TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC DƯƠNG VĂN CHIẾN NGHIÊN CỨU SỰ THÔNG KHÍ CỦA VÒI NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM V.A MẠN TÍNH QUA THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN
Trang 1TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
DƯƠNG VĂN CHIẾN
NGHIÊN CỨU SỰ THÔNG KHÍ CỦA VÒI NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM V.A MẠN TÍNH QUA THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
THÁI NGUYÊN - NĂM 2020
Trang 2TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC
DƯƠNG VĂN CHIẾN
NGHIÊN CỨU SỰ THÔNG KHÍ CỦA VÒI NHĨ TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM V.A MẠN TÍNH QUA THÍNH LỰC VÀ NHĨ LƯỢNG TẠI BỆNH VIỆN
TRUNG ƯƠNG THÁI NGUYÊN
Chuyên ngành: Tai mũi họng
Mã số: CK 62 72 53 05
LUẬN VĂN CHUYÊN KHOA II
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS Trần Duy Ninh
THÁI NGUYÊN - NĂM 2020
Trang 3Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả trong luận văn là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác
Tác giả
Dương Văn Chiến
Trang 4Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành nhất tới Ban Giám Hiệu trường Đại học Y Dược, các Thầy Cô giáo Bộ môn Tai - Mũi - Họng và các Khoa - Phòng liên quan của trường đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Trần Duy Ninh, người Thầy tâm huyết đã tận tình hướng dẫn, động viên khích lệ, dành nhiều thời gian trao đổi và định hướng cho tôi trong quá trình thực hiện luận văn
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban Giám đốc, các cán bộ khoa Tai
- Mũi - Họng bệnh viện Trung ương Thái Nguyên đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi tiến hành nghiên cứu
Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới ban Giám đốc, các cán bộ đồng nghiệp khoa: Liên chuyên khoa Tai mũi họng - Răng hàm mặt - Mắt Trung tâm Y tế huyện Bình Xuyên , tỉnh Vĩnh Phúc, đã giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu
Cuối cùng, tôi xin gửi lời cảm ơn tới Gia đình của tôi là động lực và là nguồn hỗ trợ động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này
Tôi xin trân trọng cảm ơn!
Thái Nguyên, ngày tháng 11 năm 2020
Dương Văn Chiến
Trang 5CA Đường khí đạo
CNVN Chức năng vòi nhĩ
COA Đường cốt đạo tuyệt đối
COR Đường cốt đạo tương đối
Trang 6ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Lịch sử nghiên cứu 3
1.1.1 Thế giới 3
1.1.2 Việt Nam 4
1.2 Giải phẫu và chức năng sinh lý của tai giữa 4
1.2.1 Giải phẫu tai giữa 4
1.2.2 Chức năng dẫn truyền âm thanh của tai giữa 13
1.2.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ 15
1.2.4 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ 16
1.3 V.A - Viêm V.A mạn tính 22
1.3.1 V.A 22
1.3.2 Viêm V.A mạn tính 23
1.3.3 Biến chứng của viêm V.A đối với tai giữa 24
1.3.4 Rối loạn chức năng vòi nhĩ trên bệnh nhân viên V.A mạn tính 26
Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28
2.1 Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 28
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 28
2.1.3 Thời gian nghiên cứu 28
2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn 28
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ 29
2.2 Phương pháp nghiên cứu 29
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 29
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 29
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 29
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu 30
2.2.5 Thông số, chỉ số nghiên cứu 32
Trang 72.2.8 Vấn đề đạo đức nghiên cứu 38
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39
3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu 39
3.1.1 Đặc điểm về tuổi 39
3.1.2 Giới 40
3.1.3 Địa dư 40
3.2 Mô tả đặc điểm lâm sàng viêm V.A mạn tính 41
3.2.1 Các lý do đến khám bệnh viêm V.A. 41
3.2.2 Các triệu chứng cơ năng 42
3.2.3 Các triệu chứng thực thể 43
3.2.4 Kết quả thăm khám chức năng thông khí của vòi nhĩ 45
3.3 Một số yếu tố liên quan giữa viêm VA mạn tính với rối loạn chức năng thông khí vòi nhĩ 51
Chương 4: BÀN LUẬN 58
4.1 Đặc điểm lâm sàng, nội soi, kết quả đo nhĩ lượng và thính lực 58
4.1.1 Đặc điểm về tuổi, giới 58
4.1.2 Triệu chứng cơ năng 58
4.1.3 Hình ảnh nội soi 60
4.1.4 Kết quả đo nhĩ lượng 61
4.1.5 Kết quả đo thính lực 62
4.2 Một số yếu tố liên quan đến nhĩ lượng và thính lực đồ 63
4.2.1 Một số yếu tố liên quan đến nhĩ lượng 63
4.2.2 Một số yếu tố liên quan đến thính lực đồ 64
KẾT LUẬN 65
KIẾN NGHỊ 67
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
Trang 8Bảng 3.1 Các lý do đến khám tai 45
Bảng 3.2 Áp lực nhĩ đồ 49
Bảng 3.3 Các trung bình thính lực đường khí 50
Bảng 3.4 Liên quan giữa giới tính với chức năng thông khí vòi nhĩ 51
Bảng 3.5 Liên quan giữa độ tuổi với chức năng thông khí vòi nhĩ 51
Bảng 3.6 Liên quan giữa địa dư với chức năng thông khí vòi nhĩ 52
Bảng 3.7 Liên quan giữa mức độ quá phát của V.A với chức năng thông khí vòi nhĩ 52
Bảng 3.8 Liên quan giữa độ quá phát của V.A với các triệu chứng cơ năng 53 Bảng 3.9 Liên quan giữa độ quá phát của V.A với triệu chứng ngủ ngáy 53
Bảng 3.10 Liên quan giữa độ quá phát của V.A với các dạng nhĩ đồ 54
Bảng 3.11 Liên quan giữa thính lực đường khí với độ quá phát của V.A 54
Bảng 3.12 Liên quan giữa địa dư và chức năng thông khí của vòi nhĩ 55
Bảng 3.13 Liên quan giữa nghề nghiệp của mẹ và chức năng thông khí của vòi nhĩ 55
Bảng 3.14 Liên quan giữa nghề nghiệp của bố và chức năng thông khí của vòi nhĩ 56
Bảng 3.15 Liên quan giữa trình độ học vấn của bố và chức năng thông khí của vòi nhĩ 56
Bảng 3.16 Liên quan giữa trình độ học vấn của mẹ và chức năng thông khí của vòi nhĩ 57
Trang 9Hình 1.1 Sơ đồ màng nhĩ 5
Hình 1.2 Hệ thống xương con 6
Hình 1.3 Vòi nhĩ 7
Hình 1.4 Niêm mạc vòi nhĩ phần sụn 8
Hình 1.5 Niêm mạc vòi nhĩ phần vòi xương 9
Hình 1.6 Cấu trúc vòi nhĩ 10
Hình 1.7 Vòi nhĩ trẻ em và người lớn 11
Hình 1.8 Ba chức năng của vòi nhĩ 13
Hình 1.9 Nhĩ đồ bình thường (dạng A) 17
Hình 1.10 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 18
Hình 1.11 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung 19
Hình 1.12 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành 19
Hình 1.13 Họng mũi và V.A 22
Hình 1.14 Phân độ quá phát V.A 24
Hình 1.15 Ảnh hưởng của V.A quá phát tại loa vòi 26
Hình 1.16 Ảnh hưởng của V.A trong lòng vòi nhĩ 27
Hình 1.17 Vòi nhĩ ở trẻ em không mở khi nuốt 27
Hình 2.1 Máy nội soi Tai mũi họng 30
Hình 2.2 Ống nội soi 31
Hình 2.3 Phòng đo thính lực 31
Hình 2.4 Máy đo thính lực 32
Hình 2.5 Đo nhĩ lượng 32
Trang 10Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi 39
Biểu đồ 3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới 40
Biểu đồ 3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo địa dư 40
Biểu đồ 3.4 Các lý do đến khám 41
Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 42
Biểu đồ 3.6 Tỷ lệ các triệu chứng thực thể của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 43
Biểu đồ 3.7 Tỷ lệ % phân độ V.A 44
Biểu đồ 3.8 Tính chất dịch trên V.A 45
Biểu đồ 3.9 Tỷ lệ các triệu chứng cơ năng ở tai 46
Biểu đồ 3.10 Tỷ lệ hình thái màng nhĩ tính theo số bệnh nhân 46
Biểu đồ 3.11 Tỷ lệ màu sắc màng nhĩ tính theo số bệnh nhân nghiên cứu 47
Biểu đồ 3.12 Tỷ lệ các hình thái nhĩ lượng của bệnh nhân nghiên cứu 48
Trang 11ĐẶT VẤN ĐỀ
Vịi nhĩ (Eustachian tube) là một cấu trúc của tai giữa, nối vịm mũi họng với hịm nhĩ, cĩ chức năng cân bằng áp lực giữa tai giữa và mơi trường bên ngồi, đảm bảo cho tai giữa hoạt động với các chức năng tai giữa [30], [50] Vịi nhĩ cĩ vai trị quan trọng về mặt sinh lý cũng như bệnh lý ở tai giữa Khi chức năng của vịi nhĩ bị rối loạn, khơng khí từ vịm mũi họng khơng lên hịm nhĩ được, áp lực trong hịm nhĩ bị giảm, gây mất cân bằng áp lực giữa hịm nhĩ với bên ngồi, làm ảnh hưởng đến chức năng của tai giữa Nếu tình trạng tắc nghẽn kéo dài sẽ dẫn đến tình trạng bệnh lý của tai giữa như xẹp nhĩ, viêm tai giữa thanh dịch, viêm tai dính [30], [52], [68]
V.A là hai chữ viết tắt của cụm từ tiếng Pháp “Végétatïons Adénọdes” V.A là mơ tân bào lớn thứ hai sau amiđan khẩu cái của vịng bạch huyết Waldeyer, nằm ở vùng vịm họng ngay gần cửa mũi sau là cửa ngõ của đường thở Do đặc điểm cấu tạo và vị trí giải phẫu V.A thường xuyên tiếp xúc với tác nhân gây bệnh nên nĩ rất hay bị viêm [5] Viêm V.A mạn tính là một trong những nguyên nhân được đề cập đến trong bệnh lý của tai giữa do ảnh hưởng gián tiếp tới chức năng vịi tai khi quá phát, chèn ép loa vịi [31], [65] Viêm V.A là bệnh lý nhiễm khuẩn hơ hấp trên thường gặp nhất ở trẻ từ 1 - 3 tuổi, Viêm V.A cĩ thể gây ra các biến chứng kế cận như viêm tai tiết dịch, xẹp nhĩ, viêm tai dính [31] Các thể bệnh viêm tai giữa này nếu khơng được điều trị kịp thời, đúng mức cĩ thể ảnh hưởng lâu dài tới sức nghe của trẻ [33], [27], qua đĩ ảnh hưởng tới phát triển ngơn ngữ và khả năng giao tiếp của trẻ đặc biệt là tuổi trước ngơn ngữ [28], [48], [61]
Việc đánh giá hoạt động vịi nhĩ dựa vào thính lực, nhĩ lượng cĩ vai trị quan trọng trong chẩn đốn mức độ nghe kém ở bệnh nhân viêm V.A mạn tính cĩ biến chứng về tai giữa [8], [9], [20], [62]
Trang 12Tại khu vực miền núi phía Bắc có rất nhiều bệnh nhân viêm V.A mạn tính, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu đánh giá về tình trạng viêm V.A ảnh hưởng tới các bệnh lý tai giữa và chức năng nghe để hỗ trợ các bác sĩ lâm sàng đưa ra các chỉ định can thiệp kịp thời, nạo V.A ở những bệnh cảnh lâm sàng như thế nào
Vì vây chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu sự thông khí của vòi nhĩ
trên bệnh nhân viêm V.A mạn tính qua thính lực và nhĩ lượng tại Bệnh viện Trung ương Thái Nguyên” với các mục tiêu sau đây:
1) Mô tả đặc điểm lâm sàng, kết quả thính lực và nhĩ lượng trên bệnh nhân viêm V.A mạn tính tại bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên
2) Phân tích một số yếu tố liên quan với thính lực đồ, nhĩ lượng đồ trên bệnh nhân viêm V.A mạn tính
Trang 13Chương 1 TỔNG QUAN
1989, K Zaman nghiên cứu về áp lực tai giữa (Middle Ear Pressure) trên
100 trẻ em có tuổi trung bình là 7 tuổi 6 tháng được nạo V.A Tác giả cho thấy: trước phẫu thuật, MEP trung bình là - 89,3mm H2O, có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm V.A đô III và IV với độ I và II, MEP được cải thiện rõ rệt sau phẫu thuật 2 tháng (- 32,4 mmH2O) [23]
1994, M L Sassen đo nhĩ lượng trước phẫu thuật đặt ống thông khí hoặc nạo V.A Tác giả nhận xét nội soi tai có giá trị hạn chế trong chẩn đoán sự có dịch tai giữa ở nhóm tuổi này [62]
2002, Furmann A nhận xét V.A quá phát có thể gây giảm nghe đặc biệt ở những tần số thấp và có ảnh hưởng đến trở kháng tai giữa thể hiện qua sự thay đổi của thính lực và nhĩ lượng [12]
2003, Modrzyński M nghiên cứu về nhĩ đồ của trẻ em tuổi 4-10 được chẩn đoán viêm V.A quá phát có giảm thính lực [55]
2010, Wang Wuqing và cs đánh giá ảnh hưởng của V.A quá phát lên chức năng tai giữa của trẻ tuổi từ 2 - 12 trong đó có chỉ số thính lực và nhĩ lượng [71]
2010, Toros và cs đánh giá ảnh hưởng của phân độ V.A quá phát với kết quả đo nhĩ lượng của trẻ từ 2-12 tuổi [22]
Trang 142019, Osman và Cs đánh giá ảnh hưởng của phân độ V.A quá phát với kết quả thính lực trên 50 trẻ từ 5-15 tuổi có viêm tai giữa thanh dịch [37]
1.1.2 Việt Nam
2000, Nguyễn Tấn Phong nghiên cứu về nhĩ đồ của 120 bệnh nhân có bệnh lý tai giữa không thủng màng nhĩ, đưa ra kết quả về phân loại nhĩ đồ, các hình thái vận động của nhĩ đồ theo thời gian và không gian
2000, Nguyễn Tấn Phong, Phạm Thị Cơi, nghiên cứu về hình thái nhĩ lượng và thính lực đồ trên bệnh nhân viêm tai dính [8]
2007 Lương Hồng Châu nghiên cứu về biến động của nhĩ lượng và thính lực trên bệnh nhân xẹp nhĩ tại khoa Tai Thần Kinh Bệnh viện Tai mũi họng Trung Ương có V.A quá phát độ II, IV [1]
2009, Nguyễn Thị Minh Tâm nghiên cứu những hình thái biến động của nhĩ đồ trong viêm tai màng nhĩ đóng kín sau khi nạo V.A [10]
2011, Hà Lan Phương nghiên cứu những hình thái của nhĩ đồ ở trẻ viêm V.A quá phát có chỉ định phẫu thuật [9]
1.2 Giải phẫu và chức năng sinh lý của tai giữa
1.2.1 Giải phẫu tai giữa [2], [5], [26], [27], [28]
Tai giữa có các cấu trúc: hòm nhĩ (hòm tai), các xoang chũm và vòi nhĩ (Eustachian tube) Các phần này có liên quan mật thiết với nhau về giải phẫu cũng như chức năng sinh lý [5], [30], [52]
1.2.1.1 Hòm nhĩ
Hòm nhĩ có cấu trúc hình hộp, có 6 mặt (6 thành) [6]:
- Mặt ngoài: mặt ngoài của hòm nhĩ gồm có hai phần: phần trên là tường
xương (tường thượng nhĩ), phần dưới là màng nhĩ (còn gọi là màng tai) Màng nhĩ gắn vào đáy của ống tai xương, có hình bầu dục lõm ở giữa giống như cái nón, hơi ngả về phía trước và phía ngoài Màng nhĩ gồm có hai phần: phần trên là màng chùng (schrapnell), phần dưới là màng căng Phần màng căng được cấu tạo bởi ba lớp: ngoài là biểu bì, trong là niêm mạc và ở giữa có
Trang 15lớp xơ Phần màng chùng chỉ có hai lớp biểu bì và lớp xơ [34]
- Mặt trong: mặt trong của hòm nhĩ là mặt ngoài của tai trong, hòm nhĩ
liên quan với tai trong qua cửa sổ bầu dục và cửa sổ tròn Thành trong của hòm nhĩ có đoạn II của dây thần kinh số VII chạy từ khuỷu giữa đoạn I và đoạn II, chạy ngang ra sau qua đế xương bàn đạp và ống bán khuyên ngoài đến đoạn khuỷu II [34]
- Mặt sau: phần trên của mặt sau thông với sào bào của xương chũm qua
sào đạo Nằm sát đáy của sào đạo có đoạn khuỷu (nối giữa đoạn II và đoạn III của dây thần kinh số VII) Đoạn III của dây thần kinh số VII nằm trong tường dây VII, chạy dọc theo thành sau của ống tai xương và thoát ra ngoài qua lỗ châm chũm [34]
- Mặt trước: có vòi nhĩ thông với vòm mũi họng
1 Màng căng
2 Dây chằng nhĩ búa sau
3 Dây chằng nhĩ búa trước
Hình 1.1 Sơ đồ màng nhĩ (Bên phải [2])
Mặt trên: mặt trên hay trần nhĩ là một lớp xương mỏng ngăn cách tai
giữa với hố não giữa Trần nhĩ được cấu tạo bởi một phần của trai thái dương (ở phía ngoài) và một phần của xương đá (ở phía trong), tạo nên khe khớp trai
- đá Trong một số ít trường hợp, trần nhĩ bị hở dọc theo đường khớp trai - đá, qua đó các tác nhân gây bệnh ở tai giữa có thể xâm nhập vào trong sọ não [34]
- Mặt dưới: ở thấp hơn bờ dưới của ống tai ngoài khoảng 3 - 4mm, mặt
này có liên quan với nóc vịnh cảnh
Trang 16Trong hòm nhĩ có chuỗi tiểu cốt (các xương nhỏ) và cơ:
1.2.1.2 Vòi nhĩ
Vòi nhĩ là một ống nhỏ nối liền hòm nhĩ với thành bên của họng mũi Vòi nhĩ được lót bằng lớp niêm mạc, phía trên liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ, phía dưới với niêm mạc vòm mũi họng Lỗ vòi phía dưới luôn đóng kín, chỉ mở ra khi nuốt do cơ bao màn hầu co lại Quanh loa vòi có tổ chức lympho gọi là amiđan vòi (Gerlach - V.A vòi) [28], [34], [47] Vòi nhĩ có vai trò quan trọng đối với sinh lý của tai, qua mỗi lần nuốt hoặc ngáp loa vòi nhĩ
sẽ mở ra, đưa không khí từ vòm mũi họng lên tai, nhờ đó có sự cân bằng áp lực không khí giữa tai giữa với bên ngoài Tuy nhiên, do vòi nhĩ là đường thông duy nhất của tai giữa với bên ngoài (thông vào thành bên của họng mũi), nên đây cũng là con đường chính của các tác nhân gây bệnh từ các ổ viêm nhiễm ở mũi họng lên hòm nhĩ Đặc biệt ở trẻ em, vòi nhĩ có đặc
Trang 17điểm là ngắn, rộng và nằm ngang hơn so với người lớn nên việc lưu thông
từ mũi họng lên tai càng dễ dàng hơn so với người lớn, và đó cũng là một trong những lý do giải thích tại sao trẻ em lại hay bị viêm tai giữa hơn ở người lớn [30]
* Cấu tạo giải phẫu vòi nhĩ:
Vòi nhĩ là một ống xương - sụn, nối liền thành trước hòm nhĩ với thành bên họng Ở người lớn dài khoảng 36mm (31 - 38mm), nó hướng chếch vào trong, ra trước và xuống dưới tạo với mặt phẳng nằm ngang một góc 45 độ
Vòi nhĩ chia làm 2 phần:1/3 sau trên [13]
Hình 1.3 Vòi nhĩ [13]
Sụn vòi được tạo thành từ một sụn, nó uốn cong tạo nên thành giữa, thành trên (mái) và một phần thành bên, phần thành bên còn lại và thành dưới được che phủ bởi màng đó là chỗ gắn vào của những sợi mở vòi của cơ căng màn hầu Sụn vòi lớn dần từ khi sinh ra đến tuổi dậy thì thì hoàn chỉnh
Trang 18Sụn vòi của trẻ em mềm hơn người lớn do đó dễ bị các dịch tiết từ họng mũi vào vòi nhĩ [36]
Kích thước của lòng vòi: đoạn xương cao 3 - 4mm, rộng 2mm; eo vòi cao 2mm, rộng 1mm; lỗ vòi ở họng cao 8mm, rộng 5mm khi mở
* Niêm mạc vòi nhĩ:
1 các tế bào biểu mô trụ có lông chuyển
2 Các tế bào tiết nhày
ở phần họng chứa nhiều sợi chun, mạch máu, tuyến nang ống tiết thanh dịch nhày Và mô lympho ở miệng loa vòi, có khi phát triển thành đám gọi là amiđan vòi hay amiđan Gerlach [54]
Trang 19Hình 1.5 Niêm mạc vòi nhĩ phần vòi xương [36]
Phần vòi xương niêm mạc mỏng hơn, biểu mô với các tế bào thấp hơn, lông chuyển thưa hơn, lớp đệm mỏng hơn, tuyến tiết ít hơn, không có mô lympho - đó là kiểu niêm mạc chuyển tiếp giữa niêm mạc đường hô hấp và niêm mạc hòm nhĩ [54]
* Các cơ bao vòi:
Có 4 cơ đó là cơ căng màn hầu, cơ nâng màn hầu, cơ loa vòi và cơ căng màng nhĩ Tác dụng mở vòi trực tiếp là bó giữa của cơ căng màn hầu gắn vào thành bên (thành màng) của vòi nhĩ, khi co nó có tác dụng mở vòi nhĩ còn gọi
Trang 20Phần mái chỗ nối giữa thành giữa và thành bên của sụn vòi rất giàu sợi elastin tạo thành bản lề, bằng cách kéo giật lên nó có tác dụng giữ cho vòi nhĩ đóng khi các cơ giãn ra Vòi nhĩ người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ
em ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhĩ trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc điểm này làm cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn người lớn: ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở ra còn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn [30], [36]
* Lớp mỡ Ostmann:
Nằm ở dưới phần màng của vòi nhĩ, nó cũng giúp cho sự đóng vòi nhĩ và đồng thời bảo vệ sự trào ngược dịch từ mũi họng vào vòi nhĩ Ở người lớn rộng hơn nên nó giúp cho việc đóng vòi tốt hơn [30]
Hình 1.6 Cấu trúc vòi nhĩ [62]
Trang 21* Sự khác nhau giữa vòi nhĩ trẻ em và người lớn [30]
Hình 1.7 Vòi nhĩ trẻ em và người lớn [30]
Vòi nhĩ trẻ em rộng hơn, ngắn hơn, thẳng hơn và nằm ngang hơn, những đặc điểm này tạo điều kiện cho viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào tai giữa thậm chí cả sữa nếu trẻ không được cho ăn ở tư thế đầu cao
- Chiều dài: Vòi nhĩ ở trẻ em ngắn hơn, chiều dài vòi nhĩ khi mới đẻ
15mm (13 - 18mm) bằng khoảng 1/2 ngưòi trưởng thành, 1 tuổi là 20mm, khi
4 tuổi là 30mm
- Hướng: nằm ngang hơn, khi mới sinh ra góc tạo với mặt phẳng ngang
là 100 Từ trên 7 tuổi góc này là giống người lớn
- Eo: Vòi nhĩ trẻ em thẳng, hầu như không có eo
- Sụn vòi: Mềm hơn do đó dễ xảy ra quá trình trào ngược dịch mũi họng
vào vòi nhĩ Trong khi đó sụn vòi của người lớn hầu như cứng giúp cho việc đóng vòi nhĩ và bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch mũi họng [24]
- Mật độ elastin: Vòi nhĩ người lớn có mật độ elastin cao hơn hẳn trẻ em
ngược lại mật độ tế bào sụn của vòi nhĩ trẻ em lại lớn hơn người lớn, đặc điểm này làm cho vòi nhĩ trẻ em mềm hơn, hoạt động kém hiệu quả hơn người lớn: ở người lớn khi cơ căng màn hầu co do sụn vòi cứng nên vòi mở ra còn ở trẻ em sụn vòi mềm nên việc mở vòi khó hơn [30]
Trang 22- Góc tạo bởi cơ căng màn hầu và sụn vòi: là khác nhau giữa trẻ em và
người lớn Ở người lớn, góc này ổn định trong toàn bộ chiều dài của vòi còn ở trẻ em góc này rộng hơn ở phần họng mũi của vòi và giảm dần ra sau về phần tai giữa của vòi Sự khác biệt này có thể liên quan đến chức năng vòi kém hiệu quả ở trẻ em, do đó viêm tai giữa thường gặp ở trẻ em
* Chức năng vòi nhĩ: Có 3 chức năng cơ bản [1], [29], [30], [31]
- Chức năng thông khí:
Bình thường tai nghe rõ nhất khi áp lực không khí ở 2 bên mặt màng nhĩ cân bằng Khi áp lực âm hoặc dương hơn ở tai giữa đều ảnh hưởng đến sức nghe Do vậy vòi nhĩ đóng mở đều đặn để cân bằng áp lực của tai giữa với bên ngoài Trong điều kiện bình thường vòi nhĩ đóng khi nghỉ, nó mở trong khi nuốt, hắt hơi và ngáp Tư thế cũng có ảnh hưởng đến chức năng của vòi nhĩ, nó mở kém hiệu quả khi ở tư thế nằm và trong khi ngủ do sự ứ máu tĩnh mạch Chức năng này cũng kém ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ do đó bệnh lý tai giữa cũng thường gặp hơn ở lứa tuổi này [30]
- Chức năng bảo vệ:
Âm thanh có áp lực lớn từ mũi họng có thể được truyền vào hòm tai nếu vòi nhĩ mở do đó ảnh hưởng đến sức nghe bình thường của tai Trong những trường hợp này vòi nhĩ duy trì ở trạng thái đóng để bảo vệ tai giữa khỏi những
âm thanh này
Vòi nhĩ cũng bảo vệ tai giữa khỏi sự trào ngược dịch từ mũi họng Sự trào ngược này xảy ra dễ dàng hơn ở những vòi nhĩ loe rộng, vòi nhĩ ngắn (như vòi nhĩ trẻ em) hoặc có lỗ thủng màng nhĩ Áp lực cao từ mũi họng cũng
có thể đẩy dịch tiết mũi họng vào hòm tai như khi xì mũi, khi nuốt ở những trường hợp mũi bịt kín (V.A to, tắc 2 bên mũi)
- Chức năng dẫn lưu và làm sạch:
Niêm mạc vòi nhĩ và phần trước của hòm nhĩ được lót bởi biểu mô trụ có lông chuyển Những lông chuyển này di chuyển theo hướng của mũi họng,
Trang 23điều này giúp cho quá trình làm sạch, dẫn lưu dịch tiết, chất tiết từ trong hòm tai ra ngoài mũi họng Chức năng này được tăng cường thêm nhờ hoạt động đóng mở của vòi nhĩ
MN: Màng nhĩ OTN: Ống tai ngoài HT: Hòm tai
Hình 1.8 Ba chức năng của vòi nhĩ [24]
Trong 3 chức năng trên thì chức năng thông khí là quan trọng nhất vì chức năng này đóng vai trò rất quan trọng nhất trong sinh lý truyền âm của tai giữa
1.2.2 Chức năng dẫn truyền âm thanh của tai giữa
1.2.2.1 Màng nhĩ
Biến rung động âm ba trong không khí thành rung động cơ học và chuyển các xung động đó cho xương búa Màng nhĩ rung động tối đa ở vùng rốn nhĩ và một phần tư sau trên, còn vùng trước dưới thì kém rung động
Áp lực tai giữa và tai ngoài ảnh hưởng đến sự rung động màng nhĩ Khi
áp lực cân bằng là lúc người ta nghe tốt nhất [40]
1.2.2.2 Xương con
Tác dụng của xương con như là các đòn bẩy, nó làm giảm biên độ và tăng cường độ rung động cơ học Xương con vận động theo trục trọng lượng khi dẫn truyền sóng âm cao, theo trục xoay khi dẫn truyền sóng âm trầm
1.2.2.3 Vai trò của các cửa sổ
Chức năng chung của 2 cửa sổ mang tính chất hợp lực tính Năng lượng
THÔNG KHÍ
Trang 24sóng âm đến 2 cửa sổ khác nhau làm 2 cửa sổ luôn hoạt động ngược pha làm cho năng lượng sóng âm được dẫn truyền trong nội dịch và ngoại dịch của tai trong [75]
1.2.2.4 Vòi nhĩ
Bình thường vòi nhĩ đóng lại Khi chúng ta nuốt, ngáp vào mở ra cho không khí ở mũi vào hòm nhĩ
Việc đánh giá các chức năng này của vòi nhĩ rất có ích để hiểu được sinh
lý bình thường và tình trạng bệnh sinh của vòi nhĩ cũng như để chẩn đoán và điều trị bệnh lý tai giữa [30]
1.2.2.5 Khối không khí đệm trong tai
Khối không khí đệm trong tai: 2cm3, có tác dụng như một đệm hơi che chở tai trong chống lại những thay đổi áp lực đột ngột và tiếng động quá mạnh
Đảm bảo độ căng màng nhĩ [24]
1.2.2.6 Sào bào và các tế bào chũm
Sào bào và các tế bào chũm đều ăn thông với hòm nhĩ, chứa đựng không khí làm tăng khối lượng không khí tai giữa làm giảm bớt tác hại khi áp lực bên ngoài thay đổi [22], [24]
1.2.3 Xương chũm
Xương chũm là một khối xương có hình tháp tam giác, ở phía liền sau ống tai ngoài, sau hòm nhĩ và sau mê nhĩ Trong xương chũm có nhiều hốc nhỏ gọi là các xoang chũm hay tế bào hơi (cellula)
Xoang chũm lớn nhất là sào bào hay hang chũm (antre) Sào bào thông với hòm nhĩ ở phía sau trên bằng một ống nhỏ gọi là sào đạo (aditus ad antrum) Sào bào và sào đạo đều được lót bởi lớp niêm mạc mỏng liên tiếp với niêm mạc hòm nhĩ Các tác nhân gây bệnh từ hòm nhĩ có thể phát triển qua sào đạo, sào bào và gây viêm xương chũm [4]
Trang 251.2.3 Rối loạn chức năng vòi nhĩ
1.2.3.1 Nguyên nhân của rối loạn chức năng vòi nhĩ
Có rất nhiều nguyên nhân gây giảm chức năng vòi nhĩ bao gồm nhiễm trùng, dị ứng, trào ngược, tắc nghẽn cơ học, yếu tố môi trường, do gen, do dị tật bẩm sinh, do thầy thuốc… [18], [74] Mặc dù liệt kê đầy đủ là rất khó
nhưng có một số nguyên nhân phổ biến như sau
* Viêm nhiễm:
Các nguyên nhân viêm nhiễm gây tắc vòi nhĩ gồm:
Viêm hạch bạch huyết quanh vòi nhĩ, đặc biệt viêm V.A vòi quá phát gây chèn ép tắc vòi nhĩ đồng thời sự tắc nghẽn của vòi nhĩ gây cản trở dẫn lưu
và do rối loạn tuần hoàn vi bạch mạch [Gates (1989)] từ hòm nhĩ xuống vòm mũi họng cho nên càng gây ứ dịch tai giữa [18]
Viêm V.A quá phát: Theo nhiều tác giả thì đây là nguyên nhân hay gặp nhất gây giảm chức năng vòi do V.A to gây chèn ép cơ học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ ở trẻ em [66] Cứ 3 trẻ trong độ tuổi từ 4 - 15 thì có 1 trẻ có V.A quá phát [60] Nguyễn Lệ Thủy nghiên cứu trên 50 bệnh nhân tắc vòi nhĩ có đến 50% do V.A quá phát [11] V.A như là một nguồn chứa các tác nhân gây bệnh nên V.A ở trẻ nhỏ hay bị viêm, quá trình viêm nhiễm ở vùng vòm mũi họng này sẽ lan vào vòi nhĩ gây ra bít tắc vòi nhĩ [16]
Viêm mũi xoang, viêm mũi họng nhất là trong trường hợp tắc ngạt mũi
dễ gây tắc vòi nhĩ và áp lực âm trong tai giữa [19], [32]
* Dị ứng:
Trong trường hợp dị ứng, các tế bào ưa axít chứa trong tổ chức V.A giải phóng các chất kích thích quá trình viêm nhiễm và điều đó gây ra tắc nghẽn vòi nhĩ [38], [49]
Fireman (1997) khẳng định: viêm mũi dị ứng thường gây tắc vòi nhĩ khi
dị nguyên kết hợp với kháng thể [38] và Kenna (1993) nhận xét rằng: phản ứng của dị ứng gây tắc vòi nhĩ do phù nề niêm mạc và sự xuất tiết dịch của tai
Trang 26giữa [30], [38], [49] dịch này biến đổi có độ nhớt cao phủ lên hệ thống lông nhầy và tuyến niêm mạc của tai giữa làm hệ thống lông nhầy không hoạt động được kết hợp với tắc vòi nhĩ làm cho dịch không được dẫn lưu và bị ứ đọng lai trong tai giữa gây viêm tai ứ dịch [49]
* Hội chứng trào ngược dạ dày - họng: White và Cs (2002) đã khẳng
định có giảm chức năng vòi nhĩ rõ rệt trên động vật thí nghiệm khi niêm mạc mũi họng tiếp xúc với dịch vị dạ dày Thử nghiệm chỉ ra rằng chức năng thông khí và làm sạch của vòi nhĩ bị bất hoạt hoàn toàn [72]
* Khối u vòm mũi họng và sau điều trị tia xạ vòm họng: Gây tác động có
hại cho các cấu trúc xung quanh đặc biệt là vòi nhĩ Nhiều nghiên cứu đã thấy bệnh nhân điều trị tia xạ bị bệnh lý tai thứ phát sớm hay muộn [44]
1.2.3.2 Hậu quả của rối loạn chức năng vòi nhĩ
Tắc vòi nhĩ nếu không được theo dõi và điều trị đúng mức sẽ dẫn đến một số hậu quả: Túi co kéo màng nhĩ, xẹp màng nhĩ, cố định chuỗi xương con, hình thành mô hạt, hình thành cholestetoma [38]
1.2.4 Các phương pháp thăm dò chức năng vòi nhĩ
1.2.4.1 Đo nhĩ lượng
Đo nhĩ lượng là một trong những phương pháp đo trở kháng tai giữa Đây là phương pháp thăm dò chức năng tai được thực hiện phổ biến, dễ làm, nhanh, và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tai giữa [62], [46], [59], [69] Nó được giới thiệu đầu tiên vào năm 1946 và được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng từ những năm 70 (De Jonge, 1984; Metz, 1946) [41], [59]
Đo nhĩ lượng đóng góp vào thăm dò tai giữa một cách trực tiếp và khách quan Nó cho phép ta đánh giá sự toàn vẹn của hệ thống truyền âm tai giữa, áp lực trong tai giữa và chức năng vòi tai Nó rất có giá trị nhằm đánh giá những tổn thương tai giữa mà ta không nhìn thấy trực tiếp [21], [39], [58]
Có dịch trong hòm tai
Mức độ tắc hẹp vòi nhĩ
Trang 27Mức độ liên kết của hệ thống màng nhĩ - xương con
* Thông số cơ bản [3], [17]
MEP (Middle Ear Pressure) áp lực tai giữa là áp lực của máy bơm tương
ứng với đỉnh của nhĩ lượng, lúc này áp lực trong hòm tai và trong ống tai ngoài bằng nhau và độ thông thuận của tai giữa là lớn nhất Đơn vị đo: (daPa) hoặc mmH2O Thông số này được đo để đánh giá tình trạng bệnh lý tai giữa và chức năng vòi nhĩ MEP bình thường từ -50daPa đến +50daPa [35]
SC (Static Compliance) là độ thông thuận tại thời điểm MEP, tương ứng
với đỉnh nhĩ lượng Đánh giá độ di động của tai giữa Đơn vị đo là mmho, cc hay ml; 3 đơn vị này được coi là tương đương nhau [9], [39] Độ thông thuận bình thường từ 0,3 đến 1,6ml
Các thông số này hay sử dụng trên lâm sàng ngoài ra còn quan tâm đến hình dạng nhĩ đồ
Trang 28* Phân loại nhĩ đồ:
Phân loại theo Jerger, nhĩ đồ được chia ra các dạng sau [43]:
Nhĩ đồ dạng A: nhĩ đồ bình thường có đỉnh nhọn, cân đối, áp lực đỉnh,
độ thông thuận bình thường
Nhĩ đồ dạng As: thể hiện hệ thống tai giữa cứng, áp lực đỉnh bình thường, độ thông thuận thấp Có thể gợi ý có dịch keo trong hòm tai
Nhĩ đồ dạng AD: đỉnh nằm trong khoảng áp lực bình thường, độ thông thuận cao Gặp ở bệnh nhân trật/lỏng khớp xương con, màng nhĩ nhẽo
Nhĩ đồ dạng B: nhĩ đồ là đường thẳng Khi diễn giải dạng này phải tùy theo thể tích ống tai (ECV) ECV ở trẻ em là 0,4 - 1ml, người lớn là 0,5 - 1,5ml
- Nếu ECV bình thường gợi ý ứ dịch hòm tai
- Nếu ECV nhỏ: bít ống tai do ráy tai, do đầu dò chạm thành ống tai
- Nếu ECV lớn: màng nhĩ thủng, đặt ống thông khí
Hình 1.10 Phân loại nhĩ đồ theo Jerger, 1970 [43]
Nhĩ đồ dạng C: đỉnh nhọn, nhưng áp lực đỉnh âm, độ thông thuận có thể cao, bình thường, thấp tùy trường hợp Thể hiện áp lực âm trong hòm tai do rối loạn chức năng vòi, có thể kèm hoặc không kèm tiết dịch trong hòm tai Cách phân loại này có ưu điểm là phân tích một cách chi tiết từng trạng thái bệnh lý của tai giữa nhưng chỉ phản ánh được một loại bệnh lý ở một thời điểm nhất định, không thể hiện được cả quá trình bệnh lý hoặc sự biến đổi từ
Trang 29tổn thương này sang tổn thương khác Nhĩ đồ loại này gọi là nhĩ đồ tĩnh (theo Nguyễn Tấn Phong) Mà theo cơ chế bệnh sinh các bệnh lý tai giữa có thể biến đổi từ dạng này sang dạng khác Nguyễn Tấn Phong đã đưa ra cách phân loại nhĩ đồ biến động theo 2 nhóm: hoành đồ nhĩ lượng và tung đồ nhĩ lượng
Tác giả cũng đưa ra các hình thái vận động của nhĩ đồ
* Đánh giá rối loạn chức năng vòi nhĩ: dựa vào dạng của nhĩ đồ
Lỏng khớp xương con Bình thường Cứng khớp xương con
Hình 1.11 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục tung [7]
Dịch hòm tai Tắc vòi Tắc vòi hoàn toàn Dịch hòm tai áp lực dương (+)
Hình 1.12 Hình ảnh biến động nhĩ đồ theo trục hoành [7]
Trang 30Hoành đồ nhĩ lượng: nhĩ đồ biến thiên theo trục hoành, phản ánh tình trạng chức năng vòi và sự có dịch trong hòm tai [7]
1.2.4.2 Đo thính lực
Việc khẳng định chẩn đoán biến chứng về tai của viêm V.A mạn tính
luôn luôn cần thiết thăm khám thính lực đầy đủ
Đo thính lực là phương pháp có giá trị cung cấp thông tin về nghe kém [35], [64] Trong các phương pháp đo thính lực, đo sức nghe bằng đơn âm tại ngưỡng là phương pháp được ứng dụng phổ cập và cơ bản nhất Nó cho các nhận định cơ bản nhất để từ đó đánh giá được tình trạng sức nghe hay mức độ nghe kém, từ đó xây dựng nên biểu đồ sức nghe hay thính lực đồ của từng tai [56]
Kiểm tra thính lực đồ sẽ được bổ sung bằng hỏi bệnh để tìm ảnh hưởng của điếc tới tiếng nói, tới việc học tập ở trường hoặc tới giao tiếp xã hội khi
có điếc ở trẻ em [25]
* Đo thính lực đơn âm tại ngưỡng:
Đây là phương pháp đo thính lực chủ quan dựa trên trả lời của bệnh nhân đối với kích thích âm đơn ở từng tần số, theo đường khí và theo đường xương Qua đó lập được biểu đồ sưc nghe của từng tai để có thính lực đồ Máy đo phát ra các tần số 125, 250, 500, 1000, 2000, 4000, 8000 Hz ở các cường độ từ 0 -100 dB
Ngưỡng nghe bình thường ở 0 -15 dB Máy đo sự giảm sức nghe so với bình thường ở từng mức 5 dB [56]
Đo đường khí bằng chụp tai phản ánh sức nghe thực tế Đo đường xương bằng khối rung phản ánh dự trữ ốc tai Khoảng cách giữa ngưỡng nghe đường khí với đường xương ở từng tần số gọi là khoảng Rinne Nối các ngưỡng nghe
ở các tần số lại với nhau ta có hình dạng thính lực đồ [35]
* Phân loại theo hình dạng thính lực đồ [14], [45], [50]
Thính lực đồ bình thường: Là ngưỡng nghe ở các tần số trong khoảng 0
Trang 31đến 10 hay 15dB (dưới 20dB), như vậy đồ thị đường khí và đường xương đều dao động quanh trục 0dB
Nghe kém thể truyền âm (Thể dẫn truyền): Thính lực đồ có dạng ngưỡng nghe đường xương bình thường (dưới 20dB), ngưỡng nghe đường khí giảm
trên 25dB nhưng không bao giờ vượt quá 65dB
Nghe kém thể tiếp âm (Thể tiếp nhận):
Đường khí đạo CA ít bị giảm ở phần trầm trái lại sang tần số cao, nó tụt xuống rất nhanh (trên 60 đêxiben) Đường khí đạo CA tốt hơn đường cốt đạo COA (đường CA ở trên đường COR) do đó người ta gọi là Rinne dương tính trên thính lực đồ
Nghe kém thể hỗn hợp:
Khoảng cách giữa đường khí đạo CA và đường cốt đạo COR rất lớn (khoảng 60 đêxiben)
Ngưỡng nghe trung bình đường khí P.T.A:
Trước đây lấy trung bình cộng ngưỡng nghe ở 3 tần số 500 Hz, 1000 Hz, 2000Hz Sau này do nhận thấy trong điếc tiếp nhận thiếu hụt thính lực ở các tần số cao là chủ yếu nên áp dụng công thức tính [42]:
dB(500) + dB(1000) + dB(2000) + dB(4000)
PTA =
4 Tính mức độ nghe kém: Chúng tôi dựa theo bảng tính của Fowle - Sabine (phụ lục 1)
Đối chiếu ngưỡng nghe theo từng tần số trên biểu ghi sẵn trên bảng tính
để phân mức độ giảm sức nghe dưới đây
* Phân loại mức độ giảm sức nghe trên thính lực đồ theo Ủy ban thính lực và tiền đình Hoa Kỳ [73]:
Sức nghe bình thường: 10 -15 dB
Nghe kém nhẹ : 16 - 40 dB
Trang 32Nghe kém trung bình : 40 - 55 dB
Nghe kém nặng : 56 - 70 dB
Nghe kém rất nặng : 70 - 90 dB
1.3 V.A - Viêm V.A mạn tính
1.3.1 V.A
V.A là khối mô lympho hình tam giác nằm ở thành trên sau họng mũi
dày khoảng 2mm Đỉnh của nó khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, nó phát triển chiếm hết vòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi và sang 2 bên lỗ vòi Trên bề mặt có phủ một lớp biểu mô trụ giả tầng có lông chuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp Như vậy thực chất V.A bao gồm 3 khối amiđan: amiđan họng và 2 khối amiđan vòi [31], [36]
Lỗ vòi Xoang trán
Xoang bướm
Trang 33V.A được hình thành từ tháng thứ 3 - 7 của thai kỳ và khi sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vi khuẩn ngay từ tuần lễ đầu tiên của trẻ sơ sinh V.A phát triển tối đa trong thời kỳ 1- 6 tuổi để đáp ứng với các thách thức kháng nguyên của vi rút, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích thích lẫn trong thức ăn và khí thở Sau đó đa số trường hợp V.A thoái triển và teo nhỏ lại trước dậy thì Nhưng trên lâm sàng vẫn gặp rất nhiều những trường hợp trong và sau tuổi dậy thì vẫn còn tổ chức V.A quá phát
1.3.2 Viêm V.A mạn tính [31]
Để chẩn đoán viêm V.A mạn tính chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng
* Triệu chứng toàn thân:
Hay sốt vặt
Chậm phát triển trí tuệ, có bộ mặt V.A: miệng luôn há, mũi tẹt, trán dô, khẩu cái cong lên và hàm răng vẩu, vẻ mặt kém tinh anh Là hậu quả của thở miệng kéo dài trong thời kỳ khuôn mặt trẻ đang phát triển
* Cơ năng:
Ngạt tắc mũi một hoặc 2 bên: là triệu chứng chính và đầu tiên Thường hai bên, thường xuyên, tăng về đêm Khi ngủ có thể phải há miệng để thở, giấc ngủ không dài
Chảy mũi kéo dài trên 12 tuần: chảy mũi nhầy hoặc mủ (thò lò mũi xanh) Có thể viêm loét tiền đình mũi
Có thể có ho kéo dài
Nghe: có thể có cảm giác giảm một hoặc hai bên
Tam chứng bít tắc xuất hiện ngày càng rõ rệt: thở miệng, ngủ ngáy và rối loạn phát âm theo kiểu giọng mũi kín Có thể xuất hiện ngừng thở trong ngủ Do phát
âm giọng mũi kín mà tiếng nói của trẻ khó hiểu, nhiều từ không được rõ ràng
* Thực thể:
Dịch đọng sàn mũi
Trang 34Mức độ V.A: độ II, III, IV Phân độ này dễ áp dụng và khá chính xác trong việc xác định V.A quá phát [34]
Hình 1.14 Phân độ quá phát V.A [34]
V.A phì đại độ I: che lấp dưới 25% cửa mũi sau
V.A phì đại độ II: che lấp dưới 50% cửa mũi sau
V.A phì đại độ III: che lấp dưới 75% cửa mũi sau
V.A phì đại độ IV: che lấp từ 75% cửa mũi sau trở lên
Màng nhĩ đục, xẹp hoặc dính
Thành sau họng: có dịch, nhiều tổ chức lympho
Diễn biến: Trẻ có V.A quá phát thường hay bị viêm V.A đợt cấp, dễ bị viêm đường hô hấp dưới
Nếu V.A quá to và để kéo dài, trẻ có bộ mặt V.A: mũi hếch, gẫy, môi dày, luôn hở miệng, hàm trên vẩu, hàm dưới lẹm, hàm ếch lõm cao lên trên
Ở người lớn nếu còn V.A thì có thể gây nhức đầu, ngủ hay mê sảng ngáy to [47]
1.3.3 Biến chứng của viêm V.A đối với tai giữa
1.3.3.1 Các biến chứng của V.A
* Biến chứng tai: V.A quá phát thường là nguyên nhân cơ bản gây viêm
tai tiết dịch và viêm tai giữa mủ nhày [65], [66]
* Viêm họng, thanh quản, viêm phế quản: là biến chứng thường gặp Trẻ
có V.A rất hay bị viêm khí - phế quản, viêm phổi, đặc biệt lưu ý tới viêm khí - phế quản thể giống hen ở trẻ em, viêm thanh quản co thắt ở trẻ nhỏ
Trang 35* Viêm mũi xoang: Có thể gây viêm xoang cấp, mạn tính Với trẻ nhỏ rất
thường gặp viêm mũi xuất tiết, viêm mũi mủ nhày kéo dài [29], [34]
* Áp xe thành sau họng: ít gặp nhưng nguy hiểm Do viêm tấy hạch
Gillete ở trẻ nhỏ
* Tiêu hóa: Trẻ có V.A thường hay bị rối loạn tiêu hóa, dễ bị sặc, nôn
trớ, ăn uống chậm, lười ăn [57]
1.3.3.2 Chẩn đoán biến chứng tai
* Triệu chứng ở màng nhĩ:
Nội soi tai: là phương pháp rất có giá trị vì nó xác định rõ ràng sự biến
đổi của màng nhĩ về mức độ co lõm, biến đổi màu sắc và sự di động của màng nhĩ thông qua nghiệm pháp nuốt Các hình ảnh bất thường về màng nhĩ hay gặp trong tắc vòi nhĩ [63].bao gồm:
Màng nhĩ không thủng, phản xạ ánh sáng của nón sáng bị thu hẹp hoặc mất hẳn, mấu ngắn xương búa nhô ra ngoài, cán xương búa nằm ngang và ra sau Màng nhĩ có những biến đổi về màu sắc: màng nhĩ mờ đục dày màu kem, dịch tiết sẽ tạo màng nhĩ màu vàng hay dịch trong có ánh vàng
Màng nhĩ có thể trong suốt nhìn thấy mức dịch, có thể nổi kín đáo các mạch máu
Màng nhĩ co lõm vừa hay nặng, hoặc hơi đẩy phồng
Màng nhĩ hạn chế hoặc không di động ở hai thì áp lực khí
Trang 36Đánh giá chức năng tai giữa:
* Thính lực đồ (đo sức nghe bằng đơn âm tại ngưỡng): Biểu hiện của nghe kém dao động, thính lực đồ thay đổi theo thời gian, từng giai đoạn của bệnh Lúc đầu nghe kém dẫn truyền nhẹ, sau nghe kém dẫn truyền nặng dần
Nhĩ đồ có dịch keo trong hòm tai:
+ Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh âm do có tắc vòi kèm theo
+ Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh bình thường
+ Nhĩ đồ hình đồi, áp lực đỉnh dương
Nhĩ đồ tắc vòi hoàn toàn: là đường thẳng chếch về bên trái
Nhĩ đồ dính màng nhĩ: là đường thẳng nằm ngang, sát trục hoành
1.3.4 Rối loạn chức năng vòi nhĩ trên bệnh nhân viên V.A mạn tính
* Tại loa vòi: tổ chức V.A quá phát, gia tăng mô lympho gây chèn ép cơ
học ảnh hưởng đến hoạt động mở vòi nhĩ [53]
Hình 1.15 Ảnh hưởng của V.A quá phát tại loa vòi [18]
* Trong lòng vòi nhĩ: RLCNVN có thể xảy ra do nguyên nhân nhiễm
trùng hoặc dị ứng
Trang 37Tổ chức V.A bị viêm nhiều lần được xem là nguồn chứa vi khuẩn, kích thích giải phóng chất trung gian gây viêm, gây viêm nhiễm từ vòm mũi họng vào trong lòng vòi nhĩ
Trong trường hợp dị ứng, các tế bào ưa acid chứa trong tổ chức V.A giải phóng các chất kích thích quá trình viêm nhiễm và gây ra tắc nghẽn vòi nhĩ Theo Pulec, khi nghiên cứu dưới kính hiển vi điện tử cho thấy mao mạch bạch huyết của vòi nhĩ ở gần tổ chức V.A bị viêm, phù nề gây ra tắc vòi nhĩ [50]
Hình 1.16 Ảnh hưởng của V.A trong lòng vòi nhĩ [18]
Ở trẻ em, thường xuyên có tình trạng rối loạn chức năng vòi nhĩ sinh lý,
thường gặp nhất là phần sụn của vòi nhĩ không mở ra khi nuốt do cấu tạo vòi nhĩ ở trẻ em có sụn loa vòi mềm hơn, hoạt động của cơ căng màn hầu kém hơn hoặc cả hai Rối loạn này sẽ tự phục hồi khi trẻ lớn [63]
Hình 1.17 Vòi nhĩ ở trẻ em không mở khi nuốt [30]
Viêm V.A mạn tính là nguyên nhân hay gặp nhất gây rối loạn chức năng vòi nhĩ ở trẻ em Những rối loạn trên làm cho tai có cảm giác đầy tai, ù tai, nghe thấy tiếng kêu ọc ọc, nổ tách tách trong tai, tự thính, có thể đau tai Khi nội soi tai thấy màng nhĩ xẹp hoặc có túi co kéo, bóng hơi, mức dịch
Trang 38Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân nhi viêm V.A mạn tính từ 5 đến 15 tuổi
2.1.2 Địa điểm nghiên cứu
Tại bệnh viện Trung ương Thái Nguyên
2.1.3 Thời gian nghiên cứu
Từ tháng 07/2019 đến tháng 07/2020
2.1.4 Tiêu chuẩn lựa chọn
Bệnh nhân được chẩn đoán xác định là viêm V.A mạn với các tiêu chuẩn:
- Bệnh diễn biến trên 12 tuần
Mức độ V.A: độ II, III, IV
V.A phì đại độ I: che lấp dưới 25% cửa mũi sau
V.A phì đại độ II: che lấp dưới 50% cửa mũi sau
V.A phì đại độ III: che lấp dưới 75% cửa mũi sau
Trang 39V.A phì đại độ IV: che lấp từ 75% cửa mũi sau trở lên
* Màng nhĩ đục, xẹp hoặc dính
* Thành sau họng: có dịch, nhiều tổ chức lympho
- Được đo thính lực và nhĩ lượng
- Có bệnh án đầy đủ theo bệnh án mẫu (Phụ lục 1)
- Tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.1.5 Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh nhân có tiền sử mắc các bệnh về tai (đã phẫu thuật tai, chấn thương tai, dị tật bẩm sinh …), thủng màng nhĩ
- Có bệnh lý gây chít hẹp ống tai ngoài (nhọt, khối u…)
- U vòm mũi họng, u mũi, polyp mũi
- Dị tật bẩm sinh: sứt môi hở hàm ếch, hội chứng Down
- Không mắc các bệnh lý về tâm thần kinh, các bệnh lý toàn thân gây ảnh hưởng đến tai
- Không tự nguyện tham gia nghiên cứu
2.2 Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Phương pháp mô tả cắt ngang từng ca
2.2.2 Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu
Cỡ mẫu: Toàn bộ116 bệnh nhi đến khám và được chẩn đoán viêm V.A mạn Chọn mẫu: Theo phương pháp thuận tiện, chọn các bệnh nhân viêm V.A
mạn tính độ tuổi 5-15 tuổi, đủ tiêu chuẩn lựa chọn, mỗi bệnh nhân chỉ lấy kết quả một lần (Đầu tiên)
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
2.2.3.1 Hỏi bệnh
Khai thác các thông tin theo bệnh án mẫu: Hành chính liên quan đến bệnh nhân và người nuôi dưỡng bệnh nhân; lý do, bệnh sử; tiền sử; các triệu chứng cơ năng
Trang 402.2.3.2 Khám nội soi tai mũi họng
2.2.3.3 Đo nhĩ lượng
2.2.3.4 Đo thính lực
2.2.3.5 Hoàn thiện bệnh án nghiên cứu
- Các kết quả thu được ghi chép vào bệnh án mẫu
- Chẩn đoán bệnh viêm V.A mạn tính và phân độ V.A, dựa theo phân loại bệnh của Tổ chức Y tế thế giới (Phụ lục 2)
- Phân tích các kết quả đo nhĩ lượng và thính lực đồ
2.2.4 Phương tiện nghiên cứu
2.2.4.1 Bộ máy nội soi tai mũi họng
Hình 2.1 Máy nội soi Tai mũi họng
Bộ nội soi tai mũi họng hãng GYEONGBOK sản xuất Korea gồm: nguồn sáng, dây dẫn sáng, camera, màn hình, máy in, ống nội soi 0 độ, 30 độ 2,7mm