Đặc điểm vi khuẩn học và nồng độ crp huyết tương ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại bệnh viện lao và bệnh phổi thái nguyên

ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải cộng đồng VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khu n nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, tổn thường chủ yếu là viêm, xuất tiết ở nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang ố

TRƯỜNG ĐẠI HỌC - DƯỢC

MA THỊ HƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ NỒNG ĐỘ CRP HU T TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ

BỆNH PHỔI THÁI NGU ÊN

LU N VĂN CHU ÊN KHOA CẤP II

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC - DƯỢC

MA THỊ HƯỜNG

ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN HỌC VÀ NỒNG ĐỘ CRP HU T TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN VIÊM PHỔI MẮC PHẢI CỘNG ĐỒNG TẠI BỆNH VIỆN LAO VÀ

BỆNH PHỔI THÁI NGU ÊN Chuyên ngành: NỘI KHOA

Mã số: CK 62 72 20 40

LU N VĂN CHU ÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học: TS PHẠM KIM LIÊN

THÁI NGUYÊN - NĂM 2015

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi Các số liệu

và kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Thái Nguyên, năm 2015

Người cam đoan

Ma Thị Hường

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ của các thầy cô, đồng nghiệp, bạn bè và những người thân yêu trong gia đình

Tôi xin trân trọng cảm ơn

Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo - Bộ phận Đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội Trường Đại học Y - Dược Thái Nguyên, đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành Luận văn

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới

TS Phạm Kim Liên - Giảng viên Bộ môn Nội, Trường Đại học Y - Dược Thái

Nguyên người thầy luôn tận tình dành nhiều thời gian hướng dẫn, truyền đạt những kinh nghiệm quý báu và giúp đỡ em trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ CKII Nội khoa

Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc, các khoa, phòng Bệnh viện Lao

và Bệnh phổi Thái Nguyên nơi tôi công tác đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa học

Xin chân thành cảm ơn tập thể Bác sỹ, kỹ thuật viên khoa xét nghiệm Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên; đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu để hoàn thành Luận văn

Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến các Thầy, các Cô trong Hội đồng bảo vệ đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho luận văn

Với tình cảm thân thương nhất, tôi xin dành cho những người thân yêu trong toàn thể gia đình, anh em, bạn bè những người đã tạo điều kiện tốt nhất,

là điểm tựa, nguồn động viên tinh thần giúp tôi thêm niềm tin và nghị lực trong suốt quá trình học tập và thực hiện nghiên cứu này

Thái Nguyên, năm 2015

Học viên

Ma Thị Hường

MỤC LỤC

LỜI CAM ĐOAN i

LỜI CẢM ƠN ii

MỤC LỤC iii

DANH MỤC CÁC BẢNG vii

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ ix

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương về viêm phổi mắc phải cộng đồng 3

1.1.1 Một số khái niệm về viêm phổi mắc phải cộng đồng 3

1.1.2 Dịch tễ học viêm phổi mắc phải cộng đồng 3

1.1.3 Nguyên nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng 5

1.1.4 Đường xâm nhập của vi sinh vật gây bệnh 5

1.1.5 Cơ chế bệnh sinh viêm phổi mắc phải cộng đồng 6

1.2 Các thể lâm sàng và phương pháp đánh giá mức độ viêm phổi mắc phải cộng đồng 7

1.2.1 Các thể lâm sàng của viêm phổi mắc phải cộng đồng 7

1.2.2 Ch n đoán mức độ n ng của viêm phổi mắc phải cộng đồng 12

1.3 Đ c điểm vi khu n học và một số nghiên cứu về vi khu n học trong viêm phổi mắc phải cộng đồng 16

1.4 CRP và một số nghiên cứu về CRP trong viêm phổi mắc phải cộng đồng 19

1.4.1 Nguồn gốc và bản chất CRP 19

1.4.2 Cấu trúc 20

1.4.3 Vai trò 20

1.4.4 Các phương pháp xét nghiệm CRP 21

1.4.5 Ứng dụng CRP 22

1.4.6 Một số nghiên cứu về CRP và viêm phổi mắc phải cộng đồng 22

Chương 2 Đ I TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 25

2.1 Đối tượng nghiên cứu 25

2.1.1 Tiêu chu n chọn bệnh nhân 25

2.1.2 Tiêu chu n loại trừ 26

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 26

2.2.1 Địa điểm nghiên cứu 26

2.2.2 Thời gian nghiên cứu 26

2.3 Phương pháp nghiên cứu 26

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 26

2.3.2 Cỡ mẫu 26

2.3.3 Cách chọn mẫu 27

2.4 Chỉ tiêu nghiên cứu 27

2.4.1 Đ c điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 27

2.4.2 Đ c điểm vi khu n học và nồng độ CRP huyết tương 28

2.4.3 Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số đ c điểm lâm sàng và vi khu n học 28

2.5 Kỹ thuật thu thập số liệu 28

2.6 Tiêu chu n đánh giá 30

2.7 Xử lý số liệu 32

2.8 Các sai số và khống chế sai số 33

2.9 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 33

Chương 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 35

3.1 Đ c điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu 35

3.2 Đ c điểm vi khu n học và nồng độ CRP huyết tương ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi 37

3.3 Mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số đ c điểm lâm sàng và vi khu n học 46

Chương 4 BÀN LU N 50

4.1 Đ c điểm chung của đối tượng nghiên cứu 50

4.2 Đ c điểm vi khu n học và nồng độ CRP huyết tương ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng điều trị tại Bệnh viện lao và bệnh phổi 55

4.3 Phân tích mối liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với một số đ c điểm lâm sàng và vi khu n học 65

K T LU N 69

KHU N NGHỊ 71

TÀI LIỆU THAM KHẢO 72

DANH MỤC CHỮ VI T TẮT

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Đánh giá mức độ n ng của VPMPCĐ dựa trên CURB 65 13

Bảng 1.2 Bước 1 Đánh giá phân nhóm nguy cơ I và các loại khác (II, III, IV, V) 14

Bảng 1.3 Bước 2 phân loại nhóm nguy cơ II, III, IV, V 14

Bảng 1.4 Thống kê các vi sinh vật gây viêm phổi mắc phải cộng đồng 17

Bảng 1.5 Tần suất vi khu n gây VPMPCĐ các nước (PSI 2003) 18

Bảng 1.6 Tác nhân gây viêm phổi mắc phải cộng đồng (Nghiên cứu theo dõi kháng thuốc VPMPCĐ Viêt Nam 2011) 19

Bảng 2.1 Bảng điểm CURB - 65 32

Bảng 2.2 Các sai số và khống chế sai số 33

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi 35

Bảng 3.2 Đ c điểm triệu chứng lâm sàng, bạch cầu của đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.3 Phân bố các thể của VPMPCĐ ở đối tượng nghiên cứu 36

Bảng 3.4 Phân bố mức độ VPMPCĐ theo số điểm CURB-65 37

Bảng 3.5 Kết quả nuôi cấy vi khu n trong các mẫu bệnh ph m 37

Bảng 3.6 Kết quả định danh vi khu n trong các mẫu bệnh ph m 38

Bảng 3.7 Kết quả kháng sinh đồ của S pneumoniae (n = 6) 38

Bảng 3.8 Kết quả kháng sinh đồ của H influenzae (n = 4) 40

Bảng 3.9 Kết quả kháng sinh đồ của M catarrhalis (n = 3) 41

Bảng 3.10 Kết quả kháng sinh đồ của P aeruginosae (n = 3) 42

Bảng 3.11 Kết quả kháng sinh đồ của K pneumoniae (n = 3) 43

Bảng 3.12 Liên quan phân loại vi khu n với sốt (n = 24) 44

Bảng 3.13 Liên quan phân loại vi khu n với mức độ bệnh (n = 24) 44

Bảng 3.14 Liên quan phân loại vi khu n với thể bệnh (n = 24) 45

Bảng 3.15 Liên quan chủng vi khu n với mức độ bệnh (n = 24) 45 Bảng 3.16 Phân bố nồng độ CRP huyết tương theo nhóm tuổi (n = 82) 46 Bảng 3.17 Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với sốt 46 Bảng 3.18 Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với tăng bạch cầu 47 Bảng 3.19 Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với các thể lâm sàng 47 Bảng 3.20 Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với mức độ bệnh

trong viêm phổi mắc phải cộng đồng 47 Bảng 3.21 Liên quan giữa nồng độ CRP với kết quả nuôi cấy vi khu n

(n=82) 48 Bảng 3.22 Liên quan giữa nồng độ CRP với phân nhóm vi khu n (n = 24) 48 Bảng 3.23 Liên quan giữa nồng độ CRP với một số vi khu n thường g p 49

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Hình 2.1 Sơ đồ nghiên cứu 34

Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo giới 35

Biểu đồ 3.2 Phân nhóm vi khu n trong các mẫu bệnh ph m 37

Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tƣợng nghiên cứu theo mức độ CRP 46

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm phổi mắc phải cộng đồng (VPMPCĐ) là tình trạng nhiễm khu n nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, tổn thường chủ yếu là viêm, xuất tiết ở nhu mô phổi bao gồm viêm phế nang ống và túi phế nang, tiểu phế quản tận cùng ho c viêm tổ chức kẽ của phổi, căn nguyên do vi khu n, virus, ký sinh vật, nấm, nhưng không phải do trực khu n lao [41] VPMPCĐ là bệnh khá phổ biến và là nguyên nhân gây tử vong xếp hàng thứ 6 trong các bệnh nhiễm khu n

Ở Mỹ, m i năm có khoảng 4-5 triệu trường hợp VPMPCĐ với khoảng

10 - 20 bệnh nhân cần nhập viện Ở Pháp, Đức, và Anh, m i năm có khoảng 1 - 3 triệu trường hợp VPMPCĐ với khoảng 22 - 51 bệnh nhân cần nhập viện Ở Việt Nam hiện nay có một số nghiên cứu về VPMPCĐ cho thấy:

tỉ lệ VPMPCĐ điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 là 9,57% [6] Tỉ lệ bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại khoa Hô hấp Bệnh viện 103,

tỉ lệ này chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [14] và tỉ lệ bệnh nhân này tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2004 là chiếm 2,4 tổng số bệnh nhân nhập viện [9] Hiện nay việc ch n đoán và điều trị viêm phổi đang trở nên phức tạp vì: sự tăng lên của các yếu tố nguy cơ như thay đổi môi trường, mô hình bệnh tật kèm theo , sự xuất hiện của những tác nhân gây bệnh mới trong cộng đồng, sự biến đổi và sự kháng thuốc kháng sinh của vi khu n gây bệnh hay việc tiên lượng bệnh nhân chưa sát thực

Nh m nâng cao chất lượng ch n đoán, điều trị và tiên lượng cho bệnh nhân VPMPCĐ thì thế giới và Việt Nam đã sử dụng những công cụ đánh giá bệnh như: Nguyên tắc CURB -65” của hiệp hội lồng ngực Anh [8], [65] hay thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) do tác giả File và cộng sự công

bố năm 2010 [54] Sử dụng xét nghiệm định lượng một số marker viêm như

Endotoxin, IL6, Procalcitonin và CRP (C- Reactive Protein) trong ch n đoán, điều trị và tiên lượng bệnh [51], [63] Đ c biệt là sử dụng CRP - một marker dự báo độc lập, liên quan mật thiết có ý ngh a thống kê với tình trạng VPMPCĐ [51], [63] Ngoài ra, việc tìm hiểu đ c điểm vi khu n gây bệnh và tình trạng kháng kháng sinh của vi khu n có ý ngh a quyết định trong việc chọn kháng sinh và phác đồ điều trị phù hợp [30]

Vì vậy nh m giúp cho các thầy thuốc lâm sàng lựa chọn tuyến điều trị, quyết định sử dụng kháng sinh và phối hợp kháng sinh để điều trị bệnh VPMPCĐ có hiệu quả thì việc tìm hiểu đ c điểm vi khu n và định lượng CRP trong huyết tương của bệnh nhân VPMPCĐ là việc làm cần thiết

Tại Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên m i năm có tới hàng trăm trường hợp bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện điều trị Nhưng với sự biến đổi của vi khu n gây bệnh và tình trạng kháng kháng sinh gia tăng như hiện nay đã làm cho việc ch n đoán, điều trị bệnh nhân VPMPCĐ g p không ít khó khăn, thách thức Câu hỏi đ t ra là đ c điểm vi khu n học và mức độ kháng kháng sinh của vi khu n trên các bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại Bệnh viện Lao và bệnh phổi Thái Nguyên hiện nay ra sao? Giá trị nồng độ CRP huyết tương trên các bệnh nhân này như thế nào ? Đó chính là lý do chúng tôi

tiến hành nghiên cứu: “Đặc điểm vi khuẩn học v n n đ hu t t n

ở nh nh n vi m ph i m c ph i c n đ n t i nh vi n o v nh

ph i Thái N u n” nh m mục tiêu

1 Mô tả đặc điểm vi khuẩn học v n ng đ huy t t ng ệnh nhân viêm phổi mắc phải c ng đ ng điều trị tại Bệnh viện Lao - Bệnh phổi Thái nguyên năm 2014 - 2015

2 Phân tích mối liên quan giữa n ng đ CRP huy t t ng với m t số đặc điểm m s ng v vi huẩn học

- Theo Ngô Quý Châu: VPMPCĐ bao gồm các nhiễm khu n phổi xảy

ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện b ng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm ho c viêm phổi không điển hình Đ c điểm chung là có hội chứng đông đ c phổi và bóng mờ phế nang ho c mô kẽ trên phim X quang phổi; bệnh do vi khu n, vi rút, nấm và một số tác nhân khác, nhưng không do trực khu n Lao [6]

- Theo Hướng dẫn ch n đoán và điều trị bệnh hô hấp năm 2014 (Bộ Y tế): VPMPCĐ là tình trạng nhiễm khu n của nhu mô phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, bao gồm viêm phế nang và ống túi phế nang, tiểu phế quản tận ho c viêm tổ chức kẽ của phổi, tác nhân gây viêm phổi có thể là các vi khu n, virus, ký sinh trùng, nấm, nhưng không do trực khu n lao [41]

- Theo Hội lao và bệnh phổi Việt Nam: VPMPCĐ là tình trạng nhiễm trùng cấp tính nhu mô phổi kèm theo các triệu chứng bệnh Tình trạng bệnh xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện ho c không đang sử dụng các liệu pháp điều trị kéo dài [27]

2 Dịch tễ học vi m ph i m c ph i c n đ n

VPMPCĐ đã và đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu với tỉ lệ mắc cao trên toàn thế giới Tại Mỹ hàng năm có khoảng 4-5 triệu trường hợp viêm phổi, trong số đó 20 phải nhập viện, 10 trong số này cần vào điều trị tại Khoa hồi sức tích cực - chống độc (ICU) Từ 1997 - 2005, tỉ lệ mắc VPMPCĐ ở Anh là 5 - 11 người/1000 dân, trong đó 22 - 42 phải nhập

viện; 1,2 - 10 số này cần nhập ICU, tỉ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện là 5,7 - 14 ; tử vong ở bệnh nhân điều trị tại ICU là trên 30 Froes F (2013) tiến hành một phân tích hồi cứu từ 294.027 bệnh nhân nhập viện cho kết quả: tỉ lệ VPMPCĐ chiếm 3,7 tổng số nhập viện của bệnh nhân người lớn; tỉ lệ trung bình hàng năm của hồ sơ nhập viện cho người lớn với VPMPCĐ là 3,61 trên 1000 dân số, tăng lên 13,4 đối với những người tuổi trên 65 VPMPCĐ đã phát triển liên tục theo thời gian, thay đổi theo độ tuổi với nam giới chiếm số đông [55]

Trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như: sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm và do sự xuất hiện tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi tính kháng kháng sinh của những vi khu n thường g p Sự gia tăng này được công

bố thông qua một số nghiên cứu của một số tác giả như nghiên cứu của Marrie T.J và cộng sự (cs) (2005) [68], Gutierrez F và cs (2005) [59], Gentile Angela và cs (2012) [58]

Ở Việt Nam, VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khu n thường

g p nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính toàn diện Theo Ngô Quý Châu (2013) thì viêm phổi chiếm 12 các bệnh phổi, chiếm 2,4 tổng số bệnh nhân nhập viện, tỉ lệ tử vong do viêm phổi chiếm 14,8 Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa Hô hấp bệnh viện Bạch Mai

từ 1996 - 2000 có 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57 ) [6] Tại khoa Hô hấp vào Bệnh viện 103, tỉ lệ này chiếm từ 1/5 đến 1/4 số bệnh nhân ở khoa phổi [14] Tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương năm 2004 có 710 trường hợp viêm phổi, chiếm 2,4 tổng số bệnh nhân nhập viện; có 44 trường hợp tử vong do viêm phổi, chiếm 14,8 trong tổng số 297 trường hợp tử vong [9]

S pneumoniae, H influenzae và virus cúm thường gây viêm phổi vào

những tháng mùa đông; C pneumoniae là nguyên nhân gây viêm phổi quanh

năm, những vụ dịch do Legionella xảy ra nhiều nhất vào mùa hè

1.1.3.2 Virus

Hầu hết các virus đường hô hấp đều có thể gây VPMPCĐ nhưng virus hợp bào hô hấp RSV (respiratory syncytial virus) và virus cúm là thường g p nhất, ngoài ra còn có thể g p những nguyên nhân khác như virus sởi, virus Herpes, virus cúm gia cầm H5N1, virus cúm A H1N1 Ngoài ra còn có một số tác nhân mới xuất hiện trong thời gian gần đầy như: tác nhân mới gây hội chứng hô hấp cấp tính n ng như Coronavirus gây nên dịch SARS (nổi lên và lan rộng trên toàn thế giới vào mùa đông năm 2002-2003) hay siêu vi Coronavirus gây lên hội chứng Hội chứng Hô hấp Trung Đông (MERS) năm

2015 Bên cạnh đó là sự phát sinh, bùn phát dịch cúm gia cầm H5N1

các hạt nước bọt bắn vào không khí, chúng nhanh chóng mất nước trở thành nhân nước bọt có đường kính 1-2 m Khi người lành hít phải chúng, vi khu n trong nhân bọt sẽ xâm nhập vào trong phế quản tận, phế nang; g p điều kiện thuận lợi sẽ vượt qua hàng rào bảo vệ của cơ thể phát triển nhân lên, hình thành viêm phổi

1.1.4.2 Đ ờng máu

Thường xuất hiện sau nhiễm khu n huyết do tụ cầu vàng xảy ra ở người tiêm chích ma túy, viêm nội tâm mạc nhiễm khu n, ho c ở những bệnh nhân phải mang ống thông t nh mạch bị nhiễm khu n…

1.1.4.3 Đ ờng ạch huy t

Một số vi khu n như Pseudomonas.spp, K pneumoniae, S aereus có

thể tới phổi theo con đường bạch huyết, chúng thường gây viêm phổi hoại tử

và áp xe phổi Ngoài ra vi khu n vào phổi theo con đường nhiễm khu n trực tiếp qua đ t nội khí quản ho c qua vết thương ngực nhiễm khu n theo con đường kế cận…

ch nh sinh vi m ph i m c ph i c n đ n [5], [8]

- Sự khiếm khuyết của hàng rào bảo vệ bộ máy hô hấp, sự thay đổi về ý thức ho c rối loạn về cơ chế nuốt, làm mất chức năng nắp thanh quản tạo điều kiện thuận lợi cho nhưng chất tiết của hầu họng lọt vào khí quản

- Các vi sinh vật tiết protease có khả năng phân hủy IgA: Myxovirus,

đ c biệt virus cúm gây phá hủy niêm mạc tế bào phế quản, ảnh hưởng đến khả năng diệt khu n của các thực bào và do đó dễ dàng dẫn đến viêm phổi

- Chứng giảm bạch cầu hạt làm hạn chế sản sinh bạch cầu đa nhân trung tính dễ bị mắc viêm phổi do Gram (-)

- Sự suy giảm miễn dịch do nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, cấy ghép cơ

quan… làm tăng nguy cơ viêm phổi do Mycobacterium tuberculois ho c

pneumophilae, và nấm

- Các tổn thương của hàng rào bảo vệ đường hô hấp như thiếu oxy, tan máu, phù phổi, nghiện rượu, hút thuốc lá, suy giảm miễn dịch, thiếu hụt chức năng của lông chuyển và khuyết tật cấu trúc cơ quan hô hấp đều có thể dẫn đến nhiễm khu n phổi

- Sự thay đổi độc tính và số lượng vi khu n: Nhờ những yếu tố gây độc, một số vi sinh vật có khả năng chống lại cơ chế làm sạch của phổi, chúng nhân lên phá hoại tổ chức vật chủ Do có vỏ Polysaccaride nên một số vi khu n có khả năng chống lại sự thực bào, do vậy thúc đ y khả năng gây bệnh

của chúng như S pneumoniae, H influenzae và K pneumoniae

Tóm lại: Nhiễm khu n đường hô hấp dưới xảy ra khi có sự mất cân

b ng giữa vi khu n xâm nhập và khả năng đề kháng của phổi [3], [5], [30]

1.2 C c thể m sàng và phương ph p đ nh gi m c đ viêm phổi m c

ph i c ng đồng

2 ác thể m s n củ vi m ph i m c ph i c n đ n

1.2.1.1 Viêm phổi thùy cấp

Viêm phổi thùy cấp thường g p vào mùa đông xuân, tuổi mắc bệnh

thường từ 17 - 45, trẻ em và người già cũng mắc, nam g p nhiều hơn nữ, tổn

thương thường là thùy phổi ho c phân thùy, nguyên nhân phần lớn do phế cầu, tuy nhiên có tới gần 50 trường hợp lâm sàng giống viêm phổi thuỳ nhưng không thấy tìm thấy nguyên nhân

* ch : Vi khu n phát triển ở niêm mạc hầu họng b ng cách gắn với

nhóm đường đôi N- acetyl glucozamin β 1-3 galactoza của tế bào biểu mô đường hô hấp trên Vỏ bọc của phế cầu khu n polisaccharid đóng vai trò làm rối loạn thực bào của đại thực bào và bạch cầu hạt Phế nang nhang chóng sản xuất dich, phù nề nhưng rất ít phản ứng tế bào, giai đoạn đầu dịch tiết ở ngoại

vi phổi tăng lên rồi lan từ phế nang này sang phế nang khác thông qua l liên phế nang (L Kohn), tổn thương không lan rộng mà có hệ thống trong thùy phổi Phế cầu khu n sản xuất ra độc tố và gây viêm mạnh nhưng hầu như không gây hoại tử phế nang để thành apxe phổi

* Triệu chứng

- Lâm sàng:

+ Cơ năng, toàn thân

Khởi phát: đột ngột sau khi bị nhiễm lạnh, viêm đường hô hấp trên Sốt cao rét run dự dội, nhiệt độ 39-41oc, (ở người già và trẻ em sốt nhẹ

ho c không sốt), mệt mỏi, mạch nhanh, đau ngực, khó thở, ho khan, những ngày sau ho khạc đờm màu gỉ sắt ho c nâu đỏ, huyết áp có thể hạ Một số ít bệnh nhân có thể có hecpet ở mép, môi, đau xương khớp, buồn nôn, đau hạ sườn phải ( khi viêm phổi thùy dưới bên phải) Người già có thể chỉ có mạch nhanh, thở nhanh, toàn thân suy sụp và rối loạn tâm thần

+ Thực thể: Cử động bên lồng ngực tổn thương giảm, có ran nổ ở một thuỳ phổi (thường g p)

Hội chứng đông đ c: Gõ đục, rì rào phế nang giảm, rung thanh tăng, ran nổ, thổi ống, đôi khi có tiếng cọ màng phổi và tiếng ngực thầm Nhưng thường chỉ thấy tiếng ran nổ nhiều hơn là hội chứng đông đ c điển hình

Ngày nay do sử dụng kháng sinh rộng rãi, triệu chứng của bệnh không điển hình như trên, đôi khi chỉ thấy đau ngực, thậm chí không sốt, không khạc đờm Ở người già có khi không thấy triệu chứng thực thể nhưng triệu chứng loạn thần nhiễm khu n lại nổi bật

* ận m s ng

- Xét nghiêm máu: Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu trung tính tăng

- Xquang phổi thẳng, nghiêng: Bóng mờ thuần nhất ở thùy phổi, có thể hình tam giác ho c hình thang đáy hướng ra ngoài thành ngực, thường khu trú ở thùy dưới, thùy giữa, phổi phải nhiều hơn phổi trái Trong bóng mờ nhìn thấy hình ảnh phế quản hơi Hình ảnh này sau 4 tuần có hiện tượng xóa và sau

8 tuần xóa gần hết

* hẩn đoán nguyên nh n

Xét nghiệm vi sinh, bệnh ph m là đờm ho c dịch rửa phế quản phế nang Nhuộm Gram thấy thấy vi khu n Gram (+) đứng thành c p, nhận dạng b ng kháng huyết thanh với phế cầu, định typ b ng phản ứng kết dính vỏ phế cầu khu n Cấy đờm (+) thì ch n đoán xác định, nhưng chỉ có ở 50 bệnh nhân Cấy máu, cấy dịch màng phổi, ho c bệnh ph m chọc hút phổi qua thành ngực (+) Phản ứng điện di miễn dịch đối lưu phát hiện kháng nguyên polisaccarid

vỏ phế cầu khu n trong đờm, máu, dịch màng phổi, nước tiểu (Trước khi điều trị b ng kháng sinh) Phản ứng chu i polimerase (PCR: Pneumonia Chain Reation) đối với bệnh ph m là máu và đờm cho kết quả nhanh và chính xác

1.2.1.2 Viêm ph quản phổi (Viêm phổi đốm, viêm phổi ổ nhỏ, viêm phổi tiểu thùy)

- Viêm phế quản - phổi là bệnh viêm cấp tính các phế quản nhỏ, phế nang và tổ chức quanh phế nang Thường viêm rải rác cả hai phổi hay g p hơn ở thùy dưới 2 bên, nên bệnh rất n ng và gây suy hô hấp Bệnh thường

g p vào mùa đông, tiến triển n ng, dễ dẫn đến tử vong

Ổ viêm thường rải rác ở thùy dưới 2 phổi, có thể xẹp phổi kèm theo

* Y u tố thuận ợi: Mùa lạnh, trẻ đẻ non, còi xương, suy dinh dưỡng, người

già suy mòn, nghiện rượu, bệnh nhân suy tim, người suy giảm miễn dịch

* Nguyên nhân: Do vi khu n Hemophilus influenzae rồi đến tụ cầu, phế

cầu typ 3 , liên cầu, trực khu n mủ xanh, ký sinh trùng, nấm, virus cúm Thường thứ phát sau nhiễm virus đường hô hấp trên: Sởi, ho gà, cúm, bệnh truyền nhiễm, phẫu thuật lồng ngực

* Triệu chứng viêm ph quản phổi

- Lâm sàng: Khởi phát từ từ, có thể có các triệu chứng sổ mũi, viêm họng, ho khan sốt 38-390

(người già suy kiệt có khi không sốt), mệt lả, mạch nhanh, có những cơn rét run ngắn Khó thở là triệu chứng nổi bật, thở nhanh, rút lõm hố trên ức, thượng đòn, có thể tím

- Nghe phổi có nhiều loại ran: ran nổ, ran m, ran rít, ran ngáy lan tỏa đối xứng 2 bên Tuy nhiên có những trường hợp nhẹ, tùy thuộc vi khu n gây bệnh và cơ địa của bệnh nhân

- Công thức máu: số lượng bạch cầu và BC đa nhân trung tính (N) có thể giảm, lympho (L) tăng nếu là nhiễm khu n phổi do virus, về sau vi khu n xâm nhập thì BC tăng và tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng

- X quang phổi: Đa dạng, không đ c hiệu, thay đổi tùy theo bệnh nhân

và cách tiến triển, có thể thấy bóng mờ cạnh rốn phổi và xung quanh phế quản,

ho c các đường mờ xung quanh rốn phổi và đáy phổi, hay g p hình ảnh đốm

mờ lan tỏa ở 2 phổi nhưng chủ yếu ở thùy dưới, có thể kèm theo căng giãn phế nang ho c xẹp phổi phân thùy ho c sưng hạch rốn phổi, tràn dịch màng phổi Tổn thương xquang thu nhỏ và xóa chậm hơn so với triệu chứng lâm sàng

- Xét nghiệm vi sinh

+ Cấy đờm, dịch rửa phế quản phế nang xác định vi khu n

+ Xét nghiệm trực tiếp phát hiện và phân lập virus trong dịch tiết phế quản và đờm

Tìm kháng nguyên của virus b ng kháng thể đơn clon, dùng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang

Phương pháp sinh học phân tử như phản ứng chu i polime hóa

+ Xét nghiệm gián tiếp chủ yếu là ch n đoán huyết thanh tìm kháng thể kháng virus: Kỹ thuật cố định bổ thể, miễn dịch huỳnh quang, Elisa cho kết quả chậm

* hẩn đoán xác định

- Dựa vào yếu tố nguy cơ: Người bệnh già, suy kiệt, suy gan, suy giảm miễn dịch, nghiện rượu

- Hội chứng nhiễm trùng

- Hội chứng phế quản lan tỏa

- Hội chứng đông đ c rải rác 2 phổi (X quang)

- Hội chứng suy hô hấp

1.2.1.3 Viêm phổi hông điển hình

Viêm phổi không điển hình có thông thường do Mycoplasma

pneumoniae, ngoài ra có thể do Chlamydiae, Coxiella burnetti Loại viêm

phổi này còn gọi là viêm phổi mô kẽ

Mycoplasma spp không có thành tế bào nên có thể kháng lại với kháng

sinh có hoạt tính lên thành tế bào

+ Thực thể tại phổi: Khám phổi không có hội chứng đông đ c, có thể

có ran ngáy, ran m đáy phổi, đôi khi có tràn dịch màng phổi, có thể g p hội chứng suy hô hấp cấp

+ Biểu hiện ngoài phổi:

Máu: Thiếu máu huyết tán, động máu rải rác trong lòng mạch, giảm tiểu cầu

Tiêu hóa: viêm gan không vàng da, viêm tụy, viêm dạ dày ruột

Cơ xương: đau cơ khớp, viêm đa khớp

Tim: viêm màng ngoài tim, cơ tim, rối loạn dẫn truyền

Thần kinh: viêm màng não, viêm não

Triệu chứng khác: Nổi ban mọng nước, viêm loét miệng, viêm kết mạc, hạch to, lách to,viêm thận kẽ, viêm cầu thận

- Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng, có thể Lympho tăng, Mono (monocid) tăng, tỷ lệ đa nhân trung tính giảm

- Xquang tim phổi: Đa số thấy hình ảnh các đốm mờ không thuần nhất

ho c các dải mờ thường ở thùy dưới, sau 2-3 tuần thì tổn thương thu nhỏ, sau 4-6 tuần thì hết

* Bi n chứng: Bệnh rất ít gây biến chứng nhưng có thể g p: Thâm

nhiễm nhiều thùy, viêm màng phổi khô, tràn dịch màng phổi, suy hô hấp, bùng phát hen phế quản ở người lớn, dày dính màng phổi

* hẩn đoán

- Nhuộm gram đờm có nhiều bạch cầu ( N, M), không có vi khu n

- Phân lập được M pneumoniae từ dịch tiết đường hô hấp là xét

nghiệm quyết định ch n đoán

- Chu n độ kháng thể (+), hiệu giá ≥1:64

- Ngưng kết tố lạnh (+) khi hiệu giá kháng thể ≥1:64

- Điện di miễn dịch phát hiện kháng nguyên M pneumoniae

- Phản ứng chu i polymeraza (PCR) (+): nhạy và đ c hiệu

Thực tế để ch n đoán viêm phổi không điển hình do M.Pneumoniae dựa vào bệnh sử, yếu tố dịch tễ, lâm sàng, xquang, xét nghiệm đờm có M

pneumoniae nhưng không có vi khu n và hiệu giá ngưng kết tố lạnh tăng cao

2 2 hẩn đoán mức đ nặn củ vi m ph i m c ph i c n đ n

Đánh giá mức độ của VPMPCĐ dựa vào các thang điểm như: (i) Thang điểm CURB - 65; (ii) Thang điểm giản tiện hơn: CRB - 65; (iii) Thang điểm Pneumonia Severity Index (PSI) và (iv) Thang điểm SMART - COP

1.2.2.1 Đánh giá mức đ của viêm phổi mắc phải c ng đ ng dựa trên CURB - 65

- Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản bao gồm 5 tiêu chí và 6 mức điểm, rất dễ sử dụng để phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử trí khác nhau [8], [65]

- Hạn chế: Là không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy

cơ mắc VPMPCĐ (ví dụ như: nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận)

B ng 1.1 Đ nh gi m c đ nặng của VPMPCĐ dựa trên CURB 65

Có Không

Chú thích: C: Cofusion: thay đổi ý thức; U: ure máu; R: Respiratory rate, B

blood pressure

Đánh giá mức độ VPMPCĐ theo tổng điểm CURB - 65:

+ Viêm phổi nhẹ: 0 - 1 điểm: điều trị ngoại trú

+ Viêm phổi trung bình: ≥ 2: điều trị nội trú tại bệnh viện

+ Viêm phổi n ng: ≥ 4: xem xét điều trị tại bệnh viện [8], [65]

Theo Đinh Ngọc Sỹ và Nguyễn Văn Thành (2012), thang điểm CURB65 có giá trị giúp cho tiên lượng bệnh VPMPCĐ, đ c biệt ở tuyến y tế

cơ sở và những nơi không có điều kiện làm xét nghiệm [27] Nghiên cứu của Alavi-Moghaddam M và cs (2013) nghiên cứu 200 bệnh nhân VPMPCĐ (122 người đàn ông, 78 phụ nữ) cho kết quả: độ nhạy và độ đ c hiệu của CURB65 trong việc dự đoán tỉ lệ tử vong là 100 và 82,3 [44]

1.2.2.2 Đánh giá mức đ của viêm phổi mắc phải c ng đ ng dựa trên

Năm 1997, Fine và cs công bố tác dụng của thang điểm PSI cho thấy bảng điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ Thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ước đoán được tỉ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [54] Để đánh giá mức độ n ng của VPMPCĐ, Fine và cs đã đưa ra bảng 20 yếu tố, thực hiện qua 2 bước [54]:

n ước Đánh iá phân nhóm n uy cơ I và các loại khác

(II, III, IV, V)

Nếu tất cả Không” thì xếp vào nhóm nguy cơ I ( Fine I )

Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào thì tiến hành bước 2

n 1.3 ước phân loại nhóm n uy cơ II, III, IV, V

Fine V

> 130

* Khuyến cáo điều trị của điểm PSI

- Fine I, II, III : Có thể điều trị ngoại trú

- Fine IV, V : Cần điều trị nội trú [46], [54]

Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Hồi (2003) cho thấy phần lớn bệnh nhân VPMPCĐ g p chủ yếu ở mức độ Fine II (26,0 ); tiếp theo là Fine III với 26,0 ; Fine IV với 21,0 và Fine V và Fine I đều là 11,0 [14] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Thủy (2010) cho thấy phần lớn bệnh g p chủ yếu ở mức độ Fine II (50,3 ); tiếp theo là Fine III với 26,029,3 ; Fine IV với 12,0 và Fine V là 7,8 và Fine I là 0,6 [33]

Melzer M và cs (2013) nghiên cứu trên 260 bệnh nhân VPMPCĐ tiên lượng bệnh nhân cần nhập ICU cho kết quả như sau: Fine I là 0 ; Fine II là 3,4 ; Fine III là 1,6 ; Fine IV là 11 và Fine V là 40,9 với p < 0,001 Kết quả cho thấy r ng có sự khác biệt đáng kể giữa điểm PSI và bệnh nhân cần nhập ICU, tỉ lệ bệnh nhân nhập ICU cao nhất là Fine V [69]

Nghiên cứu của K L Buising và cs khi so sánh 5 thang điểm : PSI, CURB - 65, CURB, Modified BTS và ATS (American Thoratic Society) trong

dự kiến nhập ICU thấy r ng độ nhậy của PSI ở điểm cut ≥ IV là 84 , của CURB - 65 ở điểm cắt ≥ 3 là 57,7 Dự kiến tử vong và ho c nhập ICU trong nhóm người cao tuổi ở điểm cắt PSI ≥ IV độ nhậy là 83,3 và CURB-65 ở điểm cắt ≥ 3 độ nhậy là 66,6 , diện tích dưới đường cong trong dự đoán tử vong và ho c nhập ICU ở nhóm người cao tuổi là 0,76 với PSI và 0,73 với CURB - 65 Trong nghiên cứu của Ananda- Rajah và cs đối với dự kiến nhập ICU nhận thấy r ng ở điểm cắt PSI ≥ IV độ nhậy là 86 , độ đ c hiệu là 29,6 ; điểm cut CURB - 65 ≥ 3độ nhậy là 60,5 và độ đ c hiệu là 64,7 Một nghiên cứu ở Ấn Độ do Bashir Ahmed Shah tiến hành ở 150 bệnh nhân trong dự kiến nhập ICU thấy r ng ở điểm cắt PSI ≥ IV độ nhậy là 100 và độ đ c hiệu là 60,9 ; ở điểm cắt CURB - 65 ≥ 3 độ nhậy là 91,4 và độ đ c hiệu là 84,4

1.3 Đặc điểm vi khuẩn học và m t số nghiên c u về vi khuẩn học trong viêm phổi m c ph i c ng đồng

Ch n đoán vi trùng học trong VPMPCĐ cần thiết được đ t ra với lý do kết quả vi trùng học có thể làm thay đổi trị liệu kháng sinh [24], tuy nhiên việc ch n đoán vi trùng học thường có kết quả nuôi cấy khác nhau tùy thuộc từng nghiên cứu (nghiên cứu của Phạm Hoàng Yến (2010) cho tỉ lệ nuôi cấy dương tính chỉ chiếm 8,1 [42]) và tỉ lệ vi khu n gây VPMPCĐ hay đề kháng kháng sinh thay đổi qua từng nghiên cứu Đối với các bệnh nhân VPMPCĐ điều trị tại bệnh viện thì hầu hết bệnh nhân vào viện được khuyến cáo sử dụng Cephalosporin thế hệ 3 kèm theo/ho c không kèm theo kháng sinh nhóm Macrolide [29], tuy nhiên tình trạng kháng kháng sinh của vi khu n vẫn có thể xảy ra Điều trị VPMPCĐ thường g p một số khó khăn do tình trạng kháng kháng sinh [57] và việc xác định kháng sinh điều trị cuối cùng sẽ được xác định theo kết quả kháng sinh đồ

Năm 1882 - 1883, Friedlande là người đầu tiên xác định viêm phổi do

vi khu n Sau đó Fraenkel và Weichselbaum đã nghiên cứu toàn diện hơn vi sinh vật gây viêm phổi Năm 1938 - 1939 đánh dấu sự ra đời của kháng sinh

và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi Từ đó đến nay đã có nhiều sự kiện mới làm thay đổi hình thái và tiên lượng bệnh [62], [75]

Nghiên cứu của Carlos M.L và cs (2000) tiến hành nghiên cứu trên 343

bệnh nhân VPMPCĐ thì tỉ lệ tìm được nguyên nhân là 42 , trong đó S

Pneumoniae là nguyên nhân thường g p nhất: 24 , Mycoplasma pneumoniae:

13%, Hemophilus influenzae: 12%, Chlamydia pneumoniae: 8% [66] Nghiên

cứu của Macfarlane J.T và cs (2001) khi nhiên cứu trên 82 bệnh nhân

VPMPCĐ do vi khu n nhận thấy S pneumoniae và H influenzae là 2 vi

khu n thường g p nhất (65,85 và 37,80 , theo thứ tự) [67] Nghiên cứu của Niederman M.S và cs (2001) thì trong số các bệnh nhân điều trị ngoại

trú làm xét nghiệm xác định nguyên nhân gây bệnh thì S pneumoniae chiếm

6 - 20%; M pneumoniae là từ 13 - 17%; C pneumoniae 17 và các tác

nhân khác phát hiện với tỉ lệ thấp hơn Trong các bệnh nhân cần điều trị nội

trú thì nguyên nhân VPMPCĐ do S pneumoniae chiếm cao nhất (20-26%), sau đó là những nguyên nhân khác như: H influenzae (3-10%), S aureus, vi khu n Gram (-) đường ruột, Legionella, M pneumoniae, C pneumoniae,

virus gây bệnh chiếm 10 [72]

Bên cạnh sự xuất hiện viêm phổi do virus thì VPMPCĐ do vi khu n,

đ c biệt là vi khu n Gram (-) và sự ra đời của nhiều loại kháng sinh cũng tăng lên [10] đã làm cho VPMPCĐ diễn biến ngày càng phức tạp Vấn đề viêm phổi không điển hình với các tác nhân gây bệnh mới nổi lên cũng cần hết sức chú ý Một điều cần được đ c biệt quan tâm nữa là tình trạng kháng kháng sinh của các loại vi khu n gây VPMPCĐ rất rõ ràng và có xu hướng tăng lên,

đã được chứng minh qua một số nghiên cứu trước của Ngô Quý Châu và cs (2004); Lê Kim Nhung và cs (2004); Phan Văn Tiếng và cs (2013); Trần Văn Ngọc (2011); Nguyễn Đình Tiến và cs (2012) [7], [20], [23], [34], [35]

Theo các tác giả nước ngoài Streptococcus pneumoniae vẫn là mầm bệnh phổ biến nhất được xác định trong VPMPCĐ; tiếp theo là các chủng M

pneumoniae, pneumoniae, H inf uenza, Legione a spp, aureus… Theo

Mandell L.A và cs (2007) thì thống kê các vi sinh vật gây VPMPCĐ như sau:

B ng 1.4 Thống kê c c vi sinh v t g y viêm phổi m c ph i c ng đồng

Nh p ICU Nh p khoa

Aspiration Respiratory viuses

Theo tổng hợp của Trần Văn Ngọc và cs (2011) thì tần suất của vi khu n gây bệnh VPMPCĐ có sự khác nhau ở m i nước:

B ng 1.5 T n suất vi khuẩn g y VPMPCĐ c c nước PSI 2003

VK Mỹ Nh t Tây Ban Nha Thái Lan Anh

K pneumoniae đã kháng với các Cephalosporin thế hệ III [8] Nghiên cứu của

Thái Thị Nga (2014) về đ c điểm lâm sàng, cận lâm sàng và chỉ số Procalcitonin của bệnh nhân VPMPCĐ tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy tỉ lệ

VPMPCĐ do A baumannii là 25,0 ; do Pseudomonas spp là 16,67 và do

S pneumoniae là 8,33 [19] Nghiên cứu của Trần Văn Sáu cho thấy các vi

khu n gây VPMPCĐ hay g p nhất gồm Streptococcus pneumoniae (28,21%);

Moraxellae catarhallis (25,64%); Haemophylus influenzae (20,51 ) và Klebsiella pneumoniae (17,95%) [26] Nghiên cứu của Lê Tiến Dũng (2007)

cho thấy các vi khu n gây VPCĐMP hay g p gồm S pneumoniae S aureus,

P aeruginosae v e sie ae [9]

CRP được phát hiện vào những năm 1930 bởi Tillett và Francis trong một nghiên cứu phản ứng huyết tương bệnh nhân với vi khu n phế cầu Theo nghiên cứu, trong giai đoạn cấp của nhiễm khu n phế cầu, huyết thanh người bệnh sẽ bị kết tủa bởi một phần của polisaccharid ở vỏ phế cầu (phần C) Sự kết tủa này sẽ hết nhanh sau khi khỏi bệnh Sau này người ta xác định được chất gây kết tủa trong huyết tương bệnh nhân có bản chất là protein và huyết trhanh người bênh có chứa thành phần C của phế cầu Vì vậy, người ta gọi protein này là C Reactive Protein

4 2 u trúc

CRP được tạo nên bởi năm tiểu đơn vị đồng nhất với trọng lượng phân tử 120.000 dalton CRP là một protein có tên là pentaxin, hình đ a lõm năm cạnh Ở m i tiểu đơn vị có một vị trí nối phụ thuộc can xi cho phosphocholin, chúng co các thụ thể của CRP trên tế bào đơn nhân và tế bào trung tính của người Qua các thụ thể đó CRP ảnh hưởng tới hoạt hóa tế bào

và đáp ứng thực bào Sự gắn kết của CRP vào glycoprotein xảy ra ở giới hạn

pH mà chỉ có thể thấy trong cơ thể, trên các tổ chức bị hủy hoại yếm khí và viêm Khi đó nó có thể kết hợp với glicoprotein như laminin, fbrinogen, các protein có ở vị trí viêm CRP có chức năng đ c hiệu trong việc làm sạch các chất của nhân từ các tế bào bị hủy hoại và do đó ngăn ch n sự phát triển của các quả trình tự miễn đối với kháng nguyên

1.4.3 Vai trò

- CRP có hai vai trò chính là nhận dạng và hoạt hóa Tại ổ viêm nồng

độ CRP tăng cao cùng với sự có m t của ion canxi sẽ tác dụng lên Polysaccharid của vi khu n và cố định hệ thống bổ thể Sau khi gắn, CRP hoạt hóa bổ thể theo con đường cổ điển và hoạt động như một opsinin chọc thủng vách tế bào dung giải vi khu n Như vậy CRP và các thành phần bổ thể tham gia trực tiếp vào giai đoạn cấp đề loại trừ yếu tố gây viêm Các nghiên cứu invitro còn cho thấy CRP hoạt hóa bạch cầu trung tính, tăng kết

dính và giáng hóa tiểu cầu, hoạt hóa tế bào tự nhiên (NK), kích thích đại thực bào hoạt động CRP được chứng minh tăng rõ rệt trong huyết tương ở giai đoạn viêm cấp

- Tùy theo từng loại và mức độ của các yếu tố viêm, tế bào gan sẽ sản xuất ra một lượng CRP nhất định, CRP bắt đầu tăng từ 4-6 giờ sau khi có tác nhân kích thích, đạt cao nhất sau 36-48 giờ Khi nguyên nhân gây viêm đã được loại bỏ lượng CRP sẽ giảm nhanh chóng với thời gian bán hủy là 19 giờ

- Theo dõi đáp ứng với điều trị của các tình trạng bệnh lý nhiễm trùng

đ c biệt là nhiễm trùng do vi khu n, mức độ CRP ban đầu cao sau đó giảm có ngh a là tình trạng viêm ho c nhiễm trùng đã giảm và/ ho c có đáp ứng với điều trị theo xét nghiệm ứng dụng trong lâm sàng, có khoảng 50 các trường hợp giảm CRP sau 3,3 ngày điều trị Nếu sau 4 ngày điều trị CRP không giảm trên 50 thì có khả năng là bệnh không đáp ứng với điều trị Khi đó phải xem xét đến thay đổi kháng sinh thích hợp [57

- Nồng độ CRP giúp định hướng điều trị kháng sinh và giảm tình trạng lạm dụng kháng sinh ở những bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp đang n m viện

+ Protein phản ứng C siêu nhạy (high - sensitivity CRP [hs - CRP ) chất này được coi như chất chỉ điểm đối với tình trạng viêm mạch cấp độ thấp

- Có hai phương pháp xét nghiệm thường dùng đề xác định nồng độ CRP đó là: Định tính và bán định lượng Cả hai phương pháp trên đều dựa vào nguyên lý: khi chất phản ứng chứa kháng thể CRP người được cho vào

mẫu huyết tương (chứa CRP), CRP sẽ kết hợp kháng thể tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể không tan, phức hợp này sẽ kết thành khối và lắng xuống, có thể quan sát b ng mắt thường ho c đo độ đục để định lượng Ngoài phương pháp trên, người ta đã tìm ra phương pháp đo CRP b ng xét nghiệm miễn dịch đếm phần tử (Particle-counting immunoassay (PACIA)), ngưng kết các hạt latex được nhạy cảm hóa kháng thể cải thiện được khả năng phát hiện

và định lượng CRP (gọi là CRP nhạy cảm cao - high sensitivity CRP)

4 Ứn dụn CRP

Ở người khỏe mạnh kể cả trẻ em và người lớn, nồng độ CRP huyết tương thường rất thấp 95 số người khỏe mạnh có nồng độ CRP từ 0-7mg/L Giá trị CRP lớn hơn 10mg/L được coi là tình trạng bệnh lý Ở trẻ sơ sinh, nồng độ CRP huyết tương cao hơn

Giá trị của CRP trong tình trạng viêm: Bình thường CRP máu < 6 mg/l Nếu CRP > 6mg/l có biểu hiện nhiễm trùng; CRP > 60mg/L càng có ý ngh a biểu hiện tình trạng nhiễm trùng cấp Nồng độ CRP trong máu trước và sau điều trị: nếu CRP > 10mg/dl kết quả dương tính, Nếu < 6mg/dl kết quả âm tính có ngh a là không có tình trạng viêm cấp [56]

4 t s n hi n cứu v v vi m ph i m c ph i c n đ n

CRP có vai trò đ c biệt và có giá trị trong nhiều loại viêm nhiễm, trong

đó có VPMPCĐ Đã có nhiều nghiên cứu chứng minh được vai trò của CRP trong VPMPCĐ [48], [49], [53], [70], [77]

CRP là một chất chỉ điểm (marker) có độ nhạy cao hơn so với triệu chưng sốt và tăng bạch cầu máu Chỉ có 5 bệnh nhân nhập viện có ngưỡng CRP < 50mg/l và 75% bệnh nhân có ngưỡng CRP > 100mg/l CRP thông thường cao hơn ở bệnh nhân chưa điều trị kháng sinh Sử dụng CRP để theo dõi đáp ứng điều trị là rất có lợi [45], [60], [64], [74] Nghiên cứu của Kang Young Ae và cs (2009) cho thấy hàm lượng CRP liên quan mật thiết có ý ngh a thống kê với tình

trạng VPMPCĐ [63] Nghiên cứu của Youssef H Abu và cs (2013) cho thấy có mối liên quan có ý ngh a thống kê giữa hàm lượng CRP với kết quả điều trị (tử vong ho c sống sót) ở bệnh nhân VPMPCĐ Hàm lượng CRP cũng liên quan có

ý ngh a thống kê với việc cần điều trị tại khoa hồi sức tích cực - chống độc, cần

sử dụng ô xy hay thời gian n m viện của bệnh nhân [77]

Trong viêm phổi CRP có thể tiên đoán kiểm tra mức độ nghiêm trọng của VPCĐ CRP - Protein C là một dấu hiệu độc lập với mức độ nghiêm trọng trong viêm phổi công đồng, nhập viện CRP < 100mg/l đã làm giảm nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày thất bại của CRP sẽ giảm 50 trở lên vào ngày thứ 4 dẫn đến tăng nguy cơ tử vong trong 30 ngày Trong viêm phổi cộng đồng, CRP

có độ đ c hiệu 96 ở ngưỡng > 100mg/l Độ nhạy của tăng CRP trong VPMPCĐ còn cao hơn so với sốt và tăng bạch cầu Tất cả bệnh nhân VPMPCĐ đều có CRP > 50mg/L và 75 số bệnh nhân CRP > 100mg/l CRP thường cao hơn nếu bệnh nhân chưa dùng kháng sinh Nghiên cứu của Hohenthal U và cs (2009) trên 384 bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy nếu CRP tăng thêm 50 mg/l thì sẽ làm tăng 1,22 lần nguy cơ bệnh nhân VPMPCĐ mức độ III, IV (thang điểm PSI) CRP cũng cao hơn có ý ngh a thống kê ở nhóm VPMPCĐ có nuôi cấy vi khu n (+) so với nhóm nuôi cấy (-) Nếu nồng độ CRP tăng > 100mg/l sau 4 ngày nhập viện thì sẽ làm tăng tỉ lệ biến chứng do VPMPCĐ có ý ngh a thống

kê Có mối liên quan có ý ngh a thống kê giữa nồng độ CRP và việc đạt kết quả điều trị ổn định đối với bệnh nhân VPMPCĐ [60]

Nghiên cứu của Chalmers J.D và cs (2008) cho kết quả nếu nồng độ CRP ở bệnh nhân VPMPCĐ nhập viện < 100 mg/l thì sẽ giảm nguy cơ tử vong trong vòng 30 ngày đối với bệnh nhân Nghiên cứu kết luận r ng CRP là một chất chỉ điểm đ c hiệu với mức độ n ng của bệnh VPMPCĐ [51] Nghiên cứu của García E Vázquez và cs (2003) trên 1.222 bệnh nhân VPMPCĐ cho thấy: m i giá trị cắt của 25 mg/dl nồng độ CRP có độ nhạy, độ đ c hiệu, giá trị ch n đoán dương tính và giá trị ch n đoán âm tính lần lượt là 0,6; 0,83; 0,3

và 0,94 (theo thứ tự) Nghiên cứu cũng cho thấy nồng độ CRP tăng lên tương ứng với hình thái và mức độ n ng của VPMPCĐ, đồng thời khuyến nghị sử dụng xét nghiệm CRP trong quy trình ch n đoán VPMPCĐ [56]

Các thử nghiệm CRP là hữu ích trong việc theo dõi sự bùng phát của những người có bênh viêm mạn tính và / ho c để đánh giá hiệu quả của điều trị ứng dụng tính chất này của CRP để theo dõi quá trình điều trị của bệnh VPMPCĐ Nồng độ CRP giúp định hướng điều trị kháng sinh và giảm tình trạng lạm dụng kháng sinh ở những bệnh nhân nhiễm trùng hô hấp đang n m viện

Ở Việt Nam đã có các nghiên cứu về CRP ở bệnh nhân viêm phổi Nghiên cứu của Trần Thị Thanh Nhàn và Bùi Bỉnh Bảo Sơn (2009) cho kết quả: nồng độ CRP tăng ở bệnh nhân viêm phổi vào viện Bên cạnh đó, nồng

độ CRP tương quan thuận khá ch t với nhiệt độ bệnh nhân lúc vào viện và tương quan thuận mức độ vừa với số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi của bệnh nhân viêm phổi (rBC = 0,4615 và

rBCĐNTT = 0,4781, theo thứ tự) [22] Nghiên cứu của Nguyễn Thị Thúy Vinh (2010) cho thấy nồng độ trung bình của CRP ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là 53,4 17,47 mg/dl; cao hơn có ý ngh a thống kê (p < 0,001) so với người bình thường (5,0 0,82 mg/dl) Nghiên cứu cho kết quả nồng độ CRP tăng dần theo mức độ bệnh với nồng độ trung bình là 48,36 15,25 mg/dl ở bệnh nhân mức độ nhẹ; 50,88 20,99 ở bệnh nhân bị bệnh mức độ trung bình và 60,11 6,16 ở bệnh nhân mức độ n ng; tuy nhiên sự khác biệt không có ý ngh a thống kê với p > 0,05 [40] Nghiên cứu của Đoàn Thị Tú Uyên (2014) cũng cho kết quả nồng độ CRP máu tăng ở bệnh nhân bị đợt cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (53,9 ); đồng thời nồng độ CRP

có tương quan thuận với số lượng bạch cầu và tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trên nhóm bệnh nhân này [37] Nghiên cứu của Thái Thị Nga (2014) cho thấy trong số các bệnh nhân VPMPCĐ vào viện điều trị thì hầu hết (91,8 ) bệnh nhân có tăng chỉ số CRP [19]

o Hội chứng nhiễm trùng: sốt cao (sốt đột ngột thường trên 39- 40oC

có thể có rét run), thở hôi, môi khô lưỡi b n;

o Đau ngực kiểu màng phổi nông, nhói tăng khi hít sâu và ho;

o Ho khan lúc đầu, sau khạc đờm đục màu vàng, xanh ho c gỉ sắt;

o Khó thở: Mức độ khó thở tùy thuộc vào mức độ n ng của viêm phổi

o Hội chứng đông đ c ở phổi, ran m,ran nổ tại vùng tổn thương;

o Triệu chứng khác: mệt mỏi, chán ăn…

- Cận lâm sàng:

o Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng > 10.000 BC/mm3 máu, bạch cầu đa nhân trung tính tăng trên 70 ; bạch cầu có thể giảm, lúc đó tiên lượng thường n ng

o Cấy máu ho c đờm có thể có vi khu n gây bệnh

o Chụp X-quang phổi: đám mờ hình tam giác đỉnh ở phía rốn phổi đáy ở phía ngoài ho c các đám mờ có hình phế quản hơi, có thể mờ góc sườn hoành

o Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: có hội chứng lấp đầy phế nang với dấu hiệu phế quản hơi, thùy phổi viêm không giảm thể tích, bóng mờ phế nang ho c mô kẽ, tổn thương mới xuất hiện ở một bên ho c hai bên, có thể kèm theo tràn dịch màng phổi

- Được nội soi phế quản lấy bệnh ph m

2 2 Ti u chuẩn o i trừ

Viêm phổi mắc phải bệnh viện bao gồm các trường hợp được ch n đoán viêm phổi sau 48 giờ vào viện, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, lao phổi, ung thư phổi, nhồi máu phổi, tràn dịch màng phổi, abces phổi, giãn phế quản bội nhiễm Bệnh nhân không có chỉ định nội soi phế quản, không hợp tác

2.2 Địa điểm và thời gian nghiên c u

)1( Z

n: số bệnh nhân cần nghiên cứu

p = 0,081: Theo nghiên cứu của Phạm Hoàng Yến (2010) tỉ lệ VPMPCĐ có nuôi cấy (+) tìm thấy nguyên nhân gây bệnh là 8,1

Z 1 -  /2: hệ số giới hạn tin cậy, với 95%  Z1-  /2 = 1,96

d: độ chính xác mong muốn là 0,06

Thay vào công thức ta có: n = 80

Trên thực tế trong thời gian nghiên cứu chọn được 82 đối tượng nghiên cứu thỏa mãn tiêu chu n lựa chọn, cỡ mẫu: n = 82

2 ách chọn mẫu

Chọn mẫu có chủ đích: chọn chủ đích các bệnh nhân VPMPCĐ theo Hướng dẫn ch n đoán của Bộ Y tế 2014 vào điều trị tại Bệnh viện Lao - bệnh phổi Thái Nguyên trong thời gian nghiên cứu và bệnh nhân được nội soi phế quản lấy bệnh ph m

- Triệu chứng thực thể: Rale nổ; Rale m; Rale rít; Rale ngáy

- Công thức máu: số lượng bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính

- Hình ảnh X-quang phổi chu n

+ Vị trí tổn thương: Tổn thương cả hai phổi; Tổn thương thùy trên phải; Tổn thương thùy dưới phải; Tổn thương thùy giữa phải; Tổn thương thùy trên trái; Tổn thương thùy dưới trái; Tổn thương vùng giữa và đáy 2 bên; Tổn thương 1 bên phổi

+ Hình thái tổn thương: Đám mờ theo thùy; Nốt mờ rải rác; Kèm tràn dịch màng phổi; Viêm dày rãnh liên thùy và Phối hợp đám nốt mờ

2 4 2 Đặc điểm vi khuẩn học v n n đ hu t t n

- Kết quả nuôi cấy vi khu n

- Kết quả phân loại vi khu n

- Kết quả định danh vi khu n

- Kết quả kháng sinh đồ của một số vi khu n VPMPCĐ hay g p

- Liên quan phân loại vi khu n với sốt

- Liên quan phân loại vi khu n với mức độ bệnh

- Liên quan phân loại vi khu n với thể bệnh

- Liên quan chủng vi khu n với mức độ bệnh

- Phân bố nồng độ CRP

- Phân bố nồng độ CRP huyết tương theo nhóm tuổi

2.4.3 i n qu n iữ n n đ hu t t n v i m t s đặc điểm m

s n v vi khuẩn học

- Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với sốt

- Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với tăng bạch cầu

- Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với các thể lâm sàng

- Liên quan giữa nồng độ CRP huyết tương với mức độ bệnh

- Liên quan giữa nồng độ CRP với kết quả nuôi cấy vi khu n

- Liên quan giữa nồng độ CRP với phân nhóm vi khu n

- Liên quan nồng độ CRP với một số vi khu n thường g p

2.5 Kỹ thu t thu th p số iệu

- L m s ng: tiến hành xây dựng bệnh án nghiên cứu theo mục tiêu

nghiên cứu bao gồm các chỉ số và biến số đã xây dựng Nghiên cứu viên trực tiếp hỏi và khám ghi theo bệnh mẫu bệnh án nghiên cứu

- hụp Xquang phổi: Xquang phổi thường quy được chụp ngày thứ

nhất khi bệnh nhân vào nhập viện b ng máy SHIMADZU và được thực hiện bởi các bác s , kỹ thuật viên chuyên khoa ch n đoán hình ảnh của Bệnh viện

lao và Bệnh phổi Thái Nguyên Kết quả được ghi vào bệnh án điều trị và bệnh

án nghiên cứu

- ông thức máu:

+ Thời điểm lấy máu xét nghiệm: lấy máu xét nghiệm vào ngày thứ nhất sau khi bệnh nhân nhập viện

+ Lấy từ 0,5ml đến 1ml máu t nh mạch vào ống EDTA và được thực

hiện trên máy đếm huyết học Celltac anpha (Nhật) với test kit của hãng Hycell Diagnostics (Pháp) tại khoa xét nghiệm Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

- Xét nghiệm nuôi cấy định danh vi huẩn v háng sinh đ

+ Lấy bệnh ph m: bệnh ph m là dịch rửa phế quản, phế nang được lấy

b ng phương pháp nội soi phế quản b ng ống soi mềm có gây tê tại phòng nội soi phế quản Bệnh viện Lao và Bệnh phổi Thái Nguyên

Bệnh nhân được thực hiện rửa phế quản b ng 20 - 40 ml NaCl 9 ‰ Thủ thuật nội soi được tiến hành để lấy bệnh ph m vào ngày thứ nhất ho c ngày thứ 2 sau khi nhập viện

+ Bệnh ph m được đựng trong ống vô khu n và chuyển đến Khoa vi sinh Bệnh viện đa khoa trung ương Thái Nguyên trong 2 giờ đầu để nuôi cấy làm kháng sinh đồ Các xét nghiệm được các bác sỹ chuyên khoa vi sinh đọc và trả lời