Bệnh án chấn thương sọ não kín ngày thứ 2, dập não tụ máu nhu mô vùng thái dương t, nứt xương sọ thái dương p, chấn thương ngực kín gãy cung bên xương sườn 4,5 p, gãy kín xương vai p biến chứng tràn máu màng phổi

- Các bộ phận: Đau đầu vùng thái dương, không có dấu thần kinh khu trú  Đau 2 bên vai, đang đeo đai Desault P, sưng đau hạn chế vận động ngón 1 tay T, đau cột sống thắt lưng  Bụng mềm

I PHẦN HÀNH CHÍNH

1. Họ tên: T P B

7. Ngày làm vào viện: 13h17 ngày 21/10/2022

8. Ngày làm bệnh án: 19h ngày 21/10/2022

II BỆNH SỬ:

1 Lý do vào viện: Đau đầu sau té ngã

2 Quá trình bệnh lý:

Cách nhập viện 1 ngày, bệnh nhân rơi từ trên cao xuống khoảng 3m khi đang xây nhà, sau ngã bệnh nhân tỉnh, không nôn, không đau đầu, đi lại

được nhưng có chảy máu tai, hạn chế vận động cánh tay P, bệnh nhân đến trạm y tế để cầm máu Sau đó bệnh nhân thấy đau tay p nhiều hơn, chóng mặt, đau đầu vùng thái dương P nhiều nên đi khám

ở bệnh viện Đ

 Ghi nhận lúc vào viện: (13h17 ngày 21/10/2022):

- Toàn thân:

 Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GLS: 15đ

 Da niêm mạc hồng, xây sát da nhiều nơi

 Hệ thống mạch ngoại vi không sờ chạm, tuyến giáp không lớn

 Sinh hiệu:

Mạch: 80 lần/phút Nhiệt độ: 370C

Huyết áp: 120/80

mmHg Nhịp thở: 20 lần/ phút

Cân nặng: 68kg Chiều cao:

170cm

- Các bộ phận:

 Đau đầu vùng thái dương, không có dấu thần kinh khu trú

 Đau 2 bên vai, đang đeo đai Desault P, sưng đau hạn chế vận động ngón 1 tay T, đau cột sống thắt lưng

 Bụng mềm, không chướng, không u cục, gan lách không sờ thấy

 Phổi thông khí rõ

 Các cơ quan khác chưa phát hiện dấu hiệu bất thường

 Chẩn đoán vào viện:

- Bệnh chính: TD Chấn thương đụng dập nhu mô thái dương T/

nứt xương sọ thái dương P/ Gãy cung bên xương sườn 4,5 P/ Chấn thương ngực kín/ Gãy kín cổ xương vai P, gãy bờ dưới gai vai P

- Bệnh kèm: không

- Biến chứng: chưa

 Diễn biến bệnh phòng: ( 13h17 - 19h ngày 21/10/2022 ):

- Bệnh tỉnh, sinh hiệu ổn, GLS : 15đ, không có dấu thần kinh khu trú

III TIỀN SỬ

1 Bản thân:

- Không có tiền sử dị ứng thuốc

- Không mắc các bệnh lý nội khoa, ngoại khoa khác

2 Gia đình:

- Chưa phát hiện bệnh lý liên quan

IV THĂM KHÁM LÂM SÀNG

1 Toàn thân:

- Bệnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt, GLS : 15đ

- Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút

Nhiệt độ: 370C Huyết áp: 120/80

mmHg Nhịp thở: 20 lần/

phút

- Da niêm mạc hồng hào, xây sát da nhiều nơi

- Đồng tử 2mm, PXAS (+) 2 bên

- Không phù, không xuất huyết dưới da, không tuần hoàn bàng hệ;

- Tuyến giáp không lớn, hạch ngoại vi không sờ thấy;

2 Cơ quan:

a Thần kinh

- Đau đầu khu trú vùng thái dương P, liên tục, không lan

- Chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế

- Không nôn, có buồn nôn

- Không có dấu thần kinh khu trú

- Khám vận động:

 Cơ lực chi trên : 5/5

 Cơ lực chi dưới : 5/5

 Trương lực cơ chi trên : Bình thường

 Trương lực cơ chi dưới : Bình thường

 Phản xạ gân xương chi trên: Bình thường

 Phản xạ gân xương chi dưới: Bình thường

 Nghiệm pháp : Babinski ( -), Hoffman (-), Barre chi dưới ( - )

- Khám cảm giác:

 Cảm giác nông: Bình thường

 Cảm giác sâu: Bình thường

- Khám 12 đôi dây thần kinh sọ : Chưa phát hiện bất thường

b Cơ-xương khớp:

- Đau vùng vai 2 bên, đau vùng cột sống thắt lưng

- Hạn chế vận động vai P, đang đeo đai Desault P

- Hạn chế vận động, sưng nề ngón 1 bên T

- Sờ thấy điểm đau chói vùng giao xương sườn 4,5 bên P ở đường nách trước

- Cảm giác 2 tay bình thường

c Tim mạch:

- Không hồi hộp đánh trống ngực;

- Mỏm tim nằm ở gian sườn V trên đường trung đòn trái;

- Nhịp tim đều rõ 80 lần/phút T1,T2 nghe rõ;

- Chưa nghe âm bệnh lí;

- Mạch quay bắt rõ 2 bên, trùng với nhịp tim

d Hô hấp:

- Không ho, không khó thở, đau ngực vùng gian sườn 4,5 bên P

- Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở, không bầm tím, không sẹo mổ cũ;

- Rung thanh đều ở hai phổi;

- Gõ trong, đều hai bên;

- Rì rào phế nang nghe rõ hai phế trường, không nghe rales

e Tiêu hóa:

- Bệnh nhân ăn uống được, đại tiện phân bình thường;

- Bệnh nhân không nuốt khó, không ợ hơi, ợ chua;

- Bụng mềm, cân đối, di động theo nhịp thở, không u cục, không bầm tím sưng nề, không sẹo mổ cũ;

- Gan lách không sờ chạm;

f Thận – tiết niệu:

- Tiểu tiện tự chủ, không tiểu buốt tiểu đêm;

- Nước tiểu màu vàng trong;

- Hố thắt lưng hai bên cân đối, không u cục, không bầm tím, không sẹo mổ cũ;

- Cầu bàng quang (-);

- Chạm thận(-), rung thận (-), Bập bềnh thận (-);

- Ấn điểm niệu quản trên, giữa không đau

g Tai - mũi - họng:

- Chảy máu tai P đã cầm

- Ù tai P

- Không có vết bầm sau tai

- Không chảy dịch bất thường ở mũi

h Các cơ quan khác: Chưa phát hiện bất thường

V CẬN LÂM SÀNG

1 Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: ( 21/10/2022)

Kết

HGB 150 G/L 120 - 160

2 X - Quang:

- Chưa thấy tổn thương cột sống thắt lưng do chấn thương

- Gãy cổ xương vai P

- Gãy bờ dưới gai vai P

- Chưa thấy tổn thương xương khớp vai T

- Hình ảnh tim phổi bình thường

- Gãy cung bên xương sườn 4,5 P

3 CT - Scanner:

- Dập não tụ máu nhu mô thái dương T

- Hệ thống não thất trong giới hạn bình thường

- Cấu trúc đường giữa cân đối

- Không thấy bất thường các rãnh não

- Nứt sọ thái dương P

Kết luận: Dập não tụ máu nhu mô thái dương T, nứt xương sọ thái dương P

4 Siêu âm:

- Ít dịch đáy phổi P

VI TÓM TẮT - BIỆN LUẬN - CHẨN ĐOÁN:

1 Tóm tắt:

Bệnh nhân nam 40 tuổi vào viện vì đau đầu sau té ngã Qua hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng ghi nhận một số hội chứng

a Dấu chứng tăng áp lực nội sọ:

- Đau đầu khu trú vùng thái dương P, liên tục, không lan

- Chóng mặt nhiều khi thay đổi tư thế

- Buồn nôn

- CT - scan: Dập não tụ máu nhu mô thái dương T, nứt xương

sọ thái dương P

b Dấu chứng gãy xương:

- Đau ngực vùng xương sườn 4, 5 bên P

- Sờ thấy điểm đau chói vùng giao xương sườn 4,5 bên P ở

đường nách trước

- Đau vùng vai 2 bên, hạn chế vận động vai P, đang đeo đai Desault P

- Xquang: Gãy cung bên xương sườn 4,5 P, gãy cổ xương vai

P, gãy bờ dưới gai vai P

c Dấu chứng có giá trị khác:

- Tai P: ù tai, chảy máu đã cầm, không có vết bầm sau tai

- Mũi không chảy dịch bất thường

- GLS : 15đ

- Siêu âm: có ít dịch đáy phổi P

* Chẩn đoán sơ bộ

Bệnh chính: TD chấn thương sọ não kín: dập não tụ máu nhu mô

thái dương T, Nứt xương sọ thái dương P ngày thứ 2/ Chấn thương ngực kín : gãy cung bên xương sườn 4,5 P/ Gãy kín cổ xương và bờ dưới gai vai P

Biến chứng: TD Tràn máu màng phổi P

2 Biện luận:

a Bệnh chính:

- Bệnh nhân nam, 40 tuổi vào viện vì đau đầu sau té ngã Qua

thăm khám lâm sàng, có dấu chứng tăng áp lực nội sọ: đau đầu vùng thái dương P liên tục không lan, chóng mặt nhiều khi

thay đổi tư thế, buồn nôn Trên hình ảnh CT scan có dập não

tụ máu nhu mô não vùng thái dương T, nứt xương sọ thái

dương P Mặt dù bệnh nhân có chảy máu qua tai P, tuy nhiên

lượng máu chảy ít, đã cầm, sau đó không có chảy dịch bất thường, mũi không chảy dịch bất thường,

không có vết bầm máu sau tai nên em hướng đến chẩn đoán chẩn thương sọ não kín ngày thứ 2 theo cơ chế đụng dội có dập não tụ máu nhu mô vùng thái dương T và nứt xương sọ thái dương P

- Về mức độ chấn thương sọ não: bệnh nhân lúc nhập viện GLS: 15đ, tỉnh táo hiện tại thăm khám GLS vẫn 15đ nên theo phân

độ chấn thương sọ não theo bảng điểm Glasgow bệnh nhân chấn thương sọ não mức độ nhẹ

- Trên lâm sàng bệnh nhân có đau ngực ở vùng xương sườn 4,5 bên P, sờ thấy điểm đau chói ở giao xương sườn 4,5 bên P và đường nách trước, bệnh nhân không có vết thương hở vùng ngực, kết hợp Xquang có gãy cung bên xương sườn 4, 5 P nên

em chẩn đoán chấn thương ngực kín

- Qua thăm khám bệnh nhân có đau vai P, đang đeo đai Desault

P, không có vết thương vùng vai, Xquang có gãy cổ xương vai

P và bờ dưới gai vai P nên em chẩn đoán có gãy kín xương vai P

b Về biến chứng:

- Hiện tại qua thăm khám bệnh nhân không ho, không khó thở,

rì rào phế nang nghe rõ 2 phế trường, tuy nhiên bệnh nhân có gãy kín cung bên xương sườn 4, 5 P, siêu âm thấy có ít dịch ở đáy phổi P nên em nghĩ nhiều đến biến chứng tràn máu màng phổi trên bệnh nhân cần theo dõi sát sinh hiệu đề phòng suy hô hấp xảy ra với bệnh nhân

 Chẩn đoán xác định:

- Bệnh chính : Chấn thương sọ não kín ngày thứ 2: dập não tụ máu nhu mô vùng thái dương T, nứt xương sọ thái dương P/ Chấn thương ngực kín: gãy cung bên xương sườn 4,5 P/ Gãy kín xương vai P

- Bệnh kèm: Không

- Biến chứng : Tràn máu màng phổi P

VII ĐIỀU TRỊ

1 Nguyên tắc điều trị chung:

- Bệnh nhân tỉnh táo, GLS 15đ, không có dấu thần kinh khu trú, không có dấu choán chỗ trên CT ( thể tích máu < 20ml, cấu trúc đường giữa cân đối, không chèn ép não thất) nên chưa có chỉ định phẫu thuật nên em ưu tiên điều trị nội khoa trên bệnh nhân: Tiếp tục theo dõi sinh hiệu, tri giác của bệnh nhân thường xuyên, nằm đầu cao 30o - 45o , giảm đau, chống nôn

nếu xuất hiện nôn nhiều, truyền dịch muối đẳng trương, chụp CT scan kiểm tra sau 12 - 24h để đảm bảo rằng khối máu tụ không tăng kích thước

- Theo dõi sát tình trạng hô hấp của bệnh nhân

- Tiếp tục cố định xương vai cho bệnh nhân bằng đai Desault

2 Điều trị cụ thể:

- Nằm đầu cao 30o - 45o , tiếp tục theo dõi sát tri giác, sinh hiệu

- NaCl 0,9% x 2 chai 500ml/ ngày

- Paracetamol 500mg x 3 viên/ ngày

- Hạn chế vận động khớp vai

VIII.TIÊN LƯỢNG

1 Tiên lượng gần : Dè dặt

- Bệnh nhân tỉnh táo, GLS 15đ, tuy nhiên bệnh đang ở ngày thứ 2, chưa loại trừ nguy cơ có chảy máu não trở lại gây phù não, cũng như chưa loại trừ được nguy cơ tổn thương màng phổi, tổn thương phổi

do gãy xương

sườn nên cần theo dõi sát sinh hiệu, tri giác của bệnh nhân

2 Tiên lượng xa: Dè dặt

- Bệnh nhân có tổn thương dập não tụ máu nhu mô vùng thái

dương T nên nguy cơ có để lại di chứng sau này là cao

IX DỰ PHÒNG:

- Đảm bảo dinh dưỡng, nâng cao thể trạng

- Nghỉ ngơi tại giường, vận động nhẹ nhàng

- Tái khám đúng thời gian