ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thời gian và địa điểm nghiên cứu
- Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 4 / 2020 đến tháng 8 / 2021
- Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu cắt ngang
2.3.3 Cỡ mẫu Được tính theo công thức tính cỡ mẫu áp dụng cho nghiên cứu mô tả:
Tỷ lệ ước lượng được chọn là p = 0,857, dựa trên nghiên cứu của Hoàng Thị Thùy (2020), trong đó 105 bệnh nhân VPCĐ nặng được phân loại theo thang điểm Fine Kết quả cho thấy 90 bệnh nhân, tương đương 85,7%, thuộc nhóm Fine IV.
Z1 - α/2: Hệ số giới hạn tin cậy, Z (1 - /2) = 1,96; với = 0,05 tương ứng với độ tin cậy là 95%;
- d: Độ chính xác mong muốn, d ≤ 1/10p, lấy d = 0,0857
Theo công thức ước tính cỡ mẫu, chúng tôi xác định cần 65 bệnh nhân Tuy nhiên, trong thực tế, nghiên cứu của chúng tôi đã tiến hành trên 114 bệnh nhân đáp ứng tiêu chuẩn nghiên cứu.
Chọn mẫu có chủ đích, toàn bộ bệnh nhân đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn, trong thời gian nghiên cứu, tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Chỉ tiêu nghiên cứu và các biến nghiên cứu
2.4.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi: Các nhóm < 50 tuổi, từ
50 đến 59 tuổi, từ 60 đến 69 tuổi, từ 70 đến 79 tuổi và ≥ 80 tuổi; tuổi trung bình, tuổi cao nhất, tuổi thấp nhất
Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới: Nam và nữ Đặc điểm nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu: Các nghề hưu trí, làm ruộng, tự do, khác
Tiền sử của các đối tượng nghiên cứu và các bệnh kèm theo:
+ Thói quen: Hút thuốc, nghiện rượu
+ Các bệnh nền mạn tính
Nhồi máu cơ tim Bệnh mạch vành Bệnh phổi mạn tính Bệnh gan mạn tính Bệnh thận mạn tính Tăng huyết áp Suy tim
Bệnh mạch máu não Loét đường tiêu hóa Đái tháo đường Ung thư
2.4.2 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng các đối tượng nghiên cứu
- Lý do vào viện: Đau tức ngực
Ho nhiều Khó thở Sốt cao Các triệu chứng khác……
- Thời gian xuất hiện triệu chứng đến lúc vào viện:
+ Thời gian từ 3 ngày trở xuống, thời gian trên 3 ngày xuất hiện triệu chứng
+ Thời gian xuất hiện triệu chứng trung bình, lớn nhất, nhỏ nhất và thường gặp nhất
Khi nhập viện, các bệnh nhân thường gặp phải nhiều triệu chứng cơ năng như ho, khó thở, mệt mỏi, đau ngực, khạc đờm, sốt, chán ăn, sút cân, đau đầu, buồn nôn, nôn, đau cơ, ho ra máu, đau họng, đau bụng và tiêu chảy Những triệu chứng này được ghi nhận qua phỏng vấn của người nghiên cứu tại thời điểm nhập viện.
+ Tinh thần: bình thường, li bì, lú lẫn, hôn mê
+ Nhịp thở: < 30 lần/phút, ≥30 lần/phút
+ Mạch: 90 mmHg, ≤90 mmHg
+ Huyết áp tâm trương: >60 mmHg, ≤60 mmHg
- Triệu chứng thực thể ở phổi
* Đặc điểm cận lâm sàng
- Đặc điểm xét nghiệm máu nhóm đối tượng nghiên cứu: tỉ lệ giá trị xét nghiệm máu bất thường
- Tổn thương phổi trên phim X- quang thường quy:
+ Vị trí thâm nhiễm mới
- Kết quả vi sinh của đối tượng nghiên cứu: tỉ lệ dương tính, âm tính + Dịch phế quản
+ Dịch hút qua ống nội khí quản
- Kết quả khí máu của đối tượng nghiên cứu
Thời gian điều trị: Dưới 7 ngày, từ 7 – 14 ngày, ≥ 14 ngày
+ Tiến triển tốt: Bệnh nhân giảm các triệu trứng lâm sàng, cận lâm sàng, thể trạng tốt lên
Suy hô hấp được chẩn đoán theo quy định của Bộ Y tế, cụ thể là theo Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực được ban hành theo Quyết định 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Sốc và suy đa phủ tạng được chẩn đoán khi bệnh nhân có dấu hiệu suy từ hai tạng trở lên, theo quy định của Bộ Y tế Điều này được nêu rõ trong Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí hồi sức tích cực theo Quyết định 1493/QĐ-BYT ngày 22/4/2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
Bệnh nhân được ra viện khi đã hết các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng, đồng thời thể trạng cải thiện rõ rệt, bao gồm việc không còn cảm thấy mệt mỏi, ăn ngủ bình thường và đại tiểu tiện ổn định.
+ Đỡ giảm: Bệnh nhân giảm các triệu chứng khi vào viện: hết sốt, nhịp thở dưới 25l/p, phổi không còn rales nổ, đôi khi còn rales ẩm nhỏ hạt…
+ Chuyển tuyến: Gia đình xin chuyển tuyến trên điều trị
+ Nặng xin về, tử vong: Gia đình xin về khi bệnh nhân nặng và bệnh nhân tử vong
2.4.3 Đánh giá mức độ nặng, tiên lượng nhu cầu hồi sức nhập HSTC ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
- Đặc điểm thang CUBR-65, PSI và SMART-COP
+ Điểm trung bình + Độ lệch
+ Điểm lớn nhất + Điểm nhỏ nhất
- Đánh giá mối tương quan giữa 03 tháng điểm CUBR-65, PSI và SMART-COP: r, p
- Đánh giá mức độ CAP qua thang điểm CUBR – 65
- Đánh giá mức độ CAP qua thang điểm PSI
+ Fine I + Fine II + Fine III + Fine IV + Fine V
- Đánh giá mức độ CAP qua thang điểm SMART – COP
+ Nhẹ + Trung bình + Nặng + Rất nặng
- Khả năng tiên lượng tử vong theo thang điểm CUBR-65, PSI và SMART-COP
Độ nhạy (Se) và độ đặc hiệu (Sp) là hai chỉ số quan trọng trong đánh giá hiệu quả của xét nghiệm Giá trị dự báo dương tính (PPV) cho biết khả năng một kết quả dương tính thực sự là đúng, trong khi giá trị dự đoán âm tính (NPV) cho thấy khả năng một kết quả âm tính là chính xác Diện tích dưới đường cong (AUC) cùng với khoảng tin cậy 95% (CI) của diện tích cung cấp cái nhìn tổng quát về độ chính xác của xét nghiệm Cuối cùng, giá trị p giúp xác định ý nghĩa thống kê của các kết quả thu được.
- Đường cong ROC tiên lượng tử vong của thang điểm CUBR-65, PSI và SMART-COP
- Liên quan giữa tử vong trong 30 ngày và ba thang điểm
- Khả năng tiên lượng nhu cầu IRVS theo thang điểm CUBR-65, PSI và SMART-COP
- Đường cong ROC đánh giá khả năng tiên lượng nhu cầu IRVS của thang điểm CUBR-65, PSI và SMART-COP
- Đánh giá nhu cầu IRVS theo ba thang điểm
Kỹ thuật thu thập số liệu
Trong nghiên cứu lâm sàng, việc xây dựng bệnh án nghiên cứu là rất quan trọng, bao gồm các chỉ số và biến số đã được xác định Nghiên cứu sẽ được thực hiện thông qua việc trực tiếp hỏi bệnh nhân và khám bệnh, sau đó ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu.
- Chụp X quang: Bệnh nhân chụp X - quang phổi ở tư thế chụp thẳng Bác sỹ đọc phim khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viên Trung ương Thái Nguyên
Công thức máu được thực hiện bằng cách lấy 2ml máu tĩnh mạch vào ngày thứ nhất sau khi bệnh nhân nhập viện Mẫu máu này sẽ được đưa đến khoa Huyết học Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên để tiến hành xét nghiệm.
Xét nghiệm sinh hóa tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên được thực hiện bằng cách lấy 2ml máu tĩnh mạch của bệnh nhân vào ống chuyên dụng ngay khi nhập viện Sau đó, máu sẽ được ly tâm để tách huyết tương, và các xét nghiệm sẽ được tiến hành trên máy sinh hóa tự động.
+ Cấy đờm tìm vi khuẩn, nấm: Thực hiện lấy bệnh phẩm ngay khi bệnh nhân vào khoa điều trị
+ Cấy dịch rửa phế quản: Thực hiện ở bn không khạc được đờm, sau khi vào viện 01 ngày, bệnh phẩm lấy qua nội soi phế quản
Dụng cụ chứa bệnh phẩm là ống nghiệm 10 ml có nắp đậy, được gửi về khoa Vi sinh Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Bệnh phẩm cần được bảo quản ở nhiệt độ phòng nếu xử lý trong vòng 2 giờ, và ở nhiệt độ 40ºC nếu xử lý trong khoảng thời gian từ 2 đến 24 giờ Quy trình thực hiện được tiến hành tại phòng nuôi cấy của khoa Xét nghiệm vi sinh Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên.
Nguyên tắc nhuộm Gram bắt đầu từ mẫu bệnh phẩm có nhiều mủ hoặc máu, sau đó nhuộm và soi bằng kính hiển vi quang học với vật kính 100x để phát hiện vi khuẩn Việc nuôi cấy được thực hiện theo phương pháp cổ điển trên các môi trường thạch máu, thạch chocolate và thạch McConkey, trong điều kiện tủ ấm 3-5% CO2 ở nhiệt độ 35-37ºC qua đêm Sau 24 giờ, quan sát đĩa cấy để xác định sự phát triển của vi khuẩn, phân lập theo chủng dựa trên hình thái khuẩn lạc và đặc điểm nhuộm Gram Nếu sau 24 giờ không thấy vi khuẩn mọc, tiếp tục ủ thêm 24 giờ và đánh giá lại; nếu vẫn không có sự phát triển, báo cáo là không có vi khuẩn sau 48 giờ.
- Đo SpO2: Ngày khi bệnh nhân nhập viện Bác sỹ ban đầu đánh giá, khi có suy hô hấp khi SpO2 < 90%
- Khí máu động mạch: Được thực hiện ngay khi vào viện, khi đo SpO2
Các tiêu chuẩn đánh giá áp dụng trong nghiên cứu
- Tiêu chuẩn xác định các bệnh kèm theo sử dụng theo hướng dẫn chẩn đoán của Bộ Y tế [3]
Khi nhập viện, các triệu chứng cơ năng của đối tượng nghiên cứu được ghi nhận thông qua việc phỏng vấn bệnh nhân tại thời điểm nhập viện Tất cả các triệu chứng này đều được thu thập để phục vụ cho việc phân tích và đánh giá tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Triệu chứng toàn thân và thực thể của đối tượng nghiên cứu bao gồm sốt, mệt mỏi, nhịp thở nhanh, và các dấu hiệu lâm sàng như phổi có rales nổ hoặc ẩm, cùng với hội chứng đông đặc tại phổi, được ghi nhận khi bệnh nhân nhập viện.
- Các tiêu chuẩn đánh giá kết quả sinh hóa máu, công thức máu: Theo hằng số được cung cấp tại phòng xét nghiệm của BVTWTN
Ký hiệu Tiêu chuẩn Điểm
C Lú lẫn (thay đổi ý thức) 1 0
Chú thích: C: Nhầm lẫn, U: U rê máu, R: Tần số hô hấp, B: Huyết áp Đánh giá ý thức bằng thang điểm Glasgow, bệnh nhân có điểm Glasgow ≤ 14 được coi là có rối loạn ý thức.
+ Viêm phổi trung bình: 2 - 3 điểm
- Thang điểm PSI (Pneumonia Sverity Index)
Thang điểm này được áp dụng rộng rãi trên toàn thế giới, giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức độ nguy cơ khác nhau và ước tính tỷ lệ tử vong Để đánh giá mức độ nặng của CAP, Fine và CS đã phát triển bảng gồm 20 yếu tố, bao gồm tuổi, giới, các bệnh lý kèm theo, triệu chứng lâm sàng và kết quả xét nghiệm, cùng với các phân loại theo tiêu chuẩn Fine.
Bảng 2 2 Đánh giá phân nhóm Fine I với các yếu tố nguy cơ
Các dấu hiệu lâm sàng
Thay đổi trạng thái tinh thần Mạch < 125 lần/phút
Nhịp thở < 30 lần/phút HATT ≥ 90 mmHg Nhiệt độ ≥ 35°C
Ung thư Bệnh gan Suy tim Bệnh mạch máu não Bệnh thận
Nếu tất cả thuộc các yếu tố trên thì xếp vào Fine I (nhóm nguy cơ I); Nếu có bất kỳ dấu hiệu nào khác được tính điểm chuẩn theo Bảng 1.4
Bảng 2 3 Phân loại nhóm nguy cơ theo tiêu chuẩn Fine
HATT < 90 mmHg + 15 Nhiệt độ < 35°C hay > 40°C + 10
Xét nghiệm và X quang pH máu động mạch < 7,35 + 30
Bảng 2 4 Phân loại mức độ theo bảng chuẩn Fine
Fine I Không có yếu tố dự báo nào
Bảng 2 5 Thang điểm SMART-COP
- Tuổi < 50, Nhịp thở ≥ 25 lần/phút
- Tuổi > 50, Nhịp thở ≥ 30 lần/phút
T Nhịp tim nhanh ≥ 125 lần/phút 1
- Tuổi < 50, PaO2 < 70 mmHg, Sat O2 ≤ 93%, PaO2/FiO2 < 333
- Tuổi > 50, PaO2 < 60 mmHg, Sat O2 ≤ 90%, PaO2/FiO2 < 250
Chú thích: S: Systolic BP, M: Multilobar CXR involvement, A: Albumin, R: Respiratory rate, T: Tachycardia, C: Confusion, O: Oxygen low, P: Arterial Đánh giá: + Mức độ nhẹ: 0 – 2 điểm
+ Mức độ trung bình: 3 – 4 điểm
Xử lý số liệu
- Công cụ thu thập số liệu: Bệnh án nghiên cứu theo mẫu được mã hóa
- Nhập liệu bằng phần mềm Epidata 3.1
- Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y họccơ bản trên phần mềm SPSS 21.0
- Các thuật toán thống kê sử dụng
Tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình, trung vị, giá trị tối đa và tối thiểu là những chỉ số quan trọng trong phân tích dữ liệu Tính mối tương quan OR giúp đánh giá mối liên hệ giữa các biến Chạy đường cong ROC cho phép đánh giá diện tích dưới đường cong, cùng với các chỉ số như khoảng tin cậy 95% (95%CI), giá trị p, độ nhạy (Se), độ đặc hiệu (Sp), giá trị dự đoán dương tính (PPV) và giá trị dự đoán âm tính (NPV).
Đạo đức nghiên cứu
Nghiên cứu này được thực hiện với sự đồng ý của Trường Đại học Y Dược Thái Nguyên và Bệnh viện đa khoa Trung ương Thái Nguyên Tất cả bệnh nhân tham gia đều tự nguyện và thoải mái, không có sự phân biệt đối xử Mục tiêu của nghiên cứu là đánh giá tiên lượng bệnh và nâng cao sức khỏe cho bệnh nhân cũng như cộng đồng, không nhằm vào mục đích khác.
Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Chụp phim Các xét nghiệm vi sinh Đánh giá mức độ nặng qua 3 thang điểm: CURB 65, PSI,
Nhu cầu IRVS và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
Kết luận Mục tiêu 2: Đánh giá mức độ nặng, tiên lƣợng nhu cầu hồi sức trên đối tƣợng nghiên cứu qua 3 tháng điểm
Kết luận mục tiêu 1: Đặc điểm LS, CLS
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đánh giá mức độ nặng, tiên lượng nhu cầu hồi sức nhập HSTC ở bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng
4.1 Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi trên 114 bệnh nhân viêm phổi cộng đồng cho thấy tuổi trung bình là 68,06 tuổi, với độ tuổi thấp nhất là 22 và cao nhất là 93 Nhóm tuổi từ 70 trở lên chiếm một tỷ lệ đáng kể trong mẫu nghiên cứu.
Nhóm tuổi từ 70 trở lên chiếm tỷ lệ cao nhất (37,7%), tiếp theo là nhóm tuổi 60-69 (20,2%) và nhóm trên 80 tuổi (19,3%), trong khi nhóm tuổi 50-59 chiếm thấp nhất (10,5%) Tuổi cao ảnh hưởng đến sức khỏe, đặc biệt là các bệnh lý mạn tính, do chức năng hệ thống miễn dịch suy giảm và tăng nguy cơ mắc bệnh truyền nhiễm như viêm phổi Bạch cầu đa nhân trung tính ở người cao tuổi giảm khả năng hóa học và khả năng xử lý kháng nguyên của đại thực bào cũng bị suy giảm Bệnh nhân cao tuổi dễ mắc viêm phổi do nhiều yếu tố như suy giảm thể chất, nhận thức, hít thở, mắc bệnh mạn tính, suy dinh dưỡng và giảm albumin máu Viêm phổi mắc phải tại cộng đồng có tác động nghiêm trọng đến người cao tuổi, với tỷ lệ mắc cao hơn và hậu quả nặng nề hơn so với người trẻ.
Nghiên cứu của Kathleen W Wyrwich và cộng sự (2013) cho thấy tuổi trung bình của người tham gia khảo sát là 62,4 tuổi, với 45% là nam giới và 39,6% nhập viện do viêm phổi cộng đồng (CAP) Tương tự, nghiên cứu của Francesco Blasi và các đồng nghiệp (2013) trên 2039 bệnh nhân CAP từ 18 tuổi trở lên tại 128 trung tâm ở 10 quốc gia cho thấy 56,4% bệnh nhân là người từ 65 tuổi trở lên Nghiên cứu hồi cứu của Vũ Mạnh Linh và Phan Thu Phương cũng cung cấp thông tin tương tự về độ tuổi của bệnh nhân.
(2015) được thực hiện trên 49 bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi mắc phải
BÀN LUẬN
Đánh giá mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng bằng các thang điểm CURB – 65, PSI, SMART - COP
Hỏi bệnh và khám lâm sàng
Chụp phim Các xét nghiệm vi sinh Đánh giá mức độ nặng qua 3 thang điểm: CURB 65, PSI,
Nhu cầu IRVS và tỷ lệ tử vong trong 30 ngày
