ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm 79 bệnh nhân được chẩn đoán ĐTĐ týp 2 đang điều trị tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang từ tháng 05 năm 2018 đến tháng 5 năm 2019 và thu thập số liệu theo một bệnh án thống nhất, dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội ĐTĐ Hoa Kỳ (ADA 2015) [21] Bệnh nhân được chia làm hai nhóm:
+ Nhóm 1 (N1): Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 không có tổn thương thận
+ Nhóm 2 (N2): Bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có tổn thương thận
Bệnh nhân đái tháo đường týp 2, chẩn đoán theo tiêu chuẩn ADA 2015, được chia thành hai nhóm: N1 (không tổn thương thận) và N2 (có tổn thương thận).
+ Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân vào N1:
Bệnh nhân không có biến chứng tổn thương thận được xác định thông qua xét nghiệm microalbumin niệu âm tính và mức lọc cầu thận ước tính dựa vào Creatinin ≥60 ml/phút, đây là tiêu chuẩn quan trọng để chọn bệnh nhân cho nhóm N2.
Các xét nghiệm như microalbumin niệu dương tính, protein niệu/24 giờ dương tính hoặc macroalbumin niệu dương tính, và mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút được sử dụng để xác định bệnh nhân có biến chứng tổn thương thận.
Đồng thời, loại trừ các nguyên nhân gây tổn thương thận khác như nhiễm trùng, viêm cầu thận, bệnh tự miễn, bệnh thấp, đa u tủy và tắc nghẽn đường tiểu để có chẩn đoán chính xác.
- Bệnh nhân ở cả hai nhóm đồng ý tham gia nghiên cứu
+ Đái tháo đường týp 1, đái tháo đường thai kỳ, đái tháo đường thứ phát
Các bệnh lý cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, đột quỵ não giai đoạn cấp tính, tiền hôn mê và hôn mê do đái tháo đường, nhiễm khuẩn, cần được đặc biệt lưu ý và xử trí kịp thời.
+ Mắc các bệnh nội tiết kèm theo: bệnh to đầu chi, Basedow, u tủy thượng thận,
+ Suy thận đã lọc máu chu kỳ
Nghiên cứu loại trừ các đối tượng có bệnh lý sỏi tiết niệu, viêm thận bể thận mạn tính, tiền sử sử dụng corticoid trong vòng một tháng trước đó, hoặc không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
2.2 ĐỊA ĐIỂM VÀ THỜI GIAN NGHIÊN CỨU
- Địa điểm: Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang
- Thời gian từ tháng 05/2018 đến tháng 05/2019
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Để xác định nồng độ trung bình của CystatinC trong đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu được tính theo công thức xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, ước lượng một giá trị trung bình [112].
Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu
Z1- /2: Hệ số giới hạn tin cậy, chọn tương ứng với mức ý nghĩa thống kê = 0,05, ta có Z1- /2 =1,96
S: Độ lệch chuẩn của giá trị CystatinC của một nghiên cứu trước
X : Giá trị CystatinC trung bình của một nghiên cứu trước
Sai số tương đối \$\epsilon\$ thể hiện mức sai lệch giữa tham số mẫu và tham số quần thể, thường dao động từ 0,05 đến 0,5 tùy theo nghiên cứu; trong nghiên cứu này, giá trị \$\epsilon\$ được chọn là 0,07.
- Dựa theo kết quả nghiên cứu của Xiaopang Rao và cộng sự năm
Năm 2014, một nghiên cứu về nồng độ CystatinC huyết tương ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 có tổn thương thận giai đoạn sớm ghi nhận nồng độ trung bình là 0,71 ± 0,22 ng/ml Giá trị S được xác định là 0,22 và X là 0,71.
- Thay các giá trị vào công thức trên , ta có: n = 1,96 2 x 0,22 2 /(0,71 x 0,07) 2 = 75
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 75
* Kỹ thuật chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2.3.3 Các tham số nghiên cứu
*Các chỉ số, biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
-Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ -Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ -Tiền sử sinh con ≥ 4 kg (nữ)
-Tiền sử mắc các bệnh mạn tính khác (các bệnh xương khớp, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, THA, rối loạn lipid máu ) kèm theo
- BMI của bệnh nhân nghiên cứu
- Phân bố mức độ tổn thương thận
*Các chỉ tiêu cho mục tiêu nghiên cứu:
- Phân bố bệnh nhân theo các chỉ số cận lâm sàng
- Nồng độ CystatinC huyết tương ở 2 nhóm nghiên cứu
- Phân bố nồng độ CystatinC huyết tương theo giới
- Phân bố nồng độ CystatinC huyết tương theo nhóm tuổi
- Phân bố nồng độ CystatinC huyết tương theo thời gian phát hiện bệnh
- Phân bố Cystatin C huyết tương theo mức lọc cầu thận GFR
- Phân bố Cystatin C huyết tương theo mức độ albumin
- Mối liên quan giữa CystatinC và Creatinin máu
- Mối liên quan giữa CystatinC và MAU
- Mối liên quan giữa CystatinC và GFR
- Mối liên quan giữa creatinin và MAU
- Mối liên quan của creatinin và GFR
- Ngưỡng CystatinC huyết tương phân biệt bệnh thận giai đoạn 1 và giai đoạn 2
- Ngưỡng CystatinC huyết tương phân biệt bệnh thận giai đoạn 2 và giai đoạn 3
2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu
Bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm sinh hoá máu (trên máy AU 680 của Becmanculter) và HbA1C (phương pháp miễn dịch đo độ đục tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang) sau khi lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị được khai thác kỹ lưỡng thông qua phỏng vấn theo mẫu bệnh án chuẩn bị trước, và kết quả được ghi nhận, đánh giá tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn đánh giá biến số nghiên cứu
- Tuổi: tuổi được tính bằng năm, chia thành các nhóm < 40, 40 - 49;
Nghề nghiệp của bệnh nhân, được phân loại thành nông dân, cán bộ viên chức, cán bộ hưu trí và các nghề nghiệp khác, là yếu tố quan trọng cần thu thập để đánh giá thu nhập chính trong 3 tháng gần nhất, từ đó có cái nhìn toàn diện về tình hình kinh tế của bệnh nhân.
- Thời gian mắc bệnh: được tính bằng năm, kể từ khi bệnh nhân được phát hiện bệnh ĐTĐ đến nay Thời gian mắc bệnh chia 3 mức: dưới 1 năm, 1-
- Chỉ số khối cơ thể – BMI: BMI = cân nặng (kg) / chiều cao 2 (m 2 ) [23]
Cân nặng bệnh nhân được đo bằng cân Trung Quốc có thước đo chiều cao, đảm bảo bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giày dép và không đội mũ để có kết quả chính xác nhất Kết quả cân nặng được ghi lại bằng kg với sai số không quá 100g.
Đo chiều cao bằng thước đo gắn trên cân, với bệnh nhân đứng thẳng, gót chân sát nhau và mắt nhìn thẳng Kéo thước đo từ từ xuống đến khi chạm đỉnh đầu để đọc kết quả, tính bằng mét (m) với sai số không quá 0,5 cm.
+ Thể trạng bệnh nhân được phân loại dựa trên bảng phân loại BMI áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương [81]
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì [81]
Đo huyết áp bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản, với bệnh nhân nằm và nghỉ 15 phút trước khi đo để đảm bảo kết quả chính xác.
Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC VII
Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
THA độ II >160 và/hoặc >100
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn ADA 2015 và tiêu chuẩn IDF 2012 như sau:
+ Glucose máu lúc đói 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói ít nhất 8 giờ Hoặc
+ Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu 11,1 mmol/l Hoặc
+ Glucose máu bất kỳ 11,1, mmol/l Kèm theo các triệu chứng cổ điển điển hình của đái tháo đường
Các xét nghiệm trên phải làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2: theo tiêu chuẩn của
Phương pháp nghiên cứu
2.3.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, cắt ngang, tiến cứu
2.3.2 Cỡ mẫu và kỹ thuật chọn mẫu
Để xác định nồng độ trung bình của CystatinC trong đối tượng nghiên cứu, cỡ mẫu nghiên cứu tối thiểu được tính theo công thức xác định cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả, ước lượng một giá trị trung bình [112].
Trong đó: n: cỡ mẫu tối thiểu
Z1- /2: Hệ số giới hạn tin cậy, chọn tương ứng với mức ý nghĩa thống kê = 0,05, ta có Z1- /2 =1,96
S: Độ lệch chuẩn của giá trị CystatinC của một nghiên cứu trước
X : Giá trị CystatinC trung bình của một nghiên cứu trước
Trong nghiên cứu, mức sai lệch tương đối \$\epsilon\$ giữa tham số mẫu và tham số quần thể được sử dụng, với giá trị \$\epsilon\$ dao động từ 0,05 đến 0,5 tùy thuộc vào từng nghiên cứu cụ thể; trong nghiên cứu này, giá trị \$\epsilon\$ được chọn là 0,07.
- Dựa theo kết quả nghiên cứu của Xiaopang Rao và cộng sự năm
Nghiên cứu năm 2014 về nồng độ CystatinC huyết tương ở bệnh nhân tiểu đường týp 2 có tổn thương thận giai đoạn sớm cho thấy nồng độ trung bình CystatinC là 0,71 ± 0,22 ng/ml Giá trị S được xác định là 0,22 và X là 0,71.
- Thay các giá trị vào công thức trên , ta có: n = 1,96 2 x 0,22 2 /(0,71 x 0,07) 2 = 75
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu trong nghiên cứu là 75
* Kỹ thuật chọn mẫu: Sử dụng phương pháp chọn mẫu thuận tiện 2.3.3 Các tham số nghiên cứu
*Các chỉ số, biến số về đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu
-Thời gian phát hiện bệnh ĐTĐ -Tiền sử gia đình có người bị ĐTĐ -Tiền sử sinh con ≥ 4 kg (nữ)
-Tiền sử mắc các bệnh mạn tính khác (các bệnh xương khớp, hen, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, THA, rối loạn lipid máu ) kèm theo
- BMI của bệnh nhân nghiên cứu
- Phân bố mức độ tổn thương thận
*Các chỉ tiêu cho mục tiêu nghiên cứu:
- Phân bố bệnh nhân theo các chỉ số cận lâm sàng
- Nồng độ CystatinC huyết tương ở 2 nhóm nghiên cứu
- Phân bố nồng độ CystatinC huyết tương theo giới
- Phân bố nồng độ CystatinC huyết tương theo nhóm tuổi
- Phân bố nồng độ CystatinC huyết tương theo thời gian phát hiện bệnh
- Phân bố Cystatin C huyết tương theo mức lọc cầu thận GFR
- Phân bố Cystatin C huyết tương theo mức độ albumin
- Mối liên quan giữa CystatinC và Creatinin máu
- Mối liên quan giữa CystatinC và MAU
- Mối liên quan giữa CystatinC và GFR
- Mối liên quan giữa creatinin và MAU
- Mối liên quan của creatinin và GFR
- Ngưỡng CystatinC huyết tương phân biệt bệnh thận giai đoạn 1 và giai đoạn 2
- Ngưỡng CystatinC huyết tương phân biệt bệnh thận giai đoạn 2 và giai đoạn 3
2.3.4 Kỹ thuật thu thập số liệu
Bệnh nhân được khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng như xét nghiệm sinh hoá máu (trên máy AU 680 của Becmanculter) và HbA1C (phương pháp miễn dịch đo độ đục tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang) sau khi lấy máu tĩnh mạch vào buổi sáng lúc đói Các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị được khai thác kỹ lưỡng thông qua phỏng vấn theo mẫu bệnh án chuẩn bị trước, và kết quả được ghi nhận, đánh giá tại thời điểm bắt đầu nghiên cứu.
* Tiêu chuẩn đánh giá biến số nghiên cứu
- Tuổi: tuổi được tính bằng năm, chia thành các nhóm < 40, 40 - 49;
Nghề nghiệp của bệnh nhân, được phân loại thành nông dân, cán bộ viên chức, cán bộ hưu trí và các nghề nghiệp khác, là yếu tố quan trọng cần thu thập để đánh giá thu nhập chính trong 3 tháng gần nhất, từ đó có cái nhìn toàn diện về tình hình kinh tế của bệnh nhân.
- Thời gian mắc bệnh: được tính bằng năm, kể từ khi bệnh nhân được phát hiện bệnh ĐTĐ đến nay Thời gian mắc bệnh chia 3 mức: dưới 1 năm, 1-
- Chỉ số khối cơ thể – BMI: BMI = cân nặng (kg) / chiều cao 2 (m 2 ) [23]
Cân nặng bệnh nhân được đo bằng cân Trung Quốc có thước đo chiều cao, đảm bảo bệnh nhân mặc quần áo mỏng, không đi giày dép và không đội mũ để có kết quả chính xác nhất Kết quả cân nặng được ghi lại bằng kg với sai số không quá 100g.
Đo chiều cao bằng thước đo gắn trên cân, với bệnh nhân đứng thẳng, gót chân sát nhau và mắt nhìn thẳng Kéo thước đo từ từ xuống đến khi chạm đỉnh đầu, đọc kết quả bằng mét (m) với sai số không quá 0,5 cm.
+ Thể trạng bệnh nhân được phân loại dựa trên bảng phân loại BMI áp dụng cho vùng Châu Á - Thái Bình Dương [81]
Bảng 2.1 Tiêu chuẩn BMI chẩn đoán thừa cân và béo phì [81]
Đo huyết áp bằng ống nghe và huyết áp kế đồng hồ Nhật Bản, với bệnh nhân nằm và nghỉ 15 phút trước khi đo để đảm bảo kết quả chính xác.
Bảng 2.2 Phân độ huyết áp theo JNC VII
Phân độ huyết áp HATT (mmHg) HATTr (mmHg)
THA độ II >160 và/hoặc >100
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường: theo tiêu chuẩn ADA 2015 và tiêu chuẩn IDF 2012 như sau:
+ Glucose máu lúc đói 7,0 mmol/l, xét nghiệm lúc bệnh nhân đã nhịn đói ít nhất 8 giờ Hoặc
+ Glucose máu ở thời điểm 2 giờ sau khi làm nghiệm pháp tăng glucose máu 11,1 mmol/l Hoặc
+ Glucose máu bất kỳ 11,1, mmol/l Kèm theo các triệu chứng cổ điển điển hình của đái tháo đường
Các xét nghiệm trên phải làm 2 lần vào 2 ngày khác nhau
- Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường týp 2: theo tiêu chuẩn của
IDF 2005: Bệnh khởi phát chậm, thường gặp ở người béo phì và không có nhiễm ceton Điều trị hiệu quả bằng thay đổi lối sống và thuốc hạ glucose máu đường uống, không liên quan đến bệnh tự miễn.
Tiêu chuẩn xác định tổn thương thận bao gồm ít nhất một trong ba dấu hiệu sau: microalbumin niệu dương tính, protein niệu 24 giờ dương tính (hoặc macroalbumin niệu dương tính), và mức lọc cầu thận dưới 60 ml/phút, được ước lượng dựa trên creatinin.
- Tiêu chuẩn xác định không có tổn thương thận: Microalbumin niệu âm tính và mức lọc cầu thận ≥ 60 ml/phút (ước lượng dựa vào Creatinin)
Công thức Cockcroft-Gault ước tính mức lọc cầu thận (GFR) dựa trên creatinin huyết thanh, tuổi, cân nặng và giới tính GFR được tính bằng công thức: \$$GFR = \frac{[(140 – tuổi (năm)) \times cân nặng (kg) \times 0,85 (nếu là nữ)]}{[0,814 \times nồng độ creatinin máu (µmol/l)]}\$$ Công thức này giúp đánh giá chức năng thận một cách nhanh chóng và dễ dàng.
Bảng 2.3 Kết quả tương ứng giữa xét nghiệm microalbumine và protein trong nước tiểu
Chỉ số Bình thường Bất thường
Tỷ lệ microalbumine/Creatinin niệu
≥ 3mg/mmol Microalbumine niệu 24 giờ
