TỔNG QUAN
Loét dạ dày tá tràng do Helicobacter pylori
1.1.1 Khái niệm về loét dạ dày tá tràng
Loét dạ dày tá tràng (DDTT) là tình trạng tổn thương hoại tử niêm mạc do axit và pepsin gây ra, ảnh hưởng lớn đến sức khỏe cộng đồng với chi phí điều trị cao và nguy cơ biến chứng nguy hiểm Bệnh phát sinh do sự phối hợp của nhiều yếu tố, trong đó vi khuẩn Helicobacter pylori (H pylori), cơ chế thần kinh, thể dịch, và thuốc chống viêm không steroid (NSAID) đóng vai trò quan trọng.
1.1.2 Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng
Loét DDTT hình thành do nhiều cơ chế phức tạp, có thể phân loại thành ba nhóm chính: (i) cơ chế cơ bản, (ii) vai trò của H pylori, và (iii) các yếu tố thuận lợi làm tăng nguy cơ loét DDTT.
1.1.2.1 Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng theo thuyết cơ bản
Theo thuyết cơ bản, loét DDTT là do vai trò của acid dịch vị, gastrin, dây thần kinh X và pepsin
Vùng thân vị và đáy vị dạ dày chịu trách nhiệm chính cho việc chế tiết acid hydrochloric (HCl) Quá trình này, trong đó ion H+ được bơm vào lòng dạ dày thông qua bơm proton H+/K+, được kích thích bởi gastrin và hệ thần kinh phó giao cảm Nếu pH dạ dày xuống quá thấp (pH < 1.7), khả năng trung hòa của lớp nhầy bị quá tải, dẫn đến tổn thương niêm mạc và gây loét.
Gastrin là một nội tiết tố do tế bào G vùng hang vị tiết ra, sự tiết gastrin bị ức chế khi dạ dày rỗng hoặc pH thấp < 3,5 Việc chế tiết gastrin ngừng hẳn khi pH = 2, cho thấy cơ chế tự điều chỉnh Ở người loét DDTT có gastrin trong máu cao có thể do nguyên nhân thể dịch.
* Vai trò của dây thần kinh X
Dây thần kinh X đóng vai trò quan trọng trong việc tăng tiết acid dạ dày, một yếu tố chính gây loét dạ dày tá tràng (DDTT) Cơ chế hoạt động của dây thần kinh X bao gồm kích thích tế bào thành thông qua thụ thể muscarinic, giải phóng gastrin từ tế bào G và ức chế somatostatin từ tế bào D Dây thần kinh X còn hạ thấp ngưỡng đáp ứng của tế bào thành với gastrin, tạo nên chuỗi phản ứng phối hợp giữa histamin, gastrin và hệ thần kinh phó giao cảm, dẫn đến tăng tiết acid và nguy cơ loét DDTT.
Các tác nhân kích thích tiết acid cũng kích thích dạ dày tiết pepsinogen, tiền chất của pepsin tiêu đạm Trong môi trường acid (pH ≤ 6), pepsinogen chuyển thành pepsin, gây loét dạ dày do phân hủy đạm Pepsin hoạt động mạnh nhất ở pH = 2 và mất hoạt tính ở pH trung tính hoặc kiềm Acetylcholin và secretin cũng kích thích tiết pepsinogen Pepsinnogene biến thành pepsine hoạt động dưới tác động của acid HCl (pH < 3,5), làm tiêu hủy chất nhầy và collagen bảo vệ dạ dày.
1.1.2.2 Sinh lý bệnh loét dạ dày tá tràng theo thuyết Helicobacter pylori
H pylori là một xoắn khuẩn có khả năng di chuyển dễ dàng qua lớp niêm dịch vào lớp dưới niêm mạc dạ dày H pylori bám dính vào biểu mô tế bào niêm mạc dạ dày, tiết ra nhiều men urease, phân hủy urea thành amoniac trong dạ dày, gây kiềm hóa môi trường xung quanh Amoniac cùng các độc chất tế bào gây tổn thương trực tiếp các tế bào biểu mô dạ dày, gây thoái hóa, hoại tử, long tróc tế bào, tạo điều kiện cho acid - pepsin thấm vào tiêu hủy, gây trợt rồi loét [50], [70], [74]
H pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày tá tràng đồng thời sản xuất ra amoniac làm môi trường tại chỗ bị acid để gây ra ổ loét Do H pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày sẽ làm giảm tiết Somatostatin Chất này được sản xuất từ tế bào D có mặt ở nhiều nơi trong niêm mạc ống tiêu hóa, trong đó có dạ dày Hậu quả làm tế bào thành ở thân vị tăng tiết HCl, kèm theo là tăng hoạt hóa Pepsinogen thành Pepsin Đây là hai yếu tố tấn công chính trong cơ chế bệnh sinh của loét DDTT
H pylori* sản xuất các yếu tố hoạt hóa bạch cầu và giải phóng các yếu tố trung gian hóa học trong viêm, gây phù nề, hoại tử biểu mô, và loét.* Nhiễm *H pylori* kích thích sản xuất kháng thể, gây phản ứng chéo với tế bào biểu mô dạ dày, làm tăng tổn thương niêm mạc.
Vi khuẩn H pylori gây tổn thương niêm mạc dạ dày thông qua ba cơ chế chính: thay đổi sinh lý dạ dày, nhiễm độc trực tiếp từ sản phẩm của vi khuẩn, và các phản ứng viêm Nếu không điều trị, nhiễm khuẩn H pylori có thể dẫn đến teo niêm mạc dạ dày sau 10-20 năm, làm tăng pH dạ dày.
6 - 8, các tuyến bị mất, gây viêm teo niêm mạc dạ dày và dị sản ruột [9]
1.1.2.3 Các yếu tố thuận lợi gây loét dạ dày tá tràng
* Yếu tố gây căng thẳng thần kinh kéo dài (Stress)
Stress là trạng thái cơ thể phản ứng với các kích thích mạnh, đòi hỏi sự thay đổi đột ngột trong hoạt động sinh học để duy trì cân bằng nội môi Trạng thái này kích thích hệ thống dưới đồi, tuyến yên và vỏ thượng thận, dẫn đến tăng tiết ACTH và glucocorticoid Hậu quả là tăng tiết HCl và pepsin, giảm chất nhầy bảo vệ, gây hoại tử niêm mạc và loét.
* Tuổi: Loét DDTT có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhiều nghiên cứu cho thấy rằng lứa tuổi hay gặp hơn cả là từ 20 - 40 tuổi
Loét DDTT xuất hiện ở cả nam và nữ, tuy nhiên, thống kê cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam giới thường cao hơn Sự khác biệt này có thể liên quan đến tỉ lệ giới tính chung trong các bệnh lý đường tiêu hoá.
Nghiên cứu cho thấy bệnh nhân loét tá tràng (DDTT) có tỷ lệ nhóm máu O (hệ ABO) cao hơn đáng kể so với các nhóm máu khác Phát hiện này có ý nghĩa quan trọng trong việc xác định các yếu tố nguy cơ liên quan đến loét DDTT.
Rượu gây biến đổi cấu trúc và chức năng của ống tiêu hóa, dẫn đến tổn thương niêm mạc dạ dày do kích thích tiết acid và giảm Prostaglandin bảo vệ.
Nghiên cứu cho thấy số lượng thuốc lá tiêu thụ có liên quan đến tỉ lệ loét dạ dày tá tràng Số lượng thuốc hút mỗi ngày càng lớn làm tăng nguy cơ loét và chảy máu dạ dày tá tràng Khói thuốc lá làm giảm khả năng bảo vệ của niêm mạc, làm tăng nguy cơ loét và biến chứng chảy máu.
* Thuốc chống viêm giảm đau Nonsteroid (NSAID)
Prostaglandin là chất trung gian hóa học gây viêm, quá trình tổng hợp
Vi khuẩn Helicobacter pylori và loét dạ dày tá tràng
1.2.1 Dịch tễ học Helicobacter pylori
Nhiễm H pylori là một trong những nhiễm khuẩn mạn tính phổ biến nhất ở người, với tần suất nhiễm khác nhau tùy thuộc vào quốc gia, quần thể, lứa tuổi, tình trạng kinh tế và chủng tộc.
H pylori thường cao ở những nước đang phát triển và thấp ở những nước đã phát triển Các yếu tố thuận lợi gây nhiễm H pylori là tình trạng kinh tế xã hội thấp, trình độ học vấn của bố mẹ, sống trong gia đình đông anh chị em, thu nhập gia đình, ngủ chung giường và dùng nguồn nước chưa được xử lý Theo thống kê, trên thế giới có hơn 3,5 tỷ người nhiễm H pylori và trên 700 triệu người bị bệnh lý đường tiêu hóa liên quan đến nhiễm H pylori Tỉ lệ nhiễm
H pylori ở các nước chiếm khoảng 50% dân số, tỉ lệ này chiếm khoảng 50 -
Tại Việt Nam, tỉ lệ nhiễm H pylori ở người trưởng thành là khoảng 70%, với 90% dân số trên 20 tuổi bị nhiễm bệnh Trẻ em cũng dễ mắc bệnh, thường ở độ tuổi từ 2 đến 8 Đường lây nhiễm chính của H pylori là qua đường ăn uống (phân - miệng) và trực tiếp (miệng - miệng) qua nước bọt Điều kiện vệ sinh kém, nước và thức ăn nhiễm khuẩn là nguồn lây lan quan trọng.
Các nghiên cứu dịch tễ học về nhiễm *H pylori* đóng vai trò then chốt trong việc định hình các biện pháp y tế công cộng cơ bản để kiểm soát sự lây nhiễm của vi khuẩn này.
1.2.2 Đặc điểm vi khuẩn Helicobacter pylori
H pylori là một xoắn khuẩn Gram õm, đường kớnh từ 0,3 - 1àm, dài 1,5
- 5àm với 4 - 6 lụng mảnh ở mỗi đầu
Sơ đồ 1.2 Sơ đồ nhiễm Helicobacter pylori
H pylori thường cư trú ở trong lớp nhày của dạ dày, tập trung chủ yếu ở phần hang vị sau đó là thân vị H pylori sản sinh một lƣợng lớn urease, lớn hơn nhiều so với bất kỳ loại vi khuẩn nào khác, vì thế ở dạ dày khi có sự hiện diện của urease gần nhƣ đồng nghĩa với sự có mặt của H pylori H pylori tăng trưởng ở nhiệt độ 30- 40 độ, chịu được môi trường pH từ 5 - 8,5 và sống ở phần sâu của lớp nhầy bao phủ niêm mạc dạ dày, giữa lớp nhầy với bề mặt của lớp tế bào biểu mô, ở các vùng nối giữa các tế bào này [79]
H pylori có thể chuyển dạng hình cầu khi gặp điều kiện không thuận lợi hoặc sau khi dùng một số kháng sinh Khi ở dạng hình cầu các hoạt động chuyển hóa giảm mạnh, không sinh urease Đây là thể ngủ của H pylori, dạng này giúp vi khuẩn tồn tại lâu hơn trong môi trường không thuận lợi Vi khuẩn
H pylori được lây truyền qua nhiều đường như: miệng - miệng, phân - miệng, dạ dày - miệng, dạ dày - dạ dày Ở những nơi có điều kiện vệ sinh kém, nước, thức ăn bị nhiễm H pylori là nguồn lây lan quan trọng ban đầu [50], [65]
Hình 1.1 Hình ảnh Helicobacter pylori
Đa dạng di truyền là chìa khóa giúp *H pylori* thích nghi với môi trường khắc nghiệt trong dạ dày vật chủ Bộ gen của *H pylori* thể hiện sự đa dạng trình tự đáng kể giữa các chủng khác nhau Cấu trúc gen của chúng bao gồm một nhiễm sắc thể vòng chứa các vùng mã hóa quan trọng, đặc biệt là các gen liên quan đến urease, yếu tố độc tế bào VacA, kháng nguyên CagA và lông, đóng vai trò quan trọng trong khả năng gây bệnh.
Yếu tố cagA (cytotoxin-associated gene A) là một protein với trọng lượng phân tử 120-140 kDa, thường gặp trong các chủng *Helicobacter pylori* Các nghiên cứu ở Châu Âu chỉ ra rằng 60% các chủng phân lập được là cagA (+), và có mối liên hệ giữa các chủng cagA (+) với các bệnh viêm loét và ung thư dạ dày Tỷ lệ này còn cao hơn ở bệnh nhân loét tá tràng, với 80-100% các chủng phân lập được mang yếu tố cagA (+).
Độc tố VacA, hay yếu tố gây rỗng tế bào, là một protein quan trọng Gen vagA làm giảm điện trở tế bào và tăng tính thấm ion, tạo điều kiện dinh dưỡng cho vi khuẩn Đồng thời, vagA tạo lỗ trên màng tế bào, dẫn đến rỗng và chết tế bào.
1.2.3 Khả năng gây bệnh của Helicobacter pylori
Viêm dạ dày mạn tính do nhiễm H pylori thường dẫn đến loét DDTT, với hơn 90% loét tá tràng và 80% loét dạ dày có liên quan đến vi khuẩn này Việc diệt trừ H pylori giúp tăng tỉ lệ liền sẹo, rút ngắn thời gian điều trị và giảm tái phát loét DDTT Nghiên cứu cũng chỉ ra mối liên hệ giữa số lượng vi khuẩn H pylori và mức độ tổn thương ở bệnh nhân loét DDTT.
- Rối loạn tiêu hóa chức năng: là các rối loạn vận động dạ dày, ruột do thần kinh chi phối, sự suy giảm chức năng tiết acid
- Viêm dạ dày cấp: nếu do H pylori thì thường kèm theo thiểu toan kéo dài và diễn biến thành viêm dạ dày mạn tính nếu không tiệt trừ H pylori [37]
Viêm dạ dày mạn tính chủ yếu do nhiễm H pylori, chiếm đến 90% các trường hợp, và việc điều trị H pylori thành công cho thấy vai trò then chốt của vi khuẩn này trong cơ chế bệnh sinh của bệnh.
H pylori được xếp vào nhóm I các tác nhân gây ung thư dạ dày (UTDD), một khẳng định đã được chứng minh qua nhiều nghiên cứu của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) và các tác giả khác, nhấn mạnh vai trò quan trọng của vi khuẩn này trong sự phát triển của UTDD.
- U tế bào lympho niêm mạc dạ dày: cũng có nhiều nghiên cứu chứng minh mối lien quan giữa H pylori và u tế bào lympho niêm mạc dạ dày
- Bệnh trào ngƣợc thực quản dạ dày (GERD): Vai trò của H pylori còn nhiều tranh cãi, nhƣng đã có nhiều ý kiến cho rằng khi bị GERD mà phát hiện
H pylori thì nên tiệt trừ
Các bệnh ngoài đường tiêu hóa như viêm gan, thiếu máu mạn tính không do giun móc, bệnh mạch vành và nhồi máu cơ tim, và các bệnh tự miễn (ban xuất huyết giảm tiểu cầu, ban dạng thấp…) cũng có thể ảnh hưởng đến sức khỏe tổng thể.
1.2.4 Các phương pháp phát hiện Helicobacter pylori
1.2.4.1 Các phương pháp cần nội soi tiêu hóa
Các phương pháp kiểm tra toàn bộ dạ dày và lấy mẫu sinh thiết đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán H pylori Để đạt kết quả tối ưu, cần tuân thủ các nguyên tắc cơ bản khi lấy mẫu sinh thiết.
* Phương pháp chẩn đoán tế bào học
Một vài nét về thuốc Levofloxacin
Levofloxacin là một kháng sinh tổng hợp thuộc nhóm fluoroquinolon, có tác dụng diệt khuẩn mạnh mẽ nhờ ức chế sự tổng hợp ADN của vi khuẩn Levofloxacin có phổ kháng khuẩn rộng, bao gồm nhiều chủng vi khuẩn Gram âm và Gram dương như tụ cầu khuẩn, liên cầu khuẩn và phế cầu khuẩn Đặc biệt, Levofloxacin có tác dụng tốt trên vi khuẩn Gram dương và kỵ khí, vượt trội hơn so với các fluoroquinolon khác, và thường không có đề kháng chéo với các họ kháng sinh khác.
Levofloxacin hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đường tiêu hóa với sinh khả dụng xấp xỉ 99%, cho phép sử dụng đường uống và tĩnh mạch thay thế nhau Thuốc phân bố rộng rãi nhưng ít thấm vào dịch não tủy, ít bị chuyển hóa và thải trừ chủ yếu qua nước tiểu dưới dạng hoạt tính, với thời gian bán thải từ 6-8 giờ, kéo dài ở người suy thận.
Levofloxacin được chỉ định điều trị các nhiễm khuẩn do vi khuẩn nhạy cảm, bao gồm viêm xoang cấp, đợt cấp viêm phế quản mạn, viêm phổi cộng đồng và viêm tiền liệt tuyến Thuốc cũng hiệu quả trong điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu và nhiễm khuẩn da.
Chống chỉ định Levofloxacin cho người quá mẫn với thuốc hoặc các quinolon khác, người có tiền sử động kinh, thiếu hụt G6PD hoặc bệnh ở gân cơ Thuốc cũng không được sử dụng cho trẻ em dưới 18 tuổi, phụ nữ có thai và đang cho con bú do nguy cơ gây hại cho sự phát triển của trẻ.
Bệnh nhân viêm gân, bệnh cơ xương khớp, hoặc bệnh lý thần kinh trung ương như động kinh và xơ cứng mạch máu não cần thận trọng khi sử dụng thuốc Ngừng thuốc ngay khi có dấu hiệu mẫn cảm và xử trí thích hợp Levofloxacin có thể gây viêm đại tràng màng giả do Clostridium difficile, cần chẩn đoán và xử trí kịp thời các trường hợp tiêu chảy khi dùng kháng sinh Mẫn cảm với ánh sáng từ trung bình đến nặng đã được ghi nhận ở người dùng fluoroquinolon, bao gồm Levofloxacin.
Levofloxacin có thể gây rối loạn chuyển hóa đường, đặc biệt ở bệnh nhân tiểu đường đang dùng thuốc hạ đường huyết hoặc insulin, dẫn đến tăng hoặc hạ đường huyết Vì vậy, việc giám sát đường huyết chặt chẽ là rất cần thiết cho những bệnh nhân này để đảm bảo an toàn và hiệu quả điều trị.
Cần tránh sử dụng trên người bệnh sẵn có khoảng QT kéo dài, người bệnh hạ kali máu, người bệnh rối loạn nhịp tim
Antacid, sucralfat, ion kim loại, multivitamin có thể làm giảm hấp thu Levofloxacin, nên uống xa ít nhất 2 giờ
Cần giám sát chặt chẽ nồng độ theophylin và hiệu chỉnh liều nếu cần khi sử dụng đồng thời với Levofloxacin
Levofloxacin có thể làm tăng tác dụng của warfarin, đồng thời làm tăng nguy cơ rối loạn đường huyết khi sử dụng cùng các thuốc hạ đường huyết Ngoài ra, việc sử dụng đồng thời levofloxacin với thuốc chống viêm không steroid có thể làm tăng nguy cơ kích thích thần kinh trung ương và co giật.
1.3.7 Tác dụng không mong muốn
Các tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng thuốc bao gồm buồn nôn, tiêu chảy và tăng enzym gan, có thể kèm theo mất ngủ, đau đầu và kích ứng tại chỗ tiêm Một số tác dụng phụ ít gặp hơn bao gồm hoa mắt, căng thẳng, kích động, lo lắng, đau bụng, khó tiêu, nôn mửa, táo bón, tăng bilirubin huyết, viêm âm đạo, nhiễm nấm candida sinh dục, ngứa và phát ban.
Hiếm gặp, thuốc có thể gây tăng hoặc hạ huyết áp và dẫn đến loạn nhịp tim Các tác dụng phụ khác bao gồm đau cơ, đau khớp, viêm đại tràng màng giả và khô miệng Về thần kinh và tâm thần, người bệnh có thể gặp co giật, giấc mơ bất thường, trầm cảm hoặc thậm chí rối loạn tâm thần Phản ứng choáng phản vệ tuy hiếm nhưng cũng cần được lưu ý.
1.3.8 Quá liều và cách xử trí
Khi quá liều, loại thuốc ra khỏi dạ dày và bù dịch, theo dõi điện tâm đồ
1.3.9 Liều dùng và cách dùng (dùng cho người lớn):
Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Đợt cấp của viêm phế quản mạn tính: 500 mg,
Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng: 500 mg, 1 - 2 lần/ ngày x 7 - 14 ngày Viêm xoang hàm trên cấp tính: 500 mg, 1 lần/ ngày x 10 - 14 ngày
Nhiễm trùng da không biến chứng điều trị bằng 500mg uống mỗi ngày một lần trong 7-10 ngày, trong khi nhiễm trùng có biến chứng cần 750mg mỗi ngày một lần trong 7-14 ngày Nhiễm khuẩn đường tiết niệu không biến chứng được điều trị bằng 250mg uống mỗi ngày một lần trong 3 ngày, còn nhiễm khuẩn có biến chứng cần 250mg mỗi ngày một lần trong 10 ngày.
Viêm thận - bể thận cấp: 250 mg, 1 lần/ ngày x 10 ngày
Bệnh than: Điều trị dự phòng sau khi phơi nhiễm với trực khuẩn than: ngày uống 1 lần, 500 mg, dùng trong 8 tuần
- Độ thanh thải creatinin 50 - 80 ml/ phút: không cần hiệu chỉnh liều
- Độ thanh thải creatinin 20 - 49 ml/ phút: liều ban đầu là 500 mg, liều duy trì 250 mg mỗi 24 giờ
- Độ thanh thải creatinin 10 - 19 ml/phút: liều ban đầu là 500 mg, liều duy trì 125 mg mỗi 24 giờ
Thẩm tách máu hoặc thẩm phân phúc mạc liên tục: liều ban đầu 500 mg, liều duy trì 125 mg mỗi 24 giờ [45].
Các phác đồ điều trị Helicobacter pylori hiện nay và hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori trên bệnh nhân loét dạ dày tá tràng
1.4.1 Các thuốc điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori
Các kháng sinh thường dùng trong điều trị H pylori bao gồm Amoxicillin, Clarithromycin, Metronidazole, Tinidazole và Tetracycline Gần đây, các kháng sinh mới như Levofloxacin, Furazolidone, Rifabutin cũng được sử dụng.
* Các thuốc ức chế bơm proton (PPI)
Các thế hệ thuốc ức chế bơm proton (PPI) mới là những thuốc kháng tiết mạnh, hiệu quả cao khi kết hợp với kháng sinh trong điều trị H pylori PPI có tác dụng hiệp đồng với kháng sinh và tự ức chế H pylori PPI giảm tiết acid, giảm thể tích dịch vị, làm tăng nồng độ kháng sinh trong dạ dày, từ đó nâng cao tác dụng diệt khuẩn của kháng sinh.
Thuốc kháng thụ thể H2 ức chế tiết acid chọn lọc trên thụ thể H2 của tế bào thành, tuy nhiên, hiệu quả giảm tiết acid kém hơn so với thuốc ức chế bơm proton (PPI) Khuynh hướng điều trị hiện nay ưu tiên sử dụng PPI hơn là thuốc kháng thụ thể H2 trong các phác đồ kết hợp.
Currently, commonly used medications include colloidal bismuth preparations such as TDB (Denol), Bismuth Subsalicylate, CBS (Trymo), and the combination drug Ranitidine-Bismuth-Citrate.
1.4.2 Các phác đồ phối hợp thuốc trong điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori
Để diệt trừ H pylori hiệu quả, việc phối hợp thuốc là cần thiết vì sử dụng đơn lẻ có thể dẫn đến kháng thuốc Các phác đồ điều trị H pylori thường kết hợp nhiều loại thuốc khác nhau để tăng khả năng thành công.
* Phác đồ chuẩn (dual therapy, standard therapy) [3],[44]
- Esomeprazole 20 mg x 2 lần/ngày hoặc Lanzoprazole 30 mg x 2lần/ngày hoặc Pantoprazol 40mg x 2 lần/ ngày
* Phác đồ nối tiếp (sequential therapy)
Ngày nay, do tỉ lệ thành công giảm so với thời kỳ đầu, các tác giả nước ngoài thường thảo luận về phác đồ nối tiếp (sequential therapy) để cải thiện hiệu quả điều trị.
- 5 ngày tiếp theo: PPI + Clarithromycin + Tinidazole
Kết quả của phác đồ nối tiếp cho thấy thành công cao hơn phác đồ 3 thuốc Tỉ lệ thành công đạt 86,1% khi bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt [15]
* Phác đồ cứu vãn (salvage therapy)
Phác đồ cứu vãn được khuyến cáo sử dụng khi các phác đồ điều trị H pylori trước đó thất bại, thường bao gồm PPI kết hợp với hai kháng sinh và Bismuth hoặc hai kháng sinh mới để tăng hiệu quả diệt trừ Nghiên cứu cho thấy phác đồ cứu vãn với PPI, Tetracycline, Metronidazole và Bismuth có tỷ lệ thành công cao, dao động từ 86,7% đến 95,7%.
Theo Đồng thuận Châu Á- Thái Bình Dương (2009), Maastricht III Consensus Report (2007) và American College of Gastoenterology Guideline
(2007) các phác đồ diệt trừ H pylori nhƣ sau [16], [59], [76]:
Tên phác đồ Thời gian dùng (ngày) Cách dùng
Phác đồ bộ ba 7 - 14 PPI + A + C
Phác đồ 3 thuốc có Levofloxacin 10 PPI + A + L
Phác đồ nối tiếp 10 5 ngày PPI + A, sau đó 5 ngày tiếp PPI + C + Ti Phác đồ 4 thuốc không có Bismuth 10 PPI + A + C + M/Ti Phác đồ 4 thuốc có Bismuth 14 PPI + M + Te + B
PPI Rabeprazole 20 mg x 2 lần/ ngày Esomeprazole 20 mg x 2 lần/ngày Omeprazole 20 mg x 2 lần/ ngày Pantoprazole 40mg x 2 lần/ ngày Lanzoprazole 30mg x 2 lần/ ngày
Ghi chú: PPI: Thuốc ức chế bơm proton, A: Amoxicillin, L: Levofloxacin,
Te: Tetracycline, Ti: Tinidazole, C: Clarithromycine, M: Metronidazole, B: Bismuth
1.4.3 Hiệu quả tiệt trừ Helicobacter pylori và bệnh loét dạ dày tá tràng 1.4.3.1 Hiệu quả điều trị Helicobacter pylori và bệnh loét DDTT trên thế giới
Các phác đồ mới, như được thảo luận tại Hội nghị đồng thuận Maastricht III năm 2006, thường sử dụng Levofloxacin hoặc Rifabutin, với tỉ lệ diệt của Levofloxacin đạt > 80% trong một số nghiên cứu gần đây Nghiên cứu của Giannini và cs (2006) cho thấy phác đồ RLT (Rabeprazole, Levofloxacin, Tinidazole) đạt hiệu quả điều trị 86% trên 85 bệnh nhân Phác đồ điều trị ba thứ thuốc, bao gồm thuốc ức chế bơm proton và hai kháng sinh (Clarithromycin và hoặc Amoxycillin hoặc Metronidazole), cũng được sử dụng để loại bỏ H pylori.
H pylori trên 90% các trường hợp Có một tỉ lệ tương đối cao kháng
Metronidazole có thể không hiệu quả với một số chủng H pylori tại khu vực này Phối hợp Clarithromycin và Amoxycillin có thể phù hợp để điều trị nhiễm H pylori ở bệnh nhân loét tá tràng.
(2009) cho thấy Clarithromycin kết hợp với Omeprazole có thể loại trừ 75% trường hợp bệnh nhân bị loét tá tràng do H pylori và được dung nạp tốt [59]
1.4.3.2 Hiệu quả điều trị H pylori và bệnh loét DDTT tại Việt Nam
Phác đồ điều trị chuẩn 3 thuốc được ưu tiên cho bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng nhiễm H pylori lần đầu, trong khi phác đồ 4 thuốc có bismuth được sử dụng trong một số trường hợp nhất định Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ kháng kháng sinh Clarithromycin và Metronidazol ở Việt Nam khá cao, lần lượt là 50,9% và 65,3%, trong khi tỷ lệ kháng Amoxicillin rất thấp, chỉ 0,5%.
Tỉ lệ thất bại khi sử dụng hai nhóm kháng sinh Clarithromycin và Metronidazol lên đến 35% ở bệnh nhân kháng Clarithromycin [10]
Nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thành công của phác đồ bộ ba chuẩn trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng chỉ đạt 57,4% (Trương Văn Lâm và cs, 2013) Đáng chú ý, một nghiên cứu khác chỉ ra tỉ lệ kháng Clarithromycin, Metronidazol, Tetracyclin, Amoxicillin và Levofloxacin ở mức cao, lần lượt là 87,5%; 66,7%; 29,2%; 20,8% và 25% (Nguyễn Phúc Thịnh và cs, 2014), cho thấy sự kháng thuốc ngày càng gia tăng đối với phác đồ điều trị hiện tại.
Việc "cứu vãn" cho bệnh nhân viêm loét dạ dày tá tràng đòi hỏi đánh giá và sử dụng thuốc hợp lý, đóng vai trò vô cùng quan trọng trong điều trị.
1.4.4 Hiệu quả điều trị tiệt trừ Helicobacter pylori đối với bệnh loét dạ dày tá tràng bằng phác đồ có Levofloxacin
1.4.4.1 Phác đồ ALP điều trị bệnh loét dạ dày tá tràng
Phác đồ ALP, một phác đồ 3 thuốc chuẩn, được sử dụng để tiệt trừ H pylori trong điều trị viêm loét dạ dày tá tràng, bao gồm thuốc ức chế bơm proton (PPIs) như Pantoprazole, giúp kháng tiết mạnh và tăng hiệu quả khi kết hợp với kháng sinh.
(ii) Hai loại kháng sinh phối hợp (Amoxicillin và Levofloxacin)
Phác đồ cụ thể trong nghiên cứu này sử dụng bao gồm:
- Amoxicillin 500 mg x 2 lần/ngày x 10 ngày
- Levofloxacin 500mg x 2 lần/ ngày x 10 ngày
- Pantoprazol 40mg x 2 lần/ ngày x 4 tuần
1.4.4.2 Nghiên cứu hiệu quả điều trị tiệt trừ H pylori trong bệnh viêm loét dạ dày tá tràng
Nghiên cứu của Nista và cs (2003) điều trị theo phác đồ EAL (Esomeprazole, Amoxicillin, Levofloxacin) trong 7 ngày tỉ lệ thành công là 90,6%
Theo Gisbert Javier P và cs (2006), phác đồ OAL (Omeprazole, Amoxicillin, Levofloxacin) trong 10 ngày cho thấy tỉ lệ tiệt trừ H pylori đạt 88,5% ở bệnh nhân thất bại với phác đồ đầu tiên.
Nghiên cứu đánh giá hiệu quả điều trị H pylori, so sánh phác đồ LAC (Lansoprazole, Amoxicillin, Clarithromycin) trong 14 ngày và phác đồ OLA (Omeprazole, Levofloxacin, Amoxicillin) trong 7 ngày Kết quả cho thấy tỉ lệ diệt H pylori của phác đồ LAC là 57,14%.
