Bệnh án đợt cấp copd mức độ nặng nghi do siêu vi, copd gold 2 nhóm d biến chứng suy hô hấp cấp

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho nhiều, ho cả ngày tăng lên về buổi sáng, ho từng cơn, mỗi cơn kéo dài 30-45s, ho khạc đờm trắng trong, không dính, không hôi lư

BỆNH ÁN NỘI HÔ HẤP

I HÀNH CHÍNH :

1 Họ và tên: P H

2 Tuổi: 72 tuổi

3 Giới tính: Nam

4 Dân tộc: Kinh

5 Nghề nghiệp: Hưu trí (trước là nhân viên văn phòng)

6 Địa chỉ:

7 Ngày vào viện: 10 giờ 11 phút ngày 27 tháng 3 năm 2021

8 Ngày làm bệnh án: 13 giờ ngày 28 tháng 3 năm 2021

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện : Ho, Khó thở

2 Quá trình bệnh lý :

Bệnh nhân COPD 5 năm được chẩn đoán lần đầu tại bệnh viện Đ có sử dụng thuốc cắt cơn Berodual kèm thuốc uống không rõ loại

Cách nhập viện 10 ngày, bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ho nhiều, ho

cả ngày tăng lên về buổi sáng, ho từng cơn, mỗi cơn kéo dài 30-45s, ho khạc đờm trắng trong, không dính, không hôi lượng ít khoảng

10ml/ngày, bệnh nhân thấy khó thở cả ngày, khó thở cả 2 thì nhiều hơn

ở thì thở ra, khó thở tăng lên khi ho, khi ngồi dậy thì bệnh nhân thấy đỡ khó thở hơn, tình trạng khó thở tăng dần nên bệnh nhân có sử dụng bình xịt cắt cơn Berodual tại nhà 2 nhát/1 lần thấy đỡ khó thở hơn Các triệu chứng diễn tiến kéo dài, lượng đàm tăng dần khoảng 20ml/ngày Đến sáng ngày nhập viện, bệnh nhân đột ngột thấy khó thở kèm ho khạc đờm vàng nhiều hơn, không đau ngực, không sốt BN dùng Berodual 6 nhát/3 lần trong 30 phút nhưng không đỡ nên được người nhà đưa đi nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Đ vào lúc 10 giờ 11 ngày 27/03/2021

 Ghi nhận tại phòng khám:

- Bệnh tỉnh tiếp, xúc tốt

- Da niêm hồng

Sinh hiệu :

- Mạch : 121 lần/phút

- Nhiệt độ : 370C

- Huyết áp 140/80 mmHg

- Nhịp thở : 28 lần/phút

- SpO2: 88%

- Cân nặng: 45kg

- Chiều cao: 1m6

- BMI = 17,6 kg/m2 => thể trạng gầy

- Không phù không xuất huyết dưới da

- Tuyến giáp không lớn

Cơ quan:

- Ho nhiều, ho có khạc đờm vàng, khó thở, khó thở cả 2 thì

- Lồng ngực cân đối ,phổi thông khí tốt, nghe rale ngáy, rale rít 2 phế trường

- Bụng mềm, không chướng, gan lách không sờ chạm

- Nước tiểu vàng, không có cầu bàng quang

- Hệ thống cơ xương khớp chưa thấy dấu hiệu bất thường

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường

 Chẩn đoán vào viện :

- Bệnh chính : Đợt cấp COPD do bội nhiễm

- Bệnh kèm : Không

- Biến chứng : Suy hô hấp cấp

* Xử trí tại cấp cứu:

- Thở oxy 5l/ph

- NaCl 0.9 % x1 chai truyền TM

- Preforin 40mgx1 lọ tiêm TM

- Vinterlin 0.5 mgx1 ống tiêm dưới da

- Ventolin 5mgx1 ống thở khí dung

- Pulmicort 0.5 mgx1 ống khí dung

Được chuyển vào điều trị tại khoa nội hô hấp vào 13 giờ 11 phút ngày 27/03/2021

 Diễn tiến tại bệnh phòng: (N1-N2)

- Bệnh tỉnh tiếp xúc tốt

- Ngưng thở oxy

- Các cơ quan: tim đều rõ, không đau ngực

- Ho,khạc đờm vàng, khó thở,phổi 2 bên ran rít, ran ngáy.

- Chưa phát hiện bất thường các cơ quan khác

 Điều trị thuốc :

- Diaphylin Venosum (4,8%/5ml (240mg/5ml) x 1 ống truyền tĩnh mạch

- Natri clorid (0,9%/100 ml) x 1 chai, tiêm truyền hòa dyaphylin- Ama Power (1g + 0,5g) x 4 lọ, tiêm tĩnh mạch

- Vinterlin (0,5mg) x 2 ống Tiêm dưới da 3h/lần

- Acetylcystein (200 mg) x 1gói, uống

- Combivent (0,5 mg + 2,5mg) x 2 ống Khí dung

- Pulmicort respules (500mcg/2ml) x 2 ống Đường hô hấp

III TIỀN SỬ:

1 Bản thân:

 Nội khoa:

- Phát hiện COPD cách đây 5 năm tại bệnh viện Đ vì lí do ho, khó thở, được điều trị với thuốc cắt cơn Berodual tại nhà 12 tháng gần đây, bệnh nhân khởi phát với 5 đợt cấp COPD phải nhập viện

+ Bệnh nhân đã được làm hô hấp ký cách đây 4 năm, không rõ kết quả

+ Bệnh nhân khó thở thường xuyên làm hạn chế hoạt động hằng ngày

+ Bệnh nhân phải dừng lại thở khi đi bộ khoảng 50m ( mMRC grade 3)

- Chưa ghi nhận tiền sử bệnh lý hen phế quản,viêm mũi dị ứng, lao phổi, tim mạch, ĐTĐ, THA…

- Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng thuốc, thức ăn…

 Ngoại khoa:

- Chưa ghi nhận bệnh lý ngoại khoa

• Thói quen:

- Hút thuốc 40 gói.năm, đã bỏ cách đây 2 năm

- Bệnh nhân không nghiện rượu

2 Gia đình :

- Chưa phát hiện ai bị hen,viêm mũi dị ứng, COPD, ung thư phổi, lao phổi

- Gia đình không ai hút thuốc.

IV KHÁM BỆNH: 7 giờ 30 ngày 28/03/2021

1 Toàn trạng:

- Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

• Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút

Huyết áp: 130/70 mmHg

Nhiệt độ : 370C

Nhịp thở: 23 lần/phút

• Không phù, không xuất huyết dưới da

• Không có ngón tay dùi trống

• Tuyến giáp không lớn Hạch ngoại vi không sờ chạm

2 Cơ quan:

a) Hô hấp:

- Ho nhiều, ho từng cơn, ho khạc đờm vàng lượng ít, khoảng 10 ml, ho nhiều về buổi sáng

- Khó thở cả 2 thì, chủ yếu thì thở ra, tần số 23 lần/phút

- Lồng ngực di động theo nhịp thở, khoang gian sườn giãn rộng

- Rung thanh bình thường

- Gõ vang 2 phế trường

- Rì rào phế nang giảm, nghe rale rít, rale ngáy 2 bên

b) Tuần hoàn:

- Không đau ngực, không hồi hộp,không đánh trống ngực

- Lồng ngực di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ

- Mỏm tim đập ở khoang gian sườn V ở đường trung đòn trái

- Phản hồi gan - tĩnh mạch cảnh (-)

- Harzer (-)

- T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim bệnh lý

- Mạch quay, mạch chày sau 2 bên đều, bắt rõ

c) Tiêu hóa:

- Không nôn, không ợ hơi, không ợ chua

- Đại tiện phân vàng, 1 lần/ngày

- Bụng mềm, không chướng, không có tuần hoàn bàng hệ bụng

- Gan lách không sờ chạm

d) Thận tiết niệu:

- Không tiểu buốt, không tiểu rắt

- Nước tiểu vàng trong

- Cầu bàng quang (-)

- Điểm đau niệu quản trên, giữa không đau

- Dấu chạm thận (-), rung thận (-), bập bềnh thận (-)

e) Cơ xương khớp

- Không teo cơ, cứng khớp

- Các khớp vận động trong giới hạn bình thường

f) Thần kinh

- Bệnh tỉnh, không đau đầu, không chóng mặt

- Không yếu liệt

- Không có dấu thần kinh khu trú

f) Các cơ quan khác :

- Chưa phát hiện bất thường

V TÓM TẮT

Bệnh nhân nam 72 tuổi vào viện vì ho, khó thở, tiền sử COPD cách đây

5 năm, thói quen hút thuốc lá 40 gói.năm, đã bỏ 2 năm gần đây Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng em rút ra hội chứng và dấu chứng sau:

- Hội chứng suy hô hấp cấp:

+) Khó thở cả 2 thì, khó thở tăng dần

+) Tần số thở nhanh 28 lần/phút

+) Mạch 121 lần/phút

+) Huyết áp 140/80 mmHg

+) SpO2: 88%

- Hội chứng tắc nghẽn đường thở dưới lan tỏa hai bên:

+) Khó thở cả 2 thì, chủ yếu thì thở ra, khó thở tăng dần

+) Khạc đờm sau mỗi lần ho

+) Lồng ngực di động theo nhịp thở, khoang gian sườn giãn rộng

+) Gõ vang 2 phế trường

+) Rì rào phế nang giảm, nghe rale rít, rale ngáy 2 phế trường

- Dấu chứng có giá trị :

+) Khó thở, ho khạc đờm vàng tăng

+) Bệnh nhân có hút thuốc lá 40 gói/năm, đã bỏ 2 năm gần đây

+) Khó thở khi đi bộ khoảng 50m

VI ĐẶT VẤN ĐỀ:

1, Bệnh nhân khó thở, ho khạc đờm vàng tăng dần

2, Hội chứng suy hô hấp cấp

3, Hội chứng tắc nghẽn đường thở dưới lan tỏa hai bên

4, Tiền căn: COPD cách đây 5 năm, hút thuốc lá 40 gói.năm

VII CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ: Đợt cấp COPD mức độ nặng nghi do

nhiễm trùng / COPD nhóm D, biến chứng suy hô hấp cấp

VIII BIỆN LUẬN

Bệnh nhân nam 72 tuổi hút thuốc 40 gói.năm, ho khạc đờm mạn tính đang điều trị COPD năm thứ 5 với Berodual kèm thuốc không rõ loại, vào viện vì đợt cấp 5 lần/12 tháng gần đây Trên bệnh nhân có hội chứng tắc nghẽn đường thở dưới nên em nghĩ nhiều đến COPD trên bệnh nhân này

Trên lâm sàng bệnh nhân có hội chứng suy hô hấp cấp, hội chứng tắc nghẽn đường thở dưới lan tỏa hai bên nên cần phân biệt với:

+ Đợt cấp hen phế quản: bệnh nhân lớn tuổi, không có tiền sử hen phế quản, dị ứng thuốc, thức ăn, không bị viêm mũi dị ứng, gia đình không

ai mắc hen phế quản, không lên cơn thường xuyên nên ít nghĩ đến hen phế quản Đề nghị đo hô hấp kí để khẳng định chẩn đoán cũng như chẩn đoán mức độ COPD

+ Đợt cấp giãn phế quản: thường bệnh nhân có ho khạc đờm mạn tính hoặc ho ra máu kéo dài với nhiễm trùng hô hấp tái diễn nhiều lần, móng tay khum, trên bệnh nhân này không có tiền sử lao phổi hay tắc nghẽn phế quản do u hay dị vật nên ít nghĩ đến Đề nghị AFB đờm, CT-scan

Bệnh nhân COPD, ngày thường khó thở nhẹ, tăng khi đi lại, ho khạc đàm trắng lượng ít (5ml/ngày) Lần này vào viện với triệu chứng khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi, ho nhiều hơn, khạc đờm vàng (20ml/ngày), theo

tiêu chuẩn Anthonisen (1987) bệnh nhân có 3/3 tiêu chí nên chẩn đoán đợt cấp COPD mức độ nặng trên bệnh nhân đã rõ

- Về nguyên nhân: Bệnh nhân không dùng các thuốc như an thần, chẹn beta… không thở oxy tại nhà nên ít nghĩ nguyên nhân do thuốc hoặc thở oxy quá liều

Bệnh nhân ho, khạc đờm vàng nên nghĩ nhiều tới nguyên nhân đợt cấp

do nhiễm trùng Trên lâm sàng bệnh nhân không sốt, không có hội

chứng nhiễm trùng nên ít nghĩ tới do vi khuẩn => nghĩ nhiều do virus =>

đề nghị CTM, xquang phổi

IX ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG:

- Công thức máu

- Điện giải đồ, Sinh hóa máu

- Khí máu động mạch

- Xquang ngực thẳng

- Hô hấp kí

- ECG

- AFB đờm

- Troponin T hs

X, KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG:

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

LYM % 2,81 (1,7 – 7,5)

BASO % 0,4 (0,0 – 2,0)

MONO % 9,6 (0,0 – 9,0)

EOS % 0,48 (0,0 – 6,0)

MCV 102,8 (85 – 95)

#NRBC 0,00 (0,0 – 0,02)

Không biểu hiện nhiễm trùng, không biểu hiện thiếu máu

2 Sinh hóa máu: 10h15 (27/03/2021)

Creatinine 75,6 (Nam: 62 – 120)Nữ (53 -100)

3 Điện tâm đồ:

- Nhịp nhanh xoang

- Không thấy hình ảnh dày giãn nhĩ P, thất P

4 Miễn dịch : 10h15 phút (27/03/2021)

Troponin T hs 0,008 (0,0 – 0,014)

5 Xquang phổi :

- Vòm hoành dẹt, bóng tim nhỏ

- Tăng sáng 2 phế trường , khoang liên sườn giãn rộng

- Không thấy hình ảnh thâm nhiễm phổi

6 Kết quả chức năng hô hấp :

pred LLN pre %Prd Post %Prd %Chg

SVC (L) 3,11 2,4 3,0 96 % 2,78 69% -7% FVC (L) 3,11 2,4 2,59 83 % 2,67 86% 3% FEV1 2,25 1,66 1,28 57% 1,48 66% 9%

FEV1/

FVC 0,73 0,63 0,49 68% 0,55 76% 8% FEV1/

SVC

FEV6 3,30 2,52 2,35 71 % 2,48 75% 6% FEF

25-75% 1,92 0,55 0,48 25% 0,6 31% 24%

Kết luận: Hô hấp kí bất thường

FEV1/FVC= 0,55 sau test =>Hội chứng tắc nghẽn

%Chg FEV1=9% =>Test phục hội phế quản (-) => loại trừ hen

=> Bệnh nhân có chỉ số Gaensler 0,55 ( <0,7), test giãn phế quản (-), phù hợp với bệnh cảnh của COPD

FEV1 sau test 66% => xếp vào COPD GOLD 2

7 Khí máu:

BE (kiềm dư) -2,1 (-2 đến +3)

BEcef (-2,1) -2,5

PO2 (động mạch) 110,5 (80 – 100)

X CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Đợt cấp COPD mức độ nặng nghi do

siêu vi/ COPD GOLD 2 nhóm D/ biến chứng: suy hô hấp cấp