy vi khuẩn gây bệnh Trong một số trường hợpcấy dịch màng phổi âm tính, nhưng người bệnh có các dấu hiệu nhiễm trùng:Sốt cao, đau ngực nhiều và bạch cầu máu tăng cao TDMP mủ, dịch màng phổi

có nhiều bạch cầu đa nhân trung tính thoái hóa, Glucose dịch màng phổi thấp <30mg/dl Đối với những trường hợp như vậy cần phải tiến hành dẫn lưu dịchmàng phổi cho bệnh nhân Còn đối với những trường hợp TDMP do biến chứngcủa viêm phổi, nhưng với số lượng ít, bệnh nhân có đáp ứng tốt với điều trị (hếtsốt, không đau ngực, công thức bạch cầu bình thường) thì không cần phải dẫnlưu khoang màng phổi Trong khi TDMP hình thành nhanh ở bệnh nhân viêmphổi cần phải tiến hành dẫn lưu màng phổi sớm

- Do lao màng phổi tiên phát hoặc thứ phát

- Do giang mai

- Bệnh hệ thống (Collagenose):

+ Thường TDMP hai bên, số lượng dịch thường ít

+ Bạch cầu đa nhân trung tính nổi trội trong giai đoạn đầu và ở giai đoạnmuộn chủ yếu là các Monocyte.

+ Glucose dịch màng phổi thường trên 4,4mmol/l

+ LDH < 500 UI

+ Xuất hiện kháng thể kháng nhân

+ Hay có viêm màng phổi

- Do thấp:

+ Tràn dịch thường ở một bên và với số lượng trung bình

+ Tế bào trong dịch màng phổi chủ yếu là các bạch cầu đơn nhân

+ Glucose dịch màng phổi rất thấp

+ Hoạt độ cao của các yếu tố dạng thấp

+ Dịch có thể đục kiểu giả tràn dịch dưỡng chấp hoặc tràn dịchCholesteron

- Mủ màng phổi thứ phát do vỡ ổ mủ của các cơ quan kế cận vào khoangmàng phổi (áp xe phổi, áp xe trung thất, áp xe thành ngực)

- Do nấm hoặc ký sinh trùng (giun đũa, giun chỉ)

- Ung thư màng phổi tiên phát: Theo Chretien J loại TDMP do ung thưbiểu mô nguyên phát chỉ gặp với tỷ lệ khá thấp từ 2 – 5%, trong khi nguyênnhân TDMP thường do ung thư từ nới khác di căn đến (ung thư vú, ung thư sinh dục, ung thư dạ dày chiếm đại đa số các trường hợp) [83]

- Tràn dịch màng phổi do di căn của những bệnh ác tính từ nơi khác đến:Bệnh nhân thường là những người tuổi trên 60 Bệnh nhân gày nhanh, mệt mỏi,chán ăn, có thể có ho ra máu, đau ngực dai dẳng là một triệu chứng thường gặp,khó thở có thể khi dịch nhiều gây chèn ép phổi Khám có thể thấy

hạch thượng đòn hay hạch nách to ra với đặc điểm cứng và kém di động.Dịch do nguyên nhân ác tính thường là dịch máu, tái phát rất nhanh sau mỗilần chọc tháo Theo Ruffie, TDMP trong ung thư gặp 35% trường hợp, trong

đó ung thư phế quản gặp 25%, ung thư vú 25% Theo Chretien J có 90% ungthư màng phổi là do di căn ung thư ở trong và ngoài lồng ngực, đa số là ungthư phế quản, sau đó là ung thư các tuyến vú, sinh dục, dạ dày hiếm gặp làung thư tổ chức lympho di căn màng phổi Theo Hoàng Long Phát, tỷ lệTDMP do ung thư chiếm 34,8% [21] Ung thư mọi cơ quan đều có thể di cănđến màng phổi gây TDMP Trên thực tế lâm sàng, di căn ung thư chủ yếuxuất phát từ các u biểu mô của các cơ quan lân cận, đặc biệt là ung thư phổi

và ung thư vú Con đường di căn đến màng phổi thường theo 2 cách: [85]+ Viêm bạch mạch ung thư dưới màng phổi có đặc điểm là lan tràn vàocác mạch bạch huyết dưới màng phổi, trong khi ở lớp trung biểu mô màngphổi không bị tế bào u xâm nhập

+ Di căn ung thư vào màng phổi, trường hợp này màng phổi bị tổnthương trực tiếp do di căn lan tràn, dẫn đến sự tăng sản của u thay thế lớptrung biểu mô màng phổi

- Tràn dịch màng phổi do u xơ màng phổi lành tính: Bệnh hiếm gặp, dịchmàng phổi là dịch tiết Ngoài ra, có thể thấy xuất hiện hyaluronic trong dịchmàng phổi

- Tràn dịch màng phổi trong bệnh Hodgkin và bệnh u hạch khôngHodgkin: TDMP là một biểu hiện thường gặp Cơ chế gây hình thành dịch màngphổi khác nhau giữa hai loại nguyên nhân Trong Hodgkin cơ chế hình thànhdịch màng phổi do hiện tượng tắc hệ thống bạch huyết là yếu tố nổi trội,

trong khi do nguyên nhân u hạch không phải Hodgkin lại do sự thâm nhập củabệnh vào màng phổi là cơ chế chủ yếu

- Tắc mạch phổi:

+ Xảy ra TDMP cho khoảng 30 – 50% trường hợp

+ Khoảng 80% trường hợp là dịch tiết và thường là dịch máu Cơ chếhình thành dịch màng phổi do tăng tính thấm của lá tạng màng phổi Có thể códịch thấm nếu bệnh nhân bị suy tim Ngoài ra xẹp phổi do tắc mạch phổi cũng

có thể dẫn đến TDMP dịch thấm

+ Hay có kết hợp với viêm màng phổi và khó thở

+ Mức độ tràn dịch có thể tăng lên sau khi bắt đầu cho điều trị thuốcchống đông máu từ 24 – 48 giờ Nếu các dấu hiệu ép phổi nhiều hoặc mức độTDMP tiếp tục tăng thì các dấu hiệu của TDMP mới thể hiện rõ

- Chấn thương lồng ngực

- Vỡ ống ngực

- Do ure máu cao: Dịch màng phổi thường nghèo tế bào và đại đa số làcác bạch cầu đơn nhân, nhưng cũng có trường hợp dịch máu Creatinine trong dịch màng phổi tăng nhưng vẫn thấp hơn trong máu

+ Trong hội chứng Demons – Meig: TDMP xảy ra ở bệnh nhân bị u nang buồng trứng.

- Viêm tụy cấp:

+ Gặp trong 10% trường hợp

+ Tràn dịch màng phổi chủ yếu xảy ra ở bên trái (60%), 10% TDMP hai bên +Dịch xuất tiết và giàu bạch cầu đa nhân

+ Amylase dịch màng phổi cao hơn rất nhiều so với amylase máu

- U nang giả tụy:

+ Amylase trong dịch màng phổi rất cao (có thể đến 1.000 UI/L), thậm chí amylase huyết thanh có thể bình thường

+ Dịch thường tái phát nhanh sau chọc tháo dịch

+ Chẩn đoán thường phải nhờ vào siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Áp xe dưới cơ hoành:

+ Dịch màng phổi thường là dịch xuất tiết vô khuẩn

+ Thành phần dịch chiếm chủ yếu là các bạch cầu đa nhân

+ Chẩn đoán thường phải nhờ vào siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính

- Viêm màng phổi do xạ trị

- Tràn dịch màng phổi do thuốc: Sử dụng Nitrofurantoin nhiều năm đôikhi cũng gây một bệnh cảnh sốt cấp tính với tổn thương xâm nhập phổi vàtràn dịch màng phổi kèm theo tăng bạch cầu ái toan ở máu ngoại vi.Dantrolene là loại thuốc giãn cơ cũng có thể gây TDMP ở một bên kèm theotăng bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi cũng như ở máu và không có tổn

thương xâm nhập nhu mô phổi Ngoài ra, một số thuốc khác cũng có thể gây TDMP như Bromocriptine, các đối kháng Dopamin, Amiodaron …

- Tràn dịch màng phổi sau thẩm phân phúc mạc

- Tràn dịch màng phổi sau ghép tạng

- Bệnh bụi phổi do tiếp xúc với Amiant: TDMP lành tính xảy ra chokhoảng 3% trường hợp Tràn dịch thường một bên nhưng cũng có thể cả haibên và đôi khi sau khi TDMP bên này hết lại xuất hiện bên đối diện TDMPvới số lượng dịch khác nhau từ mức độ rất nhiều ngập toàn bộ một bên phổiđến mức chỉ có góc sườn hoành tù trong tràn dịch màng phổi với số lượng rất

ít TDMP có thể hoàn toàn không có triệu chứng hoặc có thể biểu hiện nhưmột tình trạng viêm màng phổi cấp tính với sốt, đau kiểu viêm màng phổi và

có thể có tràn dịch màng phổi máu với số lượng đáng kể Triệu chứng lâmsàng thường không khác mấy với các trường hợp những thể khác của viêmmàng phổi cấp

- Các nguyên nhân khác:

+ Hội chứng Dressler: TDMP xảy ra sau nhồi máu cơ tim hay các canthiệp ở tim kể cả phẫu thuật tim Dịch màng phổi thường xuất hiện saukhoảng một tuần hay nhiều tháng Dịch màng phổi là dịch tiết Đáp ứng rấtnhạy với điều trị bằng corticoid là một đặc điểm rất quan trọng để phân biệtvới các loại TDMP do nguyên nhân khác

+ Do các bệnh bạch cầu ác tính: Theo Ruffie P có khoảng 10%

- Không rõ nguyên nhân: Tỷ lệ gặp khoảng 5 – 30%

Theo Light RW và cộng sự (1991) thì nguyên nhân hàng đầu trongTDMP là do ung thư, chiếm từ 23 – 39% mọi TDMP [64] Cùng với ung thưthì TDMP do lao cũng là nguyên nhân thường gặp Theo Bernaudin JF (1986)

thì nguyên nhân do lao phổi chiếm 17 – 30% tổng số TDMP [78] Theo HàVăn Như (1988) tổng kết 290 bệnh nhân TDMP thì thấy đến 78,6% là do laophổi [20] Theo Ngô Quý Châu (2014), các nguyên nhân gây TDMP thườnggặp trên lâm sàng gồm: Lao màng phổi, viêm phổi màng phổi, suy tim sunghuyết, ung thư, xơ gan [38].

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi do lao và ung thư

1.2.1 Tràn dịch màng phổi do lao [4], [38]

1.2.1.1 Các dấu hiệu lâm sàng:

Nói chung những biểu hiện lâm sàng chỉ giúp chúng ta nghĩ đến chứkhông khẳng định được bệnh nhân có bị TDMP do lao hay không Nhữngbiểu hiện lâm sàng chỉ mang tính chất gợi ý như:

- Thường bệnh khởi phát đột ngột và sẽ từ từ đối với những trường hợpbệnh nhân đang bị lao phổi tự nhiên xuất hiện đau hoặc nặng ngực một bênthì phải nghĩ đến có thể có TDMP để đi tìm nó

- Tuổi bệnh nhân thường trẻ, tuy nhiên ở những lứa tuổi khác cũng có thể bị nhưng hiếm gặp hơn

- Triệu chứng chủ yếu là ho khan, đau hoặc nặng ngực một bên, có thể

có khó thở nếu dịch màng phổi nhiều Với thể tiến triển cấp tính sốt là mộtbiểu hiện thường gặp Sốt có thể cả ngày nhưng hay gặp nhất là sốt về chiều.Thăm khám có thể phát hiện thấy có tiếng cọ màng phổi ở giai đoạn sớm hoặchội chứng 3 giảm ở giai đoạn muộn của bệnh

1.2.1.2 Cận lâm sàng

- X quang hoặc chụp cắt lớp vi tính phổi

+ Có dấu hiệu phổi bị thâm nhiễm kết hợp với hình ảnh của TDMP

+ Trong những trường hợp TDMP hậu phát sau lao người ta thấy đại đa

số bệnh nhân có TDMP một bên và cùng phía với bên bị tổn thương dạngthâm nhiễm

+ Tràn dịch màng phổi do lao thường với số lượng không nhiều Tuynhiên, nếu so sánh số lượng tràn dịch với các loại nguyên nhân gây TDMPkhác thì lao chỉ đứng sau TDMP do ung thư

+ Chụp cắt lớp vi tính phổi có thể phát hiện các tổn thương của nhu môphổi mà trên phim chụp phổi chuẩn không thể phát hiện được bất kỳ một dấuhiệu bệnh lý nào

- Siêu âm màng phổi: Thấy hình tràn dịch màng phổi, bên cạnh đó cỏn giúp đánh giá tình trạng vách hóa khoang màng phổi

- Chọc hút dịch màng phổi dịch thường mầu vàng chanh, rất hiếm khidịch mầu hồng mà vẫn có nguyên nhân do lao

- Phản ứng Mantoux: Đã từ lâu phản ứng này được sử dụng để chẩnđoán đối với những trường hợp nghi ngờ có viêm màng phổi do lao Tuynhiên khi phản ứng này âm tính cũng không được phép loại trừ bệnh lao.Những trường hợp bị lao, nhưng phản ứng Mantoux âm tính như: Suy giảmmiễn dịch, suy dinh dưỡng, nhiễm virus (sởi, cúm), sử dụng corticoid kéo dài.Mantoux (+) thấy ở 70 – 80% các trường hợp TDMP do lao

- Soi đờm là xét nghiệm thường quy và cho kết quả nhanh Việc soi đờm

sẽ có nhiều khả năng tìm thấy AFB hơn trong các trường hợp bệnh nhân bịTDMP hậu phát sau lao Trường hợp TDMP tiên phát do lao thì kết quả soiđờm gần như lúc nào cũng âm tính Đối với soi tìm AFB trong dịch màngphổi do lao tỷ lệ dương tính rất thấp, do vậy kỹ thuật này cũng rất ít được sửdụng trên thực tế lâm sàng

- Cấy đờm, cấy dịch màng phổi hoặc cấy các mảnh sinh thiết màng phổi:Kết quả thu được muộn, thường phải sau 2 tháng nên đối với TDMP do lao ítđược sử dụng Phương pháp nhận dạng sự phát triển của trực khuẩn lao trongống nghiệm (MGIT) có thời gian trung bình cho kết quả dương tính là 18ngày Trong trường hợp cấy mảnh sinh thiết màng phổi kết quả dương tínhtrung bình khoảng 55%, cấy dịch màng phổi dương tính khoảng 25 – 35%.Nếu tìm thấy AFB hoặc nuôi cấy vi khuẩn lao dương tính trong dịch màng phổi thì đó là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán TDMP do lao.

- Xét nghiệm sinh hóa dịch màng phổi thấy TDMP dịch tiết

- Xét nghiệm tế bào trong dịch màng phổi rất có lợi ích cho chẩn đoán,dịch màng phổi do lao thường có rất nhiều tế bào, chủ yếu là Lymphocyte (>70%) Nếu thành phần bạch cầu ái toan trong dịch màng phổi trên 10% gợi ýloại trừ nguyên nhân do lao (nếu không có tràn khí màng phổi kèm theo)

- Xét nghiệm chẩn đoán phân tử PCR: Đây là kỹ thuật nhận dạng DNA

của Mycobacterium tuberculosis, là kỹ thuật cho độ nhậy, độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được DNA của Mycobacterium tuberculosis chỉ với nồng

độ 10-12g/l, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày

- Adenosine Deaminase (ADA): ADA tăng trong dịch màng phổi sẽ có hữu ích trong chẩn đoán viêm màng phổi do lao

- Định lượng Interferon – Gamma dịch màng phổi cho kết quả tăng caotrên 140 pg/ml

- Sinh thiết màng phổi: Hiệu quả của STMP với TDMP do lao đạt từ 57– 90% trung bình là 75%, nếu số lần sinh thiết càng nhiều thì tỷ lệ phát hiện thấycác tổn thương đặc hiệu của lao càng cao, 95% hình ảnh tổn thương dạng hạtgặp trong viêm màng phổi do lao, các tế bào bán liên là hình ảnh điển hình

trong tổn thương viêm màng phổi do lao Các tổn thương đặc hiệu như hoại

tử bã đậu hầu như rất hiếm gặp

- Nội soi màng phổi: Hình ảnh tổn thương trong nội soi màng phổi lànhững hạt trắng xám phân bố đều trên bề mặt của lá thành màng phổi và vòmhoành, đặc biệt rõ rệt nhất ở rãnh sườn cột sống Ngoài ra, người ta còn haygặp hình ảnh dây chằng và dính

Ngoài các triệu chứng của TDMP nói chung như ho khan, ho tăng khithay đổi tư thế, đau ngực, khó thở, nghĩ đến nguyên nhân TDMP do lao khibệnh nhân có biểu hiện sốt về chiều, ra mồ hôi trộm, chán ăn, mất ngủ, sút cân[4], [10], [24] Khám phổi có hội chứng 3 giảm, hút dịch màng phổi có dịch.Bệnh nhân có sốt, phản ứng Mantoux (+), công thức máu có số lượng bạchcầu Lympho tăng, tốc độ máu lắng tăng Khi xét nghiệm dịch màng phổi tỷ lệLympho tăng tới 70% Điều tri bằng thuốc chống lao thì dịch màng phổi cạndần và hết sau 1 tháng [26] Còn khi điều trị bằng thuốc chống lao bệnh nhânvẫn suy kiệt, mà dịch tái phát nhanh thì nghĩ đến nguyên nhân do ung thư.Trong trường hợp mà các biện pháp xác định nguyên nhân thất bại thì lâmsàng là giải pháp cuối cùng của thày thuốc Ở các nước phát triển thì TDMP

do lao thường là nguyên nhân thứ 2 sau ung thư với tỷ lệ khoảng 17 - 30%[79] Tại Việt Nam, theo Hà Văn Như (1989) trong 290 bệnh nhân TDMP cótới 78,6% là do lao [20] Theo Đặng Thị Hương, Hoàng Thị Thái, NguyễnĐình Kim (1991) nhận xét qua 336 bệnh nhân TDMP thấy TDMP do laochiếm tỷ lệ cao nhất [14]

1.2.2 Tràn dịch màng phổi do ung thư [4], [38]

1.2.2.1 Triệu chứng lâm sàng

- Triệu chứng toàn thân: Biểu hiện lâm sàng là bệnh nguyên gây ra tràndịch màng phổi TDMP thường diễn biến kín đáo, bệnh nhân vào viện thường

đã ở vào các giai đoạn muộn của bệnh Triệu chứng biểu hiện cũng có thể củaung thư tiên phát hoặc thứ phát do di căn Một số triệu chứng toàn thân haygặp như gầy sút, mệt mỏi, chán ăn Theo Stuart Mirvis, Janice P (1983) khinghiên cứu 9 bệnh nhân ung thư màng phổi có 7/9 bệnh nhân có tiền sử tiếpxúc với amian [68] Theo Chrétien J (1987) thì có đến 90% ung thư màngphổi là do di căn ung thư ở trong và ngoài lồng ngực (đa số là ung thư phếquản phổi, ung thư vú, sinh dục, dạ dày, ít hơn là ung thư tổ chức Lympho), utrung biểu mô ác tính chỉ chiếm 2 - 5% [84] Theo Phạm Văn Vĩnh (1995)TDMP do ung thư có 65% là ung thư phế quản phổi di căn, ung thư ngoàiphổi di căn chiếm 23,2%, u trung biểu mô ác tính 9,3%, u lympho khôngHodgkin 2,5% [36].

- Triệu chứng cơ năng:

+ Khó thở: Là biểu hiện hay gặp nhất Nguyên nhân của khó thở thường

là do dịch màng phổi nhiều gây chèn ép Ngoài ra, cũng còn có một số yếu tốkhác có thể liên quan đến biểu hiện khó thở như giảm khả năng giãn nở củathành ngực, cơ quan trung thất bị đẩy lệch sang bên đối diện, giảm thể tíchphổi và kích thích phản xạ từ phổi và thành ngực

+ Đau ngực: Thường đau bên phía tràn dịch, đau được mô tả không rõ ràng và đau nhức hơn đau do viêm màng phổi

+ Một số triệu chứng khác tùy thuộc vào bệnh nguyên của TDMP như

ho ra máu trong ung thư phế quản phổi, nuốt nghẹn trong u trung thất v.v …

- Triệu chứng thực thể: Hội chứng ba giảm là một biểu hiện thường gặp.Tuy nhiên, trong những trường hợp số lượng dịch trong khoang màng phổi ítcác triệu chứng thực thể sẽ rất nghèo nàn và thậm chí không phát hiện đượcbất kỳ dấu hiệu bất thường nào trong các giai đoạn sớm của bệnh Không ít

trường hợp TDMP ác tính được phát hiện tình cờ khi chụp X quang tim phổihoặc chụp cắt lớp vi tính ngực.

Nghĩ đến nguyên nhân do ung thư thường hay gặp ở bệnh nhân trên 48tuổi có tiền sử nghiện hút thuốc lá, lào, khởi đầu không cấp tính với ho kéodài, có thể ho máu, đau ngực nhiều dai dẳng, ngón tay dùi trống, toàn thân suysụp Lượng dịch vừa phải nhưng tái tạo nhanh sau khi hút tháo dịch [4],[22]

1.2.2.2 Triệu chứng cận lâm sàng

- X quang: Hình ảnh tràn dịch màng phổi trên X quang với mức độ tràndịch từ trung bình đến nhiều (500 – 2.000 ml) Chỉ có khoảng 10% có hìnhảnh TDMP với số lượng rất nhiều hay toàn bộ, 15% bệnh nhân có TDMP với

số lượng khoảng < 500ml và đối với những bệnh nhân thuộc loại này về lâmsàng có thể không có triệu chứng gì đặc biệt Hình ảnh trung thất bị đẩy lệchhẳn sang bên đối diện trong những trường hợp TDMP nhiều, song đối vớinhững trường hợp mờ toàn bộ một bên phổi do tràn dịch nhưng trung thất bịđẩy ít hoặc không đẩy sang bên đối diện cần phải cảnh giác với xẹp phổi dokhối u gây tắc nghẽn phế quản gốc, cũng thường kèm theo TDMP hoặc hìnhảnh màng phổi bị xâm lấn nhiều trong ung thư màng phổi

- Chụp cắt lớp vi tính: Hình ảnh có một lớp dịch mỏng hoặc dày nằm sátcột sống phụ thuộc vào lượng dịch trong khoang màng phổi ít hay nhiều.Chụp cắt lớp vi tính ngực còn giúp đánh giá được tình trạng hạch trung thất,nhu mô phổi, màng phổi cũng như tình trạng di căn Hình ảnh mảng màngphổi là dấu hiệu chỉ điểm có thể bệnh nhân có tiền sử tiếp xúc với amiant

- MRI (Magnetic Resonance Images): Vai trò của chụp cộng hưởng từtrong chẩn đoán TDMP ác tính có hạn chế, nhưng cộng hưởng từ có hữu íchtrong việc đánh giá mức độ xâm lấn thành ngực của khối u

- Siêu âm: Siêu âm màng phổi rất có hiệu dụng trong việc phát hiệnTDMP ít và kỹ thuật này còn giúp hướng chỉ đạo cho chọc thăm dò màngphổi trong những trường hợp chỉ có một lượng dịch rất ít hoặc khu trú.

- Dịch màng phổi:

+ Màu dịch màng phổi trong ung thư thường có màu đỏ máu

+ Tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi: Là phương pháp đơn giản,phạm vi chẩn đoán phụ thuộc vào nhiều yếu tố như sự lan tràn của bệnh, bảnchất của khối u tiên phát Trong ung thư màng phổi chẩn đoán tế bào học chỉđạt được 58%

+ Glucose dịch màng phổi thường thấp < 60 mg%

+ Amylase dịch màng phổi tăng là một dấu hiệu chứng tỏ có nhiều khảnăng nguyên nhân của TDMP là ác tính và đại đa số trường hợp TDMP áctính ở đây thường do ung thư biểu mô tuyến của phổi

- Sinh thiết màng phổi lấy bệnh phẩm xét nghiệm mô bệnh học, có giá trịchẩn đoán từ 40 – 75%

1.3 Các phương pháp chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi 1.3.1 Chẩn đoán hình ảnh

1.3.1.1 X quang phổi thường

Giúp cho việc chần đoán xác định TDMP, không thể chẩn đoán đượcnguyên nhân Nhưng khi thấy các tổn thương kèm theo ở phổi, trung thất vàcác bộ phận khác trong lồng ngực thì X quang giúp cho lâm sàng có hướng

để chẩn đoán nguyên nhân [43]

- TDMP tự do:

+ Tràn dịch lượng nhiều: Dịch chiếm toàn bộ khoang màng phổi, tạo rahình mờ toàn bộ một bên lồng ngực Mờ rất đậm, đồng nhất, đẩy trung thất và

cơ hoành Lồng ngực bên tràn dịch có vẻ rộng ra Hình mờ xóa đi bờ cơhoành theo dấu hiệu bóng và không bao giờ có phế quản hơi Hình ảnh ngượclại là hình ảnh của xẹp phổi toàn bộ một bên lồng ngực: Co rút trung thất, cơhoành và các khoang sườn

+ Tràn dịch màng phổi lượng vừa: Dịch chiếm một phần khoang màngphổi Có đường cong Damoiseau Có thể thay đổi theo tư thế người bệnh.Đường cong Damoiseau là ranh giới trên của mức dịch, có chiều lõm quaylên trên Đường cong này hình thành là do cơ chế tạo sức căng bề mặt củadịch trong khoang màng phổi nơi có áp lực thấp hơn khí quyển

+ Tràn dịch màng phổi lượng ít: Trường hợp này chẩn đoán tương đốikhó Lượng dịch chỉ đủ mức nhìn thấy trên phim nghiêng, có lấp góc sườn –hoành Nếu lượng dịch nhiều hơn thì có thể thấy lấp góc sườn hoành trênphim thẳng

- Tràn dịch màng phổi khu trú:

Tràn dịch màng phổi khu trú là các tràn dịch màng phổi lượng ít Tínhchất khu trú, dịch có thể do hai lá màng phổi dính hay do tư thế cố địnhthường xuyên của người bệnh

+ Tràn dịch khu trú vùng đỉnh phổi

+ Tràn dịch màng phổi khu trú trung thất

+ Tràn dịch màng phổi khu trú rãnh liên thùy

+ Tràn dịch màng phổi khu trú cơ hoành

+ Tràn dịch màng phổi khu trú thành (nách) [28]

1.3.1.2 Siêu âm màng phổi

Cho biết độ dày của màng phổi, tính chất đặc hoặc lỏng của dịch màngphổi, đồng thời giúp cho việc xác định vị trí của tràn dịch màng phổi Tuynhiên, về độ chính xác không bằng chụp cắt lớp vi tính hoặc chụp cộnghưởng từ vì có thể nhầm lẫn xơ màng phổi đồng nhất hoặc đông đặc phổi vớidịch màng phổi khi siêu âm [42], [50]

mà X quang thường không thấy được như vị trí chính xác của TDMP, tínhchất dịch của nó Nó cũng cho biết được độ dầy, độ bồi vôi của màng phổi, vịtrí, mối liên quan của tràn dịch với các cơ quan trong lồng ngực, hình ảnhchính xác của các cơ quan này và các tổn thương nếu có [9]

1.3.2 Xét nghiệm vi sinh:

Xét nghiệm vi khuẩn dịch màng phổi ngày nay do tỷ lệ dùng kháng sinhrộng rãi nên việc cấy vi khuẩn dịch màng phổi ít dương tính Nuôi cấy tìm AFBtrong dịch màng phổi trên môi trường Lowenstein nhưng kết quả (+) đạt

được cũng thấp, trung bình 13 – 14% mà thời gian chờ đợi kết quả rất lâukhoảng 4 – 8 tuần [81].

Phương pháp soi AFB trực tiếp trong dịch màng phổi đạt hiệu quả thấp

do mật độ AFB rất ít trong dịch màng phổi, tỷ lệ (+) chỉ đạt 5,5% [84] Người

ta còn cấy lao ở mảnh sinh thiết màng phổi, nhưng phương pháp này chỉ tăngthêm hiệu quả chẩn đoán 50 – 70% chứ không chẩn đoán nhanh được [58].Phản ứng Tuberculin (Mantoux) là kỹ thuật để đánh giá tình trạng đápứng miễn dịch của cơ thể với kháng nguyên vi khuẩn lao nhưng không có ýnghĩa quyết định chẩn đoán [52]

Gần đây, người ta giới thiệu phương pháp có tên là phương pháp nhậndạng sự phát triển của trực khuẩn lao trong ống nghiệm (MGIT: MycobacteriaGrowth Indicator Tube) Người ta sử dụng một bộ cảm biến huỳnh quangnhạy cảm với oxy được nhúng vào trong silicone để làm nhiệm vụ nhận dạng

sự phát triển của trực khuẩn lao Nếu áp dụng kỹ thuật cấy này thì thời giantrung bình cho kết quả dương tính khoảng 18 ngày, theo tác giả Nguyễn HiềnVân khi nuôi cấy 32 bệnh phẩm dịch màng phổi trên môi trường MGIT tỷ lệmọc vi khuẩn lao đạt 18,8% [35] Trong trường hợp cấy mảnh sinh thiếtmàng phổi kết quả dương tính trung bình khoảng 55% (cá biệt có một số tácgiả nghiên cứu thông báo kết quả dương tính đạt được từ 88 - 91%), cấy dịchmàng phổi dương tính khoảng 25 - 35% [4]

Xét nghiệm chẩn đoán phân tử PCRĐây là kỹ thuật nhận dạng DNA đặc

hiệu của Mycobacterium tuberculosis, là kỹ thuật cho độ nhậy, độ đặc hiệu khá cao, có thể xác định được DNA của Mycobacterium tuberculosis chỉ với nồng

độ 10-12g/l, đồng thời cho phép trả lời kết quả chỉ trong thời gian 2 ngày.Phương pháp này hỗ trợ cho việc chẩn đoán, đặc biệt đối với các thể lao ít vikhuẩn, khó phát hiện bằng các phương pháp thông thường như lao ngoài phổi

Querol J.M và cộng sự nghiên cứu 21 bệnh nhân lao màng phổi thấy PCR có

Se = 81%, Sp = 100% [63] Hoàng Thị Phượng nghiên cứu 30 bệnh nhânTDMP thấy PCR có Se = 73,3%, Sp = 100% [23]

1.3.3 Xét nghiệm sinh hóa, miễn dịch dịch màng phổi

1.3.3.1 Xét nghiệm protein và phản ứng Rivalta dịch màng phổi

Có tác dụng đánh giá ban đầu dịch MP là dịch thấm hay dịch tiết, các giátrị chẩn đoán khác còn đang được tiếp tục nghiên cứu

1.3.3.3 Định lượng glucose dịch màng phổi

Định lượng glucose dịch màng phổi có giá trị lớn trong chẩn đoánTDMP do ung thư Theo Andrew Gottche, tỷ lệ glucose trong dịch MP doung thư giảm nhiều so với glucose huyết thanh [40]

1.3.3.4 Carcinoembryonal angtigen (CEA)

Là một glyco – protein, có nguồn gốc ở đường tiêu hóa thời kỳ phôi thai,đến thời kỳ trưởng thành thì hết Khi thấy các kháng nguyên này tăng trongmáu và dịch màng phổi thì gợi ý đến TDMP do ung thư di căn (từ đường tiêuhóa, đường sinh dục hoặc phổi) Tuy nhiên độ nhậy của kỹ thuật này thấp và

độ đăch hiệu không tuyệt đối

1.3.3.5 Enzyme Linked Immunosorbent Assay (ELIA)

Là kỹ thuật xét nghiệm miễn dịch gắn men, nó nhằm phát hiện cáckháng thể kháng lao trong bệnh lao Nó cũng có giá trị tương tự như việc sửdụng các loại men Lipoarabino Mannam (LAM), Tuberculostearic acid, vì thế

nó không dùng để chẩn đoán xác định TDMP do lao [81]

1.3.3.6 PH dịch màng phổi

Khi thấy pH giảm là dấu hiệu dịch đang chuyển thành mủ cho nên pH có

ý nghĩa chẩn đoán TDMP do vi khuẩn hoặc TDMP cận viêm phổi [84]

1.3.3.7 LDH và bilirubin dịch màng phổi

Trước kia coi LDH tăng trên 600UI/ml thì nghĩ đến u trung biểu mô áctính [78] Gần đây thấy chúng chỉ có giá trị phân biệt dịch thấm và dịch tiếtchứ không có giá trị để xác định nguyên nhân TDMP [55]

1.3.3.8 Aminodeminase (ADA)

Theo Winterbauer RH khi ADA trong dịch màng phổi > 70 UI/l thì có

Se = 98% và Sp = 96% với nguyên nhân do lao [75]

Zhou Taiyan cho rằng ADA là test thử nhanh có độ nhậy cao và rẻ tiền.Nhưng ADA chỉ có lợi trong chẩn đoán phân biệt nguyên nhân lao và ungthư, còn không có giá trị phân biệt nhiễm trùng lao với các nhiễm khuẩn khácnhư TDMP mủ hay viêm cơ [73]

1.3.4 Chẩn đoán tế bào học dịch màng phổi

Ngày nay nó là một xét nghiệm thường quy khi làm các xét nghiệm vềdịch màng phổi Đây là kỹ thuật cho chẩn đoán nhanh, vừa có tính chất quyếtđịnh, vừa có tính chất hướng cho lâm sàng nghĩ tới nguyên nhân TDMP.Công thức, số lượng tế bào gợi ý nguyên nhân TDMP, trong TDMP do laohoặc do ung thư tỷ lệ Lymphocyte thường tăng [27], [70 ] Theo tác giả

Nguyễn Xuân Triều tỷ lệ Lymphocyte DMP ≥ 70% chẩn đoán lao có Se =61%, Sp = 63% [31], khi tỷ lệ BC trung tính tăng trên 60% gợi ý mủ màngphổi, trong ung thư màng phổi có thể thấy tế bào bất thường trong DMP tỷ lệ

40 - 78% [68] Tìm được tế bào ung thư trong DMP thực sự cơ ích cho chẩnđoán nhanh, tuy nhiên khó phân loại được typ ung thư, có thể có dương tínhgiả [31], [51] Tuy nhiên, hiệu quả chẩn đoán tế bào phụ thuộc vào chất lượngngười đọc và kỹ năng thực hiện kỹ thuật từ khám, lấy bệnh phẩm, đến khâu

xử lý và nhuộm bệnh phẩm

1.3.5 Các kỹ thuật lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm mô bệnh học

Trong mô bệnh học, kỹ thuật lấy bệnh phẩm có ảnh hưởng nhiều đến độchính xác, độ đặc hiệu và độ nhậy của phương pháp Có 3 phương pháp sinhthiết màng phổi (STMP) được áp dụng để lấy bệnh phẩm từ trước đến nay là:

- STMP mở: Là phương pháp phải mở màng phổi tối thiểu, quan sát trựctiếp và cắt lấy màng phổi ở những vị trí mà chúng ta nghi ngờ Đây là phươngpháp cổ điển, có nhiều tai biến do vậy ngày nay ít được áp dụng

- STMP khi soi màng phổi: Là phương pháp có hiệu quả và hiện đại nhất

để chẩn đoán nguyên nhân TDMP, theo một số tác giả nội soi lồng ngực trongTDMP tiến hành sinh thiết màng phổi có thể xác định được nguyên nhân từ95% - 97% trường hợp [5], [16], [58], [67] Tuy nhiên đây là một kỹ thuật phức tạp, đòi hỏi phải thực hiện ở phòng mổ và có trang thiết bị hiện đại

- STMP kín: Là kỹ thuật dùng các loại kim để STMP, phương pháp này

có thể thay thế được STMP mở, mà thủ thuật chỉ là tiểu phẫu Vì vậy, ngàynay các nhà chuyên môn hay sử dụng STMP kín hơn STMP mở do ít tai biếnhơn, dễ sử dụng hơn

1.4 Phương pháp sinh thiết màng phổi kín (sinh thiết màng phổi mù)

- Còn gọi STMP mù bằng kim (closed pneural biopsy)

- Sinh thiết màng phổi: Kỹ thuật dùng kim sinh thiết đưa vào khoangmàng phổi lấy tổ chức của lá thành màng phổi để chẩn đoán mô bệnh Kếtquả mô bệnh mảnh sinh thiết có giá trị trong chẩn đoán TDMP do lao vàTDMP ác tính

- Sinh thiết màng phổi mù là phương pháp truyền thống được thực hiện đểchẩn đoán các nguyên nhân TDMP dịch tiết mà kết quả chọc dịch bước đầuchưa có chẩn đoán Phương pháp này dùng các kim cắt mù, mảnh bệnh phẩmtuy nhỏ nhưng đủ chẩn đoán mô bệnh học một cách chính xác Vì thế nó có thểthay thế STMP mở vì ít phải can thiệp, ít tai biến, dễ thực hiện hơn các phươngpháp khác Mặc dù có nhiều phương pháp hỗ trợ chẩn đoán nhưng vẫn còn trên10% TDMP chưa rõ nguyên nhân Việc tìm tòi và cải tiến các biện pháp kỹ thuậtnâng cao hiêụ quả chẩn đoán vẫn mang tính cần thiết

- Ngày nay với sự gia tăng của bệnh lao trong khi các phương pháp hỗtrợ chẩn đoán như phân tích dịch màng phổi, xét nghiệm PCR, nuôi cấy DMP

và một số xét nghiệm khác chưa được sử dụng phổ biến Việc STMP vẫn cònrất cần thiết đặc biệt ở những nước kém hoặc đang phát triển [41]

- Tại các cơ sở y tế phát triển việc STMP được sự hỗ trợ của chẩn đoán hình ảnh đem lại hiệu quả cao trong chẩn đoán

- Cho đến nay các kim đã được sử dụng để STMP là Abrams, Castelain, Cope… và kim Trucut dùng để sinh thiết khi có dày dính màng phổi

1.4.1 Vài nét về lịch sử

- Kim Vim - Silvermann (ra đời từ năm 1950): Thường được sử dụng đểsinh thiết màng phổi trong các trường hợp dầy dính màng phổi Hiện nay ít sửdụng vì gây nhiều biến chứng và lấy được bệnh phẩm nhỏ

- Kim Cope và Abrams (ra đời từ năm 1958): Ngày nay hai loại kim nàyvẫn được sử dụng, đặc biệt kim Abrams được các nhà khoa học Mỹ ưa sửdụng Nhược điểm của kim là đường kính to (4mm) dễ gây tổn thương,mảnh bệnh phẩm đôi khi dập nát do đầu tù của kim và một lần sinh thiết chỉlấy được một mảnh

- Kim Castelain (ra đời từ năm 1964): Được các nhà khoa học đánh giácao vì ưu điểm là đường kính nhỏ (3mm), có khả năng lấy được nhiều bệnhphẩm từ một vị trí chọc qua thành ngực

- Kim Tru - cut (ra đời vào thập kỷ 70 của thế kỷ XX)

Các kim sinh thiết đều có ưu nhược điểm riêng nhưng đến bây giờ cácnhà chuyên môn ưa dùng kim Castelain và Abrams hơn cả Đến thập kỷ 80 và

90 thì sinh thiết màng phổi kín đã được áp dụng rộng rãi và đã có rất nhiềucông trình nghiên cứu ứng dụng

1.4.2 Hiệu quả của sinh thiết màng phổi

Hiệu quả kỹ thuật là STMP lấy được bệnh phẩm đó là lá thành màngphổi đáp ứng được các yêu cầu để chẩn đoán mô bệnh Những mảnh bệnhphẩm quá nhỏ hoặc bị nát được coi là thất bại kỹ thuật

Hiệu quả kỹ thuật phụ thuộc vào số lần, số mảnh sinh thiết và quan trọngnhất là thủ thuật viên Kỹ năng đúc, cắt bệnh phẩm, người đọc cũng đóng vaitrò không kém phần quan trọng

1.4.3 Sinh thiết màng phổi bằng kim Castelain:

1.4.3.1 Cấu tạo kim Castelain

Kim sinh thiết màng phổi Castelain gồm: Trocar, thông nòng và nòng cắt, ngoài ra còn có kim móc bệnh phẩm

- Trocar: Đường kính ngoài 3mm, có ốc cố định trên thân và có một khe định vị ở đuôi kim Đầu kim được vát nhọn như các kim y học thông thường

- Thông nòng, nòng cắt đều có đường kính ngoài vừa khít đường kínhtrong của Trocar Khi đâm qua thành ngực cần có thông nòng và lắp nòng cắtvào khi sinh thiết màng phổi

- Nòng cắt là một nòng thép đặc, nhưng đầu tù và rỗng, thò dài hơn Trocar2cm, có một lưỡi cắt ở phía bên như một cái móc chếch 450, kèm theo mộtkhe hở để lấy bệnh phẩm ra Đuôi nòng cắt có mấu định vị, khớp với khe hở ởđuôi Trocar

Khi sinh thiết màng phổi thì nghiêng toàn bộ kim sao cho lưỡi cắt ở đầunòng cắt áp sát lá thành màng phổi, rồi kéo mạnh ra theo hướng định vị sẵn.Mảnh bệnh phẩm bị dồn vào phần rỗng của đầu nòng cắt, dùng kim móc đểlấy bệnh phẩm ra

1.4.3.2 Ưu điểm của kim sinh thiết Castelain

- Ưu điểm:

+ Lấy được mảnh sinh thiết lớn đủ điều kiện để chẩn đoán mô bệnh+ Ít đau vì chỉ sinh thiết tại vị trí gây tê, kim có lưỡi cắt sắc

+ Có thể lấy được nhiều bệnh phẩm ở nhiều vị trí khác nhau

+ Có thể STMP cả khi có dày dính màng phổi, khoang màng phổi ít dịch.+ Quy trình sinh thiết đơn giản, dễ thực hiện

- Nhược điểm:

+ Do có cấu tạo không khép kín nên có thể gây biến chứng tràn khí MP

1.4.3.3 Tai biến của sinh thiết màng phổi

STMP là một kỹ thuật an toàn và cũng là một kỹ thuật thường quy Tai biến của STMP cũng tương tự như chọc dịch màng phổi [50]

- Tràn khí màng phổi là biến chứng hay gặp nhất bởi 2 lý do chính: thứnhất không khí dễ vào khoang màng phổi, thứ 2 khi cắt bệnh phẩm có thể xuấthiện lỗ dò phế quản và màng phổi gây tràn khí Tuy nhiên tỷ lệ phải hút dẫnlưu khí màng phổi của 2 thủ thuật này như nhau [68] Tràn khí màng phổihay gặp nhất đối với kim Castelain và kim Cope do khí lọt vào khi STMP vìthao tác bắt buộc không thể làm kín kim hoàn toàn được Nhìn chung biếnchứng tràn khí màng phổi gặp 2,5 - 3,1% [67]

- Biến chứng hay gặp tiếp theo đó là chảy máu: Thường chảy máu nhẹ,nếu không may cắt vào động mạch hoặc tĩnh mạch gian sườn sẽ xảy ra tràn

máu màng phổi.

- Kim STMP cũng có thể đâm vào một phủ tạng như: Gan, lách, thận Khisinh thiết nhầm vào phủ tạng mảnh bệnh phẩm sẽ xác định rõ phủ tạng bị sinhthiết nhầm, tuy nhiên bệnh nhân ít có các biểu hiện lâm sàng do biến chứng

- Máu tụ dưới da, áp xe thành ngực, DMP ngấm ra dưới da, tràn khí dưới

da [30]; khái huyết do cắt nhầm vào phổi khi không có dịch màng phổi mà vẫn sinh thiết

- Ngoài ra bệnh nhân có một số biến chứng khác như ngất phó giao cảm,khó chịu khi hút dẫn lưu dịch: Co thắt ngực như bị chèn ép, ho, khó thở, mệt

1.5 Những nghiên cứu về sinh thiết màng phổi

1.5.1.1 Nghiên cứu trên Thế giới

Sinh thiết màng phổi là một kỹ thuật thường quy ở nước ngoài, theoBoutin C (1996) cho rằng theo thời gian thì tỷ lệ chẩn đoán xác định nguyênnhân của TDMP bằng STMP đã tăng dần do sự đổi mới phương tiện và rút racác kinh nghiệm về kỹ thuật Năm 1978 về trước hiệu quả chung của STMPbằng kim theo Boutin C là 57%, đến thập kỷ 90 thì tỷ lệ chung của STMPbằng kim là 70% trong đó nguyên nhân ung thư Se = 45 – 60%, nguyên nhânlao Se = 70 – 75%, Sp = 100% [80]

Theo Kinasewitz (1998), tỷ lệ (+) của STMP là 40%, của tế bào dịchmàng phổi là 50%, còn kết hợp cả STMP và tế bào dịch màng phổi thì hiệuquả chẩn đoán tới 2/3 số bệnh nhân [52]

Tác giả Biswajit (2006), nghiên cứu STMP 75 bệnh nhân TDMP từ năm

1997 - 2003 số bệnh phẩm đủ yêu cầu đọc giải phẫu bệnh chỉ đạt 59 bệnhphẩm đạt 79% và hiệu quả chẩn đoán đạt 50% Số bệnh nhân có biến chứngtràn khí màng phổi là 8 tương đương 11 % trong đó có 2 bệnh nhân cần canthiệp điều trị [44]

1.5.1.2 Nghiên cứu tại Việt Nam

Tại Việt Nam, kỹ thuật STMP trong chẩn đoán nguyên nhân TDMP đãdần được áp dụng Nguyễn Xuân Triều STMP bằng kim Castelain cải tiến(1995) cho kết quả chẩn đoán với Se = 90%, Sp = 100% với nguyên nhân dolao và Se = 86%, Sp = 100% với nguyên nhân do ung thư [31]

Lê Nghĩa Trọng, Trần Thanh Hùng (1994) [33] tại Cần Thơ tiến hànhsinh thiết MP ở 80 bệnh nhân bằng kim Castelain đạt hiệu quả chung là 55%,Bùi Xuân Tám (1993) STMP bằng kim Castelain và kim tự tạo ở 135 bệnh

nhân TDMP nước trong (dịch thanh tơ và máu trừ dịch mủ) thu được kết quảvới TDMP do lao đạt Se = 50% với nguyên nhân do ung thư Se = 69% [81].Đặng Hùng Minh STMP bằng kim Castelain dưới hướng dẫn của siêu

âm (2002) thấy hiệu quả kỹ thuật đạt 98%, trong chẩn đoán TDMP do lao đạtđược Se = 72,4%, Sp = 94,4%, PPV = 95,5%, NPV = 68%, trong chẩn đoánTDMP do ung thư đạt được Se = 64,3%, Sp = 100%, PPV = 100%, NPV =86,8% [17]

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chọn 33 bệnh nhân đến khám và điều trị tại khoa Hô Hấp –Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2014, vớichẩn đoán TDMP chưa rõ nguyên nhân và được chỉ định sinh thiết màngphổi để chẩn đoán mô bệnh học và/hoặc vi sinh vật học

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu

- Bệnh nhân được sinh thiết màng phổi và có kết quả mô bệnh học

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh nhân bị TDMP do viêm phổi – màng phổi, tràn mủ màng phổi:

Có hội chứng nhiễm trùng rõ, dịch màng phổi có bạch cầu đa nhân trung tính

> 70%, có tế bào hoại tử hoặc quan sát trực tiếp thấy mủ, điều trị bằng kháng sinh thì đỡ nhiều

- Tràn dịch màng phổi dưỡng chấp

- Bệnh nhân tràn dịch màng phổi có chống chỉ định sinh thiết màng phổi:

+ Rối loạn đông máu, cầm máu: Số lượng tiểu cầu < 90 G/L, độ tập trung giảm, tỷ lệ Prothrombin < 60%.

+ Bệnh nhân có rối loạn huyết động: Huyết áp tâm thu < 90mmHg, có nhịp nhanh thất, trên thất

+ Bệnh nhân đang có suy hô hấp, suy thận cấp nặng

+ Bệnh nhân không đồng ý sinh thiết màng phổi

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu mô tả

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu cắt ngang

2.2.4 Phương pháp chọn mẫu

Chọn mẫu thuận tiện có chủ đích

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của tràn dịch màng phổi

- Chỉ tiêu mô tả đặc điểm lâm sàng:

+ Tuổi, giới

+ Triệu chứng toàn thân: Sốt, gầy sút, hạch ngoại vi

+ Triệu chứng cơ năng: Đau ngực, ho, ho máu, khó thở

+ Triệu chứng tại phổi: Hội chứng 3 giảm, rales ở phổi

- Chỉ tiêu mô tả đặc điểm cận lâm sàng:

+ X quang phổi: Đọc và phân tích phim X quang theo nguyên tắc haingười đọc, mô tả vị trí tràn dịch, mức độ tràn dịch, đặc đỉểm tràn dịch màng phổi và tổn thương nhu mô phổi kèm theo

+ Xét nghiệm đờm tìm AFB

+ Đặc điểm dịch màng phổi qua chọc hút: Mầu sắc, số lượng dịch, kết quả Rivalta, tế bào học, AFB, PCR lao dịch màng phổi

2.3.2 Chỉ tiêu đánh giá giá trị của sinh thiết màng phổi bằng kim

Castelain trong chẩn đoán nguyên nhân tràn dịch màng phổi

- Số lần sinh thiết, số mảnh sinh thiết

- Kết quả tế bào học

- Kết quả mô bệnh: Nang lao, tổ chức hoại tử bã đậu, tế bào ung thư

- Tai biến do sinh thiết (chảy máu tràn khí màng phổi )

- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu trong nhóm lao

- Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu trong nhóm ung thư

2.3.3 Kỹ thuật và phương pháp thu thập số liệu

2.3.3.1 Lâm sàng:

Học viên khám trực tiếp bệnh nhân, thu thập thông tin và ghi chép đầy

đủ vào mẫu bệnh án nghiên cứu: Tuổi, giới, triệu chứng toàn thân (sốt, gầysút, hạch ngoại vi); triệu chứng cơ năng (đau ngực, ho, ho máu, khó thở); triệuchứng tại phổi (hội chứng 3 giảm, rales ở phổi)

Học viên trực tiếp chọc hút dịch màng phổi:

+ Mô tả mầu sắc dịch (mầu vàng chanh, đỏ máu), số lượng dịch hút ra

+ Phản ứng Rivalta dịch màng phổi tại khoa Sinh hóa - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.

+ Xét nghiệm tế bào học dịch màng phổi tại khoa Giải phẫu bệnh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

+ Xét nghiệm tìm AFB trong dịch màng phổi, PCR tìm DNA của

Mycobacterium tuberculosis dịch màng phổi bằng hệ thống Real time PCR

Agilent tại khoa Vi sinh - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

2.3.3.3 Sinh thiết màng phổi

Tất cả bệnh nhân sau khi khám bệnh kỹ càng, làm các xét nghiệm đượcchẩn đoán TDMP dịch tiết, có chỉ định STMP để chẩn đoán mô bệnh học sẽđược tiến hành STMP, bệnh phẩm STMP sẽ được gửi xét nghiệm tế bào học

và mô bệnh học

- Chuẩn bị sinh thiết màng phổi:

+ Giải thích cho bệnh nhân và người nhà mục đích của thủ thuật, các tai biến trong quá trình làm thủ thuật để bệnh nhân hợp tác tốt

+ Chuẩn bị phim chụp Xquang phổi, CT Scan ngực (nếu có), siêu âmmàng phổi, xét nghiệm CTM, đông máu cơ bản

+ Thuốc: Atropin 1/4mg 2 ống, Lidocain 2% 5ml

- Chuẩn bị dụng cụ: Bơm tiêm 20ml, dây truyền, chạc ba, kim lấy thuốc,lưỡi dao mổ, bộ kim sinh thiết Castelain, đĩa Petri có chứa sẵn nước muối sinh

lý, ống đựng bệnh phẩm, bình đựng dịch, găng vô trùng, găng sạch, gạc vô

trùng, săng vô trùng, hộp chống sốc, cồn sát trùng

- Chuẩn bị bệnh nhân:

+ Tư thế bệnh nhân: Đặt tư thế cưỡi ngựa, nếu bệnh nhân nặng cho bệnhnhân nằm đầu cao

+ Hướng dẫn bệnh nhân hít thở theo yêu cầu

+ Xác định vị trí STMP: Dựa vào thăm khám lâm sàng, X quang phổi,

CT scan ngực, siêu âm màng phổi

+ Tiêm dưới da 2 ống Atropin 1/4mg trước khi chọc dịch

+ Đưa nhanh kim cắt vào trong Trocar

+ Áp sát kim vào thành ngực, tay trái cố định Trocar, tay phải kéo mạnh kim cắt để cắt bệnh phẩm

+ Đưa Trocar về tư thế vuông góc với thành ngực

+ Rút kim cắt ra khỏi Trocar, lắp bơm tiêm 20ml vào Troca

+ Lấy bệnh phẩm ra khỏi kim cắt.

+ Lặp lại đến khi lấy đủ bệnh phẩm

+ Sau STMP nếu tháo dịch thì rút Trocar, thay bằng kim luồn để hút dịchmàng phổi

- Xử lý bệnh phẩm: Các bệnh phẩm được xử lý theo quy trình của Khoa Giải Phẫu Bệnh – Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang

+ Bệnh phẩm STMP sau khi được cố định, chúng tôi đưa trực tiếp đến khoa Giải phẫu bệnh trong vòng 24h

+ Bệnh phẩm được chuyển đúc Parafin rồi cắt và nhuộm theo phươngpháp Hematoxylin - Eosin (HE) và Pediodic Acid Shiff (PAS), rồi đọc kết quảdưới kính hiển vi quang học với độ phóng đại 40, 100, 250 và 400 lần

- Theo dõi sau thủ thuật:

2.3.4 Tiêu chuẩn đánh giá kết quả

2.3.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi do lao

Chẩn đoán xác định TDMP do lao khi dịch màng phổi là dịch tiết và có ít nhất một trong các tiêu chuẩn sau:

- AFB dịch màng phổi (+)

- PCR tìm DNA của Mycobacterium tuberculosis (+)

- MGIT (+)

- Mô bệnh học thấy tổn thương lao

- Kết quả chẩn đoán của tuyến trên là TDMP do lao

2.3.4.2 Tiêu chuẩn chẩn đoán tràn dịch màng phổi do ung thư

Chẩn đoán xác định TDMP do ung thư khi dịch màng phổi là dịch tiết

và có một trong các tiêu chuẩn sau:

- Mô bệnh học của STMP có tế bào ung thư

- Tế bào học DMP có tế bào ung thư

- Kết quả chẩn đoán của tuyến trên là TDMP do ung thư

2.3.4.3 Tiêu chuẩn chẩn đoán trên X quang phổi

- Mức độ tràn dịch theo 3 mức dựa trên X quang [38]

+ Mức độ ít: TDMP chỉ thấy góc sườn hoành tù

+ Mức độ trung bình: Thấy hình mờ đậm, đồng đều, ở 1/3 dưới phế trường, có thể thấy đường cong mà phía lõm quay lên trên

+ Mức độ nhiều: Mờ đều quá 1/2 phổi, đẩy tim sang bên đối diện

- Những tổn thương cơ bản của lao phổi trên X quang phổi chuẩn [28]+ Thâm nhiễm: Thường là đám mờ nhạt ở dưới xương đòn kích thước khác nhau, giới hạn không rõ

+ Nốt: Kích thước nốt có thể khác nhau

+ Hang: Là một vòng tròn khép kín

Các tổn thương trên có thể xen kẽ nhau, ngoài ra có thể có tổn thương

xơ kèm theo

2.3.5 Xử lý số liệu

Số liệu thu được sẽ xử lý trên phần mềm SPSS 16.0

- Tính Se, Sp, PPV, NPV của từng phương pháp

Dương tính thật + dương tính giả (test +)

Âm tính thậtNPV = -

Âm tính thật + âm tính giả ( test -)

- Tính chỉ số Kappa: Để xác định độ tương hợp của phương pháp chẩn đoán với chẩn đoán lâm sàng cuối cùng

+ Test Fisher exact khi giá trị mong đợi bằng 4

+ Test Phi Cramer khi các giá trị mong dợi < 3

Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

2.3.6 Đạo đức nghiên cứu

- Thông tin về bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đƣợc giữ bí mật và chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu

- Tất cả bệnh nhân đều tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Số liệu thu thập, tính toán trung thực, khách quan

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 01/2014 đến tháng 10/2014, chúng tôi STMP ở

33 bệnh nhân TDMP, kết quả chẩn đoán bệnh nhân TDMP do lao là 21/33(63,6%); do ung thư là 9/33 (27,3%); còn lại 3/33 (9,1%) trường hợp TDMPkhông xác định được nguyên nhân

3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tràn dịch màng phổi

Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi